Chăm sóc trẻ Đẻ non mắc bênh màng trong và một số yếu tố liên quan tại khoa sơ sinh bệnh bệnh viện sản nhi tỉnh bắc ninh năm 2024

Chăm sóc trẻ đẻ non mắc bệnh màng trong đòi hỏi phải được thực hiện bởi các điều dưỡng chuyên khoa và theo một quy trình nghiêm ngặt mới nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế các tổn thươn

QUAN TÀI LIỆU

Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non

1.1.1 Tr ẻ đẻ non Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2009: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37 [1] Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được sơ sinh non tháng Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai trong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard

1.1.2 Quá trình hình thành và phát tri ể n ph ổ i ở tr ẻ sơ sinh

Hệ hô hấp của thai nhi bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên thủy trong tuần thứ 3 và 4, hình thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển qua 5 giai đoạn Các giai đoạn này bao gồm: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến (7 - 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần) và giai đoạn phế nang (từ 36 tuần đến 3 tuổi).

Hình 1.1 Phôi thai học của hệ hô hấp [10]

Các phế nang phát triển và hoàn thiện về cấu trúc lẫn chức năng, đảm bảo cho quá trình hô hấp Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau mỗi nhịp thở, cần có đủ lượng surfactant, một chất diện hoạt giúp giảm sức căng bề mặt của phế nang.

1.1.3 Đặc điể m sinh lý hô h ấ p c ủ a tr ẻ đẻ sơ sinh non tháng Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh Sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây) Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [2]

Phổi của trẻ đẻ non chưa phát triển hoàn thiện cả về cấu trúc lẫn chức năng, khiến chúng dễ bị tổn thương do áp lực và thể tích khi thở máy, cũng như do viêm Ở trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển mạnh, trong khi tổ chức đàn hồi lại ít, dẫn đến khó khăn trong việc giãn nở phế nang Khoảng cách khuếch tán khí xa do cách biệt với mao mạch làm giảm hiệu quả trao đổi khí Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng chỉ đạt 20-40 ml/kg, thấp hơn so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg) Lồng ngực của trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm và dễ biến dạng, cùng với sự phát triển chưa đầy đủ của cơ liên sườn, làm hạn chế khả năng di động của lồng ngực.

Bệnh màng trong

Bệnh màng trong hay còn gọi là suy hô hấp ở trẻ đẻ non thường gặp ở trẻ dưới

32 tuần thai Suy hô hấp ở trẻ đẻ non do thiếu hụt surfactant làm xẹp phế nang và làm giảm độ đàn hồi của phổi

Bệnh màng trong, trước đây được gọi là hội chứng suy hô hấp (RDS), là thuật ngữ mô tả tình trạng phế nang ở trẻ sơ sinh sinh non bị suy hô hấp Trong giải phẫu tử thi, phế nang của trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào bên trong, và chất fibrin từ huyết tương lắng đọng tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, lớp này có màu hồng khi được nhuộm bằng eosin.

Năm 1972, Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho những bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong [42], [46]

Năm 1980, Fujiwara lần đầu tiên sử dụng surfactant ngoại sinh chiết xuất từ phổi bò để điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non [36]

Bệnh màng trong (HMD) hay hội chứng suy hô hấp sơ sinh (RDS) là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh, với tỷ lệ mắc khoảng 1% ở trẻ sinh sống và 10% ở trẻ đẻ non Đặc biệt, tỷ lệ này có thể lên đến 50% ở trẻ sinh trước 30 tuần thai và 80% ở trẻ dưới 28 tuần Hầu hết các trường hợp suy hô hấp đều cần điều trị tại phòng điều trị tích cực sơ sinh Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 40.000 trẻ mắc bệnh, trong đó suy hô hấp chiếm khoảng 20% tổng số ca tử vong ở trẻ sơ sinh, với trẻ đẻ non và trẻ có cân nặng thấp là những đối tượng có nguy cơ cao nhất.

Tần suất mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh, nghĩa là nguy cơ mắc bệnh tăng lên khi tuổi thai và cân nặng giảm.

B ả ng 1.1 T ỉ l ệ b ệ nh màng trong theo tu ổ i thai

Tuần thai Tỉ lệ mắc bệnh

B ả ng 1.2 T ỉ l ệ suy hô h ấ p theo cân n ặ ng lúc sinh

Cân nặng lúc sinh (g) Tỉ lệ suy hô hấp (%)

Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh màng trong đã giảm nhờ vào các biện pháp phòng ngừa hiệu quả Tuy nhiên, bệnh này vẫn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh, chiếm khoảng 1/3 tổng số ca tử vong.

Ngoài ra còn có các nguy cơ thường gặp khác là [8]:

- Trẻ đẻ càng non nguy cơ càng cao

- Trẻ trai: Androgen làm giảm trưởng thành về mặt sinh học các phospholipide.

- Gia đình có trẻ đã bị SHH

- Trẻ đẻ mổ Cesarean khi chưa chuyển dạ

- Trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường

- Trẻ bị ngạt sau đẻ

1.2.4 Nguyên nhân và cơ chế b ệ nh sinh

Bệnh màng trong xảy ra do thiếu hụt surfactant ở phổi, một chất có bản chất là phospholipid và protein do phế bào type II tiết ra Surfactant bắt đầu xuất hiện trong tế bào biểu mô type II từ tuần 24 của thai kỳ và được tiết vào bề mặt phế nang từ tuần thứ 30 Chất này giúp giảm sức căng bề mặt, duy trì sự ổn định của phế nang và ngăn ngừa tình trạng xẹp phế nang vào cuối thì thở ra Tuy nhiên, do sự chưa trưởng thành của phổi, sản lượng và khả năng phóng thích surfactant không đáp ứng đủ nhu cầu sau sinh.

Quá trình tổng hợp surfactant bị tổn thương hoặc chậm lại có thể dẫn đến suy hô hấp Tổng hợp surfactant là một quá trình thụ động, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt độ, tính thấm, và có thể bị ảnh hưởng bởi stress, lạnh, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy máu và toan máu.

Các yếu tố không thuận lợi như thở oxy nồng độ cao và chấn thương do áp lực trong thông khí nhân tạo có thể làm giải phóng cytokine và chemokine tiền viêm, dẫn đến phá hủy biểu mô phế nang và giảm tổng hợp surfactant Hoạt hóa bổ thể và các hệ thống tiếp xúc giải phóng chất gây quá mẫn, làm tăng tính thấm của tế bào nội mô và gây phù phổi Hiện tượng thoát protein vào lòng phế nang làm thiếu surfactant, từ đó dẫn đến giảm độ dãn nở phổi và mất cân bằng thông khí/tưới máu (V/Q) Thiếu oxy máu nặng và giảm tưới máu hệ thống gây giảm phân phối oxy, tăng acid lactic thứ phát và rối loạn chuyển hóa yếm khí Tình trạng này còn gây co mạch phổi, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy, dẫn đến luồng thông phải-trái, mở ống động mạch, lỗ bầu dục và cuối cùng là các shunt trong phổi.

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh màng trong (trích dẫn từ [24])

1.2.5.1 Chỉ định và cách dùng [8], [9]

Chỉ sử dụng thuốc điều trị khi có dấu hiệu suy hô hấp, không dùng để phòng ngừa Nên bắt đầu điều trị sớm ngay khi phát hiện triệu chứng đầu tiên Đối với trẻ sinh non cần đặt ống nội khí quản để hồi sức sau sinh, việc sử dụng thuốc cần được thực hiện ngay sau khi trẻ đã hồi sức ổn định.

- Trẻ cần phải thở CPAP sau sinh với FiO2 >0,30 và CPAP ≥ 6cmH2O

- LISA (Less Invasive Surfactant Administration) và INSURE (Intubation- SURfactant-Extubation) được ưa dùng hơn là đặt nội khí quản, bơm thuốc và thở máy xâm nhập

Liều thứ hai hoặc thậm chí liều thứ ba chỉ nên được sử dụng khi bệnh nhân gặp phải suy hô hấp kéo dài, cần tăng nồng độ FiO2 và đã loại trừ các nguyên nhân khác gây ra suy hô hấp.

Sử dụng loại có nguồn gốc tự nhiên, chất chiết xuất của phổi động vật như

 Curosurf, thuốc chiết xuất từ phổi lợn, mỗi lần dùng liều 100- 200mg/kg (1,25- 2,5ml/kg) Tuy nhiên liều 200mg tốt hơn so với liều 100mg/kg

 Newfactant, thuốc chiết xuất từ phổi bò, mỗi lần dùng liều 100mg/kg (4ml/kg)

 Alveofact, thuốc chiết xuất từ phổi bò, mỗi lần dùng liều 50mg/kg (1,2ml/kg)

1.2.6 Đặc điể m lâm sàng và c ậ n lâm sàng b ệ nh màng trong

Bệnh suy hô hấp thường xuất hiện sau khi trẻ sơ sinh được sinh ra vài giờ, với các triệu chứng như thở nhanh (trên 60 lần/phút), co kéo cơ hô hấp và cánh mũi phập phồng Ở những trường hợp nặng, trẻ có thể gặp rối loạn nhịp thở, thở chậm hoặc thậm chí ngừng thở, đặc biệt là ở những trẻ sinh quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành.

Dấu hiệu thở rên thường xuất hiện chủ yếu trong giai đoạn thở ra và có thể được nghe thấy bằng tai hoặc ống nghe Đây là một trong những biểu hiện sớm và phổ biến của bệnh màng trong.

- Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm

- Triệu chứng tím tái ngày càng tăng kèm theo rối loạn tim mạch

Tiến triển của tình trạng có thể nặng dần trong vòng 24 giờ Nếu không được điều trị kịp thời, trẻ có thể gặp phải tình trạng vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, và có nguy cơ bị ngừng thở kéo dài cùng với trụy tim mạch.

Mức độ suy hô hấp của trẻ được đánh giá qua bảng điểm Silverman:

B ả ng 1.1 B ảng điể m Silverman Điểm

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngược chiều

Tiếng thở rên 0 Qua ống nghe Nghe được bằng tai

Phân độ suy hô hấp : < 3 điểm: Không suy hô hấp

3 - 5 điểm: Suy hô hấp nhẹ >5 điểm: Suy hô hấp nặng hoặc nguy kịch

X-quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh “kiếng mờ” với tổn thương dạng lưới, hạt và kém thông khí Trường hợp nặng, phổi xẹp gần hoàn toàn cho hình ảnh gần như trắng toàn bộ hai phế trường Mức độ tổn thương trên X-quang ngực có thể không tương xứng với độ nặng của suy hô hấp trên lâm sàng [18] Theo phân loại của Bomsel

F mức độ bệnh màng trong được đánh giá theo tỷ lệ mờ phế trường, chia làm 4 độ [31]:

- Độ 1: hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt

- Độ 2: hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi

- Độ 3: hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản nổi bật, còn thấy được bờ tim

- Độ 4: mờ cả 2 bên phổi, phổi trắng xóa Độ I Độ II Độ III Độ IV

Hình 1.2 Phân độ BMT theo X quang [trích dẫn từ 8]

 Khí máu độ ng m ạ ch

Khí máu động mạch thường liên quan đến rối loạn trao đổi khí, dẫn đến tình trạng toan máu, có thể là toan hô hấp do thở mất bù hoặc toan chuyển hóa do thiếu oxy mô, hoặc cả hai Trong trường hợp này, chỉ số PaO2 thường giảm, trong khi PaCO2 có thể tăng, nhưng cũng có thể bình thường hoặc giảm nếu cơ thể vẫn duy trì được hiệu quả thở nhanh bù trừ.

Chẩn đoán xác định tình trạng suy hô hấp cấp khi PaO2 60mmHg, pH 50 mmHg dù đã thở oxy và sử dụng NCPAP.

1.3.6 Phòng ng ừ a b ệ nh màng trong ở tr ẻ đẻ non

- Khám thai định kỳ, hạn chế trẻ bị đẻ non, điều trị các nguyên nhân có thể điều trị được

- Dự phòng corticoid trước sinh cho thai phụ dọa đẻ non bằng corticoid [34]:

+ Một đợt điều trị duy nhất cho:

Cho tất cả bà mẹ từ 24-34 tuần thai có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày

Bà mẹ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì hoãn cuộc chuyển dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc

Một đợt điều trị khẩn cấp nên được xem xét cho những bà mẹ đã trải qua điều trị cách đây 2 tuần, có tuổi thai dưới 33 tuần và đang đối mặt với nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày.

+ Các trường hợp không thể trì hoãn hoặc không nên trì hoãn chuyển dạ trong

+ Mẹ bị bệnh cushing, đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng ối, mắc bệnh suy giảm miễn dịch

+ Mẹ có tiền sử dị ứng với nhóm corticoid

Một đợt corticoid duy nhất, sử dụng một trong hai loại thuốc sau:

+ Betamethasone (12mg), tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ

+ Dexamethasone (6mg), tiêm bắp 4 liều, cách nhau 12 giờ

Theo dõi tỷ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối là cách đánh giá sự trưởng thành của phổi thai nhi Tỷ lệ lớn hơn 2 được coi là bình thường, trong khi tỷ lệ 1,5 cho thấy có nguy cơ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do phổi chưa phát triển đầy đủ và không sản xuất đủ surfactant.

Chăm sóc của điều dưỡng đối với trẻ đẻ non mắc bệnh màng trong

1.4.1 Chăm sóc đườ ng th ở

+ Đường thở phải thông thoáng

+ Đảm bảo cố định đúng vị trí ống NKQ, cố định chắc gọng mũi

+ Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp

+ Thay băng cố định ống NKQ, thay miếng da giả cố định gọng mũi

1.4.2 Chăm sóc theo dõi tình tr ạ ng tr ẻ sau điề u tr ị surfactant

Theo dõi tình trạng tri giác và các biểu hiện hô hấp là rất quan trọng, bao gồm nhịp thở nhanh, thở rên, tím tái, phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực và chỉ số SpO2.

- Theo dõi hoạt động của máy thở sau điều trị surfactant

- Thực hiện y lệnh xét nghiệm đánh giá sự thay đổi của khí máu

1.4.3 Chăm sóc dự phòng bi ế n ch ứ ng

- Xuất huyết phổi: biểu hiện trẻ sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi, miệng, SHH nặng, thiếu oxy nhiều

- Tràn khí màng phổi: bệnh nhân tím tái, SpO2 giảm, lồng ngực tràn khí căng, gõ vang, tràn khí dưới da…

- Xẹp phổi: NKQ sâu, tắc đờm, không thay đổi tư thế thường xuyên Dấu hiệu: rì rào phế nang giảm hay mất một bên

- Viêm phổi: đờm đục, vàng, sốt, bạch cầu tăng, XQuang phổi có hình ảnh tổn thương

- Nằm lồng ấp với nhiệt độ thích hợp

- Giường sưởi, đèn sưởi, túi chườm, phương pháp kangaroo muộn

- Cung cấp đủ năng lượng: sữa, dịch truyền

- Thay tã, áo khi ướt

- Mục tiêu duy trì thân nhiệt ở mức 36,5 – 37,4 o C

1.4.5 Chăm sóc trẻ có đườ ng truy ền tĩnh mạ ch

+ Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch thông suốt, liên tục

+ Rút ngắn thời gian nuôi ăn tĩnh mạch

+ Hạn chế pha dịch tại khoa phòng

+ Thủ thuật xâm lấn phải đảm bảo vô trùng: đặt ven, chăm sóc Catheter, thay dịch truyền, truyền thuốc…

+ Truyền dịch đúng loại và đúng tốc độ

+ Theo dõi sát đường ven, Catheter… phát hiện kịp thời, phòng tránh hỏng ven, thoát mạch có thể gây hoại tử, viêm mô tế bào

1.4.6 Chăm sóc dinh dưỡ ng cho tr ẻ sơ sinh non tháng

Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng lý tưởng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đặc biệt là cho những trẻ sinh nhẹ cân và có bệnh lý Đối với trẻ sơ sinh non tháng, việc cung cấp dinh dưỡng qua ống sonde dạ dày và thăm dò dịch dạ dày trước khi cho ăn là điều cần thiết.

+ Ăn sữa tiêu, không sặc sữa

+ Không viêm ruột, viêm ruột hoại tử

+ Không tím tái, ngưng thở, trào ngược khi ăn sữa

Nếu