Đánh Giá Chỉ Số Kháng Insulin, Chức Năng Tế Bào Β Ở Thai Phụ Có Tăng Đường Máu Phát Hiện Lần Đầu Tuần Thứ 24-28.Pdf

* ■ Kháng insulin và rối loạn chức năngtế bào p là một trong cãc yen tổ bệnh sinh co ban cua tâng đường máu trong thai kỳ.. dà có các nghiên cứu đánh giá tinh trạngkháng insulin, chức nâ

Tôì xin tràn thành bày to lòng biềt ơn sàn sắc dền:

- Tập thế bàc sỳ diều dường, cùng các dồng nghiệp tại khoa Dãi tháo dường, khoa Khám bệnh- Bênh viện NỘI riết TW dà giúp dờ góp ý động viên

khoa Bộ mòn NỘI tong hợp dữ dóng góp cho lòi nhiều V kiến quý bàu di tòi

những người thân trong gia dinh, bạn bè dã luôn ớ bén tòi n ong mọi hoàn canh Gia dinh, bạn bè sè mdi là chỗ dưa vững chắc giúp ròi bước di trên con dường Sự nghiộp cùa minh.

Tácgiã

Nguyễn DiệpThơ

Tỏi la: Nguyền Diệp Thư học viên lóp thạc sĩ định hướng ứng (lụng,khóa31.trườngĐại học YHà Nội xin cam đoan:

1 Dây là luận vãn dobán thân tòi trực tiếp thực hiệndướisựhướngdẫncũa PGS TS Dồ Trung Quân TS Lẻ Quang Toàn

2 Còng trinh nãy không trùng lậpvớibất ki nghiên cứu nào khác đà đượccòngbốtạiViệtNam

3 Cácsố liệu và thòng tintrong nghiêncữu là hoàn toàn chinh xác trungthực và khách quan, dã đượcxacnhận và chấp thuận cưa nơi nghiêncứu.Tỏi xin chịu trách nhiệm trước phápluật về những điều cam đoantrên

Tácgiã

Nguyen Dỉệp Thư

DẠTVÁN DÈ 1

CHƯƠNG I: TÔNG QUAN TÀILIỆU 3

1.1.Dại cương về tàngdưỡngmáupháthiệnlần đầu ớphụ nừ mang thai 3

1.1.1 Dinh nghĩa vã chắn đoándáitháo dường thai ki theoWHO2013 3

1.1.2 Dinh nghĩa vàchậnđoán dãithàodường mang thai theoWHO2013 3

1.1.3 Sàng lọc DTD trong thaikỳ 4

1 1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5Các yếu tố nguy cơcao 4

1.2 Khàng insulin 5

1.2.1 Vai trò vàcơ chế hoạt dộng cùa insulin 5

1.2.2.Khái niệm khăng insulin 6

1.2.3.Khànginsulintạicác mô đích 6

1.2.4.Cácnguyênnhângãykháng insulin s 1.3 Khăng insulin và chức nàngtế bão pớphụnừ mang thaimắcđáitháo đường 9

1.3.1 Dặc diêm chuyên hóa và vai trò cua khánginsulin trong thaiki 9

1.3.2 Các thành phẩn kháng insulin ờ phụ nữ mang thai mẳc dãi tháo đường 9

1.3.3 Các yếu tổ gây kháng insulin trong thai nghén binh thường và thai nghén cỏmấcdáitháođường 10

1.4 Rốiloạn chức năng tếbãop ỡbệnh nhẳnmang thai mắcdáitháo đường 10 1.5 Một sổ yểutốliênquan vin kháng insulin, rỗi loạn chức nâng tế bão p ờ thai phụmẳc đái tháodường 11

1.6 Mỏ hình HOMA trong đánh giá độ nhạy/khãng insulin , chức nâng tề bàop 12

1.7 Diều trịtàng dường huyết ờphụnữ mang thai 13

1.7.1.Mụcticudiềutrị 13

1.7.3 Điều trịbằng thuốc 14

l.s Một số nghiên cứu về đánh giá khàng Insulin vã chức nãng tề bào p trên bệnhnhàn mang thaimắcđáitháo dường 14

CHUÔNG 2: DÓI TƯỢNG VÀPHUONG PHÁP NGHIÊNcút 16

2.1.Dổitượng ngỉùên cứu 16

2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2Tiêu chuẩn loạitrữ 17

2.2 Thiết kếnghiên cứu 17

2.3 Thờigian và địa điểm nghiên cứu 17

2.4 Cờ mầuvàchọnmẫunghiên cini 17

2.5Quy trinh nghiên cứu 1S 2.6 Cãc biểnsố và chi sổ nghiên cứu 19

2.7 Phươngpháp,công cụ thu thậpthông tin 21

2.7.1 Phươngpháp thu thập: 21

2,7.2 Còng cụ thu thậpsổ liệu 24

2.7.3Đánhgiádữliệu 25

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 28

2.9 Phân tích và xứ lý sỗ liệu 29

2.10.Sai số và khổng chế sai số 30

2.11 Đạo đức nghiên cứu 31

CHUÔNG3: KÉT QUÁ 32

3.1 Các đặc diem chung 32

3.1.1 Phân bổ tuồi mợ: 32

3.1.2 Phân bồ tuôi thai 33

3.1.3Dặc diem BM1 trước mang thai 34

3.2Dặc diêm hóasinh 35

3.2.1 Dậc diem rối loạnmờ mâu 35

3.3Đặc diêm về khang insulin và chức nâng te bào p 37

3.3.1 Đậc diem về nồngđộ insulin 37

3.3.2Dặc diem về kháng insulin 38

3.3.3Đặc diêm về chức năng tế bào p 39

3.3.4Dặc diêm về dộnhạy Insulin 40

3.4Mối liên quangiữa kháng insulin vã chức nảng tebão p ư thai phụ có tăng dường máupháthiệnlần dầu khi mang thai vói một sổ yếu tố 41

3.4.1 Mối liênquangiừa kháng insulinvà chức nàngtế bào pvớiphànbó nhõmtuổi.BMI.tuần thai, rỗiloạnmỡ máu diềutrị insulin 41

3.4.2 Mối tương quan luyến tinh giừa kháng insulinvà chức năng te bào p với một số yểu tổ 42

3.4.3 Mối liênquangiũa kháng insulinvà chức núngle bào pvin nhu cầu diềutrịinsulin 43

CH Ư ƠNG 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Dặc diêm cùa đối tượng nghiên cứu 46

4.1.1 Đặc diem ve tuôi cua đối tượngnghiên cứu 46

4.1.2 Dặc diêm về tuồi thai 47

4.1.3Dạc diêm Ve BMI trước thai và táng cân trong mang thai 47

4.1.4 Dặc diêm về rỗi loạnmờ máu 48

4.1.5Độc diêm về nghiệmphápdungnạp glucose 75g dường uống vã chi số HbAlc 50

4.1.6Dặc diêm VC insulin 51

4.2 Dặc điểm về kháng insulin vã chức nàng te bào p 53

4.2.1 Sosánhkết qua HOMA- 1R HOMA-B HOMA-S ờcác nhóm dổi tượng nghiên cứu 53

4.3Mồi liên quangiữachisổkhánginsulin vã chức nâng te bàopvới một số dặc điểm ớ phụ nừ dáitháo đường thai ki 56

4.3.2 Liênquanvớilipidmáu 574.3.3Liênquan với HbAlc và nồngđộ glucose mâuơcác thời điểm làmnghiệmpháp dung nạp glucose dường uống 58

4.3.4 Liênquan với tuồi mọ.tuần thai 594.4 Mối hènquangiữa kháng insulin và chức nàng te bào p với nhu cầuđiềutrị insulin 59

KẾTLUẬN 61KHUYẾNNGHI 63TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

BMI: Body Mass Index (Chi số khối co the)

CT: Cholesterol total

ĐTĐMT: Dáitháo đường mang thai

DTDTK: Dáitháo dường thai ki

ESC: European Societyof Cardiology

ESH: European SocietyofHypertension

HbAlc: Hemoglobin Ale

HDL-c: High DensityLipoproteincholesterol

HOMA: Homeostasis ModelAssessment

IADPSG: Hộiquốc tế nghiên cửudái tháo đường vã thai ki

IDF: InternationalDiabetes Federation(LiênđoảnDTD thế giới)IGT: Impairedglucosetolerance (Rối loạndungnạpglucose)LDL-c: Low Density Lipoproteincholesterol

NPDNG: Nghiệm phápdungnạpGlucose

TĐMTK: Tăng dường máu thai ki

Bâng2.1: Các biềnsố chi số nghiên cứu 19

Bang 2.2: PhànđộTHA theo ESC/ESH (2018) dựa vàomứchuyểlápdolại phông khâm 25

Bang 2.3: Rối loạnlipidmáutheoNCEP ATP III 26

Bang 2.4: Phàn loạiBMI áp dụngcho người DôngNamẢ 26

Bâng2.5:Sai sổ và khống chế sai số trong nghiên cứu 30

Báng 3.1 Đặc điếm phânbồ tuôi mọ 32

Bang 3.2 Phân bố tuổi thai 33

Bang 3.3Dộc diem BMI trước mang thai 34

Bang 3.4 Đặc diem rối loạnmờ máu 35

Bang3.5Dục điếm về nghiệmphápdung nạp glucosevà chi sỗ HbAlc 36

Bang 3.6 Dộc diem VCnồngđộ insulin 37

Bang 3.7Dục diêm về khảng insulin 38

Bang3.8Dạc diêm về chức nàngtếbào p 39

Bang 3.9 Dặc diem VCđộnhạy insulin 40

Bàng3.10 Mối liênquangiữa khang insulin vã chức năng tế bàopvớiphân bổnhómtuồi BM1 tuầnthai, rồi loạnmờ máu diềutrịinsulin 41

Bang 3.11 Mỗi tươngquan luyến tinhgiữa kháng insulin vã chức nánglebào pvới một sốyểu tố 42

Băng3.12Nhu cầu diềutrịinsulinờphụ nừ mắc TDMTK 43

Bang 3.13: Mối liênquan giừakhánginsulin và chức nàng le bào pvới nhu cầudiềutrị insulin ,„„ „.,43

Bang 3.14 Bang độnhậy,độdụchiệu cùa chi số HOM A IR trong liên lưọng điềutrịinsulin 45

Biêu đồ3.1:Điệnlích dưới đường congROC cua chi sổHOMA IR HOMA

-B trong dựđoánquán lý TĐMTK hàng insulin 44

Ilinh I I: Cư che hoạtdộng cua Insulin 5Hinh2.1.Mó hình H0MA2 24

ĐẠT VÁN ĐÈ

Dại dịch toàn cầu the ki 21" một bệnh không lây nhi cm cỏ tốc độphát triền nhanh nhấtthềgiới,dược mệnh danh lã "ke giết ngưởi thầm lặng" - Dái thào đường(DTĐ) Theo thống kẽ cua Hiệphội Dái tháo đường quốctể(IDF), nãm 2019the giói có 163 triệungườimac bệnh DTĐ typ 2 Dự đoán

sè tàng lên 578 triệu người trong nám 2030 và 700 triệu người vào nâm2045?

Tâng dường máuờphụ nử mang thaitheodócùngngày càng phôbiến,anh hườngtớikhoảng 1/6ca mang thaitoàn cầu và khoang 1/4 ca mang thai ờ Dông Nam Á1 Tàng đường mâu gãyra những nguy co dáng kế cho mẹ vàthai nhi phần lớn liên quan dền mức độ tăng dường mâu Nhùng nguy cơ nàybao gồmsây thai tựnhiên, dị tật thai nhi tiền san giật, thai chết lưu.thai to hạ đườnghuyếtsơ sinh, tâng bilirubin mâu và hội chúngsuy hô hấp

ờ tre so sinh, và một số nguy co khác Ngoài ra tảngdườngmáu trong thai

kỳ có thê lãmtăng nguy co béo phi, tânghuyết ãp vã dái tháo đường tỳp 2

ỡ thehộsaunày

Theo quan diem Hội quốc tế nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ (IADPSG)vào năm 2010 cùngnhưTô chức ytcthegiới(WHO)năm2013 lángdườngmâuphát hiện lần dầu ỡ phụnữ mang thai (TĐMTK) chia lãm 2 thế: (1) Đáitháo dường mang thai (DTĐMT) chân đoán theo tiêuchuẩn cua WHO 2006như ãp dụng cho người không mang thai và (2) Dái tháo dường thai kỳ(DTDTK) chân đoảntheotiêu chuẩn cua IADPSG * ■

Kháng insulin và rối loạn chức năngtế bào p là một trong cãc yen tổ bệnh sinh co ban cua tâng đường máu trong thai kỳ Kháng insulin ớ phụnừ

có tăng dường máu khi mang thai lã sự kết hợp cua kháng insulin sinlilýcùathai kỳ và kháng insulin mạn tinh Kháng insulin mạn tinlì là nguyên nhàngópphần vào tinh trọng tâng kháng insulin ớ thaiphụmắc DTD so vớinhỏm

trạng tăng dường mãn (ĩmẹ gia tâng các kết cục sàn khoa bẩt lợi như sinhnon hạ dưỡng huyết sơ sinh, tảng huyết áp thai ki4.

Trẽn thể giời và Việt Nam dà có các nghiên cứu đánh giá tinh trạngkháng insulin, chức nâng tể bàopớphụnữmắc đái tháo dường thai ki và mồiliênquantớicáckết cục sankhoa bất lợi.Tuy nhiên, cònkhá it nghiêncứu đe cập riêng den tinh trạngkhànginsulin và chức nàngte bào 0ớ nhóm phụnữmắcđái tháo đường mang thai và mối hênquan cua chúng vời phươngphápdiềutrị.Câuhoi cua chúngtòi là liệucó sự khác biệt ve mứcđộkhánginsulin

và chức nâng tế bào p giữa 2 nhóm dái tháo dường mang thai và dái tháodường thaiki vã sựliênquancuacácyếutốnày trong diềutrị

Vi vậy, chúng tỏi thực hiện de tài: •• Đánh giá chi số kháng Insulin, chứcnângtế bàopởthaiphụ có táng đường máu phát hiện lầnđầu tuần thứ24 28 •• với mục tiêu:

nủtig tế bào beta ớ những đổi tượng trên

CHƯƠNG 1: TÒNG QUANTÀI LIỆT

1.1 Dại cương về tâng dưòngmáu phát hiện lầndầu ỡpliụ nĩr mang thaiTheoquan diêm Hộiquốc tổ nghiên cứuDTDvàthai kỳ (1ADPSG) vàonám 2010 cùngnhư Tố chức ytếthềgiới( WHO)nảm2013.tâng đường màuphát hiệnlằn dầu ỡ phụ nừ mangthai chia lãm 2 the ; (1) Đãi thào dườngmang thai chân đoản theotiêu chuẩn cua WHO 2006 như áp dụng cho ngườikhông mang thai và (2) Đái tháo dường thai kỳ,chân đoán theo tiêu chuẩncua IADPSG.2

1.1.1 Dinh nghĩa và chun doún (lái thủa dường thai ki theo WHO 201 ĩ

Dái tháo dường thai ki làtinh trạng lãng đường máu phát hiện lần đầutrong khi mang thaithoamàu ít nhất 1 trong 3 tiêu chi sau

- Glucose huyết tươnglúc dói5.1 - 6.9 mmol ì(92- 125 mg/dl)

- Glucose huyết tương 1 giờ sau uổng 75 gr anhydro glucose > 10.0 mmol/1 (ISO mg/dl)

- Glucose huyết tương 2 giở sau uống 75 gr anhydro glucose 8.5 - 11.0 mmol/1 (153-199mg/dl)

Dái tháo đường mang thai là tinh trạng tảng dưỡng máu phát hiện lầndầukhi mang thai, được chán đoảntheotiêu chuần chân đoándáitháo đường cua WHO 2006 dànli cho người khôngmangthai khidáp ứng it nhất 1 trongcáctiêuchisau2:

- Glucose huyết lươnglúc dôi > 126 mg/dL (hay 7 mmol/L)

- Glucose huyết tươngờthời diem sau 2 giởlàm nghiệm phápdung nạp với 75g glucose bằng dường uống> 200 mg/dL (hay 11.1 mmol/L)

- BN có triệu chứng cua tảng glucose huyết kẽm mức glucose huyết tươngbấtkỳ> 200 mg/dl (hay 11.1 mmol/L)

ỉ 1.3 Sàng lọc DTD trong thai kỳ

Hiện nay đà có sụ đồng thuận rộng rài về sàng lọc pháthiện DTDtrongthai kỳ Dosự gia tảng tỳlộ DTD týp 2 0 cá ngườitrê tuồi, hằn hểt các tô chức ytếhiện nay trong đócỏ Hiệp hội D I DQuốctế (2009) Hội DTD Mỹ (từ 2011) dền khuyến cão xẽt nghiệmphát hiện ĐTD o thaiphụ có nguy co vào lần khám thai dầu tiên :.Cáctồ chức ytecùng đều thốngnhất lang tầtcámọi thaiphụ không biếtcỏmắc ĐTĐ từ trước

dỏđềuđượcsànglọcDTĐTK vàotuần thai 24 - 28' Tại mỏi thời điềm trên tâng glucose máu được phản loại thành mộttrong hai thể: D I D thai kì hoặc D I D mang thainhư dã dề cậpotrên

2 sau khimang thai.Một sỗ co quan vàhộ thống khác dónggóphoặc bị ánhhường bời dái tháo đường ờphụnừ mang thai, bao gồm nào.mò mõ gan co

và nliau thai5

- Béophì

-Tien sư gia dinh thế hệ cận ke mắc ĐTĐ

- TiềnsứĐTĐTK hoặc de con to (>=4kg)

- Glucose niệu dương tinh

1.2 Khánginsulin

1.2.1 Vai trò và cư chề hoạt (lộng cùa insulin

Hình 1.1: Cư chề hoạt (lộng cùa Insulin

(Nguồn: Williams Robert (2016) Williams endocrinology)

Insulin là một honnon được bài tiết từtế báo beta cùatiêu đao tụy.Các hiệu úng về chuyên hóa chínhcua insulin baogồm kích thích thu nhộnglucose vàocác te bão co vã mờ kích thíchtông họpglycogen ờcơ và gan

ức chế ly giaiglycogen và tàn tạo glucoseơgan.kích thích tông họp lipidvà

ửcchếly giải lipidờmõmờ Các hiệu úng sinh học cua insulinxay ra là kct

quã cua các chuỗi phauúng hóa sinhnối ticp nhau,đượckhớiphátkhiinsulingân lên thụ the đặc hiệutrên mãng tebào.đượcgọilàcãccon đường tin hiệuinsulin.Các con đường tin hiệuinsulinchu yểu xay ra theo trình tựsau: Gầninsulinlẽntheinsulin (1R) trẽn màng tế bao -hoạt hóa với phosphoryl hóa IR

- hoạt hóa với phosphoryl hóa các chắt nền cua IR (IRS) - hoạt hỏaPhosphatidylinositol 3 kinase (PI3 kinase) vái 2 tiểu đon vị điều hóa (p85)vàxúc tác (pl 10) -hoạt hóa Akt/proteinkinaseB (Akt/PKB) và protein kinase ckhông điền hình (aPKC) Đền dãy sự truyền tín hiệu được phân theo cácnhánh: (1) Kích thích chuyên vị chất vận chuyền glucose I (GLƯT-4) từ trong bào tươngđền màng tế bào dế vận chuyen glucose vào trong tếbão:(2)Hoạt hóa Phosphorylase Phosphatase 1 (PP1) và irc chế GlycogenSynthase Kinase (GSK) dẫn denhoạt hóa các enzym tồng họp glycogen và ứcchếcácenzyni tham gia tân tạo glucose Con dường tin hiệuinsulin thứ 2 dần đếnchuyển vị GLƯT-4 không thõngquacãc IRS mà diễnratheo chuồi phánứngvới sự tham gia cua các protein CAP.Cbl,Crk C3G vàTC10

Kháng insulin lã tinh trạng khi nồngđộ binh thường cua insulin trong máu tạo radápúngsinhhọc thắp hơn binh thường Kháng insulin liênquanđến chuyến hóa glucose vã lipid được biêu hiện bằng giám thu nhận và chuyên hóa glucose dướikích thíchcua insulin ờ cơvà mô mờ giam úc chề bài xuất glucose từ gan giam ức chế ly giaimờ

1.2.3 Khàng insulin tại càc niô (lích s

* Kháuginsulin ớ cơ

Kháng insulin ờcơ dản đến giam hấp thụ glucose vã giamtông hợp glycogenỡ cơ chuyếudo khiếm khuyết truyền tin hiệu insulinhậuthụ thê: giam quá trinh phosphoryl tyrosine IRS-1 hoạt hóa PI3 kinasevà chat vậnchuyên GLƯT-4 đen màng te bão: giam tòng hợp glycogen do giảm

phosphoryl hóa glucose, giam hoạttinh hexokinase II vá cùa các enzym khác tham gia tống họp glycogen.

Các nguyên nhànmắcphaigãy khang insulin ờ cư bao gồm béophi

it hoạtđộngthê lực vàlâng glucose máumạntinh

-Bẽo phi đảnđến tàngcácacid béo khôngesterhòasảnxuấttừ mô mô

vã tích tụ mờ trong các tể bào cơ Các acid bẽo không esterhỏa ứcchehoạttính cua PB kinase vàtânghoạttinh cùa protein kinase C-0 - yếu lố hoạthóayếu lổ sao mã NF-kB cua các gen long họp các cytokin viêm gây khánginsulin

- it hoạt dộng thế lực lãmlâng kháng insulin dolàm giam protein kinase được hoạt hóa bời adenosin monophosphat (AMPK) nội bão yếu tố kíchthích chuyên vị GLUT-4đen màng tế bào đe vận chuyểnglucose vào trong tềbào.íthoạt dộng thè lực cũnglàm giam số lượng GLƯT-4 ớ tềbào cư vân

-Tảng glucose máudẫnđếnchuyênchuyên hóa glucosenộitếbàosangcon đường thứ yểu là sinh tổnghợp hexosamin tạo ra N- acetylglucosamin(GlcNAc) GlcNAc được gắn qua liên kết oligosaccharid (O-glycosyl hỏa) vào vã ức chếcácchất tham gia truyền tin hiệu insulin là IR IRS-1 Akt/PKB

vã GLUT-4

* Kháng insulin ỳ gan

Ó gan tình trạng kháng insulin dưực dặc trưng bời sựsuy giám khá năng cua insulin trong việc ức chế sàn xuất glucose ờ gan dẫn đến lãngđường huyết Nõ còn biêu hiện ỡ việcthắt bại cúa insulin trong ức chế sánxuấtlipoproteintý trọng thấp, dàn đếnlâng triglyceride máu Tăngtriglyceridtrong tếbàogangây kháng insulindo làm lãng 2 chắtchuyên hóa lipidlãcácccramidvà diacylglyccrol Các ccramid gây tàng tòng hợp cáccytokinkhánginsulincòn Diacylglycerol hoạt hóa protein kinase Cc (PKCe) chất gắn vào

vã ứcchecãcchất tham gia truyền tin hiệu insulin như tyrosin kinase cua IR

và IRS-2

mò nãy Trong tinh trạngkhánginsulin có giam adiponectin-mộthonnondo

mò mờ sânxuất, có tác dụng chống viêm, tăng nhạy cam insulin và giâm lượngmỡ Hiệntượng viêm ờ mô mỡxáy ra với sự thâm nhiễm dạithựcbào

vàtângsanxuấtcácprotein viêm nhưTNF-CX Interleukin -6vàcácchemokinnhư protein hóa hưởng động bạch cầu đơn nhân đóng vai trò lãmtàng kháng insulin ớmò mờ và các mô khác nhườgan

1.2.4 Các nguyên nhàn gày kháng insulin

Các nguyênnhânkhánginsulinbao gồm8:

-Cấu tnìc bất thưởng, khiếm khuyết chức nâng cua insulin vã thụ thê insulindodộtbiền cấu trúc gen insulin, dãy là cảcnguyênnhãn hiểm gặp

-Cácchất dối kháng insulin lưu hành, bao gồm cáchomionvàcácchấtkhông phái hormon: glucagon, cortisol, hormon tâng trương và cáccatecholamin:các acid bẽo tự do; cáccytokin viêm nhưyếutốhoạitư u alpha(TNF-a) và interleukin -6: cãc kháng thê khảng insulin và các kháng thê khángthụ the insulin

-Các khiếm khuyct tại khâutruyền tín hiệuinsulinhậu thụ U1C ờ các tếbàocua mỏ đíchnhạycam với insulin lã các nguyên nhânchúyếu cua khảnginsulin, bao gồm 1) rỗi loạn cấu trủc và/hoậc chức nâng cua cãc protein,enzym tham gia vào dần truyềntin hiệu insulin; 2) tăng chức nâng quà mứccũa các yell tố vã hộthống ức chế truyền tín hiệu insulin: proteinkinase C;kinase C-Jun có tận cũngnitơ (JNK); yếu tồ nhãnhoạt hóa trinh tự táng cường sao mà chuỗi nhẹ kappa (NF-kB) - yểu tố sao mà cảc gen tống họp cáccytokin viêm gây khàng insulin: kinase cua yếu tốúcche NF-kB-P (IKKp); các cơ chề cám nhặn dinh dường như các con đường hexosamin, đíchrapamycin cua động vật có vũ(mTOR)

1.3 Kháng Insulin và chức nâng tề hào p ớ phụ nữmang thai mắc đáitháo dường

1.3.1 Dặc (liếm chuyến hỏa và vai trỏ cùa khàng insulin trong thai ki

Nguồncung cấp nânglượng chu yếu cuathai nhỉ là glucose và cácacidamin Glucose dượcvậnchuyền qua nhau thai theocơ chế khuếch tânthuận lợi,dodỏphụ thuộc vào nồngđộ glucose huyếtlươngcuamọ

ờ giai đoạn sớm của thai kỳ cỏ tâng bái tiết insulintrong khi kháng insulin không thay đồi hoặc giâm nhẹ,tạo thuận lợi cho sự tích lũy mờ ơ mẹ.Phụ nử binh thường cỏ giam nồngdụ glucose máu lúcdỏi khi mang thai Sụgiam nàyxâyra ờ giaiđoạnsớmcúa thai kỳ trước khi thai nhi tàng sư dụngnhiềuglucose từ mẹ Sự giámglucose máu lúc đói tiếp điền ớ cágiai đoạnmuộn cùa thai kỳ Nồngđộglucose máu lúc dõi bắt đầu giâm ơtuầnthaithứ

8và đạt điềm thấpnhắt vào tuầnthaithứ 12

Ớ nưa saucua thai kỳkháng insulintửng dầncho đen khi đe.tạo thuận lợichosựchuyến các chất dinh dường từmẹsang thai nhi và duytrisựtàngtrưởng nhanh cùa thainhi Sự gia tâng cùa kháng insulinlàmtàng ly giai mỡ dầnđentănggiãi phóng vào-xyhóaacid béo di song song với giám o-xyhóaglucose Đây là tinhtrạng"nhanh đói” (accelerated starvation) tảng sư dụng lipidthay carbohydrate ơ mẹ, tạo thuận lợichosự chuyên glucosevàcácacidamin từ mẹ sangthai nhi ớgiaiđoạnđói trong ngày (xa bừa ăn) Trongkhidónồng dộ glucose máu sau ãn có xu hướng tàng hên tục trong suốt thin kỳmang thaicùngdotáng khánginsulin, tạo thuận lợi cho sự chuyên glucose từ

mẹsangthainhi

1.3.2 Các thành phần kháng insulin à phụ nữ mang thai mắc đái tháo dường1

Kháng insulin trong đái tháo dường ớ phụ nữ mang thai bao gồm 2 thanh phần: kháng insulin mọn tinh có từ trước khi mang thai và kháng insulin sinh lý hên quan đếnthai nghén Kháng insulinmạn tinh cỏtừ trước

kill mang thai vã tồn tụi sau đe.Kháng insulin sinh iỷ xuấthiệntừ nưa sau cùathaikỳvà thường cỏ xu hướng tăng dần cho đến khiđc Phụ nừmắcĐTĐTK

có tâng kháng insulin so với phụnừ không mắc ĐĨDTK từ tnrớc klũ mang thai, trong khi mang thai và saukhiđẽ.Kháng insulin ờphụnữmac DTĐTKcũngbắt đầu lãng từ nứasau cua thaikỹ và tàng dằn cho đen trước khi de

1.3.3 Các yểu tồ gầy khùng insulin trong thui nghèn hình thường và thai nghẽn có mắc đái tháo đưỉmg 1'

- Các honnon từ nhau thai như hormon kíchthích tiết sữa từ nhauthaingười (human placental lactogen - hLP) hormon tăng trường từ nhau thaingười (human placental growth honnon • hPGH) estrogenvà progesteron.homion vo thượng thận cortisol đều được tâng san xuất, bài tiết vào máu.Nồng độ huyết tương cua chúng tảng dần và dạt cực dại vàoba tháng thaicuối, cao gấp nhiêu lần so vin ờ dầu thaikỳ Các hormon này gây ra cãc hiệuứng kháng insulinnhưtângtân tạo glucose ở gan.ức chế hấpthụ glucose vào

cư vân vàmômờ tâng ly giái mờ dầnđếntângacidbéo tự do trong máu

-Các adipokin như TNF- a leptin vã adiponectin không chi dược bàitiết từ các tế bào mò mà còn được bái tiết từcác loại tế bào khác nhau vàđượcbài tiết nhiều từ nhauthai.Nồngđộ huyết tư<mg cuaTNF-Ulãng rõ rệtứgiai đoạn muộn cua thaikỳ cùa leptin tàng lừ giai đoạnsớm vàduy tri dengiaiđoạnmuộn cua thai kỳ,cỏn cua adiponectin lại giam dần theothờigianmang thai Nồng độ TNF-ư và leptin có tương quan thuận, trong khi adiponectin có tươngquan nghịchvóikhánginsulinưphụnử mang thaimảc

nốngđộglucose trong máu hoặc giai phóng đu insulinđẽ đáp ứng đản đenrỗi loạn chúc nàngtế bào |5 Rỗi loạn chứcnâng tế bào p đượccho lã kết quá cua việc sán xuất insulin quá mức kéo dài đêđápúng với tinhtrạngdưthùanânglượngquámức.Nó cỏ thê bộc lộ trongthờigian câng thăng chuyênhóa.chang hạnnhưmang thai Rối loạn chức nànglề bào p càng trầmtrọnghơn

dokháng insulin, gãytángtictinsulindần den quã tai chotề bào 0, dược biếtdenvới tên gọi ngụđộcđường B Ngoài ra cácnghiêncứucùngchothấy sự giam khổi lượng, số lượngtebàop trong cácbệnhnhảnđái tháodưỡng14,vã

có lè cùng đóngmột vai trò quantrọng trong dái tháo đường ơ phụnừ mang thai

1.5 Một sổ yếu tổ liên quan vói kháng insulin,rổi loạn chức nâng tểbão

p ớ thai phụ mắcđái tháo đường4

- Ròiloạn mò máu: roiloạn mòmáu lã một trong cácyêu to cơbanánhhường đen tinh trạng kháng insulin, độ nhạy insulin Táng triglyceride vàgiám HDL-C máu lả hậu qua cùa tinh trạngtâng kháng insulin Sự giám ứcchế cua insulin dối với san xuấtlipoprotein týtrọng thấp(VLDL) ở gan dokháng insulin dần dền tâng lipoprotein này gan và hậu quà là tâng triglyceride máu Tàng triglyccrid máu gây ra tâng trao dôi cholesterol estercùa HDL-C với triglyccrid dẫn den giam HLD-C máu Mật khác, các acidbéo chuồi dãi trong rối loạn chuyên hóa lipidcùng có thế gây ra tác dụngtảngtiết insulin từ tế bào p tuyển lụy thôngqua quá trinh lạoraacyl CoA và hoạt hóa protein kinase cs Việc liếp xúc lâu dãi cua tế bào p với acid bẽo quámức có liên quan đen suy giam dáng kê quá trình lict insulin vả giam quá trinh tông hợp insulin Ớ thai phụ mắc ĐTĐTK, rỗi loạn chuyền hóa lipidmáucùnglàmột trong nhùng yểu tố gây kháng insulinmẩcphai

- Béophi.thừa cân trước khi mang thai:Thừa cân béo phi là một trongnhững yếu tổ gâykháng insulin mắc phai thôngqua cơ chế tângtích tụ acidbéo không ester hóatừ mô mờ gây giamsư dụng glucosevà lích tụmô mờ

trong cáctcbàocơ.Ngoài ra.béophìcùngđượcbicl denlà nguyên nhângâytảng tict insulin và giam độ thanh thai insulin ơ gan Nhiều nghiên cứucho thay rang thê tíchte bào p tánglẽn khoang50%ờ nhùng người mac bẽo phi

s Kháng insulin trong thai kibao gồm khàng insulin mạn tinh có từ trướckhi mang thai và kháng insulin sinhlý dothai nghén Nhưvậy thừa cân béo phi

là một trong các nguyên nhângây kháng insulinvàroi loạn chức nângtebào

0ơ phụ nữmắcĐTĐTK

- Tảng cân quá mức khi mang thai: Tâng cân ớ phụ nừ mang thaicũnggày tăng tích tụ khối lượng mờ vào cơ thê mẹ do dó cùng gày tàng kháng insulin

- Tuổi mẹ:theonghiên cứu cua Leanne Bellamy và cs1; tuôi mẹlàyếu

tố nguy cơ cao với kháng insulin

- Tuồi thai: kháng insulin có xu hướng táng dần theo tuồi thai do cácyếu tổ gây kháng insulin cùng có xu hướng tăng dần trong thai ki nhưcáchormone từ nhau thai như honnon kích thích tiết sừa từ nhau thai người(hLP) hormon táng trướng từ nhau thai người (11PGH) estrogen và progesteron honnonvõ thượng thậncortisol

1.6 Mỏ hìnhHOMA trong đánh giáđộ nhạy/kháng insulin , chứcnăngtểbão p

HOMA1 mô hình ban dầucua Matthews vã cáccs 15 đượcxây dụng dựatrẽn xấpXI cácphương trình phi tuyền tinh từ thực nghiệm.Cácphương trinh dược sư dụngrộngrãinhư là : chi sốkhánginsulin HOMA1-IR = (FPI X FPG)/22.5 chức nângtếbào p: HƠMA1-%B (20X FPI)/(FPG - 3.5) trong

dóFPI là nồngđộ insulin lúc đỏi (mư/l) và FPG là nồngđộ dưỡng huyết lúcđỏi(mmol/l)

Mô hỉnh HOMA cập nhật (H0MA2) dược xây dựng tương tự nhưHOMA gốc nhưng các phương trinhkhông luyến tinh dược tinh toán chinh xác bang chương trinh vi tinh Đồng thời HOMA2 cỏn tinh đến các biến

thiên về khàng insulin ư gan vã ứ ngoại vi.sựtângbàitict insulin dáp img vớinồngđộ glucose huyết tương từ 10inniol/1 trơ lèn unit glucose quathận Mòhinli có the sưdụng xét nghiệm insulin toàn phàn hoặc insulin dậc hiệu, c-peptid Phươngphápđánh giá khàng insulinbăngHOMA-1R và chức nâng tế bão p bang HOMA- %B dà được sư dụng rộng lai trớ thành cõng cụ tiêuchuẩn cho cãcnhàsinhlýhọclâmsàng.16

1.7 Diềutrị táng dường huyếtỡphụ nữ m;mgthai

1.7.1 Mục tiên điều trị

Theo dõi glucose mâu mao mạch nhiều lằn trong ngày lã phương pháp dánh giã tốt nhẩt tinh trạng glucose ơphụ nữ mắc ĐTĐTK Mục tiêuglucose máu lúcđói < 5.3 mmol/L glucose máu I giờ sau ăn < 7.8 mmol/L

và glucose mâu 2 giờ sau án < 6.7 mmol/L (lựa chọn 1 trong 2 thời diêm sauán)6

Điềutrịbàng chế độảnvàluyệntậpdược áp dụng cho mọi thai phụmấc DTDTK Nhu cầu nânglượngđược dựa vào cân nặng lý tương, nhucầunăng lượng cùa mẹ (25- 35kcal/cãn nặng/ngày tùy theo mức hoạt động thê lực) và nănglượngcung cấp cho thai (360kcal/ngàycho 3 tháng thai giũa và

475 kcal/ngày cho 3tháng thaicuối) Đổi VỚI thai phụ bẽo phitrước maithaicần hạn chế thu nhập nâng lượng ờ mức 25 kcal/kg/cân nậng/ngây Thánh phần các chất dinh dường được phân bò: Carbohydrat:45 60% lụa chọnthức án có chì sổ đường máu thấp: Protein: 20%: Lipid: 25 - 35% tôngcalo/ngãy (acid béo bão hòa < 10% và acid béokhông no chiếm 4 01%).Phân bổnânglượng vào cãcbừaãn: Chia nhobừaãn: 3 bùa chinh và 2 -3 bừa phụ phân chia tông calo/ngày: bừa sang20% bừa trưa 30%, bừa tồi 30%vãcác bữa phụ20% Các thai phụmắc ĐTĐ thai cần luyện tập thelực mứcđộnhẹ- trung binhthườngxuyên 30 phủt/ngày trong 5 - 7 ngày/tuằn

1.7 J Diều trị bằng thuốc

Tại Việt Nani, insulinlã thuốc duynhắt được chinh thức khuyến cão

sưdụng trong diều trị ĐTĐTK Chi định điểu trị insulin: (l)Glucose huyết tương không dạtmục liêudiêu trị sau I dền 2tuần ãp dụng chedộ dinh dường

và tập luyện hợp li (trên 20%sốmẫuxẽt nghiệm không dụt mụctiêudiềutrị);hoặc (2) glucose huyết tương cao (mức glucose huyết tương lúc đói 5.6 mmol/L den trên 5.8mniol/1và/hoặc glucose huyết tương dinh sau ăn trên 7.8 mmol/1) cần xem xétđiều trị ngay: hoặc (3) thai to hơn so vớituồithai Phác

dồ insulin cần dược cá the hóa cân cứ vảo dặc diemglucose máu cua mỗi bệnh nhãn.6

1.8 Mộtsổ nghiên cứu về đánh giá kháng Insulinvàchức năng tế bàoptrên bệnh nlián mang thaimac dái tháo dường

Trên thểgiới, có nhiềucông trinh đánhgiá VC mức dộkháng insulin

và chức nàngtế bào p ờ phụnừmắcdái tháo dưỡng thaikỳ.Nghiên cứu cùaYoshifumi Saisho vã cáccộngsự trên 277phụnừmắc dái tháo dường thai ki

ờ NhậtBân5 chothấy có sự giám dộnhậy insulin và giám chức nâng tề bào

prỏ rệt ờphụnữmắc dái tháo dường thai ki, dồng thời liên quan den tòngliềuinsulin cần thiết đe đạt được kiêm soát đường huyết tốt Nghiên cứu cùaYun Shen vã các cộng sự11 trẽn 482 phụ nừ mắc dái tháo dường thai ki ơ Trung Quốcchothấy có mổi liênquangiữachi sỗ khảng insulin(OR lã 1.34.khoang tin cậy 1.16-1.56) và chức năng te bão p (ORLã 0.57 khoáng tin cậy0.24-0.9) với nguy cơkết cục san khoabấtlợi

Ớ Việt Nam dà cõ một số nghiên cứu về kháng insulin ưbệnh nhãnmăcđái tháo đường thai kỳ Nghiên cửu cuaLê ĐinhTuân vã cãccs trên

370 phụ nữ mắc ĐTĐTK và 40 thai phụ binh thường cho thấy cỏ sự làngkháng insulin ỡnhómphụ nừ mấc ĐTĐTKvới chisố HOMA2-IR ( insulin)

lã 1.44 (0.91-2.29) so vớinhómthaiphụbinhthường 1.15 (0.88-1.67), và có mối liênquanđáng kê vớicãcyểutố nguy cơ.Nghiên cứu cua NguyễnMinh

Núi và cãccộng sự20 trẽn 120 đỗitượngcùng cho kct quatươngtự.vớichisỗHOMA-IR 2.64 ±1.59 ơnhóm ĐTĐTK sovới nhõm thaiphụ binhthườnglà1.53 ±0.66.

Tuy nhiên, rất ít nghiên cữu đề cập đền sự khác biệt trong chi sốkhánginsulin vã chức nãngtếbãopờphânnhómphụnừ mac đáitháo đường mang thai và ánh hường cua chúng tới khác biệt trong điều trị tảng đường huyết

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cút

2.1.Đổi lưọng nghiên cứu

Đỗi tượng nghiên cứu lãnhững thai phụ mang thai có tảng dường máu đượcpháthiệnlầnđầu khi mang thaiờtuầnthai 24 28

Nhómtảngđườngmâu thai kì (TĐMTK)bao gồm 2 phânnhóm

- Glucose huyết tươnglúc đói5.1 - 6.9 nunol/1(92- 125 lUg/dl)

- Glucose huyết tương 1 giờ sau uổng 75 gr anhydro glucose > 10.0 mmol I

(ISOmg/dl)

- Glucose huyct tương 2 giờ sau uống75 gr anhydro glucose 8.5 - 11.0mmol/1(153-199mg/dl)

Dãp ứng nêu chuàn chân đoán DTDMT theo WHO 2013: thỏa mân it

- Glucose huyết tươnglúc đói > 126 mg/dL (hay 7mmol/L)

- Glucose huyết tươngơthời diêm sau 2giờlâm nghiệm phápdung nạp với 75g glucose bằng dường uống> 200 mg/dL (hay 11.1 mmol/L)

- BN có triệu chứng cua tăng glucose huyết kẽm mức glucose huyềt tươngbẩtkỳ > 200 mg/dL (hay 11.1 mmol/L)

Nhóm chứng khốngmíc TĐMTK (KĐTĐ):

-Glucosehuyếttươnglúc đói < 5.1 mmol/l

- Glucose huyct tương I giờ sau uống 75 er anhydro glucose< 10,0 HÌ111OỈ/1 (180ing/dl).

- Glucose huyết tương 2 giở sau uống 75 gr anhydro glucose < 8.5mmolI (153 nig/dl)

- Bệnh nhãn đà dược chân đoánDTD trước đó

- Bệnh nhânmắccãc bệnh lý nội tiết khác như: basedow, Suy giáp, hội chứng Cushing

- Bệnh nhânđang mắc các bệnh lý cấptinh, mạn tinh hayác tinhkhácnhư: nhiễm khuân, suygan suy thận, ung thư

- Bệnh nhảnsưdụng thuốc làm thaydôi tinh nhạy cám cua insulinmâu

vả gây tâng đường huyct (steroid, cathecholamin chẹn beta,lợitiêu)

-Cỏthai do các biệnphápcan thiệp vò sinh:Thụ tinh trong ồngnghiệm

-Bệnhnhãnbó từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cún

Nghiên cửu mò tacắtngang có đối chứng

2.3 Thời gian và dja diem nghiêncứu

2.4.Cở mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

- Ảp dụngcách tinh cờmấucho so sành 2 giá trị trung binh:

(Z>-*/2 + Z1-^)2O12 + ơ22 A)

-n2 = nl • rTrong dó: Trong dỏ:

- Ziuj = 1.96 tươngứng với(í = 5%; Z1.0 =0,84, tươngứng với p = 20%

-ƠI và Ơ2tươngứng là độlệch chuấn cua HOMA-IRcua 2 nhóm KĐTĐ

và TĐMTK lấy tương úngbằng 0.66 và 1.59 (theo nghiên cữucua NguyênMinh Núi20)

- U) và U?tương ứng là trưng binh cua HOMA-IR cùa 2 nhóm KĐTD và TĐMTK lấy tương ứng bảng 1.53 và 2.64 (theo nghiên cừu cua NguyềnMinh Núi:0)

Cờmầutinhđượcnl ( KtìTĐ) >14 : n2( TQMTK) > 42

Thực tế nghiên cứuthu nạp được 30 đối tượng nhỏm chứng và 71 dồi tượng TĐMTK trong đó cỏ gồm 43 mắc DTĐTK và28mắcĐTĐMT.2.5Quy trinh nghiêncứu

Bệnh việnNộitiếtTW đã nhịn ân8-10h,loạibócácdồitượng không dutiêuchuẩn

lấymáu tỉnhmạchxétnghiệm glucose, insulin HbAlc.triglyceride,

cholesterol TP HDL- Cholesterol LDL- Cholesterol, nghiệmphápdung nạp glucose 75guổng 3 thời diem

TĐMTK gồm phânnhómĐTĐMTvàphànnhómĐTDTK

- Bước 4:Đánh giá dậc diêm chung của cácnhómđốitượng nghiên cứu,

so sánhchisố kháng insulin và chức nâng tế bào pgiừacácnhóm,đánhgiámối liênquangiũa chi sổ khánginsulinvà chức năngtếbàopờnhóm

TĐMTK với một sổ yểutố bao gồm : tuổi, tuổi thai BMI trước thai, mứctâng cân.I IbAlc, glucose I IT đói, glucose I IT sau NPDNG Ih, glucose I IT sau NPDNG 2h Triglyceride, Cholesterol TP HDL-Cho LDL-Cho

- Btrớc 5: Nhôm TĐMTKđược tư vẩn chế độ ân vãtheodời nhu cầutiêm Insulin sau 2 tuần Sau 2 tuần, đánh giá nhucầu tiêm insulingiừacác

phân nhómĐTĐTK và ĐTĐMT và mổi liênquan với chi sổ khảng insulin, chức nãngtebão p.

2.6Các biến số vã chi sốnghiên cứu

Bien sổ/ Chi sổ Đơn vị Loại

biến sổ

Kỳ thuật thuthập

Cóng cụ thu thập

Các biển sổ/ Chi sổ chung về nhõm đồi lượng nghiên ct'fli

phân

Phongvấn

Bệnh ẳn NCTien sử ban thân mẳc

ĐTĐTK

Có/Khòng Nhị

phân

Phongvẩn

Bệnli ánNCTien Sừ san khoa bất lợi CoKhông Nhị

phàn

Phong vấn

Bệnh ảnNC

vấn

Bệnh ânNC

Cànnặngtrưỏcthai kg

(kilogam)

Liêntục

Phongvấn

Bệnh ânNCChi sổ khối cơ the trước

thai (BMI trước thai)

tục

Tính toán Máytinh

Bệnh ánNC

Tàng cân tinh từ khi mang

tục

Quan sát Ket qua

XXBệnh ánNC

tục

Quansãt Kct qua

XXBệnh ánNC

tục

Quansát Kết quá

XNBệnh ánNC

tục

Quansát Kết quá

XNBệnh ánNC

tục

Quan -sát Kct qua

XXBệnh ánNC

Glucose HT lúc đói (MO) mmol/1 Liên

tục

Quansát Kết quã

XNBệnh án

NEGlucose HT sau Ih làm

tục

Tinh toán Mâytinh

Kct quaXX

tục

Tính toán Máytính

Kết quaXN

tục

Tinh toán Mảytính

Kct quaXXNhu cầu điều trị Insulin Có/Khỏng Nhị

- Thuthập thông tin ngườibệnhtheocácmụctrẽnbệnh án nghiên cún:

- Họtên.tuổi,nghềnghiệp

- Tiensir ban thân: các bệnh lỷ đống mắc trước dô và hiện tại Thuốcdang sư dụnghiệnnay.

- Tiềnsưsàn khoa: tuầnthai, cân nặng trước khi mang thai

- Tiensư ĐTĐTK con sinh quácân

- Tiền sư gia dinh: bố mẹ anh chị emruột cỏ ai bị mắc bệnh ĐTĐ haycãcbệnhlý di truyền khác

Khámlãmsàng

- Hoicáctriệuchứngcơnâng, thời gianxuất hiện, diẻa biến, lằn suất

- Thăm khám các triệu chúng thục thể

- Đohuyết áp: huyết áp dượcdotheo“Quy trinh do huyết ảp đúng" cũa

Bộ Y Tố - 2010 1 (phụ lục 2) Ghi lụi chinh xãc số do huyết ãp cùabệnhnhân vào bệnh án nghiêncứu

- Do cân nặng và chiêu cao: Bệnh nhân đúng ngay ngan, tháng ngườitrên mặt cân mặcquần áo nhẹ không di giàydép không dội mù Dầu

di dộng cua thước dochiều cao đặt vữa trên dinh dầubệnhnhàn,khôngnén không cáchquáxa Phépđodượcthựchiệnkhibệnhnhân hít thờsâu giữ tư the thảng người Ghilại kết quá càn nặng trên mật đồng hồ

vã clũều cao trênthước do Cân nặngdượcdo chính xác đến 0.5kg vàchiều cao chinh xắc đền 0.5cm

- Tinh chi số khối cơthe(BMI)bangmáytinh: BMI - Cànnặng/(chiêucao)2 (kg/m2)

Cận lãm sàng

- Lấy mâu tình mạch buổi sáng, saunhịn ăn 8-10 giờ Cãc xét nghiệm sinh hóa được thực hiện tại Khoa xét nghiệm - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương Trong quá trinh chạy mẫuđềutiếnhànhnội kiêm trahángngày và ngoạikiêm tra hãng tháng theochúng nhộn đe dam báo chắtlượng cua máyxétnghiệm

- Cáckếtquaxét nghiệm dược ghi lạivàobệnhán nghiên cửu

- Nghiệm phápdung nạp glucose 75g uống3thòidiêm:

* Chuân bị bệnh nhân: Bệnh nhàn den khám và dượchướng dẫn che độ

ân không hạnchế carbonhydrat 3 ngây trước khi làm nghiệm pháp, đámbaolượng carbonhydrat £ 150g/24giờ không hoạtđộng the lirenặng

+ Các bệnh nhàn được hẹn dền lấy mâu làm xẽt nghiệm glucose HTvào buôi sáng, sau một dem nhịn đói (khoáng8-12giờ)

+ Sau khi lắy máu làm xẽt nghiệm glucose mâu lúc đói bệnh nhảndược uống 75g glucose pha trong250ml nướcđun sỏi dế nguội, uống từ từ trong vòng 5 phút Định lượng glucose HTsau 1 giờ vã sau 2 giờ kê từkhinồng Giừa các lần xẽt nghiệm, bệnh nhânhoàn toàn nghi ngơi, không hoạt dộngthèlực không ãn

- Dinh lượng Glucose HT: bằng kỳ thuật phân tích do quangdũng hộenzym GOD-POD trên máy AU2700 cua hàng Beckman Coulter, đơn

vị mniol/1

- Định lượnginsulin HT lúc dổi do): bảng phương pháp miendịch hỏaphát quang bằng kít cùa hàng Rochc trên máy Hitachi E 170, đơn vị pmol/1

- Định lượng HbAlc: bằng phương pháp sấc ký lóng cao áp trên mâyHLC-723G11cua hăng Tosoh, dơn vị %

- Định lượngcác thành phầnlipidmáu lúcđói:bằng phương phápenzym

so mâu trên máyAU2700 cua hàngBeckman Coulter, đơn vị minol/1

- Tính chi số kháng insulin (Insulin Resistance: IR) độnhạy insulin vàchức năng te bão beta: Bảng mỏ hình HOMA2 (Homeostasis ModelAssessment) dựa vào cặp chi số nồng độ C-pcplid máuvà glucose máukhi đỏi [49] Mồ hình HOMA2 vi tinh dà dược cập nhật hoàn chinh năm 2004 phiênban 2.2.4 chạy trên giaodiệnexcel, phần mềm đượccung cấp tiên trang web http://www.dtu.ox.ac.uk

Ỉưtp:/Avww dtu.ox ac uk

2.7.2 Công cụ thu thập sổ liệu

- Bệnh án nghiên cửu: được chia thanh3 phần Phần 1 thehiệnđầyđuthông tin hành chinh cua bệnhnhãn, tiền sư bệnhtật vá cácthuốcđang

sư dụng Phần 2 gồm cáctriệuchửnglâm sàng, cơnàng và thụcthecùabệnh,cãc chi sỗ nhân trắc họcdo và tinhtoán dược.Phần 3 ghi lụi cáckết quá xét nghiệm cua bệnhnhân Bệnh án được trinh bày trên khổgiấy A4 Mồi một đổi tượng nghiên cửu có một bệnh án nghiên cứu riêng, (phụlục 1)

- Mây tinh CASIO FX-570VN: tinh toáncácchisổ sinh trẩc họcBM1

- Thước dãy: là loại thước dây sứ dụngnhiều trong dinsống Chiềudàitổi đa 150cm, vạch chia nhò nhất 0.1 cm vã không chun giân Thướcdây thích hợpdo chu vị vòngco võng hông

- Cân có thước dochiêucao Akiko TZ 120

- Kết quáxét nghiệm cận lâmsàngcùabệnh nhân: có dầyducácchi sổxét nghiệm cằn thiết cho nghiên cứu: Io MO Ml M2 HbAlc.Cholesterol Triglycerid LDL-C HDL-C

2.7.3 Dúnh giá dừ liệu

Tiêu chuẩn ctiấnđoán tăng đườnghuvềl trong thòikỳ mang thaiPhụ lục 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán tảng huyết áp

Chân đoán khibệnhnhân có lãng huyết áp đà được chân đoàn và đangdiềutrị thuốc hạ áp hoặc bệnhnhân có đutiêu chuẩn chân đoánlãng huyết áptheo HộiTim mạch Việt Nam và ESC/ESH (2018): Huycl áp tàm thu > 140 mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương> 90mmHg (người > 18 tuồi)2’

tụi phùng khám (mmHg) *

THAlàm ihu dơn dộc > 140 và <90

Tiêu chi đánh giárổí loạn lipid máu

Chắn doản Rối loạnlipidmáukhi có bầi thường1 trong 4 chi số lipidmáu: lãng cholesterol và/hoặc tàng triglyccrid \á hoặc lãng LDL-C và/hoặc giám HDL-C.Đánhgiá rối loạnlipidmáutheo NCEP ATP III.24

Báng 2.3: Rồi loạn lipid mủn theo NCEP A TP III 4

Lipid huyết thanh Binhthường(mnioM) Bất thường(inmol/1)

BMI = trọng lượngcơthẻ (kg) /(chiều cao (Ill)]2

Phàn loại BM1 - IDI & WPRO(kg/nr)

Thiều cân < 18.5

Phân loại cbỉ sổ kháng Insulin

- Chân đoántảngtierinsulin: dựa vào chisổ Insulin, chúng tôi chấn đoántángtiếtInsulin kill Insulin >-V- 1SD cùa nhómchửng

- Chân đoánkháng insulin: dựa vào chi sổ HOMA-IR theo tỏ chúc ytế thế giới 1998 de nghị lấy diêm cắt giới hạn ờ tử phân vị trên chần đoánkháng insuin

- Chân đoán giam chức năngtế bảo 0: dựavào chi sỗ HOMA-B chúng tôi chẩn đoán giamchức nâng te bào p khi HOMA-B <-V- 1SD cùanhómchửng

- Chân đoán giam độ nhậy insulin: dựavào chi sốHOMA-S chúng tòichân đoán giam độ nhậy insulin kill HOMA-S <-^- ISD cũa nhổm chứng

Tiêu chuẩn chi định diều tri insulin

Chi định trong inning họp :(l)Glucose huyết lương không dạtmụctiêuđiềutrị sau I đen2 tuần ảp dụng che độ dinh dường và tập luyện hợp li (trên 20%sốmầuxétnghiệm không dạtmục lieu dien trị); hoặc (2) glucose huyết tươngcao(mửcglucosehuyếttương lúcđói 5.6 mmol/L đến trên 5.8 mniol/1 và/lioặcglucose huyết tương đinh sau ántrên7.8mmoỉ/ỉ) cẩn xemxétđiềutrịngay; hoặc (3) thai lo hơn so với tuồi thai

2.8 Sơ đồughiẽncứu

2.9Phán lích và xử lý sổ liệu

Số liệu nghiên cửudượcxử lý vã phân tích theocác thuật toánthốngkẽ

sưdụng trongy học bằng phẩn mềm SPSS 20.0 Vè biêu dỗ bằng chươngtrinh Microsoft Word 2016

Thuật form:

- Thống kê mó tabiền định lượng: tuổi, tuồi thai, độ tảng cân BMI lộ

MO.Ml.M2 HbAlc lipid mâu insulin

- Do lường dộ tập trung: mô tã các giá trị trungbinh (mean), trung vị (median), mode

- Dolườngđộphântán: mò ta giá trịđộlệch chuẩn (Standard deviation), phươngsai(variance),khoáng số liệu(range)

- Thốngkẽ mò tãbiến định tinh: giới,phân loại huyết áp phân loại rốiloạnlipidmâu.phânloạiBMI.phảnloạikhănginsulin

- Dolường:tầnsổ (n) tý lộ (proportion), ty số (ratio)

- So sánh trung binh bảng t-test hoặc ANOVA test, so sánh ty lộ bằngtest /

- Do hộ sổ tươngquan

- Diện tích đườngcongROC

2.10 Sai sổ và khống che sai sổ

Sai sổ Khổng che sai sổ

Sai sổ ngầu nhiên

Cở mầu không du

lớn

Sử dụng côngthức tính cờmầncho nghiên cứutươngquan giữa 2 biền liên (ục phũ họp với mục đích vãthiết ke ngỉúẻncún

Trong quá trinh thu thập số liệu, triển khai lấy mầuđầyđùtheo cò mầuđà tính toánđược

Loại bó nhùng bệnh án không đầyđúthòngtin.biền