Báo cáo thực hành dược lâm sàng 2 phân tích ca lâm sàng bệnh Đái tháo Đường Ở người cao tuổi mắc kèm cao huyết Áp

Định nghĩa: Theo Bộ Y Tế Việt Nam Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạnchuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết vềtiết insulin, về tác động của insulin,

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ TRÀ VINH

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LỜI NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNGBỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

MẮC KÈM CAO HUYẾT ÁP

CA LÂM SÀNG

- Bệnh nhân: Kim Thị A

- Tuổi: 61

- Địa chỉ: Khóm A, phường B, tỉnh Trà Vinh

- Biểu hiện: Lúc 06 giờ 30 phút sáng ngày 11 tháng 3 năm 2025 do mệt nhiều, choáng váng nên bệnh nhân được con đưa đi khám và được nhập viện.

- Nhập viện lúc 7 giờ 30 phút cùng ngày.

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

I Thông tin chủ quan (S)

II Thông tin khách quan (O)

III Chuẩn đoán (A)

IV Kế hoạch điều trị (P)

I/ THÔNG TIN CHỦ QUAN (S) :

- Số điện thoại liên hệ: 0912345678

- Thời gian nhập viện: 7 giờ 30 phút, ngày 11/3/2025

- Lý do nhập viện: Mệt mỏi khát nước nhiều, tiểu nhiều tiểu đêm, giảm 5 cântrong 1 tháng huyết áp khi đo tại nhà không ổn định (146/90mmHg)

● Thói quen: không uống rượu bia

● Thuốc: dùng Amlodipin 5mg 1 viên/lần/ngày vào buổi sáng

- Dị ứng: chưa ghi nhận

- Gia đình:

● Mẹ bị đái tháo đường type 2

● Cha bị tăng huyết áp khoảng 20 năm

II THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O)

1.KẾT QUẢ LÂM SÀNG

- Chiều cao: 160cm, cân nặng: 65kg

 BMI: 25.4  Bệnh nhân bị thừa cân

 Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

 Tĩnh mặt cổ không nổi ở tư thế nằm

 Gan lách không sờ thấy

 Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

 Nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi

- Cơ xương khớp:

 Các khớp vận động bình thường

 Sức cơ 5/5 các chi

- Thần kinh:

 Glasgow 15 điểm

 Cổ mềm, không dấu màng não

 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Chưa phát hiện bất thường ở thần kinh sọ

 Không có rối loạn cảm giác

- Mắt: không mờ, không giảm thị trường 2 bên mắt

- Nội tiết:

 Khám bàn chân đái tháo đường: không có vết thương

 Mạch máu: 2 bên ấm, mạch mu chân, mạch chày sau đều, rõ

 Phân bố lông bình thường, móng dễ gãy

Rh +

 Công thức máu bình thường

2.2 Sinh hóa máu

Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả Đơn vị

Glucose 3.9-6.4 14.2 mmol/LAcid uric 150-360 170 µmol/LBilirubin TP ≤ 17 14.3 µmol/L

- HbA1C: 9.6 => Tăng – kiểm soát đường huyết kém

- Glucose máu bất kỳ: 14.2 => tăng – chẩn đoán đái tháo đường

- Cholesterol toàn phần: 5.4 => tăng nhẹ

 Kết luận: đái tháo đường type 2

2.3 Kết quả ECG

 Nhịp xoang, đều, tần số 80 lần/ phút

 Trục trung gian

 Sóng P: 0.09s, biên độ 2mm

 Chưa ghi nhận bất thường.

2.4 Siêu âm tim

 Các lá van mềm mại, di động tốt

 Không rối loạn vận động vùng

 Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF: 65%

 Chưa ghi nhận bất thường

2.5 Siêu âm bụng

 Chưa ghi nhận bất thường

2.7 X-Quang ngực thẳng

 Hai trường phổi sáng

 Bóng tim trong giới hạn bình thường

 Ngấm vôi hóa quai động mạch chủ

 Chưa ghi nhận bất thường

2.8 Kết quả xét nghiệm nước tiểu

 III/ CHẨN ĐOÁN (A):

1 Định nghĩa: Theo Bộ Y Tế Việt Nam Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạnchuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết vềtiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thờigian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổnthương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thầnkinh

- Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin

- Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm

thường thấy ở người đái tháo đường type 2 có kháng insulin Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa

- Người đái tháo đường type 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin - đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L

4 Phân loại đái tháo đường:

a) Đái tháo đường type 1:

Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễmtoan ceton có thể gây hôn mê và tử vong

b) Đái tháo đường type 2.

Đái tháo đường type 2 đặc trưng bởi quá trình bài tiết insulin của tế bào betatuyến tụy bị suy giảm và giảm nhạy cảm với insulin ( gọi là đề kháng insulin).Đái tháo đường type 2 thường không có triệu chứng và có thể không được chẩnđoán trong nhiều năm, do đó tất cả người ≥ 35 tuổi có yếu tố nguy cơ đái tháođường phải được xét nghiệm tầm soát bệnh

c) Các thể đặc biệt khác.

– Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen

– Bệnh lý của tụy ngoại tiết

– Do các bệnh Nội tiết khác (xơ hóa nang tụy, viêm tụy)

– Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác (dùng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, sau khi ghép tạng)

– Nguyên nhân do nhiễm trùng

– Các thể ít gặp, các hội chứng về gen

d) Đái tháo đường thai kỳ.

Được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc cuối của thai kỳ khi chưa được chẩnđoán rõ ràng bị đái tháo đường trước khi mang thai

5 Đối tượng nguy cơ:

Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường type 2: Tuổi ≥ 45 và

có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây:

– BMI ≥ 23 và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á(theo IDF, 2005)

6 Triệu chứng bệnh đái tháo đường :

- Khát nước và uống nước nhiều

- Cơ thể yếu kém, mệt mỏi thường xuyên

- Ăn nhiều nhưng sụt cân

- Đi tiểu nhiều lần và lượng nước tiểu tăng cao

Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường type 2 là gắn liền với quá

trình phát sinh và phát triển của bệnh Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thày thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh Về phân loại biến chứng, có thể phân ra các biến chứng cấp tính, mạn tính Trong các biến chứng mạn tính lại chia ra các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ.

áp và rối loạn lipid máu

IV KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)

1 Mục đích:

– Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độsinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan,giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

– Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý

6,2 – 7,07,8 ≤ 10,0

4 Phác đồ điều trị:

Hình 1: phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 theo ADA

Hình 2: Phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 (Hội ĐTĐ và Nội Tiết Việt Nam 2013)

5 Thuốc sử dụng khi vào viện:

Ngày 1 (ngày 11/3):

 Giờ đầu tiên

- Truyền Nacl 0,9% chai 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch

Giờ tiếp theo:

- Tiêm Insulin Lantus 18UI (TDD) ở vùng bụng, thay đổi vị trí khi tiêm hằng ngày(8h)

- Metformin 500mg uống 01 viên/lần, 2 lần/ngày, sau ăn (10h-17h)

- Rosuvastatin 10mg uống 01 viên sau ăn chiều (17h)

- Bệnh nhân đã uống thuốc hạ áp Amlodipin 5mg vào lúc 6h sáng rồi

Chế độ dinh dưỡng:

- Người nhà cho bệnh nhân ăn 1 chén cháo gạo lứt vào lúc 10 giờ sáng

- Chiều bệnh nhân ăn: Cơm (1 chén nhỏ) Canh bí đỏ nấu thịt Cá kho Đậu phụ.

 Ngày 2 (ngày 12/3)

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 18 lần/phút HA: 120/70mmHg Nhiệt độ: 37ºC

- Đường huyết mao mạch (5h): 9.0 mmol/L

- Tiêm Insulin Lantus 18UI (TDD) ở vùng bụng, thay đổi vị trí khi tiêm hằng ngày (8h)

- Metformin 500mg uống 01 viên/lần, 2 lần/ngày sau ăn (8h-17h)

- Rosuvastatin 10mg uống 01 viên/lần/ngày sau ăn chiều (17h)

- Amlodipin 5mg uống 01 viên/lần/ngày sáng(8h)

- Nên nghỉ ngơi nhiều, ăn uống theo chế độ đái tháo đường của bệnh viện

- Dặn dò người nhà theo dõi diễn biến sức khỏe của người bệnh

Chế độ dinh dưỡng:

- Sáng: Cháo đậu đỏ vào lúc 7 giờ 45 phút

- Trưa: Cơm (1 chén con) Canh bí đao nấu xương vào lúc 10 giờ 30 phút

- Chiều: Cơm (1 chén con) Rau muống luộc Đậu phụ nhồi thịt vào lúc 16 giờ

• Đường huyết sáng còn cao, cần theo dõi thêm

• Thời gian giữa bữa chiều và tối xa, có thể cần bữa phụ nhẹ nếu hạ đường huyết ban đêm

 Ngày 3 (ngày 13/3)

- Sinh hiệu:

Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37ºC,Nhịp thở: 20 lần/ phút HA: 130/80mmHg

- Đường huyết mao mạch (5h): 8.5 mmol/L

- Tiêm Insulin Lantus 18UI (TDD) ở vùng bụng, thay đổi vị trí khi tiêm hằng ngày (8h)

- Metformin 500mg uống 01 viên/lần, 2 lần/ngày sau ăn (8h-17h)

- Rosuvastatin 10mg uống 01 viên/lần/ngày sau ăn chiều (17h)

- Amlodipin 5mg uống 01 viên/lần/ngày sáng (8h)

- Nên nghỉ ngơi nhiều

- Dặn dò người nhà theo dõi diễn biến sức khỏe của người bệnh

Chế độ dinh dưỡng:

- Sáng: Một chén cháo đậu xanh ăn vào lúc 7 giờ 45 phút.

- Trưa: 1 chén cơm + cà tím nấu đậu và thịt + mướp đắng xào trứng lúc 10 giờ 30 phút

- Chiều: 1 chén cơm + cá kho canh bí đao vào lúc 16 giờ 30 phút

- Chế độ ăn: kiểm soát tinh bột tốt, tăng cường chất xơ và đạm lành mạnh

- Lượng dầu mỡ và muối cần kiểm soát chặt chẽ, hạn chế dầu chiên xào và niêm nếm đậm để tránh tăng huyết áp

 Ngày 4 (ngày 14/3)

- Sinh hiệu:

Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37ºCHA: 120/80mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút

- Đường huyết mao mạch (5h): 7.1 mmol/L

- Tiêm Insulin Lantus 18UI (TDD) ở vùng bụng, thay đổi vị trí khi tiêm hằng ngày(8h)

- Metformin 500mg uống 01 viên/lần, 2 lần/ngày sau ăn (8h-17h)

- Rosuvastatin 10mg uống 01 viên/lần/ngày sau ăn chiều (17h)

- Amlodipin 5mg uống 01 viên/lần/ngày sáng (8h)

- Nên nghỉ ngơi nhiều

- Tập thể dục cường độ nhẹ: Đi bộ từ 5-10 phút trong khuôn viên bệnh viện

Chế độ dinh dưỡng:

- Sáng: 1 chén cháo gạo lứt vào lúc vào lúc 7 giờ 45 phút

- Trưa: 1 chén cơm + canh cải thìa, thịt luộc vào lúc 10 giờ 30 phút

- Chiều: 1 chén cơm + canh cải thìa, thịt luộc vào lúc 16 giờ 30 phút

 Nhận xét tổng thể:

• Đường huyết có xu hướng cải thiện so với ngày trước Tuy vẫn trên mục tiêu, nhưng đây là tín hiệu tốt

• Sinh hiệu ổn định, thuốc dùng đúng giờ, chế độ ăn hợp lý

• Tiếp tục theo dõi đường huyết vào các thời điểm trong ngày để điều chỉnh kịp thời (nếu cần)

• Duy trì chế độ ăn kiêng, vận động nhẹ nhàng (đi bộ chậm, tập hít thở, yoga nhẹ…) nếu bệnh nhân không có chống chỉ định, để hỗ trợ kiểm soát đường huyết và huyết áp

 Ngày 5 (ngày 15/3)

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 18 lần/phút HA: 120/70mmHg Nhiệt độ: 37ºC

- Đường huyết mao mạch (5h): 6.8 mmol/L

- Tiêm Insulin Lantus 18UI (TDD) ở vùng bụng, thay đổi vị trí khi tiêm hằng ngày (8h)

- Metformin 500mg uống 01 viên/lần, 2 lần/ngày sau ăn (8h-17h)

- Rosuvastatin 10mg uống 01 viên/lần/ngày sau ăn chiều (17h)

- Amlodipin 5mg uống 01 viên/lần/ngày sáng (8h)

- Nên nghỉ ngơi nhiều hạn chế ăn nhiều muối

- Tập thể dục cường độ nhẹ: Đi bộ từ 5-10 phút trong khuôn viên bệnh viện

- Dặn dò người nhà theo dõi diễn biến sức khỏe của người bệnh

Chế độ dinh dưỡng:

Sáng: Cháo đậu đỏ vào lúc 7 giờ 45 phút

Trưa: Cơm (1 chén con) Canh bí đao nấu xương vào lúc 10 giờ 30 phút

Chiều: Cơm (1 chén con) Rau muống luộc Đậu phụ nhồi thịt vào lúc 16 giờ 30 phút

 Nhận xét tổng thể:

• Đường huyết tiếp tục cải thiện (6.8 mmol/L), tiệm cận mục tiêu lúc đói

• Sinh hiệu ổn định, phác đồ thuốc phù hợp, chế độ dinh dưỡng tương đối tốt

• Tình trạng sức khỏe bệnh nhân ổn định, xem xét cho bệnh nhân xuất viện

 Ngày 6 (ngày 16/3)

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37ºCHA:120/80mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút

Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả Đơn vị

- Metformin 500mg uống 01 viên/lần, 2 lần/ngày sau ăn (8h).

- Amlodipin 5mg uống 01 viên/lần/ngày sáng (8h)

Chế độ dinh dưỡng

- Sáng: Cháo đậu đỏ vào lúc 7 giờ 45 phút

 Vào 13 giờ ngày 16 tháng 3 bệnh nhân được xuất viện với tình trạng ổn định

Sử dụng thuốc điều trị ngoại trú theo chỉ định của bác sĩ

ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA A

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: Kim Thị A Giới tính: Nữ

Năm sinh: 01/01/1964 Nghề nghiệp: cán bộ hưu trí

Chiều cao: 160cm Cân nặng: 65kg

Địa chỉ: Khóm A, phường B, tỉnh Trà Vinh

Tiền sử: Tăng huyết áp

Chẩn đoán: Đái tháo đường type 2/ Tăng huyết áp

Thuốc điều trị Số lượng

1 Uống thuốc theo toa, tái khám đúng hẹn

2 Nếu thấy bất thường hãy đến

cơ sở y tế gần nhất

Trà Vinh, ngày 16 tháng 3 năm 2025 (Ký tên)

BS Phan Thành N

- Uống nguyên viên thuốc không nghiền nát hoặc nhai

- Dùng thuốc đúng giờ, đúng liều, không bỏ cử

- Tái khám đúng hẹn

- Không tự ý sử dụng các loại thuốc không rõ nguồn gốc và công dụng

4.2 Hướng dẫn điều trị không dùng thuốc

- Theo chế độ ăn dành cho người đái tháo đường, sử dụng đường và sữa dành cho người tiểu đường

- Hạn chế ăn ngọt, mặn, đồ đóng hộp, thức ăn nhiều dầu mỡ

- Không nên thêm nước chấm trên bàn ăn

- Bổ sung nhiều khoáng chất, vitamin từ các loại trái cây ít ngọt

- Uống đủ nước

- Không sử dụng nước có gas, cồn, chất kích thích

- Vận động tay chân nhẹ nhàng, tập thể dục phù hợp ít nhất 10 -20 phút mỗi ngày (đi bộ, yoga, )

- Chăm sóc vết thương, vết loét thật kỹ (nếu có)

- Giữ cân nặng hợp lý:

Nếu đang bị thừa cân, giảm cân là cách hỗ trợ điều trị và kiểm soát đường huyết hiệu quả Giảm cân giúp làm giảm lượng đường và mỡ trong máu, cơ thể sẽ giảm khả năng đề kháng với insulin Đồng thời, giảm cân còn giúp ổn định huyết áp, giảm áp lực lên các khớp hông và khớp gối…

- Hạn chế các việc nặng.

- Ngủ đủ giấc: Ngủ đầy đủ (ít nhất 7 giờ mỗi đêm) để duy trì năng lượng và sức khỏe Một vài bằng chứng cho thấy ngủ nhiều hơn mỗi đêm làm giảm nguy cơ của bệnh tim mạch chuyển hóa

- Tinh thần thoải mái, tránh các căng thẳng

- Theo dõi đường huyết, huyết áp hằng ngày Có thể mua máy đo đường huyết hoặc que test đường huyết và máy huyết áp điện tử để có thể theo dõi kỹ hơn

- Tái khám định kỳ 1 tuần sau xuất viện, đo lại HbA1c sau 3 tháng

- Xét nghiệm chức năng thận, men gan, lipid máu để đánh giá tác dụng phụ của thuốc

LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC:

Lưu ý khi sử dụng Metformin 500mg

• Uống sau bữa ăn để giảm nguy cơ kích ứng đường tiêu hóa

• Theo dõi chức năng thận định kỳ vì Metformin có nguy cơ gây nhiễm toan lactictrong trường hợp suy thận

Lưu ý khi sử dụng Rosuvastatin 10mg

• Theo dõi men gan (AST, ALT) trước và trong quá trình dùng thuốc

• Báo bác sĩ nếu xuất hiện đau cơ, yếu cơ (tăng CK), nước tiểu sẫm màu

Lưu ý khi sử dụng Amlodipin 5mg

• Có thể gây phù chân nhẹ, nhức đầu, chóng mặt lúc mới dùng

• Theo dõi huyết áp thường xuyên để điều chỉnh liều kịp thời

 Nhận xét chung đơn thuốc điều trị ngoại trú:

• Phù hợp cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 kèm tăng huyết áp và nguy cơ rối loạn lipid máu

• Metformin kiểm soát đường huyết, Rosuvastatin giảm lipid máu và phòng ngừa biến chứng xơ vữa động mạch, Amlodipin ổn định huyết áp

• Cần kết hợp với chế độ ăn uống lành mạnh, hạn chế tinh bột, chất béo bão hòa, tăng cường rau xanh, trái cây ít đường.

• Vận động nhẹ nhàng (đi bộ, tập thể dục phù hợp) giúp tăng hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp

• Tái khám đúng hẹn để theo dõi đường huyết, huyết áp, chức năng gan, thận, chỉ

số lipid máu và kịp thời điều chỉnh thuốc

Tài liệu tham khảo

- Cục quản lý khám chữa bệnh (kcb.vn)

- Sách dược lâm sàng và điều trị (Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí MinhBiên Soạn Nguyễn Đăng Khôi, Đặng Thị Ngọc Trang)

- Dược thư quốc gia 2023

- Hướng dẫn điều trị của ADA 2022 về dùng thuốc trong điều trị bệnh nhânđái tháo đường type 2

- Bệnh viện dinh dưỡng thành phố hồ chí minh