Thực trạng thực hiện quy trình chăm sóc răng miệng cho người bệnh thở máy tại trung tâm hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai năm 2023

DẠT VÁN DÈChàm sóc răng miệng lá một biện pháp quan trọng trong chàm sóc toàn diện dặc biệt dối VỚI nhùng người bệnh thư máy xâm nhập Khoang miệng lã mỏi trường chim nhiều VI khuẩn khi n

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bộ Y TẺ

TRƯỞNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ NGUYÊN

THỤC TRẠNG THỤC HIÊN QUY TRÌNH CHÁM SÓC RÀNG MIỆNG CHO NGƯỜI BỆNH THỜ MÁY TẠI TRƯNG TÂM HÒI sức TÍCH cục

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NÁM 2023

LUẬN VĂN THẠC sl Y HỌC

HÀ NỘI 2024

lì

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO Bộ Y TÉ

TRƯỞNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ NGUYÊN

THỤC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHÀM SÓC RĂNG MIỆNG CHO NGƯỜI BỆNH THÔ MÁY TẠI TRUNG TÂM HÒI súc TÍCH cục

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2023

Chuyên ngành : Điều dường

LỜI CAM ƠN

Với lòng kinh trọng và biết ơn sâu sắc tói xin chân thánh cam ơn:

Ban giám hiệu trường Đụi học Y llà Nội

Phòng đào tạo sau đại học trường Dụi học Y Hà Nội

Khoa Điều dường Hộ sinh trường Đại học Y Hà Nội

Trưng tâm Hồi sức tich cực Bệnh viện Bạch Mai

Dã giúp đờ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trinh học tập vã hoàn thành luận vãn

Tôi xin chán thành cam ơn tới

PGS.TS Dỗ Ngọc Sơn Giám dốc trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai người thầy dà trực tiếp hướng dan luôn dạy bao giúp dờ tòi tận tinh chu đáo trong suốt quà trinh học tập và hoàn thành luận vãn

TS Bùi Thị Hương Giang Bộ món Hồi sức cáp cửu trường Đại học Y Hà Nội đà truyền dạt nhiều kiến thức quý báu giúp dờ và hướng dàn tồi trong quá trình học tập vả hoàn thành luận vãn

TÓI xm bày to lòng biết ơn sâu sac đển các thầy có các anh chị Bác sì Điều dường cùng lá dồng nghiệp nơi tôi còng tác tụi Trung tâm Hồi sửc tích cực Bệnh viện Bạch Mai dà tụo diều kiện giúp dờ vã hướng dẫn tỏi trong suốt quá trinh học tập thực hành và hoãn thành luận vãn

Tói xin bày lo lòng biết ơn tới gia dinh tỏi dục biệt là bõ mẹ hai ben cúng chồng vã 2 con tòi các bạn tòi dà dộng viện, khích lộ vã lạo mọi diều kiện thuận lựi cho lôi irong suốt quá trình hục tập và hoàn thành luận vãn

Tôi xin ghi nhận và trân trọng biết ơn

Hừ Nội ngày 20 tháng 10 nám 2024

Học viên

Dương Thị Nguyên

LỜI CAM ĐOAN

Đây là luận vãn do ban thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn cùa PGS.TS Đỏ Ngọc Son TS Bùi Thị Hương Giang và các Bác sĩ Diều dưỡng Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cửu này đà dược sự cho phép cua Hội đồng thòng qua dề cương Trường Đại học Y Hà Nội: Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Hội dong khoa hục Bệnh viện Bạch Mai Tầt câ các

sỗ liệu trong nghiên cứu này là chinh xác trung thực, chưa dược công bỗ và dã dược lành đạo Trung lâm Hồi sức lích cực chơ phép sư dụng trong luận vãn Tôi xin chịu trách nhiệm về nhùng cam kết này

Tác giã

DinmỊỊ Thị Xg uyén

CÁC CHc VIẾT TÁT

ADA (American Dental Association) Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ

TCN: Trước Cõng Nguyên

VND: Việt Nam đống

BVBM Bệnh viện Bạch Mai

HSTC Hồi SÚC tích cục

VPLQTM Viêm phổi hèn quan thớ mây

NB: Người bệnh

MỤC LỤC

DẠT VÁN ĐẺ 1

cut ONG I TÒNG QUAN•■«•••■•«•■•••■■■••■■•■■••••••••■••■••••■••■••■■••••■■■a••••«•■•■■•■■••■••• 3 1.1 L ịch sử phát tricn 3

1.2 Một số khái niệm 4

1.2.2 Thờ mảy 5

1.2.2.1 Khái niệm thớ máy xâm nhập 5

1.2.2.2 Vĩẻm phôi liên (/nan đến thơ máy: 6

1.2.2.2 Cơ chề bộnh sinh gày vièm phối liên quan dền thơmòy: 7

ỉ.2.2.4 Cỡc biện pháp dự phòng liên tptan dền thơ máy 8

1,2.3 Thực hiện quy trinh chăm sóc răng miệng 10

1.3 Chàm sóc ràng miệng cho người bệnh thờ máy xàm nhập tai Trung tâm Hồi sức tích cục - Bệnh viện Bạch Mai 11

1.4 Kỳ thuật châm sóc ráng miệng 13

1.4.1 Chi định 14

1.4.2 Chổng chi định 14 1.4.3 Người thực châm sõc răng miệng 14 1.4.4 Chuẩn bị dụng cụ 14 1.4.5 Chuẩn bị người bệnh 14 1.4.6 Thực hiện quy trinh châm sóc ràng miệng cho người bệnh thư máy 14 1.5 Hiệu qua cùa chăm sóc ràng miệng trong dự phòng viêm phối hên quan đến thư máy 16

1.6 Một số nglúẽn cứu VC việc thực hiện châm sóc rang miệng 17

1.6.1 Nghiên cứu nước ngoài 17 1.6.2 Nghiên cứu trong nước 18

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 20

2.1 Đối tượng nghiên cửu 20

2.2 Thời gian nghiên cứu 20

2.3 Địa diem nghiên cửu 20

2.4 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu 20 2.4.2 Chọn mầu và cừ mầu nghiên cứu 20 2.4.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 20 2.4.4 Sơ dồ nghiên cứu 21 2.4.5 Thu thập số liệu nghiên cứu, dành giã theo kết quá nghiên cứu 22 2.4.5.1 .sồhỳt nghiên cừu theo mục hên 1: 22

2.4.5.2 Solicit nghiên círti theo mục tiêu 2: 24

2.4.6 Phương pháp phàn tích số liệu 25 2.4.7 Sai số nghiên cửu và cách khống chế: 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUÁ NGHIÊN cứv 25

3.1 Đặc diêm nghiên cúu chung: 26

3.2.2 Số lượng máy móc trang tliict bị trong khu vực điều dường phàn còng 293.2.3 SỔ lượng điều dường viên trong khu Vực 303.3 Thực trạng thực hiện quy trinh chàm sóc ràng miệng 313.3.1 Diêm thực hiện quy trình vệ sinh rang miệng 31

3.3.2 Thục trạng thực hiện chung quy trinh 32

3.3.4 Mức độ thục hiện công tác vệ sinh khoang miệng 33

3.3.5 Mức độ thực hiện sau quy trinh chỗm sóc 34

3.3.6 Thực trạng thực hiện vệ sinh tay và thay gàng trong quá trinh: 353.4 Các yếu tố liên quan den thực trạng thực hiện quy trinh châm sóc râng miệng 363.4.1 Mối liên quan giừa nhãn khâu học cua điều dường với ket qua chàmsóc răng miệng 363.4.2 Mối hèn quan giữa then gian lãm việc với kết qua thục hiện chàm

3.4.3 Mối liên quan giừa sỗ lượng điều dường và thực trạng thực hiện quy

3.4.4 Mỗi liên quan giũa trang thiết bị sư dụng cho người bệnh vã thực trạng thực hiện quy trinh 383.4.5 Mỗi liên quan giừa trạng thái ý thức người bệnh với thục trạng thục

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Đậc điểm chung: 414.1.1 Phân bô theo giới: 41

4.3.2 Thục trạng thực hiện chung quy trinh: 494.3.3 Mức độ ve cõng tãc chuẩn bị: 494.3.4 Mức độ thực hiện còng tác vệ sinh khoang miệng: 504.3.5 Mức độ thục hiện sau quy trinh chăm sóc: 514.3.6 Thực trạng thực hiện vệ sinh tay vã thay găng trong quả trinh: 524.4 Các yen tổ liên quan den ket qua chàm sóc ràng miệng 534.4.1 Mối liên quan giữa nhãn khâu học cua điều dường 53

4.4.2 Mổi liên quan giìra thời gian làm việc liên quan den thực trạng thực hiện quy trinh 544.4.3 Mối liên quan giừa số lượng điểu dường vã thực trạng thục hiện quy

4.4.4 Mối liên quan giữa trang thiết bị sir dụng cho người bệnh và thục

4.4.5 Mối hèn quan giữa trạng thái ý thức người bệnh và thực trạng thực

HẠN CHÉ CỦA NGHIÊN cứt 59 KÉT LUẬN 60 KHUYẾN CẢO 61 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BÀNG

Bang 3.1: Dộc diêm số lining người bệnh một dien dường phụ trách 29

Bang 3.2: Dặc diêm trang thiết bị dược phàn còng trong ca làm việc 29

Bang 3.3: Mức độ thực hiện cóng tác chuàn bị 32

Bang 3.4: Mức độ thực hiện vệ sinh khoang miệng 33

Bang 3.5: Thực trạng thục hiện vệ sinh tay và thay găng tay 35

Báng 3.6: Mối liên quan giùa nhãn khàn học cua diều dưỡng với thục trạng thục hiện quy trinh 36

Bang 3.7: Ca làm việc liên quan den thục trạng thực hiện quy trinh 37

Bàng 3.8: Mối liên quan giĩra số lượng diều dưỡng với tý lộ thực hiện dứ quy trinh 38

Bang 3.9: số lượng trang thiết bị sư dụng cho người bệnh liên quan đến thục trạng thục hiện quy trình 38

Báng 3.10: Mối liên quan giừa trạng thãi ý thức người bệnh và thực trạng thực hiện quy trinh 39

DANH MỤC BIÊU DÒ

Biêu dồ 3.1 Phán bỗ diều dường theo giới 26

Biêu dồ 3.2 Phân bổ điều dưòng theo nhóm tuồi 27

Biêu đồ 3.3: Phàn bổ điều dường theo thâm niên công tác 27

Biêu đồ 3.4 Phân bồ diet! dường theo trinh dộ 28

Biêu dồ 3.5 Phân bố cõng tác vệ sinh ràng miệng cho ngươthco thời gian 28

Biêu dồ 3.6: số lượng diều dường trong 1 ca làm việc tại một khu Vực 31

Bleu dồ 3.7 Phân bỗ diêm thực hiện quy trinh 31

Biêu dồ 3.8 Mức độ thục hiện quy trinh chăm sóc ràng miệng 32

Biêu dồ 3.9: Mức độ thục hiện sau vệ sinh ràng miệng 35

DẠT VÁN DÈ

Chàm sóc răng miệng lá một biện pháp quan trọng trong chàm sóc toàn diện dặc biệt dối VỚI nhùng người bệnh thư máy xâm nhập Khoang miệng lã mỏi trường chim nhiều VI khuẩn khi người bệnh hit phai dịch tiết từ hầu họng, các VI sinh vật

có thê xâm nhập vào đường hô hầp dưới, gây ra viêm phoi1 ' VỚI người bệnh thứ máy qua ống nội khí quản khoang miệng dẻ bị tốn thương do các dụng Cụ như canuyn mayo ổng nội khi quán vá ống thõng dạ dày Nhùng dụng Cụ náy Lãm thay dổi sự cân bang VI sinh trong khoang miệng tạo điều kiện cho VI khuẩn phát triên đồng thỏi Can trớ Việc vệ sinh ràng miệng, đản đến Sự tích tụ cùa mang bám và manh Vụn thục phàm Đây chinh là yểu tố nguy cơ chinh làm tâng kha nàng mắc các biến chúng nhiễm khuẩn, đặc biệt lã viêm phôi hèn quan thơ máy5 * Viêm phối liên quan thơ mây là một biên chứng thường gặp VỚI ty lệ tư vong dao động từ 24% dền 76% do dó việc châm sóc ráng miệng có thê cài thiện mỏi trường khoang miệng, làm giam nguy cơ nhiễm khuân và hạn che tinh trạng viêm phôi do thờ máy5 Việc thục hiện dũng quy trinh chăm sõc ráng miệng không chi giam thiêu nguy cơ nhiễm trùng mà còn nâng cao hiệu qua diều trị Nàm 2021 Bộ Y tế dà cỏ Thông tư 31/2021 quy định hoạt dộng chuyên món cua diều dường trong dó cỏ chàm sóc ràng miệng cho người bệnh6 Năm 2012 Bộ Y tế ban hành quyct dinh sổ

3617 ỌĐ -BYT về dự phóng viêm phôi thơ máy nhẩn mạnh tẩm quan trọng cua việc vệ sinh khoang, miệng cho người bệnh thơ mây'

Nhiều nghiên cữu dà chi ra ràng, việc chàm sóc ràng miệng không dũng cách sè dần den nguy cư viêm phôi hên quan thứ mãy Một nghiên cứu nòi bật cua LR Cutler vã cộng Sự (2014) cho thấy, kill áp dụng gói chăm sóc ràng miệng nâng cao kết hợp VỚI dung đích Chlorhextduie 0 12% ty lộ nêm phôi liên quan thơ mảy giam đãng

kẽ dồng thỏi giám chi phi diều trị Trong nghiên cứu với 1087 người bệnh thơ mây kéo dài trên 48 giờ nhóm người bệnh sứ dụng phương pháp châm sóc răng miệng mứi có tỳ lộ viẻm phôi chi còn 4 1% so với 8,9% ứ nhóm chưa thay dôi phương pháp Việc cải thiện quy trinh chàm sóc ràng miệng không chi giúp giảm ty lộ viêm

phổi mà côn tiết kiệm đáng kế chi phi điều trị VỚI tổng cộng £6319 = I89.57O.OÍX)

VW ($10.112- 242.688.000 VND €7518 = 195.468.000 VND) cho mỗi người bệnh8Trước năm 2018 Trung tàm Hồi sức Tich cục - Bệnh viện Bạch Mai đà thục hiện quy trinh châm sóc ráng miệng theo hướng dàn Cua Bộ Y te châm sóc răng miệng bang bàn chãi kết hợp với kem đánh răng và bơm rữa khoang miệng Tuy nhiên, tử năm 2018 dưới Sự hỏ trự Cua các chuyên gia Nhật Ban Bệnh viện Bạch Mai dã triền khai gói dự phòng viêm phối hên quan thơ máy trong dỏ thay dồi quy trình chăm sóc rủng miệng Phương pháp mỏi sứ dụng bân chài đánh răng tre em vã gạc tàm dung dịch Chlorhexidme 0,12% châm sóc răng miệng cho người bênh, thay

vi bơm rứa miệng như trước Nảm 2022 BVBM chính thúc ban hành quyết định số

2344 ỌĐ-BV Ve quy trình chàm sóc ling miệng cho người bệnh thơ mảy’ Tuy nhiên, Vần chưa có nghiên cứu nào dành giá thục trạng thục hiện quy trinh chăm sóc rằng miệng cho người bệnh thờ máy tại Trung tàm Hồi súc Tích cục Bệnh viện Bạch Mai có dầy du các bước không Chinh vi vậy, nhóm nghiên cứu dã thục hiện

de tai “Thục trạng thục hiện quy trình chàm sóc rủng miệng cho người bịnh thờ mảy tại Trung tàm Hồi Siic tích arc Bệnh viện Bạch Mai năm 2023" VỚI hai mục

tiêu

ì Nhộn xèĩ thục trụng thục hiện quy trinh chũm Site ràng miệng trên ngườĩ bệnh thở máy xâm nhýp tợi Trung tàm Hồi sire rich cực Bệnh Vỉỷn Bạch Mai nám 2023.

2 Mỏ ta một số yell tồ liên quan (ten thực ỉnỳn quy trinh chàm sóc ràng miệng Cua (tiều (tường tụi Trung tàm Hồi súc tích Cục Bệnh viỳn Bạch Mai.

CHƯƠNG I TÒNG QUAN

1.1 Lịch sứ phát triên

Theo Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (American Dental Association - ADA), việc chàm sóc ràng miệng đà có từ rất làu trong lịch sứ nhân loạt Những ghi nhận sớm nhất về sự hiện diện Cua các chuyên gia châm sóc ráng có thê được tim thấy vào khoáng nảm 2600 TCN ờ Ai Cập Từ năm 500 TCN đến 300 TCN các triết gia vã bác sì nổi tiếng nhu Aristotle và Hippocrates ờ Hy Lạp đà viết về các vẩn đe súc khóc rãng miệng bao gom bệnh sâu răng, bệnh nướu và các vấn đề khác hên quan đen ràng miệng Ngay từ thời kỳ này con người đà nhận thức dược tằm quan trọng Cua việc loại bo thức ân thừa trong rang miệng sau khi ăn nham ngán ngừa các bệnh lý ràng miệng

Vi vậy sau mỏi bửa ân người la thưởng súc miệng đè loại bo thức ản còn mắc lại trong kè ráng Ngoài ra một số người cùng sư dụng ngón tay dê chá lên mặt ràng, hoặc đôi khi dùng khàn vài nho dè lau ráng Một hình thúc làm sạch khác lã dùng các cành cây nho đần dần được thay thế bằng nhùng chiếc tàm10 Cho đến nay tàm vẫn được sư dựng phô biển, dặc biệt ó các quốc gia châu Á

Vào khoang nâm 1498 Trung Quốc đà phát minh ra chiếc bàn chai đánh ràng dầu tiên, VÓI lóng bòm ngựa được gắn trẽn một cân làm bang tre hoặc xương dộng vật Đền nám 1857 ông H.N Wadsworth ớ Mỳ dà được cấp bằng sáng chế cho bán chai dảnh ráng dầu tiên tại Mỳ Mài dền nâm 1938 cõng ty Dupont dà sứ dụng SỢI nilon dê làm bán chai thay the cho lõng động vật mơ ra một bước ngoặt quan trọng trong ngành sàn xuất bàn chai đánh ráng

Dặc biệt, vào nám 1939 Thụy Sì bắt đầu San xuất bán chai đánh ráng điện đánh dâu sự ra đời cua cõne nghệ mới trong chàm sóc ràng miệng Tại Mỳ, kem dánh ràng chữa fluoride được thương mại hỏa vào nám 1950 mang dền một giãi pháp hiệu quá trong việc báo vệ vã cài thiện sức khóe ràng miệng Den nám I960, bán chái dánh ràng điện Broxodent được công ty dược phàm Squibb giới thiêu mớ

ra một ky nguyên mới cho việc chăm sóc ràng miệng hiện đại

1.2 Một số khái niệm

1.2.1 Chàm sóc rủng miệng

Khoang miệng là nơi thức ân còn sót lại san khi nhai và tạo thành một hộ sinh thãi VI sinh vật phúc tạp Thức ân và vi sinh vật cỏ thê tích tụ trên mèm mạc miệng nhưng chúng SC bị loại bo theo chu kỳ bong tróc Cua lớp biêu mò Tuy nhiên, ràng không có cơ chế tự làm sạch như vậy Ráng chi dược làm sạch thõng qua chuyển dộng cùa cơ khi nhai và sự tự làm Sạch nhờ váo Sự lưu chuyển Cua nước bọt1- 'Châm sóc răng miệng là quá trinh làm sạch toàn bộ khoang miệng, bao gồm răng, lười vã lọi với mục đích loại bo hoặc giám thiêu sự xâm nhập Cua VI khuằn dồng thời ngân chặn dịch tiết từ miệng xăm nhập xuống dường hô hấp dưới, gây viêm phôi Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ khuyến cảo rang người bệnh cõ ông nội khi quan nên đánh ràng it nhất hai lần mỗi ngày, và đày cùng lã một phần quan trọng trong quy trinh chàm sóc cua hội diều dường Hoa Kỹ

Tại Việt Nam Bộ y tế đà ban hãnh Thông tư 31/2021 TT-BYT quy định hoạt dộng chuyên mòn cua dicu dường trong dỏ có chàm sóc ràng miệng cho người bệnh6 Nám 2012 Bộ Y tế tiếp tục ban hanh Quyết dinh số 3617/QD-BYT về dự phỏng viêm phối thư máy BVBM cùng dà ban hành Quyết định số 2344 về quy trinh kỳ thuật điều dường trong chàm sóc người bệnh, bao gồm quy trinh vệ sinh ráng miệng cho người bệnh thư mây’

Châm sóc răng miệng hiệu qua dõi hoi Sự thục hiện thưởng xuyên vã dũng kỳ thuật Cần sứ dụng cãc dung dịch vệ sinh miệng vá bân chai phù họp Bán chai phai nho gọn dè có the tiếp xúc dược với các vùng khổ tiếp cận như má lười hàm và mặt nhai Cua ràng, giúp loại bo mang bám hiệu qua Việc sư dụng bán chai đánh ráng đê loại bo mang bám là một biện pháp don gián nhưng vỏ cùng quan trọng trong việc dự phòng viêm phối liên quan thợ máy Nhiều nghiên cứu dà chúng minh rằng châm sóc răng miệng kết hợp với dung dịch Chlorhexidine 0,12% mang lại hiệu qua rò rệt trong việc phỏng ngừa càc biến chứng nhiễm khuấn liên quan den thớ mảy* 11

Chlorhexiduie 0.12% là một dung dịch kháng khuân mạnh cỏ kha năng tiêu diệt cá VI khuân gram dương và gram âm giúp làm giãm Sự phát tncn cùa máng

bám và ngàn ngừa Sự định cư cua VI khuẩn trong khoang miệng*' 15 Nó cùng ức che hình thành mang bám vã hòa tan nhùng mang bám đã hinh thánh, từ dỏ giúp phòng ngừa viêm lợi và các vẩn đe răng miệng khác, tuy nhiên Sư dụng dung dịch Chlorhexidme nồng độ cao sẽ gây kích ứngu Nghiên cún cua Denso vá cộng sự (19961 đã chi ra lang sư dụng nước súc miệng chửa Chlorhexidine 0,12% lã một trong nhùng giái pháp hiệu qua dề dự phòng, viêm phôi hèn quan thư mây ớ người bệnh phẫu thuật tim15

Một nghiên cứu tông hụp của Mohanmed và cộng Sự (2015) cho thầy chãm sóc răng miệng băng Chlorhextdine 0 12% giúp giâm tý lệ viém phôi hên quan thơ máy vã ty lộ tư vong cùa người bệnh16 Nghiên cứu Cua LR Cutler vã cộng Sự (2014) cùng khẳng định rầng việc áp dụng gói châm sóc ràng miệng nâng cao bao gồm Chlorhcxỉdinc 0.12% đà giúp giam đáng ke ty lệ viêm phôi liên quan thư máy

vả giam chi phi diều trị Cụ the nhòm người bệnh được thay dôi phương pháp chăm sóc ràng miệng có tý lệ mac viêm phới chi còn 4.1% so với s.9% ớ nhóm người bệnh chưa thay dối phương pháp Sự thay dồi nãy không chi làm giam tý lệ mắc bệnh mã cỏn tiết kiệm được một khoan chi phi đáng ke*

Do dỏ dê phòng ngừa vièm phổi hên quan thớ máy nhân viên y tế cần hiếu rõ các yếu tố nguy cơ và áp dụng cãc chiến lược phòng ngừa hiệu quá Người bệnh thớ máy có nguy cư cao vi hộ thống miễn dịch dà bị suy yểu Chăm sóc ràng miệng lả một biện pháp cơ ban nhưng rất quan trọng dê giam thiêu nguy cư viêm phôi Một quy trinh chàm sỏc ràng miệng toản diện bao gồm việc loại bo mảng bám vá kích thích tiết nước bọt sè giủp giam tý lộ viêm phới liên quan đến thư máy và tiết kiệm chi phi cho việc diều trị*'

1.2.2 Th if máy

1.2.2 ỉ Khái mệm thự mày xàm nhập

Thứ máy lã quá trinh sư dụng máy thơ dê hồ trợ hoặc thay thế hoàn toàn hoặc một phân chức năng thỡ tự nhiên cùa người bệnh Đây còn dược gọi là thõng khí cơ học hoặc thòng khi nhân tạo

Thơ máy xâm nhập lá một hĩnh thúc thông khi nhân tạo qua óng nội khi quàn hoặc canuyn mơ khi quân, giúp duy tri sự thòng thoảng Cua dường thư vá cung cấp

oxy cho người bệnh khi kha nâng thư tự nhiên bị suy giam Đảy lâ một biện pháp can thiệp quan trọng vã hiệu qua trong các dơn vị hồi sức tich cục, giúp cứu sống những người bệnh nặng và dang trong tinh trạng nguy kịch Thơ máy xâm nhập được ãp dụng rộng rãi trong diều trị dặc biệt đốt VỚI cãc người bệnh gặp vần đề về

hò hấp nghiêm trọng15

Tuy nhiên mậc dù thờ máy xâm nhập mang lại nhiều lợi ich trong việc duy tri

Sự sồng cho người bệnh, nhưng nền quá trình thư máy kéo dãi có thế dần den một

sỗ biến chứng nghiêm trụng Một trong nhũng biến chứng phồ biền và dáng lo ngại nhát la Viêm phối hên quan thư mây cũng vứi cãc vần dề nhiễm trúng vá rối loạn

hò hấp khác, diều nãy có thè anh hương tiêu Cực den kết qua diều tr| và làm tàng nguy cư tư vong

ỉ.2.2.2 Vièm phôi liên quan đền thư mảy:

Viêm phôi liên quan đến thư máy lá tinh trạng viêm phôi xuất hiện sau kill người bệnh dược đặt ồng nội khi quản vã thớ máy từ 48 giờ trơ len trong khi trước

dó không có triệu chứng nhicm trũng và không có dầu hiệu nhiễm bệnh tại thòi diem nhập viện5 Đây là một biến chứng thường gặp ơ những người bệnh cần thông khi nhãn tạo xâm nhập trong các dơn vị hồi sức tích cục

Theo nghiên cứu cũa Trần Hùu Thông (2009-2013) tại khoa cấp cứu vã Hồi sức tich cục Bệnh viện Bạch Mai trẽn 153 người bệnh, chi ra tý lộ mắc viêm phối liên quan đến thư máy lá 47.7%;o Nghiên cứu Cua Hà Sơn Binh (2014-2015) trẽn

315 người bệnh cho thầy ty lộ viêm phôi hên quan thư mây lá 24 4%, VỚI tần suất

24 s 1000 ngày thư máy-'1 Nghiên cữu Cua Nguyen Đình Hưng và cộng Sự (2021) tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn chơ thấy tý lộ viêm phôi liên quan thư máy là 9,28% (66 71 l)với tần suất mắc sổ ca trẽn 1000 ngày thư máy lả 7,61"

Ngoài ra nghiên cứu Cua Koulenti vã cộng Sự (2011) tại 27 đơn vị hồi sức cho thấy tần suất viêm phối liên quan đến thư máy là 18,3 ca trên 1000 ngây thư máy25 Một nghiên cứu khác tại 16 khoa hổi sire tích cục ờ Canada cùng ghi nhận tý lệ viêm phôi hên quan thư máy là 18% VỚI 177 ca trong tòng sổ 1014 người bệnh24Viêm phôi liên quan đến thư máy không chi làm lãng thời gian nẳm viện vã thời gian diều trị tại khoa hồi sức má còn làm táng chi phi diều trị góp phần làm

tàng ty lệ tư vong ư người bệnh Đây là một trong những biển chửng nặng nề nhất anh hương trục ticp đến kềt qua điều trị và sức khoe Cua người bệnh*

ỉ.2.2.3 Cơ chề bệnh sinh gày viêm phối liên quan liến thở mày:

a ỉ'i khuấit cư trú vìmg hầu họng:

Hự sinh vật trong khoang mủi họng Cua người khoe mạnh chu yếu bao gồm cãc nhỏm VI khuân như Actmobacterta Bacterotdetes Ftnmcutes, Proteobactena với các dại diện diên hình như Bifidobacterium Cotynebactevunn, Staphylococcus,

Streptococcus Doỉosigranulum và Moraxella 26 Các VI khuấn gày ném phổi hên quan thư máy thường cư trú chu yếu ư hầu họng vá dạ dà/ Khi cãc VI khuẩn hoặc

VI rút xâm nhập vảo phối gặp diều kiện thuận lụi chúng có the vượt qua hãng rào bao vệ cùa cơ thê- phát tnên nhản lèn vã gây ra viêm phoi

Ớ người bệnh phai đặt ống nội khi quan thờ máy các cơ quan như lười vã hám không còn cư động tự nhiên nuốt không thường xuyên vá không thê tự vệ sinh ràng miệng do ống nội khi quan Diều náy tạo điều kiện cho Sự hĩnh thành các mang bám

VI sinh vật hoặc mãng sinh học ngay từ 24 giờ sau khi dặt ống nội khi quán làm tãng nguy cơ nhiêm khuân trong khoang miệng và đường hò hấp-'

b Sự xâm nhập Cua vi khu an gày viêm phổi liên quan tiến thờ máy:

VỚI người binh thường hộ hò hấp có cơ ché tự bao vệ rất hiệu quá nhờ vào cầu trúc giai phàu dặc biệt hộ thống nhung mao cãc tế báo miễn dịch, đại thục bão phế nang bụch cầu trung tính, dịch tiết phề quan vá phan Xụ ho Nhùng yếu tố này giúp ngủn chận các tác nhãn gày bệnh xâm nhập váo phổi Tuy nhiên, khi người bệnh phai thơ máy và dặt ống nội khi quan cơ chế bao vệ tự nhiên cùa dường thơ bị phá vờ, tạo diều kiện cho VI khuẩn và VI rút dẻ dàng xâm nhập vào phổi thông qua cãc chất tict từ hầu hưng và các manh Vụn VI khuân tích tụ trong khoang miệng, từ

dỏ dản đen viêm phổi hên quan thơ máy1 3

Trong trường họp này, ống nội khi quăn hoạt dộng như một con đường dẫn truyền VI sinh vật từ hầu họng xuồng dường hò hẩp dưới lã yếu tố chinh gây ra viêm phổi hên quan thờ máy Chinh vi vậy sự xàm nhập cùa VI khuân từ vũng hầu họng dưực xem lã yéu tố nguy cơ quan trọng nhất trong Việc phát tncn viêm phối lièn quan dến thơ máy Diều này có thê dược kiC’111 soát hiệu qua thông qua việc

thục luện chãm sóc ráng miệng dũng câch và sư dụng dung dịch súc miệng chứa Chlorhexidine25

Ngoài ra một số yểu tồ khác cô the lãm tăng nguy cơ viêm phối hên quan thớ máy bao gồm tuồi cao giói tinh thòi gian thơ máy kéo dãi, sư dụng an thằn các bệnh lý tim phôi nõn hit phai liệu pháp kháng sinh tnrớc dó và các thu thuật xàm lấn2’

J.2.2.4 Các biện pháp dự phòng liên iptan dền thớ máy

Viêm phôi liên quan thơ mây lã một trong nhùng biền chủng nghiêm trọng trong quá trinh diều trị tại các dim vị HSTC Đè phòng ngừa viêm phôi hên quan den thơ máy, cằn thục hiỳn các biện pháp phòng ngừa ca về chức náng cơ học và dược lý tập trung vào các yếu tổ nguy cơ có thê thay dối được Tại Trung tâm Hôi sức tích cục Bệnh viện Bạch Mai, 10 giai pháp dự phóng chu yếu dà được áp dụng de giam thiêu nguy cơ viêm phôi hên quan thơ mây

- Vệ sinh tay:

Việc rứa tay dúng cách hoặc sư dụng dung dịch sát khuấn tay nhanh lã biện pháp dầu lien đê ngàn ngửa Sự lây lan Cua VI sinh vật Các VI khuân có the truyền từ người bệnh này sang người bộnh khác qua tay Cua nhàn viên y tể Do đỏ cần thục hiện sãt khuân tay đúng 5 thời diêm

+ Trước khi tiếp xũc với người bệnh

+ Trước khi thục hiện cãc thu thuật vỏ khuân

+ Sau khi tiếp xúc vớĩ dịch tiết cua người bệnh

♦ Sau kin tiếp xúc với người bệnh

+ Sau kin tiếp xúc VỚI vật dụng xung quanh người bệnh

Việc này giúp giam ty lệ nhiễm trũng bệnh viện

- Vệ sinh ráng miệng cho người bệnh bằng Chlorhexidme 0.12%

Người bệnh thơ máy thường gộp phai cảc tốn thương ơ khoang miệng và dường hô hấp do ồng nội kill quan Các cơ chế bao vệ dường hỏ hấp tự nhiên bị suy yếu do suy giảm miễn dịch trong tinh trạng bệnh nặng Òng nội khi quan có thê trớ thành dường dản VI khuân từ khoang miệng xuống phối gãy viêm phôi hên quan

thơ máy Việc vệ sinh rang miệng kết hụp VỚI súc miệng bằng Chlorhexidme 0.12%

là phương pháp hiệu qua de phòng ngừa viêm phổi liên quan dền thư máy

- Đật người bệnh ơ tư the dầu cao 30 đến 45 độ

Người bệnh cần dược dặt dầu cao từ 30 đen 45 độ de hạn che địch tiết từ dường tiêu hỏa trào vào đường hô hap dưới giam nguy cơ viêm phôi hên quan thơ mây Tư the này giúp giam ti lộ nhiễm trùng vã hỗ trự hiệu qua cho quã trinh thờ máy

Hút dịch dưới thanh mỏn ngất quảng

Hút dịch dưới thanh mỏn lá một biện pháp cần thiết, được thục hiệu bằng cách hút trên bóng chén cua ống nội khi quán Việc này giúp loại bo dịch tiết từ hầu họng

vã dạ dày ngàn ngừa tinh trạng trào ngược dịch vào dường hỏ hấp dưới, tứ dó giam nguy cơ viêm phôi liên quan thờ máy

- Quan lý áp lục bóng chén và duy tri áp lực bóng chẽn ổng nội khi quan

Áp lục bóng chèn cùa ống nội khi quan cần được duy tri trong khoang 20 30 CU1H2O Áp lực bóng chèn quá thấp (dưới 20 cmH2O) có the cho phép dịch tiết từ hầu họng cháy vào phoi gáy viêm phôi Neu áp lục quá cao (trên 30 cmH2O) nó

cõ thè gãy loét niêm mạc khi quan và cãc biến chủng khác Vi vậy duy tri áp lực bỏng chèn đúng mức lã yell tồ quan trọng trong việc giam tỹ lộ viêm phổi hên quan thờ máy

- Quán lý dương dàn khi mây thơ (dày mảy thơ)

Dây máy thờ chi nén thay khi cần thiết vi dụ khi có lòi hoặc bị bân Đổi VỚI các hệ thống làm ầm vã làm ấm dưỡng thư bằng hơi nước, dịch có thê tích tụ trong cốc ngưng cua máy thư và trên dãy dẫn khi Vi vậy cằn kiêm tra vã thay dung dịch trong cốc ngưng khi dầy den 2/3 đê ngủn ngừa nguy cơ nhiêm trúng

- Dánh giá cai thơ máy háng ngày

Việc kéo dài thời gian thư máy sè lãm tãng nguy cơ viêm phối Do dó hàng ngây cần đánh giá khà nâng cai thờ máy và rút ống nội khi quàn câng sớm câng tốt Việc nít ống sớm không chi giảm nguy cơ viêm phối má còn giúp giam thòi gian thơ máy vã nít ngắn thời gian diều trị

- Sir dụng an thần, giàn cơ hợp lý cho người bệnh thứ máy

Các thuốc an thằn giúp người bệnh hụp tác VỚI mảy thư và giám câng tháng nhưng việc Sư dụng an thần quá múc có thê làm giam kha nàng tự thư Cua người bệnh kéo dài thời gian thơ máy và tăng nguy cơ viêm phổi Do đô cằn có ke hoạch ngùng thuốc an thần (cứa sô an thần) hàng ngày đê đánh giá mức độ tinh táo Cua người bệnh và điều chinh ke hoạch cai thơ máy

- Cho người bệnh ngồi tư the đầu cao 70 den 90 độ hoặc ngồi ghế

Vụn dộng sớm là một biện pháp hiệu quá giúp duy tri chức năng cùa cơ thê và giám biến chứng Người bệnh cần dược ngồi ghế hoặc dặt ờ tư the dầu cao từ 70 đen 90 dộ ngay khi cỏ thê giúp giam thiêu cãc biến chứng như viêm phôi loét đo

dè ép và cái thiện chất lượng cuộc sóng sau khi xuất viện

- Dự phòng loét dạ dãy và huyết khối tĩnh mạch sâu

+ Dự phòng loét dạ dày tã tràng lã can thiệp cần thiềt cho người bệnh nguy kịch Dịch tiềt dụ dày tiết ra ư các người bệnh thư máy có nguy CƯ hít phai rất cao Nguyên nhãn là do người bệnh đặt nội khí quán không có kha nàng báo vệ dường thừ các dịch tiết trào ngược từ dạ dãy lẻn thục quan vào dường hô hẩp gáy viêm phối Tỳ lệ viêm phôi giam khi sứ dụng thuốc kháng Hĩ hoặc sucralfate

+ Dự phòng, huyết khơi tỉnh mạch sâu Người bệnh thư mảy cỏ nguy cư mắc huyết khói tình mạch sàu cao hơn, do dó việc sứ dụng các biện pháp dự phòng huyết khơi như thuốc chống dông và vận dộng sớm là rất quan trọng dé giám nguy

cơ này

1.2.3 Thục hiịn quy frtfill chũm sóc ràiiỊỊ miệng

Châm sóc ráng miệng lã một phần quan trọng trong việc phòng ngửa các biển chứng, đặc biệt lã VPLQTM Diều dường thục hiộn quy trinh chàm sóc ráng miệng chơ người bệnh thư máy xâm nhập theo quy trinh vệ sinh ràng miỹug cho người bệnh thợ máy đà được BVBM ban hãnh nám 2022 Irong quy trinh kỳ thuậi Diều dường CƯ bán Quy trinh này nham giảm thiêu nguy cơ nhiễm trùng và giúp người bệnh duy tri vệ sinh khoang miệng trong suốt quả trinh thờ máy

Quy trinh vệ sinh ráng miệng đậc biệt bao gờm các bước cụ thê sau dày:Điều dường dội mù deo khâu trang rưa tay thường quy di gàng chàm sỏc

- Chuẩn bị dụng cụ

- Chuân bị người bệnh

- Đánh giá tinh trạng ràng miệng

- Kiêm tra áp lire bóng chẽn ồng nội khi quàn

- Hút dịch đường hô hẳp trên

- Dùng kim mơ miệng (nếu người bệnh không tự mơ miệng)

- Tháo gãng vệ sinh tay đi gàng chăm sóc mới

Vệ sinh khoang, miệng bang gạc VỚI dung dịch Natnclond 0 9%

Làm sạch ráng bang bán chai đánh ràng kềt hợp VỚI dung dịch súc miệng cò chúa Chlorhexidine 0 12%

- Vộ sinh lại khoang miệng bằng gạc có chửa dung dịch súc miệng có chứa Chlorhexiđine 0.12%

- Hút sạch dịch dường hỏ hấp trên

- Thảo bo kim mơ miệng

- Tháo bo gãng vệ sinh tay

- Kiêm tra lại áp lục bóng chèn ống nội khi quan

- Cho người bệnh Ve tư thế thích họp

- Vệ sinh tay

Ghi bang theo dỗi

13 Chăm sóc răng miệng cho ngưòi bệnh thớ mảy xám nhập (ai Trung tâm Hồi súc tích cụt Bệnh viện Bạch Mai

Trung tâm Hôi súc tích cục - Bệnh viện Bạch Mai tiền thân lá Khoa Hồi sức cẩp cứu A9 dược thành lụp năm 1978 Cuối nám 2000, khoa Hổi sức cẳp cửu A9 chia ra làm 3 khoa là Khoa cấp cứu A9 Khoa Chổng độc vã Khoa Diều trị tich cực, tháng 7 nảm 2009 dói tên thành Khoa Hồi sức tích Cực đen tháng 12 nám 2021, Trung tâm Hợi sire tích Cực được thánh lập trẽn co sở khoa Hol sire tích cục.Trung tâm HSTC lả tuyến đầu lã nơi liếp nhận vã diều trị nhùng người bệnh nặng cằn hồi sức tích Cực đồng thin là nơi dào tạo sinh viên, học viên sau dại học và các học viên từ các bệnh viện Cư dền Hiện nay, Trung tâm có 132 cán bộ nhãn viên trong đó có: 30 bác sĩ 95 điều dường, 9 nhân viên phụ chàm sóc diều dường vã 1 nhân viên hành chinh Trung tàm gồm cỏ 2 khoa tại tầng 5 và tầng 6 nhà Q VÓI 73

giường bệnh trong đỏ có 47 giường dành cho người bệnh nặng cõ thư máy VỚI đầy

du trang thiết bị hiện dại nhằm diều trị vã chàm sóc người bệnh Trong số 47 giường điều trị người bệnh nặng được phân làm 2 tầng tàng 5 VÓI 22 giường vã tầng 6 với 25 giường Các giường, bệnh dược chia ra cãc buồng bệnh khác nhau Tầng 5 VỚI 4 buồng bệnh trong đó có 3 giường và 2 khu Vực cỏ 5 phòng dơn tương đương 5 giường bệnh Tầng 6 vói 5 buồng bệnh trong dỏ cỏ 3 giường bệnh và cùng

có 2 khu Vực 5 buông dơn tương dương với 5 giường bệnh Điều dường Trung tâm Hồi súc tích cực tò chức lâm 2 ca 4 kip mòi kíp có 18 diều dường tham gia lảm việc Trung binh có khoáng 73 người bệnh 1 ngày, váo ca ngây ty lệ châm sóc ơ dày

là 2 điều dường chàm sóc từ 3 den 4 người bệnh vào ca trực 1 diều dường chăm sóc

3 dền 4 người bệnh thậm chi có lúc châm sóc 5 dển 6 người bệnh Trong sổ 95 diều dường còn trên 15% diều dường tại khoa còn phai lãm các cõng việc liên quan đèn công tác hành chinh và trong giai đoạn thai San Tinh trạng quá tai nãy cùng đà phần náo làm cho việc châm sóc người bệnh Cua điêu dường trơ nen khó khàn hơn Thêm vào dó là việc phái ghi chép rất nhiều như ghi bang theo dõi theo giờ chép thuốc váo bang theo dỏi, 111 thuốc bân giao ghi vật tư củng mất rất nhiều thời gian vào

dô làm cho thòi gian cho việc chăm sỏc người bệnh nói chung củng bị anh hưởng Theo nghiên cứu cùa Mohsen Adib-Hajbaghery cũng cộng sự năm 2013 làm một nghiên cứu mô ta cẳt ngang đà dược thực hiện trẽn 130 diều dường hồi sức tại các bệnh viện đại hục dược lựa chọn Cua Iran Cho thấy quá nhiều nhiệm Vụ viết lách thiểu thín gian là nhùng rào can chinh đổi với việc châm sóc ràng miệng dũng cách

ờ người bệnh nậng50

Tại Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai người bệnh hầu hết là người bệnh thơ máy hoán toán phụ thuộc vào Sự châm sóc cua các bãc sì và diêu dường VỚI nhiều can thiệp xàm lấn trẽn người bệnh như: dật ống nội khi quàn mơ khí quân, thơ mây hút đờm nuôi ân qua sonde dạ dãy dây lả điều kiện thuận lợi

de VI khuân xàm nhập vùng hầu họng vã phát tnến khi chăm sóc rãng miệng không dam bao

Theo hướng dẫn cùa Bộ Y tế (2012) vè phòng ngừa viêm phôi trong bệnh viện

dà dưa ra 9 giai pháp trong dó có giai pháp vệ sinh ràng miệng Trung tàm HSTC ■

BVBM khí thục hiện quy trình châm sóc ràng miệng, điều dường dùng gạc kểt hợp VÓI dung dịch Natriclorua 0.9% vệ sinh sau dó dùng bàn chai kềt hợp VỚI kem đánh rãng thông thường (Kem đánh răng cò chứa Flo) vệ sinh ràng sau dó dùng bơm hút dung dịch Natriclorua 0.9% bơm rứa khoang miệng đồng thời hút khi châm sóc Năm 2018 Trung tâm Hồi sức tích cục - Bệnh viên Bạch Mai dã thục hiện gói dự phỏng viêm phôi thơ máy dưới sự hồ trự Cua các chuyên gia Nhật Ban trong đó châm sóc ràng miệng là một trong những bước rat quan trọng cũng dược cập nhật

và sưa dốt quy trinh sư dụng dung dịch sủc miệng có chúa Chlohexidin 0 12% kềt họp VỚI sư dụng gạc vã bân chai tre em tiến hành chàm sóc ráng miệng (không sư dụng biện pháp bơm rũa miệng) vã đến ngày 15 tháng 8 nám 2022 Bệnh viện Bạch Mai có quyết dịnh số 2344 QD-BVBM về việc phê duyệt quy trinh kỳ thuật Điều dường cơ ban trong chăm sỏc người bệnh trong đó có quy trinh vệ sinh ràng miệng cho người bệnh thư máy

Chlorhextduie Là một loại nước súc miệng dà dược khuyến cão dè phòng ngừa viêm phổi hên quan thớ mây làm giam Sự xàm nhập cùa VI khuân trong khoang miệng12 13 Tuy nluèn màng Sinh học trên bề mặt ràng không lãm hạn che bất kê loại nước sủc miệng nào14 Hiệu qua cua Chlohexidme phụ thuộc váo nống độ tại chỏ nồng dộ Chlohexidine cao sè làm lãng nguy cơ kích ủng niêm mạc Vi vậy dùng bản chai kết hợp với dung dịch vệ sinh răng miệng có chữa Chlohexidin từ 0.12% đến 2% dê thục hiện vộ sinh ráng miệng cho người bệnh mỗi 8 giờ 1 lần làm làng hiệu qua Cua Chlohexidine31 32 Từ dó ngân ngừa được viêm phổi hên quan thơ máy 32 33

1.4 Kỹ thuật chăm SÓC răng miệng

Trung tâm Hol súc tích cục vệ sinh ráng miệng cho người bệnh thư máy ngày

3 lần sãne từ 8 giờ đến 9 giờ, chiểu từ 14 giữ den 15 giỡ, tợi từ 21 giỏ đợi 22 giờQuy trinh chàm sóc ráng miệng cho người bệnh thờ máy tai Tiling tàm Hồi sức tích cục Bệnh viện Bạch Mai dược thục hiện theo quy trinh trong 67 quy trình chàm sóc CƯ ban Cua diêu dường dược Bệnh viện Bạch Mai ban hành nâm 2022s Quy trinh kỳ thuật vệ sinh ràng miệng đặc biệt (phụ lục 3)

1.4.1 ChI (lịnh: Người bệnh thơ máy

1.4.2 Chổng chi (lịnh: Không cỏ chồng chi định tuyệt đổi

1.4.3 ,\gưùi thục: Điều dưỡng hoặc kỳ thuật viên

Bước 1: Điều dường dội mù đeo khâu trang, vỹ sinh tay

Bước 2 Kiêm tra áp lục bông, chẽn (ãp lực bỏng chẽn từ 25 30 cmH2O)Bước 3 Mơ bộ dụng Cụ sẳp xốp dụng cụ hợp lý thuận tiện

Bước 4 Do dung dịch vệ sinh ràng miệng có chửa Chlorhexidme 0 12% váo bãt kền

Bước 5 Kết nối ổng hút VÓI hệ thống hút dòm hút sạch dịch trong khoang miệng (họng miệng và trên bóng chèn), đánh giá khoang miệng

Bước 6 Dũng kim mơ miệng mơ miệng người bệnh kiêm tra khoang miệngBước 7 T1C11 hành vệ sinh răng miệng

Vệ sinh khoang miệng bang gạc VỜI dung dịch Natnclond 0,9% Dũng pank cong gấp gạc cú ẩu nhúng vào dung dịch Natnclond 0,9% vệ sinh khoang miệng người bệnh vệ sinh hàm trẽn, hàm dưới vòm họng và lười

- Lãm sạch ràng bằng bán chai tre em kết hợp VỚI dung dịch súc miệng có chúa Chlorhexidine 0 12% Dùng bàn chai trẻ em nhũng vào dung dịch súc miệng trai từng be mặt rang, trai mỏi mặt ràng rưa bàn chai vào cổc nước Sạch sau dó lại nhúng bán chai vào dụng dịch sủc miệng trai các mặt ràng còn lại

- Vệ sinh khoang miệng lại bằng gạc với dung dịch súc miệng cỏ chứa Chlorhexidine 0,12% dũng pank cong gắp gạc nhúng vào dung dịch súc miệng lãm sạch lại các bề mặt ràng, vòm họng và lưỏi

Bước s Hút sạch dịch đường hô hấp trên

Bước 9 Tháo bo kim mỡ miộng

Bưởc 10 Kiếm tra lại áp lục bóng chẽn (ãp lục bóng chẽn từ 25 30 CI11H2O)Bước 11: Cho người bệnh tư the thích hợp: cho người bệnh nấm dầu cao từ 30 dên 45 độ trơ lên (nếu không có chi định nẩm đầu bảng hoặc thấp)

Bước 12 Thu dọn dựng Cụ vệ smh tay

Bước 13 Ghi bang theo dõi

Mật sổ ch ÍI ý khi chàm súc rủng miệng cho ngirừi bịnh th ở xàm nhập:

- Châm sóc ràng miệng ngây 3 lần

- Mỗi lần vệ sinh mặt ràng it nhất 3 lần hoặc den kin sạch

Trong quá trinh vệ sinh ràng miệng phái hút dịch dường hò hấp trên nếu có dịch

Động tác phai nhọ nhàng tránh làm người bệnh kích thích vã tránh làm tôn thương niêm mạc miệng

- Kiểm tra ãp lực bóng chèn luôn đê từ 25 đến 30 cmH2O

- Trong quã trinh chàm sóc phai luôn quan sãt sắc mật người bệnh, máy theo Monitor theo dõi các chi số mạch nhịp thơ SpO2

1.5 Hiệu quá cua chăm sóc răng miệng trong dự phòng viêm phối liên quan đến thớ máy

Hiệu quá châm sóc ràng miệng bằng dung dịch chứa Chỉorliexidine 0.12% đế ngân ngừa viêm phôi hèn quan thờ máy dà dược đánh giá qua cãc thứ nghiệm lãm sàng Một số nghiên cứu dà chì ra ràng khi người bệnh thơ máy viêm phổi hèn quan thớ máy sè kẻo dãi thời gian thư máy kéo dài thời gian nam viện, làm tàng tỷ lệ hr vong dồng thời lãm tâng chi phi điều trị Do dô diều trị người bệnh thư máy cần táng cường tích cục cãc biên pháp phòng ngừa, khi người bệnh dà bị viêm phôi liên quan thơ máy phai tối ưu biện pháp kháng sinh và châm sóc toàn diện

Việc vệ sinh ràng miệng thòng qua việc đánh ráng có cộng VỚI Chlorhexidme 0.12% làm giam tý lệ mắc bệnh viêm phôi hên quan đến thớ mây, giam thời gian diều trị thớ máy, giám thời gian nẳm viện vã giam tỳ lộ từ vong trong hổi sức và dược phê duyệt bới ừy ban Dạo đủc Nghiên cửu Cua Trung tàm Khoa học Sức khoe cua Đại học Liên bang Pernambuco - Chủng chi phê duyệt Cua ủy ban Đạo đức (CAAE) 043000125OOOO52OS”

Dè dánh giả toàn diện tác dụng cùa Chlohexidine trong dự phòng viêm phổi hên quan thư máy ba nhóm nghiên cứu gồm o zOaka et al"; Grap et al” Munro

vá cộng S\r' VỚI nhùng nghiên cữu dộc lập dà cho thấy rang VỚI việc sư dụng Chlohcxidinc trong chàm sóc răng miệng dặc biệt sè làm giam dáng kế ty lộ viêm phối hên quan thư máy Và liệu pháp nên bắt đầu ngay lập tức sau khi người bệnh dược dật nội khi quan vá tiếp tục cho đến khi họ được rót ống nội khi quan đe ngàn ngừa viêm phọi hèn quan thự máy

Theo nghiên cứu cũa tác gia Byers JF năm 2000 cho thấy người bệnh viêm phối hên quan thớ mây dà tàng thin gian nằm viện thêm 16 ngày (t - 2 68 p 0.008) và tàng chi phi 29.369 dô la cho mỏi trưởng hợp (t 3.649 p 0 000)?sTheo nghiên cứu Cua LR Cutler vã cộng Sự nãm 2014 Gói châm sóc ràng miệng nâng cao kết hợp vói Chlorhexidine 0 12% có liên quan dền việc giám dâng

kc viêm phôi liên quan đến thơ mây và chi phi điều trị viêm phôi lien quan đền thư máy Ty lệ trung binh Cua viêm phối hên quan dền thơ mảy sau khi thay dơi giám từ 0.09 (8 9%) xuống 0,04 (4 1%) (KTC 95% 0,03-0,06) Viêm phôi liên quan đền thớ máy trung binh trôn 1000 ngây thơ mây tử 13.6 xuống còn 6.9 (KTC 95% 6.5-7.1) Tiết kiệm chi phi £6319 = 189.570.000 VND (SI0.112» 242.688.000 VND €7518 ' 195.468.000 VND) trong việc ngán ngừa và điều trị viêm phôi liên quan dền thơ máy sau khi thay dời thục hành*

ỉ.6 Một sổ nghiên cứu về việc thực hiện chàm sóc răng miệng

ỉ.6 ỉ Nghiên cứu nước ngoài

Trên the giới có rất nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ vệ sinh ràng miệng chơ người bệnh Cua điêu dường

Nghiên cún Cua tác già Mahmoud và cộng Sự nghiên cứu gốm 96 diều dường hơi sức đà hoãn thành một bảng câu hoi về nhận thức vã thãi độ Cua họ đỗi với việc châm sóc ráng miệng Bơi Canh nghiên cửu lá 3 bệnh viện dại diện Cua Jordan tại Al-Karak vã thu dô Amman, thòi gian khoang từ 6 tháng từ tháng 2 đến tháng 9 năm 2016 Kct quá cho thấy 65% điều dường chi tuân theo một quy trình châm sóc ràng miệng cụ thê Mục dù thái độ Cua các diều dường đối VỚI viỹc châm sóc ràng miệng rất tích Cực nhưng 68% trong sơ hụ coi đỡ là một nhiệm vụ khỏ chịu vá 29% dồng ý rằng họ không dược dàơ tạo dầy dù; 78% dông ỷ tìm hicu thêm về cách tốt nhất dè thực hiện châm sóc răng miệng3

Nghiên cửu cua AF Miranda và cộng Sự kháo sát cất ngang dà được tiến hanh trong sổ 71 chuyên gia y te làm việc tại đem vị hơi sức Họ sứ dụng một bang câu hời tự tra lời đà được sư dụng đè xác định các phương phãp được sư dụng, tẩn suẩt và thái độ dối VỚI việc chàm sóc ráng miệng Cua đicu dường dành chơ người bệnh tại các đơn vị chăm sỏc đặc biệt cua Brazil Hầu hét nhùng người tham gia là các chuyên gia diêu dường (80.3%) làm việc theo ca 12 giờ tụi dơn vị hơi súc (70.4%) lần lượt có khoáng 87,3% vã 66.2% báo cáo cò kiến thức về lười phú già mạc vã viêm phối bệnh viện (p < 0 05) Hầu hét báo cáo sứ dụng dụng cụ thìa gạc

vá bán chai dành ráng (49,3%) hoặc chi bàn chai đảnh ràng (28.2%) với

chlorhexidine 0 12% (49.3%) đe chăm sóc khoang miệng Cua người bợih hồi sức (p

< 0.01) Các diều dường đều cám thầy có du thời gian dề chảm sóc rảng miệng cho người bệnh hoi sức vả châm sóc ràng miệng là ưu tiên đổi với người bệnh thớ mảy (lần lượt lá 80,3% và 83.1% p < 0,05) Tuy nhiên hầu hết các diều dường (56,4%) đều cho biết Cam thấy khoang miệng khó lãm Sạch (p < 0,05)3í Một nghiên cứu Kuribara và cộng Sự nàm 2024 nghiên cứu cãc hoại dộng chãm sóc ráng miệng hiện tại tại các khoa hồi sức ỡ Nhật Bán cho thầy tồng cộng có 609 bệnh viện vã

717 khoa chầm sóc dặc biệt trẽn toàn quốc dà tham gia; trong số dó thu thập được

từ 247 khoa chăm sóc đặc biệt (34 4%) Trong sổ nãy lần lượt cỏ 215 khoa (87.0%)

vá 32 khoa (13 0%) cò bão cáo về việc chàm sóc ràng miệng dược chuàn hóa vã không dược chuần hóa Trong nghiên cứu cùng cho thấy tần suất thực hiện châm sóc ràng miệng phố biến nhất lã ba lần một ngày (68.8%) Hầu hết các khoa hối sức đều cung cắp dịch Vụ châm sóc ràng miệng ba lần một ngáy buói sàng, ban ngày vã buổi tối Các điều dường sứ dụng bán chai đánh rang như một cóng Cụ phò biến đẽ châm sóc rang miệng-'9

ỉ 6.2 Nghiên cứu trong nước

Ó Viột Nam nghiên cứu cùa tác giã Hoàng Thị Hoa vã cộng sự nám 2016 về thục hạng, thãi độ vã luân thù vỳ sinh ráng miệng bằng bàn chai cho người bệnh thó máy Cua diều dường tụi khoa Phẫu thuật thằn kinh Bênh viện Việt Đúc cho thầy mức độ dụt diêm kiến thúc về vệ sinh ráng miệng Cua diều dường chi dụt 20% điểm cao Tuy nhiên thãi độ Cua họ đối với việc chàm sóc rang miệng khá tích cục VỚI 86.7% cỏ thái độ tốt Việc tuân thu quy trinh vệ sinh ràng miệng chưa cao chiếm 29% đặc biệt, ty lộ tuân thu sãt khuân tay trong quy trinh vộ sinh ràng miệng rất tháp 9% Tuân thu đánh giá người bênh trước chai ráng thấp chiếm 31.3% Ty lệ chai ràng chai các mặt rông vã lười đúng chiếm 57,7% Tý lộ chai ràng có dùng dung dịch nước súc miệng có chúa Chlorliexihine cao chiếm 1OO%40 Ngược lụi VỚI nghiên cứu cùa Vù Thị Ẻn năm 2018 nghiên cứu về cho thấy hầu hết các bước trong quy trinh đcu đạt tý lộ tuân thú cao đều đạt 80% trứ lẻn chi có 0.9% lần thục hiện

vỗ rung dạt < 80% mữc độ đạt yêu cầu cùa hút dòm, 76,5% vỏ rung 30.9% vỹ sinh ràng miệng 68,2%41 Nghiên cứu Cua BÚI Thị Tuyển nàm 2022 cho thầy việc

chuẩn bị điều dường Ve mặt trang phục mù kháu trang vá chuẩn bị địa điếm dụng

Cụ dược diều dưỡng thục hiệu dạt tý lộ cao (trẽn 98%) 100% diều dường dà xác định dũng người bệnh, dũng thú thuật Các bước vệ sinh khoang miệng ổng nội khi quan ồng thông dạ dãy vá lãm âm miệng bảng Natnclorid 0.9% cùng với đặt người bệnh ớ tư the thích họp sau thu thuật dược điều dường thục hiện VỚI tý lệ dạt cao (>98%) Trong bước chuấn bị tý lộ diều dường không thực hiện dạt bước rứa tay lã 9.5% Lien quan dền vẩn dề vệ sinh tay và rứa tay, kin tiền hành thu thuật, bước vệ sinh tay mang gàng chàm sóc và bước cuối cũng thu dọn dụng cụ rứa tay, ghi chép

hồ sư cũng có lý lộ dụt thấp nhất lần lượt ch lém 84% vã S6%4'

CHL ONG 2 ĐÒI TƯỢNG VÀ PHI ONG PHÁP NGHIẾN civ

2.1 Đổi tượng

Tiêu chu un htu chọn:

Diều dường viên cõng tác tại Trung tâm Hồi súc tích cục - Bệnh viện Bạch Mít

Điều dường dóng ý tham gia nghiên cữu

Điều dường đà cỏ chủng chi hành nghề

Được dào tạo kiến thúc vè chàm sóc ràng miệng theo quy trinh được ban hành tạt Trung tâm Hốt sức tich Cục Bệnh viện Bạch Mai

Điều dường làm bệnh phông, tham gia trục tiếp trong quy trinh chàm sóc ráng miệng cho người bệnh thư máy xàm nhập

Tiêu chuiỉn loại trừ

Điều dường lảm hành chinh không tham gia còng tác chàm sóc ràng miệng Diều dường không tự thục hiện dộc lập quy trinh châm sóc rãng miệng và thục hiện trẽn các người bệnh không thư mây xàm nhập

2.2 Thòi gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 202 3 đền tháng I nám 2024

2.3 Địa điếm nghiên cứu: Trung tâm Hồi sức tích cục Bệnh viện Bạch Mai2.4 Phương pháp nghiên cứu

2 4 1 Phương pháp nghiên cứu mõ ta cất ngang

2 4 2 Chọn mẫu và cờ mẫu nghiên cứu

• Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

- Cử mầu lấy tất ca cảc đói tượng đáp ứng tiêu chuãn

2.4.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Lưa chọn điều dường viên tham gia nghiên cứu vả ký cam kết tinh nguyện tham gia nghiên cứu

Tập huấn nhòm tham gia nghiên cửu nhóm nghiên cúu gồm 4 diều dường Tnrữc klu tiến hành thu thập thông tin nghiên cửu tác giá đào tạo và hướng dần thu thập thõng tin thửcãc vấn dề hên quan den de tài

- Cõng Cụ Um thập thòng tin

+ B ịiúi án ngluẽn c im

♦ Báng kiếm quy trinh kỳ thuật nghiên cứu

+ Camera giảm sát tại các phòng bệnh

Kỳ thuật thu thập thông tm

+ Thín gian thu thập thông tin từ ngày 01 tháng 9 dền hết ngày 31 thang 12 năm 2023

+ Quy trinh vệ sinh lũng miệng cho người bệnh có ồng nội khi quán dược thục hiện 3 lần 1 ngày Các thin diêm thục hiện quy trinh châm sóc rủng miệng sáng từ s giờ đến 9 giờ chiều từ 14 giò đến 15 giờ tối từ 21 giờ den 22 giờ

+ Diều dường tham gia nghiên cứu thục hiện chàm sỏc ràng miệng cho người bênh thư mây xăm nhập thực hiện mồi ca 1 lần ca sáng, ca chiều ca dem (số lượt thục hiện tùy thuộc vào thời diem chăm sóc)

+ Giám sát viên lấy thông tin Ve nhân viên thục hiện quy trinh và giám sát trục tiếp điều dưỡng thục hiện nghiên cứu khoang cách dứng 2 mét vói diều dường thục hiện quy trinh châm sóc

+ Giám sát viên thu thập số lượng người bệnh vã số lượng trang thiết bị

y tế sữ dụng thục tế cho người bệnh trong khu Vực diều dường nghiên cứu được phán cóng

+ Ghi chép cãc thõng tin váo bệnh án nghiên cứu

+ Thực hiện giám sát lại cữ 10 hồ sơ nghiên cứu sè chấm lại 2 bệnh án ngầu nhiên

2.4.4 Sư dồ ngh ièn cứu

Điểu dường du tiêu chuẩn lựa chọn

2.4.5 Thu thập sổ liệu nghiên cứu (lánh giá theo ket qua nghiên cứu

2.4.5.L số liệu nghiên cữu theo niục tỉẻu ỉ:

Quy trinh chàm sóc ràng miệng trên người bệnh thờ máy xâm nhập gồm

có 13 bước, mỏi bưóc thục hiện dược I diêm không thục hiện dược 0 diêm một sổ bước quan trọng dược 2 diêm tổng diem tối da là 29 diêm

Diều dường phai thực hiýn dầy du các bưóc trong quy trình từ bước chuẩn

bị den bước cuối cúng là thu dọn Cụng cụ vả ghi bang theo dõi Mỏi bước diều dưùng thực hiện dược chấm I diêm, bước không thực hiện dưực lính lã 0 diêm riêng bưõc làm sạch ràng miộng bằng ban chai vớt dung dịch Chlorhexidnie vá làm sạch khoang miệng bằng gạc cỏ tấm dung dịch Chlorhexidine mỏi bước cỏ làm được tinh 2 diêm, không lâm tinh 0 diêm

Các bước thục hiện quy trinh:

- Chuẩn bị điều dường:

Dicu dường rựa tay theo dũng quy trinh mang dầy du trang phục V tị

- Chuấn bị người bệnh:

+ Đầu cao 30 dến 45 dộ nghiêng sang 1 bẽn

+ Kiêm tra áp lực bóng chẽn áp lục từ 25 dell 30 cmH2O

+ Hút dịch đường hò hấp trẽn dùng ồng hút dòm hút Sạch dịch dường hô hấp trên (mùi họng, trên bông chén nếu sư ống nội khi quân có hút trẽn bóng chèn)

0 9% dùng pank cong gắp gạc cầu nhúng vào dung dịch NatnClond 0.9% làm sạch hàm ràng: hàm trẽn hàm dưới, khoang miệng, lười hầu họng

♦ Đảnh răng cho người bệnh bảng bàn chai tre em kết hợp VÓI dung dịch súc miệng có chửa Chlorhexidme 0.12% nhúng bàn chai vảo dung dịch súc miệng trai từng mật ráng mặt trong, mật ngoài, mật nhai cùa hàm trên và hàm dưới

+ Làm sạch lại khoang miệng bang gạc kết hợp VỚI dung dịch súc miệng

cõ chứa ChlorhexKhne 0 12% dime pank cong nhúng vào dung dịch súc miệng Làm sạch lại các mặt của ráng và khoang miệng

+ Hút lại dịch đường hô hấp trèn dũng ống hút dòm hút sạch lại dường

hỏ hẩp trên

♦ Kiêm tra lại ãp lực bỏng chẽn ãp lực bóng chèn đẻ từ 25 den 30 cmH2O

+ Cho người bệnh Ve tư the thích họp: cho người bệnh nầm đầu cao từ

30 đến 45 độ trơ lẽn hoặc cho ngồi hoặc rời giường (tùy thuộc vào tinh trụng người bệnh)

+ Thu dọn dụng cụ phàn loại rác, thu dọn dụng cụ bộ thay bâng, vệ sinh dong hồ do áp lục bỏng chén vệ sinh tay

+ Ohi báng theo dỏi ghi bang theo dỏi ngày giờ thực hiện quy trinh Tinh trụng răng miệng, dòm rãi can thiệp Cua diều dường, các vẩn dề cần theo dỏi

2.4.5 2 .sổhỷu nghiên cừu theo mục tìẻu 2:

- Thòi gian thực hiện chàm sóc ràng miệng cho người bệnh

+ Ca sảng từ s giờ den 9 giờ

+ Ca chiều từ 14 giờ đen 15 giờ

+ Ca dem: từ 21 giờ đến 2 giờ

- Thời gian cõng tãc Cua điều dưỡng tại Trung tâm Hồi súc tích cục tinh theo năm

- Trinh dụ hục vẩn cùa diều dường tính theo bằng cấp cao dàng' đại học

- Yểu tồ về tuồi Cua diều dường tuổi cùa diều dường tinh theo năm

- G1Ớ1 tinh Cua các diều dường nam nừ

Sổ lượng người bệnh sổ lượng người bệnh thục tế tại thời diêm diều dường thục hiện châm sóc ràng miệng cho người bệnh 3 người bệnh 4 người bệnh 5 người bệnh

- Số lượng điều dường trong 1 khu Vực châm sóc người bệnh 1 diều dường,

2 -3 điều dường, trên 3 điểu dưỡng

- Số lượng trang thiết bị sứ dụng cho người bệnh trong khu Vực điều dường được phân công chàm sóc bao gồm mây theo dôi máy thở, bơm tiêm diện máy truyền dịch mây lọc máu, mảy thay huyết tương, máy tun phối nhân tạo mây hạ thân nhiệt

- Trạng thái ý thức Cua người bệnh: người bệnh hựp tác không hụp tác người bệnh dũng an thần

2.4.6 Phương pháp phân tích số liệu

- Tất Ca cãc số liệu dược xứ lý theo phương pháp toán thống kè y học nhập số liệu và xư lý bang phần mềm SPSS 20 0

- Tinh các giã trị trung binh, độ lệch, trinh bày dưới dạng ± SD

- So sánh các ti lộ phần trảm bằng test /- test chinh xác cua Fisher

So sánh các giả trị trung binh 2 nhóm độc lập sư dụng t test test Mann -Whitney u sự khác biệt cô ỷ nghía thống kẽ khi p < 0 05

2.4.7 Sai sé nghiên cún vã cách khống che:

2.4.7 ] Sai sổ có thể gặp trong nghiên cứu:

+ Sai số do giám sát viên

2.4.8 Dạo (tức nghiên cứu

- De cương nghiên cứu dược Hội đổng nghiên cứu trường Dại học Y Há Nội hội đồng khoa học bệnh viện Bạch Mai thõng qua

- Mọi quy trinh dược tiến hành một cách riêng tư Mọi thông tin hèn quan sẽ dược lưu trừ an toàn tại thời diêm nghiên cứu Tat cà thòng hn cùa người tham gia nghiên cứu dược giừ bí mật vá chi phục Vụ mục dích nghiên cứu nhầm nâng cao chất lượng phục Vụ y tể

CHƯƠNG3 KẾT QUÁ NGHIÊN củu

Từ tháng 8/2022 den tháng 12 2023 nghiên cứu thực hiện trên 56 diều dường viên VỚI 298 lần thực hiện vệ sinh ràng miệng trẽn người bệnh thớ mây xàm nhập tại Trung tâm Hói sức tích Cục

3.1 Đặc điểm nghiên cứu chungJJ.7 Gi tri tinh

Biểu dỗ 3.1 Phản bó điều dưõng theo giói (N = 56)

.Nhận xét Trong nghiên cứu Cua chúng tôi ty lộ dicu dường nữ cao gấp dôi ty lộ diều dưông nam

3.1.2 Theođộtuốì

Biêu đồ 3.2 Phán bổ điều dưởng theo nhóm tuổi (N = 56)

Nhận xét Trong lighten cúu nhóm tuôi từ 25 đến 35 lá nhiều nhắt nhõm tuổi trẽn 24 lã thắp nhẩt

3.1.3 Theo thâm niên cõng tác

Bien dồ 3.3: Phân bổ diều dtrởng theo thâm niên cõng tác (N 56)

Nhận xẽt: Trong nghiên cứu thâm niên công tác cõ Sự phân bổ dồng đều, thâm mèn dưới 5 năm chiếm ty lộ cao nhắt

3.1.4 Trinh dộ

Bicu (lổ 3.4 Phân bố điều dường theo trinh dộ (N = 56)

Nhộn xét: Tron? nghiên cứu trinh dộ cao đang vá dụi học co ty lộ ngang bang nhau

3.1 ĩ Theo th tá gian tàm việc

■ (<1*1 taeOu (<(6Biêu dà 3.5 Phân bồ còng tác vệ sinh răng miệng cho người bệnh theo thòi gian

(^ - 56 điều dường vói n ■ 298 lưọt chăm sóc ràng miệng)

Nhộn xét Phần lớn cõng tác vệ sinh ràng miệng đưực thục hiện ơca sáng và ca tối việc thục hiện ưca chiều chiếm tý lộ it hơn

3.2 Dạc diêm công việc cùa diều dưỡng khi thực hiện cóng tác chảm sóc răng

miệng.£2J Sổ ngưià bệnh phụ trách

Băng XI: Đặc (Him số lượng người bệnh một diều dường pliụ trách

Số lượt(n =298)

Tỷ lộ phần trảm(%)

SỐ lượng người bệnh phụ trách Trung binh 3,72 ± 0,925

Tổi đa 5 Tối thiểu 3

Sổ lượng người bệnh mới diễn biền nặng Trung binh 1,27±1 52

Tối da: 5 Tối thiêu 0

N 56 điều dường VỚI n 298 lượt chàm sóc răng miệng

Nhận xèt: Trong nghiên cứu một điều dường châm sóc 3 người bệnh lá cao nhất ty lệ cãc trường hợp người bệnh mới dien biến nặng lương đương VỚI tý lệ không có người bệnh điền biền nặng, người bệnh mới

3.2.2 sổ lượng mày móc trang thiết bị trong khu vục điều dưừng phàn còng

Báng 3.2: Đặc diêm trang thiết bị được phân công trong ca làm việc

Trung binh (Máy/1 điều dường)

Tổi đa (Max)

Tol thiêu (Min)