Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng sinh sản của nam giới hiếm muộn sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn tại bệnh viện Đại học y hà nội giai Đoạn 2021 2023

Mỗi hênquan cùa một số yếutố trước, trong vã sau vi phẫuthắt tình mạch tinh với sự cai thiện cácthõngsố tinh dịchđồ và khanàngcóthaisau phẫu thuật cua nhóm nghiên cứu...42 3.2.1.. Dà có

Dê cỏ the hoàn thành được luận vân này ngoài những nỗ lực vù cổ gắng cùa hơn thân, trong suổt quờ ninh học lụp vù nghiên cữu lôi luôn nhận dược

sự giũp đờ vờ dộng viên chờn llìờnh cua các thay, càc cô hạn hè dong nghiộp

và những ngưừi thân trong gia dinh, diều mà tòi luôn trân trụng rất nhiều Tôi xin dược gưi lời cam ơn chân thành nhắt cua lôi lởi:

Đang uý Ban Giám hiệu Phòng Đào tạo sau dại học Bộ mòn Ngoại

Trường Đạihọc Y Hà Nội

Đặc biệt, tỏi xin được bày to lõngkinh trọng vã biếtơn sâu sắc tới:

PCỈS.TS Nguyễn Hoài Bắc - Khoa Nam học và Y học giới linh Bệnh

suốt quátrinh học tập.nghiên cứu khoa học và hoàn thành luậnvàn này Thầy

Tỏi xin chân thành bíểt ơn đền cácthầy cô dã đónggópnhữngýkiểnsâusắc và quý báu choluận vân

bạn bẽ dã dànhcho tỏi sự dộngviên và giúp dờ trong quá trình nghiên cứu

đe tài

Hà Nội ngày 07 thăng 1 ỉ nàm 2024

LỜI CAM ĐOAN

Trường Dại HọcYHàNội.xincam đoan:

dẫn cua PGS.TS Nguyền Hoài Bắc

2 Cóng trinh này không trùng lộp với bắt kỳ nghiên cứu não khác đà

trưng thực và kháchquan, đà dược xác nhộn vàchấp thuậncùa cơsớ

Tôi xin hoàntoànchịu trách nhiệm vế những camkếtnày!

Hà Nội ngày 07 tháng ỈI nàm 2024

ĐẠTVÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG I: TỔNGQUAN TẢI LIỆU 3

1.1 Dại cương VC giãnlìnhmạch tinh 3

1.1.1 Định nghĩa giàntìnhmạch tinh 3

1.1.2 Giaiphẫu hệ mạch tinh hoàn 3

1.1.3 Quá trinh tạo tinh trùng 6

1.1.4.Cácnộitiếttổliênquanđếnquá trình sinh linh 10

1.1.5 Cơ chề giàn tĩnh mạchtinh 11

1.2 Cácthayđôi sinh lý vã giãiphầubệnh lý dogiàntĩnhmạch linh 12

1.2.1.Thètích và tò chức học tinh hoàn 12

1.2.2 Tinh dịch dồ 13

1.2.3 Nhiệt độtinh hoàn 13

1.2.4.Sựtrào ngược các san phàm chuyềnhóa 14

1.2.5.Rỗiloạn nột tiết tổ 14

1.3 Chân doàngiàntĩnhmạch tinh 15

1.4 Các phương phápđiều trị GTMT 18

1.4.1 Diều trịnội khoa 18

1.4.2 Điềutrị can thiệp 19

1.4.3.Cácphươngphápdiềutrị can thiệp diềutrịgiàn tình mạch tinh 19

1.5 Các nghiên cữu về giàn tĩnh mạch tinh 21

1.5.1.Các nghiên cứu trẽnthế giới 21

1.5.2.Các nghiên cửu trong nước 23

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN củu 25

2.1 Dốitượngnghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lira chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phươngphápnghiêncứu 26

2.2.1 Thict kề nghiên cúu 26

2.2.2 Chọn mầu 26

2.3.Quy trinh xét nghiệm vàphươngtiện nghiên cứu 26

2.3.1 Xét nghiệm tinh dịch dồ 26

2.3.2 Mây siêu âm chân đoángiàntìnhmạchtinh 27

2.3.3 Kính vi phẫu 27

2.3.4 Quy trình chân đoánvôsinh nam 27

2.3.5 Quy trinh chân đoángiànlình mạch tinh 28

2.3.6.Tiêu chuấn lựa chọnbệnhnhãnphầu thuật 28

2.3.7 Quy trinh điềutrịgiànlĩnhmạchtinhbang vi phẫu 29

2.3.8 Theo dõi sauphẫuthuật 29

2.3.9 Thuthập sổ liệu 30

2.4 Xưtrí sốliệu 31

2.5 Mộtsổbiếnsỗ và chĩ số trong nghiên cứu 31

2.6 Đạo dức nghiên cứu 33

Chương 3: KÉTQUÀ NGHIÊN cửu 34

3.1 Đặc điểm lâm sàng vã cận lâmsàngcuanhómbệnhnhãnnghiêncủu34 3.1.1 Đục điếm chung cua nhómbệnhnhân nghiên cứu 34

3.1.2Dặc diem làmsàng cua nhómbệnhnhân nghiên cứu 35

3.1.3 Đặc diêm cậnlâmsàng cua nhómbệnhnhân nghiên cứu 36

3.2 Mỗi hênquan cùa một số yếutố trước, trong vã sau vi phẫuthắt tình mạch tinh với sự cai thiện cácthõngsố tinh dịchđồ và khanàngcóthaisau phẫu thuật cua nhóm nghiên cứu 42

3.2.1 Sự cai thiện cácthõngsổ tinh dịchdồ sau phẫuthuật 42

3.2.2 Sự cai thiện cácthõngsốnộitiếttố sau phẫu thuật 43

3.2.3 Tilệ cõ thaisauphảuthuật 44

Mean Max: Giatrịkin nhất Min:Giãtrịnhónhất.

NSSPM Nộisoi san phúcmạc

NTT Nội tiềt tố

ROS Góc oxyhóatựdo (Reactive oxygen species)

RCT Nghiên cứu có dổi Ching ngầnnlũên (Randomized controlled trial)

TDD Tinh dịchdồ

TMC Tồng sổ tinh trừng di dộng (Total motile count)

WHO Tỏ chúc Yte thê giới

DANH -MỤC BÁNG

TCYTTGnảm2010 17

Bang 2.1 Banggiátrị tham khaomột số thông sốtinhdịch dỗ theo tiêu chuẩn WHO 1999 27

Bang 3.1 Đặc diêm VC tuồi.BMI và tiềnsư bệnh 34

Báng 3.2 Dặc diêm các thông sổ tinh địchdồtheo WHO 37

Bang 3.3 Mối tươngquangiữa TMC với mộtsổ yếu tổ 38

Bang 3.4 Độc diêm các thòng sổ tinh dịchtheomứcđộ gián 40

Bang 3.5 Phânloạicácchi sổ nội tiếttheohàng số sinh lý 41

Bang 3.6 Đặc diêm cácnhómchi số nội tiết theomứcđộ giàn 41

Bang 3.7 Sự thay đối cácthòng sổ tinhdịchdồ sau phẫu thuật 42

Bang 3.8 Sự thay đỗi cácthõng số nội tict tố sau phẫuthuật 43

Bâng 3.9 Ti lệbệnhnhân có thaisauphẫuthuật 44

Bang 3.10 Giá trịtiên lượng cỏ thai cua một sổyếutố trước phẫu thuật 44

Biêu dồ 3.1 Đặc diêm vô sinh và dộgiàn tình mạchtinh 35

Biêu dồ 3.2.Ty lệcáctriệnchứnglâmsàng 35

Biếu dồ3.3.Một số đặc điềm trênsiêuâm 36

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phànloạitinhdịchđồ trước phầnthuật 39

DANH MỤC HĨNH

Hình 1.2 Hệ tĩnhmạch tinh hoànmàotinhhoàn và ống dàn tinh 6

sinh ơ những ngườigiàntìnhmạch tinh 15

DẠT VÁN DÈ

Theo Tó chức y lể the giới (WHO), một cặp nam nữ không thê có thai

dượccoilãvỏ sinh (hiếm muộn)1

50%các trường hợp nãy có sự tham giacãcyếutốnguyênnhân từ phíangười

Một người nam giói được coi là vỏ sinh khi người đókhông có kha

đểudận không dùng biệnpháptránh thaivà sau khidà loại trừ các yếu tồ từ

phía người phụ nử Khoang 60 - 70%các trường hụp vỏ sinh namgiớicó the

lã vỏ sinh nam không rô nguyên nhân'

tinh (TMT)lã một trongcácnguyênnhângâyvỏ sinh ờnamgiới có thêdiềutrị dược Các nghiên cini cho thấy ti lộ giàn TMTchiếm khoang 19- 41%

sinh thửphát4 Đà lữ lâu người tadưa ra cácbàngchủngchothấyviệcphản

thuật thất TMT Làm cai thiện khanàng sinh sàn cua namgiói Khoang60 -

70%các trưởng hợp có cai thiện cãcthòngsổtinhdịchđồ sau phẫu thuật và

Có nhiều phươngphápdiềutrịgiàntĩnhmạchtinh khác nhau nhưphẫu

thuật mờ kinh diên, phảuthuật nội soi can thiệp mạch quada vã vi phản that lình mạch tinh Tuy các phương pháp này cỏ ti lộ khoi bệnh lương đương

nhau nhưng càcbiến chúng vã hiệu qua dối với chức nàng sinh sânCua nam

quà trong việc cai thiện chức nâng sinh sancúanamgiới6

Dà có nhiều nghiên cứu trẽnthếgiớichứngminh ánh hường cua một sỗyentố trước mónhưmửc độ giàn cũa tĩnh mạch thững tinh bên trái, thê tích

Bầc vã cộngsự.tác gia dà xác dịnh được mồi liênquangiùathờigianvỏsinh

vàdộ di động tiếnten cua tinh trùng như một tiêuchitiênlượng cho klianâng

phẫu thuật giàntĩnhmạch tinh vi phẫu dối với khanâng có thai, vã yen tổ lien

Trên co sờ thụctiền đó chúng tỏi tiến hành de tài: "Tìm hiếu các yều tơ tiên tượng khá nàn}’ phục hơi chức mill}’ sinh sân cũa nam giới hiếm muộn sau phẫu thuật vì phẫu thắt tĩnh mạch tinh giàn tại Bệnh viện Dại hực Ị' Hà Nội giai dơạn 2020 - 2024 ” nhầm cácmục tiêu:

ỉ Mỏ ta (tục (tiếm các thề làm sàng vả cận làm sàng Cua nhùng nam giát vỏ sinh CÓ giàn tĩnh mạch tinh tại Bệnh Viện Dạt học Y Hà Nội giai đoạn

2020 - 2024.

2 MỒI hèn quan cùa một sổyẻu tổ trước, trong và sau VI phẫu thất tĩnh mạch tinh VỚI sự cai thtỳn các thông sổ tinh dịch đồ và kha nâng có thai sau phản thuật cua nhóm nghiên cứtt n ên.

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀILIỆV

1.1 Đạicươngvề giãn tĩnh mạch tinh

1.1.1 f)ịnh nghĩa giãn tĩnh mạch tinh

mạch linh và/ hoặc đâmrói tĩnh mạchlinh(đường kinh tĩnh mạchtinh binh thường < 2 mm) GTMT thường gặp ớ dộ tuồi 15-25 tuổi, 78-93% giàn

Mặc dù có nhữngtrường hợp GTMT không cỏ triệu chửng, không anh

chức nâng tinh trùng, mỏ học linh hoàn và nội tiết tố sinh sán10 Tuynhiên,

sỗ 2001 bệnhnhân dà khăng định diềutrị giãn tình mạch tinhbảngphầuthuật

giúp cai thiệnròrệt về mậtđộ linh trùng, khanânghoạt động cùa linh trùng

1.1.2 Giái phẫu hệ mạch rinh hoàn

1.1.2.1 Dụng mạch linh hoàn

Cóhaiđộngmạchtinhhoàn phầnlớntách từ mật trước độngmạch chú bụng, phía dưới nguyên uy cùa dộng mạch thận, ngang mức đổt sống that

lưng L2-L31-'

Cà hai dộng mạch linh hoàn trái và phái chạy chếch từ nguyên ủy

mạchtinhhoànphai chạy nước tĩnh mạchchudưới, sau phần ngang tátràng

và dộngmạch chậu ngoài, khi tới lỗ bám sâu chuivào thũng tinh quaốngbẹnlới biu dê cápmâucho tinh hoãn vá mào linh hoàn Quanh dộng mạchtinh,

nhiềutác gia côntịm thấy nhiềunhảnh vị tĩnh mạch cận dộng mạch linh có

ỉ 1.2.2 Till li mạch tinh hoàn

Các lĩnh mạch cua linh hoán, ổng tinh,bìu gồm nhiều nhánh xuất phát

mạch hình dây leo Dám rối này di trong thừng linh, phía trước ống dẫn tinh

Khi di đến lỗ bẹn ngoài dám rối này hợp nhất lại đe tạo thành 3-4 nhánh tìnhmạch tinh Các nhánh tĩnh mạch linh này di Irongongbẹn dê vào ó bụng qua

trong di cùngdộngmạch tinhtrong và chạy dọctheocơ dài chậu di lên trên,

sau đó hợp lại thành một tình mạchduynhấtgọi là tĩnh mạch sinh dục rồi dó vào tĩnhmạch chú bụng ớbênphai vã línhmạchthậnờbêntrái

qua một loại quá trinh phân bào gianphân dê tạo ra cácte bão mới theo hai

vàđâylà nguồn duytri vỏ tận cua loại tinhnguyên bào này hoặc (ii) trãi qua

thành tinh nguyên bào B

• Tinh nguyên bão B; có hình cầu có những đám nhiễm sác the lớn

nguồn dựtrừsinh san cáctebào này suốt dời khiên chokhanâng sinh san cuanam giớilã vòtậnvà một dòng te bão con mới biệt hóa thành tinhnguyênbàobụi Tinh nguyên bàobụi không sinhsánmàbiệt hỏa thành tinh bào vay rinhbàováy không cókhanăngphàn chia dê sinh san màbiệthóa thànhtinh bào.Trong giai doạn biệt hóa này.các tinh nguyên bão B tập trung Ư giữa

rào đáy - bên đe ngàn chặn cácphầntừprotein lớn nhưglobulinmiendịch từ

máuvàdịch quanh ống vào lôngổng sinh linh có thê anh hương den quá trình

vã tinh nguyên bào sè tiếp tục kéodãi cho dềnkhi các tinh nguyên bào dược

biệt hóa thành tinhtrùng

dường Giaiđoạn này kéodài lữ 22 đến 24 ngây, vã dây lã thờikỳ phânchia

XY) Sau sự phân chiagiám nhiêm lầnthử nhát, tinh bão I chia thành các tế

bão nho có sổ lượngnhiễm sắc thebàngmộtnưa sổ lượngcualinh bão 1- 23 nhiên sắcthe(22+ X hoặc22+Y) Đây là tinhbào 2

Tinh bào 2: có hai loại tebào mang nhiễm sấcthegiới linh khác nhau

nhanh chóngtiếp tục quátrinh phânchia giam nhiễm lần thử 2 thành 2 tiềntinh trùng Trong lầnphân chiagiam nhiễm náy sỗ lượng ADN giam xuồng

một nưa tạonêncác tổ bàođơnbộivà có một nưa bộnhiêm sắc the Khi dược

thụ tinh thi nhùng te bào này trờ về dụng lường bội ban đầu.Tamquan trọng

nhièm sắcthê.mộtnưabộ gen cua tinh bão nguyên thúy Bờivậy khi thụ tinh,tinh trùng chi cung cấp một nưayếu tồ di truyền; một nưa còn lại do trứng (noãn bào) cungcap

sinh tinh, tiềnlinhtrùngđượcnuôi dường và thay đối vc the chất dưới sự bao

vệcua lề bào Sertoli dề dằn dằn biệt hóa thành một linhtrùng trường thành

Quả trinh biệt hóa này rất phứctạp gồm các quá trinh: (i)biến đòi cùabộmáy

linh trùng vãdâytrục; (iii) phân bỗ lại mitochondri và tạora bao mitochondri

trùng, bào tương chi dê lại một lớp mong xung quanh túi cực đầu nhãn và

Tinh trùng bình thườngdài khoáng 60 pm gồm 3 phần lã đầu, cỗ và

đuôi, rinh trùng trướng thành được di chuyên và hoạt dộng, trong một chấtdịchgợi là tinh dịch

trùng là khoáng 70 ngày Sau đó tinh trùng phai trãi qua them 12-21 ngày ỡ

mào tinh hoãn đề trưởng thành vềmặt chức năng Từ trong lòngống sinh tinh

tới phần đâucua mào tinh hoàn, tinh trùng không cókha nãng vận dộng vàthụ tinh với trímg Sự di chuyên thụ động chu yếu nhờ ãp lực cùa chất dịch

bài net từ các ổng sinh linh Tới mào linh hoàn, tinh trùng bẩi dầu có khá

nối chằng chịttại mão tinh hoàn cỏ chiêu dài khoang6rn sự di chuyên cua

tinh trùng phui mid thin gian trong mộtsố ngày Như vậy, tông thời gian cho một quá trinh sinh tinh hoãn thiện là từ 10-12 tuần Khi ngirời dán õng bị kích

thích tinh dục quà trinh xuất tinh sè bắt đầu Từ mão tinh hoãn, linh trùng phóng theo ổng dầntinh,sauđódượctrộn lẫn vói dịch tiết cùa tuyến liền liệt (chiêm 30%) túi tinh (chiếm 60%) các tuyển hãnhniệudạo (chiếm 10%).vàcuốicũngdược tông xuẳtra ngoài theo dường niệudạo Neu không xuất tinh

thi quả trinh sán sinh linh trúng và thoái hóatinhtrùng vần xây ra.tinh trùng

sèchếtvàdượchấp thụ bơibiếu mô cua mãotinh

trùng dược sinh raớ mồi linhhoàn Mộtlần xuất linh cô thè có hàng triệu con tinh trùng dượcphòng vào âm dạocủangười phụ nữ.Tuy nhiên, chi có1 tinh trùng là thụlinhthực sự với trứng Một số lượngnhôdượcdự trừ tạimàotinhhoãn còn phầnlớnlinh trũng dượcdự trừ tại ồng dản tinh.Tại nơi dựtrừ linh

thiều lã một tháng Trong thời gian này, tinh trùng dược giữ ơ trạng thái không hoạtdộng nhờ nhiều chất ức chế bài tiết từ hộ thống ồng Ớ những

loan sinh san Ngược lại, ơ những người cỏ hoạt dộng tinh dục quá mức

nguồn dự trừ tinh trùng SC cạn kiệt

suy giám kéo theo sự suy giám về chấtvàlượng cua linh trùng

1.1.4 Các nội tiểt tồ liên quan đen qnủ trình sinh tinh

Sinh lý sinh sàn phụ thuộc vào hoạtđộng qua lại giữahai hệ thốngthằn

kinh và nội lict Vùng hạ đồi tuyếnyên và tinh hoàn chi phổi sự phát triển

giới tinh cùa namgiới, quyết định thời diêm dậy thi cùngnhưdambao chửc

dục (Gonacotropin releasing hormone GnRH).GnRHdược phông thíchtheo

tinh chukỹ và cỏ tác dụnggiai phông hai honnonhướng sinh dục lã hormon

kích thích hoàngthề (Luteinizing honnon LH) và honnon kíchnang(Follicle

stimulating hormone FSH) LH ket hợp vớicác thụ thê dặc hiệu trên màng tề

bào Leydig de thúc day sán xuất Testosterone FSH két hợpvới các thụ thê

gàn mãng đáy cua câc ong sinh tinh thành tinh trũng Sự kiêm soát quátrinh

sinh tinhdượcthựchiện nhở LH và FSH.FSHlácdộngtrựcliếplênốngsinh

tinh trong khi 1.11 tác động gián tiep bang cách tăng cường tống hợp

vào tinh hoàntheo co chế cùa các hormone steroid trên cácmò đích Honthề

Trong linh hoãn Testosterone tồntại dưới dụng tự do (2%) và chu yểu

Các te bào Leydig tông họp androgen và một phân nhó estrogen từ cholesterol đã dược tích tụ trong te bảo Leydig hay lừ các lipoprotein cua

huyếl tương Tinh hoàn ớ người binh thường chi chứa một lượng nhó

Testosterone, chùng0.02mg Vi vậy lượng Testosterone nãy phai dược tãi

Các chức nâng chu yếu cuacácandrogen là diều hòa bài tiết hormone

namtinh trong giaiđoạnbiệt hóa sinh dục, thúcdây sự trướng thành ve chức

nâng sinh dục sau tuổidậythi về mặt phân tư Testostcron xâmnhậpvào tế

Wolff trong giai đoạn biệt hóa sinh dục.dồng thời kích thích qua trinh sinh

tinh, thúcdâyhoạtdộngcác androgen lúc trưởng thành sinh dục.duytri quá

1.1.5 Cư chế ỵiãn tinh mạch tình

- Tĩnh mạch linh bên trãi dồ vuông góc vàotình mạch thận trái trongkhi tình mạch tinh phaidồ xiên vào tĩnh mạch chú dưới Ngoài ra dường di

kết hợp với tư thế dửng thẳng lâm táng áp lực thúy tinhdẫn densự giãn nơ

hìnhthánh giàn tình mạch linh được Shafik và Bcdeir làmsánglõ lừ nghiên

tình mạchcaohimdángkè so vớinhómchứng ke ca khi nghi ngơi và khi làm nghiệm pháp Valsava với mức tảng trungbinh tươngứnglã 19.7 mmHg và

22 mmHg

- Tình mạch thận trái bịkẹp giừađộng mạch chubụng vảđộng mạchmạc treo trâng trên nen cũng cóthê dần đến lảmtâng ảplực thủy tình trong tình mạchtinhtrái và gâygiàn

-Dobất thường hoặc thiểu nâng hệ thống van tình mạch dẫn dền dòng trào ngược máu từ lình mạch thận vào dám rối tĩnh mạch linh trong dó sự

thiêu nâng vun tĩnh mạchphôbiến họn ở tĩnh mạch tinh bêntrái

-Sựxuathiện cùa chắtgãygiànmạchNitric oxide (NO) cùng dà được

ngoại vi vã sự khác biệt là có ỷ nghĩa thống kê15

chorang sự thay dối ve mật chức nâng cua lớpáocơxung quanhtình mạch

sợi collagen) có thềdần den giàn lình mạch, dần den sự hình thành cua bệnh.1.2.Các thay dổi sinh lý và giai phẫu bệnh lý dogiản tình mạch tinh

1.2 ỉ Thể lích và tổ chức học tinh hoàn

vô sinh Hiện tượng leo tinh hoàndo GTMT xáy ra ơcànam giới có kha nâng

the tích tinh hoãnmà còn xuấthiệncác khu vựcroi loạn chức náng tinh hoàn

ngườidân õng không cô tinhirủng có giàn tình mạch tinh với các đặc diêmquá trinh sinh tinh bị daolộn bong tróc tể bão sinh tinh dản đền số lượng tinh

trùng giamtrong 30% trường họp, dừng sinh tinhtrong 38% trường hợp và

1.2.2 Tinh dịch dơ

Tinh dịchđồ(TDD) có nhiều thay dõi bầt thưởngơbệnhnhân GTMT

Cụ thê dữliệu từ cãcnghiên cứu và phântích tống hợp gần đây liênquan đến một sổ lượng lớn bệnhnhãnchothầy GTMT có liênquanđến giam sổ lượng

giói cótinh dịch dồ binh thường20 Bèn cạnh dó lý lệ phát hiện GTMT qua

(81% so với 35%) Namgiới vỏ sinh thứphát có mậtđộtinh trùng thấphơn

so với nam giới vô sinh nguyên phát có GTMT Một nghiên cứu cua

Chehval và Purcell trên những người nam giới vò sinh có GTMT trong

trong mậtđộvã kha nângvậnđộng cùa linh trùng" Hơn nừa một so nghiên

binh thường GTMT có thê làmsuy yếu tinh loânvẹn DNA cua tinh trùng với

ty lệ phân mánh DNA cao hơn so với nhỏmchững23 24

1.2.3 Nhiệt dụ tinh hoàn

GTMT lâm nhiệt độlinhhoãntânglên Nhiệt độ tinh hoàn thôngthườngthắphơn nhiệt độ cơ thê (ừ 1-2độc Bìuđược vi như một máydiều hòa nhiệt dợnholớp da bíu mong, it tỏ chức mờ dưới da.và sự trao dôi nhiệt liênquandền

chuyên den tinh hoànvàduy tri nhiệtdộ ờ mức lý tướngcho chức năng tinh

tinh trủng bị GTMT cõ nhiệtdộ trong bill hai bên cao himdâng kẽ từ 0.6° c

đến0,7° c so với người binh thường26 Goldstein vãEid sư dụngkimđo nhiệt

đê do nhiệt dộ trong tinh hoãn và nhiệt dộ bề mật bìu ờnam giới vô sinh cô

cũngchothầy sự tiếp xúc cua tinhhoànvới nhiệt độ cao dẫn đen lãmtăng sự

phân mánh ADN, giam trụng lượngtinh boàn, giam và chếtte bão main trên

mò học28 Mặc dù nhiều nghiên cứu khác cùng xác nhận sự lien kcl giữa

tắt cá đàn ông bị GTMT dèu có chunghiệntượngnày

ỉ.2.4 Sự trào ngược các sàn phắni chuyên hóa

Sự tràongược các sán phàm chuyên hóa từ thận và tuyển thượngthậnvào tĩnh mạch tinhgiàn gày dộc cho chức năng linh hoàncùng dà dượcđánh

vần côn có những diêm chưa thốngnhấtdocùng có những nghiên cứu không

xác nhậndiêu này

1.2.5 Roi loạn not fief to

Leydig Theonghiên cửu cùa TCYTTGliến hành trên 9034 nam giớivó sinh

minh bơi Comhaircvã Vermeulen Weiss và cộng sự và xu hương nàykhông

bào Leydig nhưng sự cái thiệnlả không gióngnhaugiữacácbệnhnhân51

- Xét nghiệm linh dịch dồ

Nhảmđánh giã nhũng ánh hường cũa GTMT lẽn khảnăng sinh san cằnlàm trước và sau khi diềutrị nhiều lần đẽ theo dôi tiến triềncua tinh trùng sau

tinh trùng giảm, giảm kha nâng di dộng cua tinh trùng, số lượngtinh trùng dị

dạng và tinh trùng nọntảng

Búng 1.1 Tiêu chuán hình thường cũu linh dịch dồ ữ num giứi theo

TCYTTG năm 201^

tú ầm37°cTiletích tinh dịch >1.51111(1.4-1.71111)

Tốngsổ linh trùng trong mỗi lẩn xuẩt tinh >39.10°

Độ di dộng lien tói cua linh trùng >32%

Độ di dộng cua toàn bộ tinh trùng > 40%

Tinh trùng cô hìnhdạngbinhthưởng >4%

- Xét nghiệm nộitiết lổ Lil FSU Testosterone

FSHvãLH là 2 honnon định hướng sinh dục (Gonadotropin) dượcsánxuất ở thùy trước luyến yên dưới tác dộng của GnRH Các nghiên cứu đà cho

thấyFSH cỏ vai trò khới dộngquá trinh sinh tinh nhờlác động kích thích các

(một protein gan với androgen) cùng với cácchat dinh dường cần Ihiểt cho

testosteron’4

Dánh giá (tộ phân mãnh ADN ( lia linh trùng (DF1)

Độphân manh AND cua tinh trũng thườngdượcphântheo 3 mứcđộ

Chụp TMT càn quang

rộng rài cua siêu âm Doppler mâuthaythe

1.4 Các phương pháp diều trịGTMT

Mục tiêu (tiêu trị

do chinhlà đau tức tinh hoàn và tinhtrùngyểu,lấyvợchậm có con.vòsinh

thiện tinh trùng

1.4.1 Diều trị nội khoa

Vấn đe diềutrịnộikhoa ít được đe cậpđến dohiệu qua điềutrịthấp

Hiện nay GTMT chu yếu là diều trị can thiệpngoại khoa dè giai quyết

giúp cài thiện tinh trùngvã tàngkha nângthụ thai cho các cặp vợchồngđù

1.4.2 Diều írị can thiệp

Chi định điềutrịcan thiệp: trong cãc trường hợp:

- Nam giới lập gia đinh muốn có con chi định can thiệp GTMT khi xuấthiệnhầu hết hoặc tấtcacácbiêuhiệnsau:

+ GTMT có the sờthấy trẽn lâmsàng (độ 2-3)

+Cậpvợ chồng đã dược chắn đoánvộsinh

+ vềphiavợ cỏ khánàng sinh san binh thướng hoặc có nguyên nhãnvõ

sinh nhưng cỏ kha năng chừa khói

+ Namgiới có các bất thường về thông số TDD

có GTMT sờ thấytrẽnlâmsàng, kèm theo tinh dịch dồbất thường vãmong

muốn có con trong tương lai55

* OTMT gàydautức bĩu tinhhoãnanhhươngđến sinh hoạt và lao dộng

-Nam thiểu niên có GTMT I bên hoặc 2 bên kèmtheo giam kíchthước

tinh hoàncùngnên chi định can thiệp

1.4.3 Các phương pháp diều trị can thiệp diều trị giãn tĩnh much tinh

- Đường biu: Kỳ thuật mồ cùa Marmacôdien

- Đường bẹn: Kỹ thuật mó cua Schoysman

+ Thắt tĩnh mạchtinh qua ngã sauphúcmạc: Kỳ thuật mồPalomo

+ Thất tình mạch tinh qua nga bọn (thắt trong ốngbẹn): Kỳ thuật mò cua

Ivanissevich

Các phương phápphầu thuật mô kinh diên hiện nay không còn dược sử dụng doxuất hiện nhiêubiến chứng sau phẫu thuật nhưteo tinh hoàn do khó

mạchvã tý lộ táiphát GTMT sau mổ cao

Phàu thuật nội soigồm phẫu thuật nội soi qua phúc mạc hoậcsau phúc

mạc) dong thời dôihời chiphi ton kémdo phai dùng dụng cụ nội soi tỹ lộ tái

phátvần cao cho nênhiệnnayítđượcãpdụngtrẽn thế giới

đũi qua tinh mạchchudưới tới tĩnh mạch thận rồi di vàotình mạchlinh).Sau

dó tiêm thuốc cán quang vãquansát dưới mànhuỳnhquangtângsáng đê xác

định hình anh cắu trúc giaiphẫuvàhồi lưu tìnhmạchlinh rồi bơm chấtlạoxơgây tắc lĩnh mạch.Tuy nhiên phươngphápnày có nguy cơ thất bại khicó bất

mạchnênhiện nay cùng ít được áp dụng

* Diều trị giàn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫn

Vi phẫuthái tĩnh mạch tinh thục chất lảphươngphápphẫu thuật mớ có

sự hỗtrợ cua kinh vi phẫu Nhờ vậyphẫu thuật viên có thê xác định dượccác

thành phan trong thừng tinh được rỏ ràng hơn Dê ticp cận dược thùng tinh,

phản thuật viên có thêtiếnhành qua ngã bẹn hoặc qua ngàbẹnbìu

Năm 1985 tác gia Marma làngười đầu tiên dùng kinhvi phẫu dè thắt

dài ra ngoài khoảng2-3cm Qua cãclớp dê ticp cận tĩnhmạch tinh bên dưới

co that, các tãc gia dùng thêm dầu đò siêu ảm Doppler và nhó papaverine

quangàbẹn bìu cóưu diêm là không phairạch cân và cơ báo tồn nguyên vẹnđược ổng bẹnvà bệnh nhân it đau sauphẫu thuật Tuynhiên, dây là một kỳ

thuật khó vi tại vị tri này số lượng dộng mạch cùng như tĩnh mạch ơ dây

nhiều hơncác vị trị khác5 Ngoài ra, tại vị trínãyviệc xác dinh nhịp độp cua

thừng linh lên'5 Vi nhừng lý donày nám 1992 tácgiaGoldstein dà ãp dụng

kinh vi phẫu de that tĩnh mạchtìnhquangabẹn Tương tự như nga bẹnbìu.các thành phần trong thừng tinh cùng dược xác định dề dàng dưới kinh vi

phần59 Mặcdùvice tiếp cận thừng tinh qua ngabọn giúp choviệcxác định

và xứ lý các thánh phần trong thùng tinh de dàng hơn so với nga bẹn bìu

bin vã bẹnđều giúp chophần thuật viên kiêm soát tói da đượcsổlượng nhánh lĩnh mạch và bao tồn tối da các nhánh dộngmạch.Tuy nhiên, dườngdẫnmâu

hợp và lã nguyên nhãn gây giànlãiphát ờ khoang 7% câc trường họp4 42 Dêloạitrừ nhược diêm nãy.tácgiaGoldstein và cộng sự dà dề xuất thèm một kỳ thuật là kéo tinh hoãn rangoài qua vết mô dê kiêm soát các tình mạch này

dinh kính vi phau'9

1.5 Các nghiên cứu về giãn tình mạch tinh

1.5.1 Các nghiên cừu trên the gìửi

Týlệ mảc GTMT dược báo cáo làkhoang 15- 20% trong quầnthedân

giãi phẫu nên GTMTbèn trái thường, gãp nhiều hơn gấp 10 lần so với bên phái.GTMT hai bẽn gặp it hơn (khoang 10%), chi bẽn phái (1%) Mỗi liênquan cùa GTMT với vô sinh namdược bão cảo lừ thểký thử nhất sau Công

nguyên klúcãc nhãnghiêncửu thắymối liên hệ giữagiàn tĩnh mạch tinh và

nói chung là khoáng 25-35% và lẻn tới 50-80% ờ nhỏm vô sinh nam thửphát21 Gorelick và Goldstein nghiên cứu trẽn 1001 bệnh nhân GTMT cho thúy có 35%nhóm bệnh nhân này chân doânvỏ sinh nguyên phát và 81%là

vòsinhthử phác1

lãng tý lệ mang thai sau khidiều trị GTMT lã của Harwellnăm 1885 Bennettnâm 1889 Macomber và Sanders năm 1929 J' 'u 4\Năm 1952.Tulloch lã bác

trường hợpbệnh nhân không có tinh trùng dà có kha năngsinh san sau phẫu

GTMTmột hoặc haibên.ông dà chứngminh cô sự cai thiện cácthông số tinh

cho sự chấp nhậntrêntoàn thế giới về vai trò cùa GTMT trong vô sinh nam'5

nghiên cứu hồicứu, tác gia KhaledM và cộng sự nhận thấy ti lệ có thai tự nhiên ờnhómbệnh nhàn có mật dộ tinh trùng trưóc phẫu thuật >5 triệu/ml caolumcó ỷ nghĩa thống kê so với nhóm bệnhnhân<5 triộu/ml, tương ứng

61% so với8%vóip < 0.01! Trong một nghiên cứu hồi cứu gằnđáycáctác

tinh trùng trướcphẫu thuật là những yếu tố liênquan đen ti lệ có thaitựnhiên.Nám 2011 tác gia Abdulaziz Baazeem dã tiến hành một nghiên cứu

ngầu nhiên (RCTs) có sự lương đồng VC đặc diem bệnh nhãn, tiêu chuẩn chấn đoán, phương pháp diều trị và kết quá dền cho thấy phẫu thuật thắt

tình mạch tinh đà làm cái thiện đáng kê nồngđộtinhtrùng,ti lộ tinh trũng

di động, ti lộ di độngtiêntớinhanh Tác dụng lãm cái thiện ti lộ cõ thai tự

1.5.2 Các nghiên cữu trong nước

Trong nhùngnâm gần dầy nhở sự phát triển cua kinh hiên vi phầnthuật,

vị phẫu thuật TMT cùngdãđược ập dụng ợmột $0địaphượng trong canước,

Đà có các báo cáo ban đầu về kết qua vi phẫudiềutrịgiàn TMT với kếtquá

dầu ra cua nghiên cữu là ti lệ thành công, ti lệthátbại và ti lộ cácbiến chúng

phátcũngnhư không lãmtônthương dộng mạchtinir^

thiểt vớinhóm vỏ sinhvã thờigian vò sinh Tilệ có thai tự nhiênsau phần

thuật một nảmƯnhõm vỏ sinh nguyênphát và vò sinh thứphát tương úng là

p = 0.018 Ti lệ có thai tựnhiên ỡ nhómcó thingian vó sinh <24 tháng vã

Năm 2016 NguyễnHừuTháo trong nghiêncứucuamìnhcũng cho thấy

vi phần thuật GTMT giúp cãi thiện dáng kẽ cá về sổ lượng vãchấtlượng tinh trùng, thingian nẳm viện ngần cũng như khỏngcó biền chúng haytái phát

Kct quá nghiên cứu 58 BN giàn tình mạch tinh được diều trị bàng

phương pháp vi phần tại Bệnh viện Da khoa Xanh pỏn cuatácgia Nguyên

phẫu thuậtlà 2,81 ± 0.7 ngày Đườngkinh tĩnh mạchtinh sau phẫu thuật lã 2.3 ± 0.4mm giám rỏ rệtso với đường kinh tĩnh mạch tinh trước phầuthuật

klú lain nghiệm phápValsalva lã 3.8 i 0.6mm sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kévớip= 0.022 Kctquà ra việnđánhgiãmứcđộ tốt chiêm 98.7%'lTrong cácnghiêncứu trước đây dcu chi ra rang phẫu thuậtvi phẫuthắt

lĩnh mạch thừng tinh sècai thiện đáng kè khá nâng có thai Ưnhùng cặp vợ

nén, yểu tốHWC, trọng vạ sau mồ nãọsộ anh hươngtới câu hoinàychùng tỏi

sèlàmrỏphầnnão trong nghiêncửu dưới dây Và cùngdelạocơ sớ dừliệu

cho những nghiên cữu chuyên sau sau náy

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứt

2.1 Dốitượngnghiêncứu

Nhùng bệnhnhãn đen khám tại Bệnh việnĐạihọcY Hà Nội được chấn

giàntừ tháng 8năm 2020 đến tháng 8 nâm2024

2.1.1 Tiêu chuân lựa chọn

-Bệnhnhãndược vi phầnthattĩnhmạch tinh một bên

- Khám lãmsàngvãlãm dầy du cácxétnghiệmtại thời diem nghiêncứu

- Den khám lại định kỳtheohẹnhoặc ít nhấtmộtlan trong quá trinhtheo

dõi hoặc có thểlièn lục dượcbangđiệnthoại đê kiêm tratinhtrụng có thai

2.1.2 Tiêu chuân loại trừ

• Dược vi phầu that lìnhmạchtinhlằn 2

tối tlũcu 3 tháng

- Mắc cãcbệnh lý lây tntyền qua dường tinhdục cácbệnh viêm nhiễm

dường sinh dục hoặc các bệnh toàn thân cõ kha nâng lãm anh hưởng dền

chức nàngsinh sàn cua namgiới trong thòi gian nghiên cửu

- Đượcđiềutrịbôtrợ thêm bằng nội tiết, cãcloạithực phàm chức năng,

- Trongquá trinh theo dõi xuất hiện các yếu tố vô sinh liên quan đen

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiềt kể nghiên cứu

Nghiên cứu mò tá

Lấy sổ liệu hồi cứu và tiếncứu

2.2.2 Chọn mull

Chọn mầuuộnlại

2.3 Quy trinh xét nghiệm và phương tiện nghiêncứu

Các mail tinh dịchđồdược tiếnhành phân tích theo một quy trinh thống

vã giã trị tham kháotheo khuyển cão cua Tồ chức Ytềthe giới nám 1999'

khiphân lích tinh dịchdồtheoWHOnhư Bang 2.11

námmongcon.giaohọpđều đặn và không dùngbiện phápphòngtrànhthai

mà không có liênquan đen cãc yếu tổ thuộc phíangườiphụnử1

Vò sinh namgiớidược chia thanh 2 nhómlãvò sinh 1 (VSI) vã võ sinh

II (VSII) VSIhaycòn gọi là vò sinh nguyênphát lã trường hợp cặp vợ chồng chưa có con hoặc ngườivợ chưa có thai lần nào VSIIhaycòngọi là vò sinh

nhưng bị sảy và đến thời diêm khám chưa cóthai lại

2.3.5 Quy trình chấn đoán xi ã 11 tĩnh mạch tinh

Bệnh nhàndược chẩn đoángiàn TMT dựa vào dồng Hùn cálãmsàng và siêu âm Dopplermầu

Lãm sàng:

Siêu âm floppier:

Tiêu chuẩn đè chẩn đoảngiàn tình mạch tinh trên siêuâmDoppler:

Comud)

Valsalva và có trên ba lĩnhmạchcỏdường kinh lớn hon 3 mm khi lãm nghiệm

2.3.6 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật.

Bệnhnhãndược chân đoán vô sinh namdogiãnlĩnhmạchtinhthếlâm

Bầl thường cácthông số linh dịchđỗ

thảm khám cùa bácsĩ chuyên khoasán)

2.3.7. Ọuy trình điều trị giãn tĩnh mạch tinh bang vi phau

phản thuật mãA Baazeemmõta trước đây51

-Bộc lộ bao thớ thùng tinh quađường môbẹn bìu ngaydướilỗ bợt nông

thắttoànbộ tĩnh mạchcơbìu.lìnhmạch tinh trong

theocác lớp giaiphẫu

2.3.s Theo dõi sau phẫu thuật

Sauphẫu thuật bệnh nhândược hẹn tái khám vàocãcthời diêm sau:

Sauphẫu thuật 3 thăng: Xâe định ti lộ cỏ thaitựnhiên(trongthờigian 1-

3 tháng), làmcácxétnghiệm tinh dịchdồ vã nội tiếttố Những ngườibệnh cõ

thai trong thin gian 1-3 tháng sau mô thi giá trịcác xét nghiệm tinh dịchđồ và

nộitiết tố tại thời diêm khám 3 tháng dược dưa vào xư lý thốngké

Sauphẫu thuật 6tháng: Xác định ti lộ cỏ thaitự nhiên (trong thengian 3-

6 thảng), làmcácxét nghiệm tinh dịchdồ vã nội tiết tổ Nhùng ngườibệnh có

nộitiểt tổ tạithời diêm khám 6 tháng đượcđưa vào xứ lý thốngkẽ

Sauphẫu thuật 12 tháng: Xác định ti lệ có thaitự nhiên (trong thengian6-12 tháng), làmcácxétnghiệm tinh dịchđò vã nội tiêttò Nhùng ngườibệnh

dỗ và nội tiết tổ tạithời diêm 12 tháng dược dưa vàoxư lý thống kê

Những ngườibệnh chưacỏ thai trong vòng 12 tháng sau mó sẽ lấy giá

2.3.9 Thu thập sổ liệu

Thuthập số liệutheobệnhán nghiên cửudược thiết kế từ trưóc vào các

dành giá cua từng thời diêm nhưsau:

Thông tin trước mo'.

- Đặc diem chungcúa nhóm bệnhnhànngỉùẻncứu

- Đặc diêm lãmsàngbệnhgiàn tình mạch tinh

- Đặc diêm siêuâmDopplertinhhoàn vả tình mạchtinh

- Đặc diêm các xẽt nghiệmnộitiếttốsinhdục

- Tinh dịch dồ

Sauphàu thuật 3 tháng,6 thăng vã 12thang

sau6- 12 tháng

và 12 tháng

2.4 Xứ trí sổ liệu

Cãcthõng tinthu thậpdược nhập vã phân tích theo chương trinh phân

- Tinh sổ trung binh cộng,độlệch chuần vớicác dày số liệutuân theo

sựphânbỗ chuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toàn T-student test: theophânbổ không chuân dùng Mann Whitney test(sosánh 2 nhóm)

- Tính số trung binh cộng,độlệch chuẩn vớicácdãy số liệu tuân theo

sựphânbố chuẩn so sánh trung binh cộng theo thuật toán ANOVA test;theophânbố không chuân đủng Kruskal Wallistest(sosảnh trên 2nhóm)

2.5 Một số biếnsỗ và chisổ trong nghiên cứu

hồ sơ bệnh án

Định lượng rời rạc

2.6 Dạo đứcnghiêncứu

muốn tham gianghiêncứu

dámbáochisử dụng trong phạm vi nghiêncứu này

nhằm chần đoản bệnh, diều trị và tiên lượng bệnh cho bệnh nhãn, không vi

bấtkỳmụcdích não khác