Hb : Hemoglobin Huyết sắc tố Hct : Hematocrit ICU : Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực NMCT : Nhồi máu cơ tim PaCO2 : Arterial partial pressure of carbon dioxide Áp lực riêng phầ
TỔNG QUAN
Kỹ thuật ECMO
1.1.1 Khái niệm và nguyên lý hoạt động
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) là một kỹ thuật hỗ trợ sự sống, giúp lấy máu từ bệnh nhân để trao đổi oxy và thải carbonic qua một màng oxy hóa Máu sau khi được làm giàu oxy sẽ được trả lại vào vòng tuần hoàn của bệnh nhân Tùy thuộc vào phương pháp tiếp cận mạch máu, ECMO có thể hỗ trợ chức năng tim, phổi hoặc cả hai Hai phương pháp phổ biến nhất là Venoarterial ECMO (VA-ECMO) và Venovenous ECMO (VV-ECMO), bên cạnh đó còn có các biến thể như VAV-ECMO và VVA-ECMO.
VV-ECMO là phương thức hỗ trợ cho phổi, máu thường rút ra đi vào hệ tuần hoàn ngoài cơ thể qua một ống thông (canuyn) lớn được đặt qua da vào tĩnh mạch đùi và đi lên tĩnh mạch chủ dưới Máu trở về tĩnh mạch chủ trên qua một ống thông được luồn vào tĩnh mạch cảnh trong phải (hình 1.1) Ở bệnh nhân VV-ECMO trao đổi khí chủ yếu được thực hiện tại màng trao đổi oxy (oxygenator) của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể VV-ECMO rất có hiệu quả trong việc loại bỏ CO2, duy trì PaO2 và pH trong giới hạn bình thường nhằm hỗ trợ cho phổi trong thời gian tổn thương nặng Khi oxy hóa máu đầy đủ, mục tiêu của thông khí nhân tạo là giữ cho phế nang mở mà không gây hư tổn thêm cho phổi tổn thương [1],[17]
Hình 1.1 Tuần hoàn VV - ECMO Gajkowski E (2022) ELSO Guidelines for Adult and Pediatric
Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits ASAIO J, 68(2),133-152 [1]
VA-ECMO là phương pháp hỗ trợ tim mạch, trong đó máu được lấy từ nhĩ phải và các tĩnh mạch gần đó qua các canuyn đặt vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong, rồi được trả về động mạch chủ qua các canuyn đặt vào động mạch cảnh, động mạch nách hoặc động mạch đùi Khác với VV-ECMO, VA-ECMO hoạt động như cầu nối giữa tim và phổi, không gây ra dòng tuần hoàn quẩn Trong quá trình ECMO, cung lượng tim được tạo ra từ dòng máu phổi và động mạch chủ, giúp cải thiện dần chức năng tim qua các giai đoạn khác nhau.
Hình 1.2 Tuần hoàn VA – ECMO Gajkowski E (2022) ELSO Guidelines for Adult and Pediatric
Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits ASAIO J, 68(2),133-152 [1] 1.1.2 Tuần hoàn ECMO và thiết bị
Tuần hoàn ECMO bao gồm 4 bộ phận chính: ống thông, hệ thống dây dẫn, bơm và màng trao đổi oxy Ống thông ECMO được thiết kế để đảm bảo lưu lượng máu lớn nhất với ít tổn thương tế bào máu nhất Chất liệu của ống thông cần dẻo và không bị biến dạng, đồng thời có khả năng cản tia X để thuận tiện cho việc kiểm tra vị trí trên X-quang.
Khi máu tiếp xúc với vật liệu nhân tạo, quá trình đông máu và hệ thống miễn dịch sẽ được kích hoạt, dẫn đến hình thành huyết khối có thể gây tắc mạch Để ngăn ngừa sự hình thành fibrin và cục máu đông, lớp áo ngoài của ống thông cần được cải tiến Các ống thông hiện đại sử dụng lớp áo sinh học, giúp giảm hoạt hóa quá trình tắc mạch Trong khi albumin và silicone từng được sử dụng để ngăn chặn yếu tố đông máu, chúng vẫn gây giảm tiểu cầu Lớp phủ heparin hiện nay được ưa chuộng trong các mạch ECMO, cung cấp hiệu quả chống đông tốt hơn bằng cách giảm hình thành thrombin và giảm kích hoạt tiểu cầu và bạch cầu Tuy nhiên, lớp áo heparin cũng làm tăng nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT), dẫn đến sự phát triển của ống thông với lớp áo bivalirudin và para-methoxyethylamphetamine, giúp giảm phản ứng viêm và cải thiện tình trạng tiểu cầu Các lớp áo sinh học mới hơn đã được phát triển để tương thích tốt hơn với lớp nội mạc mạch máu, góp phần giảm huyết khối và tắc màng trao đổi oxy.
Hình 1.3 Ống thông ECMO Kohler K (2013) ECMO cannula review Perfusion, 28 (2), 114-124[18] v Bơm máu
Hầu hết các loại máy ECMO sử dụng một trong hai loại bơm máu: bơm con lăn hoặc bơm ly tâm
Bơm con lăn tạo ra lực hút trực tiếp trên dây dẫn máu tại vị trí đầu vào, với khả năng điều chỉnh lực hút qua bộ điều khiển nhằm ngăn chặn tình trạng tăng lực hút quá mức Tuy nhiên, nếu có tắc nghẽn ở dây dẫn phía sau bơm, dây dẫn có thể bị mòn hoặc đứt vỡ.
Hình 1.4 Bơm con lăn Gajkowski E (2022) ELSO Guidelines for Adult and Pediatric
Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits ASAIO J, 68(2),133-152 [1]
Bơm ly tâm là loại bơm có cánh quạt hình nón làm bằng nhựa trơn nhẵn, có khả năng quay nhanh đến 3000 vòng/phút và tạo áp lực tối đa lên đến 900mmHg nhờ vào lực ly tâm Lưu lượng máu của bơm phụ thuộc vào tiền gánh và hậu gánh; trong trường hợp thiếu dịch, áp lực âm hút vào sẽ tăng, dẫn đến giảm tốc độ dòng máu dù tốc độ bơm vẫn ổn định Bơm ly tâm vẫn có thể hoạt động với một lượng khí nhỏ, nhưng sẽ bị ngừng hoạt động nếu có khoảng 30-50 ml khí trong dây ECMO So với bơm con lăn, bơm ly tâm có ưu điểm nổi bật là giảm tình trạng tan huyết và hạn chế sự kích hoạt hệ đông máu.
Hình 1.5 Bơm ly tâm Gajkowski E (2022) ELSO Guidelines for Adult and Pediatric
Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits ASAIO J, 68(2),133-152 [1] v Màng trao đổi oxy
Từ những năm 1980 đến đầu 2000, các trung tâm thường sử dụng màng silicone hoặc màng trao đổi oxy bằng sợi rỗng polypropylence trong tuần hoàn ECMO Hiện nay, màng trao đổi oxy mới nhất được làm bằng polymethylpentene (PMP), tách biệt hoàn toàn giữa máu và khí, và đã được chấp thuận tại Mỹ sau khi được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu, Úc và New Zealand Màng PMP có nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, tuổi thọ lâu dài, giảm nguy cơ tan máu và giảm tiểu cầu, đồng thời cải thiện hiệu quả trao đổi oxy Công nghệ kỹ thuật tiên tiến đã cho phép phát triển lớp chất liệu sinh học tương thích trên màng, giúp hạn chế nguy cơ hình thành huyết khối và giảm phản ứng viêm.
Hiện tại, hai loại màng được sử dụng phổ biến ở châu Á là màng CAPIOX EBS (Terumo) và màng Quadrox ID Adult (Maquet) với các đặc tính sau:
Bảng 1.1 Đặc điểm của màng ECMO
CAPIOX EBS Quadrox ID Adult
Thể tích dịch mồi dây quả 470 ml 250 ml
Dòng máu tối đa 7 lít /phút 7 lít/phút Áp lực tối đa 100 mmHg -
Hiệu quả diện tích màng trao đổi khí 2,5m 2 1,8 m 2
Tốc độ vòng quay tối đa 3000 vòng/phút -
Hình 1.6 Màng trao đổi oxy Gajkowski E (2022) ELSO Guidelines for Adult and Pediatric
Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits ASAIO J, 68(2),133-152 [1] 1.1.3 Chỉ định và chống chỉ định của ECMO
1.1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định VA ECMO v Chỉ định
- Các trường hợp sốc tim nặng, trơ không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường do các nguyên nhân có thể hồi phục được như:
+ Sốc tim do viêm cơ tim cấp
+ Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp
+ Sốc tim do ngộ độc các thuốc chống loạn nhịp đặt máy tạo nhịp không hiệu quả, các thuốc ức chế co bóp cơ tim
- Rối loạn nhịp thất thất dai dẳng
- Dùng để cai máy tim phổi nhân tạo sau phẫu thuật tim
- Tắc mạch phổi nguy kịch không đáp ứng với điều trị tiêu sợi huyết [22],[23] v Chống chỉ định
- Bệnh tim không có khả năng phục hồi và không có chỉ định ghép tim hoặc đặt các thiết bị hỗ trợ thất trái
- Các bệnh có tỉ lệ tử vong cao như: bệnh mạn tính giai đoạn cuối, ung thư di căn, tắc mạch phổi diện rộng ở bệnh nhân ung thư…
- Phình tách động mạch chủ
- Tổn thương não nặng: tổn thương não do thiếu oxy kéo dài, chấn thương sọ não nặng
- Rối loạn đông máu nặng
- Xơ gan Child – Pugh B và C [22]
1.1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định VV ECMO v Chỉ định
Suy hô hấp giảm oxy máu có nguy cơ tử vong cao, lên đến 80%, do bất kỳ nguyên nhân nào, bao gồm cả nguyên phát và thứ phát Đối với bệnh nhân có tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 100 với FiO2 90% và/hoặc điểm Murray từ 3 đến 4, cần cân nhắc chỉ định điều trị Trong trường hợp tiên lượng nguy cơ tử vong trên 50%, với PaO2/FiO2 dưới 100% và FiO2 trên 90%, hoặc điểm Murray từ 2 đến 3, mặc dù đã được điều trị tối ưu, việc chỉ định điều trị vẫn cần được xem xét.
- Tăng CO2 máu dai dẳng, Pplat cao > 30 cmH2O
- Hội chứng rò rỉ khí nặng
- Bệnh nhân chờ ghép phổi nhưng phải đặt nội khí quản dài ngày
- Đột ngột ngừng tuần hoàn hoặc ngừng thở như tắc động mạch phổi, tắc nghẽn đường thở không đáp ứng điều trị tối ưu [24] v Chống chỉ định
Trong khuyến cáo của ELSO, không có chống chỉ định tuyệt đối Các chống chỉ định tương đối như:
- Thở máy từ 7 ngày trở lên với các thông số cài đặt cao như FiO2> 90%, Pplat > 30 cmH2O
- Suy giảm miễn dịch nặng (bạch cầu trung tính < 400 TB/mm 3 )
- Xuất huyết não mới hoặc đang tiến triển
- Bệnh không có khả năng hồi phục như: chấn thương sọ não nặng hoặc bệnh ung thư giai đoạn cuối
- Chống chỉ định dùng chống đông
- Sốc tim do nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học như thủng vách liên thất, đứt dây chằng hoặc phình tách động mạch chủ [24],[25].
Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO
1.2.1 Sinh lý quá trình cầm đông máu
Cầm máu là quá trình ngăn chặn sự chảy máu khi mạch máu bị tổn thương, đòi hỏi phản ứng nhanh chóng và kiểm soát chặt chẽ tại vùng bị ảnh hưởng Quá trình này diễn ra qua ba giai đoạn chính: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết.
1.2.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu v Co mạch
Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, thành mạch sẽ co lại để hạn chế chảy máu Quá trình co mạch này có thể kéo dài từ vài phút đến vài giờ Trong khoảng thời gian này, cơ thể sẽ diễn ra sự hình thành nút tiểu cầu và quá trình đông máu.
Tiểu cầu thường lưu thông trong mạch máu mà không bám dính vào tế bào nội mạc Tuy nhiên, khi mạch máu bị tổn thương, lớp collagen dưới tế bào nội mạc lộ ra, khiến tiểu cầu dính vào collagen nhờ yếu tố Von-Willebrand và glycoprotein Ib Sau khi dính, tiểu cầu được kích hoạt, phình to và giải phóng ADP, thromboxan A2, serotonin, kích thích các tiểu cầu lân cận dính vào nhau, tạo thành kết tụ tiểu cầu Quá trình này tiếp tục khi các tiểu cầu mới giải phóng chất hoạt động, thu hút thêm tiểu cầu khác, dẫn đến hình thành nút tiểu cầu Các glycoprotein IIb, IIIa và các yếu tố fibrinogen, fibronectin đóng vai trò quan trọng trong quá trình kết tụ này.
1.2.1.2 Giai đoạn đông máu huyết tương
Quá trình đông máu huyết tương là chuỗi phản ứng liên tiếp theo kiểu bậc thang, trong đó sản phẩm của phản ứng trước đóng vai trò chất xúc tác cho phản ứng sau Quá trình này được chia thành ba giai đoạn, bắt đầu với giai đoạn thành lập phức hợp prothrombinase.
Phức hợp prothrombinase được hình thành theo hai con đường nội sinh và ngoại sinh
Con đường đông máu ngoại sinh được khởi phát khi yếu tố III (thromboplastin tổ chức) gồm phospholipid và lipoprotein được giải phóng từ các tế bào tổn thương ngoài thành mạch Yếu tố III kích hoạt yếu tố VII, và yếu tố VIIa cùng với thromboplastin tổ chức và Ca 2+ tiếp tục kích hoạt yếu tố X Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid từ tổ chức hoặc tiểu cầu và yếu tố Va, với sự có mặt của Ca 2+, tạo thành phức hợp prothrombinase Quá trình hình thành phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinh diễn ra rất nhanh, chỉ mất khoảng 15 giây.
Con đường đông máu nội sinh bắt đầu khi máu bị tổn thương hoặc tiếp xúc với collagen do tế bào nội mạc bị hư hại, dẫn đến việc kích hoạt yếu tố XII và sự giải phóng phospholipid từ tiểu cầu Yếu tố XIIa kích hoạt yếu tố XI, cần có kininogen và kallikrein, sau đó yếu tố XIa tiếp tục kích hoạt yếu tố IX Đồng thời, yếu tố VIIa trong con đường ngoại sinh cũng tham gia vào quá trình này Yếu tố IXa, cùng với yếu tố VIIIa (do thrombin kích hoạt) và phospholipid tiểu cầu, sẽ kích hoạt yếu tố X Cuối cùng, yếu tố Xa kết hợp với phospholipid từ tổ chức hoặc tiểu cầu và yếu tố Va, cùng với sự hiện diện của Ca 2+, tạo thành phức hợp prothrombinase Thời gian để hình thành phức hợp prothrombinase qua con đường nội sinh diễn ra chậm hơn, khoảng 1 - 6 phút.
Prothrombinase, kết hợp với Ca 2+, chuyển prothrombin thành thrombin chỉ trong vài giây, với sự hỗ trợ quan trọng từ tiểu cầu Yếu tố Xa trong phức hợp prothrombinase là enzym phân giải protein, chịu trách nhiệm chuyển prothrombin thành thrombin Khi thrombin được hình thành, nó sẽ kích hoạt yếu tố V và VIII, từ đó tăng cường tác dụng của yếu tố Xa thông qua cơ chế điều hoà ngược dương tính Thrombin cũng là enzym phân giải protein, có khả năng tác động lên prothrombin để tăng cường sản xuất thrombin, đồng thời thúc đẩy quá trình hoạt hoá yếu tố IX.
X, XI, XII và sự kết tụ tiểu cầu Như vậy, một khi thrombin đã hình thành, nó sẽ khởi phát quá trình điều hoà ngược dương tính làm nhiều thrombin được tạo ra hơn nữa và quá trình đông máu tiếp tục phát triển rất mạnh cho đến khi có một cơ chế ngăn chặn lại [31] v Giai đoạn thành lập fibrin và cục máu đông
Thrombin, kết hợp với ion Ca 2+, chuyển đổi nhanh chóng fibrinogen thành các phân tử fibrin đơn phân Những phân tử fibrin này liên kết với nhau để hình thành các sợi fibrin, tạo nên một mạng lưới fibrin Mạng lưới này có khả năng giam giữ hồng cầu, tiểu cầu và huyết tương, từ đó hình thành cục máu đông.
Sau khoảng 20 - 60 phút hình thành, cục máu đông sẽ co lại và tiết ra huyết thanh Tiểu cầu trong cục máu đóng vai trò quan trọng trong quá trình co này nhờ vào các protein như thrombosthenin, actin và myosin Chúng cũng tiết yếu tố ổn định fibrin, tăng cường các cầu nối giữa các sợi fibrin Quá trình co cục máu được thúc đẩy bởi thrombin và ion Ca2+ từ kho dự trữ trong tiểu cầu, dẫn đến việc cục máu đông trở thành một khối nhỏ và đặc hơn.
Sơ đồ 1.1 Sơ đồ quá trình đông máu Fischer K G (2007) Essentials of anticoagulation in hemodialysis
1.2.1.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết
Quá trình tiêu sợi huyết nhằm mục đích làm tan fibrin và khôi phục sự thông thoáng cho mạch máu, là phản ứng cầm máu tự nhiên khi thành mạch bị tổn thương Plasminogen, một β globulin tiền men trong máu và dịch tổ chức, được chuyển hóa thành enzym plasmin, được giải phóng từ thành mạch hoặc tổ chức Quá trình này chủ yếu được kích hoạt bởi sự giải phóng chất hoạt hóa plasminogen từ tế bào nội mạc Plasmin có khả năng hoạt động mạnh mẽ hơn thrombin, có thể tiêu fibrinogen và fibrin, cùng với các yếu tố khác.
V, VIII và nhiều protein khác [31]
Hoạt hóa do tiếp xúc Đường nội sinh Đường ngoại sinh
Hóa ứng động tiểu cầu Đông máu Đường chung
1.2.2 Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO
Trong quá trình chạy ECMO, máu tiếp xúc với bề mặt vật liệu nhân tạo, kích hoạt hệ thống đông máu và dẫn đến hình thành huyết khối, đặc biệt tại màng trao đổi oxy, gây tắc màng Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch liên quan đến ECMO dao động từ 18 đến 85% tùy thuộc vào phác đồ điều trị chống đông máu Huyết khối có thể xảy ra ở 35% bệnh nhân, trong khi việc tiêu thụ quá mức các yếu tố đông máu và sử dụng thuốc chống đông có thể dẫn đến chảy máu, với tỷ lệ xuất huyết lên tới 69-81%, trong đó xuất huyết nội sọ chiếm 10-16% Các biến chứng liên quan đến cầm đông máu có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân Do đó, việc hiểu biết sâu sắc về những thay đổi trong cầm đông máu khi sử dụng ECMO là cần thiết để kéo dài tuổi thọ của màng trao đổi oxy và giảm thiểu các biến chứng toàn thân cho bệnh nhân.
Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO xảy ra theo hai cơ chế chính: cơ chế phụ thuộc vào vật liệu và không phụ thuộc vật liệu
1.2.2.1 Hoạt hóa hệ thống đông máu phụ thuộc vào vật liệu
Khi máu tiếp xúc với bề mặt của các vật liệu như canuyn, dây và màng ECMO, hệ thống đông máu sẽ được kích hoạt Sự tiếp xúc này khiến các protein trong máu kết dính lên bề mặt vật liệu, tạo thành một lớp protein chủ yếu gồm fibrinogen, albumin và γ globulin Fibrinogen gắn vào bề mặt vật liệu sẽ kích thích tiểu cầu bám vào các vị trí gắn của nó Đồng thời, các tế bào máu như fibroblast, bạch cầu và hồng cầu cũng tham gia vào quá trình hình thành lớp protein trên bề mặt.
Hình 1.7 Phản ứng của máu với màng ECMO Reynolds MM The artificial endothelium Organogenesis 2011; 7: 42-9 [39]
Khi máu tiếp xúc với bề mặt vật liệu, hệ thống đông máu sẽ được kích hoạt theo con đường nội sinh, bắt đầu bằng việc hoạt hóa yếu tố XII (Hageman factor) Quá trình này dẫn đến sự hoạt hóa của tiền kallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao và yếu tố XI, từ đó kích hoạt các yếu tố đông máu tiếp theo.
IX, X và prothombin (yếu tố II) kết hợp để tạo ra thrombin, điều này cho thấy rằng hoạt hóa hệ thống đông máu phụ thuộc vào bản chất của vật liệu Hiện nay, bề mặt của các thiết bị ECMO được phủ lớp tương thích sinh học nhằm hạn chế phản ứng đông máu Các biện pháp tương thích sinh học này chủ yếu dựa vào liên kết bề mặt của phân tử heparin Lớp nội mạc chứa heparin, hay còn gọi là glycosaminoglycans (GAGs), giúp giảm hoạt hóa hệ thống đông máu và ngăn ngừa sự bám dính của tiểu cầu.
1.2.2.2 Hoạt hóa hệ thống đông máu không thuộc vào vật liệu:
Sử dụng chống đông trong ECMO
1.3.1 Các thuốc chống đông sử dụng trong ECMO
Trong quá trình ECMO, việc sử dụng thuốc chống đông là cần thiết để kiểm soát sự hình thành fibrin, giảm thiểu nguy cơ huyết khối và kéo dài tuổi thọ của màng trao đổi oxy Hầu hết các trung tâm ECMO trên toàn thế giới hiện nay đều áp dụng heparin không phân đoạn (UFH) làm thuốc chống đông chính Bên cạnh heparin, còn có một số loại thuốc chống đông máu thay thế khác, như các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTI), được xem xét trong quản lý điều trị.
- Heparin được phân lập năm 1916 bởi McLean
- Heparin được sản xuất từ tế bào mast
- Heparin là một mucopolysaccharid được tạo thành từ một lượng cân bằng D-glucosamin và acid uranic, trọng lượng phân tử từ 3.000 – 30.000 kD trong đó có 40 phân tử glucose [48],[49],[50]
Heparin có tác dụng chống đông nhờ gắn kết với antithrombin III, làm tăng hiệu quả của nó lên khoảng 1000 lần Phức hợp heparin - antithrombin III ức chế nhiều yếu tố đông máu như thrombin và các yếu tố Xa, IIa, IXa, VIIa, XIa, XIIa Bên cạnh đó, heparin còn giảm khả năng kết dính của tiểu cầu với tế bào nội mạch và tạo liên kết với bề mặt vật liệu trong hệ tuần hoàn ngoài cơ thể, từ đó giảm hoạt hóa hệ thống đông máu và ngăn ngừa sự bám dính của tiểu cầu, giúp ngăn chặn hình thành cục máu đông trong màng trao đổi oxy.
- Không hấp thu qua đường tiêu hóa
+ Truyền tĩnh mạch liên tục hiệu quả chống đông nhanh trong vài phút + Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng
+ Tiêm dưới da: liều khởi đầu cần cao hơn 10% so với liều tiêm tĩnh mạch
- Thời gian bán thải ngắn, phụ thuộc liều:
+ Liều 100 UI/kg, thời gian bán thải là 1 giờ
+ Liều 400 UI/kg, thời gian bán thải là 2,5 giờ
+ Liều 800 UI/kg, thời gian bán thải là 5 giờ
+ Với liều trong ECMO thời gian bán thải khoảng 30 phút [53]
+ Thời gian bán thải kéo dài trong suy thận và bệnh lý mạn tính
- Thải trừ chủ yếu qua gan, một phần qua thận ở dạng không chuyển hóa
- Một đơn vị heparin là lượng heparin có thể chống đông được 1ml huyết tương cừu (được chống đông bằng citrate sau và đó bù canxi) trong 1 giờ [49],[54],[53]
- Đối kháng đặc hiệu bởi protamine sulfate
Protamine sulfate là một protein đơn giản có trọng lượng phân tử thấp, giàu arginin và có tính base mạnh Khi sử dụng một mình, thuốc này có tác dụng chống đông máu yếu Tuy nhiên, khi kết hợp với heparin, một chất chống đông máu có tính acid mạnh, protamin sẽ phân ly phức hợp heparin–antithrombin III và tạo thành một phức hợp bền vững không có hoạt tính, từ đó làm mất tác dụng chống đông máu của cả hai chất.
1.3.1.1.4 Các xét nghiệm theo dõi đông máu khi dùng heparin trong ECMO v Thời gian đông máu hoạt hóa - Activated Clotting Time (ACT):
Xét nghiệm ACT, được giới thiệu lần đầu bởi Hattersley vào năm 1966 và áp dụng lâm sàng từ giữa thập niên 1970, là công cụ quan trọng để theo dõi đông máu trong các trường hợp sử dụng heparin không phân đoạn liều cao Xét nghiệm này thường được sử dụng trong quá trình thông tim, tim phổi nhân tạo trong phẫu thuật tim, ECMO và lọc máu.
Xét nghiệm tại giường bệnh được thực hiện bằng cách lấy máu toàn phần sau màng trao đổi oxy Máu được cho vào ống nghiệm chứa kaolin, giúp hoạt hóa yếu tố tiếp xúc, nhưng không có yếu tố thay thế yếu tố 3 tiểu cầu (cephalin).
- Khi dùng heparin ACT kéo dài
- Ưu điểm của xét nghiệm ACT:
+ Có thể thực hiện ngay tại giường bệnh
+ Cho kết quả nhanh chỉ sau vài phút
+ Chi phí thấp hơn so với xét nghiệm APTT
Xét nghiệm ACT có ưu điểm vượt trội so với APTT trong việc theo dõi heparin ở liều cao (>1 UI/ml) trong các can thiệp mạch và tim phổi nhân tạo trong phẫu thuật tim và mạch máu, trong khi APTT thường bị kéo dài vượt quá giới hạn đo được.
- Nhược điểm là có các yếu tố làm sai lệch kết quả xét nghiệm:
Số lượng và chức năng tiểu cầu giảm là một nhược điểm lớn ở bệnh nhân chạy ECMO Tình trạng này thường xảy ra do tiểu cầu bị tiêu thụ trong quá trình chạy ECMO, cộng thêm tác động của heparin, dẫn đến giảm tiểu cầu.
+ Các trường hợp có điều trị hạ thân nhiệt
+ Thiếu hụt các yếu tố đông máu như các yếu tố: VIII, IX, X, XI, XII [58] v Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa - Activated Partial Thromboplasin Time (APTT):
Nguyên lý của quá trình này liên quan đến thời gian phục hồi calci trong huyết tương citrate hóa, diễn ra sau khi huyết tương được ủ với một lượng kaolin dư thừa để kích hoạt yếu tố tiếp xúc và cephalin để thay thế yếu tố 3 tiểu cầu.
Trị số bình thường của APTT là từ 25-35 giây, trong khi trị số APTT bệnh/chứng (rAPTT) nằm trong khoảng 0,8-1,2 APTT sẽ kéo dài khi rAPTT vượt quá 1,25, thường gặp trong các trường hợp giảm đông do thiếu hụt yếu tố đông máu như hemophilia hoặc do sự hiện diện của chất kháng đông như lupus ban đỏ và điều trị bằng heparin.
+ Đánh giá chính xác các yếu tố của đường đông máu nội sinh
+ Điều kiện hoạt hóa yếu tố tiếp xúc cũng như số lượng, chất lượng tiểu cầu trong mẫu kiểm tra không ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
+ Thường phải thực hiện tại một phòng thí nghiệm trung tâm, mặc dù đã có thiết bị đầu giường nhưng chưa được áp dụng rộng rãi
+ Cho kết quả chậm hơn xét nghiệm ACT tối thiểu phải sau 30-60 phút
+ Bị kéo dài vượt quá mức đo được ở nồng độ heparin >1UI/ml v Xét nghiệm Anti- Xa
Xét nghiệm Anti-Xa trong huyết tương là phương pháp quan trọng để theo dõi bệnh nhân sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn và thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) có hoạt tính kháng Xa Kỹ thuật đo Xa có thể thực hiện thông qua các xét nghiệm đông máu hoặc xét nghiệm tạo màu, bao gồm cả Thromboelastography (TEG) và thromboelastometry (TEM).
- Có 4 loại xét nghiệm TEG: TEG chuẩn (kaolin), TEG nhanh, TEG heparinase và bản đồ tiểu cầu TEG chuẩn là test được đề nghị làm phổ biến nhất
Trong xét nghiệm TEG, giá trị R phản ánh thời gian hình thành cục máu đông, liên quan đến hoạt động của yếu tố đông máu Khi R time kéo dài, cần điều trị bằng plasma Góc α thể hiện sự chuyển đổi fibrinogen thành fibrin nhờ thrombin; do đó, góc α nhỏ cần được điều trị bằng Cryo hoặc plasma số lượng lớn 80% giá trị MA phụ thuộc vào chức năng tiểu cầu, trong khi 20% còn lại liên quan đến fibrin; MA thấp thường được điều trị bằng truyền tiểu cầu hoặc thuốc cải thiện chức năng tiểu cầu như DDAVP Sự gia tăng EPL hoặc LY 30 có thể chỉ ra tiêu fibrinogen và có thể được điều trị bằng thuốc chống tiêu fibrin như tranexamic acid hoặc aminocaproic acid, tùy thuộc vào tình huống lâm sàng.
Bảng 1.2 Các thông số TEG và TEM trong giảm đông Brill J B (2021) The Role of TEG and ROTEM in Damage Control
TEG TEM Khái niệm Ý nghĩa của thông số
Thời gian bắt đầu cho đến khi hình thành cục máu đông 2mm
Thiếu hụt các yếu tố đông máu, có heparin trong máu
Thời gian biên độ cục máu đông từ 0,2- 2cm
Giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm fibrinogen máu
Là đường tiếp tuyến của đường cong khi đạt giá trị K hay CFT
Giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm fibrinogen máu
MCF Maximum clot firmness Độ dày lớn nhất theo phương thẳng đứng của biểu đồ
Nồng độ fibrinogen bất thường, số lượng tiểu cầu giảm, chức năng tiểu cầu giảm hoặc thiếu hụt yếu tố 8 và yếu tố XIII
Phần trăm cục máu đông giảm sau 30 phút đạt giá trị MA hay MCF
1.3.1.1.5 Lựa chọn xét nghiệm để theo dõi khi sử dụng heparin trong ECMO
Hiện nay, hầu hết các trung tâm ECMO trên thế giới sử dụng xét nghiệm ACT để theo dõi và điều chỉnh liều heparin, đặc biệt trong các trường hợp cần truyền liều heparin cao (>1UI/ml) khi mà APTT thường kéo dài vượt mức đo được ACT được thực hiện ngay tại giường bệnh, mang lại kết quả nhanh chóng và chi phí thấp hơn so với APTT từ phòng thí nghiệm trung tâm, vốn có thời gian chờ kết quả ít nhất là 30-60 phút.
1.3.1.1.6 Biến chứng khi sử dụng heparin trong ECMO v Biến chứng chảy máu
- Là biến chứng hay gặp nhất có liên quan đến tử vong, có thể gặp khoảng 40-69% các bệnh nhân sử dụng heparin ECMO [64],[65]
Bệnh nhân phẫu thuật, đột quỵ, có tiền sử chảy máu tiêu hóa, bệnh thận, tuổi cao, hoặc số lượng tiểu cầu giảm ( 30 cmH2O
- Hội chứng rò rỉ khí nặng
- Bệnh nhân chờ ghép phổi nhưng phải đặt nội khí quản kéo dài
- Đột ngột ngừng tuần hoàn hoặc ngừng thở như tắc động mạch phổi, tắc nghẽn đường thở không đáp ứng điều trị tối ưu [24]
- Bệnh nhân có chống chỉ định ECMO
+ Chống chỉ định của VA-ECMO [22],[23]:
• Bệnh tim không có khả năng phục hồi và không có chỉ định ghép tim hoặc đặt các thiết bị hỗ trợ thất trái
• Các bệnh có tỉ lệ tử vong cao như: bệnh mạn tính giai đoạn cuối, ung thư di căn, tắc mạch phổi diện rộng ở bệnh nhân ung thư…
• Phình tách động mạch chủ
• Tổn thương não nặng: tổn thương não do thiếu oxy kéo dài, chấn thương sọ não nặng
• Rối loạn đông máu nặng
• Xơ gan Child – Pugh B và C
+ Chống chỉ định của VV-ECMO [24]:
Trong khuyến cáo của ELSO, không có chống chỉ định tuyệt đối Các chống chỉ định tương đối như:
• Thở máy từ 7 ngày trở lên với các thông số cài đặt cao như FiO2 > 90%, Pplat > 30 cmH2O
• Suy giảm miễn dịch nặng (bạch cầu trung tính < 400 TB/mm 3 )
• Xuất huyết não mới hoặc đang tiến triển
• Bệnh không có khả năng hồi phục như: chấn thương sọ não nặng hoặc bệnh ung thư giai đoạn cuối
• Sốc tim do nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học như thủng vách liên thất, đứt dây chằng hoặc phình tách động mạch chủ
- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng heparin
- Bệnh nhân và gia đình BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân không được áp dụng phác đồ chống đông của Hệ thống Y tế viện trường Texas
- Bệnh nhân không thu thập đủ số liệu.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang - trước sau can thiệp
- n: là cỡ mẫu nghiên cứu cần có
- α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α=0,05
- Z1-α/2: Giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn, với α=0,05 thì Z1-α/2 = 1,96
- p: là tỉ lệ tắc màng ECMO, theo nghiên cứu của Lubnow ở 265 bệnh nhân sử dụng heparin theo hướng dẫn của ELSO thì tỉ lệ tắc màng ECMO là 3,8% [34]
- 1- p: là tỉ lệ không tắc màng ECMO
- Δ: là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và tỷ lệ của quần thể, chọn Δ=0,05
- Tính được n = 56, thực tế chúng tôi đã chọn được 80 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
- Thuốc chống đông: Heparin injection BP 5ml (5000UI/ml) của Đức
+ Xét nghiệm ACT thực hiện theo quy trình kỹ thuật XN ACT (phụ lục 4)
+ Xét nghiệm ACT được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai với bộ kít xét nghiệm và máy Hemochron Response
- Các xét nghiệm đông máu được thực hiện tại Trung tâm Huyết học và truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai với máy ACL TOP 500
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu được thực hiện tại Trung tâm Huyết học và truyền máu - Bệnh viện Bạch Mai với máy Advia 2120i
- Xét nghiệm khí máu được thực hiện tại Trung tâm Hồi sức tích cực –
Bệnh viện Bạch Mai với bộ kít xét nghiệm và máy QC GEM 3000
- Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể:
+ Máy ECMO của Terumo và Maquet
+ Catheter đường động mạch cỡ 16,5F
Hình 2.1 Ống thông đường vào động mạch (a) và ống thông có kèm theo thiết bị nong kèm theo (b)
+ Catheter đường tĩnh mạch tĩnh mạch cỡ 19,5F hoặc 21F
Hình 2.2 Ống thông đường vào tĩnh mạch (màu trắng) và thiết bị nong mạch máu kèm theo (màu xanh)
[Trung tâm Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai]
Đường tái tưới máu chi sử dụng catheter 2 nòng cỡ 12 F để thiết lập đường tái tưới máu Quá trình này bao gồm việc lấy máu từ đường về của ống thông và trả về động mạch đùi tại vị trí thấp hơn đường vào ống thông.
Hình 2.3 Bơm máu của máy Terumo [Trung tâm Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai]
+ Màng trao đổi oxy CAPIOX EBS (Terumo) và Quadrox ID Adult (Maquet)
Hình 2.4 Hệ thống dây và màng ECMO Terumo
[Trung tâm Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai]
- Bơm tiêm điện: Terumo (Nhật Bản)
- Các loại thuốc, dịch cần thiết cho điều trị
2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Trung tâm Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
Từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 9 năm 2022
2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chỉ định thực hiện ECMO theo quy trình kỹ thuật VV-ECMO và VA-ECMO.
2.2.5.1 Chuẩn bị v Chuẩn bị bệnh nhân
+ Khai thác tiền sử BN: khoẻ mạnh hay có bệnh lý mạn tính, các thuốc chống đông đang sử dụng trước khi chạy ECMO
+ Thu thập các thông số nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, liều thuốc vận mạch, cân nặng, chiều cao
+ Làm các xét nghiệm: sinh hoá, công thức máu, đông máu, khí máu, siêu âm tim, XQ phổi
- Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn
+ Mục tiêu: duy trì HA tâm thu ≥90mmHg hoặc HA trung bình ≥65mmHg bằng dịch và thuốc co mạch, trợ tim
+ Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (nếu chưa có)
+ Đặt ống thông động mạch (nếu chưa có) để theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục
- Các biện pháp đảm bảo hô hấp
BN được chỉ định thở oxy hoặc thông khí nhân tạo tuỳ tình trạng bệnh
- Giải thích tình trạng của BN với gia đình, lý do BN phải can thiệp ECMO lợi ích, nguy cơ và chi phí của kỹ thuật
- Gia đình BN đồng ý và ghi cam kết làm kỹ thuật ECMO v Chuẩn bị nhân viên y tế
Kíp thực hiện ECMO gồm:
- 02 bác sĩ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc
- 01 bác sĩ chuyên ngành phẫu thuật tim mạch hoặc mạch máu sẵn sàng hỗ trợ
- 03 điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc v Chuẩn bị trang thiết bị (dụng cụ) và thuốc
+ Hệ thống điều khiển bơm, bơm, bộ phận điều khiển bằng tay, hệ thống tạo khí máu và oxy áp lực, hệ thống sưởi ấm máu
+ Màng trao đổi oxy (oxygenation) và hệ thống dây tuần hoàn ngoài cơ thể, hệ thống này được đuổi khí và làm đầy bằng 2000 ml natri cloride 0,9% có pha
+ Hệ thống theo dõi: theo dõi áp lực trong hệ thống ECMO và theo dõi các chỉ số Hb, Hct, pH, PaO2, PaCO2, SvO2
- Canuyn ECMO (Catherter): lựa chọn theo tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích cơ thể và bệnh lý
- Máy siêu âm tại giường, bộ dụng cụ đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm
- Dụng cụ phẫu thuật mạch máu, đèn phẫu thuật, hệ thống hút áp lực, máy theo dõi chức năng sống
- Thuốc: giảm giảm đau an thần như fentanyl, midazolam, propofol, giãn cơ như atractrium, thuốc chống đông heparin, các thuốc khác
- Các chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu, Plasma tươi, Cryo…
- Các vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, xăng phục vụ cho quá trình thực hiện kỹ thuật
2.2.5.2 Tiến hành kỹ thuật v Đặt ống thông (canuyn) ECMO
- Đặt ống thông trong VA- ECMO
+ Đường máu ra: đặt canuyn vào tĩnh mạch đùi, sao cho đầu ống thông ở tĩnh mạch chủ dưới
Để thực hiện việc trả máu, cần đặt canuyn vào động mạch đùi, có thể ở cùng bên hoặc bên đối diện với đường máu ra, đảm bảo đầu ống thông nằm ở vị trí động mạch chậu Đối với đường nuôi dưỡng chi dưới, sử dụng catheter hai nòng đặt cùng bên với canuyn động mạch, lấy máu từ đường về của hệ tuần hoàn Hệ thống ECMO sẽ trả máu vào động mạch đùi tại vị trí thấp hơn điểm đặt canuyn ECMO.
- Đặt ống thông trong VV- ECMO
Canuyn lấy máu ra khỏi cơ thể thường được đặt ở tĩnh mạch đùi phải Sau đó, siêu âm được sử dụng để định vị đầu của canuyn tại giao điểm của tĩnh mạch chủ dưới, nơi máu sẽ chảy vào nhĩ phải.
+ Đường máu về: tĩnh mạch cảnh trong bên phải, siêu âm để đưa đầu của canuyn nằm ở vị trí giao điểm của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải
+ Đối với trường hợp canuyn hai nòng thì vị trí đặt ở đường cao, tĩnh mạch cảnh trong bên phải theo phương pháp Seldinger dưới hướng dẫn siêu âm
Khi đặt canuyn, cần lưu ý kích thước phù hợp với tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích cơ thể và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Canuyn có thể được thực hiện qua phương pháp Seldinger hoặc bộc lộ tĩnh, động mạch Trước khi đặt vào bệnh nhân, canuyn cần được tráng qua dung dịch natri cloride 0,9% có pha heparin với nồng độ 1000 UI heparin/1000 ml Sau đó, tiến hành kết nối và vận hành máy ECMO.
Hệ thống ECMO được kết nối với màng trao đổi oxy đã được làm đầy bằng dung dịch natri cloride 0,9% có heparin, sau đó các canuyn được thiết lập và các thông số máy ECMO được cài đặt để tiến hành chạy theo chỉ định Việc sử dụng heparin trong quá trình ECMO là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Heparin được sử dụng theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (phụ lục 5)
- Sử dụng xét nghiệm ACT để theo dõi và điều chỉnh liều heparin với mục tiêu điều trị của ACT:
+ Bệnh nhân có chảy máu: mục tiêu ACT từ 160-180s
+ Bệnh nhân không chảy máu: mục tiêu ACT từ 180-200s
- Ngừng tất cả các chế phẩm heparin và các thuốc chống đông đang sử dụng ở bệnh nhân
- Sử dụng heparin không phân đoạn để chống đông trong ECMO, heparin được pha truyền liên tục bằng bơm tiêm điện với nồng độ: 5000UI heparin trong 50ml glucose 5%
- Làm tròn liều heparin đến mức tăng 100 UI/giờ
- Liều ban đầu và điều chỉnh liều:
+ Bệnh nhân có chảy máu nặng hoặc phẫu thuật trong vòng 24h: không dùng heparin ngay lập tức
+ Khi đặt canuyn ECMO, sử dụng heparin với liều bolus 50-100 UI/kg qua catheter tĩnh mạch trung tâm, sau đó xét nghiệm ACT 1 giờ/lần
+ Khi ACT 400 G/L v Theo dõi
- Theo dõi và xử trí biến chứng chảy máu:
Khi bệnh nhân gặp tình trạng chảy máu, cần điều chỉnh liều heparin theo bảng 1.6 nhằm đạt mục tiêu ACT từ 160-180 giây Việc điều chỉnh này sẽ phụ thuộc vào vị trí và tình trạng chảy máu, từ đó có hướng xử trí phù hợp.
Chảy máu tại vị trí đặt ống thông và phẫu thuật là hiện tượng phổ biến, thường do mạch máu nhỏ bị tổn thương hoặc rách Trong trường hợp xuất hiện rỉ máu xung quanh ống thông, cần thực hiện băng ép để cầm máu Nếu tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn, biện pháp khâu lại sẽ cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
+ Chảy máu dưới da và vị trí tiêm truyền cũng là vị trí thường gặp, xử trí bằng băng ép cầm máu
Chảy máu tiêu hóa có thể xảy ra do chấn thương nhẹ ở niêm mạc hầu họng, dạ dày hoặc trực tràng Ngoài ra, các tình trạng như viêm thực quản và loét dạ dày cũng có thể là nguyên nhân gây ra chảy máu Để chẩn đoán chính xác và kiểm soát tình trạng này, cần thực hiện nội soi tiêu hóa.
Chảy máu đường thở có thể xảy ra do các thủ thuật như hút đờm và nội soi phế quản, dẫn đến chảy máu khí quản và phổi Để chẩn đoán và kiểm soát tình trạng này, nội soi phế quản là cần thiết.
+ Chảy máu đường tiết niệu hoặc bàng quang: Đặt ống thông tiểu cũng có thể liên quan đến làm chảy máu
Xuất huyết não là một biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao, xảy ra ở khoảng 10-16% bệnh nhân Việc theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông máu và số lượng tiểu cầu là cần thiết để có những điều chỉnh kịp thời Chẩn đoán xuất huyết não chủ yếu dựa vào kết quả chụp CT-sọ não.
+ Điều trị biến chứng chảy máu do quá liều heparin bằng protamine sulphate
Liều lượng protamine sulphate cần được điều chỉnh dựa trên liều heparin đã sử dụng, phương pháp tiêm và khoảng thời gian kể từ khi bắt đầu sử dụng heparin Mỗi 1mg protamine sulphate có khả năng trung hòa khoảng 100IU heparin còn lại trong cơ thể, nhưng không nên tiêm quá 50mg trong một lần Do nồng độ heparin trong máu giảm nhanh chóng, liều protamine sulphate cũng cần được điều chỉnh theo thời gian kể từ khi tiêm heparin.
Khi sử dụng protamine sulfate, nếu thời gian sử dụng từ 30 đến 60 phút, chỉ cần dùng 1/2 liều quy định; nếu sau 2 giờ, chỉ cần 1/4 liều Liều lượng protamine sulfate cần được điều chỉnh theo thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT) Lưu ý rằng protamine sulfate cũng có tác dụng chống đông lên tiểu cầu, fibrinogen và một số yếu tố đông máu khác, do đó, việc sử dụng quá liều có thể dẫn đến nguy cơ chảy máu thêm.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, nước tiểu
Các định nghĩa, bảng điểm, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.3.1 Chẩn đoán tắc màng ECMO [74]:
- Chẩn đoán tắc màng khi:
+ Xét nghiệm khí máu sau màng có PaO2100G/L = 0 điểm; 50 – 100G/L = 1điểm;
+ D-dimer: Không tăng = 0 điểm; tăng vừa = 2 điểm; tăng cao = 3 điểm + PT: Kéo dài 6 giây = 2 điểm
+ ≥ 5 điểm: Chẩn đoán DIC và kiểm tra các xét nghiệm hàng ngày để theo dõi tiến triển
+ < 5 điểm: Lặp lại xét nghiệm sau 1- 2 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nghi ngờ DIC
- Huyết khối canuyn ECMO: Chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler mạch và quan sát khi rút canuyn trong quá trình kết ECMO
- Huyết khối mạch chi: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và siêu âm doppler mạch
- Huyết khối mạch não: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp MRI sọ não
- Huyết khối mạch phổi: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và MSCT mạch phổi
- Huyết khối mạch vành: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp mạch vành
2.3.4 Chẩn đoán mức độ chảy máu
+ Chảy máu rõ ràng trên lâm sàng có Hb giảm ≥ 2 g/dl/24h và lượng máu mất >20 ml/kg/24h hoặc phải truyền hồng cầu ≥ 2 đơn vị hồng cầu/24h
+ Chảy máu phổi, ổ bụng, não hoặc chảy máu phải can thiệp phẫu thuật đều được xem là chảy máu nặng
- Chảy máu nhẹ: lượng máu mất ≤ 20 ml/kg/24h và phải truyền hồng cầu
2.3.5 Chỉ định truyền các chế phẩm máu trong quá trình ECMO:
- Truyền khối hồng cầu mục tiêu duy trì hemoglobin > 70-90 g/l
- Truyền tiểu cầu mục tiêu duy trì tiểu cầu ≥ 100 G/l ở bệnh nhân chảy máu và ≥ 50-100 G/l ở bệnh nhân không chảy máu
- Truyền plasma tươi đông lạnh để duy trì INR < 1,5 ở bệnh nhân chảy máu và < 3 ở bệnh nhân không chảy máu
- Truyền cryo để duy trì fibrinogen > 1,5 g/l ở bệnh nhân chảy máu hoặc trước khi can thiệp phẫu thuật và > 1 g/l ở bệnh nhân không chảy máu [16]
2.3.6 Chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
Khi tiểu cầu < 100 G/l hoặc giảm ≥ 50% sau dùng heparin 5- 14 ngày và xét nghiệm kháng thể PF4-heprin (+) [69],[70],[71]
2.3.7 Chẩn đoán tắc màng CRRT
- Áp lực xuyên màng (Transmembrane pressure -TMP) phản ánh sự khác biệt về áp lực giữa khoang máu và khoang dịch lọc
- Chẩn đoán tắc màng CRRT khi phát hiện huyết khối tại màng lọc hoặc TMP tăng cao (TMP > + 300 mmHg)
- Màng CRRT được chẩn đoán là tắc sớm khi thời gian sử dụng của màng < 24 giờ [99].
Xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê với phần mềm SPSS 26.0
- Các biến định lượng được mô tả dưới dạng trị số trung bình, độ lệch chuẩn với khoảng tin cậy 95%
- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %
- Dùng thuật toán t-test student để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình của biến định lượng
- Dùng thuật toán Test c 2 (khi bình phương) để so sánh tần số của các biến định tính của 2 nhóm
- Dùng thuật toán t-test ghép cặp để so sánh giữa các thời điểm nghiên cứu trên cùng 1 nhóm nghiên cứu
- So sánh trên 2 chỉ số nghiên cứu dùng test ANOVA
- Tìm mối tương quan: kiểm định Pearson
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
Đạo đức trong nghiên cứu
Tôi cam kết thực hiện nghiên cứu này tuân thủ đầy đủ các quy định của Bộ Y tế, Hội đồng khoa học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 và Bệnh viện Bạch Mai.
Các xét nghiệm trong nghiên cứu là những xét nghiệm thường quy được chỉ định để theo dõi và điều trị bệnh nhân, đảm bảo an toàn cho họ Tất cả các thủ thuật được thực hiện đều có sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình, nhằm bảo vệ quyền lợi của người tham gia nghiên cứu.
Sơ đồ nghiên cứu hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của
Hệ thống Y tế viện trường Texas trong kỹ thuật tim phổi tại giường
Bệnh nhân có chỉ định ECMO Được tiến hành làm ECMO theo quy trình
Mục tiêu 1: Đánh giá tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ UMC:
- Tác dụng điều chỉnh liều heparin và xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO
- Tác dụng chống đông màng ECMO
- Tác dụng chống đông ở bệnh nhân có điều trị CRRT kết hợp ECMO
- Tác dụng chống đông ở bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy
- Tỉ lệ bệnh nhân có DIC
- Tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối
Mục tiêu 2: Phân tích một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi sử dụng heparin theo phác đồ UMC:
- Các yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu
Sử dụng heparin theo phác đồ UMC
- BN có chảy máu nặng hoặc phẫu thuật trong vòng 24h: không dùng heparin ngay lập tức
- Bolus Heparin 50-100 UI/kg tại thời điểm đặt canuyn ECMO
- Khi ACT 0,05 p 12 : So sánh giá trị trung bình của nhóm sống và nhóm tử vong
Nhận xét: - Các BN được điều trị ECMO đều trong tình trạng nặng với điểm
SOFA, APACHE II và lactat tăng cao
- Nhóm BN tử vong có điểm SOFA, APACHE II cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN sống
3.1.4 Đặc điểm kỹ thuật ECMO
Bảng 3.7 Đặc điểm chẩn đoán, chỉ định và phương thức đặt canuyn (n) Đặc điểm n %
Chẩn đoán khác Phản vệ nguy kịch 10 12,5
Phẫu thuật bộc lộ mạch máu 59 73,7 Qua da dưới hướng dẫn siêu âm 21 26,3
Nhận xét: - Bệnh nhân sốc tim do viêm cơ tim chiếm tỉ lệ cao nhất (43,7%)
- Chủ yếu BN được chỉ định VA-ECMO (83,7%)
- Đa số BN được sử dụng màng CAPIOX EBS (77,5%)
- Phần lớn BN được đặt canuyn ECMO theo phương pháp phẫu thuật bộc lộ mạch máu (73,7%)
Bảng 3.8 Thời gian điều trị ICU, thời gian chạy và số màng ECMO sử dụng Đặc điểm Kết quả
Thời gian điều trị bằng VA-ECMO/BN trung vị là 7 ngày, với tứ phân vị từ 5 đến 9 ngày Đối với VV-ECMO/BN, thời gian trung vị là 9 ngày, nằm trong khoảng từ 6 đến 10 ngày Bên cạnh đó, thời gian nằm điều trị tại ICU trung vị là 12,5 ngày, với tứ phân vị từ 8 đến 19 ngày.
Số màng ECMO/BN ( ± SD) 1,01 ± 0,11 màng
- Thời gian BN điều trị tại ICU dài với giá trị trung vị 12,5 (8-19) ngày
- Thời gian cần hỗ trợ VA-ECMO và VV-ECMO với giá trị trung vị tương ứng là 7(5-9) ngày và 9(6-10) ngày
- Mỗi BN trung bình chỉ cần sử dụng 01 màng ECMO trong quá trình điều trị
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) kết hợp với ECMO Nhận xét: Đa số bệnh nhân ECMO có điều trị CRRT kết hợp (70%)
Bảng 3.9 Kết quả điều trị
- Tỉ lệ sống xuất viện của nhóm BN viêm cơ tim (48,6%) cao hơn so với nhóm ARDS (33,3%) và nhóm NMCT (7,1%)
- BN phản vệ nguy kịch không đáp ứng với điều trị thường quy được chỉ định ECMO có kết quả tốt với tỉ lệ sống xuất viện 80%.
Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas
3.2.1 Tác dụng điều chỉnh liều heparin trong quá trình ECMO
Bảng 3.10 Diễn biến liều heparin trung bình trong quá trình ECMO
ECMO ngày 2 (ny) 8,86 ± 5,01 0,05 95,7±168 > 0,05 Ngày 6(nW) 3,91±1,78 > 0,05 95,7±11,2 > 0,05 Ngày 7(nE) 3,68±1,30 > 0,05 94,9±12,2 > 0,05 p n-1 : So sánh thời điểm ECMO ngày thứ n với thời điểm ECMO ngày thứ 1
Trong quá trình ECMO, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức hemoglobin và fibrinogen giữa ngày thứ nhất và các thời điểm sau đó.
Bảng 3.32 So sánh xét nghiệm hemoglobin, fibrinogen và số lượng tiểu cầu của nhóm có chảy máu và không chảy máu ở ngày thứ 7 của ECMO
Xét nghiệm Chảy máu Không chảy máu p
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xét nghiệm hemoglobin , fibrinogen và tiểu cầu giữa nhóm có chảy máu và không chảy máu ở ngày thứ
3.3.1.4 Tỉ lệ, lượng truyền các chế phẩm máu và các yếu tố liên quan
Bảng 3.33 Tỉ lệ và lượng truyền các chế phẩm máu
Tỉ lệ truyền Lượng truyền ml/kg/ngày ECMO
Các chế phẩm máu phổ biến trong điều trị bệnh nhân ECMO bao gồm khối hồng cầu (90,0%) và khối tiểu cầu (80,0%) Lượng truyền trung bình cho khối hồng cầu là 4,1 ± 2,4 ml/kg/ngày và cho khối tiểu cầu là 2,2 ± 1,7 ml/kg/ngày.
Bảng 3.34 Liên quan giữa phương pháp đặt canuyn và lượng truyền các chế phẩm máu
Khối hồng cầu (ml/kg/ngày ECMO) 3,9 ± 2,1 4,7 ± 3,1 > 0,05 Khối tiểu cầu máy (ml/kg/ngày ECMO) 2,2 ± 1,6 2,3 ± 2,1 > 0,05 Plasma (ml/kg/ngày ECMO) 3,1 ± 2,3 3,4 ± 2,5 > 0,05 Cryo (ml/kg/ngày ECMO) 1,5 ± 1,5 1,4 ± 0,7 > 0,05
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong lượng truyền các chế phẩm máu giữa nhóm bệnh nhân được đặt canuyn qua phương pháp phẫu thuật và nhóm bệnh nhân được đặt canuyn qua da.
Bảng 3.35 Liên quan giữa biến chứng chảy máu và lượng truyền các chế phẩm máu
Khối hồng cầu (ml/kg/ngày ECMO) 4,45±2,39 3,66±2,31 > 0,05 Khối tiểu cầu máy (ml/kg/ngày ECMO) 2,09±1,52 2,33±1,91 > 0,05 Plasma (ml/kg/ngày ECMO) 2,99±2,16 3,46±2,68 > 0,05 Cryo (ml/kg/ngày ECMO) 1,27±0,82 2,44±2,41 > 0,05
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về lượng truyền các chế phẩm máu giữa nhóm bệnh nhân có chảy máu và nhóm không chảy máu
Bảng 3.36 Diễn biến số lượng tiểu cầu trong quá trình ECMO
ECMO ngày 3 (ny) 94,4±32,0 0,05 ECMO ngày 4 (ns) 90,0±29,9 0,05 ECMO ngày 5 (ni) 93,7±30,8 0,05 ECMO ngày 6 (nW) 98,5±43,4 0,05 ECMO ngày 7 (nE) 93,3±37,4 0,05
Quá trình ECMO kéo dài trung bình 106 ± 30,0 ngày, với giá trị p < 0,05 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong số lượng tiểu cầu Cụ thể, p n-1 cho thấy sự so sánh số lượng tiểu cầu trung bình giữa ngày thứ n và ngày thứ 1 của ECMO, trong khi p n-2 so sánh số lượng tiểu cầu trung bình giữa ngày thứ n và ngày thứ 2.
Trong quá trình điều trị ECMO, số lượng tiểu cầu giảm đáng kể so với ngày đầu tiên Từ ngày thứ hai trở đi, số lượng tiểu cầu trung bình dao động trong khoảng 90-110 G/l và không có sự khác biệt thống kê giữa các thời điểm tiếp theo.
Tỉ lệ giảm tiểu cầu trung bình : 55,9%
Trong quá trình ECMO, tỉ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu đạt mức cao nhất vào ngày thứ 4, với 64,4% Trung bình, tỉ lệ giảm tiểu cầu trong toàn bộ quá trình ECMO là 55,9%, và không ghi nhận trường hợp nào nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin.
3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu
Bảng 3.37 Liên quan giữa phương pháp đặt canuyn ECMO và biến chứng chảy máu
Phẫu thuật bộc lộ mạch máu (nY)
0,91-7,09 Qua da dưới hướng dẫn siêu âm (n!)
Phương pháp phẫu thuật bộc lộ mạch máu để đặt canuyn có nguy cơ chảy máu cao gấp 2,54 lần so với kỹ thuật đặt canuyn qua da dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
(nE) Giảm TC Không giảm TC
Bảng 3.38 Liên quan giữa phương thức ECMO và biến chứng chảy máu
Bệnh nhân điều trị VA-ECMO có nguy cơ chảy máu cao hơn 2,23 lần so với nhóm điều trị VV-ECMO
Bảng 3.39 Liên quan giữa biến chứng chảy máu và sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi vào ECMO
Bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO có nguy cơ chảy máu cao gấp 3,24 lần so với nhóm bệnh nhân không sử dụng các loại thuốc này.
Bảng 3.40 Liên quan giữa DIC và biến chứng chảy máu (n)
Bệnh nhân có DIC có nguy cơ chảy máu cao hơn 1,67 lần so với nhóm không có DIC
Bảng 3.41 Liên quan giữa điều trị thay thế thận (CRRT) kết hợp với ECMO và biến chứng chảy máu
Bệnh nhân có điều trị CRRT kết hợp với ECMO không làm tăng nguy cơ chảy máu
Bảng 3.42 Liên quan giữa biến chứng chảy máu và tỉ lệ tử vong (n)
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong giữa nhóm chảy máu và nhóm không chảy máu.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới và kết quả điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 80 bệnh nhân ECMO, áp dụng phác đồ chống đông của Hệ thống Y tế viện trường Texas, với tiêu chí chọn mẫu rõ ràng Kết quả cho thấy, 73,8% bệnh nhân nằm trong độ tuổi lao động dưới 60, với tuổi trung bình là 45,17 ± 18,8 tuổi; bệnh nhân trẻ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi, có sự khác biệt thống kê đáng kể về tuổi trung bình giữa các nhóm (p
