Báo cáo thực hành dược lâm sàng 2 phân tích ca lâm sàng bệnh tăng huyết áp Ở người cao tuổi có mắc bệnh Đái tháo Đường

- Động mạch chủ không lớn - Không ghi nhận bất thường hai bên phổi  Biện luận lâm sàng: Với hình ảnh bóng tim to kiểu dày thất trái à đây là biếnchứng của tăng huyết áp..  Kết luận: Tă

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ TRÀ VINH

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI CAO TUỔI

CÓ MẮC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nhóm thực hiện: Nhóm 4, Tổ 1, Lớp DC11B3

1/ Nguyễn Trung Hiếu

2/ Nguyễn Thị Huyền Trân

3/ Hà Hữu Lộc

Giảng viên hướng dẫn: Ths Lê Minh Anh

LỜI NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

I THÔNG TIN CHỦ QUAN (S)

IV KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)

I THÔNG TIN CHỦ QUAN (S)

1 Thông tin chung

○ Họ và tên: Nguyễn Văn A

○ Ngày sinh: 01/01/1960 (65 tuổi)

○ Ngày vào viện: 10/03/2025

○ Tên bác sĩ điều trị: Dương Trung Sơn

○ Tên điều dưỡng chăm sóc: Huỳnh Mai Ly

2 Lý do vào viện: Đau đầu, chóng mặt, huyết áp tăng cao.

3 Diễn biến bệnh:

Khoảng 2 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau đầu và mỏi sau gáy.Cơn đau thường xuất hiện vào buổi sáng và giảm dần vào buổi trưa Bệnh nhâncảm thấy đau âm ỉ liên tục khắp đầu, gây khó chịu Kèm theo đó, bệnh nhân cócảm giác mờ mắt và hơi choáng váng nhẹ khi thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng

4 Tiền sử bệnh

 2 năm trước bệnh nhân phát hiện Đái tháo đường type 2, điều trị Linagliptin5mg 1 viên uống HbA1c gần nhất là 6,2g/dL

 Hay ăn mặn, hút thuốc lá đã bỏ 2 năm nay, không sử dụng thức uống có cồn

 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý khác

 Không tiền căn chấn thương hay phẩu thuật trước đây

 Không tiền căn dị ứng

5 Tiền sử gia đình:

 Bố mẹ có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường type 2

II THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O)

1 Khám lâm sàng

1.1 Sinh hiệu

 Mạch: 85 lần/phút

 Tuyến giáp không to

 Động mạch cảnh hai bên không ghi nhận âm thổi

Khám ngực

 Tim: mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái, mỏm tim nẩy mạnh. Khôngdấu Hardzer, không dấu nảy trước ngực. T1 T2 rõ, đều 90 lần/phút. Tiếng T2mạnh ở khoảng liên sườn II bên phải xương ức. Không âm thổi

 Phổi: âm phế bào đều 2 bên

Khám bụng

 Bụng cân đối di động theo nhịp thở. Không ghi nhận âm thổi động mạch vùngchủ bụng, không ghi nhận âm thổi động mạch thận. Sờ bụng mềm, không điểmđau Sờ không thấy khối đập vùng bụng. Nghiệm pháp chạm thận âm tính,nghiệm pháp bập bềnh thận âm tính

Khám tứ chi

 Mạch tứ chi rõ và đều hai bên. Mạch mềm mại

 Huyết áp tay phải : 170/100mmHg. Huyết áp tay trái : 160/100mmHg

Bil Âm tính BT < 3.4 umol/L

 Nhận xét:

- Không có tiểu máu

- Có Alb/cre là 33.9 có hiện của đạm niệu vi lượng,

Kết luận: bệnh thận không phải là nguyên nhân gây ra tăng huyết áp Tiểu đạm vi

lượng báo hiệu tổn thương sớm do tăng huyết áp và đái tháo đường

Chức năng thận 

- Creatinin: 1,11 mg/dl, GFR: 69ml/phút/ 1,73m2 da (≥ 60 ml/phút 1,73m2 da)Kết quả: chức năng thận trong giới hạn bình thường

Với các kết quả này : chẩn đoán là tăng huyết áp nguy phát có tiểu đạm vi thể

2.3 Đánh giá tổn thương cơ quan

a X-quang ngực thẳng:

 Phân tích:

- Phim cân đối, chụp tư thế đứng, hít vào không đủ sâu, độ tương phản rõ

- Bóng tim to, góc tâm hoành trái là góc nhọn gợi ý dày thất trái

- Không lớn nhĩ trái, không lớn nhĩ phải

- Thân chung và nhánh xuống động mạch phổi phải không lớn

- Động mạch chủ không lớn

- Không ghi nhận bất thường hai bên phổi

 Biện luận lâm sàng:  Với hình ảnh bóng tim to kiểu dày thất trái à đây là biếnchứng của tăng huyết áp

 Kết luận:  Tăng huyết áp có biến chứng dày thất trái, cần làm thêm siêu âm tim

để đánh giá tình trạng dày của tim

- Khoảng PR, QRS và QT trong giới hạn bình thường

- Lớn thất phải theo tiêu chuẩn điện thế (RV1 + SV5 = 13 mm)

- Lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell (RaVL + SV3 = 37 mm)

- Không có sóng Q, không có thay đổi ST bệnh lý

- Sóng T âm ở V6, DI, aVL

Biện luận lâm sàng:

 Có lớn thất trái kèm trục lệch trái và sóng T âm ở V6, DI, aVL à có phì đại thấttrái

 Có dấu hiệu lớn thất phải theo tiêu chuẩn điện thế, khám lâm sàng không có dấuhiệu lớn thất phải nên đây là dấu hiệu giả lớn thất phải.

 Các khoảng PR, QRS và QT trong giới hạn bình thường nên không có rối loạndẫn truyền

 Không có sóng Q, ST và sóng T bất thường ngoài các chuyển đạo đã nên nênkhông có dấu hiệu thiếu máu cơ tim

Kết luận:

 Tăng huyết áp có biến chứng phì đại thất trái

 Tăng huyết áp có biến chứng dày thất trái , cần làm thêm siêu âm tim để đánhgiá tình trạng dày của tim

c Siêu âm tim 

Phân tích:

 Không dãn nhĩ trái

 Dày vách liên thất và thành sau thất trái

 Kích thước thất trái và thất phải trong giới hạn bình thường

 Chức năng co bóp của thất trái và thất phải tốt

 E/A < 0,5 với VE < 65 cm/s, E/E’ = 16 à có rối loạn chức năng tâm trương độ I

 Áp lực động mạch phổi thì tâm thu là 52 mmHg có tăng áp phổi nhẹ

Kết luận:

 Tăng huyết áp có biến chứng dày thất trái và rối loạn chức năng tâm trương thấttrái

d Kết quả sinh hóa:

Đường huyết 94 mg/dlAcid uric 10,27 mg/dlCholesterol TP 5,30 mmol/L

 Acid uric > 9 mg/dl à tăng acid uric

 LDLc 3,6 mmol/L > 3,3 mmol/ L à tăng LDLc

 HDLc 1,02 mol/L < 1,3 mmol/L à giảm HDLc

 Triglyceride 1,45 mmol/L < 1,7 mmol/L à bình thường

Bệnh nhân có tăng Acid uric và rối loạn lipid máu

Bệnh nhân nam 65 tuổi, vào viện vì đau đầu

Bệnh 2 tháng bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và thực thể sau:

 Đau và mỏi sau gáy, uống thuốc hạ áp thì giảm đau đầu

 Choáng váng khi thay đổi tư thế

 Đo huyết áp ghi nhận 160 mmHg và 150mmHg

 Huyết áp tại khám 170/90 mmHg

 BMI 27,34 kg/m2

 T2 mạnh ở khoảng gian sườn II bên phải

Tiền căn

 Đái tháo đường type 2 đang điều trị

III ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG (A)

1 Định nghĩa: Tăng huyết áp là một bệnh lý mạn tính trong đó áp lực máu tác

động lên thành động mạch tăng cao một cách thường xuyên

Tổ chức y tế thế giới (WHO) cùng Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) đã thốngnhất quyết định tăng huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) từ 140mmHg trở lên hoặchuyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) từ 90mmHg trở lên

2 Nguyên nhân: Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ

nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyênnhân :

-Nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong

các trường hợp như THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triểnhoặc ác tính)

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận

đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai,corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …)

 Tăng cung lượng tim

Khi tim bơm máu mạnh hơn bình thường, áp lực trong mạch máu tăng lên.Nguyên nhân: cường giao cảm, cường tuyến giáp, tăng thể tích máu (do giữmuối, nước)

 Tăng sức cản mạch máu ngoại biên

Thành mạch co lại do tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, rối loạn nội tiết

tố (angiotensin II, endothelin)

Giảm giãn mạch do suy giảm chức năng nội mô, giảm NO (nitric oxide)

 Rối loạn hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS)

Hệ RAAS điều hòa huyết áp bằng cách tăng giữ muối, nước và co mạch.Khi hệ này hoạt động quá mức, huyết áp tăng do giữ nước nhiều hơn và comạch mạnh hơn

 Yếu tố thận và cân bằng natri

Khi thận giảm khả năng đào thải natri, nước bị giữ lại, làm tăng thể tích tuầnhoàn và huyết áp

 Thay đổi cấu trúc thành mạch

Thành mạch dày lên, xơ cứng do tăng áp lực kéo dài → giảm đàn hồi, tăngsức cản mạch máu

 Tính cấp thiết của việc điều trị:

- Cần điều trị để ngăn ngừa các biến chứng tim mạch, thận, mắt và thầnkinh

- Cần kiểm soát huyết áp và đường huyết chặt chẽ

4 Phân loại:

– Phân loại tăng huyết áp:

+ Tăng huyết áp tiên phát (còn gọi tăng huyết áp tự phát): tăng huyết áp không

rõ nguyên nhân, chiếm 92-94% bệnh nhân tăng huyết áp

+ Tăng huyết áp thứ phát: là tăng huyết áp xác định được nguyên nhân gây ra

tăng huyết áp hiệu số (tăng huyết áp đơn độc tâm thu hay tâm trương)

Giãn đàn hồi của ĐM chủ

Tăng thể tích tống máu: hở van ĐMC, nhiễm độc thyroxin, HC tim tăng động, sốt,thông động – tĩnh mạch, tồn tại ống ĐM

tăng huyết áp tâm thu và tâm trương (tăng sức kháng ĐM ngoại vi)

Phân độ huyết áp

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu(mmHg) Huyết áp tâm trương(mmHg)

Huyết áp tối ưu

90 – 99

110 – 109

≥ 110Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

5 Đối tượng mắc bệnh:

 Trong gia đình có người có tiền sử cao huyết áp

 Độ tuổi: nguy cơ cao huyết áp sẽ tăng theo độ tuổi Đặc biệt ở nhữngngười khoảng sau 55 tuổi

 Bị thừa cân hoặc béo phì: Cân nặng càng cao, cơ thể cần nhiều máuhơn để cung cấp nhiều oxy và chất dinh dưỡng hơn cho các mô và cơquan Khi thể tích máu lưu thông tăng lên, thì lực đẩy máu lên thànhđộng mạch cũng tăng theo Điều này có thể khiến bạn gặp các biếnchứng như đau tim và đột quỵ

 Lười vận động: Những người ít vận động thường có xu hướng nhịptim cao hơn, khi nhịp tim càng cao, tim bạn phải hoạt động mạnh vànhanh hơn, tăng nguy cơ cao huyết áp

 Hút thuốc và sử dụng các sản phẩm có chứa Nicotin: Việc hút thuốckhông chỉ làm tăng huyết áp tạm thời mà những chất hoá học trong

khói thuốc còn gây phá huỷ thành mạch, tăng cao khả năng mắc bệnhtim mạch.

 Ăn nhiều muối: Quá nhiều muối trong khẩu phần ăn khiến cơ thể giữnước Điều này tăng gánh nặng lên trái tim của bạn, từ đó khiến

bạn bị cao huyết áp.

 Thiếu Kali: Kali có tác dụng cân bằng lượng natri trong cơ thể, nếulượng kali quá thấp, điều này khiến cơ thể tích lũy natri trong máu,tăng áp lực lên tim và gây huyết áp cao

 Uống nhiều chất có cồn: Rượu, bia gây tăng huyết áp và tăng nguy cơmắc bệnh tim do huyết áp

 Căng thẳng: Căng thẳng nhiều cũng là nguyên nhân gây tăng huyết áptạm thời

 Mắc các bệnh lý như: Một số bệnh mạn tính cũng có nguy cơ gâytăng huyết áp như bệnh thận, đái tháo đường, chứng ngưng thở khingủ…

 Đối với hệ thần kinh: sự tắc nghẽn ở động mạch có thể làm giảm hoặcngăn chặn lưu lượng máu đến não, dẫn đến đột quỵ

 Đối với thận: cao huyết áp có thể làm tổn thương thận, gây ra các bệnhmạn tính về thận

 Rối loạn chuyển hóa như nồng độ insulin tăng cao, giảm chỉ số C…

HDL- Các mạch máu ở mắt có thể bị vỡ, gây mù lòa…

8 Kết luận: Dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng huyết áp của Bộ

Y tế, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là: Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo

JNC VIII, phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, tiểu đạm, yếu tốnguy cơ tim mạch đi kèm gồm nam, đái tháo đường, tăng LDc, giảm HDLc, tăngacid uric, nguy cơ cao

IV KẾT HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàngngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnhvẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêucần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trìphác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịpthời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên

hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tìnhhuống cấp cứu

2 Mục tiêu điều trị:

 Dùng phác đồ điều trị

 Sử dụng thuốc:

 Thuốc ức chế men chuyển (ACE): Enalapril, perindopril, captopril,….

 Thuốc ức chế thụ thể: Angiotensin II (ARB): losartan, candesartan,….

 Chẹn kênh canxi (CCB): Amlodipin,…

 Chẹn beta (BB): Atenolol, bisoprolol,…

 Thuốc lợi tiểu: Indapamid, furosemid,…

1 Tăng huyết áp

Giảm triệu chứng chóng mặt do tư thế Betahistine 24mg 1 viên x 2 uống

Điều trị tăng huyết áp bằng phương pháp không dùng thuốc và dùng thuốc

 Phương pháp không dùng thuốc trong trường hợp này khuyến khích ăn lại,tập thể dục đi bội mỗi ngày 10 – 15 phút, ít nhất 4 ngày trong 1 tuần Giảmcân để đạt BMI chuẩn

 Đối với kênh calcium chọn Amlodipine 5mg 1 viên uống

 Đối với thuốc chế hệ RAS chọn chẹn thụ thể Valsartan vì thuốc có tác dụngbảo vệ thận và làm giảm đảm niệu và giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân tănghuyết áp có kèm đái tháo đường Valsartan 80mg 1 viên

 Sử dụng dạng phối hợp giữa Valsartan và Amlodipin trong 1 viên giúp tăngtuân thủ điều trị, giảm biến cố và giảm chi phí

 Ngoài ra bệnh nhân có nhịp tim nhanh và phì đại thất trái do đó dùng kèm vớithuốc chẹn beta giao cảm để làm giảm biến cố tim mạch Chọn metoprolol loạidạng succinate có tác dụng kéo dài Metoprolol succinate  25mg 1 viên uống

2 Đái tháo đường

 Metformin 500mg 1 viên x 2 uống

 Dapagliflozin 10mg 1 viên uống

Kiểm tra đường huyết đói và HbA1c sau 3 tháng

3 Rối loạn lipid máu

- Dùng thuốc dùng Allopurinol 300mg 1 viên uống buổi chiều

 ĐƠN THUỐC NỘI TRÚ:

 Valsartan/Amlodipine 80mg/5mg: 1 viên (trước hoặc sau ăn)

 Metoprolol succinate 25mg: 1 viên (trước hoặc sau ăn)

 Metformin 500mg: 1 viên (sau ăn)

 Dapagliflozin 10mg: 1 viên (trước hoặc sau ăn).

o Tối:

 Metformin 500mg: 1 viên (sau ăn)

 Rosuvastatin 10mg: 1 viên (buổi chiều hoặc tối, cùng bữa ăn)

 Allopurinol 300mg: 1 viên (buổi chiều, sau ăn)

 Chế độ dinh dưỡng:

o Sáng: Cháo gạo lứt (7h45)

o Trưa: Cơm 1 chén, canh rau xanh, cá kho (10h30)

o Chiều: Cơm 1 chén, canh bí đao, đậu phụ nhồi thịt (16h30)

o Sáng: Thay Amlodipine bằng Losartan 50mg

o Giữ nguyên các thuốc còn lại

 Chế độ dinh dưỡng:

o Sáng: Cháo đậu đỏ (7h45)

o Trưa: Cơm 1 chén, canh bí đao, thịt luộc (10h30)

o Chiều: Cơm 1 chén, rau luộc, đậu phụ (16h30)

o Sáng: Thay Losartan 50mg bằng Losartan 100mg

o Giữ nguyên các thuốc còn lại

 Chế độ dinh dưỡng:

o Sáng: Cháo đậu xanh (7h45)

o Trưa: Cơm 1 chén, canh cải xanh, cá hấp (10h30)

o Chiều: Cơm 1 chén, rau xào, đậu hũ (16h30)

 Nhận xét:

o Huyết áp và đường huyết tiếp tục cải thiện

Ngày 4 (14/3)

o Sáng: Thay Metoprolol succinate 25mg bằng Bisoprolol 2.5mg.

o Giữ nguyên các thuốc còn lại

 Chế độ dinh dưỡng:

o Sáng: Cháo yến mạch (7h45)

o Trưa: Cơm 1 chén, canh rau dền, thịt nạc (10h30)

o Chiều: Cơm 1 chén, canh bầu, cá sốt cà (16h30)

o Trưa: Cơm 1 chén, canh mồng tơi, cá nướng (10h30)

o Chiều: Cơm 1 chén, rau xào, trứng chiên (16h30)

o Sáng: Giảm Losartan 100mg xuống 50mg

o Giữ nguyên các thuốc còn lại

 Chế độ dinh dưỡng:

o Sáng: Cháo mè đen (7h45)

o Trưa: Cơm 1 chén, canh rau ngót, cá thu chiên (10h30)

o Chiều: Cơm 1 chén, rau muống luộc, thịt gà (16h30)

 Nhận xét:

o Đường huyết duy trì tốt, sẵn sàng xem xét xuất viện

Ngày 7 (17/3) - Xuất viện

 Sinh hiệu:

o Mạch: 74 lần/phút

o Huyết áp: 120/70 mmHg

o Đường huyết: 6.5 mmol/L

 Kế hoạch điều trị ngoại trú:

o Tiếp tục dùng thuốc duy trì:

+ Diamicron MR 60mg+ Glucofine 500mg+ Valsacard 160mg+ Rostor 10mg

o Theo dõi huyết áp, đường huyết định kỳ

o Duy trì chế độ ăn và tập luyện nhẹ nhàng

Bệnh nhân xuất viện và hẹn tái khám sau 1 tháng

ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ:

ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA A

ĐƠN THUỐC

Năm sinh: 01/01/1960 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Chiều cao: 160cm Cân nặng: 70kg

Địa chỉ: Quận 1, TP Hồ Chí Minh

Tiền sử: Đái tháo đường type 2 (điều trị bằng Linagliptin 5mg)

Chẩn đoán: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường type 2