Kết quả chăm sóc người bệnh phấu thuật bong võng mạc và một số yếu tố liên quan tại khoa chấn thương mắt bệnh viện mắt trung Ương năm 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --- HOÀNG THỊ PHƯƠNG THÚY Mã học viên: C02125 KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT BONG VÕNG MẠC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA

3

Giải phẫu và sinh lý mắt

1.1.1 Các bộ phận phụ thuộc của mắt có chức năng bảo vệ mắt

Hốc mắt, nằm hai bên sống mũi, có chức năng bảo vệ nhãn cầu và được cấu tạo từ nhiều xương như xương trán, xương gò má, xương sàng, xương hàm trên, xương bướm, xương khẩu cái và xương lệ Nhãn cầu là bộ phận quan trọng nhất trong hốc mắt, chiếm phần lớn không gian bên trong Phía sau nhãn cầu là ống thị giác chứa thị thần kinh Ngoài ra, trong hốc mắt còn có các cơ, các cân (fascia), mạch máu và thần kinh.

Hình 1.1 Cấu tạo hốc mắt [4]

Mỗi mắt bao gồm hai mí, mí trên và mí dưới, được phân cách bởi khe mí Mỗi mí mắt có hai mặt (mặt trước và mặt sau), hai góc (góc trong và góc ngoài), cùng với bờ tự do.

- Cấu tạo giải phẫu của mi mắt, gồm:

+ Da và tổ chức dưới da

+ Lớp cơ mi bao gồm:

Cơ nhắm mắt, chủ yếu là cơ vòng cung mi, có chức năng chính là nhắm kín mắt Khi cơ này co lại, khe mi sẽ hẹp hơn, đồng thời một phần của cơ vòng cung mi cũng tham gia vào quá trình bơm nước mắt.

Cơ mở mắt bao gồm cơ nâng mi trên và cơ Muller ở mi trên, cùng với các cơ đóng mở mắt và cơ bám mi dưới ở mi dưới.

+ Sụn mi: là tổ chức xơ đan thành những bản cong theo bề mặt nhãn cầu Trong sụn mi có các tuyến Meibomius

Tuyến lệ chính, nằm ở góc trên ngoài hốc mắt, có vai trò quan trọng trong việc tiết nước mắt phản xạ Bên cạnh đó, các tuyến lệ phụ nằm trong mi mắt cũng góp phần tiết ra nước mắt, tạo thành màng phim nước mắt bảo vệ bề mặt mắt.

- Lệ đạo: là hệ thống dẫn nước mắt từ vùng hố lệ đến khe mũi dưới gồm: điểm lệ, các lệ quản, túi lệ, ống lệ mũi

Kết mạc là lớp niêm mạc trong suốt nằm ở mặt sau mi, bao gồm kết mạc mi và kéo dài lên phía trên, quặt xuống phía dưới để tạo thành các túi cùng kết mạc trên và dưới Kết mạc tiếp tục phủ lên nhãn cầu và tập trung tại rìa giác mạc.

Hình 1.2 Cấu tạo giải phẫu lệ bộ [5]

Nhãn cầu nằm ở phía trước của hốc mắt, trong chóp cơ, trục nhãn cầu tạo với trục hốc một góc 22,5 độ [4]

Giác mạc là một màng trong suốt, không có mạch máu, chiếm 1/5 phần trước của vỏ nhãn cầu Hình dạng giác mạc hơi oval với đường kính dọc từ 9-11 mm và đường kính ngang từ 11-12 mm, có độ dày trung tâm khoảng 0,5 mm, và dày hơn ở ngoại vi (khoảng 0,7 mm) Dinh dưỡng của giác mạc chủ yếu phụ thuộc vào sự thẩm thấu từ phim nước mắt và thủy dịch trong tiền phòng.

Củng mạc là một sợi mô xơ dai màu trắng, chiếm 4/5 phần sau của nhãn cầu Nó dày nhất ở cực sau và mỏng nhất tại vị trí bám của các cơ trực Phía trước, củng mạc tiếp nối với giác mạc, trong khi phía sau giới hạn lỗ ra của thị thần kinh Mặt trong củng mạc tiếp giáp với hắc mạc, còn mặt ngoài tiếp giáp với bao Tenon và kết mạc.

1.1.2.3 Mống mắt thể mi (gọi là màng bồ đào trước)

Mống mắt là phần trước của màng bồ đào, đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn cách tiền phòng và hậu phòng của mắt Hình dạng của mống mắt là hình tròn, với một lỗ thủng ở giữa được gọi là đồng tử.

- Thể mi: Là phần nhô lên của màng mạch, nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau

Thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo cố định vào vùng thể mi thông qua các dây chằng Zinn, với độ dày khoảng 4mm và đường kính từ 8-10mm Bán kính cong của mặt trước là 10mm, trong khi mặt sau có bán kính cong là 6mm.

Dịch kính là một khối tổ chức liên kết trong suốt, có độ nhớt cao, nằm giữa thủy tinh thể và võng mạc, chiếm 2/3 thể tích nhãn cầu Nó bao gồm khung collagen, mạng acide hyaluronic và các tế bào dịch kính Màng dịch kính, bản chất là sự cô đặc của dịch kính, dính chặt vào mặt sau thủy tinh thể ở phía trước và kết nối chắc với võng mạc tại vùng nền của dịch kính từ Ora Serrata đến vùng thể mi Phía sau, màng dịch kính tiếp xúc với màng giới hạn trong của võng mạc tại ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị giác và nền dịch kính Dịch kính không có mạch máu, nên dinh dưỡng hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu.

Hắc mạc là một màng mạch máu giàu sắc tố, có vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng phần ngoài của võng mạc thị giác Bất kỳ rối loạn nào xảy ra ở hắc mạc đều có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh lý và bệnh lý của võng mạc cũng như dịch kính.

Võng mạc là lớp trong cùng của nhãn cầu, có chức năng tương tự như lớp phim của máy chụp hình Khi ánh sáng đi vào mắt, nó hội tụ trên võng mạc, kích thích các tế bào thần kinh và truyền tín hiệu về não, giúp chúng ta nhìn thấy.

Võng mạc bao gồm 10 lớp tế bào, được chia thành hai phần chính: lớp ngoài là biểu mô sắc tố và lớp trong gồm 9 lớp tế bào có nguồn gốc từ ngoại bì Lớp biểu mô sắc tố và màng Bruch có nguồn gốc từ trung bì Trong quá trình phát triển của bào thai, hai lá phôi này áp chặt vào nhau mà không có hệ thống liên kết đặc biệt giữa võng mạc cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố, tạo thành một khoang ảo chứa đầy mucopolysaccharide Khi có yếu tố thuận lợi như rách võng mạc hoặc sự co kéo của dịch kính, dịch trong buồng dịch kính có thể chui qua lỗ rách xuống khoang ảo, dẫn đến hiện tượng bong võng mạc.

1.1.2.8 Dây thần kinh thị giác

Dây thần kinh thị giác (dây số II): Tiếp nối gai thị và đi vào thể gối ngoài rồi vào vùng chẩm

Hình 1.3 Giải phẫu nhãn cầu [6]

Định nghĩa, nguyên nhân, phân loại và triệu chứng của bong võng mạc

1.2.1 Định nghĩa bong võng mạc

BVM là tình trạng lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích tụ của dịch giữa hai lớp này [3]

1.2.2 Nguyên nhân gây bong võng mạc

Có nhiều nguyên nhân gây ra bong võng mạc:

BVM xảy ra khi có vết rách trên võng mạc do sự co kéo của dịch kính, thường liên quan đến thoái hóa võng mạc chu biên ở người cận thị nặng hoặc do thiếu máu ở võng mạc do chấn thương hoặc viêm dẫn đến hoại tử.

- Do thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi, tổn thương mắt, khối u hoặc rối loạn viêm khiến chất dịch rò rỉ vào vùng mắt dưới võng mạc

- Những người cận thị nặng có thể bị thoái hóa võng mạc chu biên dẫn đến BVM

Một số chấn thương mắt có thể dẫn đến biến chứng BVM, bao gồm (a) thoái hóa võng mạc rào, (b) thoái hóa võng mạc trắng có ấn, (c) thoái hóa võng mạc dạng rào tăng sắc tố có lỗ võng mạc, và (d) đã laser rách võng mạc để ngăn ngừa bong võng mạc [27].

Dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, BVM được chia làm 2 loại chính

BVM nguyên phát, hay còn gọi là BVM có rách, xuất hiện khi có một hoặc nhiều vết rách hoặc lỗ trên lớp võng mạc cảm thụ Điều này dẫn đến tình trạng thường được nhận diện là BVM có rách.

BVM thứ phát là hiện tượng tích tụ chất lỏng trong khoang dưới võng mạc, không phải do các vết rách hay lỗ rách của lớp thần kinh cảm thụ, mà xảy ra sau một quá trình bệnh lý liên quan đến võng mạc, dịch kính hoặc màng bồ đào Hiện tượng này được chia thành hai nhóm chính.

BVM co kéo là tình trạng xảy ra khi các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong của lớp VM cảm thụ, dẫn đến sự tách rời giữa võng mạc cảm thụ và biểu mô sắc tố Ngoài ra, còn tồn tại BVM hỗn hợp, trong đó có sự kết hợp giữa rách và co kéo; trong trường hợp này, lực co kéo trước đó sẽ tạo ra các rách võng mạc.

BVM xuất tiết là hiện tượng xảy ra khi có rối loạn hàng rào máu võng mạc hoặc hắc - võng mạc, dẫn đến sự lắng đọng dịch rỉ viêm trong khoang ảo giữa võng mạc cảm thụ và biểu mô sắc tố.

- Ở trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào nhóm đối tượng bong võng mạc ngoại khoa là BVM nguyên phát hay co kéo hoặc hỗn hợp

1.2.4 Triệu chứng của bong võng mạc

Triệu chứng của BVM thường liên quan đến tổn thương rách võng mạc và thoái hóa dịch kính, tùy thuộc vào loại rách và mức độ tổn thương dịch kính đi kèm Hình thái của BVM cũng ảnh hưởng đến các triệu chứng này.

+ Những dấu hiệu về dịch kính: người bệnh thường có dấu hiệu cơ năng như ruồi bay, mưa bồ hóng…

+ Những dấu hiệu của võng mạc: chớp sáng, mất thị trường, nhìn mờ…

Khi thăm khám bằng kính soi đáy mắt, có thể quan sát vùng bong võng mạc, đặc trưng bởi màu trắng xám và mạch máu tách khỏi biểu mô sắc tố, có thể di động hoặc không tùy thuộc vào thời gian mắc bệnh và mức độ tăng sinh dịch kính Ngoài ra, cũng có thể phát hiện các rách võng mạc hoặc các yếu tố co kéo gây ra tình trạng bong võng mạc, miễn là không có đục thể thủy tinh hoặc các rối loạn quang học nghiêm trọng trong buồng dịch kính.

Bài viết đề cập đến một số triệu chứng liên quan đến vấn đề về mắt, bao gồm thoái hóa dịch kính và xuất huyết dịch kính Ngoài ra, bong dịch kính sau vòng Weiss cũng là một dấu hiệu cần lưu ý Thoái hóa võng mạc có thể xảy ra dưới nhiều hình thức như thoái hóa hàng rào, thoái hóa bọt sên và thoái hóa võng mạc trắng với hoặc không có ấn Rách võng mạc có thể xuất hiện dưới dạng hình móng ngựa, hình tròn có nắp hoặc không nắp, và lỗ thoái hóa Một dấu hiệu gián tiếp khác là sự hiện diện của sắc tố trong dịch kính, được gọi là dấu hiệu Shafle.

- Triệu chứng cận lâm sàng

+ Siêu âm: có hình ảnh của BVM

+ Điện võng mạc: thường tiêu hủy hoàn toàn

+ Xét nghiệm khác tùy vào từng trường hợp

Bong võng mạc góc phần tư thái dương trên gần hoàng điểm (mũi tên đen) và bong võng mạc với vết rách mạn tính kèm theo lỗ thoái hóa võng mạc (mũi tên trắng) là hai tình trạng quan trọng cần lưu ý trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về mắt.

Tiến triển và tiên lượng của bong võng mạc

Bong võng mạc nếu không được phẫu thuật kịp thời có thể dẫn đến sự lan rộng của vùng bong, thậm chí gây ra bong võng mạc hoàn toàn Chỉ có rất ít trường hợp bong võng mạc tự rách và tự lành.

Bong võng mạc với vết rách mới, nhỏ và vùng bong hẹp có tiên lượng tốt hơn so với các trường hợp chẩn đoán muộn, rách khổng lồ và vùng bong rộng lan tới hoàng điểm Tiên lượng của phẫu thuật bong võng mạc còn phụ thuộc vào mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR); mức độ PVR cao hơn sẽ dẫn đến tiên lượng xấu hơn.

Biến chứng của bong võng mạc

Một số biến chứng sớm có thể gặp sau PT bong võng mạc bao gồm:

- Hở và nhiễm trùng mép mổ

Các biến chứng muộn hơn bao gồm:

- Thải đai/độn củng mạc

- Thoái hóa dầu nội nhãn

- Đục thể thủy tinh (nếu Người bệnh chưa được thay thể thủy tinh nhân tạo)

Các phương pháp điều trị bong võng mạc

BVM có thể được điều trị bằng các phương pháp PT sau:

- Lạnh đông rách võng mạc+bơm khí nở nội nhãn kèm tư thế phối hợp sau mổ

- PT cắt dịch kính có dùng khí nở hoặc dầu silicon nội nhãn kèm tư thế sau mổ (nằm sấp, nghiêng, ngửa)

Tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật, người bệnh cần tuân thủ các tư thế nhất định như ngồi, nằm sấp, nằm nghiêng phải hoặc nằm nghiêng trái để đạt hiệu quả tốt nhất và tránh các biến chứng sau mổ.

Một số học thuyết điều dưỡng liên quan đến chủ đề nghiên cứu

Trong thực hành điều dưỡng, nhiều mô hình học thuyết được áp dụng, bao gồm học thuyết Orem, Florence Nightingale, Peplau, Newman và Henderson Nghiên cứu này tập trung vào việc áp dụng học thuyết của Florence Nightingale và Virginia Henderson.

Học thuyết môi trường của Florence Nightingale là một mô hình quan trọng trong ngành điều dưỡng, nhấn mạnh vai trò của môi trường trong việc cải thiện sức khỏe thể chất và tinh thần của bệnh nhân Bà Nightingale tin rằng việc nâng cao chất lượng môi trường sẽ mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Học thuyết này xoay quanh ba mối quan hệ chính, thể hiện tầm quan trọng của môi trường trong chăm sóc sức khỏe.

Môi trường sống có vai trò quan trọng đối với sức khỏe con người, khi môi trường độc hại là nguyên nhân chính gây ra nhiều bệnh tật Ngược lại, một môi trường trong lành và an toàn sẽ giúp ngăn ngừa hiệu quả các vấn đề sức khỏe, bảo vệ người bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống.

ĐD có khả năng điều chỉnh môi trường nhằm hỗ trợ quá trình phục hồi của bệnh nhân Điều này có thể được thực hiện bằng cách loại bỏ các yếu tố ô nhiễm và truyền nhiễm, đồng thời tạo ra một không gian với không khí trong lành, ánh sáng đầy đủ, nhiệt độ thích hợp và sự yên tĩnh.

 ĐD và người bệnh: ĐD giúp người bệnh giảm những lo âu, buồn phiền, cũng như để người bệnh tự đưa ra những quyết định chăm sóc

Học thuyết kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn giữ vai trò quan trọng trong thực hành của điều dưỡng, đặc biệt trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn chuyên khoa mắt Việc quản lý các nguy cơ nhiễm trùng và duy trì vệ sinh môi trường là rất cần thiết Tuy nhiên, do sự thay đổi của môi trường hiện nay, một số khái niệm trong học thuyết cần được phát triển để phù hợp hơn Điều dưỡng vẫn phải áp dụng học thuyết này khi thay băng cho bệnh nhân phẫu thuật, đảm bảo quy trình vô khuẩn và giữ cho môi trường xung quanh sạch sẽ Họ cũng cần hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ tư thế phù hợp để đạt hiệu quả điều trị cao nhất và tránh các biến chứng không mong muốn.

Học thuyết nhu cầu của con người của Virginia Henderson tập trung vào 14 nhu cầu cơ bản mà người bệnh cần để phục hồi và duy trì sức khỏe Ông nhấn mạnh rằng điều dưỡng (ĐD) không chỉ là hỗ trợ cho bệnh nhân mà còn cho những người khỏe mạnh, giúp họ hoạt động độc lập Mục tiêu của ĐD là khôi phục tính tự lập cho bệnh nhân một cách nhanh chóng nhất Học thuyết này cung cấp khung nội dung thiết yếu cho thực hành điều dưỡng.

Học thuyết của Virginia Henderson định nghĩa các nhu cầu cơ bản của bệnh nhân và nhấn mạnh vai trò quan trọng của điều dưỡng viên Điều này giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và đảm bảo bệnh nhân nhận được sự hỗ trợ toàn diện.

Học thuyết của Virginia Henderson vẫn phù hợp trong việc lập kế hoạch và triển khai biện pháp chăm sóc cho bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc, cung cấp sự chăm sóc toàn diện và nâng cao hiệu quả điều trị Phương pháp này tập trung vào các nhu cầu cơ bản của bệnh nhân, đồng thời là nền tảng cho các chương trình đào tạo và giáo dục trong lĩnh vực điều dưỡng, giúp phát triển những chuyên gia y tế có kiến thức và kỹ năng vững vàng.

Chăm sóc người bệnh bong võng mạc

1.7.1 Mục đích của chăm sóc mắt sau PT bong võng mạc

Chăm sóc mắt sau PT BVM nhằm:

- Đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất: Về giải phẫu là võng mạc áp tốt; về chức năng là phục hồi hoặc cải thiện chức năng thị giác

- Dự phòng tốt nhất các biến chứng sau PT

1.7.1 Quy trình chăm sóc mắt sau PT bong võng mạc

- Tình trạng đau nhức mắt;

- Tình trạng lo lắng của NB;

- Tình trạng nhu cầu tư vấn giáo dục sức khỏe;

- Tình trạng dinh dưỡng của NB

Bài viết ghi nhận các biện pháp xử trí đã được thực hiện, bao gồm việc đo thị lực và nhãn áp cho bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc tại Bệnh viện Mắt Trung Ương Ảnh 1.3 minh họa quá trình đo thị lực của điều dưỡng viên cho bệnh nhân.

- Người bệnh đau nhức mắt liên quan đến phẫu thuật

- Người bệnh lo lắng liên quan đến kết quả phẫu thuật

- Người bệnh có nguy cơ gặp các biến chứng sau phẫu thuật như: nhiễm trùng, tăng NA liên quan không tuân thủ y lệnh điều trị

- Người bệnh có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến thói quen ăn kiêng

1.7.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc:

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Thực hiện y lệnh: thay băng, tra thuốc nhỏ mắt, tiêm thuốc, thuốc uống, đo thị lực, đo nhãn áp

- Theo dõi, đánh giá tình trạng mắt hàng ngày cho NB

- Giải thích, động viên, an ủi NB

- Hướng dẫn người bệnh tư thế nằm đúng theo y lệnh (sấp, nghiêng, ngửa ), không cử động mạnh, không tỳ đè lên mắt

- Phát hiện biến chứng sớm sau phẫu thuật: đau nhức mắt tăng lên, tăng NA

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh:

+ Giữ vệ sinh tay, mặt, mắt, không cho tay bẩn lên mắt

+ Chế độ ăn uống hợp lý: ăn các thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, uống nhiều nước tránh táo bón, kiêng các chất kích thích( bia, rượu )

+ Tuân thủ nghiêm chỉnh y lệnh điều trị của BS

+ Phổ biến kiến thức về bệnh BVM

Sau khi ra viện, bệnh nhân cần tái khám đúng hẹn hoặc khi có dấu hiệu bất thường như đau nhức hoặc nhìn mờ Đội ngũ điều dưỡng viên sẽ thực hành thay băng và tra thuốc cho bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc tại Bệnh viện Mắt Trung Ương Đồng thời, cần thực hiện kế hoạch chăm sóc bằng cách ghi phiếu chăm sóc đầy đủ.

1.7.3.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

Bệnh nhân đã không còn cảm thấy đau nhức, các triệu chứng cơ năng và thực thể đã giảm đáng kể, không xảy ra biến chứng nào Họ có thể ăn ngủ tốt hơn, lo lắng giảm đi và cảm thấy hài lòng với công tác chăm sóc của đội ngũ điều dưỡng.

Một số yếu tố liên quan tới kết quả chăm sóc, điều trị cho người bệnh bong võng mạc

1.8.1 Yếu tố thuộc về người bệnh

- Kết quả chăm sóc, điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố thuộc về người bệnh như:

Cơ địa dị ứng và tiền sử mắc các bệnh về mắt có thể làm tăng nguy cơ tổn thương mắt Những người có các bệnh phối hợp như đái tháo đường, bệnh phổi và huyết áp cũng cần chú ý đến sức khỏe mắt của mình để phòng ngừa các vấn đề nghiêm trọng.

+ Mức độ tổn thương mắt do BVM

+ Thời gian người bệnh đến bệnh viện khám sớm hay muộn

+ Xử trí trước khi viện

Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân theo hướng dẫn của bác sĩ và điều dưỡng viên là rất quan trọng, đặc biệt là tư thế sau phẫu thuật Đối với những bệnh nhân điều trị bong võng mạc bằng phẫu thuật cắt dịch kính với chất độn nội nhãn như dầu hoặc khí, việc nằm theo tư thế phù hợp tùy thuộc vào vị trí vết rách võng mạc (nghiêng, sấp hoặc ngửa nếu dùng dịch nặng Decaline) là cần thiết Điều này nhằm kích thích sự liền sẹo võng mạc, hấp thu dịch dưới võng mạc, ngăn ngừa trượt võng mạc và hạn chế các biến chứng như xẹp tiền phòng, dầu ra tiền phòng hoặc tăng nhãn áp.

1.8.2 Yếu tố thuộc về bác sỹ

- Trình độ chuyên môn và kinh nghiệm của bác sỹ

- Kỹ thuật xử trí ở tuyến dưới và của bệnh viện Mắt Trung ương

- Xử trí biến chứng trong PT và sau PT

- Kê đơn và dặn dò trong quá trình điều trị cho người bệnh

1.8.3 Yếu tố thuộc về ĐD viên

- Kỹ năng chăm sóc của ĐD viên

Tuân thủ quy trình chăm sóc và các kỹ thuật theo y lệnh của điều dưỡng viên là rất quan trọng, đặc biệt trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn khi chăm sóc người bệnh Điều này bao gồm việc thực hiện quy trình rửa tay thường quy và các kỹ thuật y tế theo hướng dẫn.

- Kỹ năng giao tiếp và tư vấn, hướng dẫn người bệnh về tuân thủ điều trị, vệ sinh tay, mắt; tư thế nằm

- Mức độ quan tâm theo dõi diễn biến và can thiệp kịp thời của ĐD trước những diễn biến của người bệnh

- Khối lượng công việc của ĐD viên và sự hài lòng của ĐD viên đối với công việc

Ngoài ra, nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc và điều trị bệnh nhân BVM, bao gồm điều kiện cơ sở hạ tầng và trang thiết bị của bệnh viện, sự sẵn có của hóa chất và thuốc, cũng như sự chăm sóc từ người thân của bệnh nhân.

Tình hình nghiên cứu về kết quả chăm sóc của người bệnh sau PT bong võng mạc

Nghiên cứu của Wilkinson và Rice (1997) trên 4940 mắt theo dõi sau phẫu thuật đai độn cho thấy tỷ lệ thành công về giải phẫu đạt từ 75% đến 94% chỉ với một can thiệp, và 88% đến 94% võng mạc áp sau các can thiệp bổ sung Trong số các trường hợp võng mạc bong tái phát, 20% là do mở lại vết rách cũ Đối với nhóm võng mạc áp, có từ 30% đến 56% bệnh nhân đạt thị lực 20/50 hoặc tốt hơn, nhưng không có trường hợp nào đạt thị lực 20/20 Trong khi đó, ở nhóm có tổn thương hoàng điểm, tỷ lệ thị lực 20/50 hoặc tốt hơn chiếm từ 37% đến 42% Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân sau phẫu thuật đạt thị lực 20/50 vẫn còn thấp, và việc chăm sóc sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến thị lực.

Nghiên cứu của A Azaidi và cộng sự (2006) cho thấy trong số 61 bệnh nhân được theo dõi sau 15 tháng, tỷ lệ thành công đạt 54% sau lần phẫu thuật đầu tiên và 66% sau các can thiệp tiếp theo Trước phẫu thuật, nhóm bệnh nhân có thị lực trung bình là 20/300, nhưng sau phẫu thuật, thị lực cải thiện lên 20/100 Nguyên nhân thất bại trong lần phẫu thuật đầu tiên được ghi nhận là do xuất hiện biến chứng rách võng mạc mới với tỷ lệ 21%, điều này có thể liên quan đến việc tuân thủ điều trị trong quá trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nghiên cứu của tác giả Ash SD Nuthi (2008) theo dõi 20 năm ở 4138 mắt BVM nguyên phát cho thấy tỷ lệ võng mạc áp ngay sau một lần phẫu thuật là 74,4%, trong khi tỷ lệ thành công cuối cùng đạt 96,1% Kết quả thị lực bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trước và sau phẫu thuật, trong đó biến chứng sau phẫu thuật có tác động lớn đến thị lực cuối cùng, với tỷ lệ bong võng mạc tái phát là 11,7% và rách mới, tăng sinh dịch kính chiếm 15,2%.

Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến công tác ĐD về chăm sóc người bệnh có bệnh về mắt hoặc người bệnh BVM

Nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương của ĐD Vũ Thị Kim Dung năm 2009 cho thấy tỷ lệ người bệnh bị bong võng mạc ở nam giới cao hơn nữ giới, với phương pháp phẫu thuật chính là cắt dịch kính chiếm 20,6% Đặc biệt, những bệnh nhân được ĐD giải thích và chăm sóc tốt đạt tỷ lệ thành công lên tới 92,8%, trong khi đó, tỷ lệ này chỉ là 7,2% đối với những bệnh nhân chưa được chăm sóc và giải thích đầy đủ.

Trong nghiên cứu, 48,3% người bệnh thực hiện tốt hướng dẫn của điều dưỡng (ĐD) sau khi được giải thích rõ ràng, trong khi 45,6% người bệnh mặc dù được giải thích tốt nhưng lại không thực hiện đúng hướng dẫn Điều này cho thấy tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe trong việc chăm sóc người bệnh sau điều trị.

PT bong võng mạc là một thách thức lớn đối với các bác sĩ Để cải thiện tình hình, cần xác định các rào cản trong việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Việc can thiệp và phối hợp hiệu quả sẽ giúp bệnh nhân nhận thức rõ tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị sau khi phẫu thuật.

Nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Hà về "Thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của bệnh nhân bong võng mạc tại Bệnh viện Mắt Trung Ương" đã chỉ ra những vấn đề quan trọng liên quan đến nhận thức và hành vi của người bệnh trong việc tuân thủ phác đồ điều trị Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ kiến thức của bệnh nhân còn hạn chế, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Việc nâng cao nhận thức và thực hành tuân thủ điều trị là cần thiết để cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân bong võng mạc.

Năm 2021 cho thấy tỷ lệ thành công sau phẫu thuật võng mạc đạt 92,86%, trong đó 78,57% bệnh nhân chỉ cần phẫu thuật một lần, cho thấy hiệu quả điều trị tương đối cao Tuy nhiên, chỉ có 39,92% bệnh nhân có sự cải thiện về thị lực, và 13,10% bệnh nhân không tuân thủ đúng tư thế theo chỉ dẫn của bác sĩ Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lần hai lên đến 21,43%, cho thấy vẫn còn nhiều bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị, ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc sau phẫu thuật.

Thông tin về địa điểm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu đã tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc tại khoa Chấn Thương Mắt - Bệnh viện Mắt Trung ương, đơn vị hàng đầu trong ngành nhãn khoa tại Việt Nam Bệnh viện được thành lập vào năm 1917 tại Hà Nội, có quy mô 500 giường bệnh và bao gồm 10 khoa lâm sàng, 5 khoa cận lâm sàng cùng 9 phòng chức năng, với tổng số 538 cán bộ, bác sĩ và điều dưỡng viên Đội ngũ y bác sĩ tại đây đều có kinh nghiệm phong phú và chuyên môn cao.

Kết quả chăm sóc điều trị NBNT BVM

Yếu tố cá nhân của NBNT Yếu tố ngoài NBNT

Chất lượng dịch vụ nội trú:

- Khả năng tiếp cận DVYT: chi phí, thời gian nhập viện, cơ sở hạ tầng BV, sự sẵn có và đầy đủ TTB, thuốc,

- Các kỹ thuật, dịch vụ chăm sóc, điều trị đã áp dụng cho NB

- Năng lực chuyên môn của bác sỹ

- Chất lượng chăm sóc của điều dưỡng: thực hiện đúng và đầy đu quy trình chăm sóc; thái độ; nội dung hướng dẫn,…

Hỗ trợ của gia đình và xã hội:

- Có/ không có người chăm sóc

- Sự quan tâm, nhắc nhở, chăm sóc của người thân

- Hỗ trợ từ các tổ chức xã hội, cơ quan, chương trình y tế,…

- Có/ không được BHYT chi trả Đặc điểm nhân khẩu học

- Tuổi; Giới; Trình độ học vấn;

- Nghề nghiệp; Nơi ở; Dân tộc; Tình trạng hôn nhân Đặc điểm BVM

- Triệu chứng; Hoàn cảnh BVM;

- Xử trí trước khi đến CSYT;

- Tiền sử BVM hoặc mắc các bệnh về mắt đã gặp phải;

- Kết quả điều trị BVM, bệnh liên quan đến mắt trước đó

Kiến thức về BVM: Nguyên nhân, biến chứng, biện pháp phòng tránh

Để đảm bảo hiệu quả điều trị, bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn từ bác sĩ và điều dưỡng về chế độ thuốc, dinh dưỡng, nghỉ ngơi, và vệ sinh cá nhân Bệnh viện Mắt Trung ương không ngừng cập nhật công nghệ cao và đào tạo nhân viên y tế, với Khoa Chấn thương có 35 nhân viên, trong đó có 12 bác sĩ và 21 điều dưỡng Năm 2023, khoa đã tiếp nhận khoảng 4.401 lượt bệnh nhân điều trị các vấn đề như chấn thương mắt và bong võng mạc Mô hình chăm sóc sau phẫu thuật bong võng mạc đang được thực hiện theo đội nhóm, nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn diện Việc chăm sóc và tư vấn của nhân viên y tế là rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật Do đó, điều dưỡng luôn khuyến khích bệnh nhân tuân thủ các chỉ dẫn, như thay đổi tư thế nằm và hạn chế vận động, nhằm giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

21

Đối tượng nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2024, các bệnh nhân bị bong võng mạc ngoại khoa đã được phẫu thuật và điều trị tại khoa Chấn thương Mắt của Bệnh viện Mắt Trung ương.

- Người bệnh được PT điều trị bong võng mạc

- Người bệnh hạn chế khả năng giao tiếp

- Người bệnh khó tuân thủ y lệnh như quá già yếu, mắc 1 số bệnh mãn tính như COPD , người rối loạn tâm thần

- Người bệnh/gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 02 đến tháng 08 năm 2024

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại khoa Chấn Thương Mắt Bệnh viện Mắt Trung ương.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này kết hợp giữa phương pháp định lượng và định tính, trong đó nghiên cứu định lượng được thiết kế theo hướng tiến cứu nhằm mô tả đặc điểm và kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc Nghiên cứu định tính tập trung vào việc tìm hiểu những khó khăn và rào cản mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình chăm sóc, đặc biệt là vấn đề tuân thủ điều trị về tư thế nằm sau phẫu thuật, từ đó ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhân.

 Mô hình kết hợp giữa định lượng và định tính: Thiết kế nghiên cứu giải thích trình tự

Sơ đồ mô hình thiết kế nghiên cứu kết hợp

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Nghiên cứu định lượng: 129 người bệnh

- Nghiên cứu định tính: 10 (05 người bệnh và 05 ĐD)

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2024, chúng tôi sẽ chọn toàn bộ bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bong võng mạc đủ tiêu chuẩn điều trị nội trú tại khoa Chấn thương mắt.

- Nghiên cứu định tính: chọn chủ đích 05 người bệnh và 05 ĐD

2.3.3 Công cụ và Phương pháp thu thập số liệu:

2.3.3.1 Công cụ thu thập số liệu

Bộ câu hỏi bán cấu trúc đã được xây dựng dựa trên ý kiến của các chuyên gia và phù hợp với đặc điểm đối tượng nghiên cứu (Phụ lục 1) Công cụ nghiên cứu này đã được thử nghiệm tại khu vực nghiên cứu và đã được chỉnh sửa sau quá trình thử nghiệm Dự kiến, bộ công cụ sẽ được áp dụng thử nghiệm trên 20 người bệnh, với chỉ số Cronbach's Alpha đạt 0,82, đảm bảo độ tin cậy cao cho thang đo của bộ công cụ nghiên cứu.

+ Nội dung chính của bộ công cụ bao gồm:

 Phần thông tin chung của người bệnh

 Phân thông tin về đánh giá hoạt động chăm sóc của ĐD

 Phần kết quả chăm sóc của người bệnh thu thập tại 3 thời điểm: lúc người bệnh nhập viện, sau PT ngày 1 và thời điểm ra viện

 Đánh giá sự hài lòng của người bệnh

Nghiên cứu định tính thông qua bản hướng dẫn phỏng vấn sâu bán cấu trúc nhằm khám phá những khó khăn và rào cản mà người bệnh gặp phải sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến việc tuân thủ chế độ nằm Việc hiểu rõ các yếu tố này là rất quan trọng để cải thiện kết quả chăm sóc cho bệnh nhân.

2.3.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Trước khi thu thập số liệu, điều tra viên được đào tạo về nội dung nghiên cứu và cách tiếp cận người bệnh Họ sẽ mời những người bệnh đáp ứng tiêu chí tham gia phỏng vấn sau khi hoàn tất thủ tục ra viện Mỗi cuộc phỏng vấn, kéo dài khoảng 15 - 20 phút, sử dụng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn Sau khi phỏng vấn, điều tra viên sẽ cảm ơn người bệnh và ghi lại thông tin liên hệ để có thể liên lạc lại nếu cần thiết.

Sau khi phỏng vấn bệnh nhân và nhận được sự đồng ý từ cả bệnh nhân lẫn Khoa Chấn thương, nghiên cứu đã tiến hành tra cứu hồ sơ bệnh án và phiếu chăm sóc điều dưỡng của bệnh nhân Quá trình này sử dụng phiếu tổng hợp thông tin và bảng kiểm để đánh giá quy trình chăm sóc điều dưỡng một cách hiệu quả.

Nghiên cứu định tính được thực hiện sau khi bệnh nhân tham gia phỏng vấn bộ câu hỏi nghiên cứu định lượng Điều tra viên sẽ sàng lọc những bệnh nhân có tư thế nằm không tuân thủ để phỏng vấn sâu hơn Nghiên cứu viên khai thác thông tin từ đối tượng theo các nội dung nghiên cứu, sử dụng bộ câu hỏi hướng dẫn phỏng vấn sâu và xin phép ghi âm các cuộc phỏng vấn.

2.3.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu được đưa ra dựa vào mục tiêu nghiên cứu và được chia thành các nhóm biến số chính sau:

Các biến số theo dõi tiến cứu tại 3 thời điểm ngày vào viện, sau phẫu thuật

Trong 1 ngày và ngày ra viện, chúng tôi đã theo dõi tình trạng đau mắt của bệnh nhân theo thang điểm VAS, diễn tiến các triệu chứng cơ năng và thực thể, cũng như tình trạng giấc ngủ và lo âu Chúng tôi ghi nhận sự biến đổi thị lực và nhãn áp của mắt phẫu thuật khi vào viện và lúc ra viện Đồng thời, tư thế nằm của người bệnh cũng được quan sát tại các thời điểm khác nhau.

Biến số/Định nghĩa biến số

Chỉ số/Tiêu chí phân loại biến số

Tuổi (năm sinh): Tính theo năm dương lịch

Tỷ lệ phần trăm theo 4 nhóm tuổi: 15-34, 35-45, 46-60, > 60

Giới Chia 2 nhóm: Nam- Nữ

Nghề nghiệp: Công việc chính đang làm mang lại thu nhập chủ yếu cho bản thân ĐTNC

Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phân chia thành 6 nhóm nghề nghiệp chính: học sinh, sinh viên; nông dân; cán bộ công nhân viên chức; người già trên 60 tuổi; người thất nghiệp; và các nhóm khác.

Trình độ học vấn: Cấp học cao nhất ĐTNC đạt được

Tỷ lệ phần trăm người bệnh theo các nhóm học vấn:

- Sau Đại học Nơi sinh sống: Nơi Tỷ lệ phần trăm người bệnh theo 4 nhóm: Nông ĐTNC đang sinh sống thôn, thành thị, miền núi, khác

Kinh tế gia đình theo thông tư 07/2021/TT-

Tỷ lệ phần trăm người bệnh chia làm 3 nhóm:

Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình khá giả

Tình trạng hôn nhân Tỷ lệ phần trăm người bệnh chia làm 4 nhóm:

Chưa kết hôn, đang sống với vợ/ chồng, đã ly hôn/ ly thân, góa

Bảo hiểm y tế được phân chia thành hai nhóm dựa trên tỷ lệ phần trăm: nhóm có, với mức hưởng cụ thể, và nhóm không Đối với người thân chăm sóc, cũng được chia thành hai nhóm: có và không.

Tiền sử các bệnh về mắt: các bệnh về mắt mà người bệnh đã từng mắc

Tỷ lệ phần trăm chia làm 2 nhóm: có/không

Mắt tổn thương hiện tại Tỷ lệ chia làm 3 nhóm: MP- MT- Cả hai mắt

Tiền sử bệnh toàn thân

Các bệnh lý toàn thân mà người bệnh đã từng mắc được phân loại thành ba nhóm chính: Bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ), Bệnh tăng Huyết Áp (HA) và các Bệnh toàn thân khác.

Tỷ lệ phần trăm chia làm 4 nhóm: Tuổi, Cận thị cao, Chấn thương mắt, Nguyên nhân khác

Hoàn cảnh BVM do chấn thương mắt

Tỷ lệ phần trăm chia làm 5 nhóm: tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, bạo lực, khác( ghi rõ)

Thời gian từ khi bị bong võng mạc đến khi vào viện

Tỷ lệ phần trăm chia làm 3 nhóm: 24 mmHg

- Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đau nhức : sử dụng thang đo đánh giá đau

+ 5đ: đau kinh khủng, không chịu nổi

+ Ngủ nhiều hơn bình thường

- Hài lòng về hoạt động chăm sóc

- Tình trạng võng mạc thông qua hồ sơ bệnh án

36

Đặc điểm và hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật bong võng mạc36 1 Đặc điểm người bệnh phẫu thuật bong võng mạc

3.1.1 Đặc điểm người bệnh phẫu thuật bong võng mạc

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính (n9)

Nghiên cứu có tổng cộng 129 người bệnh tham gia, trong đó số NB nam là

83 người, chiếm 67,4% và số NB nữ là 42 người, chiếm 32,6%

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo độ tuổi (n9) Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 52,9 ± 15,6, trong đó,

NB lớn tuổi nhất là 83 tuổi và NB nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi Số NB từ 46 đến 60 tuổi có 48 người chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,2%

Bảng 3.1 Đặc điểm kinh tế - xã hội của đối tượng nghiên cứu (n9) Đặc điểm

Số lượng Tỷ lệ (%) Địa dư

Từ đại học trở lên 27 20,9

Cán bộ công nhân viên chức 16 12,4

Người cao tuổi (trên 60 tuổi) 33 25,6

Công nhân làm việc tay chân 7 5,4

Từ 15 đến 34 Từ 35 đến 45 Từ 46 đến 60 Trên 60

Chưa kết hôn 13 10,1 Đang sống với vợ/ chồng 109 84,5 Đã ly hôn/ ly thân 0 0,0

Hộ gia đình khá giả 63 48,8

Theo Bảng 3.1, số bệnh nhân ở nông thôn chiếm 51,9%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân ở miền núi chỉ đạt 9,3% Trình độ học vấn của bệnh nhân chủ yếu là trung học phổ thông với 45,7%, và vẫn còn 2,3% bệnh nhân không biết chữ Nghề nghiệp của bệnh nhân rất đa dạng, trong đó nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất là 2,3% Đáng chú ý, 84,5% bệnh nhân sống cùng vợ/chồng và không có trường hợp nào đã ly hôn hoặc ly thân.

Tỷ lệ người bệnh đến từ hộ gia đình khá giả đạt 48,8%, trong khi đó tỷ lệ người bệnh có bảo hiểm y tế (BHYT) là 89,1% Đối với thể trạng, 48,4% người bệnh có thể trạng bình thường, 8,6% người bệnh có thể trạng gầy, và 43,0% người bệnh có thể trạng béo.

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện của các đối tượng (n9)

Biểu đồ trên cho thấy lý do vào viện của toàn bộ 129 NB là nhìn mờ, khuất thị trường (100%), sau đó là chớp sáng, ruồi bay với 97 NB chiếm 75,2%

Biểu đồ 3.4 Các bệnh toàn thân (n9)

Trong số 129 bệnh nhân, 83 người có tiền sử bệnh toàn thân khỏe mạnh, chiếm 64,3% Nhóm có tiền sử bệnh tim mạch đứng thứ hai với tỷ lệ 23,3%, tiếp theo là nhóm có tiền sử bệnh khác với 9,3%, và nhóm có tiền sử đái tháo đường chiếm tỷ lệ thấp nhất là 3,1%.

Nhìn mờ, khuất thị trường Chớp sáng, ruồi bay

70,0% ĐTĐ Bệnh tim mạch Bệnh khác Khỏe mạnh

Biểu đồ 3.5 Các yếu tố nguy cơ bị bong võng mạc (n9)

Biểu đồ chỉ ra rằng yếu tố nguy cơ chính gây BVM ở bệnh nhân là độ tuổi, với 67 bệnh nhân (chiếm 51,9%), trong khi yếu tố nguy cơ cận thị cao chỉ chiếm 7,8%.

Biểu đồ 3.6 Hoàn cảnh bong võng mạc do chấn thuơng mắt (n9)

Trong 36 NB bong võng mạc có chấn thương nhãn cầu, đa số các trường hợp là tai nạn sinh hoạt chiếm 50,0% ( 18 trường hợp) và tai nạn lao động chiếm 41,7%(

15 trương hợp) Tai nạn giao thông chiếm 8,3% (3 trường hợp)

Tai nạn lao động Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt

Biểu đồ 3.7 Tiền sử các bệnh về mắt (n9)

Trong tổng số 129 bệnh nhân BVM, có 78 bệnh nhân (chiếm 60,5%) có tiền sử các bệnh về mắt, trong khi 51 bệnh nhân (chiếm 39,5%) không có tiền sử này.

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể (n9) Đặc điểm Giá trị N Tỷ lệ (%)

Mắt tổn thương hiện tại

Bảng 3.2 chỉ ra rằng tỷ lệ NB BVM ở mắt trái là 50,4% và ở mắt phải là 49,6%, cho thấy sự tương đồng giữa hai mắt Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p