Chuyên đề thực tập tốt nghiệp: Vấn đề trục lợi bảo hiểm tại Công ty bảo hiểm nhân thọ Daiichi Việt Nam - thực trạng và giải pháp

Nguyễn Thành VinhLỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan nội dung chuyên đề thực tập: “ấn dé trục lợi bảo hiểm tại công ty Bảo hiểm nhân tho Daiichi Việt Nam — Thực trạng và giải pháp” là công trìn

gc~= TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TE QUOC DÂN” 3%

KHOA BẢO HIEM

Giáo viên hướng dẫn : ThS Nguyễn Thanh Vinh

Sinh viên thực hiện : TRAN TRỌNG TÀI

Lớp : Kinh tế Bảo hiểm 52B

Mã sinh viên : CQ523140

Hà Nội — 2014

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Nguyễn Thành Vĩnh

MỤC LỤC

LOT (96710001157 “C-Œ.A.à).H ,ÔỎ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÍ LUẬN VE BẢO HIEM NHÂN THỌ VÀ TRỤC

LỢI BẢO HIỂM - GG G3111 1k se 4

1.1 TONG QUAN VE BẢO HIEM NHÂN THỌ - 2s 4

1.1.1 Khái niệm,đặc điểm và vai trò của bảo hiểm nhân thọ 4

1.1.1.1 Lich sử hình thành và quá trình phát triển của BHNT 4

1.1.1.2 Khái niệm và đặc điểm co bản của bảo hiểm nhân thọ 6

1.1.1.3 Vai trò của BHINT, - se Ssc EE2112211221127121121121121111 111 yeu 8

1.1.2 Các loại hình bảo hiểm nhân CHG: cữ DAM sscesssssccsseessosssscesvessxessesveneusntens 101.2: TRUC LỢI TRONG BAO HIEM NHÂN THỌ - 13

1.2.1 Lí luận chung về trục lợi Bảo hiểm e2 se s2 13

1.2.1.1 Khái niệm về trục lợi Bảo hiỂm - 2s 2Ev2E2E33225322552255% 13

1.2.1.2 Hình thức trục lợi bảo hiểm và các biểu hiện -2-2zczc5zz: 14

1.2.1.3 Đối H1.0/1<1/141/78-4/28147/58121 Ea 19

1.2.1.4 Nguyên nhân trục lợi bảo Wi€Ms cccccccccecccsscescessessesseeseesesssesseessecsecsses 22 1.2.1.5 Hậu quả của trục lợi bảo hiỂm: - «+ +E2E2EE2EE2E22EE.zEssze2 241.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến trục lợi BHINT 2-2 «ecs 24

1.2.2.1 Yếu tổ về sản phiẩm - 2-55 EEEtEEEE22E12E1122122111212122112515 5e 241.2.2.2 Yếu tố về kênh phân phối sản phẩm BHNT -©ccs+cxsczxcszscez 25

1.3.3 Kinh nghiệm quốc tế về phòng chống trục lợi: - 2 29

1.3.4 Những bài học kinh nghiệm cho Việt Nam - 2 << 35

CHUONG 2: THUC TRANG TRỤC LỢI BẢO HIEM VÀ PHÒNG CHÓNGTRỤC LỢI BẢO HIEM TẠI CÔNG TY BẢO HIỄM NHÂN THỌ DAIICHI

VIET NAM 0 -ö4514 37

2.1 VAI NET VE CÔNG TY BẢO HIEM NHÂN THO DAIICHI LIFE

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triễn 2£ s22 es 37

ESPRESSO SE PES TET Z XE TTT SNES SEER EP EE OT PE SSS TET ETON

SV: Tran Trong Tai Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

2.1.2 Cơ cấu té chức bộ máy của CONG CY asesiscncsscessencsnsssnsaseneeessnscerensonceaseesess 38

2.2 THUC TRANG HOAT DONG KINH DOANH BAO HIEM NHAN

THQ TAI CONG TY BAO HIEM NHAN THO DAIICHI LIFE VIET

ee 39

2.2.1 Các sản phẩm Bảo hiểm nhân thọ của công ty . s 39

2.2.2 Kết quả và hiệu quả kinh doanh - 2-2 s2 se ss2 41

2.2.2.1 Kết quả kinh AOQnh.cescccccccssscessccssssesssesssesssiesssesssesssvesssessssesssecssvesssece 41

2.2.2.2 Hiệu quả kinh đOđHÌ, + 522633323 E#EEEE+EEEEEEEEEEeEeErkrrerkereree 46

2.2.3 Tình hình chi trả tiền bảo hiểm - 2-2 s2 ©zse seo 48

2.3 TRỤC LỢI BẢO HIEM NHÂN THỌ VA CÔNG TÁC PHONGCHÓNG TRỤC LỢI BẢO HIẾM TẠI CONG TY BẢO HIỄM NHÂN THỌ

DATICHI LIFE VIỆT NAM -2 2-22 szssessevseseevseevee 50

2.3.1 Tình hình truce ÌỢïỉ << << << 5< se 9 998958959289595855.5885555205.2se 50

2.3.1.1 Số lượng các vụ trục lợi bảo hiểm và số tiền trục lợi bảo hiểm ngày

CÀNG BIE NẴNG sang cung sa vs Sinbad inks Skins và hanh gg44E48-0013830/50031083485391840i.g <0 30

2.3.1.2 Đối tượng tham gia trục lợi bảo NGG 2 eccccscesesceseeseseesesseseesesvesesveseeven 522.3.1.3 Hình thức trục lợi bảo Nie M.eccecececcccescssessescssessesessesvesesseseesesveseeseseesese JZ

2.3.2 Công tác phòng chống trục lợi của CONE lWtnnanrritrröitr0SGiuiiniiii 53

2.3.3 Quy trình xử li vi phạm trục lợi bảo hiểm tai Daiichi Life Việt Nam

m5 , 7, ` ' 56

2.3.4 Giải quyết vi phạm đối với các chủ thể tham gia 58

2.3.5 Một số vụ trục lợi bảo hiểm điển hình tại Daiichi Life Việt Nam 6)

2.3.6 Đánh giá kết quả của công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm tại

Daiichi Life Việt Nant ssesssssasssersdoooiiiiB4614464600616665185g8n1666ãg59655 8506854461 Sg5Sess 62

2.3.6.1 Kết quả đạt được -22- 55s tEEE12211122112111121121ee 62

2.3.6.2 Khó khăn còn OM tại -¿- 2+ 2+ EEEE112211121112211211121121 e6 64 CHUONG 3: CÁC GIẢI PHÁP PHONG CHONG TRUC LỢI BẢO HIEM

TẠI CÔNG TY BẢO HIEM NHÂN THO DAIICHI VIỆT NAM 66

3.1 MỘT SÓ KHÓ KHĂN TRONG CÔNG TÁC PHÒNG CHÓNG TRỤC

LỢI BẢO HIEM scsccsssscsssscsssesssssssssessssssssssssssssssssssssscessssessusessssesssssessucecsuceesaes 66

3.2 CÁC GIẢI PHAP PHÒNG CHÓNG TRUC LỢI 2-ss¿ 67

3.2.1 Đối với cơ quan quản lý nhà nước về kinh doanh bảo hiém 673.2.2 Đối với Công ty Bảo hiểm nhân thọ Daiichi Life Việt Nam 783.2.3 Đối với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam 2 se seessee 81

_———— —_————————————————

SV: Tran Trọng Tài Lop: Kinh tế bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Nguyễn Thanh Vinh

3.2.4 Đối với khách hang tham gia Bao hiém nhân thọ 82

3.3 KIÊN NGHỊ CUA CÁ NHÂN DOI VỚI CÁC CAP DE HAN CHE

TRUC LỢI TRONG BẢO HIEM NHÂN THỌ 2-22 83

3.3.1 Đối với co quan quản lí nhà nước về kinh doanh bảo hiém 83

3.3.2 Đối với công ty Bảo hiểm nhân thọ Daiichi Life Việt Nam 83

40.0 uưAaÖủÓÔỞ3ỆỪ334444 85

TÀI LIEU THAM KHẢO 2 2° 2© ©£ 2£ +£x££Eeeevsevxeeevee 87

ES ET ES TS PR PEP BETS CTR TELS EB T-HEDNEOTT.7-TVETEEỢSEV-UUEE: TEEETVORLDETS-IEESNOST272EELTMZLPE-SRPSDEPDSTTSE00IEG:THDE-JTYLYSELTEPIDSEOIE-HDESSUSDH.

SV: Tran Trong Tai Lép: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

DANH MỤC BANG BIEU, ĐỎ THỊ

BANG

Bảng 1.1: 10 nguyên tac của OECD — Nguyên tắc về phòng chống trục lợi

a 30

Oe 4]

Bảng 2.3: Tinh hình hoàn thành kế hoạch về tổng doanh thu phi bao hiém 42

của Daiichi Life Việt Nam giai đoạn 2009-2013 -5- 5+ 55s <zs+<<<2 42

Bảng 2.4 Kết quả khai thác hợp đồng mới của công ty BHNT Daiichi Việt

ee 44

Bảng 2.5 Kết quả khai thác của đại lí bao hiểm công ty BHNT Daiichi 45

Việt Nam (2009-2013) uekiieieiiieiAeiieiAassiinlikka2140501315840/5546.8ãs 085 45

Bảng 2.6 Hiệu quả kinh doanh của công ty Bảo hiểm nhân thọ 47

Daiichi Life Việt Nam (2009-2013) - + 25+ *+2 3+ £eEetEexrveesrseesreesecee 47

Bảng 2.7: Kết quả chỉ trả tiền bảo hiểm bình quân cho các hợp đồng bảo hiểm

của Daiichi Life Việt Nam (2009-2013) - ¿+5 +2 +22 S23 £s£zs£zzzezseexc+ 49

Bảng 2.8 Tổng hợp số liệu trục lợi bảo hiểm của công ty giai đoạn 2009-2013

————ẰẰẰŸŸ ———— sss

SV: Tran Trong Tai Láp: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Nguyễn Thanh Vinh

DANH MUC CAC TU VIET TAT

STT Từ viết tắt Nội dung

| BHNT Bảo hiểm nhân thọ

2 TLBH Trục lợi bảo hiểm

3 DLVN Daiichi Life Việt Nam

_+| SP Số tiền bảo hiểm

Ï 5 DNBH Doanh nghiệp bảo hiểm

———==—————— —————.—.—————————————————

SV: Tran Trọng Tài Lép: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan nội dung chuyên đề thực tập: “ấn dé trục lợi bảo hiểm

tại công ty Bảo hiểm nhân tho Daiichi Việt Nam — Thực trạng và giải pháp” là

công trình nghiên cứu của cá nhân dưới sự hướng dẫn của ThS.Nguyén Thành Vinh

cùng với sự giúp đỡ nhiệt tình của các anh chị phòng Pháp lí, Pháp chế của Công ty

TNHH Bảo hiểm nhân thọ Daiichi Life Việt Nam

Trong quá trình thực hiện em có tham khảo một số tài liệu, luận văn tốt nghiệp và các sách báo mạng có liên quan nhưng không sao chép bất cứ chuyên đề

thực tập nào khác Nêu vi phạm em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Hà Nội, tháng 05 năm 2014

Sinh viên

Trần Trọng Tài

ER RRP ELT RG SRO YUP LT FEO WT BN TELE GDI TOE I SS ER FIEND TT

SV: Tran Trong Tai Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp | GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

LỜI MỞ ĐẦU

Sau hơn 20 năm mở cửa thị trường, hoạt động kinh doanh bảo hiểm tại ViệtNam đã đạt được tốc độ tăng trưởng nhanh, có đóng góp đáng kể vào việc giảmthiểu các rủi ro trong sản xuất kinh doanh và đời sống xã hội; cải thiện môi trườngđầu tư; giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước, thúc đây phát triển kinh tế xã

hội Bên cạnh đó, do sự phát triển của nền kinh tế - xã hội nói chung cũng như

của ngành bảo hiểm nói riêng dẫn đến nhu cầu bảo hiểm ngày càng đa dạng, phongphú, đồng thời, cũng xuất hiện tình trạng một số đối tượng lợi dụng các khe hở củapháp luật và thực tiễn kinh doanh của các doanh nghiệp bảo hiểm trong xét nhận,

bồi thường bảo hiểm và giải quyết các khiếu nại bảo hiểm nhằm thu lợi bat chính,

gây thiệt hại về vật chất, uy tín cho các doanh nghiệp bảo hiểm, xâm phạm đếnquyền và lợi ích chính đáng của người tham gia bảo hiểm, đồng thời ảnh hưởng đến

sự phát triển bền vững của thị trường bảo hiểm nước ta

Tại những nước có thị trường bảo hiểm phát triển, tình trạng trục lợi bảo

hiểm diễn ra ở quy mô lớn, thủ đoạn tinh vi, nghiêm trọng về mức độ thiệt hại Tại

Việt Nam, bảo hiểm là một lĩnh vực kinh doanh còn khá mới mẻ, song đã xuất hiệnnhững dấu hiệu trục lợi và lừa đảo Theo số liệu thống kê của thị trường bảo hiểmViệt Nam về tình hình trục lợi bảo hiểm, tổng số vụ trục lợi bảo hiểm trong giaiđoạn 2009 — 2013 trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ là gần 4000 vụ, với tổng số

tiền khoảng 149,95 tỷ đồng, trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ là 39.256 vụ, vớitổng số tiền là 262,68 tỷ đồng Tình trạng trục lợi bảo hiểm ở Việt Nam đã bắt đầu

có dấu hiệu gia tăng và rất cần thiết phải được kiểm soát và ngăn chặn

Có thé nói, cùng với sự phát triển của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, trụclợi bảo hiểm có chiều hướng gia tăng cả về số lượng, tính chất và mức độ Nếukhông có biện pháp ngăn chặn kip thời, chắc chắn trong thời gian tới, số vụ trục lợi

và thiệt hại do trục lợi bảo hiểm gây ra sẽ không dừng ở mức như hiện nay.Trục lợi

bảo hiểm là một vấn đề khá mới và nhạy cảm ở Việt Nam đặc biệt là trục lợi trong

bảo hiểm nhân thọ.Daiichi Life Việt Nam là một công ty BHNT đang rất phát triển

và có lịch sử hình thành và phát triển trên 100 năm.Chính vì vậy mà em chọn đề tài

tốt nghiệp với nội dung : “Vấn đề trục lợi bảo hiểm tại công ty Bảo hiểm nhân thọ

Daiichi Việt Nam — Thực trang và giải pháp”

EEE LETTS IT YL EEE OY TS SEE EY EE PES IE EE OES LLL TE RE LID BEE TY ETE TL EE NNT ETAT REE RE LDS LIF AO

SV: Tran Trong Tai Lop: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 2 GVHD: ThS Nguyén Thanh Vinh

Mục tiêu nghiên cứu: Đề tai tập trung tìm hiểu về BHNT, những biểu hiện

và nguy cơ trục lợi trong BHNT, đánh giá thực tiễn và nguy cơ về TLBH tai thị trường BH Việt Nam và của công ty BHNT Daiichi Việt Nam để đưa ra những giảipháp.kiến nghị tối ưu nhằm hạn chế vấn đề TLBH tại công ty BHNT Daiichi Việt

Nam

Với đề tài này em sử dụng phương pháp nghiên cứu :

-Phương pháp thu thập thông tin: thu thập thông tin từ giáo trình của Khoa

Bảo hiểm, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, các luận văn tốt nghiệp, các tài liệusách, báo, tạp chí, văn bản pháp lý có liên quan,số liệu và kết quả kinh doanh của

phòng Tài chính- kế toán

-Phương pháp so sánh đối chiếu : Đối chiếu giữa lí luận và thực tiễn để tìm

ra và giải quyết những khó khăn.thách thức trong công tác phòng chống trục lợi bảo

hiểm,so sánh thực tiễn chống trục lợi bảo hiểm giữa các nước trên thế giới

Kết cấu của chuyên đề ngoài phần Mé đầu và Kết luận còn được chia làm

3 chương:

Chương 1: Cơ sở lí luận về Bảo hiểm nhân thọ và trục lợi Bảo hiểm Chương 2: Thực trạng trục lợi Bảo hiểm và phòng chống trục lợi Bảo hiểm tại

công ty Bảo hiểm nhân thọ Daiichi Việt Nam

Chương 3: Các giải pháp phòng chống trục lợi Bảo hiểm tại công ty Bảo hiểm

nhân tho Daiichi Việt Nam

Để thực hiện được chuyên đề này một cách hoàn chỉnh nhất em xin gửi lời

cảm ơn chân thành tới các thầy, cô giáo Khoa Bảo hiểm, Trường Đại học Kinh tếQuốc dân, những người đã truyền dạy cho em những kiến thức vô cùng quý giá,

giúp em có định hướng rõ ràng, cụ thể về công việc và hướng đi cho ngành Bảo

hiểm ở Việt Nam hiện nay Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn

Thanh Vinh — người đã tận tình hướng dẫn em thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này.

Em cũng xin cảm ơn Lãnh đạo và Cán bộ Công ty Bảo hiểm nhân thọ

Daiichi Việt Nam và đặc biệt là ông Trần Thanh Tú - Phó Tổng giám đốc Pháp lí

Pháp chế và Đối ngoại đã nhiệt tình hướng dẫn, cung cấp tài liệu giúp em hoàn

thành tốt khóa thực tập này

QQ — ——_————————

SV: Tran Trong Tai Láp: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 3 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

Do còn nhiều hạn chế về kiến thức chuyên môn, nguồn tư liệu cũng như kinh

nghiệm nghiên cứu dé tài của em chắc hắn không tránh khỏi những thiếu sót Vậynên rat mong nhận được sự góp ý,chỉ bảo của các thầy, cô giáo!

Em xin chân thành cảm on!

Hà Nội, tháng 5 năm 2014

Sinh viên thực hiện

Trần Trọng Tài

RES SE I TE TE I EL TS RE PET 2 ZEISS LEE RTECS TS REST 2 SE SERRE TT SEO PP TY REE

SV: Tran Trong Tai Lop: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp = GVHD: ThS Nguyén Thanh Vinh

CHUONG 1: CO SO LI LUAN VE BAO HIEM NHAN THO VA

TRUC LOI BAO HIEM

1.1 TONG QUAN VE BAO HIEM NHAN THO

1.1.1 Khai niệm,đặc điểm va vai trò của bảo hiểm nhân tho

1.1.1.1 Lịch sử hình thành và quá trình phát triển của BHNT

e Bảo hiểm được cho là đã hình thành từ trước Công nguyên nhưng chỉ đượcghi nhận chính thức từ thời Trung cổ (từ khoảng năm 1000-1450 sau Công

Nguyên) Vào thời gian ấy.người ta chỉ quan tâm đến việc bảo hiểm những tài sản

có giá trị lớn mà chưa nghĩ đến bảo hiểm con người Vì vậy, ngành bảo hiểm ph

nhân thọ đã ra đời trước tiên tại nước Anh và ở châu Au dé phục vụ ngành hàng hải.

e Song song với ngành bảo hiểm phi nhân tho, ở nước Anh cũng có những mô

hình tổ chức giúp đỡ, tương trợ lẫn nhau về tài chính, nhất là những người thợ mo

Họ thành lập Hội tương trợ mai táng để giúp đỡ những người không may chết vì tai nạn.

e Sau khi chôn cất những người thợ xấu số,người ta thấy rằng vợ con những

người này rất cần sự cứu trợ Họ quyết định thành lập Hội bảo trợ vợ góa, con côi.

Hội kêu gọi nhiều người thọ mỏ khác gia nhập Hội bằng việc đóng tiền Hội phí

hàng năm Với số tiền thu được, Hội dành ra một phần cho chi phí điều hành, số còn

lại được chỉ trả cho gia đình những người thợ chang may qua đời Việc này đã giúp

những người vợ góa, con côi tiếp tục cuộc sống thay vì họ phải đương đầu với cuộc

sống túng quan nợ nan .

e Tuy nhiên, Hội này phải giải thé sớm vì không có sự công bằng về nghĩa vu

và quyền lợi Mọi hội viên bất kể tuổi tác, tình trạng sức khỏe ra sao đều đóng hộiphi bằng nhau, trong khi những người đã mang bệnh hoặc người già lần lượt qua `đời khiến tiền quỹ của Hội nhanh chóng cạn kiệt do trợ cấp cho gia đình của nhữngngười quá có Tuy không thành công nhưng những việc làm thiết thực của Hội được

xem là nguồn gốc của Bảo hiểm nhân thọ sau này.

e Cuối thé kỉ XV, khi châu Âu thực hiện những chuyến đi khai phá tới châu A

và châu Mỹ bằng đường biển đã mở đường cho “cuộc cách mạng thương mại”

Những thương vụ vượt đại dương đã mang lại cho nhiều người những thuận lợi hấp

dẫn Tuy nhiên,lợi nhuận đôi khi được đánh đổi bằng chính sinh mạng của những

thương nhân và thủy thủ Ý thức được vai trò trụ cột cũng như trách nhiệm bảo vệ

———— —_Ð_ B— —-—— SV: Tran Trọng Tài Lop: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 5 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

gia đình, rat nhiều người tham gia đi biển đã yêu cầu các công ty bảo hiểm phi nhân

thọ bán bảo hiểm cho chính sinh mạng của họ với mong muốn rằng vợ con họ sẽ không lâm vào hoàn cảnh bi dat nếu không may họ sớm qua đời Công ty bảo hiểm không khỏi ngạc nhiên về lời đề nghị này, nhưng dé làm hài lòng khách hàng, họ đã

đồng ý Từ những nhu cầu thiết thực của nhiều người mà các công ty bảo hiểm nhân

thọ lần lượt được thành lập

e Đầu thế kỷ XIX, công ty bảo hiểm nhân thọ Pennsylvania thuộc tiếu bang

Philadelphia yêu cầu khách hàng khám sức khỏe khi muốn mua bảo hiểm Đây là

một chuyền biến lớn trong ngành bảo hiểm nhân thọ

e Cuối thế ki XIX, các công ty bảo hiểm không bán bảo hiểm cho những khách

hàng có chiều cao,cân nặng bat thường hoặc có bệnh tiểu đường, vì tuổi thọ của họ

thường không cao Điều này làm nản lòng nhiều khách hàng Tuy nhiên, đến đầu

thế kỷ XX, những người này được mua bảo hiểm nếu họ đồng ý đóng thêm tiền để

bù đắp cho nguy cơ qua đời sớm của họ Hai nhân vật lịch sử đã nghĩ ra cách tăng

phí này là nhà tính phí Arthur Hunter và bác sĩ y khoa Oscar Rogers

e Ngày nay bảo hiểm nhân thọ thực sự trở thành một nhu cầu lớn tại các nướcphát triển và đặc biệt với những nước đang phát triển vì nó là công cụ hữu hiệu đểthu hút tiền “nhàn rỗi” trong xã hội cho việc đầu tư vào cơ sở hạ tầng của quốc gia.Bằng các tính toán khoa học chính xác nhất kết hợp với phương pháp quản lí vàkinh doanh hiệu quả, bảo hiểm nhân thọ là giải pháp tốt nhất để phòng chống tổn

thất từ những rủi ro trong cuộc sống Dé minh chứng cho lập luận này, xin trích dẫn

nhận xét của Quốc hội Anh vào năm 1825: “Để đối phó với tai họa, phương án đơn

giản và ít tốn kém nhất là hãy đoàn kết lại, cùng nhau mỗi người góp một số tiền.Nếu tai họa xảy đến, mỗi người không gặp rủi ro sẽ chia sẻ một phan tài chính của

mình cho những người gặp tai họa, đổi lại họ sẽ được sống trong sự bình an và

thanh thản tâm hồn Trong khi đó, những người chịu rủi ro sẽ nhận được số tiền

đóng góp của những người may mắn hơn và có thể tiếp tục cuộc sống mới mà lẽ ra

họ bị mất trắng vì gặp tai họa”

e Ở Việt Nam, người dân chỉ mới bắt đầu biết đến bảo hiểm nhân thọ từ cuối

năm 1996 với sự hình thành của Bảo Việt — Công ty Bảo hiểm nhân thọ trực thuộc

Nhà nước và sau đó là sự xuất hiện của các doanh nghiệp Bảo hiểm nhân thọ có vốnđầu tư nước ngoài Với số đân hơn 90 triệu người và là một nước có tốc độ phát

N0 0 TT LIE LS a Reg eg RET eae es tenga eee)

SV: Tran Trong Tai Lép: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tot nghiệp 6 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

triển kinh tế nhanh và tương đối 6n định, Việt Nam được các nhà đầu tư nước ngoài

đánh giá là một thị trường day tiềm năng đề phát triển ngành bảo hiểm nhân thọ.

1.1.1.2 Khái niệm và đặc điểm cơ bản của bảo hiểm nhân thọ

s* Khái niệm:

Trong cuộc sống hàng ngày của con người luôn phát sinh nhu cầu cần được

thỏa mãn Những nhu cầu bức xúc nhất của con người là những nhu cầu về ăn, mặc,ở Khi những nhu cầu này đã được đáp ứng thì những nhu cầu khác cao hơn, xa

hơn trong đó có nhu cầu được đảm bảo an toàn, nhu cầu chăm lo gia đình, cho

tương lai, cũng đòi hỏi phải được đáp ứng Vì vậy BHNT ra đời để đáp ứng những

nhu cầu ấy

Bảo hiểm nhân thọ là sự cam kết giữa người bảo hiểm và người tham giabảo hiểm, mà trong đó người bảo hiểm sẽ trả cho người tham gia (hoặc người thụhưởng quyền lợi bảo hiểm) một số tiền nhất định khi có những sự kiện đã địnhtrước xảy ra (Người được bảo hiểm bị chết hoặc sống đến một thời điểm nhất định), còn người tham gia phải nộp phí bảo hiểm đây đủ đúng hạn Nói cách khác, bảohiểm nhân thọ là quá trình bảo hiểm các rủi ro có liên quan đến sinh mạng, cuộc

sông và tuôi thọ của con người.

s* Đặc diém cơ bản của BHNT:

e Bảo hiểm nhân thọ vừa mang tính tiết kiệm vừa mang tính rủi ro.

Đây là một trong những đặc điểm khác nhau cơ bản giữa bảo hiểm nhân thọvới bảo hiểm phi nhân thọ Thật vậy, mỗi người mua bảo hiểm nhân thọ sẽ định kì

nộp một khoản tiền nhỏ (gọi là phí bảo hiểm) cho công ty bảo hiểm,ngược lại công

ty bảo hiểm có trách nhiệm trả một số tiền lớn (gọi là số tiền bảo hiểm) cho người

hưởng quyền lợi bảo hiểm như đã thỏa thuận từ trước khi có các sự kiện bảo hiểm

xảy ra Số tiền bảo hiểm được trả khi người được bảo hiểm đạt đến một độ tuổi nhất

định và được ấn định trong hợp đồng Hoặc số tiền này được trả cho thân nhân và

gia đình người được bảo hiểm khi người này không may bị chết sớm ngay cả khi họmới tiết kiệm được một khoản tiền rất nhỏ qua việc đóng phí bảo hiểm Chính vìvậy, bảo hiểm nhân thọ vừa mang tính chất tiết kiệm, vừa mang tính rủi ro

e Bảo hiểm nhân thọ đáp ứng được rất nhiều mục đích khác nhau của người

tham gia bảo hiểm.

SS

SV: Tran Trong Tai Lop: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 7 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

Trong khi các nghiệp vu bao hiểm phi nhân thọ chỉ đáp ứng được một mụcđích là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo hiểm gặp sự có, thì

bảo hiểm nhân thọ đã đáp ứng được nhiều mục đích khác nhau Mỗi mục đích được

thé hiện khá rõ trong từng hợp đồng Chang han, hợp đồng bảo hiểm hưu trí sẽ đáp

ứng yêu cầu của người tham gia những khoản trợ cấp đều đặn hàng tháng, từ đó góp

phần 6n định cuộc sống của họ khi già yếu Hợp đồng bảo hiểm tử vong sẽ giupngười được bao hiểm để lại cho gia đình một số tiền bao hiểm khi họ bị tử vong,sốtiền này đáp ứng được rất nhiều mục đích của con người quá cố như : trang trải nợ

nan, giáo dục con cái, phục dưỡng bố mẹ già Chính vì đáp ứng được nhiều mục

đích khác nhau nên có thị trường bảo hiểm nhân thọ ngày càng phát triển,người dân

trong xã hội đặc biệt quan tâm.

e Mối quan hệ giữa các bên tham gia bảo hiểm nhân thọ cũng được thể hiện

thông qua các hợp đồng, tuy nhiên hợp đồng bảo hiểm nhân thọ vừa đa dạng vừa

phức tạp.

Tính đa dạng và phức tạp trong các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ thể hiện ở

ngay các sản phẩm của nó Mỗi sản pham bảo hiểm nhân thọ cũng có nhiều loại hợp

đồng khác nhau,chang hạn bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp có các hợp đồng 5 năm, 10

năm Mỗi hợp đồng có một thời hạn khác nhau thì lại có sự khác nhau về số tiền

bảo hiểm, phương thức đóng phí, độ tuổi người tham gia Ngay cả trong một bản

hợp đồng, mối quan hệ giữa các bên cũng rất phức tạp

e Phi bảo hiểm nhân thọ chịu tác động tổng hợp của nhiều nhân tố, vì vậy

quá trình định phí khá phức tạp.

Theo tác giả Jean-claude Harrari “sản phẩm bảo hiểm nhân thọ không gì hơn

chính là kết quả của một tiến trình đầy đủ để đưa sản phẩm đến công chúng °°!Trong tiến trình này,người bảo hiểm phải bỏ ra rất nhiều chỉ phí để tạo nên sảnphẩm như: chi phí khai thác, chi phí quản lý hợp đồng

Nhưng những chi phí đó mới chỉ là một phan để cấu tạo nên giá cả sản phẩm

bảo hiểm nhân thọ ( phí bảo hiểm nhân thọ), một phần chủ yếu khác lại phụ thuộc

vào:

- Độ tuổi của người được bảo hiểm

- Tuổi thọ bình quân của con người

- Số tiền bảo hiểm

' Jean-claude Harrari — NXB Witherrby & Co, Ltd-1984

—————R—

SV: Tran Trọng Tài Lop: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tot nghiệp § GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

- Thời hạn tham gia

- Phương thức thanh toán

- Lãi suất đầu tư

- Ty lệ lạm phat và thiểu phát của đồng tiền

e Bảo hiểm nhân thọ ra đời và phát triển trong những điều kiện kinh tế - xã

hội nhất định

Ở các nước kinh tế phát triển,bảo hiểm nhân thọ đã ra đời và phát triển hàng

trăm năm nay Ngược lại có một số quốc gia trên thế giới hiện nay vẫn chưa triển khai được bảo hiểm nhân thọ, mặc dù người ta hiểu rất rõ vai trò và lợi ích của nó.

Để lý giải vấn đề này, hầu hết các nhà kinh tế đều cho rằng, cơ sở chủ yếu để bảohiểm nhân thọ ra đời và phát triển là điều kiện kinh tế -xã hội phát triển

- Những điều kiện về kinh tế như :

+ Tốc độ tăng trưởng tổng sản phẩm quốc nội ( GDP )+ Tổng sản phâm quốc nội tính bình quân đầu người

+ Mức thu nhập của dân cư

+ Tỷ lệ lạm phát của đồng tiền + Tỷ giá hối đoái

- Những điều kiện xã hội bao gồm:

+ Điều kiện về dân số+ Tuổi thọ bình quân của người dan

+ Trình độ học van

+ Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh

Ngoài điều kiện kinh tế - xã hội,thì môi trường pháp lý cũng ảnh hưởng không nhỏ đến sự ra đời và phát triển của bảo hiểm nhân thọ Các điều luật kinh

doanh bảo hiểm và các văn bản có liên quan sẽ đề cập cụ thể đến các vấn đề như: tài

chính,đầu tư,hợp đồng, thuế.v.v Đây là những vấn đề mang tính chất sống còn cho

hoạt động kinh doanh BHNT.

1.1.1.3 Vai trò của BHNT

Bảo hiểm nhân thọ là một ngành dịch vụ tài chính có phạm vi hoạt động

rộng, liên quan đến mọi khía cạnh trong đời sống hàng ngày cũng như trong các

NN — —————————

SV: Tran Trong Tai Láp: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tot nghiệp 9 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

hoạt động sản xuất kinh doanh Vai trò của bảo hiểm nhân thọ là cung câp cơ chê bảo đảm tài chính tốt nhất cho các cá nhân, tổ chức trước những rủi ro bât trắc trong

cuộc sống - một nhu cầu không thê thiêu được trong cuộc sông hiện đại Vai trò củabảo hiểm nhân thọ thể hiện trên các khía cạnh sau:

s* Vai trò của bảo hiểm nhân thọ đối với nền kinh tế-xã hội

Bảo hiểm nhân thọ đóng vai trò quan trọng trong quá trình thu hút và cung

cấp các nguồn vốn đầu tư Với tính chất kết hợp giữa bảo hiểm và tiết kiệm, các

công ty bảo hiểm nhân thọ không chỉ thực hiện chức năng bảo hiểm cho những rủi

ro, mà còn huy động được lượng tiền nhàn rỗi nằm ở các tầng lớp dân cư trong xãhội và các tổ chức kinh tế dé hình thành quỹ bảo hiểm Khi chưa sử dụng để chi trảtiền bảo hiểm thì quỹ bảo hiểm nhân thọ được các công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tư

để sinh lời nhằm tăng hiệu quả hoạt động kinh doanh, cải thiện các hoạt động dịch

vụ với khách hàng Có thể nói quỹ bảo hiểm nhân thọ là một trong những nguồn

vốn đầu tư dài hạn cho nền kinh tế bởi vì các nguồn vốn này sẽ được đầu tư vào

việc phát triển cơ sở hạ tầng của đất nước như bệnh viện, nhà máy, các toà nhà văn

phòng, các chương trình văn hoá xã hội như giáo dục, môi trudng, Bén cạnh vai

trò cung cấp vốn dé đầu tư, bảo hiểm nhân thọ còn góp phan thực hành tiết kiệm,

chống lạm phát và tạo thêm công ăn việc làm cho người lao động, góp phần làm

giảm tỷ lệ lao động thất nghiệp, vì ngành bảo hiểm nhân thọ thu hút nhiều cán bộ có

tay nghề cao như cán bộ marketing, quản lý tài chính, giám định rủi ro, chuyên viên

luật pháp, kỹ thuật tin học, và đặc biệt là đông đảo lực lượng đại lý để tư vấn bán

hàng và thu phí bảo hiểm nhân thọ.

s Vai trò của bảo hiểm nhân thọ đối với dân cư

Bảo hiểm nhân thọ chiếm một vị trí quan trọng trong các loại hình bảo hiểmcon người Nó đáp ứng nhu cau da dang của dân cư, góp phan vào việc ổn định va

nâng cao đời sống nhân dân Bảo hiểm nhân thọ khắc phục được hậu quả rủi ro khi

người được bảo hiểm không may bị tử vong hoặc thương tật nhằm ổn định cuộc

sống gia đình và người thân Bảo hiểm nhân thọ là sự biểu lộ sâu sắc trách nhiệm

của người tham gia bảo hiểm nhân thọ đối với gia đình, người thân, giúp cho những

người phụ thuộc đứng vững trong cuộc sống Bảo hiểm nhân thọ thể hiện tình

thương bao la của bậc cha mẹ đối với tương lai của con cái Bảo hiểm nhân thọ giúp

cho người tham gia ý thức tiết kiệm có tính kỷ luật dé tích lũy và thực hiện được kế

hoạch tài chính trong tương lai, hoặc đem lại sự an nhàn khi đến tuổi gia, tudi vé

—————======-—

SV: Tran Trọng Tài Lop: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 10 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

hưu để giảm nhẹ gánh nặng phụ thuộc vào con cái, người thân trong gia đình và

phúc lợi xã hội.

s* Vai trò của bảo hiểm nhân thọ đối với các tổ chức, doanh nghiệp

Bảo hiểm nhân thọ còn thoả mãn được những nhu cầu cần thiết của các tổchức, doanh nghiệp trong điều kiện kinh tế thị trường, đó là sự tự chủ về mặt tài

chính khi những người giữ các chức vị quan trọng không may gặp rủi ro Một doanh

nghiệp có thể tham gia bảo hiểm nhân thọ cho các nhân viên của mình với số tiền

bảo hiểm tương đương với chi phí mà họ phải bỏ ra để đào tạo hoặc thuê mướn,

không những thế với biện pháp này các tổ chức, doanh nghiệp còn giữ chân và

khuyến khích người lao động đặc biệt là những người chủ chốt làm việc hết mình

để gắn bó với sự phát triển và lớn mạnh của doanh nghiệp vì thông qua hợp đồngbảo hiểm nhân thọ, các tổ chức, doanh nghiệp đã tạo ra sự đảm bảo cho người laođộng và những người sống phụ thuộc họ một cuộc sống én định khi gặp phải rủi ro,còn nếu không có rủi ro thì đó là khoản để dành như là một khoản phúc lợi của

người lao động.

1.1.2 Các loại hình bảo hiểm nhân thọ cơ bản

BHNT đáp ứng được rất nhiều mục đích khác nhau Mục đích chính của

những người tham gia là đê bảo vệ con cái và những người ăn theo tránh khỏi

những noi bat hạnh vê cái chét bat ngờ của họ hoặc tiết kiệm đê đáp ứng các nhu

câu về tài chính trong tương lai Do vậy, các nhà bảo hiệm thực hiện đa dạng hoá

sản pham BHNT nham đáp ứng và thoả mãn mọi nhu câu của người tham gia bao

hiém.

Trong thuc tế có 3 loại hình bảo hiểm nhân thọ cơ bản :

- Bao hiểm trong trường hợp tử vong;

- Bao hiểm trong trường hợp sống:

- BHNT hỗn hợp.

Ngoài ra, người bảo hiểm còn áp dụng các điều khoản bố sung cho các loạihợp đồng BHNT cơ bản như:

- Bảo hiểm tai nạn;

- Bao hiểm sức khỏe;

- Bao hiểm không nộp phí khi thương tật ;

- Bao hiểm cho người đóng phí.v.v

—————===_———=— —-———

SV: Tran Trọng Tai Láp: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 11 GVHD: ThS Nguyén Thanh Vinh

a Bảo hiểm tử ky (còn được gọi là bảo hiểm tam thời hay bảo hiểm sinh mang

có thời hạn)

- Là loại hợp đồng bảo hiểm được kí kết bảo hiểm cho cái chết xảy ra trong thời

gian đã quy định của hợp đồng Nếu cái chết không xảy ra trong thời gian đó thì người được bảo hiểm không nhận được bất kỳ một khoản hoàn phí nào từ số phí

bảo hiểm đã đóng

- Đặc điểm : + Thời hạn bảo hiểm xác định

+ Trách nhiệm và quyền lợi mang tính tạm thời

+ Mức phí bảo hiểm thấp vì không phải lập nên quỹ tiết kiệm cho người

được bảo hiểm

- Mục đích :

+ Đảm bảo các chỉ phí mai táng chôn cất

+ Bảo trợ cho gia đình và người thân trong một thời gian ngắn

+ Thanh toán các khoản nợ nần về những khoản vay hoặc thế chấp của

người được bảo hiểm

Bảo hiểm tử kì còn được đa dạng hóa thành các loại hình sau : Bảo hiểm tử

kì cố định, bảo hiểm tử kì có thé tái tục, bảo hiểm tử kì có thể chuyển đổi, bảo hiểm

tử kì giảm dần, bảo hiểm tử kì tăng dần, bảo hiểm thu nhập gia đình, bảo hiểm thunhập gia đình tăng lên, bảo hiểm tử kì có điều kiện.

b Bảo hiểm nhân thọ trọn đời: (Bảo hiểm trường sinh)

Loại hình bảo hiểm này cam kết chỉ trả cho người thụ hưởng bảo hiểm một

số tiền bảo hiểm đã được ấn định trên hợp đồng.khi người được bảo hiểm chết vào

bat cứ lúc nào ké từ ngày ký hợp đồng Phương châm của người bảo hiểm ở đây là :

“ Bảo hiểm đến khi chết '°

- Đặc điểm :

+ Số tiền bảo hiểm trả một lần khi người được bảo hiểm bị chết

+ Thời han bảo hiểm không xác định + Phí bảo hiểm cao hơn so với phí bảo hiểm sinh mạng có thời hạn ,vì rủi

ro chết chắc chắn sẽ xảy ra,nên số tiền bảo hiểm chắc chắn phải chi trả

+ Bao hiểm nhân thọ tron đời là loại hình bảo hiểm dài hạn phí đóng định

kì và không thay đổi trong suốt quá trình bảo hiểm.

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 12 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

+ Đảm bảo thu nhập dé ôn định cuộc sống gia đình

+ Giữ gìn tài sản,tạo dựng và khởi nghiệp kinh doanh cho thế hệ sau

Hiện nay,loại hình bảo hiểm này thường có các loại hợp đồng sau :

+ Bảo hiểm nhân thọ trọn đời phi lợi nhuận+ Bảo hiểm nhân thọ trọn đời có tham gia chia lợi nhuận+ Bao hiểm nhân thọ trọn đời đóng phí liên tục

c Bảo hiểm trong trường hợp sống ( còn gọi là bảo hiểm sinh kì )

Thực chất của loại hình bảo hiểm này là người được bảo hiểm cam kết chỉ trả

những khoản tiền đều đặn trong một khoảng thời gian xác định trong suốt cuộc đời người tham gia bảo hiểm Nếu người được bảo hiểm chết trước hạn thanh toán thì

sẽ không được chỉ trả bất kì khoản tiền nào.

- Đặc điểm :+ Trợ cấp định kì cho người được bảo hiểm trong thời gian xác định hoặc

cho đến khi chết

+ Phí bảo hiểm đóng một lần+ Nếu trợ cấp định kì đến khi chết thì thời gian không xác định

- Mục đích :

+ Dam bảo thu nhập cố định sau khi về hưu hay tuổi già sức yếu + Giảm bớt nhu cầu phụ thuộc vào phúc lợi xã hội hoặc con cái khi tuổi già + Bảo trợ mức sống cho những năm tháng còn lại của cuộc đời

Như vậy,với một khoản phí bảo hiểm phải nộp khi kí hợp đồng mà người

tham gia lựa chọn ,người bảo hiểm sẽ thanh toán một khoản trợ cấp định kì hàng tháng cho người được bảo hiểm.Nếu khoản trợ cấp này thanh toán định kì cho đếnhết đời,người ta gọi là : “ Bảo hiểm niên kim nhân tho trọn doi’? Nếu chỉ đượcthanh toán trong một thời kì nhất định người ta gọi là : “ Bảo hiểm niên kim nhân

thọ tạm thời ”.

d Bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp

Thực chất của loại hình bảo hiểm này là bảo hiểm cả trong trường hợp người được bảo hiểm bị tử vong hay còn sông Yếu tố tiết kiệm và rủi ro dan xen nhau vi

thế nó được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các nước trên thế gidi

- Đặc điểm :+ Số tiền bảo hiểm được trả khi : Đáo hạn hợp đồng hoặc người được bảo

hiểm bị tử vong trong thời hạn bảo hiểm

+ Thời hạn bảo hiểm xác định ( thường là 5 năm, 10 năm,20 năm )

———— ————————————

SV: Tran Trọng Tài Láp: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 13 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vĩnh

+ Phí bảo hiểm thường đóng định kì và không thay đổi trong suốt thời hạn

bảo hiểm+ Có thể được chia lãi thông qua đầu tư phí bảo hiểm và cũng có thể được

nhận giá trị giải ước (hoàn phí) khi không có điều kiện tiếp tục tham gia

- Mục đích:

+ Đảm bảo ổn định cho cuộc sống gia đình và người thân

+ Tạo lập quỹ giáo dục ,hưu trí,trả nợ hoặc mua sắm tài sản

+ Dùng làm vật tư thế chấp vay vốn hoặc khởi nghiệp kinh doanh

Khi triển khai bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp ,các công ty bảo hiểm có thé đadạng hóa loại sản phẩm này bang các hợp đồng có thời hạn khác nhau, hợp đồng

phi lợi nhuận,có lợi nhuận và các loại hợp đồng khác tùy theo tình hình thực tế.

1.2 TRỤC LỢI TRONG BẢO HIEM NHÂN THỌ

1.2.1 Lí luận chung về trục lợi Bảo hiểm

1.2.1.1 Khái niệm về trục lợi Bảo hiểm Kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) theo

đó DNBH chap nhận rủi ro của người được bảo hiểm trên cơ sở bên mua bảo hiểmđóng phí bảo hiểm để DNBH trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi

thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Có thể nói bảo hiểm được vận hành trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, tức là lấy các khoản tiền do toàn bộ người được bảo hiểm đóng góp bồi thường cho một số người trong số họ

gặp rủi ro.

Hoạt động kinh doanh bảo hiểm được thực hiện trên cơ sở DNBH chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm dé đổi lại họ được quyền thu những khoản phí nhất

định từ người mua bảo hiểm Khi DNBH thu phí của bên mua bảo hiểm cũng đồng

nghĩa với việc DNBH sẽ phải gánh chịu một mức trách nhiệm đối với người được

bảo hiểm tương ứng mức phí bảo hiểm đã thu Đây là yếu tố để chứng minh rằng,

quan hệ kinh doanh bảo hiểm là quan hệ xã hội mang tính chất Song VỤ, quyền lợi

bên này cũng chính là nghĩa vụ của bên kia và ngược lại Tham gia vào quan hệ bảo

hiểm, các bên nhằm mục đích hợp tác với nhau dé đạt được những lợi ích nhất định

Để thiết lập nên quan hệ mang tính hợp tác, tương trợ này, bên mua bảo hiểm và

DNBH không được có ý thực hiện những hành vi có thể gây thiệt hại cho phía đối

tác Tuy nhiên, trong thực tế một số cá nhân, tổ chức đã cố ý vi phạm những qui

SEE SEP ETRE SY RO SR IE LEY ELUNE ER POD MSE ATE ET TE TS EG T70 NTDSODTEETĐS T4.

SV: Tran Trong Tai Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 14 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

định trong quan hệ kinh doanh bảo hiểm nhằm mục đích hưởng lợi không chính đáng đó là hành vi trục lợi bảo hiểm.

Có nhiều cách diễn đạt “ trục lợi bảo hiểm ” nhưng đều có điểm đồng nhất về

biểu hiện và bản chất của hành vi trục lợi Theo Hiệp hội bảo hiểm Canada: “Trụclợi bảo hiểm là hành vi cố ý gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham giabảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm

chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được

hưởng”.

Theo khái niệm được phổ biến trong Luật bảo hiểm ở nhiều bang của Mỹ:

“Trục lợi bảo hiểm là hành động phạm pháp của bất cứ người nào biết và có ý định

trục lợi, nhằm mục đích chiếm đoạt các tài sản khác hoặc các hành động tiếp tay,

âm ưu trục lợi hoặc xúi giục người khác trục lợi.”.

Theo nguyên tắc bảo hiểm số 21 của IAIS (Hiệp hội các nhà bảo hiểm):

“Trục lợi bảo hiểm là những hành động hoặc những che dấu có liên quan đến việc

không trung thực nhằm dat được lợi ích bat hợp pháp của các bên trục lợi”.

Có thể nói trục lợi bảo hiểm là các hành vi được thực hiện vì động cơ thu lợi

bat chính từ việc tham gia bảo hiểm Xét về ý thức, trục lợi bảo hiểm là hành vi

được thực hiện có chủ ý cho dù chủ ý đó có thể được tính toán trước khi giao két

hợp đồng bảo hiểm hoặc mới phát sinh trong quá trình giải quyết bồi thường

Tuu trung lại, những hành vi có chủ ý nhằm thu lợi bất chính từ việc tham

gia bảo hiểm là hành vi trục lợi bảo hiểm hay gian lận bảo hiểm Các bên tham giabảo hiểm thường cố tình vi phạm các nguyên tắc trong bảo hiểm để có thể thực hiệnhành vi trục lợi bảo hiểm.

1.2.1.2 Hình thức trục lợi bảo hiểm và các biểu hiện

Trục lợi bảo hiểm có thể xảy ra tại bất cứ công đoạn nào trong chu trình bảo

hiểm từ khai thác, giao kết hợp đồng, giám định, khiếu nại bồi thường và giải quyết

bồi thường Trục lợi dién ra trong cả lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm phi

nhân tho, trong mỗi lĩnh vực hình thức biểu hiện là khác nhau nhưng tựu chung lại,

trục lợi bảo hiểm có thể chia thành 2 dạng:

— Trục lợi phi bảo hiểm;

— Trục lợi bồi thường:

Trục lợi phí bảo hiểm : Tức là những hành vi cỗ ý đưa ra những thông tin không trung thực trong hồ sơ khi thực hiện khai thác hoặc giao kết hợp đồng nhằm

———————

SV: Tran Trọng Tài Lép: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp Is GVHD: ThS Nguyén Thanh Vinh

EEE SS EE INS EE RRR ER SE EE RTT SL na ca ca ni]

dat được mức phi bảo hiểm thấp hon mức phí tương đương với bồi thường nhận

được khi tổn thất xảy ra.

Chúng ta đã biết bảo hiểm là một nghiệp vụ, qua đó một bên là người được

bảo hiểm chấp nhận trả một khoản tiền (phí bảo hiểm hay đóng góp bảo hiểm) cho

chính mình hoặc cho một người thứ ba khác để trong trường hợp rủi ro xảy ra sẽ

được trả một khoản bồi thường từ một bên khác là doanh nghiệp bảo hiểm, người chịu trách nhiệm đối với rủi ro, đền bù những thiệt hại Việc tính phí bảo hiểm được dựa trên qui luật số lớn, nghiên cứu thống kê, dự báo xác suất tốn thất xay ra trong

tương lai, kết hợp với các yếu tố dé đảm bảo mục tiêu chung của doanh nghiệp

Cùng với sự phát triển của công nghệ thông tin đã giúp cho các DNBH xác định

được rất nhiều các tiêu chuẩn định phí dé xác định các giá phí bảo hiểm phù hợp vớitừng đối tượng khách hàng Số phí phải trả phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Độtuổi, hoàn cảnh gia đình, nghề nghiệp, số lượng các tén thất đã xảy ra trong quákhứ, tiền sử bệnh tật, những biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất của khách hàng

Việc đưa ra những mức phí cho các nhóm sản phẩm khác nhau sẽ giúp cho người

được bảo hiểm nhận thấy mình trả một giá tương ứng với giá thực của rủi ro Hệ

thống biểu phí đảm bảo cho người được bảo hiểm trả đúng giá bảo hiểm, tương

xứng với qui mô của rủi ro được bảo hiểm, đồng thời không gây ra thiệt hại cho nhà

bảo hiểm va làm tốn hại đến tất cả những người tham gia bảo hiểm Chính vì vậy

người tham gia bảo hiểm phải kê khai một cách trung thực các thông tin liên quantheo yêu cầu sản phẩm nhằm lựa chọn những mức phí phù hợp với qui mô rủi ro có

thể xảy ra với mình Ví dụ như bảo hiểm hỏa hoạn cho 02 doanh nghiệp có cùng qui

mô sản xuất, cùng loại hình sản xuất nhưng doanh nghiệp nào có nhiều phương

tiện phòng tránh tổn thất hơn thi phí bảo hiểm thấp hơn Hay phí mua bảo hiểm

nhân thọ của những người tuổi càng cao thì giá phí càng dat,

Trên thực tế, trục lợi bảo hiểm xảy ra khi người tham gia bảo hiểm đã kê

khai không trung thực những thông tin liên quan theo yêu cầu của sản phẩm dé trả

một mức phí thấp hơn nhưng vẫn nhận được mức tiền bồi thường cao khi tốn thất

xảy ra, những biểu hiện cụ thể là:

- _ Trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ và nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe:

Người mua bảo hiểm cố tình khai tuổi thấp hơn tuổi nhận quyền lợi để

hưởng mức phí rẻ hon; báo cáo của Bác sĩ mập mờ về lich sử sức khỏe và không

khớp với các thông tin trên giấy đăng ký bảo hiểm; thông tin về thu nhập không đủ

đảm bảo số tiền đăng ký bảo hiểm; thông tin liên quan đến chỉ tiết về lịch sử sức

SSL —_

SV: Tran Trong Tai Láp: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tot nghiệp l6 GVHD: ThS Nguyễn Thanh Vinh

khỏe trên giấy đăng ký mua bảo hiểm nhân tho không rõ ràng hoặc rất mập mờ.Không trả lời các câu hỏi bắt buộc trên giấy đăng ký mua bảo hiểm

- Trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ mà chủ yếu là bảo hiểm tài sản :

Người tham gia bảo hiểm kê khai không trung thực những tổn thất xảy ra

trong quá khứ, hoặc biện pháp phòng ngừa tổn thất; người đăng ký mua bảo hiểm không ký tên, ghi ngày tháng trên giấy đăng ký mua bảo hiểm; người được bảo

hiểm được “bảo hiểm quá nhiều” dựa trên thông tin ngay tại thời điểm đăng ký

mua hoặc tăng dần dựa trên số liệu về khai thác bảo hiểm trong cơ sở dữ liệu; đại

lý bảo hiểm không thực hiện theo đúng qui trình, thiếu kiểm soát

Trục lợi bôi thường: Người tham gia bảo hiểm có tình tạo ra các tình huống,hiện trường để nhận được mức bồi thường cao hơn mức tốn thất thực tế xảy ra hoặcnhận được số tiền bồi thường mà đáng lẽ ra mình không được hưởng do các rủi ronam ngoài rủi ro và phạm vi bảo hiểm

Đối tượng của bảo hiểm chính là các rủi ro mang tính ngẫu nhiên không

lường trước được, khi rủi ro xảy ra các DNBH có trách nhiệm bồi thường cho các

tốn thất xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm Thực tế người tham gia bảo hiểm đã cố ýtrục lợi thông qua việc tạo ra các tình huống hoặc hiện trường thể hiện tổn thất xảy

ra nhiều hơn mức tốn thất thực tế nhằm đòi được từ DNBH sé tiền bồi thường lớnhơn thực tế, những hình thức cụ thể:

- Hop lý hoá ngày và hiệu lực bảo hiểm (trong bảo hiểm xe cơ giới và tàuthuyền ) nghĩa là khi tổn that thực tế đã xảy ra chủ sở hữu tài sản mới di mua bảo

hiểm, đây là hình thức trục lợi rất phổ biến, kiểu trục lợi này thường nảy sinh khi sự

có, tai nạn xảy ra mà chủ tài sản chưa tham gia bảo hiểm cho tài sản; có tham giabảo hiểm nhưng tại thời điểm xảy ra tai nạn giấy chứng nhận bảo hiểm đã hết hiệulực Những vụ trục lợi này chỉ có thé thực hiện thành công khi có sự tiếp tay của các

cán bộ, nhân viên trong DNBH hoặc các đại lý bảo hiểm.

- Thay đổi tình tiết vụ tai nạn, tạo hiện trường gid, thay đổi đối tượng bảo hiểm

(trong bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm cháy, xây dựng lắp đặt, thiết bị điện tử, bảohiểm cây trồng, vật nuôi ): Trong bảo hiểm, để có cơ sở xác định trách nhiệm bồithường, doanh nghiệp bảo hiểm phải dựa trên những bằng chứng pháp lý nhất định

đó là hồ sơ, dấu vết của hiện trường, chứng từ có xác nhận của các cơ quan Nhà

nước có thâm quyén Trên thực tế, dé có thé trục lợi được tiền bồi thường, người

được bảo hiểm đã hợp thực hóa những tồn thất nhằm được chỉ trả bảo hiểm như lập

hồ sơ, hiện trường giả tạo ra tồn thất nhiều hơn tồn thất thực tế, cố tình phá hủy tài

HE ĐH ER SR TSE WBE ESSE SY ST EST GEE EPI” PSIG OT SPE SRT SEE BOCES PIT EI ERI ETRE 10 RO EY

SV: Tran Trong Tai Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tot nghiệp 17 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

sản để đưa vào rủi ro được bảo hiểm, không phải nằm viện nhưng vẫn xin Bác sỹ

xác nhận việc vào viện để hưởng viện phí; không xảy ra tai nạn nhưng vẫn lập hồ

‘so tai nan dé đòi bồi thuong

- Khai tăng số tiền tốn thất (phổ biến trong bảo hiểm tài san, nhất là xe co

giới và trách nhiệm);

- Lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần (bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm hàng hoá

vận chuyền);

- Cố ý không cung cấp thông tin, cung cấp thông tin sai sự thật, hoặc khai

báo không trung thực các thông tin liên quan đến tình trạng sức khoẻ của bản thântrong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hoặc trong hồ sơ yêu cau trả tiền bảo hiểm, cụ thé là:người được bảo hiểm đã mắc bệnh hiểm nghèo trước khi tham gia bảo hiểm nhưngkhông khai báo; thậm chí, có trường hợp người được bảo hiểm đã chết song ngườithân vẫn mua bảo hiểm; kê khai khống mức độ tổn that Khai giảm tuổi so với

tuổi thực trong bảo hiểm nhân thọ để được giảm phí;

- Cố ý gây tốn thất đối với tài sản được bảo hiểm (trong bảo hiểm tài sản vàtrách nhiệm ) : Day là hình thức trục lợi nghiêm trọng nhất và khó phát hiện nhất,

bởi vì bên mua bảo hiểm khi lựa chọn hình thức trục lợi kiểu nay thường là những người am hiểu về kỹ thuật nghiệp vụ bảo hiểm Cách thức sử dụng để trục lợi trong

trường hợp này thường khá tỉnh vi, gây nhiều khó khăn đối với việc điều tra của các

cơ quan liên quan khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra Ý dé-truc lợi của hình thức này

thường nảy sinh trước khi bên mua bảo hiểm tham gia bảo hiểm, quy mô trục lợi

lớn, số tiền gian lận, trục lợi rất cao, biểu hiện như có tình gây thương tích, phá hủy

các tài sản, tháo đỡ các thiết bị sau đó tạo hiện trường tai nạn để đòi bồi thường.

- Trục lợi thông qua bảo hiểm trùng (trong bảo hiểm tài sản): Quy định bảo

hiểm trùng trong bảo hiểm xuất phát từ nhu cầu bảo vệ tài sản của chủ sở hữu Cụ

thể, do phí bảo hiểm trong bảo hiểm tài sản chiếm tỷ lệ rất nhỏ trên tổng giá trị tài

sản, nên chủ tài sản có thể tuỳ vào khả năng tài chính của mình mà có thể mua bảo

hiểm cho tài sản tại nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau với cùng điều kiện và

sự kiện bảo hiểm nhằm phân tán các rủi ro Trong trường hợp một trong các doanhnghiệp bảo hiểm bị phá sản hoặc mat khả năng thanh toán thì người được bảo hiểmvẫn đảm bảo được quyền lợi tài chính của mình tại các doanh nghiệp bảo hiểm còn

lại.

Tuy nhiên, hoạt động kinh doanh bảo hiểm chỉ thừa nhận hành vi mua bảo

hiểm trùng đôi với tài sản nham mục đích phân tán rủi ro chứ không cho phép việc

SV: Tran Trọng Tài inh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 18 GVHD: ThS Nguyễn Thanh Vinh

lợi dụng việc này để kiếm lợi bất hợp pháp Cụ thể, nếu bên mua bảo hiểm tiếnhành mua bảo hiểm cho tài sản tại nhiều doanh nghiệp bảo hiểm rồi hoàn tất hồ sơ

để yêu cầu các doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện nghĩa vụ bồi thường theo cam kết

thì trách nhiệm bồi thường của các doanh nghiệp bảo hiểm không vượt quá giá trị

thiệt hại thực tế của tài sản Trong bảo hiểm trùng, bên mua bảo hiểm phải có nghĩa

vụ thông báo cho các doanh nghiệp bảo hiểm cùng tiến hành bảo hiểm cho tài sản

về việc bảo hiểm trùng Trường hợp, bên mua bảo hiểm không thông báo cho các

doanh nghiệp bảo hiểm có liên quan về việc bên mua bảo hiểm cùng lúc mua bảo

hiểm cho tài sản tại nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau thì có thể coi đây là

hành vi lừa dối

— Gian lận đối với người thứ ba: Không bồi thường cho người thứ ba, mặc dù

đã nhận tiền bảo hiểm, hoặc đã đòi người thứ ba có liên đới bồi thường song không

khai báo với doanh nghiệp bảo hiểm

Việc trục lợi thường thể hiện bởi các dấu hiệu cảnh báo, thể hiện trong lĩnh

vực phi nhân thọ là:

+ Yêu cầu bồi thường được đưa ra ngay sau khi hợp đồng có hiệu lực, saukhi tăng hoặc thay đổi phạm vi bảo hiểm;

+ Người được bảo hiểm hỏi trước đại lý các câu hỏi giả định về phạm vi bảo

hiểm cho trường hợp tổn thất tương tự như yêu cầu bồi thường thực sự sau đó;

+ Người được bảo hiểm thúc giục và dứt khoát yêu cầu giải quyết nhanh và

thể hiện hiểu biết quá rõ về phạm vi bảo hiểm và qui trình giải quyết bồi thường,

đặc biệt trong trường hợp yêu cầu bồi thường không được lập đầy du;

+ Trong trường hợp mắt trộm, yêu cầu bồi thường cho tài sản lớn một cáchkhác thường so với một vụ mat trộm thông thường:

+ Đối với yêu cầu bồi thường mat trộm hoặc hỏa hoạn, đơn yêu cầu bồi

thường nêu ra rất nhiều tài sản quý giá mới được mua hoặc người được bảo hiểm

khăng khăng rằng mọi đồ vật tổn thất đều là hàng đắt nhất và tốt nhất, đặc biệt khi

người được bảo hiểm không thể cung cấp hóa đơn, hướng dẫn sử dụng hoặc bằng

chứng mua hàng khác;

+ Đối với yêu cầu bồi thường hỏa hoạn, sẽ rất đáng ngờ nếu không tìm thấytrong đồ vật bị tổn thất các đồ vật cá nhân hoặc dé vật thể hiện tinh cảm đối vớingười được bảo hiểm như tranh ảnh, đồ gia truyền

LCD LG 5X E0BN6 a a a Ie ee races eaten te age eee ae aries eg tere)

SV: Tran Trong Tai Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tot nghiệp 19 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

Thể hiện trong lĩnh vực nhân tho là:

+ Ngày hiệu lực của hợp đồng gần với ngày tử vong;

+ Tỷ lệ tổn thất của đại lý có xu hướng tăng một cách bất thường xét về qui

mô thị trường và loại khách hàng được bảo hiểm;

+ Hợp đồng nhân thọ được mua khi tử vong;

+ Số tiền bảo hiểm quá lớn so với vị thế xã hội của người tử vong :

+ Người thụ hưởng không có giấy chứng nhận tử vong:

+ Yêu cau bồi thường được đưa ra ngay sau khi kết thúc thời hạn truy xét;

+ Nghi ngờ về nguyên nhân tử vong: Hồ sơ yêu cầu bồi thường tử vong được

chuẩn bị quá tốt mọi thông tin chỉ tiết đều có chứng từ đi kèm Chứng từ khôngđược yêu cầu trước hoặc công ty bảo hiểm không yêu cầu cũng được tự nguyện

cung cấp

Tom lại: Những hành vi trục lợi thường phát sinh khi có cơ hội trục lợi, lý do

trục lợi và áp lực về tài chính Mức độ trục lợi được đánh giá từ mức nhẹ đến mức

nặng tùy thuộc vào qui mô, phạm vi trục lợi cũng như ý thức của người trục lợi.

Hành vi trục lợi có thể có ý đồ từ trước khi tham gia bảo hiểm, đó là hành vi cố tình

của người tham gia bảo hiểm và thường có qui mô, rất tinh vi Hành vi trục lợi có

thể phát sinh khi có cơ hội trục lợi nảy sinh trong quá trình tham gia bảo hiểm do

những qui định của doanh nghiệp không chặt chẽ, người tham gia bảo hiểm có thể

lợi dụng vào những khe hở trong quá trình tham gia bảo hiểm từ khâu khai thác, kýhợp đồng đến khâu bồi thường, khiếu nại Các hình thức trục lợi thường rất đa dạng,nhiều khi đan xen các hình thức với nhau

1.2.1.3 Đối tượng tham gia trục lợiNói đến trục lợi bảo hiểm là phải nói đến hành vi của tổ chức, cá nhân được

thực hiện một cách có ý nhằm thu lợi bat chính Nhận dạng hành vi trục lợi bảo

hiểm phải chú trọng đến việc tổ chức, cá nhân tham gia vào quan hệ bảo hiểm (từ

khâu khai thác hợp đồng, giao kết hợp đồng, thâm định, bồi thường đến giải quyết

khiếu nại bảo hiểm) nhằm thu lợi bất chính cho mình Tổ chức, cá nhân tham gia

vào quan hệ bảo hiểm có thể là bên mua bảo hiểm, bên được bảo hiểm hoặc doanhnghiệp bảo hiểm, thậm chí có thể là đại lý bảo hiểm và doanh nghiệp môi giới bảohiểm, những cá nhân có liên quan Có thể chia thành 4 nhóm chính:

aR 7 TVNFSETTEEESETĐET27U77171W/736207:EELVT9EBEESEE' SBMNETH-EUTTN.TET-TNETRVE1TS 3E TĐỊEIPTOĐYVTETWE-1.T0TViTĐES-TƯW-EENEUVGG/TTTLEOTITVEHOESNVRI-FSEEEUODNENNE7LE1709.1STE" HH-ƑT2C tị TTNHEVUS-TEEOSEEONE

SV: Trần Trọng Tài Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 20 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

a Bên mua bảo hiểm

Các hành vi hợp thức hóa của bên mua bảo hiểm được coi là trục lợi bảo

hiểm bởi vì mục đích của họ khi thực hiện những hành vi này là nhằm để được

hưởng lợi những khoản tài chính theo cam kết của doanh nghiệp bảo hiểm nhưngtrên thực tế không thuộc phạm vi, rủi ro mà doanh nghiệp bao hiểm thực hiện bồithường Để có được bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm, người được bảo hiểm

đã làm những thủ tục gian đối nhằm mục đích tạo bằng chứng dé doanh nghiệp bảohiểm tin rang, ton thất xảy ra là có thực và rủi ro dan đến tổn thất này là trong phạm

vi bảo hiểm bằng cách tạo ra các bằng chứng giả, hiện trường giả, tình tiết giả, cungcấp thông tin không trung thực, cố ý gây tổn thất cho tài san, hoặc Bên mua bảohiểm cấu kết với các đại lý hoặc cán bộ của doanh nghiệp bảo hiểm hoặc các công

ty môi giới bảo hiểm cung cấp thông tin sai lệch về người được bảo hiểm, đối tượngbảo hiểm và các khiếu nại đòi bồi thường

b Nội bộ DNBH

Xuất phát từ đặc thù của quan hệ bảo hiểm đó là sự am hiểu về hoạt động

kinh doanh bảo hiểm của doanh nghiệp bảo hiểm tốt hơn bên mua bảo hiểm và sản

phẩm bảo hiểm là do họ thiết kế Chính vì vậy, cán bộ bảo hiểm là người biết rõnhất những yếu tố liên quan đến sản phẩm này Một số cán bộ của doanh nghiệp có

thể lợi dụng sự hiểu biết của mình về sản phẩm cũng như quy trình khai thác, bồi

thường, lợi dụng khe hở của doanh nghiệp bảo hiểm dé trục lợi thường là có lợi

cho người thân của mình đang tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm.

c Trung gian bảo hiểm

Ngoài Bên mua bảo hiểm và Cán bộ DNBH, Trung gian bảo hiểm cũng tham

gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm và có thể là đối tượng thực hiện các hành vi

trục lợi.

Môi giới bảo hiểm và đại lý bảo hiểm là kênh trung gian phân phối sảnphẩm, Đại lý bảo hiểm hoạt động với tư cách đại diện, bảo vệ quyền lợi của doanh

nghiệp bảo hiểm, Môi giới bảo hiểm hoạt động với tư cách đại diện, bảo vệ quyền

lợi của bên mua bảo hiểm Họ cũng là người hiểu rất rõ về quy trình và tính chấthoạt động của bảo hiểm cũng như những nội dung có liên quan đến quyền lợi củangười được bảo hiểm Do vậy, trong nhiều trường hợp, vì mục đích tư lợi cá nhân,

môi giới bảo hiểm, đại lý bảo hiểm có thể tự mình trục lợi hoặc thông đồng với

người tham gia bảo hiểm (thường là người thân trong gia đình trong trường hợp

không có mục đích tư lợi) để giúp các đối tượng này trục lợi bảo hiểm.

SE EEE ST TSR ẤP 2906097586 ENT SN RIN EE EEN TET TEI PTI TM A ES EP TB PASE

SV: Tran Trong Tai Lop: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 21 GVHD: ThS Nguyễn Thanh Vinh

Dai lý bảo hiểm lợi dụng sự hiểu biết của minh để giải thích các điều kiện,

điều khoản bảo hiểm làm cho bên mua bảo hiểm nhầm lẫn về quyền lợi của mình

mà giao kết hợp đồng bảo hiểm, không giới thiệu hoặc giới thiệu vắn tắt, sơ sài các

thông tin về những quyền lợi có trong điều khoản, quy tắc của bảo hiểm, không giải

thích hoặc giải thích không rõ ràng các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm,

các quyên lợi được hưởng cũng như nghĩa vụ phải thực hiện của đối tượng tham giabảo hiểm để nhằm mục đích ký được hợp đồng bảo hiểm và hưởng hoa hồng bảo

hiểm Hoặc chiếm đoạt phí bảo hiểm (không nộp cho DNBH); Nộp hoặc chấp nhận

các hợp đồng bảo hiểm ảo; Chấp thuận các khiếu nại bồi thường ảo và chiếm đoạt

số tiền bồi thường

Các doanh nghiệp môi giới bảo hiểm có thé câu kết với khách hàng dé hưởng

mức bồi thường cao hon mức tổn thất thực tế hoặc tao ra tổn thất giả để hưởng bồi

thường.

d Đối tượng có liên quan

Trong quá trình giải quyết bồi thường, doanh nghiệp bảo hiểm thường dựa vào các chứng cứ, hiện trường Đề đảm bảo tính trung thực, xác thực của chứng cứ, các doanh nghiệp thường lấy xác nhận của của các cơ quan có thẩm quyền như

công an, bệnh viện hoặc các bên có liên quan như các nhà cung cấp dịch vụ Xác

nhận của các cơ quan Nhà nước có thâm quyền và các bên liên quan là việc làm

cần thiết và bắt buộc trong quan hệ bảo hiểm nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp cho

các bên Đồng thời qua việc xác nhận này, đảm bảo chứng minh rằng người muabảo hiểm hoàn toàn trung thực tuyệt đối trong việc cung cấp các thông tin về tainạn, tôn thất cho doanh nghiệp bảo biểm

Tuy nhiên, trong một số trường hợp khi bên mua bảo hiểm có ý định trục

lợi bảo hiểm thì họ sẽ tìm mọi cách hợp tác với cơ quan có thẩm quyền, sự hợp tác

này có thé là cố ý và cũng có thể 1a vô ý dé dẫn đến việc trục lợi bảo hiểm Cụ thể,

nếu cơ quan có thẩm quyền đã thông đồng với người được bảo hiểm để đưa ra

những xác nhận không có thực nhằm lừa dối doanh nghiệp bảo hiểm thì đây là sự

tiếp tay mang tính cố ý Trường hợp người được bảo hiểm dùng những thủ đoạntỉnh vi dẫn đến việc cơ quan có thâm quyền nhằm lẫn đưa ra xác nhận không đúng

với thực tế thì sự tiếp tay này là vô ý

Các nhà cung cấp dịch vụ cũng tham gia vào hành vi trục lợi bảo hiểm nếu các nhà cung cấp dịch vụ tăng mức sửa chữa, điều trị lên mức không cần thiết, lắp

EL TET ETE ET PPE SATA ENE PSTN STS SOE [TC SSE IEE, POND SE OPEL RY ES I EN TT TE IS IE EEE ETE EE PI -77ĐM

SV: Tran Trong Tai Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 22 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

đặt hoặc sử dung thay thế các thiết bị, điều trị bệnh nhân với các loại thuốc, biệnpháp điều trị đắt đỏ Hoặc bên mua bảo hiểm, người thụ hưởng và người cung cấpdịch vụ thống nhất tăng mức yêu cầu bồi thường

Trong bảo hiểm sức khỏe và tai nạn con người, các nhà cung cấp dịch vụ y tế

là đối tượng tham gia trục lợi chiếm tỷ trọng cao nhất trong các vụ trục lợi bảo

hiểm, cao hơn nhiều so với đối tượng là người được bảo hiém và người thụ hưởng

1.2.1.4 Nguyên nhân trục lợi bảo hiểm:

Các nguyên nhân dẫn đến hành vi trục lợi bảo hiểm có thé chia thành 2 nhóm

chính:

a Nguyên nhân khách quan

- Trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm giữa các khâu đều có độ trễ, trong

nhiều trường hợp các doanh nghiệp đã không có đủ quỹ thời gian cần thiết để điều

tra đầy đủ về những vụ có dấu hiệu trục lợi hoặc có cơ sở để nghi ngờ trước khiquyết định việc trả tiền bảo hiểm

- Mức độ răn đe của cơ chế và xã hội chưa đủ mạnh đối với các hành vi trục

lợi; Dưới góc độ đạo đức và dư luận xã hội, thái độ thiếu cương quyết của công luận trong việc lên án các hành vi trục lợi bảo hiểm cũng tạo tâm lý bat lợi cho cuộc đấu

tranh chống những hành vi phạm pháp này Nhiều người đã không chút do dự khi

kê khai khống mức độ thiệt hại tài sản hay chỉ phí điều trị y tế với ý nghĩ giản đơn

là đã đóng bảo hiểm là phải được nhận tiền bồi thường Thậm chí nhiều cơ sở y té

sẵn sàng ghi hoá đơn viện phí cao hơn thực tế hoặc kéo dài thời gian điều trị không

cần thiết để người bảo hiểm và cơ sở y tế được hưởng lợi bất chính từ việc đòi bồi

thường từ các DNBH v.v Thực tế cho thấy, đây chính là mảnh đất tốt để nuôi

dưỡng tình trạng trục lợi bất chính trong bảo hiểm, đồng thời là trở ngại lớn nhất

cần vượt qua để đảm bảo thành công của cuộc chiến chống trục lợi trong bảo hiểm

- Nhận thức của một số người có ý đồ trục lợi còn nhiều yếu kém Nhiều người còn nhận thức rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm cũng

giống như quỹ phúc lợi Cho nên đã có nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn

nhân nhận được quyền lợi bảo hiểm

- Khó khăn về không gian địa lý cũng là nguyên nhân phát sinh gian lận bảo

hiểm Đối với những vụ tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (trong bảohiểm xe cơ giới, tàu thuyền ) việc giữ nguyên hiện trường là rất khó do vậy sự

thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người tham gia bảo hiểm dé xảy ra

SRE EE FEAT RE SR PPLE ET SE TE SPE FTE Hit TT FEET PEPE BS ENP RR PBT EE PE LNT LS LEO EN TE TE NT EOS VE-T-7DỤNE

SV: Tran Trong Tai Lop: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 23 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

- Về phía DNBH, công tác tuyển dụng, đào tạo, quan lý đại lý còn bị buông

long; quy trình kiểm tra, kiểm soát nội bộ chưa chặt chẽ, khiến cho những lỗ hong

dễ bị kẻ xấu lợi dụng Một số dai ly, cán bộ thiếu dao đức nghề nghiệp hoặc do yếukém về năng lực chuyên môn khi khai thác hợp đồng bảo hiểm và giải quyết bồithường bảo hiểm

b Nguyên nhân chủ quan

- Thiếu sự phối hợp chặt chẽ, hợp tác có hiệu quả giữa các cơ quan chức

năng, cơ quan bảo vệ pháp luật v.v trong việc điều tra, truy tố, xét xử trước pháp

luật các hành vi trục lợi Do đó, hiệu quả của các chế tài còn hạn chế.

- Sự thiếu trách nhiệm của một bộ phận các cơ quan chức năng cũng tiếp tay

cho tình trạng trục lợi gia tăng (ví dụ cấp các giấy chứng tử giả mạo, giấy chứng

nhận thương tật không đúng với tình trạng thương tật, xử lý không nghiêm các

trường hợp có dau hiệu trục lợi, lừa đảo )

- Có sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận

với những người có liên quan như: y, bác sỹ; những người làm chứng trong các vụ

tốn that

- Gitta các DNBH cũng chưa có cơ chế hợp tác, chia sẻ thông tin hoặc phát

động các chiến dịch tuyên truyền nâng cao nhận thức của người dân và tranh thủ sự

ủng hộ của công luận Hệ thống quản tri, điều hành, thiết kế, bán sản phẩm, bồi

thường của doanh nghiệp bảo hiểm chưa tốt;

- Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm: Họ có thé vô tình ghisai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách

nhiệm nên đã không đánh giá đúng được mức dé tram trọng của rủi ro Cũng có thể

nhân viên bao hiểm thông đồng với khách hàng trục lợi bảo hiểm Họ có thể đánhgiá cao mức độ ton thất hoặc vạch đường di nước bước cho khách hàng dé lợi dụng

các kẽ hở về giấy tờ, thủ tục giám định, bồi thường nhằm trục lợi

- Hạn chế trong công tác trao đổi thông tin thị trường: Thị trường bảo hiểm

luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt nên các doanh

nghiệp luôn giữ bí mật thông tin Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm là rất hạn chế Vì vậy, một tài sản nào đó có

thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm và khi tổn thất xảy ra họ đã

nhận được tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm.

EE IE ELS EI NEN TOT AR TBO TE ESTO OE BIL TEE AT ETE” 2ST SS PEL SET SEPP TA

SV: Tran Trong Tai Lop: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên đề thực tập tot nghiệp 24 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

1.2.1.5 Hậu quả cua trục lợi bao hiểm:

Hành vi trục lợi bảo hiểm sẽ gây ra hậu quả cho tất cả các bên tham gia vào

hoạt động kinh doanh bảo hiểm:

- Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thé tính toán được do hành vi

trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận, hiệu quả kinh doanh bị hạn chế Thậm chí

còn gây tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp Người dân mất lòng tin về hoạt

động bảo hiểm

- Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thoi về quyền lợi.Bởi vì, phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng dé chi trả cho cả những khoản tiền

gian lận không được phát hiện ra Do vậy, những doanh nghiệp bảo hiểm nào có

nhiều vụ gian lận sẽ có mức phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyếtchống và loại trừ những kẻ trục lợi bảo hiểm

- Đối với xã hội: Gian lận về bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha

hoá, biến chất cán bộ làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếucông bằng

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến trục lợi BHNT

1.2.2.1 Yếu to về sản phẩm.

a San phim BHNT rất da dang và phong phuTinh da dang và phức tap của trong hop đồng thé hiện rất rõ qua các sảnphẩm của BHNT Mỗi sản phẩm lại có nhiều loại hợp đồng khác nhau về: số nămhợp đồng, STBH, phí, độ tuổi .v.v

Trong mỗi hợp đồng BHNT lại có nhiều bên tham gia: người bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm, người được bảo hiểm, người thụ hưởng quyền lợi bảo

hiểm Do đó, tuỳ vào khả năng, mục đích của khách hàng mà tính đa dạng và phứctạp của hợp đồng BHNT lại càng rõ rệt hon, bên cạnh đó lại có kèm điều khoản bổSung

Vì thế, nếu xuất phát từ ý định gian lận, TLBH của những kẻ xấu đề tham gia

BHNT với mục đích và sự chuẩn bị sẵn thì rõ ràng thật khó có thể nhận dạng ngay

được ý đồ đó

b Thời hạn tham gia bảo hiểm dài.

Khác với BHCN phi nhân thọ, trong BHNT thời hạn hợp đồng tham gia bảo

hiểm không phải là 1 năm mà ít nhất cũng là 3 năm.có những HD trọn đời Do vậytrong suốt thời gian tham gia bảo hiểm có thể có những yếu tố làm gia tăng mức độ

SEE A STE TE RESET EE RE ME MERE EEE IE SED EIS PL ISI TE ARTE TRE 8 RTE SE SEE ET EEE PR TTL

SV: Tran Trong Tai Lớp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 25 GVHD: ThS Nguyễn Thanh Vinh

rủi ro nhưng khách hang không thông báo với công ty dé tiến hành một thoả thuậnkhác Để qua đó khách hàng dễ dàng thực hiện hành vi TLBH

Mặt khác, hàng năm việc có thêm nhiều HD mới được khai thác càng khiến

mức độ chăm sóc với những khách hàng cũ bị giảm sút Do vậy nếu khách hàng có

ý định trục lợi thì công ty càng khó khăn hơn trong ngăn chặn và phòng chống

TLBH.

1.2.2.2 Yếu tô về kênh phân phối sản phẩm BHNTKênh phân phối truyền thông của BHNT vẫn là đại lí Đại lí bảo hiểm là tổ

chức, các nhân được doanh nghiệp bảo hiểm uỷ quyền trên cơ sở hợp đồng đại lí

bảo hiểm dé thực hiện hoạt động dai lí bảo hiểm theo qui định của pháp luật

Đại lí bảo hiểm có thể được DNBH uỷ quyền tiến hành các hoạt động sau:

- Giới thiệu, chào bán bảo hiểm;

- Thu xếp việc giao kết hợp đồng:

- Thu phí bảo hiểm; 8

- Thu xếp giải quyết bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảohiểm;

- Thực hiện các hoạt động khác có liên quan

Hoa hồng chính là thu nhập của đại lí do DNBH trả dựa trên một tiêu chí

cam kết theo hợp đồng như: số hợp đồng khai thác mới, tỷ lệ duy trì hợp đồng

Bên cạnh đó, đại lí có thé được thưởng, thăng tiến hoặc cũng có thể bị xử phạtthậm chí đuổi việc theo luật và hợp đồng đại lí bảo hiểm

Ngoài ra, các công ty bảo hiểm có thé bán sản phẩm của mình thông qua các

hình thức khác như: quảng cáo trên các phương tiện thông tin đại chúng, kèm một

dich vụ liên kết( liên kết ngân hàng dé bán sản pham ), v v.

Đối với BHNT, kênh phân phối hiệu qủa và truyền thống vẫn là đại lí bảohiểm Đại lí là người đại điện cho công ty tiếp xúc trực tiếp với khách hàng từ khi

khách hàng biết đến sản phẩm của công ty đến tìm hiểu và có nhu cầu mua bảo

hiểm Đại lí thu xếp gặp gỡ khách hàng, trao đổi và qua đó hiểu được nhu cầu của

khách hàng, đưa ra đánh giá rủi ro ban đầu về tình hình sức khoẻ và khả năng tài chính của khách hàng Đưa ra các lựa chọn thích hợp để khách hàng lựa chọn tham

gia bảo hiểm Từ đó đại lí thu xếp dé khách hàng tham gia kí hợp đồng BHNT dựa

trên sự hiểu biết về quyền lợi và nghĩa vụ trách nhiệm của mình Đại lí cũng là nhânviên thu phí bảo hiểm từ khách hàng cho công ty

————————mhh ——

SV: Tran Trọng Tai Láp: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 26 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

Như vậy rõ ràng vai trò của dai lí là rất lớn trong khâu khai thác hợp đồng

bảo hiểm mới và ngăn chặn TLBH Bởi đại lí thông qua tiếp xúc trực tiếp với kháchhàng có thể hiểu rõ khách hàng về nhiều mặt từ đó có thể nhận diện mục đích của

khách hàng khi tham gia bảo hiểm Đại lí thường xuyên tiếp xúc chăm sóc và trao

đổi thông tin với khách hàng cũng như có những mối quan hệ nào đó với khách

hàng

Tuy nhiên, do xuất phát từ hoa hồng, từ mục tiêu số lượng và một vài mục

đích khac ma các đại lí thường bỏ qua những giai đoạn cần thiết và quan trọng dé

xác minh rõ đối tượng tham gia bảo hiểm Do đó, không ít trường hợp các kháchhàng tham gia bảo hiểm đã gian lận mà vẫn được các đại lí chấp thuận dé tham gia

ki kết hợp đồng trong khi các nhân viên của công ty không nắm rõ được Đôi khi

bản thân các đại lí cũng là nhân tố tham gia gian lận TLBH

Vì để tiến hành hợp đồng một cách nhanh chóng, các đại lí có thể tự tay làmgiúp các khách hàng trong quá trình tìm hiểu sản phẩm bảo hiểm, dẫn đến khi xảy

ra rủi ro khách hàng có thé vô tình rơi vào TLBH ma không hề hay biết và khi bị vi phạm sẽ không được hưởng quyền lợi.

Như vậy yếu tố đại lí có ảnh hưởng lớn đến khả năng TLBH cũng như ngăn

chặn gian lận của khách hàng Một đại lí trung thành, xuất sắc luôn khai thác được

nhiều hợp đồng mà vẫn có thé giúp DNBH tránh được các khách hàng xấu có ý

TLBH hoặc lôi cuốn được nhiều khách hàng thân thiện.

Các kênh phân phối khác cũng có thể gặp phải gian lận, trục lợi trong quá

trình khai thác do những nét đặc trưng cơ bản của BHNT Do vậy, đòi hỏi kênh

phân phối sản phẩm bảo hiểm hiệu quả và uy tín sẽ giúp tránh được gian lận, trục

lợi cho công ty.

1.2.2.3 Yếu tố khách hàng

Trong BHNT, khách hàng (hay là bên mua bảo hiểm) có nét đặc trưng riêng

biệt Khách hàng không thể hiểu đơn thuần là người mua hàng như các lĩnh vực sảnxuất thông thường Bên mua bảo hiểm là tổ chức, cá nhân giao kết HDBH với

DNBH va đóng phí bảo hiểm Bên mua bảo hiểm có thé có liên quan đến 3 người:

- Người tham gia bảo hiểm: là các tổ chức, cá nhân đứng ra giao kết hợp

đồng với DNBH và đóng phí bảo hiểm Người tham gia bảo hiểm phải có đầy đủnăng lực hành vi pháp lí và họ có thể đồng thời là người được bảo hiểm hoặc người

thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm.

ES LE LE TELE SES A LE LE TEE CE TEST MESES TE HREOC AL PE CS SSS SEPP TIE PE UTS

SV: Tran Trong Tai Lép: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 27 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

- Người được bảo hiểm: là các tổ chức, cá nhân có tài sản, trách nhiệm dân

sự, tính mạng được bảo hiểm theo HDBH.

- Người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm: là tổ chức, cá nhân được người tham

gia bảo hiểm chỉ định để nhận tiền bảo hiểm theo HDBH Người thụ hưởng phải

hiểu theo nghĩa rộng, bởi có thể có một người hoặc cũng có thể có nhiều người, họ

là những người do người tham gia chỉ định cụ thể nhằm tránh những hiện tượng

tranh chấp không cần thiết

Nhu vậy, yếu tô khách hàng trong hợp đồng BHNT rất đa dạng và phức tạp,

nó liên quan đến nhiều người trong cùng 1 HDBH, do vậy nó luôn chứa đựng nhiềuyếu tố có thể khiến cho bên mua bảo hiểm có thể đễ dàng thực hiện trục lợi

Trình độ dân trí: thực tế trình độ hiểu biết về bảo hiểm của người dân Việt

Nam nói chung còn hạn chế, đôi khi chưa phân biệt rõ được các loại hình bảo hiểm,đặc biệt có sự nhằm lẫn giữa BHXH( vấn đề lương hưu) với BHNT ( bảo hiểm hưu

trí), hay BHYT với BHNT nói chung

Ngoài ra có nhiều trường hợp chưa hiểu hết quyền lợi bảo hiểm của mình, họ

chỉ nghĩ rằng họ tham gia bảo hiểm thì họ phải được hưởng bảo hiểm, hay tham gia

bảo hiểm là do sự vận động của đại lí và các yếu tố liên quan đến mối quan hệ cá

nhân giữa đại lí và khách hàng

Bên cạnh đó, có một bộ phận người tham gia bảo hiểm không ý thức được trách nhiệm đạo đức và pháp lý của mình nên đã có tình kê khai khống mức độ thiệt hại, hay lợi dụng những kẽ hở trong hợp đồng bảo hiểm hay quy trình nghiệp vụ của

doanh nghiệp bảo hiểm để thu lợi bất chính

1.3 TINH HÌNH VÀ KINH NGHIEM PHÒNG CHONG TRỤC LỢIBẢO HIẾM CUA MOT SO NƯỚC TREN THE GIỚI

1.3.1 Tình hình trục lợi bảo hiểm trên thế giới

Vào giữa những năm 1960, trục lợi bảo hiểm đã bắt đầu xuất hiện phổ biến

và thường chỉ một số nhóm nhỏ khách hàng có khả năng tiến hành trục lợi bảo

hiểm Những hình thức của trục lợi bảo hiểm chủ yếu là khai quá mức thiệt hại,

hoặc khai khống thiệt hại, và thường qui mô của trục lợi tương đối nhỏ Đề đối phóvới tình trạng này, các công ty bảo hiểm thường tự mình xem xét đánh giá lại quy

trình nội bộ và củng cố lại quy trình này Sự trao đổi thông tin giữa các công ty bảo

hiểm với nhau gần như không diễn ra Do vậy, trong giai đoạn này các đối tượng

SESE SESS 1077 SES TP FI BOTT TE YER ET DLO PR FETT SEAT: 8 PATA TRIE TE NEES TRE PETE PANN ST SOE EEE

SV: Tran Trong Tai Lóp: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 28 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

trục lợi bảo hiểm dé dang chuyền từ công ty bảo hiểm này sang công ty bảo hiểm

khác mà không bị hình thức xử lý nào, cho dù hành vi trục lợi bảo hiểm đã bị phát

hiện.

Trong những năm 1970, tình trạng trục lợi đã trở nên phổ biến hơn Các công

ty bảo hiểm bắt đầu nhận thức rằng nhiều đối tượng khác nhau có thể tiến hành trụclợi bảo hiểm, và hành vi trục lợi bảo hiểm vẫn không bị coi là phạm tội Số lượng

các yêu cầu thanh toán bảo hiểm lớn quá mức thiệt hại, hoặc khai khống thiệt hại

tăng nhanh Có những nghiệp vụ thường bị trục lợi như bảo hiểm trách nhiệm thương tích cho bên thứ ba Trong giai đoạn này các công ty bảo hiểm bắt đầu nhận

thức được nhu cầu phải hợp tác với nhau để phòng chống trục lợi Về mặt nội bộ,

các công ty đã bắt đầu đào tạo huấn luyện nhân viên trong việc phát hiện trục lợibảo hiểm Quy trình thanh toán bảo hiểm được tiến hành chặt chẽ hơn, các vụ việc

và đối tượng trục lợi bảo hiểm bắt đầu được thống kê và lập hồ sơ Trong giai đoạn

này hành vi trục lợi mang tính chuyên nghiệp cũng bắt đầu xuất hiện Điều này đã

thúc đây nhu cầu phối hợp giữa ngành bảo hiểm và các cơ quan thực thi pháp luật

khác.

Vào những năm 1980, phí tổn do trục lợi bảo hiểm đã gia tăng nhanh chóng.

Các vụ tai nạn xe cơ giới do dàn dựng xảy ra tương đối nhiều Trục lợi bảo hiểm đã

thực sự trở thành mối lợi đối với một số đối tượng phạm tội chuyên nghiệp, có tổ chức vì ít khi bị cảnh sát điều tra Tất cả những điều này đã làm thay đổi nhận thức của các công ty bảo hiểm về tầm quan trọng của công tác phòng chống trục lợi bảohiểm, trong phạm vi nội bộ công ty cũng như trong phạm vi ngành bảo hiểm

Cùng với sự phát triển của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, trục lợi bảo hiểm

có chiều hướng gia tăng cả về số lượng, tính chất và mức độ Hiện tượng trục lợibảo hiểm hay gian lận bảo hiểm được biết đến như một vấn đề nhức nhối đối với

các doanh nghiệp bảo hiểm cũng như cơ quan quản lý bảo hiểm của các nước.

1.3.2 Những khó khăn trong công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm

Công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm rat phức tạp và khó khăn, do những

nguyên nhân sau đây:

Che giấu hành vi trục lợi bảo hiểm: Khi có hành vi trục lợi bảo hiểm, thường

các đối tượng trục lợi sẽ tiến hành các quy trình về bảo hiểm như thông thường.Điều này có nghĩa là muốn phát hiện trục lợi bảo hiểm phải có sự tìm kiếm, điều tra,

chứ hành vi trục lợi không dễ dàng bộc lộ Trong khi đó công tác phòng chống trục

———== es

SV: Tran Trọng Tai Lép: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên đề thực tap tốt nghiệp 29 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

lợi bảo hiểm thường xuyên đối mặt với yêu cầu cần phải xác định nhanh chóng kịp

thời hành vi trục lợi trong khoảng thời ngắn nhất có thể Chính vì điều này nên đặt

ra yêu cầu đối với các cơ sở dữ liệu được số hóa hay công nghệ thông tin để có thể

hỗ trợ công tác phòng chống trục lợi

Khó khăn trong công tác xác minh trục lợi bảo hiểm: Dé chứng minh một

hành vi là hành vi trục lợi là không hề đễ dàng Nếu muốn có những bằng chứng

vững chắc, các công ty bảo hiểm phải đầu tư vào điều tra, xây dựng cơ sở đữ liệu,

huấn luyện cán bộ Chính vì những chi phí như vậy nên một số doanh nghiệp bảohiểm không có đủ chi phí để xác minh hành vi trục lợi, nếu có dấu hiệu trục lợi

nhiều công ty bảo hiểm cũng bỏ qua nếu chỉ phí cho hành vi trục lợi này là thấp và

có thể chấp nhận được

Sự da dạng của hành vi trục lợi bao hiểm: Hành vì trục lợi bảo hiểm ngàycàng có nhiều hình thái khác nhau biến đổi với từng nghiệp vụ bảo hiểm, tương ứng

với sự phức tạp của các quan hệ kinh tế Do vậy muốn phòng chống trục lợi bảo

hiểm có hiệu quả thì các công tác phòng chống trục lợi cũng phải phát triển tương

xứng cả về mặt con người và kỹ thuật

Những vấn đề nội tại trong doanh nghiệp bảo hiểm: Các thông tin về trục lợi

bảo hiểm có nhiều khả năng ảnh hưởng hình ảnh của công ty bảo hiểm Thêm vào

đó hoạt động trong môi trường cạnh tranh ngày càng khốc liệt, các dịch vụ khách

hàng nếu bị các quy trình phòng chống trục lợi ảnh hưởng (ví dụ kéo đài thời gianchỉ trả bảo hiểm do điều tra), có thể ảnh hưởng ngay đến tính cạnh tranh của công

ty Ngoài ra, nếu công tác phòng chống trục lợi muốn được thực hiện hiệu quả, nó

yêu cầu phải được thực hiện ở mọi phòng ban chức năng (từ đại lý, kế toán, kiểm

soát nội bộ, thanh toán ) Trong khi đó để lượng hóa những lợi ích kinh tế từ công

tác phòng chống trục lợi bảo hiểm lại không hề dễ dàng như tính doanh thu và chiphí Tat cả những van đề nội tai này đặt ra những thách thức không nhỏ đối với các

công ty bảo hiểm khi phòng chống trục lợi bảo hiểm.

1.3.3 Kinh nghiệm quốc tế về phòng chống trục lợi:

1.3.3.1 Các qui định cua OECD

Từ năm 2000, tổ chức Hợp tác và phát triển kinh tế (OECD) nỗ lực đưa ranhững chuẩn mực cho công tác quản lý thanh toán bảo hiểm đã tiến hành dự án điềutra về tình hình quản lý thanh toán bảo hiểm tại các nước thành viên Trên cơ sở kếtquả điều tra, OECD đã đưa ra được những tiêu chí về Nguyên tắc cần thực hiện tốt

SEE SPR ST EE ZTP-TTEENEIGESIHEUE.ETBNEGHEEECSHET.EEXTT/TYEIE TE T: T-VSĐEEE: 15112227 5E-270ĐENEVTTLLRCESZT.2LTS17-TPELZUTU/CỊT-SMEL-E.VTEC/BE2GEUEYS-7 SIINEL Ư TNE-ĐVEE-TPSTE-.NE-P-ENDUEEEESDGEEIĐEC.T.VETLY27EEDTTDVE7ETDEDSEPTVTDIĐTVPT7E+ĐEPCTSEY-PTYUUEEĐDE.

SE: Trần Trọng Tài Lép: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 30 GVHD: ThS Nguyễn Thanh Vinh

trong công tác quản lý thanh toán bảo hiểm, đối tượng sử dung là các công ty bảohiểm cũng như các cơ quan quản lý

Các chuyên gia nhấn mạnh Nguyên tắc cần tập trung vào những van dé như:

đầy đủ thông tin và hỗ trợ cho người tham gia bảo hiểm khi yêu cầu thanh toán bảo

hiểm, phương pháp khai thanh toán bảo hiểm, các biện pháp phát hiện và ngăn chặn

trục trục lợi, đánh giá đủ, đúng, minh bach chi trả bảo hiểm, thanh toán nhanh

chóng kịp thời, quy trình giải quyết thắc mắc tranh chấp hiệu quả, các công tác liên

quan đến giám sát thanh toán bảo hiểm Nguyên tắc này là nền tang dé hỗ trợ cáccông ty bảo hiểm quản lý tốt hoạt động thanh toán bảo hiểm Hướng dẫn của OECDcũng khuyến nghị các công ty và các cơ quan quản lý phát triển các quy định này.Bảng dưới đây giới thiệu 10 nguyên tắc của OECD, trong đó tập trung chỉ tiết vàoNguyên tắc về phòng chống trục lợi bảo hiểm

Bảng 1.1: 10 nguyên tắc của OECD — Nguyên tắc về phòng chống trục lợi

bảo hiém

Nguyên tắc Nội dung chính

Nguyên tắc 1: Báo cáo Đảm bảm người tham gia bảo hiểm hiểu đúng quyền

yêu cầu thanh toán bảo lợi và trách nhiệm của mình

hiểmNguyên tac 2: Công ty Công ty bảo hiém nhận yêu cầu thanh toán bảo hiểm,

bảo hiểm nhận yêu cầu có những quyết định và thông báo về van dé thanh

thanh toán bảo hiểm toán.

Nguyên tac 3: Hồ sơ và Công ty bảo hiém thành lập hồ sơ yêu câu thanh toán

quy trình yêu cầu thanh với các thông tin cần thiết

toán bảo hiểm

Nguyên tắc 4: Phát hiện | Để tiến hành phòng chống trục lợi bảo hiểm các công

và ngăn chặn trục lợi bảo ty bảo hiểm cần tiến hành những bước sau:

hiểm - _ Thiết lập quy trình tuân thủ để phòng chống

trục lợi bảo hiểm và các tội phạm khác.

- _ Trong giai đoạn xem xét hồ sơ bồi thường, cần

nêu rõ với người yêu cầu bồi thường về trách

nhiệm của họ, đảm bảo họ phải cung cấp thông

tin chính xác và đầy đủ Các công ty bảo hiểm

nên nêu rõ những quy định pháp lý liên quan

———========== SV: Tran Trọng Tài Lắp: Kinh tê bảo hiém 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 31 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

đến trục lợi bảo hiểm

- _ Nếu luật pháp cho phép, các công ty bảo hiểm

nên tham gia vào các cơ sở đữ liệu có liên quan

đến trục lợi bảo hiểm Các cơ quan quản lý nêncho phép thành lập các tổ chức phòng chốngtrục lợi bảo hiểm dưới những hình thức khác

nhau.

- _ Công ty bảo hiểm nên tiến hành đào tạo, huấn

luyện để phát hiện các dấu hiệu trục lợi bảohiểm cho các nhân viên chuyên về thanh toán

câu thanh toán bảo hiểm

Tiến hành quy trình xử lý yêu cầu thanh toán bảo

hiém.

Nguyên tac 7: Xử lý yêu

cầu thanh toán bảo hiểm

kịp thời

Tiến hành quy trình xử lý yêu cau thanh toán bảo hiểm

một cách nhanh chóng, hợp lý, kip thời.

Nguyên tắc 8: Xử lý

tranh chấp khiếu nại

Các công ty bảo hiém cần có quy trình xử lý tranh

chấp khiếu nại

Nguyên tắc 9: Giám sát

các hoạt động liên quan

đến thanh toán bảo hiểm

Cơ quan quản lý có thé tiến hành kiểm tra công tác _ |

thanh toán bảo hiểm khi cần thiết

Nguyên tắc 10: Thực tiễn

thị trường

Cơ quan quản lý nên đưa ra những chuân chung về

hoạt động thanh toán bảo hiểm

Nguôn : Tổ chức Hợp tác và phát triển kinh tế (OECD)

1.3.3.2 Kinh nghiệm của Mỹ

Hiện tượng trục lợi ở Mỹ khá phổ biến, hàng năm họ đều thống kê về tình trạng trục lợi cũng như trao đổi các thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thường kỳ

liên quan đến chống gian lận bảo hiểm Theo số liệu thống kê tại Mỹ: Trên 1/3

khiêu nại vê xe cơ giới có yêu tô trục lợi; 1/4 số vụ hoa hoạn là có yêu tô tự ý đốt xe

EEE RT ELT TRY © NA EW SERIES IC TODD AP ESE RS SETH EEE

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 32 GVHD: ThS Nguyén Thanh Vinh

dé trục lợi bảo hiểm; hàng năm các hộ gia đình trục lợi khoảng 30 tỷ đô la Mỹ, trục

lợi bồi thường trong bảo hiểm y tế khoảng 54 tỷ đô la Mỹ Theo ước tính của Viện

thông tin bảo hiểm thì trong giai đoạn 2005-2009 ước tính tổn thất về trục lợi bảohiểm tài sản và thiệt hại của Mỹ lên đến khoảng hơn 30 tỷ đôla/năm (hay khoảng

10% yêu cầu bồi thường)” Trong đó hơn 50% chủ yếu là trục lợi trong lĩnh vựcbảo hiểm thương tích, chủ yếu đưới dang dàn dựng tai nan xe cơ giới, hoặc tai nạntrượt ngã Còn đối với trục lợi bảo hiểm trong lĩnh vực bảo hiểm chăm sóc sứckhỏe, theo ước tinh của Cục điều tra liên bang (FBI) thì có thé từ 3%-10% tổng chỉ

phí hàng năm cho bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Số liệu của Trung tâm dịch vụ

Medicare and Medicaid thuộc Bộ y tế và dịch vụ nhân lực Mỹ cho thấy trục lợitrong lĩnh vực y tế trong năm 2009 có thé đao động từ 75-250 tỷ đô” Truc lợi bảohiểm gây nên nhiều thiệt hại, chỉ đứng sau trục lợi thuế

Ở cấp độ doanh nghiệp, tính đến năm 2001 có đến 80% các công ty bảo hiểm

đều thành lập các đơn vị riêng chuyên về điều tra những van dé trục lợi bảo hiểm

Văn phòng quốc gia về tội phạm bảo hiểm (NICB) được thành lập vào năm

1992, với hơn 1000 công ty bao gồm: Công ty bảo hiểm, các tổ chức tự bảo hiểm,

các công ty cho thuê xe, các hãng vận tải là thành viên NICB là một tổ chức phi lợi

nhuận, hợp nhất từ Viện phòng chống tội phạm bảo hiểm (cơ quan chuyên điều tratrục lợi bảo hiểm từ những năm 1970) và Văn phòng quốc gia về đánh cắp xe cơ

giới (cơ quan chuyên quản lý việc điều tra đánh cắp xe cơ giới và thiết lập cơ sở dữ

liệu về đánh cắp xe cơ giới để phục vụ cho ngành bảo hiểm, thành lập từ đầu thế kỷ20) NICB là một đối tác của của các công ty bảo hiểm, các cơ quan thực thi luậtpháp trong việc hỗ trợ xác nhận, phát hiện và khởi tố những hành vi phạm tội tronglĩnh vực bảo hiểm Mục tiêu chính của NICB tạo nên những nỗ lực chung trong việc

phòng và chống các hành vi trục lợi bảo hiểm thông qua việc phân tích thông tin,

điều tra, huấn luyện, tuyên truyền pháp luật và nâng cao nhận thức của công chúng.Nguồn tài chính của NICB do các công ty thành viên đóng góp

Dé hỗ trợ các công ty bảo hiểm thành viên, NICB đóng vai trò như cơ quan

đầu mối giữa ngành bảo hiểm và các cơ quan thực thi pháp luật của liên bang, bang

và các cấp chính quyền địa phương NICB thường xuyên có công tác vận động để

các nhà lập pháp đưa ra và thông qua các quy định pháp lý về phòng chống trục lợi

bảo hiểm, thành lập các cơ quan phòng chống trục lợi NICB có lực lượng nhân sự

(2 Nguồn: http://www.iii.org/issues_updates/insurance-fraud.html

EER PNR ESE SPB BR SE SPREE LEC DT GSE BT TOE ES REPU 2 ETT

SV: Tran Trong Tai Lép: Kinh tế bảo hiểm 52B

Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 33 GVHD: ThS Nguyễn Thành Vinh

tương đối có kinh nghiệm với khoảng hơn 300 nhân viên chuyên làm nhiệm vụ điều

tra, NICB cũng thiết lập đường dây nóng về trục lợi bảo hiểm và đưa ra phần

thưởng cho các cá nhân cung cấp thông tin về các trường hợp trục lợi

NICB đã thiết lập được một cơ sở đữ liệu về phòng chống trục lợi bảo hiểm,

cơ sở đữ liệu NICB VIN, bao gồm hơn 350 triệu ghi chép về các yêu cầu đòi bồithường bảo hiểm và các trường hợp về xe cơ giới, những dit liệu này do các công ty

bảo hiểm thành viên cung cấp Cơ sở dữ liệu này sẽ được các công ty bảo hiểmthành viên và các cơ quan thực thi pháp luật cùng chia sẻ và sử dụng Cơ sở dữ liệu

cho phép truy cập và sử dụng thông qua mạng internet và tương đối dễ sử dụng.Những công cụ tìm kiếm cho phép các truy cập thông tin như tên, địa chỉ, số điệnthoại, số bảo hiểm xã hội, số bằng lái xe, số đăng ký xe, các thông tin về người điềutrị y tế và luật sư đòi bồi thường Cơ sở dit liệu đã hỗ trợ rất nhiều trong công tác

phòng chống trục lợi bảo hiểm, trung bình mỗi tháng có hơn 250.000 yêu cầu sử

dụng cơ sở đữ liệu.

Ngoài ra cơ sở dữ liệu của NICB còn có những cơ sở dữ liệu khác như ISO

ClaimSearch, do công ty ISO, là một thành viên thuộc tập đoàn chuyên về cung cấp

các dịch vụ quản trị rủi ro Verisk Analytics, vận hành ISO ClaimSearch có thể coi

là một trong những cơ sở dit liệu lớn nhất và hoàn thiện nhất trên thế giới về yêu

cầu thanh toán bảo hiểm, tính đến cuối năm 2010 ISO ClaimSearch có tới 700 triệu

dữ liệu được lưu giữ Thông qua sự hỗ trợ của công nghệ thông tin và hệ thống của

ISO, đến giữa năm 2010 công ty bảo hiểm chỉ cần làm một báo cáo duy nhất về trụclợi bảo hiểm, báo cáo này sẽ được chia sẻ với NICB, các cơ quan chống trục lợi bảohiểm của các bang, Hiệp hội quốc gia Cơ quan quản lý bảo hiểm Hoa Kỳ

Bên cạnh NICB, còn nhiều tổ chức, hiệp hội cũng có chức năng phòng chốngtrục lợi bảo hiểm như Hiệp hội quốc gia Cơ quan quản lý bảo hiểm Hoa Kỳ (NAIC)

®) NAIC có vai trò quan trọng trong vận động dé đưa ra và thông qua các luật về

phòng chống trục lợi bảo hiểm NAIC đưa ra dự thảo Luật mẫu về phòng chống trục

lợi bảo hiểm (luật mẫu V-680-1) Theo luật mẫu này các hành vi trục lợi bảo hiểm

bao gồm hành vi của cả người tham gia bảo hiểm và các công ty bảo hiểm, cũng

như nhân viên của các công ty bảo hiểm Hành vi trục lợi bảo hiểm bị coi là hành vinghiêm trọng, có thé bị phạt tiền, phạt tù, bồi hoàn thiệt hại, không cho phép tham

© NAIC là một hiệp hội trên cơ sở tham gia của các cơ quan giám sát bảo hiểm cấp bang của Mỹ, có nhiệm

vụ chính là đưa ra các tiêu chuẩn và quy định mẫu để các cơ quan giám sát bảo hiểm vận dụng.

SV: Tran Trọng Tài Lop: Kinh tế bảo hiểm 52B