Đặc Điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả Điều trị Áp xe gan do vi khuẩn trên bệnh nhân Đái tháo Đường typ 2

- Chu ki gây bệnh: trong diềukiện binh thường, amip sổng hội sinhứ manhtràng, khi sức dề kháng cùacơthè giam và thành ruột bị lỏn thươngdonhiễm trùng nhiễmdộcthức ân.. Dựa vào tinh chắt

NGUYÊN VÀN SON

VÀ KÉT QUÁ ĐIÈU TRỊ ÁP XE GAN ĐO VI KHƯ AN

Chuyên ngành: Nội khoa

Sau quá trinh học tập nghiên cínt dền nay luận vãn cua tôi dù hoàn thành.

TÒI xin bày tô lởi câm ơn chân thành và lòng bìct ơn sâu sắc tới:

• Ban gìàni hiệu, phòng Dào tạo sau dại học, Bộ tuôn NỘI- Trường Dụt học Y Hà Nội; Ban lành dạo Býnh VIỳn Bạch Mai: Ban lành dựo Bộnh viện da khoa tinh Phủ Thụ dã lạo mọi diều kiện thuận ỈỢ1 cho tòi trong suot quà trinh

học tập và hoàn thành luận vãn.

-Dặcbiệt tỏi xin bàytó lòng kinh trọng và biết ơn sâu sác tói PGS.TS

Nguyễn Công Long - Giám đổc Trung tàm Tiêu Hóa- Gan mật Bệnh việnBạchMaivàPGS.TS Nguyễn Thị ỉ'ân Hồng NguyênphôtrườngkhoaTiêuhóaBộnhviệnBạch Mai thầy cỏ là tẩmgươngsáng về học tập và lãmviệc, luônđộngviêndiudắt.đành nhiều thờigianquýbáu trực tiếp hướngdần tỏi VC kiếnthức, chuyên môn.phươngphápnghiên cứu khoa học giúp tói hoàn thành luậnVănnày

-Tỏi xin chân thành camơncác thầy, cỏ trong Hộiđồngchầmluận vãn

dà cho tỏi nhùng ýkiếnquý báu đê luận ván cua tỏi đượchoán thiện hơn

-Tỏi xin ginlời camơntậpthê các bác sĩ.diềudường hộ lý Trung tâmTiêu hỏa Gan mật Bệnh việnBạchMai dàgiúp dờ tòi trong quá trinh học tập

vã nghiên cứutại Trung tâm

-Tôi cũnggtri lời cam ơn tới ban Giám đốc bệnhviện da khoatinh PhũThụ.cùng như các anh chịembác sỳ.diều dườngkhoaTiêu hóa- Hò hấp

Bệnh viện da khoamill Phú Thọ những người dà luôn yêu thương, độngviên,

giúp dỡ vã tạomọidiềukiệnthuụn lợi cho tỏi trong quá trinh học tập

-Tỏi xingiri lời camơnsâusắc nhấttớitấtcà các bệnh nhàn cùng như

người nhà cua bệnhnhãn trong nghiên cini nói riêng vá tấtcacácbệnhnhân tòi

Cuốicùng tỏi xin đượcbàylõ lòng biết ơntới gia đinh, ngườithân và bạn

bè nhùngngười luôn ơ bêntỏi động viên clúa SC,dành cho tôi nhửngđiềukiện

tốt nhắt, giúp tôi yên tâmhọctập và nghiên cứu

Hà Nội, Ngày J6 tháng i 1 nãm 2024

Nguyễn Văn Sơn

Tói lá Nguyễn Vản Soil, học viênCao học khỏa31.chuyên ngành Nộikhoa Trường ĐạihọcY Hã Nội xincam đoan:

1 Đây lã luận vãn do ban thân tỏi trực tiếpthựchiện dưới sự hướng dần cùa

PGS.TS Nguyễn cóngLong và PSG.TS Nguyễn Thị vảtt Hồng

2 Cóng trinh náy không trùng lập với bất kỳ nghiên cứu nào khác đà dưực

cóngbốtạiViệtNam

3 Các sỗliệuvà thòng tin trong nghiên cứu lãhoàntoàn chinh xác trung thực

và khách quan, đà dược xác nhận và chap nhậncuacơ sớ nơi nghiên cứu

cho phép lẳy sổ liệu

Tỏi xin hoãntoánchịu trách nhiệm về nhữngcamkếtnày

Hà Nội Ngày 16 thãỉìg 11 nàm 2024

Học viên

ADA :American Diabetes Association(HiệpHội Đáitháo

đường Hoa Kỳ)BANC : Bệnhãnnghiêncứu

BCĐN : Bạchcầu đa nhân

BCTT : Bạch cầu trung tinh

CLS :Cậnlâmsàng

CRP : Proteinphànửngc (C reactiveprotein)

E.Coli : Escherichia Coli

ESBL : MenExtended-Spectrum-ỊMactamase

HbAlc : Hemoglobin Alc(Hổng cầu Alc)

K.pneumoniae

KS

: Klebsiella Pneumoniae:Khăngsinh

ĐẬT VÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG I: TONG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Địnhnghĩa,phân loại âp xe gan 3

1.1.1.Địnhnghĩa 3

1.1.2.Phân loại 3

1.2 Một số đặc diêm dịch tề 3

1.2.1 về địa lý 3

1.2.2.Vetuôi và giới 4

1.3 Tác nhângây bệnh 4

1.3.1.Áp xe gan doamip 4

1.3.2.Ảpxe gan dosán lá gan lớn 6

1.3.3 Áp xe gan do vikhuân 7

1.4 Triệuchứnglâmsàng 13

1.4.1 Cáctriệuchứng co nâng 13

1.4.2.Các triệu chửngthựcthê 13

1.5 Triệu chửng cận lâmsảng 13

1.5.1 Các xét nghiệm mảu 13

1.5.2 Chần đoảnhĩnhanh 14

1.6 Điềutrị 18

1.6.1.Dùng kháng sinh donthuần: 18

1.6.2 Chọc hút mu hoặc dần lưu phối hợp dùng khảng sinh 18

1.6.3 Phẫu thuật dàn lưu phổi hợp kháng sinh: 20

1.7 Bệnh lý đáitháodườngvàmỗiliênquanvới áp xe gan 20

1.7.1 Vài nét vềbệnh lỷ dáitháođường 20

1.7.2 Một số bệnh lý nhiêm trùng cua dái tháodường 22

1.7.4.Mỗiliênquangiữabệnh lý đãi tháo đường và áp xe gan 24

1.8 Mụctiêu kiêm soât dường huyết ờngười bệnhđáitháo đường khi nhậpviệnđiềutrị nộitrú 25

1.9 Tinh hình nghiên cứu áp xe gan trên bệnh nhânĐTĐ typ 2 trong nước và trên thế giới 28

1.9.1 Các nghiên cứu trong nước 28

1.9.2.Cácnghiên cứu trênthể giới 29

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cút 31

2.1 Đổitượngnghiêncứu 31

2.1.1 Đổi lượng nghiên cứu 31

2.1.2 Tiêuchuẩn lựa chọnbệnh nhân 31

2.1.3 Tiêu chuẩn loạitrừ 32

2.2 Phươngphápnghiêncứu 32

2.2.1 Thiết kenghiêncứu 32

2.2.2 Cở mầu vã cáchchọn mầu 32

2.2.3 Các chitiêunghiêncữu 33

2.2.4 Phương tiệnnghiên cứu 34

2.2.5 Các bướctiênhãnhnghiêncửu 34

2.2.6 Đánhgiá ket quadiềutrị 36

2.2.7 Xừ lý sổ liệu 37

2.2.8 Khia cạnh dạo dửc cua dề tái 37

c HLƠNG3: IvF I ^^UA NGHIÊN Cl 1 •■•■•■•■••■••■■••.••■•••■••■•■•■■••■••■■•■••••.•••■ 39 3.1 Thõng tin chung cùa dối tượngnghiên cửu 39

3.1.1 Đặc diêm tuôi cua bệnhnhân 39

3.1.2 Đặc diêm giới tinh vànơi cư trú cua bệnhnhân 39

3.2 Dặc điếm chung về dáitháo dường trong ảp xe gan 41

3.2.1 Phân loại vàthờigianmắcdáitháo đường 41

3.2.2 Chi sốkhối cơ the (BMI“Body mass index) 42

3.3 Dặc điếm lâmsàng 43

3.4 Đặc điềm cậnlâmsàng 44

3.4.1 Xét nghiệm máu 44

3.4.2 Chắn đoánhình ảnh 48

3.4.3 Vi sinhvật học cùa áp xe gan 51

3.5 Quá trinh và kết quá diềutrị 54

3.5.1 Thuốc kháng sinh diềutrị 54

3.5.2 Can thiệp ồ áp xe 56

3.5.3 Kết quáđiềutrị 58

3.5.4 Ycu lố anh hướng den thời giannămviện 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Dạc diem chung cua nhómbệnhnhân nghiên cứu 64

4.1.1 Dậc diêm tuồi cua bệnhnhân 64

4.1.2 Đặc điểm về giới tinhvãnơi cư trú 65

4.1.3 Thòi gianmắc dái tháo đường và chi số khốicơthè BMI 65

4.1.4 Bệnh lý nen vã cãc yểu lồ nguy cơ dikèm 66

4.2 Dặc điếm lâmsàng 67

4.3 Đường huyết lúcnhậpviệnvà HbAle 69

4.4 Đặc diêm xét nghiệm huyết học sinh hỏa mâu 71

4.5 Phân loại vi khuẩn học 75

4.6 Đặc diem khăngkháng sinh cùa Klebsiella pneumoniae 76

4.7 Dặc diem ồ áp xe gan 79

4.8 Quá trinh diều trị và kếlquádiềutrị 82

4.8.3 Can thiệp ố áp xc 844.8.4 Kclquảdiềutrị 854.8.5 Thờigianhếtsốtvàthờigiannằm viện 854.8.6 Sựthay dôi cácchi số viêm vã kích thước ỗ áp xetrước và sau can

thiệp 874.8.7 Các yếu tồ anh hường đenthòigiannằm viện 88

KÉT LUẬN 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bang 3.1 Bệnh lý nền vàcác yếu lổ nguy co 10

Băng 3.2 Mộtsổ đặc diêm lâm sủng 43

Bang 3.3.Giátrị đường huyct lúcnhậpviện vã HbAlc 44

Bang 3.4 Phànnhómmức dường huyct 44

Bang 3.5 Các xét nghiệmsinh hóa 45

Bang 3.6 Các xétnghiệm huyết hụcvàdòngmáu 46

Bang 3.7 Bàng các chi số viêm 47

Báng 3.8 Số lượng vàkích thước ồ áp xe 48

Bang 3.9 Đặc diêm cấutrúc âm vã hìnhánh khi trong ò áp xe 50

Báng 3.10.Kết qua cấy mùô áp xe 51

Bang 3.11 Mối liên quan giữa ãp xe gan tạo khi vã vi khuan Klebsiella pneumoniae 52

Bang 3.12 Kết qua kháng sinh đồcua vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 53

Bang 3.13 Kháng sinh sữdụng 54

Bang 3.14 Thayđối kháng sinh 55

Bang 3.15.Can thiệp diềutrịố áp xe 56

Bang 3.16 Lượng mu ổ áp xegan 57

Báng 3.17 Màusẳcdịchmùỏ áp xe 57

Bang 3.18 Thờigiannămviện trung bình 58

Bang 3.19 Thòi gianhet sốt trung binh 59

Bang 3.20.Bángthay dôi các chi số viêm trước vả sau diềutrị 59

Bang 3.21.Sựthayđốikíchthướcỏápxe 60

Bang 3.22 Sosánh một số tiêuchi cùa O ãp xe vớicác chi số viêm 61

Bang 3.23 LiênquangiữaTGNV vã vi khuân Klebsiella pneumoniae 62

Bang3.24.Sosánhmứcđộ kiem soátdườnghuyếtvà I IbA lcvới TGNV 62

Báng 3.25 Mối tươngquancũacác yếu tố khác đển thòi giannăm viện 63

Biêuđồ3.1 Phânbỗ đổi tượngnghiêncửu theo nhóm tuồi 39

Biêudo3.2.Tỷ lộ giới tinh 39

Biêuđồ3.3.Phân loại thờigianmắcđãithào đường 41

Biếuđồ3.4.Phânnhóm bệnhnhân dựa vào chi sổ khối cơthe 42

Biếuđồ3.5 Phânnhôm HbA le 45

Biêuđồ3.6.Biêuđồphânloạikíchthướcỗ áp xe 49

Biểudồ3.7 Biêudồ vị trí phân bố ố áp xe 50

Biếudồ3.8.Biêuđồket qua cấy máu 52

Biêuđồ3.9 Tinh trạng đa khángkhángsinh 54

Biêuđồ 3.10 Tý lộ các phác dồInsulin tiêm dưới da 56

Biêuđồ3.11 Kct quá điềutrị 56

Ilinh I I Ilinh ánhmứcnước hơi trong ồ áp xc trên phimchụpX-quang I I

Hình 1.2 Hình anh siêu âm áp xcgan 16Hình 1.3 Óáp xe gan hĩnh thành khitrênphimcắt lớp vi tinh 17

ĐẠT V ÁN DÈ

Áp xe gan là tinh trạngtạo thành ố mủ trong nhu mò gan đã dượcbiếttừnhùngnám400 tnrớc Công nguyên nhưng phaiđến nhưng năm đầu cua thếky

20mới dưa rakét luận rằng Entamoebahistolytica(amip) là nguyên nhân cõ

liênquan den hình thành áp xe ỡ gan1'.Saudó áp xe gan chinh thứcdược viết trong yvãnvàonám 1936 bin tácgiaBright'4

Nguyên nhàngâybệnh áp xc gan cỏ the do vi khuân, ki sinh trùng (amip

sán lá gan) hoặc một số itdo nấm5 Nếu như áp xe gan do anúpvần còn thường

gặp ờ những nướccókhi hậu nhiệt dới diều kiện xà hội.vệsinh còn thấp thi

áp xe gan do vi khuân lại lã vắn đề dangngày càng dượcquantàmơcácquốcgiaphát tricn Tại Đài Loan, tuy sổ bệnh nhãn tư vong doápxe gan dã giam nhưng ty lộ mắc bệnhlạitànglênmộtcách dáng kê từ 11.15/100.000 dân vàonám 1996tới 17.59/100.000 dân vào nàm 2004* Ảpxe gan do vikhuân hiệndanglàvấn de dangngày càng dượcquanlâmờViệtNam

Âp xc gan do vi khuân là một bệnh phố biến ờ các nước phát tricn và lànguyênnhãn gãy ra tỳ lệ lư vongkhádángkê đặc biệt khi kểt hợp với bệnh lý dáitháođường(4-10%) Chân đoànápxegando vi khuândỏikhikhá khó khán khikhông có nuôi cấy vi khuân, mặcdùviệctiếpcậnchânđoản vã xưtrídãcỏthay

dôi trong nhùng nămqua nhờ nhùng lienbộtrongcáckết qua cận Lâm sàng,siêu

âmvãchânđoảnhìnhanhs

Áp xe gan thưởngxay ra trên những người bệnh có yếu lổ nguy cơnhưtuôi cao sức khoe yếu mắccác bệnh lỷ mụn tính, bệnh lý ác tinh,suy giammiendịch và sức dề khăng ĐTĐ lả bệnh lý mạntinh anhhươngđen hệ thống

miền dịchcùacơ the Trong số cácbệnh nhiễm trùng thườnggặpờbệnh nhân

ĐTĐ thi cảcồ áp xe ờ cáccơquan khác nhau bao gồm ca áp xe gan cũngdãdược báo cáo bệnhthườngdiễn biển phức lạp, khó liên lượng vã nguy CƯ tứ

vong cao Qua kếl qua cua nhiều nghiên cứu chúnglỏinhậnthấyràng lý lệ khá

cao (30-60%)bệnhnhânáp xe gankéthọpvớibệnh lý ĐÍT/ '-1 Biêuhiệnlâmsàngcua áp xegan cỏ thế không đặc hiệu, khiển việc chân đoán tro nên khó

khăn,đặc biệt 0 những bệnhnhânĐTĐcóthế có phanứngmiendịchthay đôi

và chậmnhậnbict triệu chửng Tảngdường huyết dưựcbiếtlàlàmthay dôi sự

trao đòi chất cua bạch cầu hạt trung tinh lãm giam khanăngdiềuhòa hóahọc

của chúng, giam khá nângthực bào làmsuy yếu khá nâng baovệ miễn dịchdây là dặc diêm gópphẩn làmtảng nguy cơpháttriềnápxegan cao hơn10.Gánhnặng cùa ĐTĐcùngnhưbiếnchứng cua nóđangngàymộtgiatâng

trên toàn cầu trong dó có Việt Nam Nhiễmtrùng trong ĐTĐ tương đối phò

biền và nghiêm trọng Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơmắtbù chuyên hoả cấp tinh trong thời gian nhiễm trùng, và ngược lại bệnhnhânmấtbùchuyênhoã có nguy

cơ nhiễm tiling xàm lấn cao hơn Sựthay dối trong miền dịch và khanàng dáp ủng viêm ớ bệnhnhânĐTĐ có thêlãm cho tinh trạng áp xe gan trớ nên nghiêm

trọng him Nhiễm trùng ờ bệnhnhânĐTĐcũnglàm kéo dãi thingiannằmviện

và làmtảnggánh nặngtàichính10

Vi vậy càn diềutrịdồngthờicaápxe gan vàĐTĐ.bệnhviệnBạch Mai

lã bệnh viện da khoa cỏ diều kiện tốt nhất dê tiênhãnhnghiêncứu Điềunàythúc dày chúng tỏi thựchiện đẻ tài: “Đặc diem lâm sàng,cận lâm sàng và kếtquả điểu trị áp xe gan do vi khuân ờ bệnh nhân dái tháo dường typ 2 Nhầm hai mục tiêu:

1 Nhận xét dộc điếm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe gan do vi khuấn ớ bệnh nhân dái tháo dường typ 2

2 Nhận xét kết qua diều frị áp xe gan do vi khuân ờ hênh nhân dãi tháo dường typ 2

CHU ƯNG 1 TÒNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa, phân loại áp xe gan

l.ỉ.I Định nỊịhĩa

Ápxe san là bệnhcó một haynhiềuồ mutrongnhu mỏ gan donlũều nguyên

nhân khácnhau,trongđó chu yếulàdoũ khuân vàamip:ui

1.1.2 Phàn loại

Đày là vấn đề dượctranhcàikltá nhiều, các tác giaphương Tây chu yếuchia ãp xe gan thành 2 loại lã áp xe gan do amip (amoebic liver abscess) và áp

xe gando vi khuẩn(pyogenicliverabscess)12 Ngoàira còn mộtcân nguyên

hiểm gặplã áp xe gando nấm.Cãc tài liệu trong nướcphân chia áp xe gan thành ba nhóm: áp xe gan doký sinh trũng (trong đóhay gộp nhấtlàamip).áp

xc gannhumòdo vi trùng và áp xc gan mậtquãn” Trongphạm vi nghiên cứu

nàychủng tòi chi dê cập den cản nguyêngâyápxe gan do vi khuân

1.2 Một sỗ đặc diem (lịch tễ

1.2.1 về địa lý

Tinh chung tròntoànthềgiới,áp xe gando amip thưởnggậphơn so với

áp xe gando vi khuân Áp xegan amip hay gặp ờnliửngnước nhiệt đới códiêukiện kinh tề vã vệ sinhmôi trường, nguồn nước vã vệ sinh ăn uống chưa cao Đứnghãngđầu là vùng châu Ánhư Ãn Độ Philippins TilingQuốc,tiếpđến là Châu Phi ít gặp hơn ớ Châu Âu và Châu Mỳ.ViệtNamcũngnằmtrongvùngdịchtẻcua áp xegan amip TheoNguyễnDương Quang nãm 1980 trong

1.320bệnhnhàn áp xe gan thi có 57,5% bị áp xegando amipu

Ngược lại ớ cácnướcpháttriểnnhưMỷ,Pháp Dãi Loan, ápxegan

do vi khuânlại chiếm ti lệ cao hơn.Trong những nămgầndây.cúng với sựgiatângcua tiêu đường, ung thư các bệnh lý gan mật vã cácbệnhgâysuy giam miền dịchkhác, tilộ mắc áp xe gando vi khuân ỡ nhùngnướcnàycùngtảng

lênđãngkề Tại Dãi Loan, nếu vào nám 1996 ti lộ này lá 11.15/100.000 (lãnthi trongvòng chưa đầy 10 nâm sau (2004) con số này dã lã 17.59/100.000

(lân6.Ớnướcta.nhùngsốliệu nghiên cúu về áp xegan(lo vi khuẩn chưa nhiều,nhưngtheomộtnghiên cửu nhótạibệnhviệnViệtTiệp- Hat Phòngtừ 1995 -

1999 so vón áp xe gananũp thì áp xegan vi khuânchi chiếm một ti lệnho

(6.3%) Tuy nhiên, nghiên cửucũngghinhận sự gia tàng đột biến cùa các cabệnh vào cuốigiaiđoạnnáy19

ỉ 2.2 về tuồi và giới

Các nghiên cứu trong và ngoài nướcđềuchothấy,cã áp xe gan amip

vàáp xe gan vi khuẩn đều thường gập hơn ờ nam gi(ýi so với nừ giới từ 2

đen 10 lần16 r Tuynhiên, nếu như âp xe ganamip gộp phốbiếnờlứatuồi

30-50tuổi, thì độtuổitrangbinhcua áp xe gan vi khuân lại cao hơn, dao độngtừ 50 đến 65 tuồi12

1.3 Tác nhãn gây bệnh

1.3.1 Áp xe gan íỉo ainip

Entamoebahistolytica là nguyênnhàngãy áp xe gan amip Amip có haithẻ: Entamoeba histolytica:đường kính từ 20 - 40pm ăn hồngcầu và là thè

gây bệnh.Entamoebaminuta: đường kinh nho hơn 10-20 pm, ãn vi khuân vàcậnthứcán không gây bệnh

Chúng có hai chu ki phát triển1115:

- Chu ki không gày bệnh: khimột bào nang amip ờ ngoại canh theothức

ân.nước uống cùa ngườivào ruộtnon xuồng manhtrâng, chúng bảm trên bề

mặt niêm mạcruột,ăn chắt nhầy,các manh thửc ăn vi khuân và không gâyhạicho người Dày là the minuta Thê này sổng ỡ trong lòng ruột,phát triển, sinh

san vả biền thành bão nang, bào nangnàydtrợc bài tiết ra ngoải vã sồng rấtkhoe ờ mỏi trườnglự nhiên lới20ngày

- Chu ki gây bệnh: trong diềukiện binh thường, amip sổng hội sinhứ manh

tràng, khi sức dề kháng cùacơthè giam và thành ruột bị lỏn thươngdonhiễm

trùng nhiễmdộcthức ân amip tiết ra một loại men làm tổn thươngniêmmạcruột và chui sâu vàolóp dưới niêm mạc Tại dày amip ticp tục tict men phá

húy tố chức, kích thíchtuyếnLieberkuhn lãng tiết nhầy, làm tốn thươngmaomạch thành ruột gày chay máu nên ờcácbệnhnhân lỵ amip cấp di ngoàiphàn

có nhàylầnmáu.Đây là thế gày bệnhhystolilica.Saudóchúng có thề chui qua niêm mạc dại tràng di đếnnơikhác gây bệnh Gan là cơquanđẩutiên amip trúngụ.có lè vì thếmàgancùng là cơquan amip haygàybệnhnhắt sau dạitràng

Ngoài ra có thêgặp áp xe phôi, áp xe nào

Sự di chuyên cua amip tử dại trànglên gan có nhiêu gia thuyết11 u:

-Theo dường tình mạchcưa là chú yếu Người ta thấy áp xe gan do amip

thường gặp ớ bên phai nhiều lum vi cho rằng gan phái nhậnmáu từ tĩnhmạchmạc treo tràngtrênmàtìnhmạch này lại nhậnmáu từ ruộtnon manh tràngvà

dại tràngphái

-Theo đường bạch mạch hoặc đường mật vì dôi khi tim thấy amip trong

hộ bạch mạchcuađạitrâng hoậc trong dịchmật

- Di chuyêntrực tiếp: amip chui ra ngoài thành ruộtvảo O bụngvà dưới

áp lực âmdo tác dộng cua cơ hoành trong khi hô hấp sè hút amiplên vòmgan

Khidengan amip lảmtấcmạch nhó gây nhồimáuvàtiếtramenlâm hoại

tưtế bào gan Thời kỳdầu.ganto phan ứng xung huyết lantoa Saudó mô

hoại tư tâng dần rối nhiều ỏ vi hoại lư hợp lại với nhautạo thành ồápxe Vách

ổ áp xe lúc dầu nham nhơ không có ranh giới rõ ràng với mô gan xung quanh.Dầndần.phán ủng xơxuấthiệnlạo thành một vách lương dối rô

Thường chi có một ỏáp xe duy nhai, có xu hướngpháttricn lên be mật gan Cỏ trưởng hợp áp xe rất lớn chiếm toàn bộ ganphai, chứa hàng lít mú

Ngượclại có the gập nhiều ố áp xe nhó nằmrairác trong nhu mỏ gan tuy nhiên,

trưởng hợp nàyitgặp Chắt mũthường có màu trâng, nếu có chay máu mu sẽ pha lẫnvới màuđobiến dần thành mâu nâu thảm (sôcôla) Trongtrườnghợpbội nhiễm vi khuân, mũ có màuvàng

Ve vi thê ỡ giai đoạnđầu khi chưa hình thành ổ mu.ố áp xe chi lã một

dám tể bão gan hoại tư Khi ápxehình thành, ờtrung tâm chấtmù gồm một

sỗ bạch cầu da nhân thoái hóa nhừng manh tếbào vã hạt mờ Khu trung gianchú yểu là dại thựcbão.Ngoàicùnglãváchxongày càng rònet hơn, tuy nhiên

không bao giò rò nétnhư trong áp xe gan vi khuân

Thường tim thấy amip ỡ vách áp xe chỗ tiếp xúc với tô chức gan lãnh,tuy

nhiên cùng có thê tim thấy trong đâm mù hoặc cáchkhá xa ngoài vách áp xe,

do tính di dộng cùa amip Chi khoang 10% trường hợp là tìm thầyamip

1.3.2 Áp xe gan dơ sán lá gan tim

Một loạikỷ sinh trùng khác cũng có the gây bệnh ờ gan là sán lá gan lớn (Fasciola) Trứng Fasciola có trong dưỡng mật cùa trâu bò cửu dèdược thai

theo phân ra ngoài môi trường Khi gặp mói trưởng nước, ấu trùng sènora.xàm nhập vào vụt chu trung gian là ổc, tụi đây chúng chuyên từ the

metamorphosis sang the ccrcariac Sau dó thê ccrcariac thoát ra ngoài, song

trong nước dưới dạngmctaccrcariacvàbám vào các cày rau(nhưraungỏ.raucai xoong, rau muống, rau cần).Neu người ãnnhững loại rau này mà không

rứa sạch,hoặc ăn gan cừu dè màkhôngnâu chin, hoặc dùngnước nhiêm sánthi sỏ cỏ nguy cơnhiễm ấu trùng sân lá gan lớn

Khi xâm nhập vào cơ thể dưới tác dụng cùa dịch liêu hỏa thê

mctaccrcariac được giai phỏng lớp vo ngoài, di chuycn xuyên quathành ruột

vào ố bụng vàtớigan phá hủybaoGlisson vã tẳncông nhumó gan theohaigiaiđoạn.Giaiđoạnđầu (hay giaiđoạn nhu mỏ) lã giaiđoạn cấp tinh, khisán

(ờ dạng chưa trưởng thành) phả huybaogan.xâmnhập qua nhu mô gan vào hộ

thống đường mật.Giaiđoạnnảy kéo dài từ I đến 3 tháng với những biểuhiện

cắp tínhtrênlâm sàng, xét nghiệm thấy bạch cầu ái toan tâng Trên tôn thương dại thê gan to.mặtngoàinhẫn hoặc gồ ghềvớinhiềunốttrẩngvàng hoặc trang

xám kích thước từ 2 - 30mm, có thèxuất hiện cácchắmxuẩt huyết ờ bờcuanốt

Giai đoạnthửhai (hay giai doạn dường mật) lã giai đoạn mạn tính, sánxâmnhập vào trong ôngmật, chuyên từ thè chưa trướng thành sang thê trương

thành vàsân sinh ra trứng ớ dãy Giaiđoạn này kéo dài hàngnámtớicachụcnăm vớitriệu chứng ít rằm rộ.xét nghiệm BC ái toan không tãngnhiều.Niêmmạc dường mật bị viêm mạn tinh vả tăngsinh làm cho đường mật và túi mật dày lên phóng to có nhiều sói nhó bên trong vàthường dinh với tô chức xungquanh Haigiaiđoạn này cớ thê gốilên nhau, khó phânbiệtrỏ11 u

1.3.3 Áp xe gan dơ vi khuân

1.3.3.1 .Nguyên nhàn

* Vi khuân hiếu khi: Các vi khuân gày bệnh nhiều nhắt lã Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae) vã Escherichia coli(E coli)19 20

- Vi khuân E.colỉ

E.colivần là một trong nhùng nguyênnhàn thưởnggậpnhắt gãy nhiễm

trũng ờ người E.coli là nguyênnhân thườnggặpcuanhiễm trùng đường ruột, dường tiếtniệu, nhiễmtrũng huyết và nhiễm trũng khác như viêm màng nãoờtrc

sơ sinh Điều trị cácbệnhnhiễm trùng doE.coli bị đe doạ bời sự khảng khàng sinh Tý lệ chung E.colida kháng thuốcdanggiatângtrẽntoànthểgiới12

E.coli thuộc Họ: Enterobacteriacae Chi: Escherichia Loài: E.coli.

E.coli cỏ kíchthước trung binh 2-3pm X 0.5 pm Trong nhừng điềukiện

không thích hợp (vi dụ:môi trưởng cỏ kháng sinh) vi khuân cỏ thè nit dãi như

sợi chi E.colilà trực khuân Gram âm Rat ít chungE.coli cỏ vo nhưnghầu hết

có lôngvà cỏ kha năng di động15 Pháttriển dễ dàng trên cácmôi trườngnuôi

cẩythông thường, hiếu kỵ khi tuỷ tiộn Lên men nhiều loại đường (Glucose

Mantose) vã có sinh hơi các E.coliđều lên men lactosevàsinh hơi trửEIEC:inđol (■*•) H2S (-).Simmons và urease (-)

E.coli cóca 3 nhóm kháng nguyên: Kháng nguyên ogom gan 160 ycu

tố: kháng nguyên K được chiathành 3 loại: A Bvà L; khángnguyên H gồm

hơn 50 yếu tổ Dựa vào cấutrúckháng nguyên E.coliđược chia thành cãc typ huyết thanh Với sự tô hợp cùa các yếu tổkháng nguyên sẽcó rất nhiều lyp huyct thanh khác nhau,mỗi typ huyết thanh dược kỷhiệubangkhángnguyên

ovà K vi dụ O86B7

Dựa vào tinh chắt gây bệnh, E.coli dược chia thành các loại: EPEC (Enteropathogenic E.coli): E.coli gây bệnh đường ruột.ETEC(EnterotoxigenicE.coli):E.coli sinh độc tô ruột

EIEC (Entcroinvasivc E.coli): E.coli xâm nhập đường ruột EAEC

(Enteroadherent E.coli): E.colibám dinh dương ruột

EHEC (Enterohaemonhagic E.coli): E.coligãy cháy máu đường ruột.Khanăng và cơ chế gàybệnh: Trong đường tiêu hoá E.coli chiếm khoang80% các vi khuân hiếukhi Nhưng E.colicùng là vi khuângâybệnhquantrọng,

nò dứngdầu trong các vi khuẩn gây 13 chay, viêm đường tiết niệu, viêm dường

mật; đứnghàngdầu trong các căn nguyêngây nhicm khuânhuyết.E.coli có the

gây nhiều bệnh khác nhưviêm phối, viêm mãng nào nhiễm khuấnvếtthương15

Cơ chể gàybệnh cua E.coli khác nhau tuỳ loại:

ETEC: gây bệnh do ngoại độc tố LT lã loại dộc tố ruộtgiồng dộc tố cuaVibrio.cholerae

EIEC: gây bệnhdokhá năngxâm nhậpvào niêmmạc dại tràng, cơchế

gây bệnhgiống vi khuân lỵ

EAEC: gãy bệnhdobám vào niêmmạcvà làm tốn thươngchứcnăngruột

EHEC: cơchècùng chưa hoàntoànrò nhưng người tacùng dà xác định

được mộl loại độc tổ có cầu trúc khángnguyên vãcơ chề lácđộnggiống với

ngoạidộc to cua S.shiga trong quá trinh gây bệnh.Ell LU làm tôn thương xuắt huyết ơ ruột

EPEC: cơ ché gàybệnh chưa dượcbictrỏ

Chân đoán visinh vật: Cóthê làmtiêu bán soi trực licp dối với một so

loạibệnhphẩmnhưcặn ly tâmnướclieuhoặcnước não tuỷ.Phươngphápchẩnđoánchu yểu nhất là nuôicẳy phân lộp Dốivới viêm mãng nào hiện nay còn

sứ dụng kỳ thuật ngưng ket latex dế xác địnhkháng nguyêncua E.coli trong

dịch nào tuỳB

- Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

Vị triphàn loại: Thuộc I lọ: Enterobacteriaceae, Chi:Klebsiella

Gồm các loài Klebsiella pneumoniae Klebsiella gramanulomatis

Klebsiella ozaenae Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiellaoxytoca Klebsiella

omitholytica Klebsiella planticola Klebsiella tenigena

Trong sổ các loài cuachi Klebsiella thì Klebsiella pneumoniae có tầmquan trọng nhất vãdượcchọnlàmdạidiện diên hình cua chi này

Dặc điếm sinh học: Klebsiella pneumoniae lã trục khuân Gramâm hiếu khi bắtmàudậm ớ 2 cực, kích thước trung binh0.3- 1 0.6 -6 pm lã loại vi khuân có nhiều hĩnh thê: có khinhưcầukhuân, có khilại hình dài cỏ vodày,

không cỏ lỏng nèn không di dộng và không sinh nha bão Vó cùa Klebsiella

pneumoniae cỏbanchất là polysaccharide dược cẩu tạo bới nhiêu loạinhư:fructose L-rhamnose D-mannose D-glucose D- galactose D- glucuromic

L-acid hoặc D-galacturomic một sổ chung có thêm nhómO-acetyl và pyruvate

Vo có tính ưanước

Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn lên men nhiều loại dường sinhacid

vã hơi như: Glucose, Lactose Manil Phan ứng Indol âm tính, phan ứng dómctyl âm tính, phan ứng VP dương tính,phanứngCitrat dương tinh Ureasedương tính II2Sâm tính

Vi khuân Klebsiella pneumoniae cỏ 2 typ kháng nguyên cỏ kha nànggâybệnh:

KhángnguyênthânO:cỏ 5 typ

Kháng nguyên vó K: Ban chai lã polysaccharide, mang tinh chat dậchiệutyp, cỏ 72 typ trong đó KI vả K2 lã typ quan trọng nhất

Khanàng gây bệnh:Klebsiella pneumoniae là loại vi khuân gày bệnhcóđiẻukiện gọi là "gâybệnhcơ hội" Những "nhiễm trùng cư hội"xayra chu yếu

ứmôi trưởngbệnhviện vàtrên nhùng bệnhnhân bị suykiệt,suy giam mien

dịch Những diềukiệnnhư: sư dụng khángsinh phô rộnglantràn,các thú thuật

nội soi thông tim phát triển hoặc nhừng bệnhnhâncó sức đe kháng giam sútnghiêm trụng như dáitháođường, sưy tuý.xưgan ung thư máu là điềukiệncho Klebsiella pneumoniae pháttriển và gây bệnh

Chân doán vi sinh vật: Chú yếu dựavào chân doán trực tiếp, phân lặp vi khuân từ bệnh phẩm máu mu dòm v.v tuỳtheo thê bệnh Nuôi cấy lêncác

môi trường thích hợp đế phân lập và xác định vi khuân dựa vào hình the tính chất nuôi cẩy đặc biệt (khuân lạcnhày, dinh) tinh chất sinh vật hoá học.khanănggâybệnhthực nghiệm Xác dinh typ bangphanứng ngưng kếthoặcphanứngphìnhvovới kháng huyết thanh dặc hiệutyp'8

* Vi khuẩn kị khi: Các vi khuân kỵ khigây bệnh quan trọng nhất làClostridium và Bactenodes1'20

Trướcdây vi khuân hàng dằn gâyáp xe gan là Escherichia coli Nhưngnhùng tlìổog kê mói nhẳtchothấyKlebsiella pneumoniae lãtácnhânphobiềnnhắthiện nay tiếp theomới kê đềnEscherichiacoli Enterobacter Proteus

Ị 3.3.2 Sình lý bệnh áp xe gan do vì khuẩn

Vi khuẩn có thế tử ngoài xàmnhập trực tiếp vào gan hoặc đến gan theobađường:

- Nhiễm trùng đường mật

Bệnh đường mậtđượcpháthiện21- 30%các trường hợpmắc áp xe gan

do vi khuân Tấc đường một ngoài gan(sóiống một chu.uganlãnh hay ác tinh)làm tângtinh trạng viêm đường mật sỏitúi mật sau ghép gan cùng lã yêu tò nguy cư gây ra ápxe đường mậtdo vi khuân Nhiễm trùng dường mật ngượcdỏng:do tãc nghèn trong sõi giun chui ống một ung thư dường mật viêm xưchíthẹp cư Oddi, trong dó sói vâ giunchuidường mật là haicảnnguyênthường

gặp nhất1*

Trong diềukiện binh thường, cư vòng Oddi hoạt dộng tốt mật lưu thông

binh thường, trongđường mật không có vi khuân hoặc sỗ lượng rất it không dukha nang gãy bệnh Trong trường hợp có sõi dường mậtgày tấc nghèn, dịchmật bị ứ trộ ảp lựctănglên.tạodiềukiện thuận lợicho vi khuânpháttriểnvàxâmnhập ngược dòng vào đường mật vã cuối cùnggãyra áp xegan Trong giun chui ốngmật ngoài cư chế cư hục nhưsói giun cônmang trực tiếp vi

khuânvàcóthếcáký sinh trùng từdườngruộtvàomậtquảnnênnguy cư viêm

dưỡng mật vàápxcgan càng lãng lên Nhiêu bệnhnhãn phối họp canguyênnhãn sõivà giun, trong nhữngnảm gần đây nguyên nhândo giunit gập hơn,

chuyếulàdosói

Ngoài ra vi khuẩn có thềxâmnhậptrụctiếpvào gan docácvết thương

ho hoặc cãcthu thuật nhiĩ soi,chụp đường mật ngược dòng

Tồn thươngđạithethườnglànhiềuổ áp xe.haygặpư ganphaivà thường

nằm sâu trong nhumò gan Mu loảng mâu xanh hoặc vàngnhạt thường nặng

mùi Cỏ khi thấyxác giun hoặc sóingay trong ỗmu về vi the mu cua áp xe

gan vi khuẩn thường nhiềutế bào mủ hơn mô gan hoạitư.nhiều bạch cầu đa

nhânlumđạithựcbào Các tổn thương khác giúp phânbiệt với áp xc gan amip

như: nhu mô gan thường bị ứ mật xơtâng sinh ơ cáckhoangcưa nhiều tế bão viêm xâm nhập, nhiều ống một tàn tạO" -4

- Nhiễm trùng qua hệ tĩnh mạch cưa

Do gan nhận máu tử cáctạng trong ố bụng qua tĩnh mạchcứa,bằngcon

đường xâmnhập từ tĩnhmạchcứa vi khuân cỏ thế xâmnhập gây áp xc gan ờ nhừng bệnhnhân có ỏviêm trong ỏ bụng Quá trinh viêm có nguôn gồc từ trong

ốbụngvà đi tới gan qua con dường can thiệp mạch hoặc tìnhmạchcưa.Viêmruột thừa và viêm lĩnh mạchcứa là nguyên nhân gây bệnhphố biến, ngoải ra

có thê viêm túi thừa cắp viêm ruột và ròcáctạng vào trong ôbụngđềudầntới viêm tĩnh mạchcứa và áp xc gan Cóbão cáo còn dưa cabệnh hiềm bệnhnhân có xương cá di qua dụdãy vã gãy ra ãp xe gan!\

- Qua đường động mạch gan: nhiễm khuân huyết

(ìan lã một tạnglớncúacơthe là nhàmáykhông lỗ chếbiểncácchấthấpthu qua đườngtiêu hoá vàocơthe do đó gancũng là một tạngcónguycơcao

diêm dừngchâncua vi khuẩn khi chúng xâmnhậpvàoquađường máu

Quã trinh viêm nãy có nguồngóc là vi khuân trong gan nếunhư có nhiễm

khuânhệthông từ viêmnộitâmmạc.nhiễmkhuân đường niệu hoặc lụm dụng

thuốc dường tình mạch

Chấn thương dụngdập hoặc chần thương xuyênvãtỏnthươngmạchtrong

quá trinh cảilúi một cũngdượcxemnhư lãnguyên nhângày ra áp xegan Thêm

vào dô nút mạch gan và cắt gan lạnh các khối Ư gan cùngdược cho là cácnguyênnhânmói cua ãp xe gan vi khuân

- Khống rõ dưòĩig vào

Ướcchừngkhoáng50%sốca không lìmdược dường vào gây áp xegan.Tuy nhiên tý lệ macbệnhlànglèn ơ nhưng bệnhnhân bị dái tháo dường hoặcungthư di cản20

1.4 Triệu chứng lâm sàng

1.4 ỉ Càc triện chừng cơ nàng

Sốt.rétnin: 4 5 100% Chân ản sútcàn:28 100%.Đaubụng:27 - 97%

Nỏn buồn nón:9-53%.Ho: 4 28% Đaungực: 2 -24%i::! -6

1.4.2 Các triện cluing thực thế.

Gan to (hay gặpnhắt): 7 91%.Vàngda: 10 15% Triệuchửngờphôi

(trân dịch mãng phối): 11 52% Láchto(nểu cốlã triệu chứng tiên lượngxấu): 1 21%.Cỗtrướng: 2 6%.Nhiễm trũng huyết: 3 - 18%i:21 M

1.5 Triệu chứng cận lãm sàng

1.5.1 Câc xét nghiệm mân

• Bạch cầu tảng (> 10 G/l), chu yếu bạch cẩu da nhàn trung tinh vói áp

xe gan amip vàápxc gan vi khuân Tỹ lệ bạch cầu ưaacidlãng cao là dấu hiệuchi điềm cùa nhiễm sán lágan Ngoài ra trong ãp xc gan vi khuân, hay gập

thiếu máu nhưng chi ơ mứcđộ nhẹ hoặc vừa

- Tốc độmáulảng và CRP tâng cao vàdượccoi nhưmột yếu tổ de theo

dôi sựtiếntriển cua bệnh Ngoài ra còn giúp chấn đoánphânbiệtvớicác bệnh khác như ung thư gan.nanggan.umâu cua gan

- Cỏ thê thaymengan billirubin vã phosphatase kiêm tâng PT giam do

trong thời kỳdầucótinhtrạng viêm gan lan toa dậcbiệtthườngthấy trong áp

xe gan vi khuẩn.Trường hợp nặng, chức náng thận suy giám: ure crcatinin lảng, rốiloạndiệngiaidồ

Huyết học vả sinh hóa'4: Tăng bạch cảu da nhãn: 65 - 99% Thiêu mâu:

45-91% Prothrombin giam: 44 -87%.Albuminmáu giâm < 30g/l: 20 -87%

Bilirubin máutảng:33-66% Transaminase tảng: 15-60%

1.5.2 Chấn đoán hình íinh

* Xquang:

Trẽnphúnchụp Xquang ngực,tyingnhùng dâu hiệuđiền hình cua ãp xe

gan có thethấyđược là26:

- Chụp ganxathấy bóng gan to

• Cơ hoành bị dày lẽn cao thường lã cư hoành phai

- Phàn ứng tiết dịch ơ góc sưởn hoành hay trân dịchmảng phối, chu yến

bênphai

- Có thegặp hình ánhmứcnước- klú trong ồ áp xe2-26

-ChiếuX-quangthẩy di động cơ hoành giảm

Hình LI Hình anh mửc nước hơi trong ò ảp.Ve ’ trên phim chụp

X-quang-* Siêu ảm gan:

Siêu âm gan chophépphát hiện 100%ỏápxe, siêu âm còn cho biết vị

tri kíchthước, số lượngô áp xe tinh chấtmũ, có nguy cơ biếnchửng vờ haykhông, siêu âm còn chobiết ô áp xe có biên chứng vờ lên màng phôi, áp xe dưới cơ hoành hay không,dặc biệt nó cỏn giúp hướng dàn chọc dờ chọc hút

chinh xácồ ãp xe'

Đỗivới ãp xc gan amip hĩnh anh siêu ảm cua áp xe gan thườnglá một khối hình tròn hoặc bầu dục.haygậpơ thủy phai, kích thước thayđỗi cấu tnìc

âm và ranh giớiphụ thuộc vào tồ chức bên trong đà hóa mù haychưa:

- Ớgiaiđoạnsớm gan dang viêm cương tụ.phù ne vàxung huyết lan toa chưa hóamủ hình ãnh siêu âm lãmộtvũngtâng âm thưa có ranh giớiròràng, cỏ thetảng âm nhẹ phía sau dề nhầm với ung thư gan

- Giaiđoạnáp xe hoại tư hĩnh ánh là khối hỗnhọpâm:chồ đà hoại tư thi

giám âm chồ chưa hoạitử còn dang viêm cương tụ thitảng âm

- Giaiđoạn áp xe hỏamù: ố giám âm khá dồng nhắt, cô ranh giới rò hon

với tố chức xung quanh

- Giaiđoạn ãp xe khutrú: cấu trúc giám âm hay trống âm ranh giới rỏnét

với tò chức xung quanh, cần phânbiệt với nang gan

Hĩnhanhsiêuâm cùa áp xe gan do vi khuân là mộtô giam âmdồng nhất

hoặc không dồngnhắtcóbóngtàngsángở phía sau có thê nhìn thấykhốidịch

chuyên dộng trong ố áp xe Siêu âm cỏ the nhẩm ổ áp xevới nanggan khối

ung thư gan hoại tư tuy nhiên sự nhầm lẫnnày ítxảy ra Trướcđâykhi chưa

có siêu âm sự nhằmlầngiừa áp xe gan vã ung thư gan cớ thê xay ra hậu qua

lã có thê dần den tư vong không dángcỏ.Từ khi cô siêu âm chân đoán den nay

sự nhầm lần này gầnnhư không còn nừa I lànhữu mới cỏ sự nghi ngờ ung thư

bị hoại tư bên trong và Oáp xe trong trường hợp dó chọc dờ dưới sự hướng dần cua siêu âm giúp ta chắn đoánphânbiệt

Trên siêu âm có thèpháthiệnhĩnh anhkhi trong ổ áp xe chinh xác lum dựavào CLVT Hình thành khi trong ô ápxe là yen tố tiên lượng nậngchobệnh nhãn áp xc gan với ty lộ tư vong từ 7-24% Khiđượchĩnh thành có thêlàkết qua cua quá trinh lênmen hỏn hợp trong ố áp xe bời acid formic,dây là một

loại enzyme dược san xuất boi vi khuân Áp xe gan hinh thành khícóthêdiễnbiền dột ngột và gây tư vong cao tới40 -50% so với áp xe gan không tạo khi

là 5 - 10% Trên siêu âm khi trong ốáp xe là hìnhanhmứcnướcmức hoi hoặc

đốm khi.tãcnhản gây bệnh chu yếu là Klebsiellapneumoniae'5

Hình 1.2 Hình anh siêu â/n áp xe gơtr&

* Cắt lớp vi tinh (CL t T):

Ưu điểm nói bật cua CL\T so với siêu âmlà xác dinh chinh xãc vị tn

kích thước, số lượngcãcồ áp xe gan kế canhùng tôn thương nho dưới 1 cm

mã không phụ thuộc nhiêu vào kinh nghiệm người lãm đồng thời nó cùng giúp

phân biệt rất tốt áp xe gan vói cácbệnh lý khác tạigan Ngoài ra.dưới sự hướng

dàn cua CLVT, việc chọc dỏ ồ ãp xe trơ nên dẻ dăngvãhiệuqua lum

Cùng giọng nhưsiêuậm,trệnhinh anh CLVT ọ áp xc gan a mip thượng

đơn độc vả nầmờ thùy phai, hình ánhrất da dạng2*:

-Giaiđoạn viêm gan xunghuyết,ồ áp xe chưa hìnhthànhmù trẽn CLVTchithấy hình anh một vùng thâm nhiễmviêm, ti trọng thấp, ngầm thuồc can quangít

-Khi ố áp xc đã hình thành và hóa mũ titrọng thấp táng dần lẽn.bở rõ

dần không ngầm thuốc can quang

Nếu lã áp xe gan do vi khuẩn, tốnthươngthường lã nhùngô áp xe nho

rai rác ưcăhai thùy gan.kích thước to nho khác nhau,tý trọng giam và hay di

kèm với nhùng tốn thương khác ờ gan nhưsoi dường mật soi túi mậthay giun dường mật Trong một sỗ trưởng họp ãp xegando vi khuân sinh khi có thê thấy

trong ổ áp xe cỏ cáhơivàdịch

Trong một sổ it trường hợp siêu âm chưa dù tin cạy mới cầnchụpcộnghương từ hoặc chụp cắt lớp vi tinh Hình anh trên chụpcắt kip vi lính cùnggiống như trên siêu âm nhưng không thấy dịch chuyên dộng Trẽn hình anh

chụp cắt lớp vi tinh có the nhận định hĩnh ánh khí trong ô ãp xe màphầnlớnlã

do vi khuân Klebsiella pneumoniae gây nên28 Áp xe gan do Klebsiella

peumoniae thường lã một0 ơ thuỳ phai gan với nhiều vách, trong ô áp xe có

the cỡ khido khi COỉ sinh rabơi vi khuân lẽnmenglucose trong nhu mô ganđụcbiệtớbệnhnhândái tháo đường28

Hình 13 Ó áp xe gan hình thành khi trên phim cầl ỉờp vi linh 3

1.6 Điều trị

* Có 3 phươngphápđiềutrị2931

1.6.1 Dùng kháng sinh (hrn th nần ĩ

-Cằn dùng khángsinh theo kháng sinh đồ phối hợp với Metronidazol

khảng sinh Metronidazol có tác dụng tốt với vi khuân kỵkhi

-Cácbệnhnhàn không biền chứng dượcdùngkhángsinhđường tĩnh mạch,

trong đó nhùng trường họpcótácdụngvới kháng sinh ticp tục được dùng dưỡng

tĩnh mạchtrong 2 tuầnvã tùy theocáithiện tinhtrạngbệnhmàkêkhảngsinhđườnguổngtrong 2 tuầnticptheo

- Trong khichờdợiket qua nuôi cay kháng sinh dồ nên dùng khángsinh

có hoạtphốrộng,ncu người bệnhnặng sử dụngngay kháng sinh có tácdụng

mạnh và cóhoạtphổrộngnhư nhóm Carbapenem

-Đápứngdiềutrịdượctheo dỏi bằng khám lâmsàng và siêu âm

- Neu cỏ tắc nghèn đường mậtphaiđăm bao lưu thôngđườngmậtbangdần

lưu qua da.dật stent qua chụpmậttụyngược dỏng hoặcphẫuthuật

- Kiêm soát tốt dường huyết trong bệnh canh dái tháo dường

1.6.2 Chọc hùt mù hoặc (tần lưu phoi họp (tùng kháng sinh

Được chi định cho những bệnhnhãnsau:

- Những bệnhnhàntiếptục sốt sau48- 7211 mụcdủđưựcđiềutrị kháng sinh dầy đu

- Áp xe gan có kích thước trên 5cmvà dà hóa mu

- Lãm sàng hoặc siêu âm chân đoánthấy áp xe gan dọavờ

* Dần lưu mù ổ áp xe gan

-Nguyên lỷ: Đẽ diêutrịỏãp xe hiệuqua thi việc thuổc ngẩm vào đượcỏ

áp xe là rất quan trọng Việc thuốc ngấm vào trong ỗ áp xe tý lệnghịch với

dường kính ỏ ãp xe () áp xe có kíchthướcnhó thuốc sè ngấm vào trong ốáp

xe tốt lum và hiệuqua cua diềutrịbằng thuốc sè cao hơn Do dó việc dần lưu

mũố áp xe kếthợpvởiđiềutrị nội khoasẽđạthiệuqua cao hơn Dầnlưumu

lãm cho kích thước ổ áp xc nhó lại tạodiềukiệncho thuốc ngầm vào trong ò

-Óáp xe dã dịchhóatrên siêu âm

- Những trường hợpdiều trị nộikhoa không kct qua (dùng thuốc dùliều

nhưng sốt không giam hoặc giam chậm, gan không nho so với lúcvào còn đaubụng)

❖ Chongchidinh:

- Bệnh nhân có rỗi loạndông mâu: tý lộ PT<50%.tiêucầu< 50 G/l

- Áp xe gan có biếnchứng: vỡ thung

-Bệnhnhàn có cồ trướng

❖Taibiến và xư lý

- Chaymâu: nếu cỏ dịchỏbụng chọc dò ra máu thi cằn xétchi định ngoại

khoa dê phẫuthuật

- Viêm phúc mạc: dorimu vào trong ố bụng, rimật vào ố bụng, chidịnh

ngoại khoa để phẫuthuật

-Thung tạngrồng:chi định ngoại khoa đê phẫuthuật

-Tràn khi mãngphôi:dẫnlưu khi màng phôi

- Trân mủ màng phôi: dẫn lưu mu màng phôi.

- Tầc tụt sonde dầnlưu:bơmnướcmuối sinh lýthông sonde dần lưu nếu

tắc đặt lại sonde dảnlưunếutụt

❖ Ưu diêm cua phươngpháp dần lưu mu bằng sonde Pigtail:

-Bệnhnhãnchiphailàm thủ thuật mộtlần

-Sonde Pigtail có kíchthước lớn đần sonde có nhiều lồ nêntránh tẩc do

mu khi dàn lưu

-Mudượcsinhrahàngngàyđượcdẫnlưuliên tục

-Hiệuquadiêutrị tốt, thin giannằmviện ngấn

❖ Nhược điểm cuaphươngphápdàn lưu mubằng sonde Pigtail:

- Chi phí cao hơn

-Khó lưu sonde khiổáp xe ớ vị tri thùy sau

- Nguy co bộinhiễmkhi lưu sonde dài ngày, châm sócchân sondc không lốt

1.6.3 Phần thuật (tần lưu phổi http khàng sình:

* Chi định theo tiêu chuẩn cùa Kapoor14:

- Chọc hút mu không kctquàdo mu dặc

- Vó ổ ảp xe dày không thếhútđược

- Bệnhnhân cỏ nhiều ỏ áp xe

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết ngaycasaukhidùngkháng sinh và

dụtdần lưu qua da

- Ảp xe gan có nhiềuvách

- Áp xe ganvờ

Do sự tiếnbộ trong việcdiềutrịnộikhoanênhiện nay phầuthuậtdiềutrị

áp xc gan dược chi dinh rấthạn chế Cóthenôi chọc húthoặcdần lưu muphối

hợp với dũng khảng sinh là biệnphápđiêu trị chu yếu đỏi vớiápxe gan do vi

khuân

1.7 Bệnh lý đái tháo đường và mỗi liên quan vói áp xe gan

ỉ 7.1 ỉ-ai nét về bện lì lý dái tháo dường

* Dinh nghĩa:

ĐTĐ lã bệnh rối loạn chuyến hóa không đồng nhất,cỏ đặcdiêm lãng

glucosehuyết lương vàrói loạn dung nạp glucose do thiếu insulin,giam tãc

dụng cua insulin hoặc cáhài’-

* Chân đoán:

Tiêuchuãn chân đoánbệnhdáithảo dưỡng theokiếnnghị cua ADA (Hiệp

hộiđáitháo đường Mỳ)nâm 1997vàdượcWHOcôngnhộnnám 1998,tuyên

bố áp dụngvào nàm 1999, được Bộ Ytể ra Quyết định áp dụng tại Việt Nam

nảm 2011 Bệnh dãi tháo đường dược chân đoánxác định khi có bất kỳ một trong bốn tiêuchísaudày52:

a) Glucose huyết tương lúc dõi (fasting plasma glucose: IPG) > 126

mg/dL (hay 7 mmol/L)

b) Glucose huyct tương ờ thời diemsau 2 giờ lãm nghiệm pháp đung nạp Glucose dường uống 75g > 200 mg/dL (hay 11.1 mmol/L)

c) HbAlc > 6.5%(48 mmol/mol) Xét nghiệm này pháiđược thực hiện

ờ phông thi nghiệm dược chuần hóatheo tiêu chuẩn quổctề

d)Ởbệnh nhãn có triệu chửng kinh diên cùa tăng glucosehuyết hoặcmứcglucosehuyếttươngơ thời diêm bấtkỳ > 200 mg/dL (hay 11.1 mmoI/L)

Chân đoánxác định nếu có 2ketquatrên ngường chấnđoán trong cùng

I mầumáuxét nghiệm hoặc ờ 2 thời diêm khác nhau đỗi vớiliêuchia, b hoặcc;riêngtiêuchi d: chi cần mộtlằnxétnghiệmduynhắt

* Phân loọi:

- Gồm: DTD typ I ĐTĐ typ 2.ĐTĐthai kỳ và DTĐdocácnguyên nhànkhác

- DTD ỉyp ì:

Đái tháo đường typ Ichiêm ty lộ khoang 5 - 10% tống số bệnhnhânĐTĐ

trên the giới Nguyên nhân do tếbào bê-ta bị phá huy gâynên sựthiêu hụtinsulin tuyệt dối chocơ thê (nồngdộ insulin giam thấp hoặc mất hoàn toàn).Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA)chăc chần cỏ mối liênquanchụtchèvới sự phát triẽn cua đáitháo đường type I

Dãi thảo dườnglyp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen vàthưởngdượcphát

hiện trước 40 tuổi Nhiềubệnhnhân,dạcbiệtlà tre em vã tre vị thánh niênbiêuhiệnnhiễmtoancetonlãtriệuchứng dầu tiêncuabệnh Đa số cãc trưởng họp

dược chắn đoán bệnhĐTĐ typ I thường là người cỏthếtrạnggầy tuy nhiên

người béo cũngkhôngloạitrừ.Ngườibệnhdáitháo dường typ 1 sè có đời sõngphụ thuộc insulinhoàntoàn’2

Đặc trưng cùa D I Dtyp 2 là tinhtrạng khảng insulin đi kèmvới thiếu hụt

tictinsulintươngdôi.ĐTĐ typ 2thườngdược chân doán rất muộn vì giaiđoạn

dầu tăng glucose máu tiến triền âm thầm không có triệu chứng Khi có biêuhiệnlâmsàngthườngkèmtheocác rối loạnkhác về chuyến hóa lipid, cácbiêuhiệnbệnh lý ve tim mạch, thần kinh thận Nhiều khi cácbiển chứng này dà

ớ mứcđộrấtnặng

Đặc diêm lớnnhất trong sinh lý bệnhcua D I D typ 2 là có sự tươngtácgiữayếu tố gen và yểu tố mõi trường trong co chế bệnhsinh Người mắcbệnhDTD typ 2 cô thêdiều trịbảng cách thay dổi thỏi quen, kếthợp dùng thuốc đê kiêm soát glucose mâu tuy nhiên nểu quátrinhnàythựchiệnkhôngtot thi bệnhnhâncũng sè phaiđiều trị bủng cáchdùng insulin32

-Ớnghiên cứu này chi đẽ cụp dền bệnh nhãn mac Ỉ)TÍ) ỉyp 2.

1.7.2 MỘI Sổ bệnh lý nhiễm trùng cua đái tháo (íưừng

*Vùng dầu cố- da niêm mạc

- Nhiễm trùng cỗ sâu

♦ Nhiễm khuẩn đường hô hấp

* Bệnh lý bàn chân ó' người dái tháo dường

Bệnhđái tháo dường cóthe gây ra hai vấn đẻ anh hưởng den bàn chân:

-Bệnhthần kinh dái tháo dường: tồn thương dây thần kinh ơ chân và bàn chân làm giam camgiác khiến bệnhnhân không cámthấy nóng, lạnhhoặcđau

ơ đó Do đó không cam thayvetthương hoặc đau ớ bàn chân vi bệnh lý than

kinh, vết thương có the trờ nên tồi tệhơn và bị nhiễmtrùng.Các cơ bàn chân

có thè không hoạtdộngdứngcáchdocác dây thankinhchiphoi bị tônthươngkhiên bàn chân không diều chinh dứng tư thếvà tạo quá nhiêu áp lựclên một diêm ờ bàn chân

- Bệnh mạch máu ngoại biên: bệnh đãi tháo đường cùng gây anh hươngden lưu lượng máu, lãm ãnh hườngđen quãtrinh lành thương, Vet thương

không lành hoặc khólành vilưu lượngmáuden nuôi dường kémthìchúngsẽ

có nguy cơ bị loét hoặc hoạitir 2 u

1.7.3 Mối liên quan giũa bệnh lý dái thán dường và bệnh lý nhiễm trùng nói

Ch ting

Mối liênquangiừaĐTĐ và tình trạng nhiễm trùng đà dượccông nhận trong nhiều nám Nhìn chung, các bệnh lý nhiễm trùng thường gập hơn vànghiêm trọng hơnƯbệnhnhânDTĐ Tần suất nhiêm trùngcao hơnơbệnhnhânĐTĐ do môi trường tâng dường huyết gảyrỗi loạn chức nângmiễndịch (như

tốn thương chức nàng hỏa ứng động, sự thực bão và diệt khuân cùa bạch cầu

trung linh, suy nhược hệ thốngchống oxy hóa vãmiềndịchdịchthê),bệnh lý

vi mạch và bệnh lý thần kinh làm giam khanàng kháng khuẩn cua tiêu hóa và

tictniệu và nhiều cơquan khác Các biến chửng làmanh hường tới than kinhcam giác khiến chobệnh nhàn giám nhộn bictcam giác đau các tỏn thươngchậmdượcxữ lý nên kha nángnhiễm khuân càng cao Ngoàira.bệnhnhânđáitháo đường thường bị tôn thươngmạch máu ngoại biên, giam lưu lượng máuđen các chi nên lãm giam dinh dường mỏ giam cung cầp oxyvà kha nănggankếtphàn ứng miền dịchhiệuqua.Từ dó việc chổng lại vi khuângâybệnh khó

khăn hơn” '4

Bệnh nhânDTĐ rất dễ bị nhiêm trùng donồngđộ đường trong máucao.tạodiềukiện thuận lợi cho vi khuânpháttriên.Lượng đường trong máu cao sè khiến cácvettrầyxướcnhó nhấtcùng trơ thành môi trường lý tường dê các vi khuân gảy bệnh sinh sỏi.Dâylànguyênnhân chinh khiến ngườimắcbệnhĐTD

dề bị mắccácbệnh nhiêm trùng và làulãnhtốn thương hơn”54

1.7.4 Mối Hèn quan giũa bệnh lý dái thán dưòng và áp xe gan

Mụcdùmoi liênquangiữa ĐTĐvàcácbệnh lý nhiẻm trùng dượccõngnhận khá sớm.('ác nghiêncứu trên dộngvật vã trong ống nghiệm, thấyđược

sự rối loạn các chức nâng miền dịch cùa vật chữ như giam chức nâng diệt

khuân cuabạch cầu trung tinh, giam miền dịch tể bào và kích hoạt bô thè

Nhùngkhiếmkhuyết này cùngvới những tổn thươngmạchmáu ơ bệnh nhãnDTĐgây nguy CƯ cao dồi với nhiêu loại nhiễm trùng nặngnhưnhiễmtràng

do vi khuần sinh mu nhiễm trùng hoại tứ nhiềm trùng Candida hoặc nhữngloạinấmkhác.Tuynhiên,mốiliênquangiừa áp xe gan và bệnhDTĐ hiếmklũ

dược dề cập den”54

Các bệnhnhânmắc một số bệnh lý mạntinh tiềm ân có kha nâng dần đen lình trang nặng cua ãp xe gan Trong đỏ bệnh ĐTĐdượccông nhận là bệnh

mạntinhphốbiềnnhất trong bệnh canh áp xe gan Theo nhiều kếtqua nghiên

cứu đà chi raràng bệnhnhãnĐTĐ dề bịãp xe ganhơncác dối tượng khác và

tý lệ áp xc gan trên cõ kèmĐTĐ dao động từ 3O-6O%935*9.Biêuhiệnlâmsàng

cua áp xcgan có thê không đặchiệu, khiến việc chân đoán trờnên khó khán,

dặc biệt ờ những bệnhnhânDTĐ có thè do phan ứng mien dịchthay dôi vã làm

chậm nhận biết triệu chứngdobiếnchứng thần kinh lãm giám camgiác đau

Sựthaydôi trong miền dịch vã khá nàngđãpứng viêm ơ bệnhnhân ĐTĐ có

thêlàm cho tinhtrạng ãp xe gan trớnên nghiêm trọng him

1.8 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ờ nguôi bệnh đái tháo (lường khi nhập viện diều trị nộl trú

❖ Mụctiêuđiềutrịchung cho bệnhnhân đái tháođường*2

* Mụctiêudiềutrịớcáccánhân có thê khác nhau

-Mục tiêu có thê thấp him (HbAlc <6.5%) ơ bệnh nhàn tre mới chân

đoản, không cócácbệnh lý timmạch,nguycơ hạ glucosemâuthấp

- Ngượclại mục tiêu cỏ thê cao hơn (HbAlctử 7.5 - 8%) ơ những BNlimtuồi,măcbệnhđái tháo dường đã lâu có nhiều bệnh lý đikèm có liềnsư

hạ glucosemáunặngtrướcdó

-Cần chú ýmụctiêu glucose huyết sau ân (sau khibất dầu àn I -2 giở) nều

đã dạt dưực mục liêu glucosehuyết lúc đói nhưng chưa dạt dược mục tiêuHbAlc

* Đánh giá vồ kiểm soái đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbAlc it nhất 2 lần trong I nãmờ nhùngngườibệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (vã nhùng người có đường huyết được kiếmsoátôndịnh)

-Thực hiện xét nghiệm HbAlc hàngquý ơ những người bệnhđược thayđồi liệu phápđiều trị hoặc nhừng người không đáp ứng mụctiêu vềglucose

huyết

-Thực hiệnxét nghiệmHbAlc tại thòi diêm người bệnhđenkhám,chừabệnh đe tạocơ hội cho việcthay đối diều trị kịp thờihơn

❖ Bệnh nhânnặngdientrịtạikhoa hồi sức tíchcực:

Các bệnh nhân tại các dơn vị chăm sóc dặc biệt, một phác dồ sư dụng

insulindượcbatdâu dè kiêm soát tãng glucose máu dai dàng ờ da số bệnhnhânnặng khi ngưỡng >10.0 mmol/1 Khidàđiềutrịbằnginsulin,mức glucose máu

nên duy trì từ 7.8 dền 10,0 mmol r?

Một sổ mục lieu glucose máu thấp hơn như 6.1-7,8 mmol/I có thế thích

hợp cho mộtsổ dối tượngdược lựachọn kỳ và không cỏ nguy cơhạglucosemáu vi dụ các trung tâm có kinhnghiệm và hơ trự điềudườngthíchhọp5-.Mụctiêu >10 mmol/l hoặc <6.1 mmol/l khôngdượckhuyến cáo Việc sứ dụng cácliệupháp insulin vớiđộ an toànvà hiệu qua dà dượcchứngminh giam

tý lệxuầthiện hạ glucose mâu*2

❖ Bệnh nhân không nămtạikhoa hồi siretích cực:

Đồivớida số nhừng bệnhnhânĐTĐ không nằmdiềutrịlạidơn vị châm

sóc tích cực dượcđiềutrịbàng insulin, mụctiêuglucosemáu trước ân 6.1-7.8mmol/l.glucosemáubẩtkỳ < 10 mmol/1 vớidiềukiệnmụctiêu này có thêdạtdượcmộtcáchan toàn Đetránhhạ glucose máu cầnxemxét de đảnh giá lại

lieuinsulin neu nong độ glucose máu dưới 5.6 mmol/l

❖ Theodõi glucose máu:

Bệnh nhân candượctheo dõi glucose máumộtcáchchặt chẽ dê diều chinh

liều insulin cho phù hợp có một sỗ tranh cài trong phương pháp tốt nhất dê

theodờiglucose máu, tuy nhiên xét VC tinh thuậntiệnvà kha thi thì thư glucosemáumaomạch lả phươngpháp tốt nhấtsaochodám bao dượckỹ thuật test vã

độ chinh xác của máy thư glucosemáumaomạch.Khi sứ dụngkết quá glucosemáumaomạch cân chú ý đèn cácyêu tô lâmthaydôi glucosemáunhư: nông

độhemoglobin, tinh trạng tưới máu thuốc vớimỗi phác dồ insulin, chc dộăn

khác nhau thi một lịch theodõi glucose máukhácnhau

Bệnh nhân sứ dụng insulin tình mạch tùy theo mứcđộ glucose máu thứ

glucose máumaomạchmồi30 phút đen 3h một lần là cầnthiết’2

Bệnhnhãndùng phác dỗinsulin dưới da: thư4 lầnsáng trưa, chiều,tối

tnrởc khi di ngu trước mỗi lần liêm insulin dưới da.hoặcthư ca sau án túy theo

tinh trạngglucosemáu

Phác đồ insulin (rộn sần: Tùytheo mức độồn địnhglucose máu và các

bừa àn.nguycơ hạ glucosemáumà bác sĩchi định sổ lầnthừglucosemâuchophũhợp

❖Các phác đồ insulin dưới da dê kiêm soát dường huyết các bệnhnhànDTĐnằmtạicáckhoa nội:

Phác do insulin nen vã cãcmũi trước bữa ãn chinh: Một phác đồinsulinvới insulinnền giúp duy tri glucose máu trong 24h và thêmcác liều insulin lãc

dụng nhanh hoặc ngắn vào tnrớc các bừaân chinh giúpcho việc kiêm soát

glucose máudược linh hoạthim Lieu insulin bao gồm insulinnền.insulincho

dinh dưỡng vã lượng insulin điều chinh theomức glucose mâu thông thường

với4mũiinsulin trong ngâygồm: insulin nền sử dụng I mũi/ngảy nhưglargine.detemir.các mùi insulinlác dụng nhanh hoặcngan trước 3 bừa án chinh bangcác loại insulin regular hoặc insulin analog Tùytheolượngthức ân mà bệnh