NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN VÙNG KHỞI ĐỘNG GEN hTERT VÀ BIỂU HIỂN hTERT mRNA TRONG MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN VÙNG KHỞI ĐỘNG GEN hTERT VÀ BIỂU HIỂN hTERT mRNA TRONG MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN VÙNG KHỞI ĐỘNG GEN hTERT VÀ BIỂU HIỂN hTERT mRNA TRONG MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN VÙNG KHỞI ĐỘNG GEN hTERT VÀ BIỂU HIỂN hTERT mRNA TRONG MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN VÙNG KHỞI ĐỘNG GEN hTERT VÀ BIỂU HIỂN hTERT mRNA TRONG MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN VÙNG KHỞI ĐỘNG GEN hTERT VÀ BIỂU HIỂN hTERT mRNA TRONG MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH Giá trị của nồng độ AFP huyết tương, phối hợp AFP với đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA trong chẩn đoán UTBMTBG nhóm chứng xơ gan...743.14.. Giá trị của nồng độ AFP huyết tư

PHẠM CHÂU

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN VÙNG KHỞI ĐỘNG GEN hTERT

VÀ BIỂU HIỂN hTERT mRNA TRONG MÁU NGOẠI VI

Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2025

PHẠM CHÂU

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN VÙNG KHỞI ĐỘNG GEN hTERT

VÀ BIỂU HIỂN hTERT mRNA TRONG MÁU NGOẠI VI

Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫnkhoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toànchịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày … tháng 03 năm 2025

Tác giả

Phạm Châu

TS Dương Quang Huy là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôihoàn thành công trình nghiên cứu và hoàn thiện luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giámđốc Học Viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Trung Ương Quân đội

108, đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi được học tập - nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Sau đại học, phòng Kế hoạch tổng hợp,

Bộ môn - Khoa Nội tiêu hóa, khoa khám bệnh, phòng khám chuyên gia và xétnghiệm theo yêu cầu Bệnh viện Quân y 103, Trung tâm nghiên cứu Y học Việt -Đức, khoa Điều trị Gan Mật Tụy, khoa Phẫu thuật Gan Mật Tụy, Phòng Kếhoạch tổng hợp, phòng sau đại học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạođiều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và hoàn thành công trình luận án này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới quí Thầy cô trong Hội đồng chấm luận áncác cấp đã đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thiện luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc Quỹ Đổi mới sáng tạo Vingroup (VinIF ) đã tài trợ học bổng nghiên cứu sinh, tạo điều kiện thuận lợi và động lực hơn

nữa cho tôi học tập và hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả người bệnh đã tin tưởng, hợp tác giúp tôihoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quí và biết ơn tới Thầy cô,người thân trong gia đình, Bố mẹ, vợ con tôi, các anh chị, bạn bè đã hết lòng vìtôi trong sự nghiệp

Tác giả luận án

Phạm Châu

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Một số vấn đề dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt nam 3

1.2 Mối liên quan giữa HBV với ung thư biểu mô tế bào gan 4

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ liên quan giữa HBV và ung thư biểu mô tế bào gan 4

1.2.2 Cơ chế HBV gây ung thư biểu mô tế bào gan 4

1.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 8

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 8

1.3.2 Dấu ấn sinh học 8

1.3.3 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh UTBMTBG 10

1.3.4 Phương pháp sinh thiết 13

1.3.5 Hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG 15

1.3.6 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG 17

1.4 Gen hTERT và đột biến vùng khởi động gen hTERT 17

1.4.1 Telomere và telomerase 17

1.4.2 Đột biến vùng khởi động gen hTERT và cơ chế sinh ung thư 23 1.4.3 Đột biến vùng khởi động gen hTERT ở bệnh nhân UTBMTBG .25

1.5.2 Giá trị của hTERT mRNA ở bệnh nhân UTBMTBG 33

1.6 Tình hình nghiên cứu đột biến vùng khởi động gen hTERT và biểu hiện hTERT mRNA tại Việt Nam 35

1.6.1 Tình hình nghiên cứu đột biến vùng khởi động gen hTERT 35

1.6.2 Tình hình nghiên cứu biểu hiện hTERT mRNA 37

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Nhóm nghiên cứu 39

2.1.2 Nhóm chứng 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 41

2.2.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 41

2.2.4 Phương tiện, hóa chất dùng trong nghiên cứu 41

2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu 44

2.3.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu 44

2.3.2 Lấy mẫu máu xét nghiệm sinh học phân tử 47

2.3.3 Xét nghiệm đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA 48

2.4 Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán 56

2.4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 56

2.4.2 Đặc điểm đột biến vùng khởi động gen hTERT C228T và hTERT mRNA 59

2.4.3 Chỉ tiêu về điều trị 60

2.4.4 Đánh giá tỷ lệ và thời gian sống còn khi kết thúc nghiên cứu 60

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 60

2.6 Đạo đức nghiên cứu 62

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu 64

3.1.2 Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTBMTBG 65

3.1.3 Đặc điểm một số xét nghiệm của bệnh nhân UTBMTBG 66

3.1.4 Một số đặc điểm hình thái u gan 68

3.2 Giá trị của đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA phối hợp với AFP trong chẩn đoán UTBMTBG 71

3.2.1 Tình trạng đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA ở bệnh nhân UTBMTBG 71

3.2.2 Giá trị của đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA phối hợp với AFP trong chẩn đoán UTBMTBG 71

3.3 Mối liên quan giữa đột biến hTERT C228T, hTERT mRNA với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân UTBMTBG 77

3.3.1 Mối liên quan giữa đột biến hTERT C228T, biểu hiện hTERT mRNA với một số đặc điểm lâm sàng 77

3.3.2 Mối liên quan giữa đột biến hTERT C228T, biểu hiện hTERT mRNA với một số đặc điểm cận lâm sàng 81

3.4.1 Mối liên quan giữa đột biến hTERT C228T, biểu hiện hTERT mRNA với giai đoạn bệnh của bệnh nhân UTBMTBG 86

3.4.2 Mối liên quan giữa đột biến hTERT C228T, biểu hiện hTERT mRNA với thời gian sống còn 90

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 99

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 99

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính 99

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 100

4.1.3 Đặc điểm xét nghiệm máu 101

4.1.4 Đặc điểm gánh nặng khối u .107

trong chẩn đoán UTBMTBG 107

4.2.1 Tỷ lệ đột biến hTERT C228T trong máu ngoại vi và giá trị chẩn đoán UTBMTBG 107

4.2.2 Biểu hiện hTERT mRNA trong máu ngoại vi và giá trị chẩn đoán UTBMTBG 112

4.3 Mối liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA máu ngoại vi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian sống còn ở bệnh nhân UTBMTBG 116

4.3.1 Mối liên quan đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA máu ngoại vi với giới tính và tuổi 116

4.3.2 Mối liên quan đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA máu ngoại với một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm máu 118

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI……… 135

KẾT LUẬN 136

KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

AASLD American Association for the Study of Liver Disease

Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa KỳAPASL Asian Pacific Association for the Study of the liver

Hội nghiên cứu gan Châu Á Thái Bình Dương

CLIP Cancer of the Liver Italian Program

Chương trình ung thư gan ItaliaCLVT Chụp cắt lớp vi tính

CTC Circulating Tumor Cell - Tế bào khối u lưu hànhctDNA Circulating tumor DNA - DNA khối u lưu hành

CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính

CTNNB1 Catenin (Cadherin-Associated Protein), Beta 1

DCP Des-gamma-carboxy prothrombin

DSA Digital Subtraction Angiography

Chụp mạch máu số hóa xóa nềnEASL European Association for the Study of the Liver

Hiệp hội Nghiên cứu Gan châu ÂuGP73 Golgi protein 73

HBsAg Hepatitis B surface Antigen

Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B

HCV Hepatitis C virus - Virus viêm gan C

HIF Hypoxia-Inducible Factor - Yếu tố cảm ứng khi thiếu oxy

hTERT Human Telomerase reverse transcriptase

Telomerase sao mã ngược ở ngườiLI-RADS Liver Imaging Reporting and Data System

Hệ thống dữ liệu và đọc kết quả chẩn đoán hình ảnh ganMAPK Mitogen-activated protein kinase

Mitogen hoạt hóa Protein kinase mRNA messenger Acid Ribonucleic - ARN thông tin

miRNA Micro Ribonucleic Acid

NASH Nonalcoholic steatohepatitis

Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

OS Overall survival - Sống còn toàn bộ

PET Positron Emision Tomography - Chụp cắt lớp phát xạ positronqRT-PCR Quantitative reverse transcription polymerase chain reaction

Phản ứng phiên mã ngược - chuỗi polymerase định lượng ROC Receiver operating characteristic

Đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhận RT-PCR Reverse transcription polymerase chain reaction

Phản ứng tổng hợp chuỗi polymerase sao chép ngượcTHBH Tuần hoàn bàng hệ

TP53 Tumor protein p53 - protein khối u p53

TNM Tumour, Lymp Node, Metastasis – Khối u, hạch, di cănVEGF Vascular Endothelial Growth Factor

Yếu tố phát triển nội mô mạch máu

UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Tần suất đột biến vùng khởi động gen hTERT trong UTBMTBG 26

2.1 Trình tự mồi, kẹp peptide và đầu dò xác định đột biến hTERT C228T 43

2.2 Trình tự mồi, kẹp peptide và đầu dò xác định hTERT mRNA 43

2.3 Thành phần phản ứng RT-PCR 51

2.4 Thành phần phản ứng Nested-PCR vòng một 52

2.5 Thành phần phản ứng Realtime PCR 53

2.6 Các thông số của các bộ mồi, pNA và đầu dò sử dụng trong phản ứng Nested Realtime PCR phát hiện đột biến hTERT C228T 54

2.7 Thành phần phản ứng realtime PCR 55

2.8 Giá trị bình thường các chỉ số công thức máu, chức năng gan và enzym gan 57

2.9 Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh 57

2.10 Bảng phân loại giai đoạn UTBMTBG theo Barcelona 58

2.11 Phân loại giai đoạn theo TNM theo AJCC 2017 59

3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 64

3.2 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu 65

3.3 Đặc điểm một số chỉ số tế bào máu ngoại vi 66

3.4 Đặc điểm enzym gan và chức năng gan 67

3.5 Nồng độ AFP huyết tương nhóm UTBMTBG 68

3.6 Một số đặc điểm u gan trên chẩn đoán hình ảnh 68

3.7 Đặc điểm chức năng gan theo Child-Pugh 69

3.8 Đặc điểm phân loại giai đoạn khối u (T) 69

3.9 Đặc điểm đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA ở bệnh nhân UTBMTBG 71

3.11 So sánh tỷ lệ đột biến hTERT C228T giữa nhóm UTBMTBG với các

nhóm chứng 72

3.12 So sánh tình trạng biểu hiện hTERT mRNA giữa nhóm UTBMTBG

với các nhóm chứng 733.13 Giá trị của nồng độ AFP huyết tương, phối hợp AFP với đột biến

hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA trong chẩn đoán

UTBMTBG (nhóm chứng xơ gan) 743.14 Giá trị của nồng độ AFP huyết tương, phối hợp AFP với đột biến

hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA trong chẩn đoán

UTBMTBG (nhóm chứng viêm gan B mạn) 753.15 Giá trị của nồng độ AFP huyết tương, phối hợp AFP với đột biến

hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA trong chẩn đoán

UTBMTBG (nhóm chứng bệnh gan mạn tính không ung thư) 76

3.16 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với tuổi 77

3.17 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với một số triệu chứng cơ năng 79

3.18 Liên quan giữa đột biến gen hTERT C228T và biểu hiện hTERT

mRNA với một số triệu chứng thực thể 80

3.19 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với một số chỉ số công thức máu 81

3.20 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với enzym gan và một số chỉ số đánh giá chức năng gan 82

3.21 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với nồng độ AFP huyết tương 82

3.22 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với một số đặc điểm khối u 84

3.23 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với tình trạng xâm lấn và di căn u 85

3.24 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với chức năng gan theo Child-Pugh 86

3.25 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với giai đoạn khối u (giai đoạn T) 87

3.26 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với giai đoạn UTBMTBG theo BCLC 88

3.27 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA

với giai đoạn UTBMTBG theo TNM 893.28 Phương pháp điều trị trên nhóm bệnh nhân UTBMTBG 903.29 Tỷ lệ sống còn tại các thời điểm và thời gian sống còn toàn bộ 913.30 Thời gian sống tổng thể trung bình và tỷ lệ sống còn theo các phân

nhóm AFP và đặc điểm u gan 923.31 Thời gian sống tổng thể trung bình và tỷ lệ sống còn theo các phân

nhóm mức độ suy gan và giai đoạn bệnh 953.32 Thời gian sống tổng thể trung bình và tỷ lệ sống còn theo tình trạng đột

biến hTERT C228T và biểu biện hTERT mRNA 97

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng nhóm UTBMTBG 65

3.2 Đặc điểm giai đoạn UTBMTBG theo BCLC 2018 70

3.3 Đặc điểm giai đoạn UTBMTBG theo TNM 2017 70

3.4 Đường cong ROC phối hợp AFP với đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA trong chẩn đoán UTBMTBG so với nhóm xơ gan 74

3.5 Đường cong ROC phối hợp AFP với đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA trong chẩn đoán UTBMTBG so với nhóm viêm gan B mạn 75

3.6 Đường cong ROC phối hợp AFP với đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA trong chẩn đoán UTBMTBG so với nhóm bệnh gan mạn tính không ung thư 76

3.7 Liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA với giới tính 78

3.8 Đường cong sống toàn bộ của nhóm nghiên cứu 91

3.9 Đường cong sống theo nhóm AFP huyết tương 93

3.10 Đường cong sống theo nhóm kích thước khối u 93

3.11 Đường cong sống theo số lượng khối u 94

3.12 Đường cong sống theo huyết khối TMC 94

3.13 Đường cong sống theo giai đoạn BCLC 96

3.14 Đường cong sống theo giai đoạn TNM 96

3.15 Đường cong sống theo đột biến hTERT C228T 98

3.16 Đường cong sống theo hTERT mRNA 98

Hình Tên hình Trang

1.1 Cấu trúc telomere 18

1.2 Mô hình cấu trúc Telomerase 20

1.3 Mô hình cấu trúc gen hTERT 21

1.4 Mô hình vùng khởi động gen hTERT và vị trí gắn yếu tố phiên mã 22

1.5 Cơ chế đột biến vùng khởi động gen hTERT dẫn đến tăng hoạt hóa phiên mã gen 24

1.6 Cơ chế UTBMTBG do đột biến vùng khởi động gen hTERT 29

2.1 Vị trí các mồi, kẹp peptide và đầu dò phát hiện đột biến hTERT C228T 54

2.2 Sơ đồ nghiên cứu 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư gan nguyên phátphổ biến nhất với khoảng 80-90% trường hợp, độ ác tính rất cao, tỷ lệ sống còntương đối sau 5 năm khoảng 18% [1] Bệnh thường phát triển trên nền bệnh ganmạn tính do virus viêm gan (B hoặc C), xơ gan do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ…,trong đó nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus - HBV) là yếu tố nguy cơquan trọng nhất (chiếm trên 50% số trường hợp) với cơ chế bệnh sinh phức tạpliên quan đến đặc điểm kiểu gen virus cũng như cơ thể vật chủ [2] DoUTBMTBG có tiên lượng nặng với thời gian sống còn ngắn nên xu hướng hiệnnay nhiều nghiên cứu đã và đang thực hiện nhằm tìm ra dấu ấn sinh học khối u

có giá trị trong chẩn đoán sớm, tiên lượng, theo dõi điều trị, đặc biệt hướng tớiđiều trị đích, sửa chữa các gen đột biến gây ung thư để từ đó có thể chữa khỏiung thư, kéo dài thời gian sống thêm cũng như cải thiện chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân

Telomere là cấu trúc nucleoprotein bao gồm các đoạn lặp DNA song songTTAGGG nằm ở 2 đầu tận của nhiễm sắc thể (NST) để bảo vệ NST, ổn định hệgen, tuy nhiên chúng bị rút ngắn sau mỗi quá trình phân bào, từ đó giới hạn sốlần phân bào, dẫn đến lão hóa và chết tế bào Sự duy trì ổn định chiều dàitelomere có liên quan đến quá trình hình thành và phát triển tế bào ung thư nhưmất ổn định của bộ gen, duy trì tín hiệu tăng sinh, trốn tránh các chất ức chế tăngtrưởng, chống lại sự chết của tế bào, hình thành mạch và điều biến miễn dịch,đồng thời kích hoạt sự xâm lấn và di căn [3], [4] Các tế bào ung thư có thể duytrì độ dài telomere bằng cách tái hoạt hóa telomerase, một loại enzymeribonucleoprotein chịu trách nhiệm cho một chuỗi lặp lại của đầu telomere [5] Telomerase được kích hoạt bởi các cơ chế khác nhau trong quá trình gây ungthư nói chung, trong đó có UTBMTBG với 90% trường hợp thấy có sự biểuhiện trở lại của telomerase [4] Nguyên nhân chính gây ra sự gia tăng hoạt độngcủa telomerase đặc hiệu với bệnh ung thư là do đột biến vùng khởi động gen sao

chép ngược telomerase (hTERT), chiếm khoảng 85% khối u ở người và với

UTBMTBG thì đây là biến đổi di truyền thường gặp nhất với tần suất chung

khoảng 60% [6], [7] Các đột biến trong vùng khởi động gen hTERT chủ yếu

được quan sát thấy ở các cặp bazơ -124 và -146 so với vị trí bắt đầu phiên mã,dẫn đến thay đổi từ C sang T và được gọi là đột biến C228T và C250T, trong đóchủ yếu là đột biến C228T (chiếm > 90%) Ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính, độtbiến C228T cũng là đột biến chính được ghi nhận ngay từ nốt loạn sản độ thấpđến nốt loạn sản độ cao, với tỷ lệ dao động 30 - 50% tùy theo từng khu vực và

đặc điểm quần thể nghiên cứu [4], [6], [8] Đặc biệt, gen hTERT là mục tiêu tích

hợp DNA của HBV vào bộ gen tế bào gan (gặp ở 86,4% trường hợp) và là mộttrong các cơ chế chính gây UTBMTBG do HBV [7]

Ngoài ra, hoạt động của telomerase còn được ghi nhận có tương quan

thuận với biểu hiện mRNA của gen hTERT trong tế bào cũng như ngoài tế bào,

do vậy việc phát hiện hTERT mRNA trong máu (gián tiếp phản ánh hoạt độ

enzyme phiên mã ngược telomerase) cũng chính là một dấu ấn sinh học tiềmnăng trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư, trong đó có UTBMTBG [9]

Ở Việt Nam, nghiên cứu đồng thời tình trạng đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA máu ngoại vi trong chẩn đoán, tiên lượng UTBMTBG

(trong đó hàng đầu là UTBMTBG liên quan đến nhiễm HBV) chưa hệ thống và

còn hạn chế Chính vì vậy đề tài “Nghiên cứu đột biến vùng khởi động gen h

TERT và biểu hiện hTERT mRNA trong máu ngoại vi ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg dương tính” được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị của đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA máu ngoại vi trong chẩn đoán UTBMTBG có HBsAg dương tính.

2 Phân tích mối liên quan giữa đột biến hTERT C228T và biểu hiện hTERT mRNA máu ngoại vi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thời gian sống còn ở bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg dương tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan

1.1.1 Trên thế giới

Ung thư gan (trong đó 80-90% là UTBMTBG) là nguyên nhân chính gây

ra gánh nặng ung thư trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc bệnh đã tăng lên ở nhiều nướctrong những thập kỷ gần đây, đặc biệt ở khu vực Châu Phi cận Sahara và vùngĐông Á, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 liên quan đến bệnh ác tính tạiChâu Á [1] Khoảng 905.700 người được chẩn đoán mắc bệnh và 830.200người tử vong vì ung thư gan trên toàn cầu vào năm 2020 Ung thư gan là mộttrong ba nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu tại 46 quốc gia Số camắc mới và tử vong do ung thư gan có thể tăng > 55% vào năm 2040 [10]

Viêm gan virus là nguyên nhân chính gây ra UTBMTBG ở Châu Á vàhầu hết các khu vực Châu Phi Các nguyên nhân không do virus, tức là viêm gannhiễm mỡ không do rượu (NASH) và bệnh gan do rượu (ALD) góp phần gây raphần lớn UTBMTBG ở Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Mỹ Latinh và Châu Úc [11] K

hu vực Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc UTBMTBG khoảng 530.000người, chiếm hơn một nửa bệnh nhân UTBMTBG toàn cầu vào năm 2019 [12]

1.1.2 Tại Việt Nam

Việt Nam là một trong 10 quốc gia có tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư gancao nhất trên thế giới Theo Globocan 2022 thống kê các bệnh ung thư ở ViệtNam, số người mắc ung thư gan hàng năm ở nam giới là đứng hàng đầu với18.952 người, ở nữ giới đứng hàng thứ năm với 5.550 người và xếp hạng thứhai ở cả hai giới với số người mới mắc là 24.502 Số người tử vong do ung thưgan hàng năm xếp hạng thứ nhất ở cả hai giới với 23.333 người chiếm 19,4%tổng số ca tử vong do ung thư [10], [13] Ung thư biểu mô tế bào gan là một vấn

đề sức khỏe lớn ở Việt Nam với phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn

HCC tiến triển, dẫn đến kết quả điều trị kém hơn Độ tuổi trung bình được chẩnđoán mắc UTBMTBG là 57 tuổi, nhóm tuổi phổ biến nhất là trên 50 tuổi(75,8%), trong khi tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi chỉ chiếm 8,6% Phần lớn bệnhnhân là nam giới (89,9%) và tỷ lệ nam/nữ là 8,9/1, hầu hết bệnh nhân bịUTBMTBG đều bị nhiễm HBV (81,3%) [14]

1.2 Mối liên quan giữa HBV với ung thư biểu mô tế bào gan

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ liên quan giữa HBV và ung thư biểu mô tế bào gan

UTBMTBG là dạng ung thư gan phổ biến nhất chiếm hầu hết trường hợpUTBMTBG (khoảng 80-90%), có liên quan đến HBV hoặc virus viêm gan C(Hepatitis C virus - HCV) mạn tính nhưng tỷ lệ mắc bệnh có thể khác nhau tùythuộc vào tình trạng hoạt động HBV và/hoặc xơ gan [15] Các đồng yếu tố cũnglàm tăng nguy cơ ở người mang HBV bao gồm các đặc điểm nhân khẩu học (ví

dụ giới tính nam, tuổi cao, người gốc châu Á hoặc châu Phi, tiền sử gia đình mắcUTBMTBG), các yếu tố virus (ví dụ mức độ sao chép HBV cao, kiểu gen HBV,thời gian nhiễm bệnh, đồng nhiễm HCV hoặc HIV) và phơi nhiễm môi trường(ví dụ aflatoxin, rượu, thuốc lá, béo phì, tiểu đường) [15] HBV là yếu tố nguy

cơ chính gây xơ gan ở các nước phương Đông, nơi bệnh này có tỷ lệ lưu hành và

tỷ lệ mắc cao hơn, do đó UTBMTBG liên quan đến HBV có tỷ lệ mắc cao hơn ởchâu Á [16]

1.2.2 Cơ chế HBV gây ung thư biểu mô tế bào gan

Cơ chế bệnh sinh gây UTBMTBG của HBV rất phức tạp, có sự tham giacủa nhiều yếu tố liên quan đến virus (như đột biến gen của virus, tích hợp DNAcủa virus vào bộ gen tế bào gan,…), sự tương tác của virus với cơ thể vật chủdẫn đến sự thay đổi trong quá trình tự thực bào của cơ thể (autophagy), trongquá trình trao đổi chất, biến đổi hệ vi sinh đường ruột cũng như trong vi môi

trường miễn dịch…và sự tham gia của nhiều con đường tín hiệu như con đường

Wnt/β-Catenin, con đường phosphatidylinositol 3-kinase và protein kinase B,con đường stress oxy hóa [17] Trong nội dung này chúng tôi xin trình bày một

số vấn đề được cho là cơ chế chính trong quá trình nhiễm HBV dẫn đếnUTBMTBG

1.2.2.1 Đột biến gen ở HBV và UTBMTBG

Đột biến ở cả gen của HBV và gen của tế bào gan có thể thúc đẩy quá trìnhbiến đổi ác tính của tế bào gan Đột biến gen làm thay đổi hoạt động sinh học, khảnăng gây bệnh của virus và liên quan chặt chẽ đến sự chuyển đổi ác tính của tế bàogan Đột biến trong bộ gen của HBV không xảy ra ngẫu nhiên trong toàn bộ DNAcủa virus mà thường tập trung ở những vùng cụ thể Đột biến điểm, xóa và chènvào tiền S1 và tiền vùng S2 phổ biến ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính vàUTBMTBG [17] Các đột biến trong HBV có thể giúp HBV trốn tránh sự giám sátmiễn dịch Một số đột biến soma liên quan với sự sống của tế bào xảy ra trong bộgen của vật chủ sau khi chịu kích thích kéo dài do tình trạng viêm mạn tính cũngđóng một vai trò quan trọng trong tác động thúc đẩy hình thành khối u [18] Ngoài

ra, một số nghiên cứu cũng đã xác nhận nhiều gen như Telomerase phiên mãngược bị đột biến trong UTBMTBG liên quan đến HBV [19]

1.2.2.2 Tích hợp HBV - DNA và UTBMTBG

Sự tích hợp DNA của virus vào bộ gen của vật chủ là một cơ chế phân tửquan trọng của sự xuất hiện UTBMTBG Mặc dù không cần thiết cho sự nhânlên của virus nhưng sự tích hợp HBV-DNA vào NST của vật chủ đã được chứngminh ở khoảng 85% - 90% tế bào u từ bệnh nhân UTBMTBG [20]

Các trình tự DNA của HBV được tích hợp vào bộ gen của vật chủ bao gồm

các gen X, C và S, trong đó gen X và C là các gen tích hợp phổ biến nhất trong bộ

gen của bệnh nhân UTBMTBG Ngoài ra, DNA virus tích hợp có thể dẫn đến sựbiểu hiện dai dẳng của protein HBx, HBsAg và HBcAg bị đột biến và cắt cụt

Sự biểu hiện cao của các protein này có liên quan đến phản ứng kích hoạt lướinội bào, ty lạp thể và có thể làm tăng nguy cơ UTBMTBG [21] Vị trí tích hợp

HBV phổ biến nhất xảy ra tại gen phiên mã ngược telomerase (hTERT) Sự tích hợp lặp đi lặp lại của vùng khởi động làm tăng biểu hiện của hTERT.

Telomerase được kích hoạt lại có thể hoạt hóa sự tăng sinh vô tính của các tếbào, dẫn đến biến đổi ác tính và cuối cùng là sự phát triển của UTBMTBG [22]

1.2.2.3 HBV và microRNA

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra microRNA (là phân

tử RNA nhỏ không mã hóa, miRNA) đóng vai trò quan trọng trong quá trìnhnhân lên của HBV cũng như sự xuất hiện và phát triển của UTBMTBG liênquan đến HBV Các miRNA khác nhau có thể thúc đẩy sao chép HBV thôngqua nhiều cơ chế khác nhau Bằng cách phân tích các cấu hình biểu hiệnmiRNA trong UTBMTBG liên quan đến HBV, kết quả cho thấy nhiều miRNA(ví dụ như miR-150 và miR-342-3p) đã thay đổi Phân tích một số lượng lớnmẫu lâm sàng cho thấy các miRNA (miR-375, miR-25 và let-7f) có thể được sửdụng làm miRNA dành riêng cho HBV, cho thấy giá trị lâm sàng tiềm năng để

dự đoán và chẩn đoán UTBMTBG do HBV miRNA cũng được chứng minh cóliên quan chặt chẽ đến tình trạng kháng hóa trị trong UTBMTBG liên quan đếnHBV Các protein cấu trúc của HBV cũng có thể điều chỉnh sự biểu hiện củamột số miRNA theo cách phụ thuộc yếu tố phiên mã, do đó điều chỉnh tiến trìnhcủa UTBMTBG [23]

1.2.2.4 HBV và biến đổi di truyền ngoại lai

Các nghiên cứu về biến đổi di truyền ngoại lai đã tiết lộ vai trò chính của

nó trong sự phát triển ung thư HBV có thể gây ra sự sửa chữa di truyền ngoại laibằng cách thay đổi trạng thái methyl hóa của DNA và sự biến đổi sau dịch mãcủa histone, đây là một cơ chế bệnh sinh quan trọng của UTBMTBG liên quanđến HBV Phân tích tin sinh học cho thấy mức độ methyl hóa của các mô khối u

từ bệnh nhân UTBMTBG liên quan đến HBV cao hơn đáng kể so với bệnh nhânkhông nhiễm HBV, trong đó 68% gen bị methyl hóa có liên quan đến sự pháttriển ung thư, cho thấy nhiễm HBV có thể ảnh hưởng đến quá trình methyl hóagen trong các mô khối u Sự biểu hiện của các protein cấu trúc HBV (chủ yếu là

HBx) có thể gây ra sự tái cấu trúc biểu sinh bất thường, kích hoạt gen gây ungthư và kìm hãm gen ức chế khối u [24], [25]

1.2.2.5 Con đường Wnt/β-Catenin trong UTBMTBG

Sự kích hoạt bất thường con đường tín hiệu Wnt/β-catenin đã được quansát thấy ở khoảng 66% bệnh nhân UTBMTBG Các phân tử khác nhau, baogồm các thành phần protein của HBV, HCV và yếu tố cảm ứng thiếu oxy(Hypoxia Inducible Factor - HIF) có thể kích hoạt con đường Wnt/β-catenintrong tế bào UTBMTBG Việc kích hoạt con đường này có liên quan chặt chẽđến sự xuất hiện, phát triển và kháng thuốc của UTBMTBG HBV có thể duy trìhoạt hóa β-catenin thông qua nhiều cơ chế khác nhau Ngoài ra, catenin đượchoạt hóa cũng có thể tương tác với các yếu tố phiên mã khác, chẳng hạn nhưTCF và HIF-1α, để điều chỉnh sự biểu hiện của gen đích và thúc đẩy sự tiến triểncủa bệnh [17]

1.2.2.6 Con đường phosphatidylinositol 3-kinase và protein kinase B

Con đường phosphatidylinositol 3-kinase và protein kinase B(PI3K/Akt) liên quan đến việc kiểm soát phát triển, tăng sinh tế bào và đượckích hoạt bất thường trong các khối u khác nhau HBx có thể điều chỉnh sự tăngsinh tế bào gan và làm trầm trọng thêm quá trình sinh ung thư liên quan đếnHBV bằng cách ức chế Phosphatase và tensin tương đồng (PTEN) và kích hoạtAkt Tín hiệu Akt còn liên quan đến quy trình sao chép HBV Ngoài ra, conđường protein kinase hoạt hóa bởi mitogen (Mitogen-activated protein kinase -MAPK) và tín hiệu MAPK cũng giữ vai trò quan trọng trong quá trình sao chépHBV, thoát khỏi miễn dịch, thúc đẩy sự sống sót của tế bào khối u và khángthuốc Trong các tế bào bị nhiễm HBV, p38 MAPK giúp bài tiếtHBsAg/HBeAg, sao chép virus và hình thành cccDNA của HBV HBx làmgiảm sự ức chế kinase điều hòa tín hiệu ngoại bào (Extracellular signal-regulated kinase – ERK) giúp thúc đẩy sự phát triển của UTBMTBG [17]

1.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG rất thay đổi Nhiều bệnhnhân không có triệu chứng liên quan đến khối u, đặc biệt ở người được theo dõithường xuyên và được phát hiện UTBMTBG ở giai đoạn đầu Phần lớn trườnghợp UTBMTBG xảy ra trên nền bệnh gan mạn tính, do đó các triệu chứngthường là do xơ gan hơn là do khối u Bệnh nhân UTBMTBG có thể phát triểncác triệu chứng bệnh gan mất bù do sự xâm lấn của khối u vào nhu mô gan hoặctĩnh mạch cửa như là biểu hiện ban đầu của khối u

Bệnh nhân UTBMTBG tiến triển có thể biểu hiện đau vùng bụng trên từnhẹ đến trung bình, sụt cân, cảm giác no sớm hoặc có thể sờ thấy một khối ởvùng bụng trên [26] Một số bệnh nhân đôi khi có thể phát triển hội chứng cận unhư hạ đường huyết, tăng hồng cầu, tăng canxi máu, tiêu chảy…và thường liênquan đến tiên lượng xấu [27]

Ngoài ra bệnh nhân UTBMTBG còn có thể thấy một số biếm chứng nhưchảy máu trong ổ bụng do vỡ khối u; vàng da tắc mật do xâm lấn đường mật,chèn ép đường mật trong gan, hoặc hiếm gặp do chảy máu đường mật; sốt dohoại tử khối u, abcess gan sinh mủ (rất hiếm gặp) [26]

1.3.2 Dấu ấn sinh học

1.3.2.1 Alpha-fetoprotein

AFP là một glycoprotein huyết thanh, trọng lượng phân tử 70 kDa, đượcsản xuất chủ yếu ở túi noãn hoàng, sau đó được sản xuất trong gan và ống tiêuhóa của bào thai trong quá trình phát triển của thai nhi Ở thời kỳ bào thai, AFP

có nồng độ cao nhất, nhưng vào cuối thai kỳ nồng độ AFP giảm đi Sau khi trẻ

ra đời nồng độ AFP giảm dần trong huyết tương và sau một năm sẽ ổn định vớinồng độ 3-15 ng/mL và giữ như vậy cho đến tuổi trưởng thành [28]

AFP huyết thanh là xét nghiệm sàng lọc được nghiên cứu rộng rãi nhất đểphát hiện UTBMTBG, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong chẩnđoán UTBMTBG phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, thiết kế nghiên cứu và

nhất là giá trị ngưỡng cắt AFP, ví dụ nếu lấy ngưỡng AFP trên 50ng/mL thì độđặc hiệu tăng lên 90% với giá trị dự báo dương 75% nhưng độ nhạy giảm xuốngcòn 47% [28] Có khoảng 1/3 số bệnh nhân UTBMTBG không tăng AFP vàthường có tiên lượng tốt với nguy cơ xâm lấn tĩnh mạch cửa và khả năng tái phátthấp cùng với thời gian sống lâu hơn

Mặc dù AFP đóng vai trò quan trọng trong sàng lọc UTBMTBG nhưngmột số báo cáo đã chỉ ra hạn chế của AFP trong việc phân biệt UTBMTBG vớicác bệnh gan lành tính do tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả cao và bệnh nhânviêm gan cấp tính do virus nhưng không có UTBMTBG cũng có thể có nồng độAFP tăng rõ rệt [29]

1.3.2.2 Alpha-fetoprotein có ái lực với lectin (AFP-L3)

AFP có ba dạng cấu trúc glycoprotein gồm L1, L2 và L3, tùy theo khả năng liên kết của chúng với lectin lens culinaris agglutin (làchất có ái lực đối với gốc Fucose, LCA) AFP-L1, một chất không đồng nhấtkhông gắn với LCA, là thành phần chính trong các bệnh gan lành tính khácnhau Ngược lại, AFP-L3, một chất không đồng nhất gắn với LCA, chỉ tồn tạitrong huyết thanh của bệnh nhân UTBMTBG với giá trị ngưỡng 15% có độnhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 96,9% và 92% trong phát hiện UTBMTBG [30] Độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP-L3 đều tương đối khả quan hơn so với AFP.Hơn nữa, AFP-L3 không tương quan với AFP, do đó AFP-L3 có thể được sửdụng như một yếu tố độc lập để chẩn đoán sớm UTBMTBG

AFP-1.3.2.3 Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP)

DCP là một sản phẩm bất thường do rối loạn carboxyl hóa ở gan trong quátrình hình thành máu đông và hoạt động như một chất phân bào tự thân cho cácdòng tế bào UTBMTBG [31] DCP huyết thanh tăng là hậu quả của việc thiếuhụt vitamin K hoặc bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng vitamin K Nồng độtrung bình DCP trong huyết thanh, không tương quan với nồng độ AFP, tăng ởbệnh nhân UTBMTBG so với ở người khỏe mạnh và bệnh nhân bệnh gan không

ác tính [32] Cui R và CS (2002) ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu của DCPhuyết thanh (ở giá trị ngưỡng được sử dụng phổ biến nhất là 40 mAU/mL) trongviệc phân biệt UTBMTBG với xơ gan lần lượt là 51,7% và 86,7%, tốt hơn nhiều

so với AFP ở giá trị ngưỡng 20 ng/mL và 36,84% bệnh nhân UTBMTBG cókhối u nhỏ có giá trị DCP huyết thanh trên mức 40 mAU/mL [32]

1.3.2.4 Một số dấu ấn sinh học khác

Một số dấu ấn sinh học protein trong UTBMTBG cũng đã và đang được

nghiên cứu như Fucosidase alpha-L, Golgi protein 73 (GP73), osteopontin

(OPN), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), angiopoietin 2 (ANG-2),yếu tố tăng trưởng insulin-1 (IGF-1), yếu tố tăng trưởng gan (HGF), Glypican-3

và c-MET, các đột biến gen, các miRNA, DNA lưu hành, TNFα 308,

TNFβ1-509 , mRNA-21, mRNA-122, ISG20, STAT5b, STAT6

1.3.3 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh UTBMTBG

1.3.3.1 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn giản và không xâm lấnđược sử dụng rộng rãi, thường xuyên nhất trong chẩn đoán bệnh gan Siêu âmkhông chỉ giám sát mà còn để mô tả đặc điểm của UTBMTBG Hầu hếtUTBMTBG xẩy ra trên nền xơ gan, do đó tầm soát phát hiện sớm, đặc biệt ởbệnh nhân xơ gan rất quan trọng để điều trị kịp thời, giúp giảm thiểu tổn thương

và bảo tồn chức năng gan Sự xuất hiện UTBMTBG trên siêu âm thay đổi tùythuộc vào kích thước và mức độ biệt hóa Ở chế độ B mode, UTBMTBG có độhồi âm thấp khoảng 50% trường hợp, mặc dù có thể có độ hồi âm cao hoặc hồi

âm hỗn hợp trong khoảng 25% trường hợp Do đó, điều quan trọng là khôngđược chẩn đoán nhầm một nốt tăng âm trong gan xơ là u máu và loại bỏUTBMTBG mà không cần theo dõi thêm UTBMTBG < 1 cm có thể có độ hồi

âm đồng đều và do đó khó phát hiện Các ranh giới tổn thương thường được giớihạn tương đối rõ ràng ở khối u dạng nốt, nhưng không được xác định rõ ràng ởkhối u lớn [33]

Ngoài siêu âm B mode, sử dụng siêu âm Doppler màu sẽ giúp đánh giá tìnhtrạng mạch máu (giàu mạch hay nghèo mạch, trong u hay xung quanh u, ở ngoại

vi hay trung tâm u), dòng chảy khối u, xâm lấn khối u vào mạch máu và cơ quanlân cận Độ nhạy của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán UTBMTBG là79,59% và độ chính xác là 83,78% [34]

Tuy nhiên, siêu âm Doppler thông thường không đánh giá được đầy đủnhững thay đổi đặc trưng về mạch máu xảy ra trong quá trình hình thành ungthư gan và không cung cấp thông tin theo thời gian thực về tình trạng ngấmthuốc thì động mạch và thoát thuốc thì tĩnh mạch của khối u Để giải quyếtnhững hạn chế này thì siêu âm cản âm (CEUS: Contrast-enhanced US) với việc

sử dụng các chất cản âm là bóng khí (không khí (chất cản âm thế hệ 1) hoặc cácchất khí khác (chất cản âm thế hệ 2, Sonazoid), đặc biệt bóng khí Sonazoid đượcthực bào bởi các tế bào Kupffer nên hình ảnh tế bào gan được ghi lại) được quéttheo thời gian thực, sử dụng chất cản quang nội mạch giúp hiển thị tối ưu ngấmthuốc thì động mạch và thoát thuốc

CEUS có thể cho độ nhạy cao để phát hiện tình trạng và mô tả tốt hơnviệc thoát thuốc nhanh chóng đối với bệnh ác tính không phải UTBMTBG vàthoát thuốc thì muộn của UTBMTBG so với CLVT hoặc CHT Nhiều hiệp hộichấp nhận CEUS là phương thức để chẩn đoán HCC không xâm lấn [35]

giảm tỷ trọng nằm trong lòng mạch ngấm thuốc mạnh, đồng thời cũng thấy cácthông động - tĩnh mạch trong gan.

Độ nhạy của chụp CLVT trong phát hiện UTBMTBG với mọi kích thước là

từ 68% - 91%, với những khối u kích thước từ 1 - 2cm thì độ nhạy của chụp CLVT

là 40 - 44%, còn các khối u nhỏ hơn 1cm thì độ nhạy chỉ còn là 10 - 33% [36] Vìthế nên cần phải phối hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụpđộng mạch gan và chụp cộng hưởng từ

1.3.3.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương thức để phát hiện và mô tả tổnthương nhờ độ phân giải tương phản cao hơn và khả năng đánh giá nhiều đặctính mô hơn so với chỉ mạch máu hóa Theo một phân tích tổng hợp gần đây, độnhạy và độ đặc hiệu gộp cho chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 70% và 94%, bất

kể kích thước khối u [37]

Trong chụp CHT, hai chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu là T1W và T2W Đặcđiểm chung về hình ảnh chụp CHT ở bệnh nhân UTBMTBG là tình trạng khôngđồng nhất: Giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2 Bên cạnh đó,xâm lấn mạch máu là nét đặc trưng của UTBMTBG thể lan tỏa hay thâm nhiễm.Dấu hiệu mất hình, vắng tín hiệu của dòng chảy tại tĩnh mạch gan hoặc tĩnhmạch cửa trên phim CHT thể hiện mạch bị xâm lấn CHT có giá trị cao hơnchụp CLVT trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG với các u gan lành tính hoặc

ác tính khác, đặc biệt trong chẩn đoán phân biệt các UTBMTBG giai đoạn sớm,khối u gan kích thước nhỏ với các nốt tái tạo [38]

1.3.3.4 Chụp PET/CT

Chụp PET (Positron Emision Tomography) và PET/CT (Positron EmisionTomography - Computed Tomography) ghi lại hình ảnh định tính và định lượngquá trình chuyển hóa của các bệnh lý thông qua dược chất phóng xạ, sự kết hợpPET/CT giúp xác định chuyển hóa của tổ chức kết hợp với xác định vị trí, biếnđổi cấu trúc của tổn thương trên hình ảnh CLVT

Chất đánh dấu sử dụng cho chụp PET/CT được sử dụng phổ biến nhất hiệnnay là 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-Glucose (FDG) và một số chất phóng xạ khácnhư C-11 acetate, F-18 fluorocholin [39] Độ nhạy của PET/CT sử dụng FDGtrong chẩn đoán UTBMTBG không cao nhưng nó có vai trò trong tiên lượngbệnh vì khả năng bắt giữ FDG phản ánh mức độ biệt hóa khối u Ngoài ra chụpPET/CT sử dụng FDG còn giúp đánh giá giai đoạn bệnh vì có khả năng pháthiện tốt các tổn thương di căn ngoài gan so với các phương pháp chẩn đoán hìnhảnh khác [40].

1.3.4 Phương pháp sinh thiết

1.3.4.1 Sinh thiết u gan

Trong chẩn đoán UTBMTBG, sinh thiết gan thường ít sử dụng, tuy nhiênmột số trường hợp cần phải tiến hành sinh thiết mô như các tổn thương u gan cóhình ảnh không điển hình của UTBMTBG trên CLVT hoặc CHT có tiêm thuốc,

u gan trên nền không có bệnh lý gan có nguy cơ cao hoặc những bệnh nhân nghingờ ung thư đường mật trong gan, hỗn hợp UTBMTBG - ung thư đường mậthoặc các khối u ác tính thứ phát [41]

Mô bệnh học UTBMTBG được chia thành các thể bệnh dựa trên cơ sở cấutrúc mô học (thể bè, thể ống tuyến, thể đảo, thể nhú và thể không điển hình)cùng với mức độ biệt hóa tế bào (cao, vừa, thấp và không biệt hóa) [42]

1.3.4.2 Sinh thiết lỏng

Với sự hướng tới các kỹ thuật ít xâm lấn hơn trong y học, sinh thiết lỏng(Liquid biopsy) có thể phát hiện sớm UTBMTBG, xác định u sót lại tối thiểu,lựa chọn phương pháp điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị Ngoài ra sinh thiếtlỏng còn cung cấp rất nhiều thông tin về bộ gen và phiên mã gen cũng như chophép đo lặp lại các chất trong máu trong một đợt điều trị để có thể cung cấpnhững hiểu biết mới về các quá trình sinh học, tái cấu trúc, lập trình lại quá trìnhtrao đổi chất và tính đa dạng của dòng tế bào [41] Nhiều dấu ấn sinh học củakhối u được nghiên cứu và xác định cho mục tiêu của sinh thiết lỏng như acid

nucleic ngoại bào lưu hành (DNA ngoại bào; cfDNA), DNA khối u lưu hành(ctDNA) và tế bào u lưu hành (CTC), RNA không mã hóa (ncRNA), các túingoại bào (EV)

DNA ngoại bào (cfDNA) đề cập đến nhóm lớn các đoạn DNA mạch képlưu thông liên kết với nucleosome, trong khi DNA khối u lưu hành (ctDNA) làcác đoạn nhỏ hơn (150 bp) có mặt tạm thời trong dịch cơ thể được giải phóngbởi các tế bào khối u đang chết theo chương trình, hoại tử hoặc đang tăng sinh

Phân tích cấu trúc bộ gen đã xác định đột biến hTERT, CTNNB1 và TP53 là các

tác nhân chính gây UTBMTBG [41] ctDNA/cfDNA đã được phân lập và phântích bằng nhiều kỹ thuật như PCR kỹ thuật số vi giọt, nhũ tương, khuếch đại và

từ tính, giải trình tự sâu khuếch đại gắn thẻ, giải trình tự sâu, giải trình tự bisulfittoàn bộ hệ gen, giải trình tự toàn bộ exome và giải trình tự toàn bộ hệ gen [43].RNA không mã hóa (non-coding RNA), chẳng hạn như miRNA (25-30bp) và RNA không mã hóa dài (> 200 bp) cũng tham gia vào nhiều quá trình tếbào khác nhau liên quan đến bệnh sinh ung thư, bao gồm tăng sinh tế bào, di cư,xâm lấn và chết tế bào Do tính ổn định trong máu khiến chúng trở thành ứng cửviên hấp dẫn cho sinh thiết lỏng, cùng với khả năng biểu hiện đặc hiệu mô vàphân biệt ung thư với tiền ác tính

Túi ngoại bào (EV) là các túi nano hai lớp lipid (kích thước từ 50 nm đến >1.000 nm) được sản xuất tự nhiên bởi hầu hết tế bào động vật có vú, giải phóngvào môi trường ngoại bào và có thể di chuyển đến các cơ quan khác Các phânlớp chính của EV bao gồm exosome, microvesicle và túi apoptosis, mỗi loạichứa acid nucleic riêng biệt (cfDNA, cfRNA) Các phân tử này tham gia vàotruyền tín hiệu tế bào - tế bào, do đó làm trung gian cho các trạng thái sinh lýcũng như bệnh lý EV đã trở thành chất phân tích sinh thiết lỏng hấp dẫn vì phảnánh trạng thái bộ gen và phiên mã của các tế bào gốc ban đầu của chúng Nhiềunghiên cứu đã xác định acid nucleic và protein liên quan đến EV riêng lẻ hoặckết hợp trong phát hiện UTBMTBG và theo dõi đáp ứng điều trị [41]

Công nghệ sinh thiết lỏng có tiềm năng to lớn trong việc tạo điều kiệnthuận lợi cho nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng trong giám sát, chẩn đoán, điềutrị và tiên lượng bệnh ung thư, trong đó có UTBMTBG [43].

1.3.5 Hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG

Hiện nay có nhiều hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG, những hướng dẫnnày được cập nhật liên tục để phản ánh những tiến bộ của công nghệ chẩn đoánhình ảnh gần đây nhất Năm 2017, hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiêncứu về Gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL) đã được cập nhật Hệ thống dữliệu và báo cáo hình ảnh gan (LI-RADS) được xác nhận và được Hiệp hộiNghiên cứu về Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đã đưa ra tài liệu hướng dẫn thựchành UTBMTBG năm 2018

1.3.5.1 Bệnh nhân có nguy cơ cao UTBMTBG

Phương pháp chẩn đoán UTBMTBG bệnh nhân có nguy cơ cao được xácđịnh ban đầu bởi kích thước tổn thương theo AASLD:

- Tổn thương < 1 cm thì khó có thể chẩn đoán chính xác bằng hình ảnhhoặc sinh thiết Tổn thương nên được theo dõi trong khoảng thời gian ngắn (3đến 6 tháng một lần), trong 1 - 2 năm Nếu tổn thương biến mất hoặc vẫn < 1

cm, bệnh nhân có thể quay lại giám sát định kỳ sau khoảng thời gian 6 tháng.Nếu tổn thương phát triển vượt quá 1 cm hoặc nếu tổn thương mới ≥ 1 cm hoặcmức AFP tăng lên thì sẽ chụp CLVT hoặc CHT gan có thuốc cản quang Siêu

âm cản âm có thể được sử dụng thay cho CLVT hoặc CHT [44]

- Tổn thương ≥ 1 cm chưa được chứng minh là u mạch máu trên hình ảnhtăng cường tương phản trước đó sẽ được chụp CLVT hoặc CHT bụng có cảnquang động phù hợp để đánh giá tổn thương Sinh thiết để xác nhận mô học làkhông cần thiết nếu tổn thương đáp ứng các tiêu chí hình ảnh điển hình choUTBMTBG Tuy nhiên, nếu chẩn đoán nghi ngờ sinh thiết tổn thương có thểđược chỉ định [44]

1.3.5.2 Bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, không do virus và không xơ gan

Đối với bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, không xơ gan, không do virus

và những người có tổn thương gan đáng ngờ (ở bất kỳ kích thước nào) trên siêu

âm sẽ được chụp CLVT hoặc CHT bụng có cản quang và xét nghiệm AFP Nếuđặc điểm hình ảnh phù hợp với UTBMTBG và AFP > 400 ng/mL thì được chẩnđoán UTBMTBG, không cần sinh thiết, đặc biệt nếu tổn thương có thể cắt bỏđược [44] Nếu chẩn đoán vẫn không chắc chắn và tổn thương ≥ 1 cm thì cầnsinh thiết u gan Nếu tổn thương có kích thước < 1 cm được theo dõi bằng hìnhảnh lặp lại sau 3-6 tháng trong thời gian ít nhất 24 tháng Nếu tổn thương pháttriển vượt quá 1 cm trong quá trình theo dõi thì thiết lập chẩn đoán không xâmlấn hoặc sinh thiết như nêu trên [44]

1.3.5.3 Bệnh nhân không mắc bệnh gan mạn tính

Tổn thương xuất hiện trên nền gan bình thường thường do di căn từ khối

u ác tính ngoài gan hơn Phương pháp chẩn đoán bao gồm đánh giá huyết thanhhọc các dấu ấn khối u (AFP, CA 19-9, CEA) và chẩn đoán hình ảnh (chụp CLVThoặc CHT bụng có cản quang phù hợp để đánh giá tổn thương) Nếu chẩn đoán vẫnkhông chắc chắn thì sinh thiết có thể được xem xét nếu kết quả có khả năng ảnhhưởng đến việc quản lý bệnh nhân [44]

1.3.5.4 Hướng dẫn chẩn đoán theo Bộ y tế Việt Nam

Tại Việt Nam năm 2020 Bộ Y tế đã ban hành thông tư “Hướng dẫn chẩnđoán và điều trị UTBMTBG” có một trong ba tiêu chuẩn sau [45] :

+ Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG

+ Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ bụng cócản từ và AFP > 400 ng/mL

+ Hình ảnh điển hình trên CLVT có cản quang hoặc CHT có cản từ và AFPtăng cao hơn bình thường (nhưng < 400 ng/mL) và có nhiễm HBV/HCV Có thểsinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu thấy cần thiết

1.3.6 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG

Đánh giá giai đoạn UTBMTBG cần sự kết hợp nhiều yếu tố, bao gồm cácyếu tố đánh giá chức năng gan, tình trạng sức khỏe chung của người bệnh, gánhnặng khối u và hiệu quả điều trị Cho đến nay thế giới đã phát triển được hơn 40

hệ thống phân chia giai đoạn như hệ thống điểm CLIP (Cancer of the LiverItalian Program) và CLIP sửa đổi;giai đoạn BCLC (Barcelona Clinic LiverCancer) từ phiên bản 1 đến 4;điểm GRETCH (Groupe d’Etude et de Traitement

du Carcinome Hépatocellulaire); điểm CUPI (Chinese University PrognosticIndex); điểm JIS (Japanese Integrated Staging); điểm bm-JIS (biomarker- JIS);

điểm Tokyo; điểm ALCPS (Advanced Liver Cancer Prognostic System);hệthống CIS (China Integrated Score) trong đó, hệ thống giai đoạn BCLC đượcđánh giá là toàn diện nhất và là hệ thống duy nhất cung cấp phương pháp điều trị

cụ thể cho từng giai đoạn dựa trên các khuyến nghị điều trị tốt nhất hiện có.Phân loại giai đoạn BCLC được cập nhật vào năm 2022, bao gồm 5 giai đoạndựa trên mức độ tổn thương ban đầu, xâm lấn mạch máu và di căn ngoài gan,chức năng gan và tình trạng hoạt động thể chất, với thời gian sống trung bình dựkiến của bệnh nhân UTBMTBG là hơn 5 năm, 2,5 năm, 2 năm và 3 tháng đốivới BCLC 0/A, B, C và D tương ứng [46]

Ngoài phân giai đoạn UTBMTBG theo BCLC thì giai đoạn khối u, hạch,

di căn (TNM) của hệ thống phân giai đoạn TNM do Ủy ban Hỗn hợp Hoa Kỳ vềUng thư (AJCC) và Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC) công bố từnăm 2017 cũng được khuyến cáo áp dụng nhất là ở bệnh nhân được điều trịbằng phương pháp cắt gan hoặc ghép gan [47]

1.4 Gen hTERT và đột biến vùng khởi động gen hTERT

1.4.1 Telomere và telomerase

1.4.1.1 Telomere

Nhiễm sắc thể điển hình có chứa một cấu trúc nucleoprotein đặc biệt ở haiđầu tận, đựợc gọi là telomere (theo tiếng Hy Lạp, “telo” có nghĩa là cuối, còn

“mere” là phần) Hình 1.2 là chuỗi DNA gồm những đoạn trình tự lặp lại ngắn TTAGGG-3’) với khoảng 1000-2000 đoạn liền nhau, dài 10 - 15 kilobases, không

(5’-mã hoá protein DNA trong telomere là chuỗi đôi, một chuỗi giàu Guanine (chuỗiG) và một chuỗi giàu Cytosine (chuỗi C) [48], [49] Phần tận cùng đầu 3’ củachuỗi G có một đoạn mạch đơn nhô ra (chứa khoảng 150 - 200 nucleotide) và đượcliên kết bởi các protein liên kết telomere (TBP) tạo thành cấu trúc dạng vòng (T-loop) giúp duy trì sự ổn định của telomere [50], [51] Mỗi NST có hai telomere và

có 92 telomere trong tế bào lưỡng bội của con người

Hình 1.1 Cấu trúc telomere

* Nguồn: theo Zalman M và CS (2020) [52]

Các DNA telomere được gắn kết với nhau bởi phức hợp proteinShelterin Phức hợp protein này bao gồm yếu tố lặp lại telomere 1 và 2(telomeric repeat factors 1 và 2 - TRF1 và TRF2), protein ức chế/hoạt hóa 1(repressor/activator protein 1 - RAP1), proteion nhân tương tác với TRF1 vàTRF2 ( TRF1- and TRF2 - interacting nuclear protein 2 - TIN2), tripeptidyl-peptidase 1 (TPP1), và POT1 (protection of telomeres 1) [49]

Telomere được ví như những cái nắp đậy (mũ) của NST, có chức năng bảo

vệ các đầu NST khỏi bị thoái hóa và mất thông tin di truyền, từ đó duy trì sự ổnđịnh hệ gen, giữ nguyên cấu trúc tuyến tính của NST trong quá trình phân bào

(ngăn ngừa sự sai lệch NST, bao gồm chuyển vị, nhân đôi và xóa) hoặc sự thoáihóa do sự tấn công của exonuclease) và giữ cho NST không bị dính vào nhau (nếukhông có các telomere này sẽ dễ dẫn đến sự hình thành các NST tròn hoặc sápnhập hai NST riêng biệt) [52] Ngoài ra, telomere còn tham gia chức năng điềuhòa biểu hiện gen thông qua quá trình phiên mã của các gen nằm gần telomere,được gọi là hiệu ứng vị trí telomere (TPE), hoặc những gen nằm ở khoảng cách

xa so với telomere, được gọi là TPE trên khoảng cách xa [50], [53]

Tuy nhiên, "mũ telomere" này lại ngăn cản hoạt động của DNApolymerase, do đó phần cuối của các chuỗi DNA không có khả năng sao chépđược và vì thế sau mỗi lần phân chia, các NST đều bị rút ngắn do mất một sốlượng DNA của telomere (khoảng chừng 50-100 cặp base) Khi các telomeretrở nên quá ngắn thì NST sẽ kém bền vững, chúng không thể bám vào đượcmàng nhân tế bào, bị dính vào nhau và có hình dạng kỳ dị Hậu quả là các tế bàokhông thể phân chia được nữa, điều này dẫn đến số lần phân bào của tế bào bịgiới hạn (chỉ khoảng 30-50 lần) hay chính là quá trình lão hoá tự nhiên của cơthể Ngoài ra, rút ngắn chiều dài telomere còn có thể làm mất ổn định hệ gen,mất kiểm soát chu kì tế bào, một dấu hiệu của ung thư Sự rút ngắn telomeređược nghiên cứu là có liên quan tới việc tăng nguy cơ một số bệnh ung thư củacon ngừời, trong đó có UTBMTBG [54]

Ở các loài, các tế bào khác nhau thì chiều dài telomere là khác nhau,chiều dài này phụ thuộc vào loại mô, độ tuổi và lịch sử nhân lên của tế bào.Chiều dài telomere hai đầu NST cũng thay đổi rõ rệt giữa các NST khác nhau.Thời gian telomere bị rút ngắn cũng khác nhau, tùy thuộc vào từng dòng tế bào(do sự phân bố không đồng nhất telomere ở các nhánh NST khác nhau) và quátrình bệnh lý

Telomere bị rút ngắn dần theo thời gian cùng với sự phân bào Tuy nhiên

cơ thể lại có cơ chế ngăn chặn sự sự rút ngắn này, đó là vai trò của enzyme phiên

mã ngược gọi là Telomerase

mã hóa bởi gen hTR hay TERC Ngoài ra, trong telomerase còn có các protein

cần thiết khác như các thành viên của gia đình protein phân tử nhỏ H/ACA(NHP2 (non-histone protein 2), NOP10 (nucleolar protein 10), GAR1) vàATPases Pontin, Reptin (Hình 1.2)

Hình 1.2 Mô hình cấu trúc Telomerase

* Nguồn: theo El Hajj J và CS (2017)[50]

hTR là một RNA dài chứa khoảng 451 nucleotide, không mã hóa vàkhông được polyadenyl hóa, có chức năng làm khuôn mẫu tổng hợp các đoạn

lặp lại DNA telomere đã bị mất đi trong mỗi lần phân bào hTR gắn với hTERT

thông qua các miền chức năng đặc hiệu (CR1/CR2/CR4/CR5) nằm ở phần giữa

của cấu trúc RNA và tương tác với miền gắn DNA của hTERT.

Protein hTERT có 1132 amino acid và bao gồm 4 motif đặc hiệu

telomerase, đó là miền cần thiết cho telomerase ở đầu N tận (the telomerase

essetial N - terminal – TEN), miền gắn hTERT RNA (the hTERT RNA - binding domain – TRBD), miền phiên mã ngược và phần mở rộng đầu C tận hTERT

một enzym phiên mã ngược, xúc tác cho quá trình tổng hợp các đoạn lặp DNAtelomere từ khuôn RNA, mức độ hoạt động của nó phụ thuộc vào sự điều hòa

biểu hiện gen hTERT, trong đó đột biến vùng khởi động gen hTERT có vai trò

quan trọng nhất trong tái hoạt hóa telomerase, nguồn gốc của nhiều loại ung thưkhác nhau, trong đó có UTBMTBG [55]

1.2.2 Gen hTERT

1.2.2.1 Cấu trúc gen hTERT

Trong tế bào lưỡng bội ở người, gen hTERT (Human telomerase reverse

transcriptase) nằm cách điểm tận cùng trên nhánh ngắn của NST số 5 khoảng 1megabase, ở vị trí 15.33 (5p15.33), chứa khoảng 40.000 cặp base, dài 41 - 42kilobases với 16 exon và 15 intron, trong đó miền phiên mã ngược được mã hóabởi exon 5-6-7-8-9 (Hình 1.3)

Hình 1.3 Mô hình cấu trúc gen hTERT

* Nguồn: theo Cong Y và CS (2002) [48]

Gen hTERT nằm trên băng xa nhất trên nhánh ngắn của NST số 5, và do

đó nó nằm gần telomere Ban đầu, các tác giả cho rằng do vị trí gần nhau nên

telomere có thể ức chế biểu hiện gen hTERT (gọi là hiệu ứng vị trí telomere – telomere position effect) Tuy nhiên khi giải trình tự toàn bộ gen hTERT cho thấy gen hTERT cách xa telomere trên 2 megabases nên telomere không ảnh

hưởng đến hoạt động của gen này

Trong gen hTERT thì vùng khởi động gen giữ vai trò rất quan trọng trong

điều hòa biểu hiện gen (đặc biệt điều hòa quá trình phiên mã gen) Vùng khởi

động gen hTERT không có yếu tố điều hòa phiên mã thông thường như hộp

TATA và CAAT nhưng lại rất giàu GC và chứa nhiều vị trí gắn kết với các yếu

tố phiên mã Trong đó vùng khởi động trung tâm (core promoter) của hTERT

(bao gồm 330 cặp base thượng nguồn của vị trí bắt đầu dịch mã cũng như 37 cặp

base của exon 2 của gen hTERT) chứa ít nhất 5 hộp GC và 2 hộp E (E-boxes).

Hộp E (hộp tăng cường với chuỗi 5’-CACGTG-3’) được bảo tồn trong quá trìnhtiến hóa, định vị tại -242 bp và -34 bp so với vị trí bắt đầu dịch mã và là nơi gắnvới yếu tố phiên mã c-Myc Khi gắn c-Myc với hộp E sẽ hoạt hóa phiên mã

hTERT, cho thấy vai trò của c-Myc trong điều hòa biểu hiện gen hTERT Hộp

GC (GGGCGG) là vị trí gắn với yếu tố phiên mã “ngón tay kẽm” Sp1 có chứcnăng hiệp đồng cùng với các yếu tố khác để duy trì hoạt hóa vùng khởi động gen

hTERT Ngoài hộp E và GC, tại vùng trung tâm phiên mã gen hTERT còn có nhiều vị trí đặc hiệu gắn yếu tố phiên mã khác trong quá trình phiên mã gen hTE

RT như các thành viên gia đình E-26 (ETS), E2F, AP1 (activator protein 1),

p53, p21, HIF, NF-kB, β-catenin, CTCF (CCCTC-binding factor), WT1(Wilms’ tumor 1) và MZF2 (myeloid zincfinger 2) (Hình 1.4)

Hình 1.4 Mô hình vùng khởi động gen hTERT và

vị trí gắn yếu tố phiên mã

* Nguồn: theo El Hajj J và CS (2017)[50]

Các yếu tố phiên mã có thể kích hoạt hTERT bao gồm nhiều oncogen (gen gây ung thư) như c-Myc, Sp1, HIF-1, AP2 và nhiều gen

khác, trong khi nhiều gen ức chế ung thư như p53, WT1 và Menin tạo ra các yếu

tố ức chế hoạt động gen hTERT.

1.2.2.2 Chức năng của gen hTERT

Gen hTERT mã hóa cho tiểu đơn vị xúc tác của telomerase, là enzyme thiết

yếu cho sự kéo dài telomere tại đầu mút NST

Trong phần lớn các loại tế bào, gen hTERT bị ức chế và không biểu hiện dẫn

đến telomerase cũng dường như không hoạt động hoặc hoạt động ở mức rấtthấp Tuy nhiên, trong các tế bào có tốc độ phân chia nhanh như tế bào biểu môđường tiêu hóa, tế bào thai nhi đang phát triển, tế bào mầm, tế bào gốc thì gen h

TERT được kích hoạt phiên mã và do đó telomerase hoạt động mạnh Telomerase

cho phép các tế bào này phân chia nhiều lần mà không bị hư hỏng hoặc trảiqua chết tế bào theo chương trình Ngoài ra, telomerase cũng hoạt động bấtthường trong đa số các tế bào ung thư, khi tế bào phát triển và phân chia khôngkiểm soát hoặc mất trật tự Vì vậy, việc telomerase hoạt động, hay chính là biểu

hiện của hTERT ở mức độ cao có thể là dấu hiệu của ung thư [50].

1.4.2 Đột biến vùng khởi động gen hTERT và cơ chế sinh ung thư

Đột biến vùng khởi động gen hTERT là loại đột biến soma gặp với tần suất

nhiều nhất trong nhiều loại ung thư, trong đó có 2 type đột biến phát sinh phổbiến nhất dẫn đến sự thay đổi cytidine thành thymidine (C>T) định vị tại vị trí1.295.228 và 1.295.250 trên nhiễm sắc thể số 5 (nên gọi là đột biến C228T vàC250T, theo thứ tự) hay -124 bp và -146 bp của vị trí bắt đầu dịch mã (đặt tên là

124C>T và 146C>T) trên gen hTERT Trong một phân tích hệ thống năm 2017

bao gồm 1.581 bệnh nhân ung thư khác nhau, 27% số trường hợp có đột biến

vùng khởi động gen hTERT [56] Nghiên cứu của Killela P.J và CS (2013) trên

1.230 mẫu mô ung thư của 60 loại ung thư khác nhau ghi nhận 231 đột biến

vùng khởi động gen hTERT (chiếm 18,8%), trong đó đột biến C228T và C250T

chiếm 98% [57] Các nghiên cứu cũng chỉ ra trong hấu hết loại ung thư thì độtbiến C228T gặp nhiều hơn đột biến C250T

Mặc dù đột biến vùng khởi động gen hTERT có liên quan chặt chẽ với nhiều loại ung thư nhưng cơ chế đột biến vùng khởi động gen hTERT dẫn đến

ung thư lại chưa được hiểu đầy đủ Cách thức đột biến vùng khởi động gen

hTERT làm tăng biểu hiện gen hTERT và điều hòa kích thích hTERT chuyển

trực tiếp thành hoạt tính telomerase hoạt hóa, các yếu tố thực sự đóng góp chobệnh sinh hình thành khối u là những vấn đề cần phải được lý giải

Hai kiểu đột biến phổ biến nhất vùng khởi động gen hTERT là C228T và

C250T, cả 2 kiểu đột biến này đều tạo ra một motif 11 bp CCCCTTCCGGG-3’) gắn kết với họ yếu tố phiên mã ETS (E-twenty-six) nhưELF1, ETS1, ETV3, ETV4, GABP…, trong đó GABP (the multimeric GA-binding protein - protein đa phân gắn GA) là yếu tố phiên mã thuộc họ ETSđược chuyển gắn đặc hiệu đến vị trí đột biến, dẫn đến hoạt hóa và mở chấtnhiễm sắc, tăng PolIII và từ đó thúc đẩy phiên mã hiệu quả (Hình 1.5)

(5’-Hình 1.5 Cơ chế đột biến vùng khởi động gen hTERT dẫn đến

tăng hoạt hóa phiên mã gen

* Nguồn: theo Liu T và CS (2016) [58]