Nghiên Cứu Biến Chứng Rò Tụy Và Chảy Máu Sau Phẫu Thuật Cắt Khối Tá Tụy Điều Trị Ung Thư Quanh Bóng Vater.docx

Nghiên Cứu Biến Chứng Rò Tụy Và Chảy Máu Sau Phẫu Thuật Cắt Khối Tá Tụy Điều Trị Ung Thư Quanh Bóng VaterNghiên Cứu Biến Chứng Rò Tụy Và Chảy Máu Sau Phẫu Thuật Cắt Khối Tá Tụy Điều Trị Ung Thư Quanh Bóng VaterNghiên Cứu Biến Chứng Rò Tụy Và Chảy Máu Sau Phẫu Thuật Cắt Khối Tá Tụy Điều Trị Ung Thư Quanh Bóng VaterNghiên Cứu Biến Chứng Rò Tụy Và Chảy Máu Sau Phẫu Thuật Cắt Khối Tá Tụy Điều Trị Ung Thư Quanh Bóng VaterrnNgay rnphía rnsau rnphần rntrên rncủa rntá rntràng rnthì rnđộng rnmạch rnở rnbên rnphải rnống rnmật rnchủ, rnsau rnđó rnbắt rnchéo rnống rnmật rnchủ rnđể rnsang rnbên rntrái, rntiếp rn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Tôi xin chân thành cám ơn các Thầy hướng dẫn đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án trong suốt khóa học Tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành đến các bệnh nhân, ban lãnh đạo khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Đại học Y Dược

và Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện để tôi thu thập đầy đủ số liệu và hoàn thành nghiên cứu trong thời gian vừa qua.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Tác giả luận án

Võ Trường Quốc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Võ Trường Quốc, là Nghiên cứu sinh ngành/chuyên ngành Ngoại khoa, khóa 2020 – 2023, xin cam đoan:

(1) Luận án là do chính bản thân tôi thực hiện, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Phan Minh Trí và TS.BS Trần Công Duy Long;

(2) Các tài liệu tham khảo được tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích dẫn

và liệt kê tài liệu tham khảo đầy đủ;

(3) Kết quả trình bày trong luận án được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của bản thân tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được dùng cho bất cứ đề tài cùng cấp nào khác.

Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

(Ký tên và ghi rõ họ tên) (Ký tên và ghi rõ họ tên)

PGS.TS Phan Minh Trí TS.BS Trần Công Duy Long Võ Trường Quốc

MỤC LỤC

Trang

Lời cám ơn i

Lời cam đoan ii

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt iv

Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh và đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt v

Danh mục các bảng vi

Danh mục các hình vii

Danh mục các biểu đồ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học khối tá tụy 4

1.2 Ung thư quanh bóng Vater 9

1.3 Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 20

1.4 Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 37

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 37

2.5 Định nghĩa biến số 37

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 46

2.7 Quy trình nghiên cứu 46

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 57

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 58

Chương 3 : KẾT QUẢ 59

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 59

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 61

3.3 Đặc điểm trong phẫu thuật 62

3.4 Kết quả sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 64

3.5 Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 65

3.6 Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 78

3.7 Đặc điểm tái khám sau phẫu thuật 89

Chương 4 : BÀN LUẬN 91

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 91

4.2 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 97

4.3 Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 99

4.4 Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 118

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phiếu thu nhập số liệu: phụ lục 1

Quy trình dinh dưỡng: phụ lục 2

Quy trình cắt khối tá tụy: phụ lục 3

Quy trình theo dõi rò tụy và chảy máu: phụ lục 4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Độ lệch chuẩn Động mạch Giải phẫu bệnh Mạc treo tràng trên Hậu phẫu

Khoảng tin cậy Nhiễm khuẩn vết mổ Nội soi

Ống mật chủ Ống tiêu hóa Phẫu thuật Trung bình Trường hợp Tĩnh mạch

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI

CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Chữ viết tắt Tên tiếng Anh đầy đủ Tên tiếng Việt đầy đủ

AJCC American Joint Committee on Ủy ban liên hợp Hoa

AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường

cong

CA19-9 Carbonhydrate Antigen 19 - 9

CEA Carcinoembryonic Antigen

CRPF Clinically Relevant postoperative Rò tụy có triệu chứng

ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio - Chụp mật tụy ngược

Pancreatography dòng qua nội soi EUS Endoscopic UltraSound Siêu âm qua nội soi FNA Fine Needle Aspiration Sinh thiết bằng kim nhỏ

Liver Surgery tế về phẫu thuật gan ISGPS The International Study Group of Nhóm nghiên cứu quốc

Pancreatic Surgery tế về phẫu thuật tụy MRCP Magnetic Resonance Cholangio - Chụp cộng hưởng từ

Biliary Drainage xuyên gan qua da PTC Percutaneous Transhepatic Chụp đường mật xuyên

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn ung thư quanh bóng Vater có thể phẫu thuật 14

Bảng 1.2: Phân độ chảy máu sau cắt khối tá tụy theo ISGPS 26

Bảng 2.1: Bảng định nghĩa biến số trong nghiên cứu 38

Bảng 2.2: Biến số về các xét nghiệm trước phẫu thuật 39

Bảng 2.3: Biến số về giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật 40

Bảng 2.4: Thang điểm nguy cơ rò tụy theo Callery 41

Bảng 2.5: Biến số về các xét nghiệm sinh hóa sau phẫu thuật 42

Bảng 2.6: Phân độ rò tụy theo Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy 44

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu 59

Bảng 3.2: Tiền căn bệnh lý nội khoa và ngoại khoa của các bệnh nhân 60

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater 61

Bảng 3.4: Các xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật 61

Bảng 3.5: Các đặc điểm khác trước phẫu thuật 62

Bảng 3.6: Các đặc điểm trong phẫu thuật 62

Bảng 3.7: Các yếu tố trong thang điểm nguy cơ rò tụy (FRS) 63

Bảng 3.8: Tỉ lệ các biến chứng sau cắt khối tá tuỵ 65

Bảng 3.9: Triệu chứng của các trường hợp rò tụy độ B và độ C 67

Bảng 3.10: Nồng độ hemoglobin máu giữa các nhóm rò tụy 67

Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu máu trung bình giữa các nhóm rò tụy 68

Bảng 3.12: Đặc điểm trên CLVT của các trường hợp rò tụy độ B và độ C 69

Bảng 3.13: Liên quan giữa tuổi, bilirubin và CA 19-9 tới rò tụy độ B hoặc C 70

Bảng 3.14: Liên quan các yếu tố trước phẫu thuật tới rò tụy độ B hoặc C 70

Bảng 3.15: Liên quan các yếu tố trong phẫu thuật tới rò tụy độ B hoặc C 71

Bảng 3.16: Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ rò tuỵ độ B hoặc độ C 72

Bảng 3.17: Các phương pháp điều trị rò tụy độ B 75

Bảng 3.21: Kết quả điều trị phẫu thuật lại đối với rò tụy độ C 78

Bảng 3.22: Đặc điểm của các trường hợp chảy máu sau phẫu thuật 79

Bảng 3.23: Đặc điểm của các trường hợp chảy máu muộn sau phẫu thuật 81

Bảng 3.24: Đặc điểm CLVT các trường hợp chảy máu muộn sau phẫu thuật 82

Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi, bilirubin, albumin và CA 19-9 tới chảy máu 82 Bảng 3.26: Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật tới chảy máu muộn 83

Bảng 3.27: Liên quan giữa các yếu tố trong phẫu thuật tới chảy máu muộn 84

Bảng 3.28: Liên quan giữa các yếu tố sau phẫu thuật tới chảy máu muộn 85

Bảng 3.29: Hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu muộn 85

Bảng 3.30: Nồng độ hemoglobin sau can thiệp các ca chảy máu sớm 86

Bảng 3.31: Thương tổn phối hợp trong phẫu thuật lại chảy máu muộn 88

Bảng 3.32: Tỉ lệ các nguyên nhân nhập viện lại trước ngày hẹn tái khám 89

Bảng 3.33: Phân bố thời điểm bắt đầu hóa trị sau phẫu thuật 90

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Giải phẫu khối tá tụy 5

Hình 1.2: Các ĐM vùng quanh bóng Vater 7

Hình 1.3: Các TM vùng quanh bóng Vater 8

Hình 1.4: Mô học và sinh lý bài tiết dịch tụy 9

Hình 1.5: Ung thư tiếp xúc với ĐM MTTT 14

Hình 1.6: Ung thư tiếp xúc với TM MTTT 15

Hình 1.7: CLVT các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater 15

Hình 1.8: Kiểu nối ống tụy - hỗng tràng 2 lớp cổ điển 18

Hình 1.9: Các bước thực hiện nối tụy hỗng tràng theo Blumgart cải biên 19

Hình 1.10: Phẫu thuật cắt khối tá tụy 19

Hình 1.11: Phẫu trường trong phẫu thuật lại biến chứng rò tụy độ C 24

Hình 2.1: Một số thay đổi màu sắc dịch từ ngày hậu phẫu thứ 3 48

Hình 2.2: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ A 49

Hình 2.3: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ B 49

Hình 2.4: CLVT 1 trường hợp rò tụy độ C 50

Hình 2.5: Hình thái trong phẫu thuật lại rò tụy độ C 50

Hình 2.6: Vết nến và bục miệng nối tụy - hỗng tràng 51

Hình 2.7: Hoại tử tụy trong phẫu thuật rò tụy độ C 51

Hình 2.8: Hình ảnh phẫu thuật lại rò tụy độ C 51

Hình 2.9: Bục hoàn toàn miệng nối tụy - hỗng tràng 52

Hình 2.10: Xử trí trong phẫu thuật lại rò tụy độ C 52

Hình 2.11: CLVT gợi ý chảy máu trong ổ bụng 53

Hình 2.12: Nội soi tiêu hóa trên phát hiện chảy máu trong lòng ống tiêu hóa 54

Hình 2.13: Chụp mạch máu ghi nhận vị trí chảy máu 54

Hình 2.14: Hình trong phẫu thuật lại 1 trường hợp chảy máu 54

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi ở các BN ung thư quanh bóng Vater 59

Biểu đồ 3.2: Phân bố nghề nghiệp ở các BN ung thư quanh bóng Vater 60

Biểu đồ 3.3: Phân bố điểm nguy cơ rò tụy trong mẫu nghiên cứu 64

Biểu đồ 3.4: Thể tích dịch ống dẫn lưu qua các ngày hậu phẫu giữa các nhóm 66 Biểu đồ 3.5: Nồng độ amylase dịch ống dẫn lưu giữa các nhóm rò tụy 68

Biểu đồ 3.6: Nomogram dự đoán rò tụy có triệu chứng lâm sàng 72

Biểu đồ 3.7: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu giữa mô hình nomogram và điểm

FRS trong dự đoán rò tụy độ B/C 73

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ rò tụy có triệu chứng lâm sàng khi sử dụng nomogram. 74

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư quanh bóng Vater là các tân sinh ác tính vùng quanh bóng Vater, bao gồm ung thư biểu mô tuyến đầu tụy, ung thư biểu mô tuyến đoạn cuối ống mật chủ, ung thư biểu mô tuyến bóng Vater và ung thư biểu mô tuyến tá tràng 1 Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiện nay vẫn là phương pháp điều trị triệt để cho bệnh này 1 Với các tiến bộ về mặt kỹ thuật, tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật đã giảm nhiều (< 3%), nhưng tỉ lệ biến chứng vẫn còn cao (30 - 50%) 1,2 Trong đó, rò tụy và chảy máu là những biến chứng nguy hiểm nhất, làm tăng chi phí điều trị và tăng thời gian nằm viện sau phẫu thuật 1,3 Rò tụy được định nghĩa là sự thông nối bất thường giữa biểu mô hệ thống ống tụy và biểu mô các bề mặt khác 3 Trong phẫu thuật cắt khối tá tụy, rò tụy có thể gây

ra các biến chứng khác như nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết, 4 Chảy máu sau phẫu thuật bao gồm xuất huyết tiêu hóa (ói ra máu, tiêu phân đen) hoặc chảy máu trong ổ bụng (giả phình mạch, khối máu tụ, có máu ra ống dẫn lưu) 5 Chảy máu sau phẫu thuật có thể là chảy máu sớm (< 24 giờ) hoặc chảy máu muộn (≥ 24 giờ) 5 Rò tụy kết hợp với chảy máu sau phẫu thuật có thể làm tăng tỉ lệ tử vong sau cắt khối tá tụy 3

Theo y văn có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán rò tụy và chảy máu sau cắt khối tá tụy, nên tỉ lệ của 2 biến chứng này cũng thay đổi tùy theo các tiêu chuẩn

đó Năm 2016, nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy (ISGPS) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cho rò tụy sau phẫu thuật, được áp dụng khá rộng rãi ở các

rò tụy không có triệu chứng lâm sàng (rò tụy sinh hóa hoặc rò tụy độ A) và rò tụy có triệu chứng lâm sàng (rò tụy độ B hoặc độ C) Trong đó, rò tụy có triệu

Các nghiên cứu nêu trên đều có nhược điểm là chưa phân tích các đặc điểm lâm sàng, diễn tiến xét nghiệm và hình ảnh học giúp phân biệt các mức

độ rò tụy cũng như chảy máu sau phẫu thuật Tại Việt Nam, cũng chưa có nhiều nghiên cứu đa trung tâm áp dụng tiêu chuẩn này cho các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater.

Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy vẫn còn đang nghiên cứu và chưa thống nhất Theo tác giả Chen JS và cộng sự 4 các yếu tố liên quan tới rò tụy bao gồm đường kính ống tụy nhỏ (< 3 mm), mật độ nhu mô tụy mềm và giải phẫu bệnh là ung thư đoạn cuối ống mật chủ Tác giả Xiang CG và cộng sự 3 gần đây thì sử dụng mô hình nomogram với 4 yếu tố nguy cơ bao gồm sự xâm lấn tĩnh mạch cửa, đường kính ống tụy nhỏ, mật độ nhu mô tụy mềm và giải phẫu bệnh là các ung thư ngoài tụy để dự đoán rò tụy với diện tích dưới đường cong là 0,793 Tác giả Feng G và cộng sự 8 ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng bụng, nồng độ albumin trước phẫu thuật thấp, có tái tạo mạch máu trong phẫu thuật là những yếu tố nguy cơ của biến chứng chảy máu sau cắt khối tá tụy Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu trên chưa tập trung vào rò tụy có triệu chứng lâm sàng; một số yếu

tố nguy cơ vẫn chưa được đồng thuận, và liên tục được thay thế bởi các yếu tố nguy cơ chu phẫu khác Thêm vào đó, số lượng các mô hình dự đoán biến chứng dựa trên dữ liệu đa trung tâm vẫn còn hạn chế.

Ở Việt Nam, kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu vẫn chưa có nhiều báo cáo Các đặc điểm về hình thái trong phẫu thuật lại biến chứng rò tụy

và chảy máu vẫn chưa được thống kê chi tiết Đặc biệt là tỉ lệ nhập viện lại vì rò tụy và chảy máu tiếp diễn là bao nhiêu, rất cần thiết ở các bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater, vì điều này có liên quan tới việc khởi đầu liệu trình hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật Do đó với tình hình hiện tại, chúng tôi muốn thực hiện 1 nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, nhằm tìm câu trả lời cho các câu hỏi sau: tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy là bao nhiêu? Các yếu tố nào có liên quan tới biến

chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, cũng như mô hình nomogram dự đoán biến chứng dựa trên các yếu tố nguy cơ đó có giá trị hay không? Kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy như thế nào? Qua đó, giúp cho công tác chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật được tốt hơn.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater.

2 Xác định các yếu tố liên quan và mô hình dự đoán biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater.

3 Đánh giá kết quả điều trị biến chứng rò tụy và chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater.

Chương rn1: rnTỔNG rnQUAN rnTÀI rnLIỆU

1.1. rnGiải rnphẫu rnhọc rnkhối rntá rntụy

1.1.1. rnTá rntràng

Tá rntràng rnlà rnđoạn rnđầu rntiên rncủa rnruột rnnon, rntừ rnmôn rnvị rntới rngóc rntá rnhỗng rntràng, rnnằm

rnsát rnthành rnbụng rnsau, rntrước rncột rnsống 9 rnTá rntràng rncó rnhình rngiống rnchữ rnC rnvà rnchia

rnlàm rn4 rnphần:

Phần rntrên: rntiếp rnnối rnvới rnmôn rnvị, rnđoạn rnđầu rnphình rnto rnthành rnhành rntá rntràng. rnPhần

rntrên rnnằm rnngang rnhơi rnchếch rnlên rnra rnsau rnvà rnsang rnphải rnngang rnmức rnđốt rnsống rnthắt

Phần rnxuống: rnchạy rndọc rnbên rnphải rnđốt rnsống rnthắt rnlưng rnI rnđến rnđốt rnsống rnthắt rnlưng

rnIII, rntrước rnthận rnphải. rnGiữa rnphần rntrên rnvà rnphần rnxuống rnlà rngóc rntá rntràng rntrên.

Phần rnngang: rnvắt rnngang rnqua rncột rnsống rnthắt rnlưng, rntừ rnphải rnsang rntrái, rnngang rnmức

rnmạch rnchủ rndưới. rnPhía rntrước rncó rnđộng rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên. rnGiữa rnphần

rnxuống rnvà rnphần rnngang rnlà rngóc rntá rntràng rndưới.

Phần rnlên: rnhướng rnlên rntrên rnsang rntrái, rntiếp rnnối rnvới rngóc rntá rnhỗng rntràng, rnbên rntrái rncột

rnsống, rncạnh rnđộng rnmạch rnchủ. rnMạc rntreo rnruột rnnon rnbám rnvào rngóc rntá rnhỗng rntràng.

rnGóc rntá rnhỗng rntràng rndính rnvào rnthành rnbụng rnsau rnbởi rndây rnchằng rntreo rntá rntràng rnđi rntừ

rntrụ rnphải rncơ rnhoành rntới rngóc rntá rnhỗng rntràng.

1.1.2. rnTụy

Tụy rnnằm rnsát rnthành rnbụng rnsau, rnvắt rnngang rntrước rncột rnsống rnđoạn rnthắt rnlưng, rnđi rntừ

rnphần rnxuống rntá rntràng rnđến rnrốn rnlách 9 rnNằm rnchếch rnlên rntrên rnsang rntrái, rnphần rnlớn rntụy

rnở rntầng rntrên rnmạc rntreo rnđại rntràng rnngang, rn1 rnphần rnnhỏ rnở rndưới rnmạc rntreo rnnày. rnTụy

rndài rnkhoảng rn15 rncm rngồm rn4 rnphần: rnđầu rntụy, rncổ rntụy, rnthân rntụy rnvà rnđuôi rntụy.

Đầu rntụy: rndẹt rntheo rnchiều rntrước rnsau, rnnằm rntrong rnkhung rntá rntràng. rnPhía rndưới rnvà rnvề

rnchủ rnbụng rnở rnphía rnsau rnvà rnbó rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên rnở rnphía rntrước.

Cổ rntụy: rncòn rngọi rnlà rnkhuyết rntụy. rnPhần rnnày rnmỏng, rndo rnbó rnmạch rnmạc rntreo rntràng

rntrên rnấn rntừ rnphía rnsau. rnMặt rntrước rncổ rntụy rncó rnphúc rnmạc rnphủ, rnliên rntục rnđến rnmôn rnvị.

rnĐộng rnmạch rnvị rntá rnvà rnđộng rnmạch rntá rntụy rntrước rntrên rnđi rnxuống rnngay rnphía rntrước

rntĩnh rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên rnvà rnđoạn rnđầu rntiên rncủa rntĩnh rnmạch rncửa.

Thân rntụy: rnliên rntiếp rnvới rncổ rntụy, rnlúc rnđầu rnhơi rnlõm rnphía rnsau rndo rnôm rnlấy rncột rnsống,

rnsau rnđó rnthân rntụy rnlõm rnở rnphía rntrước rndo rnôm rnlấy rnmặt rnsau rndạ rndày. rnThân rntụy rndài

rnkhoảng rn7 rncm rnvà rndày rnkhoảng rn2 rncm.

Đuôi rntụy: rntiếp rnnối rntheo rnthân rntụy, rnhướng rnvề rnphía rnrốn rnlách, rnnằm rngiữa rn2 rnlá rncủa

rndây rnchằng rnlách rn- rnthận rncùng rnvới rnbó rnmạch rnlách.

Hình rn1.1. rnGiải rnphẫu rnkhối rntá rntụy.

Nguồn: rnDrake rnR, rnVogl rnW rnvà rncs. rn(2009) 10

1.1.3. rnỐng rntụy rnchính

Ống rntụy rnchính rncòn rngọi rnlà rnống rnWirsung 9 rnỐng rnnày rnbắt rnđầu rntừ rnđuôi rntụy, rnchạy

rndọc rntheo rnthân rntụy, rngiữa rnbờ rntrên rnvà rnbờ rndưới, rnkhi rnđến rncổ rntụy rnthì rnđi rnxuống rndưới

rnrồi rnsang rnphải rnqua rnđầu rntụy rnvà rnđổ rnvào rnnhú rntá rnlớn rncùng rnvới rnống rnmật rnchủ. rnTrong

rnmô rntụy, rnống rntụy rnđi rngần rnmặt rnsau rnhơn rnmặt rntrước. rnĐường rnkính rnống rntụy rntrung

rnbình rnkhoảng rn3 rnmm rnvà rntăng rndần rntừ rnđuôi rntụy rntới rnđầu rntụy. rnỞ rnthân rnvà rnđuôi rntụy,

rncó rnkhoảng rn15 rn- rn20 rnnhánh rnnhỏ rnđổ rnthẳng rngóc rnvào rnống rntụy rnchính.

1.1.4. rnỐng rnmật rnchủ

Ống rnmật rnchủ rnđược rntạo rnbởi rnsự rnhợp rnlưu rncủa rnống rngan rnchung rnvà rnống rntúi rnmật, 9

rnthường rnở rngần rnbờ rntrên rntá rntràng, rndài rnkhoảng rn5 rn- rn6 rncm, rnđường rnkính rnkhoảng rn6

rnmm. rnĐoạn rntrên rnống rnmật rnchủ rnđi rntiếp rntheo rnhướng rncủa rnống rngan rnchung, rnchạy

rnchếch rnxuống rndưới, rnở rntrước rnphải rntĩnh rnmạch rncửa, rnbên rnphải rnđộng rnmạch rngan

rnriêng. rnĐoạn rncuối rnchạy rntrong rnmột rnrãnh rnsau rnđầu rntụy, rnđôi rnkhi rnđi rnvào rntrong rnnhu

rnmô rntụy. rnTới rnbờ rntrái rncủa rnphần rnxuống rntá rntràng, rnống rnmật rnchủ rngặp rnống rntụy rnchính

rnvà rncùng rnđi rnvào rnthành rntá rntràng. rn2 rnống rnthường rnhợp rnlại rnthành rn1 rnbóng rntận rnchung

rngọi rnlà rnbóng rngan rntụy rnhay rnbóng rnVater.

1.1.5. rnBóng rnVater

Thuật rnngữ rn“bóng rnVater” rnmang rntên rncủa rnnhà rngiải rnphẫu rnhọc rnngười rnĐức rnAbraham

rnVater rnđược rnmô rntả rnlần rnđầu rntiên rnnăm rn1720, rnlà rnnơi rnphình rnra rntại rnchỗ rnhợp rnlưu rncủa

rnống rnmật rnchủ rnvà rnống rntụy rnchính 11 rnBóng rnVater rnđược rnchia rnthành rn3 rnkiểu rnhình,

rnkiểu rnI: rnống rntụy rnchính rnhợp rnvới rnống rnmật rnchủ rntạo rnthành rnbóng rnVater rntrước rnkhi rnđổ

rnvào rntá rntràng rn(85%), rnkiểu rnII: rnống rntụy rnchính rnvà rnống rnmật rnchủ rnđổ rnvào rntá rntràng

rnqua rn2 rnvị rntrí rnriêng rnlẽ rntại rnnhú rntá rnlớn rn(5%), rnkiểu rnIII: rnống rntụy rnchính rnvà rnống rnmật

rnchủ rnđổ rnvào rntá rntràng rnqua rn2 rnvị rntrí rnkhông rnnằm rntrên rnnhú rntá rnlớn rn(9%) 11

1.1.6. rnMạch rnmáu rnnuôi rndưỡng rntá rntràng rnvà rntụy

1.1.6.1. rnĐộng rnmạch

Động rnmạch rnnuôi rndưỡng rntá rntràng rnvà rnđầu rntụy rnphát rnsinh rntừ rnđộng rnmạch rntá rntuỵ rntrên

rn(đa rnphần rnlà rnnhánh rntận rncủa rnđộng rnmạch rnvị rntá) rnvà rnđộng rnmạch rntá rntụy rndưới rn(thuộc

rnnhánh rnbên rncủa rnđộng rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên). rn2 rnđộng rnmạch rntrên rnnối rnvới rnnhau

rnvòng rntheo rnkhối rntá rntuỵ rnvà rncho rncác rnnhánh rnnuôi rndưỡng rntá rntràng, rnđầu rntuỵ 9

Động rnmạch rntá rntụy rntrước rntrên: rnxuất rnphát rntừ rnđộng rnmạch rnvị rntá rn(97,5%) rnhoặc rntừ

rnđộng rnmạch rnthân rntạng rn(2,5%). rnĐộng rnmạch rnnày rnchạy rnở rnmặt rntrước rncủa rnđầu rntụy,

rnsang rnphải rnvà rnđi rnxuống rndưới rnđến rnngang rnmức rnnhú rntá rnlớn rncủa rntá rntràng rnD2 rnthì rnnối

rnvới rnđộng rnmạch rntá rntụy rntrước rndưới rnlà rnnhánh rncủa rnđộng rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên

tạo rnnên rncung rnmạch rntrước rnkhối rntá rntụy rn(khoảng rn7,5% rntrường rnhợp rnkhông rncó rnnhánh

rnĐM rntá rntụy rntrước rndưới). rnTrên rnđường rnđi, rnđộng rnmạch rntá rntụy rntrước rntrên rncho rncác

rnnhánh rnđi rnvào rntá rntràng rnvà rnđầu rntụy rncung rncấp rnmáu rncho rnmặt rntrước rnkhối rntá rntụy 12

Nguồn: rnWiliam rnEF, rnDana rnKA rnvà rncs. rn(2015) 12

Động rnmạch rntá rntụy rnsau rntrên: rncó rnthể rnxuất rnphát rntừ rnđộng rnmạch rnvị rntá rn(92,5%), rnđộng

rnmạch rnthân rntạng rn(2,5%), rnđộng rnmạch rngan rnriêng rn(2,5%) rnhoặc rnkhông rncó rn(2,5%).

rnNgay rnphía rnsau rnphần rntrên rncủa rntá rntràng rnthì rnđộng rnmạch rnở rnbên rnphải rnống rnmật rnchủ,

rnsau rnđó rnbắt rnchéo rnống rnmật rnchủ rnđể rnsang rnbên rntrái, rntiếp rntục rnchạy rntheo rnhình rnvòng

rncung, rnhướng rnxuống rndưới rnsang rntrái rnrồi rnvòng rnlên rntrên rnnối rnvới rnđộng rnmạch rntá rntụy

rnsau rndưới rnlà rnnhánh rncủa rnđộng rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên rntạo rnnên rncung rnmạch rnsau

rnkhối rntá rntụy. rnĐộng rnmạch rntá rntụy rnsau rntrên rncung rncấp rnmáu rncho rnphần rntrên, rnphần

rnxuống rntá rntràng rnvà rnmặt rnsau rncủa rnđầu rntụy 13

Động rnmạch rnnuôi rndưỡng rnthân rnvà rnđuôi rntụy: rnchủ rnyếu rnphát rnsinh rntừ rnđộng rnmạch

rnlách, rngồm rncác rnnhánh rntụy rnlưng, rntụy rnlớn, rntụy rnđuôi rnvà rntụy rndưới.

1.1.6.2. rnTĩnh rnmạch

Có rn4 rntĩnh rnmạch rnvùng rnquanh rnbóng rnVater rnbao rngồm: rntĩnh rnmạch rntá rntụy rntrước rntrên rnvà

rnsau rntrên, rntĩnh rnmạch rntá rntụy rntrước rndưới rnvà rnsau rndưới. rnTĩnh rnmạch rntá rntụy rntrước

trên rnnối rnvới rntĩnh rnmạch rnvị rnmạc rnnối rnphải, rntĩnh rnmạch rntá rntụy rnsau rntrên rnđổ rnvào rntĩnh

rnmạch rncửa rnở rnbờ rntrên rntụy. rnTĩnh rnmạch rntá rntụy rnsau rndưới rnvà rntrước rndưới rncùng rnđổ

rnvào rntĩnh rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên rnbởi rn1 rnthân rnchung rnhoặc rn2 rnthân rnriêng rnlẽ.

rnThân rnchung rncủa rntĩnh rnmạch rnđại rntràng rnphải rntrên rnvà rntĩnh rnmạch rnvị rnmạc rnnối rnphải

rn(60%) rngọi rnlà rnthân rnHenle rncó rntĩnh rnmạch rntá rntụy rntrước rntrên rnđổ rnvào 12

Hình rn1.3. rnCác rnTM rnvùng rnquanh rnbóng rnVater

Nguồn: rnWiliam rnEF, rnDana rnKA rnvà rncs. rn(2015) 12

1.1.7. rnSinh rnlý rnbài rntiết rndịch rntụy

Tụy rnngoại rntiết rncó rncấu rntạo rndạng rntúi rntuyến rnkiểu rnchùm rnnho rngồm rn2 rnphần rnchính rnlà

rnphần rnnang rntuyến rnchế rntiết rnvà rnphần rnống rnbài rnxuất 14

Nang rntuyến rnchế rntiết rncó rndạng rntúi, rnkích rnthước rn100 rn- rn150 rnμm, rnmỗi rnnang rntuyến rncó

rnkhoảng rn8 rn- rn12 rntế rnbào rntụy rnngoại rntiết rnvà rnvài rntế rnbào rntrung rntâm rnnang rntuyến. rnTế rnbào

rntụy rnngoại rntiết rnhay rntế rnbào rnnang rntuyến rncó rndạng rnhình rntháp, rnnhân rnhình rncầu rnở rn1/3

rndưới rntế rnbào; rnmàng rntế rnbào rnở rncực rnđỉnh rncó rnnhiều rnvi rnnhung rnmao, rnphần rnbào rntương

rntrên rnnhân rncó rnnhiều rnhạt rnchế rntiết rnbắt rnmàu rnaxit, rncó rnchứa rncác rntiền rnenzym rndo rntế rnbào

rntổng rnhợp; rnphần rnbào rntương rnxung rnquanh rnvà rnphía rndưới rnnhân rncó rnlưới rnnội rnbào rnrất

phát rntriển rnvà rnbắt rnmàu rnbazơ; rnphía rnngoài rnmàng rnđáy rnnang rntuyến rncó rnmột rnít rnsợi

rnlưới, rnsợi rntạo rnkeo, rnmao rnmạch rnvà rnthần rnkinh. rnTế rnbào rntrung rntâm rnnang rntuyến rnsáng

rnmàu rnhơn rntế rnbào rnnang rntuyến, rnđó rnlà rnnhững rntế rnbào rnthuộc rnphần rnđầu rncủa rnống rnbài

rnxuất, rnnhô rnvào rnlòng rnnang rntuyến. rnĐây rnlà rntế rnbào rngiúp rnnhận rndiện rnnang rntuyến Ống rnbài rnxuất rnđược rnlót rnbởi rn1 rnlớp rntế rnbào rnbiểu rnmô rnthay rnđổi rntheo rnđường rnđi: rntừ

rnbiểu rnmô rnvuông rnđơn rncủa rnống rnbài rnxuất rnnang rntuyến, rnđến rnbiểu rnmô rntrụ rnđơn rnthấp

rncủa rnống rnbài rnxuất rntrong rntiểu rnthùy, rntiếp rntheo rnlà rnbiểu rnmô rntrụ rnđơn rncủa rnống rnbài

rnxuất rngian rntiểu rnthùy. rnCác rnống rntụy rnphụ rnvà rnống rntụy rnchính rnđược rnlót rnbởi rnbiểu rnmô

rntrụ, rnvới rncác rntế rnbào rntiết rndịch rnnhầy rnvà rntế rnbào rnnội rntiết rnchế rntiết rnpancreozymin rnvà cholecystokinin 14

Hình rn1.4. rnMô rnhọc rnvà rnsinh rnlý rnbài rntiết rndịch rntụy

Nguồn: rnMescher rnA rnvà rncs. rn(2018) 14

1.2. rnUng rnthư rnquanh rnbóng rnVater

Ung rnthư rnquanh rnbóng rnVater rnlà rncác rntân rnsinh rnác rntính rnvùng rnquanh rnbóng rnVater, rnbao

rngồm rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđầu rntụy, rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđoạn rncuối rnống rnmật

rnchủ, rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnbóng rnVater rnvà rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rntá rntràng

15-17 Các rnung rnthư rnkể rntrên rnđược rnphân rngiai rnđoạn rnTNM rntheo rnhướng rndẫn

rncủa rnỦy rnban rnliên rnhợp rnHoa rnKỳ rnvề rnung rnthư rn(AJCC) rnvà rnđược rnđiều rntrị rndựa

rntrên rnđồng rnthuận rncủa

Mạng rnlưới rnung rnthư rnquốc rngia rn(NCCN) 15 rnTrong rncác rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater,

rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđầu rntụy rnchiếm rntỉ rnlệ rncao rnnhất rn(82%), rnkế rnđến rnlà rnung rnthư

rnbiểu rnmô rntuyến rnbóng rnVater rn(9%), rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđoạn rncuối rnống rnmật

rnchủ rn(6%) rnvà rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rntá rntràng rn(3%) 16

Ung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđầu rntụy rnlà rntổn rnthương rncó rntiên rnlượng rnsống rnthấp rnnhất

rntrong rn4 rnloại rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater, rnvới rnkhoảng rn53 rn000 rntrường rnhợp rnmới

rnmắc rnhàng rnnăm, rnđứng rnhàng rnthứ rn3 rntrong rnsố rncác rntrường rnhợp rntử rnvong rndo rnnguyên

rnnhân rnung rnthư rntại rnHoa rnKỳ rnnăm rn2016 18 rnTỉ rnlệ rnmắc rnbệnh rnở rnnam rngiới rncao rnhơn rnnữ

rngiới. rnNguy rncơ rnmắc rnung rnthư rnđầu rntụy rntăng rnsau rn65 rntuổi rnở rnnam rnvà rnsau rn67 rntuổi rnở

rnnữ. rnTỉ rnlệ rnsống rncòn rn5 rnnăm rnnếu rnkhông rnđược rnphẫu rnthuật rnchỉ rn5,8%, rntỉ rnlệ rnnày rntrên

rncác rnbệnh rnnhân rnđược rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rnlà rn20% 12 rnTuy rnnhiên, rntỉ rnlệ

Ung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnbóng rnVater rnlà rntổn rnthương rnthường rngặp rnthứ rn2 rntrong rntổng

rnsố rncác rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater, rnvới rntần rnsuất rn4 rn- rn10/100 rn000 rndân rnsố. rnTuổi

rntrung rnbình rnmắc rnbệnh rnlà rn60 rn- rn70 rntuổi 14 rnTiên rnlượng rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến

rnbóng rnVater rntốt rnhơn rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđầu rntụy rnvà rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến

rnnăm rnsau rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rnđạt rntừ rn30 rn- rn50% 17

Ung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđoạn rncuối rnống rnmật rnchủ rnlà rntổn rnthương rnhiếm rngặp, rnvới rntỉ

rnlệ rnmắc rnbệnh rn1,3 rn- rn3,4/100 rn000 rndân 16 rnĐộ rntuổi rnmắc rnbệnh rndao rnđộng rntừ rn19 rn- rn78

rntuổi. rnTỉ rnlệ rnnam rnvà rnnữ rnmắc rnbệnh rnnhư rnnhau. rnTỉ rnlệ rnsống rncòn rn5 rnnăm rnsau rnphẫu

rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rndao rnđộng rntừ rn13 rn- rn54% 17

Ung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rntá rntràng rnhiếm rngặp, rntuổi rntrung rnbình rnthường rngặp rnlà rn65

rntuổi 17 rnUng rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rntá rntràng rncó rntiên rnlượng rntốt rnnhất rntrong rnsố rncác

rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater, rnvới rntỉ rnlệ rnsống rncòn rn1, rn3 rnvà rn5 rnnăm rnsau rnphẫu rnthuật

rncắt rnkhối rntá rntụy rnđạt rn83,9%, rn66,7% rnvà rn51,2% 18

1.2.1. rnGiải rnphẫu rnbệnh rncác rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater

Ung rnthư rnđầu rntụy: rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđầu rntụy rncó rnnguồn rngốc rntừ rntế rnbào rnbiểu

rnmô rnống rntụy, rnvới rncác rnthành rnphần rnbiểu rnmô rnđược rnsắp rnxếp rnngẫu rnnhiên, rngiảm rnsản

rnmô rnđệm rnđáng rnkể 19 rnĐại rnthể rnlà rn1 rnkhối rnđặc rnmàu rnvàng rnhoặc rntrắng. rnĐặc rnđiểm rnvi

rnthể rncủa rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rntụy rnlà rnnhiều rnnhân rntế rnbào rnkhông rnđồng rnnhất

rntrong rn1 rntế rnbào rntuyến rn(tỉ rnlệ rnthường rngặp rnlà rn4 rnnhân/1 rntế rnbào rntuyến), rnxâm rnlấn rnthần

rnkinh rnvà rnmạch rnmáu rnlân rncận, rncác rntế rnbào rnbị rnthâm rnnhiễm rnđơn rnlẻ, rnphân rnbố rncác

rnống rntuyến rnvô rntổ rnchức rnvới rnranh rngiới rnkhông rnrõ rnràng, rnhoại rntử rnvà rnnhiều rnphân

Ung rnthư rnbóng rnVater: rnphần rnlớn rnlà rnung rnthư rnbiểu rnmô rnống rntuyến 20 rnKhoảng rn60%

rnPaneth) rnhoặc rnkiểu rnhình rnmật rntụy rn(các rntế rnbào rnhình rnkhối rnđa rndạng, rnhình rnthành rnnên

rnnhững rntuyến rnnhỏ rnbên rntrong rnmô rnđệm) rnvà rn40% rncó rndạng rnhỗn rnhợp rn(cả rnkiểu rnhình

rnruột rnvà rnkiểu rnhình rnmật rntụy). rnUng rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnbóng rnVater rnlà rnnhững rnkhối

rnu rndạng rnnốt rnloét rncùng rnvới rnsự rndãn rnống rnmật rnchủ rnvà rnống rntụy rnchính rnvới rn4 rndạng:

rn(a) rncarcinoma rnchu rnvi rnbóng rnVater; rn(b) rncarcinoma rntrong rnlòng rnbóng rnVater; rn(c)

rncarcinoma rndạng rnống rnnhú; rn(d) rncarcinoma rntại rnbóng rnVater 20

Ung rnthư rnđoạn rncuối rnống rnmật rnchủ: rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđoạn rncuối rnống rnmật

rnchủ rnđặc rntrưng rnbởi rncác rntế rnbào rnđa rnhình rnthái rnvà rnnhân rnđa rndạng 21 rnCác rntuyến rncó

rnkhoảng rncách rnrộng, rnxâm rnnhập rnvào rnthành rnống rnmật rnkhông rnđều, rndày rnđặc, rndạng rndải

rnxơ, rntuy rnnhiên, rnkhông rnhình rnthành rncấu rntrúc rnnhú. rnTế rnbào rnung rnthư rnxâm rnnhập rnriêng

rnlẻ, rncó rnthể rnhoại rntử rntrong rnlòng, rnthường rncó rnsự rnxâm rnnhập rncủa rnbạch rncầu rntrung rntính.

rnCác rntế rnbào rnung rnthư rnchế rntiết rnnhiều rndịch rnnhầy rnvà rnlượng rnmô rnđệm rnphong rnphú 21

Ung rnthư rntá rntràng: rnphần rnlớn rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rntá rntràng rncó rnbiểu rnhiện rntăng

rnsản rndạng rnmảng, rn33% rnbiểu rnhiện rndưới rndạng rnpolyp rntăng rnsản 22 rnĐặc rntrưng rngiải

rnphẫu rnvi rnthể rncủa rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rntá rntràng rnlà rncác rntế rnbào rnbiểu rnmô rntrụ,

rnnhân rndài, rngiả rntầng, rntạo rnthành rncấu rntrúc rntuyến rnphức rntạp, rnnhân rntế rnbào rnđa rnhình

rndạng, rnmất rnphân rncực rnvà rnhoại rntử rntrong rnlòng 22

1.2.2. rnChẩn rnđoán rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater

Các rntriệu rnchứng rncơ rnnăng rncủa rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater rnthường rnkhông rnđặc

rnhiệu, rnvới rnkhoảng rn80% rnbệnh rnnhân rnnhập rnviện rnở rngiai rnđoạn rnmuộn rnkhi rntriệu rnchứng

rnđã rnrõ rnrệt 1 rnBiểu rnhiện rnthường rngặp rnlà rnvàng rnda rn(75%), rnkèm rntheo rncác rntriệu rnchứng

rnkhác rnliên rnquan rntới rntình rntrạng rntắc rnmật rnnhư rnngứa rn(11%), rntiểu rnsậm rnmàu rnvà rntiêu

Đau rnthượng rnvị rnchiếm rnkhoảng rn39% rncác rnbệnh rnnhân rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater,

rnđau rnmơ rnhồ rnvà rncó rnthể rnlan rnra rnsau rnlưng 1 rnBệnh rnnhân rncó rnthể rnkèm rnthêm rncác rntriệu

rnchứng rnkhác rnnhư rnchán rnăn, rnmệt rnmỏi, rnbuồn rnnôn, rnnôn rnói.

Sụt rncân rncũng rnlà rntriệu rnchứng rnthường rngặp rnở rncác rnbệnh rnnhân rnung rnthư rnquanh rnbóng

rnVater, rnchiếm rnkhoảng rn51% 2 rnTình rntrạng rndinh rndưỡng rnkém rnđược rnchứng rnminh rncó

rnliên rnquan rntới rngiai rnđoạn rntiến rntriển rncủa rnbệnh rnnhân rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater 2

rnTriệu rn rnchứng rn rnthực rn rnthể rn rnbao rn rngồm rn rnvàng rn rnda, rn rnsờ rn rnthấy rntúi rn rnmật rn rn(dấu rn rnhiệu

rnCourvoisier). rnGiai rnđoạn rnung rnthư rntiến rntriển rncó rnthể rnsờ rnđược rnhạch rnthượng rnđòn, rnnốt

rndi rncăn rnvùng rnrốn rn(Sister rnMary rnJoseph), rndấu rnhiệu rndi rncăn rnvùng rnchậu rnkhi rnthăm

trực rntràng rn(Blumer’s rnshelf) 1

1.2.3. rnXét rnnghiệm rnsinh rnhóa rntrong rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater

Nồng rnđộ rnCA rn19 rn- rn9 rntăng rntrong rn75% rntrường rnhợp rnung rnthư rnbiểu rnmô rntuyến rnđầu

rntụy 12 rnCA rn19 rn- rn9 rncó rnđộ rnnhạy rn81% rnvà rnđộ rnđặc rnhiệu rn90% rnở rnngưỡng rn35 rnUI/mL 23

rnKhi rnnồng rnđộ rnCA rn19 rn- rn9 rntrên rn100 rnUI/mL, rnđộ rnđặc rnhiệu rntrong rnchẩn rnđoán rnung

rnthư rnlà rn98%, rngiá rntrị rntiên rnđoán rndương rnlà rn97%, rngiá rntrị rntiên rnđoán rnâm rnlà rn89%. rnVai

rnbình rnthường rnsau rnphẫu rnthuật rn2 rntuần, rntăng rntrở rnlại rnkhi rnung rnthư rntái rnphát 23

Albumin rnmáu rnthường rngiảm rnở rncác rnbệnh rnnhân rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater rnvà rncó

rnliên rnquan rnđến rngiai rnđoạn rnbệnh. rnAlbumin rnmáu rncòn rnlà rnyếu rntố rncó rnkhả rnnăng rntiên

rnlượng rnbiến rnchứng rnsau rnphẫu rnthuật rntốt rnhơn rnso rnvới rncác rnyếu rntố rnkhác 24 rnTheo rntác rngiả

khối rntá rntụy. rnCũng rntheo rntác rngiả rnnày, rnnồng rnđộ rnalbumin rnmáu rnnhỏ rnhơn rnhoặc rnbằng

rn3,5 rng/dL rnlàm rntăng rntỉ rnlệ rnrò rntụy rnsau rnphẫu rnthuật rnnhưng rnkhông rncó rný rnnghĩa rnthống

rnkê rn(p rn= rn0,460).

Bilirubin rntoàn rnphần rntrong rnmáu rntăng rntrong rnđa rnsố rncác rntrường rnhợp rnung rnthư rnquanh

rnbóng rnVater. rnTheo rntác rngiả rnTemel rnDS rnvà rncộng rnsự 24 rnnồng rnđộ rnbilirubin rnlớn rnhơn

rnhoặc rnbằng rn5 rnmg/dL rnlàm rntăng rntỉ rnlệ rnbiến rnchứng rnsau rncắt rnkhối rntá rntụy rnvà rnliên rnquan

rncó rný rnnghĩa rnthống rnkê rntới rnsống rncòn rnsau rnphẫu rnthuật rn(p rn= rn0,031).

1.2.4. rnHình rnảnh rnhọc rnchẩn rnđoán rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater

Cắt rnlớp rnvi rntính rn(CLVT) rncó rnthể rnphát rnhiện rntrực rntiếp rndựa rnvào rnvị rntrí, rnđặc rnđiểm rnbắt

rnthuốc, rnbờ rnkhối rnung rnthư. rnCLVT rncòn rnphát rnhiện rnđược rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater

rnthông rnqua rncác rndấu rnhiệu rngián rntiếp rnnhư rndãn rnOMC, rndãn rnống rntụy rnchính rnhay rndãn

rncả rnOMC rnvà rnống rntụy rnchính.

CLVT rnngoài rnphát rnhiện rnvị rntrí rnung rnthư rncòn rngiúp rnphát rnhiện rndi rncăn rnhạch, rncung rncấp

rnthông rntin rnvề rnkhả rnnăng rncắt rnđược rnung rnthư rndựa rnvào rnđặc rnđiểm rncó rndi rncăn rnxa rnhay

rnkhông, rntình rntrạng rnxâm rnlấn rnmạch rnmáu rn(ĐM rnthân rntạng, rnĐM rnmạc rntreo rntràng rntrên,

rnTM rnmạc rntreo rntràng rntrên, rnTM rncửa) 25

Giai rnđoạn rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater rnđược rnxếp rntheo rnỦy rnban rnliên rnhiệp rnHoa rnKỳ

Chụp rncộng rnhưởng rntừ rnmật rntụy rnđược rnsử rndụng rnđể rnghi rnnhận rnhình rnảnh rncây rnđường

rnmật rnvà rnống rntụy. rnChụp rncộng rnhưởng rntừ rnmật rntụy rnlà rn1 rnphương rntiện rnkhông rnxâm

rnlấn, rnđược rnchỉ rnđịnh rnkhi rnbệnh rnnhân rndị rnứng rnthuốc rncản rnquang, rnsuy rnchức rnnăng

rnthận, rnhoặc rnhình rnảnh rnCLVT rnkhông rnrõ rnràng. rnNgoài rnra, rnchụp rncộng rnhưởng rntừ rnmật

rntụy rncòn rncho rnbiết rnthông rntin rnvề rnkích rnthước rnvà rnđộ rnlan rnrộng rncủa rnung rnthư, rngiải

rnphẫu rnđường rnmật, rngiải rnphẫu rnống rntụy, rnvà rncác rnmạch rnmáu rnliên rnquan.

Bảng rn1.1. rnTiêu rnchuẩn rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater rncó rnthể rnphẫu rnthuật.

Ung rnthư rncó  Ung rnthư rnkhông rnxâm rnlấn rnđộng rnmạch.

thể rnphẫu  Ung

rnthư rnkhông rnxâm rnlấn rnTM rnMTTT, rnTM rncửa rnhoặc

thuật rnđược xúc rn< rn180 o rnmà rnkhông rnlàm rnbiến rndạng rnTM.

Ung rnthư rnnằm rnở  Ung rnthư rntiếp rnxúc rnvới rnĐM rngan rnchung rnmà rnkhông rnlan vùng rngiáp rnbiên

rộng rnđến rnĐM rnthân rntạng rnhoặc rnchỗ rnphân rnchia rnĐM

nhưng rnvị rntrí rnxâm rnlấn rncó rnthể rnthực rnhiện rncắt rnnối rnTM.

 Di rncăn rnxa.

Ung rnthư rnkhông 

Ung rnthư rntiếp rnxúc rnvới rnĐM rnMTTT rn≥ rn180 o rnUng rnthư

thể rnphẫu rnthuật xúc rnvới rnĐM rnmạc rnthân rntạng rn≥ rn180 o

được  Tiếp rnxúc rnnhánh rnhỗng rntràng rnđầu rntiên rntừ rnĐM rnMTTT

Nguồn: rnMahul

rnBA, Stephen rnE rnvà rnFrederick rnG rn(2018) 26

Hình rn1.5. rnUng rnthư rntiếp rnxúc rnvới rnĐM rnMTTT

a) < rn180 o rnchu rnvi rnĐM, rnb) rn≥ rn180 o rnchu rnvi rnĐM, rnc) rnĐM rnbị rnbiến

rndạng.

Nguồn: rnHawary rnMM rn, rnFracis rnIR rnvà rnChari rnST rn(2014) 27

Hình rn1.6. rnUng rnthư rntiếp rnxúc rnvới rnTM rnMTTT

a) < rn180 o rnchu rnvi rnTM, rnb) rn≥ rn180 o rnchu rnvi rnTM, rnc) rnTiếp rnxúc rn< rn180 o rnkèm

dạng rnTM, rnd) rnTM rnhình rngiọt rnnước.

Nguồn: rnHawary rnMM rn, rnFracis rnIR rnvà rnChari rnST rn(2014) 27

Hình rn1.7. rnCLVT rncác rnbệnh rnnhân rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater

ung rnthư rnđầu rntụy rn(A), rnung rnthư rntá rntràng rn(B).

(Bệnh rnnhân rnN.Q.T., rnsố rnhồ rnsơ: rnN21*****763, rnphim rnchụp rnngày rn16/12/2021

Bệnh rnnhân rnT.V.Đ., rnsố rnhồ rnsơ: rnN21*****975, rnphim rnchụp rnngày rn22/11/2021)

Siêu rnâm rnqua rnnội rnsoi: rncó rnthể rnkèm rnsinh rnthiết rnbằng rnkim rnnhỏ rn(EUS rn- rnFNA),

giúp rnxác rnđịnh rngiải rnphẫu rnbệnh rntrước rnphẫu rnthuật, rnmức rnđộ rnung rnthư rnxâm rnlấn rnmạch

rnmáu rnmạc rntreo rntràng rntrên 1

Chụp rnmật rntụy rnngược rndòng rnqua rnnội rnsoi rn(ERCP): rngiúp rnchẩn rnđoán rnvà rnsinh rnthiết

rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater. rnERCP rngiúp rnghi rnnhận rnsự rnhẹp rnbất rnthường rncủa rnvùng

rnquanh rnbóng rnVater, rnsự rndãn rnống rntụy rnhoặc rndãn rncả rnống rntụy rnvà rnống rnmật rnchủ.

rnThông rnqua rnERCP rncó rnthể rnđặt rnống rnthông rngiải rnáp rnđường rnmật rntrước rnphẫu rnthuật.

Chụp rnđường rnmật rnxuyên rngan rnqua rnda rn(PTC): rngiúp rnchẩn rnđoán rnhẹp rnđoạn rncuối rnống

rnmật rnchủ rnvà rngiải rnáp rnđường rnmật rntrước rnphẫu rnthuật. rnChụp rnđường rnmật rnxuyên rngan

rnqua rnda rnlà rnphương rntiện rnxâm rnlấn, rnkhó rnđánh rngiá rnđặc rnđiểm rnống rntụy.

1.2.5. rnPhẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rntrong rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater

1.2.5.1. rnLịch rnsử rnphát rntriển

Năm rn1898, rnphẫu rnthuật rnviên rnngười rnÝ rnAlessandro rnCodivilla rnlần rnđầu rntiên rnthực

rnhiện rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rncho rn1 rntrường rnhợp rnung rnthư rnđầu rntụy, rntrong rnđó

rncắt rnbỏ rnphần rnđầu rntụy, rntá rntràng, rnphần rnxa rndạ rndày, rnđoạn rncuối rnống rnmật rnchủ. rnTác

rngiả rnthực rnhiện rnmiệng rnnối rnvị rntràng rnvà rnmiệng rnnối rnmật rnruột rnkiểu rnRoux rn- rnen rn- rnY,

rnkhông rnđóng rnmỏm rncắt rntụy. rnBệnh rnnhân rntử rnvong rnvào rnngày rnhậu rnphẫu rnthứ rn18 Đến rnnăm rn1912, rnphẫu rnthuật rnviên rnngười rnĐức rnWalther rnKausch rnthực rnhiện rnphẫu

rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rnhai rnthì rnở rnbệnh rnnhân rnung rnthư rnbóng rnVater 28

Năm rn1935, rnphẫu rnthuật rnviên rnngười rnMỹ rnAllen rnOldfather rnWhipple rnthực rnhiện rnphẫu

rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rnbao rngồm rn2 rnthì, rnthì rnđầu rnnối rnvị rntràng rnvà rntúi rnmật rn- rnhỗng

rntràng, rnthì rn2cắt rnđầu rntụy, rntá rntràng. rnĐến rnnăm rn1945, rntác rngiả rnbáo rncáo rnphẫu rnthuật

rncắt rnkhối rntá rntụy rn1 rnthì. rnPhẫu rnthuật rnbao rngồm rncắt rnbỏ rnphần rndưới rndạ rndày, rnphần rnđầu

rnhỗng rntràng, rncắt rntúi rnmật, rnống rngan rnchung, rncắt rnđầu rntụy rnngang rnmức rnbờ rntrái rntĩnh

rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên, rnđược rnxem rnlà rnphẫu rnthuật rntiêu rnchuẩn rntrong rncắt rnkhối

Các rnbệnh rnnhân rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater rncòn rnkhả rnnăng rnphẫu rnthuật rntriệt rnđể

rn(qua rnhình rnảnh rnhọc rntrước rnphẫu rnthuật) rnsẽ rnđược rnchỉ rnđịnh rncắt rnkhối rntá rntụy. rnChống

rnchỉ rnđịnh rncủa rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rnbao rngồm rnngười rnbệnh rnsuy rnkiệt rnnặng,

rncó rnbệnh rnnội rnkhoa rnnặng rn(từ rnphân rnloại rnASA rnIV rntrở rnlên), rncó rnchống rnchỉ rnđịnh

rnchung rncủa rnphẫu rnthuật 27

1.2.5.2. rnKỹ rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy

Có rnthể rnthực rnhiện rncắt rnkhối rntá rntụy rnqua rnphẫu rnthuật rnnội rnsoi rnhỗ rntrợ rnhoặc rnphẫu rnthuật

rnmở rnbụng. rnĐánh rngiá rnban rnđầu rnbao rngồm rnvị rntrí rnung rnthư, rnkích rnthước rnvà rnmức rnđộ

rnxâm rnlấn rnxung rnquanh rn(xâm rnlấn rntá rntràng, rnxâm rnlấn rnđầu rntụy, rnmạc rntreo rnđại rntràng

ngang, rnbó rnmạch rnmạc rntreo rntràng rntrên, rnđộng rnmạch rngan rnchung, rnđộng rnmạch rnthân

rntạng, rntĩnh rnmạch rncửa) 29,30 rnLàm rnkỹ rnthuật rnKocher rnđể rndi rnđộng rnbờ rnphải rntá rntràng

rnphía rnsau rnnhư rntĩnh rnmạch rncửa, rntĩnh rnmạch rnchủ rndưới, rnđộng rnmạch rnchủ rnbụng, rntĩnh

rnmạch rnthận rntrái. rnSau rnkhi rnthám rnsát, rnđánh rngiá rnkhả rnnăng rnkhối rnung rnthư rncó rnthể rncắt

rnbỏ rnđược, rntiến rnhành rncác rnbước rnphẫu rnthuật rnsau:

Cắt rntúi rnmật, rncắt rnống rngan rnchung, rnđồng rnthời rnlấy rncác rnhạch rnrốn rngan. rnThắt rnđộng

rnmạch rnvị rnphải rnvà rnđộng rnmạch rnvị rnmạc rnnối rnphải, rncắt rnphần rnxa rndạ rndày. rnNạo rnhạch

rnquanh rnđộng rnmạch rngan rnchung. rnThắt rnđộng rnmạch rnvị rntá. rnThắt rncác rnmạch rnmáu

rntương rnứng rnvới rnkhoảng rn20 rncm rnđầu rnhỗng rntràng, rncắt rnhỗng rntràng rntương rnứng rnvới

rnmạc rntreo. rnLuồn rnđoạn rnđầu rnhỗng rntràng rnđã rnđược rncắt rnbỏ rnqua rnlỗ rnmở rnmạc rntreo rnđại

rntràng rnngang. rnCắt rneo rntụy, rntách rnkhối rntá rntụy rnkhỏi rnbờ rnphải rnTM rncửa rnvà rnTM

rnMTTT.

Đối rnvới rncác rnkhối rnung rnthư rnnằm rnở rnvùng rngiáp rnbiên, rnkhi rntrong rnphẫu rnthuật rnkhông rnthể

rncắt rnnối rntĩnh rnmạch. rnDi rnđộng rntoàn rnbộ rnkhối rntá rntụy rnra rnkhỏi rnvị rntrí rndính rnphía rntrên rnvà

rnphía rndưới rnTM rncửa rnvà rnTM rnMTTT. rnCó rnthể rnkèm rndi rnđộng rnTM rnlách, rnvà rn1 rnphần rnmạc

rntreo rnđại rntràng rnđể rnthuận rntiện rncho rnviệc rnnối rntĩnh rnmạch. rnThông rnthường, rncó rnthể rncắt

rnnối rntĩnh rnmạch rnkhông rncần rndùng rnmảnh rnghép rnnếu rnđoạn rntĩnh rnmạch rnbị rnxâm rnlấn rndưới

rn2 rncm. rnKẹp rnsatinsky rntại rnvị rntrí rn2 rn- rn3 rncm rnphía rntrên rnvà rndưới rnchỗ rndự rnđịnh rncắt rnnối.

rnBơm rnrửa rntrong rnlòng rntĩnh rnmạch rnbằng rnheparin rnkhi rnbắt rnđầu rnnối rnvà rntrước rnkhi rnmở

rnsatinsky. rnKhâu rnnối rntĩnh rnmạch rnbằng rnchỉ rnkhông rntan rnđơn rnsợi rn6.0. rnMảnh rnghép rntự

rnthân rn(thường rnsử rndụng rntĩnh rnmạch rnhiển) rnhoặc rnmảnh rnghép rnnhân rntạo rn(prothèse) rncần

rnđược rnlựa rnchọn rnsao rncho rnphù rnhợp rnvới rnđường rnkính rnđoạn rntĩnh rnmạch rncần rnnối.

1.2.5.3. rnTái rnlập rnlưu rnthông rntiêu rnhóa

Tái rnlập rnlưu rnthông rntiêu rnhóa rnvới rn3 rnmiệng rnnối rnbao rngồm: rnnối rnđoạn rnđầu rnhỗng rntràng

rnvới rnmặt rncắt rntụy rn(miệng rnnối rntụy rn- rnhỗng rntràng), rnnối rnống rngan rnchung rn- rnhỗng rntràng

rnkiểu rntận rn- rnbên rnvà rnnối rnphần rncòn rnlại rncủa rndạ rndày rnvới rnhỗng rntràng rn(miệng rnnối

vị rntràng). rnỞ rncác rntrường rnhợp rnphẫu rnthuật rnnội rnsoi rnhỗ rntrợ, rnthực rnhiện rnthì rnnối rnqua

rnđường rnmở rnbụng rndài rnkhoảng rn7 rn- rn8 rncm rntại rnđường rngiữa rnvùng rnthượng rnvị.

Có rn2 rnkiểu rntạo rnmiệng rnnối rntụy rn- rnhỗng rntràng rnđược rnsử rndụng:

Kiểu rn1 rn(nối rnkiểu rn2 rnlớp rncổ rnđiển): rnquai rnhỗng rntràng rnđược rnđưa rnđến rngần rntụy, rnkhâu

rnlớp rnsau rnbằng rnchỉ rnkhông rntan rnđơn rnsợi rn3.0 rnmũi rnliên rntục rntừ rntụy rnđến rnthanh rncơ

rnhỗng rntràng 31 rnKhâu rnống rntụy rn- rnhỗng rntràng rn(lấy rnđến rnlớp rnniêm rnmạc rnhỗng rntràng)

rnbằng rnchỉ rntan rnđơn rnsợi rn5.0 rntheo rnchu rnvi rnống rntụy, rnthường rndùng rn1 rnống rnnuôi rnăn

rnkích rnthước rntừ rn5 rn- rn10 rnFrench rnlàm rnnòng rnđể rntránh rnkhâu rnbít rnống rntụy. rnSau rnđó rnkhâu

rnlớp rntrước rnbằng rnchỉ rnkhông rntan rnđơn rnsợi rn3.0 rntừ rntụy rnđến rnthanh rncơ rnhỗng rntràng.

Hình rn1.8. rnKiểu rnnối rntụy rn- rnhỗng rntràng rn2 rnlớp rncổ rnđiển

Nguồn: rnWiliam rnEF, rnDana rnKA rnvà rncs rn(2015) 12

Kiểu rn2 rn(nối rnkiểu rnBlumgart rncải rnbiên): rnvới rnlớp rntrong rnnối rnống rntụy rnvới rnhỗng rntràng,

rnlớp rnngoài rnlà rnnhững rnmũi rnchữ rnU rnlấy rnhết rnbề rndày rnnhu rnmô rntụy rnvà rnlớp rnthanh rncơ

rncủa rnhỗng rntràng 32,33 rnĐầu rntiên rnkhâu rncác rnmũi rnchữ rnU rnxuyên rntụy rntừ rntrước rnra rnsau

rnvà rnđi rnngang rnsang rnhỗng rntràng rnbằng rnchỉ rnkhông rntan rnđơn rnsợi rn3.0 rncó rn2 rnđầu rnkim.

rnThực rnhiện rnmiệng rnnối rnống rntụy rn- rnhỗng rntràng rnbằng rnchỉ rntan rnđơn rnsợi rn5.0 rntheo rnchu

rnvi rnống rntụy. rnCác rnmũi rnchữ rnU rnsau rnđó rnđược rnkhâu rnsang rnthanh rncơ rnhỗng rntràng rnđể

rnkéo rnhỗng rntràng rnvề rnphía rntụy.

Dẫn rnlưu rntrong rnvà rndẫn rnlưu rnngoài rnmiệng rnnối rntụy rn- rnhỗng rntràng rnvới rnmột rnống rnnuôi rnăn

ống rnnuôi rnăn rnđể rntự rndo rntrong rnlòng rnhỗng rntràng rn(dẫn rnlưu rntrong) rnhoặc rndẫn rnlưu rnra ngoài rnthành rnbụng rnqua rnquai rnhỗng rntràng rn(dẫn rnlưu rnngoài). rnĐường rnkính rnống rnnuôi

rnăn rntùy rnthuộc rnvào rnđường rnkính rnống rntụy rn(thường rn5 rn- rn10 rnFrench) 32

Hình rn1.9. rnCác rnbước rnnối rntụy rn- rnhỗng rntràng rntheo rnBlumgart rncải rnbiên

Nguồn: rnFeng rnT, rnYizhi rnW rnvà rncs rn(2020) 33

Miệng rnnối rnống rngan rnchung rn- rnhỗng rntràng rnđược rnthực rnhiện rncách rnmiệng rnnối rntụy

- hỗng rntràng rntừ rn5 rn- rn10 rncm, rnbằng rnmũi rnliên rntục rnvới rnchỉ rntan rnđơn rnsợi rn4.0.

rnMiệng rnnối rnvị rntràng rnđược rnnối rntheo rnkiểu rnchữ rnC rn(hình rn1.10), rnkhoảng rncách rntừ

rnmiệng rnnối rnvị rntràng rnđến rnmiệng rnnối rnống rngan rnchung rn- rnhỗng rntràng rnkhoảng rn60

Hình rn1.10. rnPhẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy

(A) Ung rnthư rnquanh rnbóng rnVater, rn(B) rnKhối rntá rntụy rnkhi rnđược rncắt rnbỏ,

(C) rnTái rnlập rnlưu rnthông rntiêu rnhóa.

Nguồn: rnCsaba rnG, rnMartin rnMC rnvà rnBarish rnE rn(2018) 1

1.3. rnBiến rnchứng rnrò rntụy rnsau rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy

1.3.1. rnTỉ rnlệ, rnđặc rnđiểm rnlâm rnsàng, rncận rnlâm rnsàng rncủa rnbiến rnchứng rnrò rntụy

Tuy rntỉ rnlệ rntử rnvong rnsau rncắt rnkhối rntá rntụy rnđã rngiảm rntại rncác rntrung rntâm rnlớn rn(< rn3%),

rntuy rnnhiên rnbiến rnchứng rnsau rnphẫu rnthuật rnvẫn rncòn rncao rn30 rn- rn50% 1,2 rnCác rnbiến

rnchứng rnthường rngặp rnsau rnphẫu rnthuật rnbao rngồm rnchậm rntống rnxuất rndạ rndày, rnrò rntụy,

rnnhiễm rnkhuẩn rnvết rnmổ, rnáp rnxe rnổ rnbụng, rnrò rndưỡng rnchấp rnvà rnchảy rnmáu rnsau rnphẫu

rnthuật 2 rnTrong rnđó rnrò rntụy rnlà rnbiến rnchứng rnthường rngặp, rntrường rnhợp rnnghiêm rntrọng

rncó rnthể rnảnh rnhưởng rntính rnmạng rnngười rnbệnh.

Trước rnnăm rn2005, rnđịnh rnnghĩa rnvề rnrò rntụy rnvẫn rnchưa rnđược rnthống rnnhất, rndẫn rnđến rnkhó

rnkhăn rntrong rnviệc rnchẩn rnđoán rnvà rncan rnthiệp rnđối rnvới rnbiến rnchứng rnnày. rnNhững rnđịnh

rnnghĩa rnvề rnrò rntụy rnđược rnsử rndụng rnđể rnchẩn rnđoán rnnhư rnthể rntích rndịch rndẫn rnlưu rnmỗi

rnngày rntrên rn10 rnmL rnkèm rntăng rnamylase rndịch rnkể rntừ rnngày rnhậu rnphẫu rnthứ rn5; rnhoặc rnthể

rntích rndịch rndẫn rnlưu rntrên rn50 rnmL rnmỗi rnngày rnkèm rntăng rnamylase rndịch rnkể rntừ rnngày

Đến rnnăm rn2005, rnnhóm rnnghiên rncứu rngồm rn37 rnphẫu rnthuật rnviên rnvề rntụy rnđã rnthông rnqua

rnđịnh rnnghĩa rnnhư rnsau: rnrò rntụy rnkhi rnnồng rnđộ rnamylase rntrong rndịch rndẫn rnlưu rnkể rntừ

rnngày rnhậu rnphẫu rnthứ rn3 rngấp rn3 rnlần rngiới rnhạn rntrên rncủa rnnồng rnđộ rnamylase rntrong rnmáu,

rnvới rnbất rnkỳ rnthể rntích rnnào. rnRò rntụy rncũng rnđược rnphân rnchia rnthành rnđộ rnA rn(biểu rnhiện

rnlâm rnsàng rnnhẹ, rnkhông rncần rncan rnthiệp), rnđộ rnB rn(biểu rnhiện rnlâm rnsàng rnrõ rnnhưng rnchỉ

rnđiều rntrị rnnội rnkhoa rnhoặc rncan rnthiệp rntối rnthiểu) rnvà rnđộ rnC rn(tình rntrạng rnnặng, rnchoáng

rnnhiễm rntrùng rnhoặc rntử rnvong rndo rnrò rntụy) 35

Năm rn2016, rnnhóm rnnghiên rncứu rnquốc rntế rnvề rnphẫu rnthuật rntụy rnthống rnnhất rnlại rnđịnh

rnnghĩa rnrò rntụy, rntrong rnđó rnquan rntâm rnđến rncác rnrò rntụy rncó rntriệu rnchứng rnlâm rnsàng, rntheo

rnđó rnrò rntụy rnmức rnđộ rnA rntheo rnđịnh rnnghĩa rnnăm rn2005 rngọi rnlà rnrò rnsinh rnhóa, rnrò rntụy rnmức

rnđộ rnB rnvà rnC rnđược rngọi rnlà rnrò rntụy rncó rntriệu rnchứng rnlâm rnsàng 36 rnTỉ rnlệ rnrò rntụy rncó rntriệu

rnchứng rnlâm rnsàng rnchưa rnthống rnnhất rnqua rnnhiều rnbáo rncáo, rndao rnđộng rntừ rn9 rn

-rn30%, 15,37,38 rntrong rnđó rntỉ rnlệ rnrò rntụy rnđộ rnC rnchiếm rnkhoảng rn2 rn- rn11,6% 37

Một rnsố rnnghiên rncứu rnđơn rntrung rntâm rntrong rnnước rncó rnsử rndụng rntiêu rnchuẩn rnISGPS rn2016

rnđể rnchẩn rnđoán rnrò rntụy. rnNhư rnnghiên rncứu rntiến rncứu rncủa rntác rngiả rnLê rnVăn rnThành rnvà

rncộng rnsự 25 rntrên rn173 rntrường rnhợp rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rntại rnbệnh rnviện rnQuân rnY

rn108 rnghi rnnhận rntỉ rnlệ rnrò rntụy rncó rntriệu rnchứng rnlâm rnsàng rnchiếm rn20,8%. rnTương rntự, rntỉ rnlệ

rnrò rntụy rntại rnbệnh rnviện rnViệt rnĐức rntrong rnnghiên rncứu rncủa rntác rngiả rnPhạm rnHoàng rnHà

rnchiếm rn3,6% rnsau rncắt rnkhối rntá rntụy 29 rnMới rnđây rnnhất rncó rnnghiên rncứu rncủa rntác rngiả rnPhạm

rnThế rnAnh rntại rnbệnh rnviện rnK, rnghi rnnhận rntỉ rnlệ rnrò rntụy rnchiếm rn8% 38

Rò rntụy rncùng rnvới rntình rntrạng rnnhiễm rnkhuẩn rnkhu rntrú rntrong rnổ rnbụng rnlà rnyếu rntố rntiên

rnlượng rncủa rnchảy rnmáu rnsau rnphẫu rnthuật 39 rnTheo rnQi rnYL rnvà rncộng rnsự 40 rntỉ rnlệ rntử rnvong

rnlà rn1,5% rndo rnchảy rnmáu rnlượng rnlớn rnvào rntrong rnổ rnbụng rnsau rnrò rntụy. rnTác rngiả rnStefano

rnC rnnăm rn2007, rncho rnrằng rnmen rntụy rnlà rn1 rnprotease, rnsẽ rnăn rnmòn rnmiệng rnnối, rnăn rnmòn

rncác rncấu rntrúc rnlân rncận rnvà rnmạch rnmáu rnsau rnphúc rnmạc, rncó rnthể rngây rnchoáng rnmất rnmáu,

rnnhiễm rnkhuẩn rnhuyết, rnsuy rnđa rntạng rnvà rntử rnvong 41 rnRò rntụy rncũng rnliên rnquan rnđến rnbiến

rnchứng rnnhiễm rnkhuẩn rnvết rnmổ. rnTheo rntác rngiả rnBlanc rnT, rnrò rntụy rnlàm rntăng rntỉ rnlệ

rnnhiễm rnkhuẩn rnvết rnmổ rngấp rn10,3 rnlần rn(p rn= rn0,002) 42

Định rnnghĩa rnrò rntụy rncủa rnISGPS rn2016 rncho rnthấy rnđặc rnđiểm rnlâm rnsàng rnchung rnở rncả rn3

rnthể rnlà rntừ rnngày rnhậu rnphẫu rnthứ rn3 rnsau rncắt rnkhối rntá rntụy). rnKhác rnbiệt rnchủ rnyếu rnở rncác

rncan rnthiệp rncho rntừng rnmức rnđộ. rnVề rndiễn rntiến rnlâm rnsàng, rnsự rnthay rnđổi rntính rnchất rndịch

rnống rndẫn rnlưu, rncũng rnnhư rncác rnthay rnđổi rnvề rnxét rnnghiệm rnsinh rnhóa rnvẫn rnchưa rnđược

rnkhai rnthác rnnhiều rnqua rncác rnnghiên rncứu rngần rnđây. rnThật rnsự rnchưa rncó rnnhiều rnnghiên

rncứu rnvề rnthời rnđiểm rnnên rnthực rnhiện rnhình rnảnh rnhọc rnsau rnphẫu rnthuật, rncũng rnnhư rncác

1.3.2. rnCác rnyếu rntố rnnguy rncơ rncủa rnbiến rnchứng rnrò rntụy rnsau rncắt rnkhối rntá rntụy

Nhiều rnnghiên rncứu rntrước rnđây rnđã rnbáo rncáo rnvề rncác rnyếu rntố rnnguy rncơ rnrò rntụy rnsau rncắt khối tá tụy, như chỉ số khối cơ thể trên 25 kg/m 2 , giới tính nam, 43,44 trên 65

tuổi, 45 rndẫn rnlưu rnđường rnmật rntrước rnphẫu rnthuật, 46 rndẫn rnlưu rnống rntụy rnra rnngoài, 32 rndinh

rndưỡng rntrước rnphẫu rnthuật, 10,47 rnống rntụy rnnhỏ rnhơn rn3 rnmm rnvà rnnhu rnmô rntụy rnmềm. rn48,49

Mật rnđộ rnnhu rnmô rntụy rnmềm: rntheo rncác rntác rngiả rnUlrich rnFW 50 rnnăm rn2010, rnnghiên rncứu

rntrên rn279 rnbệnh rnnhân rnđược rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy, rnmật rnđộ rnnhu rnmô rntụy rnmềm

rnchiếm rn53,2%, rnyếu rntố rnnày rnlàm rntăng rnbiến rnchứng rnrò rntụy rncó rný rnnghĩa rnthống rnkê rn(p rn=

rn0,03). rnTác rngiả rnKim rnJY rnvà rncộng rnsự 51 rnnăm rn2013, rnhồi rncứu rn100 rntrường rnhợp rncắt

rnkhối rntá rntụy rndo rnung rnthư rnquanh rnbóng rnVater, rnnhận rnthấy rnrằng, rnbệnh rnnhân rncó rnnhu rnmô

rntụy rnmềm rncó rntỉ rnlệ rnbiến rnchứng rnrò rntụy rntăng rngấp rn3,02 rnlần rnso rnvới rnnhóm rncó rnnhu rnmô

rntụy rnchắc. rnNghiên rncứu rntrong rnnước rncó rntác rngiả rnNguyễn rnCao rnCương, 52 rncũng rnghi

rnnhận rnmật rnđộ rnnhu rnmô rntụy rnmềm rnlàm rntăng rnbiến rnchứng rnrò rntụy. rnNguyên rnnhân rndo

Đường rnkính rnống rntụy rnnhỏ: rntác rngiả rnYing rnYM 53 rnnăm rn2003 rncho rnrằng rnkích rnthước rnống

rntụy rndãn). rnTheo rnStefano rnC rnvà rncộng rnsự, 41 rn2 rnyếu rntố rnnguy rncơ rnrò rntụy rnbao rngồm rnống

rntụy rnnhỏ rnvà rnmật rnđộ rnnhu rnmô rntụy rnmềm. rnTác rngiả rnNguyễn rnCao rnCương 52 rncũng rnghi

rnnhận rnkích rnthước rnống rntụy rnnhỏ rncó rnliên rnquan rnlàm rntăng rnbiến rnchứng rnrò rntụy rnsau rnphẫu

rnthuật. rnTỷ rnlệ rnrò rntụy rncao rnở rnbệnh rnnhân rncó rnống rntụy rnnhỏ rncó rnthể rnliên rnquan rnđến rnviệc

rnkhó rnthao rntác rntrong rnquá rntrình rnthực rnhiện rnmiệng rnnối rntụy rn- rnhỗng rntràng.

Điểm rnnguy rncơ rnrò rntụy rntheo rnCallery: rnkhi rnnghiên rncứu rncác rnyếu rntố rnnguy rncơ rntrong

rnphẫu rnthuật, rntác rngiả rnnày rnghi rnnhận rnmật rnđộ rnnhu rnmô rntụy, rnkích rnthước rnống rntụy,

rnlượng rnmáu rnmất rntrong rnphẫu rnthuật rnvà rnvị rntrí rnung rnthư rncó rnliên rnquan rnđến rnrò rntụy, rntừ

rnđó rnhình rnthành rnnên rnthang rnđiểm rnnguy rncơ rnrò rntụy rn(Fistula rnRisk rnScore rn– rnFRS) 7

rnTheo rnđó, rnđiểm rnnguy rncơ rnrò rntụy rnnếu: rn0 rnđiểm rn(nguy rncơ rnrò rntụy rnkhông rnđáng rnkể), rn1

rn- rn2 rnđiểm rn(nguy rncơ rnrò rntụy rnthấp rn6,6%), rn3 rn- rn6 rnđiểm rn(nguy rncơ rnrò rntụy rntrung rnbình

rn12,9%), rn7 rn- rn10 rnđiểm rn(nguy rncơ rnrò rntụy rncao rn28,6%).

Kiểu rntạo rnmiệng rnnối rntụy rn- rnhỗng rntràng: rntác rngiả rnLee rnYN 31 rnnăm rn2018 rnnghiên rncứu

rntrên rn87 rnbệnh rnnhân rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rnchia rnlàm rn2 rnnhóm rn(nhóm rnthực

hiện rnmiệng rnnối rntụy rn- rnhỗng rntràng rnkiểu rnBlumgart rncải rnbiên rnvà rnnhóm rnnối rntụy rn- rnhỗng

rntràng rnkiểu rn2 rnlớp rncổ rnđiển) rnghi rnnhận, rnsự rnkhác rnbiệt rnvề rntỉ rnlệ rnbiến rnchứng rnrò rntụy rnở rncả

rn2 rnnhóm rnkhông rncó rný rnnghĩa rnthống rnkê rn(p rn= rn0,137). rnTuy rnnhiên rntrong rnnghiên rncứu rnhồi

rncứu rncủa rntác rngiả rnSohei rnS rnvà rncộng rnsự, 54 rntrên rn128 rnbệnh rnnhân rncắt rnkhối rntá rntụy, rncho

rnthấy, rnnhóm rnthực rnhiện rnmiệng rnnối rntụy rnkiểu rnBlumgart rncải rnbiên rncó rntỉ rnlệ rnrò rntụy rncó

rntriệu rnchứng rnlâm rnsàng rnthấp rnhơn rncó rný rnnghĩa rnthống rnkê rn(10% rnso rnvới rn19%, rnp rn=

rn0,038).

Vì rnrò rntụy rnlà rnbiến rnchứng rnquan rntrọng rnnhất rncần rnkiểm rnsoát rntrong rnphẫu rnthuật rncắt

rnkhối rntá rntụy, rnnên rnngày rncàng rncó rnnhiều rnnghiên rncứu rnđược rnthực rnhiện rnđể rntìm rnra rnyếu

rntố rnthực rnsự rncó rnthể rngiúp rncải rnthiện rnsự rnxuất rnhiện rnbiến rnchứng rnnày. rnMột rnsố rncác rnyếu

rntố rnnguy rncơ rnkể rntrên rnvẫn rncòn rnđang rnbàn rncãi, rnnhư rnđường rnkính rnống rntụy, rnkiểu rnnối

rntụy rn- rnhỗng rntràng rncó rnthực rnsự rnảnh rnhưởng rntới rnrò rntụy rnhay rnkhông. rnYếu rntố rnvề rnlượng

rnmáu rnmất rncũng rnđược rnchứng rnminh rnlà rnkhông rncòn rnphù rnhợp, rndo rnsự rnkiểm rnsoát rnmáu

rnmất rntrong rnphẫu rnthuật rncắt rnkhối rntá rntụy rnngày rncàng rnđược rncải rnthiện. rnNhững rnyếu rntố

rnnguy rncơ rntrước rnphẫu rnthuật rn(như rntiền rncăn rnphẫu rnthuật rnvùng rnbụng, rnxét rnnghiệm rnvề

rndự rntrữ rndinh rndưỡng rntrước rnphẫu rnthuật, rndẫn rnlưu rnđường rnmật rntrước rnphẫu rnthuật…)

rnhay rntrong rnphẫu rnthuật rn(như rncắt rnnối rntĩnh rnmạch, rndẫn rnlưu rnống rntụy rntrong rnhay

rnngoài…) rnvẫn rncòn rnđang rnnghiên rncứu rnvà rnchưa rnđi rnđến rnthống rnnhất. rnNgoài rnra, rncác

rnnghiên rncứu rngần rnđây rncũng rntập rntrung rnhơn rnvào rncác rnyếu rntố rnnguy rncơ rncủa rnrò rntụy rncó

rntriệu rnchứng rnlâm rnsàng, rnnhằm rnngăn rnchặn rnbiến rnchứng rnnguy rnhiểm rnnày.

1.3.3. rnĐiều rntrị rnrò rntụy rnsau rncắt rnkhối rntá rntụy

Điều rntrị rnbảo rntồn: rncác rnbệnh rnnhân rnrò rntụy rnsau rnkhi rnxác rnđịnh rnchẩn rnđoán rnsẽ rnđược rntheo

rndõi rnbiểu rnhiệu rnlâm rnsàng rnvà rnxét rnnghiệm rnsinh rnhóa rnthường rnxuyên. rnTrong rntrường rnhợp

rnbệnh rnnhân rnkhông rnthay rnđổi rnhuyết rnđộng, rncó rnthể rnkhởi rnđầu rnbằng rncác rnbiện rnpháp rnđiều

rntrị rnhỗ rntrợ rnnhư rnđiều rnchỉnh rnrối rnloạn rnnước, rnđiện rngiải, rnhỗ rntrợ rndinh rndưỡng rnqua rnthông

rnmũi rn- rndạ rndày rnhoặc rnqua rnđường rntĩnh rnmạch, rnđiều rntrị rncác rnbiến rnchứng rnkhác rnkèm rntheo

rn(rò rnmật, rnrò rndưỡng rnchấp…). rnViệc rnrút rnhay rnlưu rnống rndẫn rnlưu rnđược rnquyết rnđịnh rnbởi