Bệnh lý lồng ngực là bệnh lý hết sức phổ biến trong y học, trong đó có mặt các bệnh chính là bệnh lý về các khối u, bệnh lý về chấn thương lồng ngực, một số bệnh lý khác như viêm phổi, lao phổi, tràn dịch, tràn khí, giãn phế quản…. Trước đây hầu hết để tầm soát chẩn đoán phát hiện các bệnh lý về phổi, chấn thương ngực thì đều chụp bằng cắt lớp vi tính đa dãy liều tiêu chuẩn với cường độ liều tia X lớn gây nhiễm xạ cho bệnh nhân. Đối với người mắc bệnh phổi mạn tính và người bệnh thường xuyên sử dụng trong việc tầm soát để phát hiện bệnh lý phổi và chấn thương, tiến hành thủ thuật sinh thiết các khối u phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thì gây ảnh hưởng không tốt trực tiếp đến sức khỏe người bệnh và gián tiếp cho nhân viên y tế Với sự tiến bộ khoa học kỹ thuật, ngày nay trên thế giới đã phát triển chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp sử dụng liều tia X chỉ bằng 1/3 đến 1/5 so với chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều tiêu chuẩn, mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh có giá trị tương đương chụp phổi liều tiêu chuẩn trong việc chẩn đoán các trường hợp bệnh nhân chấn thương lồng ngực, tầm soát tổn thương trong khám sức khỏe khi mà chưa có kết luận ung thư, hay sinh thiết các khối u bệnh phổi trung thất…. Tại bệnh viện Bãi Cháy trước đây hoàn toàn sử dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy lồng ngực không tiêm liều tiêu chuẩn để chẩn đoán, phát hiện tầm soát bệnh lý mạn tính, u phổi, sinh thiết phổi nhưng cường độ tia X lớn bệnh nhân bị nhiễm xạ nếu chụp nhiều lần. Nhằm nâng cao chăm sóc sức khỏe, chất lượng chẩn đoán và điều trị cho người bệnh tại bệnh viện Bãi Cháy, chúng tôi tiến hành xây dựng đề án cải tiến kỹ thuật“Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy phổi liều thấp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 03 đến tháng 09 năm 2023” với mục tiêu: 1. Xây dựng được protcol chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp với thông số giảm liều nhiễm xạ cho người bệnh2 2. Nhận xét một số đặc điểm hình ảnh của bệnh nhân chụp kỹ thuật cắt lớp vi tính phổi liều thấp từ tháng 03 đến tháng 09 năm 2023 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy.
Cơ sở lý thuyết
1.1.1 Định nghĩa chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp
Chụp cắt lớp vi tính phổi liều thấp (LDCT) là một kỹ thuật tiên tiến, sử dụng thiết bị hiện đại và thuật toán phức tạp để tạo ra những lát cắt mỏng, cung cấp hình ảnh chất lượng cao của nhu mô phổi và lồng ngực với liều tia X thấp hơn 25% so với phương pháp chụp cắt lớp ngực tiêu chuẩn Kỹ thuật này giúp giảm thiểu nhiễm xạ cho bệnh nhân, đồng thời cho phép chẩn đoán chính xác các chấn thương lồng ngực, bệnh lý phế quản, và nguyên nhân gây ho, khó thở, đau ngực hoặc sốt LDCT thực hiện nhanh chóng, không đau và không xâm lấn, có khả năng phát hiện các dấu hiệu bất thường trong phổi, kể cả những tổn thương rất nhỏ.
1.1.2 Kỹ thuật thực hiện chụp CLVT đa dãy ngực liều thấp
- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
- Kỹ thuật viên điện quang
- Máy chụp CLVT đa dãy
- Phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc
- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần
Có phiếu chỉ định chụp CLVT lồng ngực không tiêm thuốc cản quang
Để thực hiện quy trình chẩn đoán, bước đầu tiên là đặt người bệnh nằm ngửa với hai tay giơ cao qua đầu Kỹ thuật viên sẽ hướng dẫn người bệnh hít vào và nín thở nhiều lần với cường độ đồng nhất, nhằm tạo ra các lớp cắt liên tiếp và hình ảnh rõ nét phục vụ cho việc chẩn đoán.
Bước 2: Nhập thông tin bệnh nhân vào máy chụp CLVT và chọn chương trình chụp protocol phổi liều thấp đã được cài đặt Tiến hành chụp định vị (scout view) để lấy hình ảnh toàn bộ lồng ngực từ nền cổ đến hết cơ hoành.
Bước 3: Tiến hành chụp các lớp cắt liên tiếp theo phương pháp xoắn ốc từ đỉnh phổi đến hết góc sườn hoành, với độ dày lớp cắt từ 3-10mm tùy thuộc vào kích thước tổn thương Đặc biệt, trong trường hợp nghi ngờ ung thư phế quản phổi, cần cắt đến tuyến thượng thận để tìm kiếm di căn.
- FOV : tuỳ thuộc vào kích thước, độ dày của người bệnh, 32-40
- Đặt cửa sô trung thất: WL = 35, WW = 400
- Đặt cửa sổ nhu mô : WL = - 600 đến - 800, WW = 1200
- Hằng số chụp : Images 1-49, Interval 5.000, Kv 80, MA 12,87
1.1.3 Chỉ định và chống chỉ định chụp CLVT phổi liều thấp
- Các bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương thành ngực, phổi, trung thất
- Tiền sử gia đình có người bị ung thư phổi;
- Khám sức khỏe định kỳ
- Các trường hợp có nhu cầu
- Không có chống chỉ định tuyệt đối
Phụ nữ mang thai, đặc biệt trong ba tháng đầu, có một số chống chỉ định tương đối khi cần chụp X-quang Trong trường hợp cấp cứu và phải thực hiện chẩn đoán, có thể sử dụng áo chì để bảo vệ vùng bụng.
1.1.4 Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật
Cho biết khối ung thư phổi ở giai đoạn đầu khi kích thước còn rất nhỏ
Các tế bào ung thư có khả năng di căn thấp hơn sẽ mở ra nhiều lựa chọn điều trị hơn và nâng cao cơ hội sống sót cho bệnh nhân.
+ Chụp cắt lớp vi tính phổi liều thấp là chụp cắt lớp ngực, với việc chụp nhanh, trong một lần hít vào tối đa, kéo dài không quá 25 giây
Quá trình quét chỉ tốn chưa đầy một phút, và tổng thời gian cho toàn bộ cuộc thăm khám là khoảng 30 phút.
+ Kỹ thuật tiếp cận nhanh chóng, không đau và không xâm lấn
+ Liều bức xạ chụp thấp giảm nguy cơ tiếp xúc tia xạ
• Dương tính giả có thể xảy ra khi kết quả cuối cùng là bất thường, nhưng thực tế không có ung thư nên gây tâm lý cho người bệnh
• Âm tính giả, tức là kết quả cuối cùng hoàn toàn bình thường, nhưng thực tế bệnh nhân đã bị ung thư
1.1.5 Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy chụp cắt lớp
Hình 1: Cấu tạo phần cứng của máy cắt lớp 32 dãy
Phần cứng tổng quát của hầu hết các máy chụp cắt lớp đều có chung cấu tạo gồm:
Bóng X-quang T (Tube) có chức năng phát ra tia X với khả năng tạo ra chùm tia mỏng và cường độ chuẩn hơn so với các bóng X-quang thông thường.
Cảm biến D (Detectors) là bộ phận quan trọng trong máy chụp cắt lớp, có chức năng cảm nhận mức độ hấp thụ của chùm tia X-quang phát ra từ bóng Chất lượng và số lượng cảm biến ảnh hưởng trực tiếp đến độ sắc nét và chi tiết của hình ảnh thu được, từ đó quyết định hiệu quả chẩn đoán.
– R: Hệ thống gồm động cơ, ray, khung… Đây là bộ phận giữ vai trò tạo chuyển động quay cho detectors và bóng X-quang
Hệ thống bàn y tế bao gồm bàn cho bệnh nhân nằm, động cơ bước và mạch điều khiển, với chức năng lui tiến và dịch chuyển cao thấp theo chế độ điều khiển từ trung tâm xử lý.
Hệ thống hiển thị hình ảnh và điều khiển tương tự như máy tính thông thường, nhưng thực chất là trung tâm điều khiển cho máy chụp Nó đảm nhiệm việc quản lý tất cả tín hiệu hình ảnh và thông tin của người bệnh.
➢ Nguyên lý ho ạt độ ng
Toàn bộ quy trình hoạt động của máy chụp cắt lớp vi tính tuân theo nguyên tắc sau:
– Bóng X-quang phát ra chùm tia có sự cố định về cường độ cũng như độ dày
– Chùm tia này đi qua người bệnh sẽ được hấp thụ một phần hay toàn phần
– Cảm biến trên dãy Detector định lượng được sự hấp thụ đó
Tín hiệu từ cảm biến được gửi đến bộ xử lý ảnh, nơi chúng được số hóa thông qua các thuật toán phức tạp, nhằm tạo ra hình ảnh hiển thị trên màn hình máy tính.
Hình 2: Nguyên lý chụp CLVT 32 lát cắt
1.1.6.1 Li ề u tiêu chu ẩn để ch ẩn đoán :
Liều cao, không tối ưu hóa, là liều chiếu xạ khi chụp một phim tiêu chuẩn
Nó cung cấp chất lượng hình ảnh cao nhưng chưa được tối ưu hóa liều chiếu xạ Liều tiêu chuẩn của một phim CLVT ngực là khoảng 5-12mSv
Liều chiếu xạ được giảm từ 1/3 đến 1/5 so với liều tiêu chuẩn, dẫn đến chất lượng hình ảnh giảm nhưng vẫn đủ để chẩn đoán Liều thấp này có tổng liều cao gấp 3-5 lần so với phim X quang phổi thẳng và nghiêng, tương đương khoảng 10-30% liều thường quy.
1.1.6.3 Li ề u hi ệ u d ụ ng( Effective Dose)
Liều hiệu dụng, được đo bằng milli-Sieverts (mSv), là khái niệm phản ánh các rủi ro ngẫu nhiên từ bức xạ ion hóa Nó thể hiện mức độ thiệt hại trung bình mà bức xạ gây ra cho một cơ thể.
- Các thông số về nhiễm xạ trên máy cắt lớp : CTDIvol, DLP
+ CTDI vol: là liều xạ đưa vào bệnh nhân trong một vòng quét Đơn vị sử dụng là mGy
DLP (Dose Length Product) là tổng độ dài liều hấp thụ bức xạ trong một lần chụp cắt lớp cho vùng bộ phận bệnh nhân hoàn chỉnh, được đo bằng đơn vị mGy.cm.
- Cách tính liều hiệu dụng cho vùng cơ thể bị chiếu xạ là lồng ngực theo công thức: Effective Dose= DLP x k(mSv) (k=0,014)
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Tình hình thực hiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp nước ngoài
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã trở thành kỹ thuật không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh lý lồng ngực, đặc biệt trong việc phát hiện và theo dõi các bệnh lý hô hấp Đối với việc tầm soát ung thư phổi và các bệnh như viêm phổi, tràn dịch, tràn khí, giãn phế quản, phế nang, việc sử dụng chụp CLVT ngực liều thấp là cần thiết thay vì liều tiêu chuẩn.
Từ những năm 90, cắt lớp ngực liều thấp đã được áp dụng rộng rãi trong việc tầm soát ung thư phổi và triển khai hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới Các quốc gia châu Âu như Anh, Đan Mạch, Bỉ, Hà Lan, Ý, Đức, cùng với các nước châu Mỹ như Mỹ, Canada, Brasil, Argentina, Mexico, và các quốc gia châu Phi, châu Úc như Nam Phi, Úc, cũng như các nước châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, Philippines, Ấn Độ, đều đã áp dụng phương pháp này.
Sàng lọc ung thư phổi bằng chụp cắt lớp liều thấp đã được chứng minh là hiệu quả qua nhiều nghiên cứu thực tế Một phân tích tổng hợp từ 8 nghiên cứu, bao gồm LSS Mỹ (2000), NLST Mỹ (2002-2004), DANTE Ý (2001-2006), và ITALUNG Ý (2004-2009), đã xác nhận tính hiệu quả của phương pháp này trong việc phát hiện sớm ung thư phổi.
2006, MILT Ý 2005-2011, DLCST Đan mạch 2004-2006, LUSI Đức 2007-
Nghiên cứu của NELSON tại Bỉ và Hà Lan trong giai đoạn 2003-2005 đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do ung thư ở nhóm tham gia sàng lọc giảm 12% so với nhóm chứng không tham gia Đặc biệt, sàng lọc bằng chụp CT liều thấp giúp phát hiện ung thư phổi ở giai đoạn sớm với độ nhạy cao.
Tại trung quốc đã thử nghiệm LDCT bắt đầu năm 1994 ở Chu hải Năm
Chương trình tầm soát ung thư phổi quốc gia bằng chụp cắt lớp phổi liều thấp, được triển khai từ năm 2015, đã mở rộng đến 10 trung tâm và đạt tỷ lệ phát hiện sớm lần lượt là 40% và 56% trong các sàng lọc cơ bản.
Tại Nhật Bản, việc tầm soát ung thư phổi lần đầu tiên được thực hiện bằng phương pháp CLVT ngực liều thấp thông qua dự án ALCA vào năm 1993, mở đường cho nhiều dự án khác Hiện nay, sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT ngực liều thấp đã trở nên phổ biến ở châu Á, đặc biệt là tại Nhật Bản.
2.2.2 Tình hình thực hiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy phổi liều thấp trong nước
Trước đây, tại Việt Nam, việc chẩn đoán và tầm soát u phổi chủ yếu dựa vào hai phương pháp là chụp X-quang và chụp CLVT ngực liều tiêu chuẩn Chụp X-quang có ưu điểm là nhanh chóng và chi phí thấp, nhưng dễ bỏ sót tổn thương do sự chồng hình của các bộ phận Trong khi đó, chụp CLVT có giá trị cao trong việc phát hiện và theo dõi tổn thương phổi, nhưng lại sử dụng cường độ tia X lớn, dẫn đến nguy cơ nhiễm xạ cho bệnh nhân Từ những năm 2000, nhiều cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K, Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Hùng Vương, và Bệnh viện Chợ Rẫy đã nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân.
Chụp CLVT ngực liều thấp hiện chỉ được thực hiện tại các bệnh viện theo chỉ định của bác sĩ và chưa được triển khai trong các chương trình sàng lọc ung thư phổi quốc gia như ở các nước phát triển Nguyên nhân là do Việt Nam chưa có quy trình chuẩn cho việc sàng lọc ung thư phổi bằng cắt lớp liều thấp đối với nhóm người có nguy cơ cao trong cộng đồng.
Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng (2020) đã chỉ ra rằng việc tầm soát ung thư phổi ở những người trên 60 tuổi có nguy cơ cao bằng phương pháp chụp CLVT ngực liều thấp là hiệu quả Trong mẫu nghiên cứu gồm 389 bệnh nhân, tỷ lệ mắc ung thư phổi được phát hiện sau khi chụp CLVT là 1,8%, và sau khi theo dõi phối hợp, tỷ lệ này tăng lên 2,3%.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp đang dần trở thành công cụ quan trọng trong việc sàng lọc và chẩn đoán ung thư phổi sớm, tuy nhiên, việc áp dụng rộng rãi phương pháp này vẫn còn hạn chế.
2.2.3 Thực trạng tại Bệnh viện Bãi Cháy
2 2.3.1.V ị trí khoa ch ẩn đoán hình ả nh
Khoa Chẩn đoán hình ảnh vị trí chính tầng 1 nhà D, có 02 bộ phận
(Xquang, Siêu âm) và một đơn nguyên Điện quang can thiệp mạch
2.2.3.2 Trang thi ế t b ị khoa ch ẩn đoán hình ả nh
Khoa hiện sở hữu hai máy chụp cắt lớp, bao gồm một máy CLVT 32 lát đang hoạt động hiệu quả cho kỹ thuật chụp CLVT lồng ngực liều thấp, và một máy CLVT 128 lát cắt hiện đang hỏng Dự kiến, trong năm 2023, khoa sẽ mua thêm một máy CLVT 128 lát mới để nâng cao khả năng chẩn đoán.
2.2.3.3 Nhân l ự c khoa ch ẩn đoán hình ả nh
Khoa CĐHA hiện có 41 CBVC-LĐ (Bác sĩ: 16; ĐD-KTV: 25) trong đó có
01 bác sĩ CKII, 05 bác sĩ CKI và 10 định hướng về Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh,
03 cử nhân đại học hình ảnh, còn lại là các Điều dưỡng – Kỹ thuật viên cao đẳng
Trong năm 2022 chúng tôi chụp cắt lớp lồng ngực không tiêm thuốc là
3396 bệnh nhân trong đó: Đối tượng bệnh nhân n
Khám sức khỏe chụp CLVT phổi 368
Chụp BN tầm soát u phổi không tiêm 2263
Khoa chẩn đoán hình ảnh tại bệnh viện Bãi Cháy được trang bị đầy đủ thiết bị hiện đại và có đội ngũ bác sĩ chuyên môn cao, cùng với kỹ thuật viên được đào tạo bài bản Với lượng bệnh nhân đủ lớn, chúng tôi triển khai đề án sáng kiến “Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy phổi liều thấp” trong năm 2023.
Cơ sở pháp lý
Quyết định 25/QĐ-BYT năm 2014, được ban hành bởi Bộ trưởng Bộ Y tế, cung cấp tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật cho chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp Tài liệu này nhằm đảm bảo chất lượng và an toàn trong các hoạt động chẩn đoán y tế, đồng thời nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
- Thông tư 13/2018//TT-BKHCN sửa đổi, bổ sung Thông tư liên tịch 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT quy định về bảo đảm an toàn bức xạ trong y tế
- Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện;
- Tài liệu đào tạo liên tục về An toàn người bệnh Ban hành kèm theo Quyết định số 56/BYT- K2ĐT ngày 16/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Cơ sở pháp lý chấm điểm chất lương hình ảnh: Theo tiêu chuẩn chất lượng
lượng CLVT lồng ngực của Châu Âu đưa ra (European guidelines on quality criteria for CT), dựa trên 5 đặc điểm sau:
- Thấy các rãnh liên thùy phổi
- Thấy mạch máu phổi trong vòng 1 cm từ màng phổi
- Thấy thành phế quản trong vòng 3 cm từ thành ngực
- Thấy các tiểu thùy phổi thứ cấp
- Thấy ranh giới giữa màng phổi và thành ngực
Mỗi đặc điểm được đánh giá trên thang điểm từ 1 đến 5, với 1 là không rõ và 5 là rất rõ Tổng điểm của 5 đặc điểm sẽ được chia đều; nếu tổng điểm dưới 3, thì không đạt yêu cầu.
3 điểm trở lên là đạt)
Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân chụp cắt vi tính lồng ngực mà cường độ tia X thấp trong thời gian nghiên cứu
- Bệnh nhân có chỉ định chụp cắt lớp lồng ngực không tiêm thuốc cản quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bãi Cháy
+ Chỉ định tầm soát bệnh lý mạn tính phổi, u phổi…
+ Chỉ định chấn thương lồng ngực
+ Chỉ định chụp phổi trong khám sức khoẻ
+ Chỉ định sinh thiết phổi
.- Độ tuổi: từ 16 tuổi trở nên
- Bệnh nhân không đồng ý thực hiện chụp
- Máy cắt lớp hỏng trong thời gian nghiên cứu
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 03/2023 đến tháng 09/2023
- Địa điểm: Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bãi Cháy
2.1.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, đồng ý tham gia đều được lấy vào nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu
Phương tiện nghiên cứu
- Máy chụp CLVT 32 dãy hãng GE tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bãi Cháy
2.4 Thu thập và xử lý số liệu
- Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu, hình ảnh hàng tháng
Tại khoa chẩn đoán hình ảnh, chúng tôi sử dụng phần mềm Hsoft để thu thập thông tin về bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp, nhằm xác định tỷ lệ đối tượng được chỉ định chụp phổi với cường độ tia X thấp.
Thu thập thông tin về các thông số chụp và liều nhiễm xạ của các đối tượng nghiên cứu liều thấp, sau đó so sánh với thông số chụp và liều nhiễm xạ của bệnh nhân chụp cắt lớp phổi tiêu chuẩn trên cùng một máy cắt lớp Mục tiêu là tính toán phần trăm giảm liều nhiễm xạ.
Thu thập thông tin hình ảnh từ các phim chụp của đối tượng nghiên cứu nhằm đánh giá và nhận xét về tiêu chuẩn hình ảnh của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính phổi liều thấp.
- Các số liệu được nhập và xử lý theo bằng phần mềm SPSS, Excel
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu
- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác
Thông số protocol xây dựng trên máy cắt lớp đảm bảo an toàn bức xạ cho bệnh nhân trong quá trình chụp, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị Đồng thời, thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật và không được cung cấp cho bất kỳ cá nhân hay tổ chức nào khác.
Dựa trên các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã phát triển một phương pháp để lựa chọn giải pháp cải tiến và thu thập, phân tích dữ liệu theo sơ đồ đã được xác định.
HỌP KHOA THỐNG NHẤT THỰC HIỆN CTKT
XÂY DỰNG PROTOCOL PHÙ HỢP VỚI CTKT
CHỌN BỆNH NHÂN ĐÚNG ĐỐI TƯỢNG
THÔNG SỐ - LIỀU ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH THEO TIÊU CHUÂN
THU THẬP SỐ LIỆU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
NHẬP SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ĐƯA VÀO THỰC HIỆN VÀ NGHIÊN
2.7 Kế hoạch can thiệp: Can thiệp bằng cách so sánh thay đổi các thông số cho phép
Chỉ số Protocol tiêu chuẩn Protocol liều thấp
2.8 Kế hoạch hoạt động chi tiết
Các hoạt động Thời gian thực hiện Địa điểm
Họp khoa, bố trí và thống nhất thực hiện đề án:
+ CN Ngọc chủ nhiệm đề án
+ Cộng sự: KTV Cường, KTV
Xây dựng Protocol chụp theo đề án
Báo cáo khoa về việc xây dựng
Protocol và nội dung đề án Đưa vào thực hiện
Tiến hành đào tạo cho KTV của khoa kỹ thuật chụp cắt lớp phổi liều thấp
Xây dựng quy trình và bảng kiểm chụp cắt lớp phổi liều thấp
Hàng tháng thu thập người bệnh theo đúng đối tượng nghiên cứu
Mỗi tháng, chúng tôi tổng hợp thông tin của bệnh nhân và thông báo kết quả sơ bộ vào ngày đầu tháng tiếp theo Điều này nhằm kiểm tra các thông tin thu thập theo đề án, xác định xem có bất thường nào xuất hiện hay không.
Hàng tháng, bắt đầu từ tháng
2.9 Kế hoạch thực hiện theo thời gian
Các hoạt động Thời gian thực hiện Địa điểm
Họp khoa, báo cáo hàng tháng số liệu thu thập được Hàng quý báo cáo phòng Quản lý chất lượng
Tuần 1 các tháng tiếp theo
Hàng tháng, chúng tôi tổng hợp thông tin của người bệnh và thông báo kết quả sơ bộ vào ngày đầu tháng tiếp theo để kiểm tra sự bất thường trong dữ liệu thu thập theo đề án Đồng thời, chúng tôi cũng xác định các vị trí làm việc có hợp tác trong việc thu thập thông tin người bệnh và báo cáo lại cho trưởng khoa.
2.10 Kế hoạch theo dõi và đánh giá
- Đánh giá hàng tháng, bắt đầu từ đầu tháng 03/2023
- Tổng kết đánh giá tháng 09/2023
- Các số liệu được nhập và xử lý theo bằng phần mềm Excel và phần mềm SPSS 20.0
- Thống kê, báo cáo theo tháng hoặc theo quý
2.11.1: Đánh giá báo cáo việc xây dựng Protocol cải tiến kỹ thuật
2.11.2: Đánh giá chất lượng hình ảnh CLVT lồng ngực dựa trên những tiêu chuẩn chất lượng CLVT lồng ngực của Châu Âu đưa ra (European guidelines on quality criteria for CT), dựa trên 5 đặc điểm sau:
- Thấy các rãnh liên thùy phổi
- Thấy mạch máu phổi trong vòng 1 cm từ màng phổi
- Thấy thành phế quản trong vòng 3 cm từ thành ngực
- Thấy các tiểu thùy phổi thứ cấp
- Thấy ranh giới giữa màng phổi và thành ngực
Mỗi đặc điểm được đánh giá theo thang điểm từ 1 đến 5, trong đó 1 là không rõ, 2 là rõ ít, 3 là rõ vừa, 4 là rõ và 5 là rất rõ Tổng điểm của 5 đặc điểm sẽ được chia đều, và nếu tổng điểm dưới 3 thì được xem là không đạt.
3 điểm trở lên là đạt)
2.11.3: Nhận xét và so sánh một số hình ảnh điển hình: So sánh hình ảnh
CLVT tiêu chuẩn, CLVT liều thấp.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác
Thông số protocol xây dựng trên máy cắt lớp được thiết lập nhằm đảm bảo an toàn bức xạ cho bệnh nhân trong quá trình chẩn đoán và điều trị Đồng thời, thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật và không được cung cấp cho bất kỳ cá nhân hay tổ chức nào khác.
Các bước thực hiện
Dựa trên các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đề xuất phương pháp thực hiện nhằm lựa chọn giải pháp cải tiến và thu thập, phân tích số liệu theo sơ đồ dưới đây.
HỌP KHOA THỐNG NHẤT THỰC HIỆN CTKT
XÂY DỰNG PROTOCOL PHÙ HỢP VỚI CTKT
CHỌN BỆNH NHÂN ĐÚNG ĐỐI TƯỢNG
THÔNG SỐ - LIỀU ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH THEO TIÊU CHUÂN
THU THẬP SỐ LIỆU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
NHẬP SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ĐƯA VÀO THỰC HIỆN VÀ NGHIÊN
Kế hoạch can thiệp: Can thiệp bằng cách so sánh thay đổi các thông số cho phép
Chỉ số Protocol tiêu chuẩn Protocol liều thấp
Kế hoạch hoạt động chi tiết
Các hoạt động Thời gian thực hiện Địa điểm
Họp khoa, bố trí và thống nhất thực hiện đề án:
+ CN Ngọc chủ nhiệm đề án
+ Cộng sự: KTV Cường, KTV
Xây dựng Protocol chụp theo đề án
Báo cáo khoa về việc xây dựng
Protocol và nội dung đề án Đưa vào thực hiện
Tiến hành đào tạo cho KTV của khoa kỹ thuật chụp cắt lớp phổi liều thấp
Xây dựng quy trình và bảng kiểm chụp cắt lớp phổi liều thấp
Hàng tháng thu thập người bệnh theo đúng đối tượng nghiên cứu
Mỗi tháng, chúng tôi tổng hợp thông tin của người bệnh và thông báo kết quả sơ bộ vào ngày đầu tháng tiếp theo Mục đích là để kiểm tra các thông tin thu thập theo đề án và phát hiện bất thường nếu có.
Hàng tháng, bắt đầu từ tháng
Kế hoạch thực hiện theo thời gian
Các hoạt động Thời gian thực hiện Địa điểm
Họp khoa, báo cáo hàng tháng số liệu thu thập được Hàng quý báo cáo phòng Quản lý chất lượng
Tuần 1 các tháng tiếp theo
Mỗi tháng, chúng tôi tổng hợp thông tin của người bệnh và thông báo kết quả sơ bộ vào đầu tháng tiếp theo để kiểm tra các thông tin thu thập theo đề án có bất thường hay không Đồng thời, các vị trí làm việc cần hợp tác để thu thập thông tin người bệnh và báo cáo cho trưởng khoa.
Kế hoạch theo dõi và đánh giá
- Đánh giá hàng tháng, bắt đầu từ đầu tháng 03/2023
- Tổng kết đánh giá tháng 09/2023
- Các số liệu được nhập và xử lý theo bằng phần mềm Excel và phần mềm SPSS 20.0
- Thống kê, báo cáo theo tháng hoặc theo quý.
Tiêu chuẩn đánh giá
2.11.1: Đánh giá báo cáo việc xây dựng Protocol cải tiến kỹ thuật
2.11.2: Đánh giá chất lượng hình ảnh CLVT lồng ngực dựa trên những tiêu chuẩn chất lượng CLVT lồng ngực của Châu Âu đưa ra (European guidelines on quality criteria for CT), dựa trên 5 đặc điểm sau:
- Thấy các rãnh liên thùy phổi
- Thấy mạch máu phổi trong vòng 1 cm từ màng phổi
- Thấy thành phế quản trong vòng 3 cm từ thành ngực
- Thấy các tiểu thùy phổi thứ cấp
- Thấy ranh giới giữa màng phổi và thành ngực
Mỗi đặc điểm được đánh giá theo thang điểm từ 1 đến 5, trong đó 1 là không rõ, 2 là rõ ít, 3 là rõ vừa, 4 là rõ và 5 là rất rõ Tổng điểm của 5 đặc điểm sẽ được chia đều; nếu tổng điểm dưới 3, thì sẽ không đạt yêu cầu.
3 điểm trở lên là đạt)
2.11.3: Nhận xét và so sánh một số hình ảnh điển hình: So sánh hình ảnh
CLVT tiêu chuẩn, CLVT liều thấp.
Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
➢ Số lượng ở nhóm trên 60 chụp cắt lớp phổi liều thấp chiếm tỉ lệ cao nhất 42.5%
➢ Tuổi cao nhất là 90 tuổi
➢ Độ tuổi trung bình là 54.9±15.6
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.2 Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu
➢ Tỷ lệ chụp cắt lớp phổi liều thấp nam cao hơn nữ( Nam 65%, Nữ 35%)
Chỉ số liều nhiễm xạ CTDI vol(mGy), DLP(mGy.cm), Effective Dose(mSv) giữa hai nhóm kĩ thuật SDCT và LDCT
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Bảng 3.3: Số liều trung bình của 80 bệnh nhân được chụp CLVT liều thấp so với mức liều khi thực hiện 1 bênh nhân tiêu chuẩn với CLVT thường quy
Kỹ thuật chụp CTDI vol(mGy)
(liều mà phổi phải chịu hấp thu)
CLVT ngực liều thường quy 7.73 354.51 354.51x0.014=4.96
➢ Liều xạ trung bình đưa vào bệnh nhân trong 1 vòng quét của CLVT phổi liều thấp là 3,66 mGy so với CLVT phổi thường quy là 7,73 mGy Giảm được 52,6%
Trong một lần chụp CLVT phổi liều thấp, tổng liều xạ trung bình được đưa vào bệnh nhân là 126,11 mGy.cm, trong khi đó, CLVT phổi thường quy có liều xạ lên đến 354,51 mGy.cm Điều này cho thấy liều xạ đã giảm tới 64,43%.
➢ Liều mà phổi phải chịu hấp thu trong 1 lần chụp của CLVT phổi liều thấp là 1,77 mSv so với CLVT phổi thường quy là 4,96 Giảm được 64,31%
Bàn luận về kết quả đạt được của đề án
Nghiên cứu tại Bệnh viện Bãi Cháy cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân chụp CT 32 dãy Revolution ACTs bộ phận phổi liều thấp là 54,9 tuổi, trong đó 42,5% bệnh nhân trên 60 tuổi Đây là độ tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ mắc các bệnh phổi như ung thư, viêm phổi, lao, dày kẽ, giãn phế nang, tràn khí và tràn dịch.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chụp CT phổi liều thấp cao hơn ở nam giới so với nữ giới, với 52 nam và 28 nữ Nguyên nhân có thể do nam giới thường lao động nặng, làm việc trong môi trường độc hại và có thói quen hút thuốc lá, dẫn đến nguy cơ mắc các bệnh về phổi cao hơn.
4.1.2 Chỉ số liều nhiễm xạ
Để giảm liều chụp CT, có thể áp dụng nhiều phương pháp như giảm thông số chụp Kv, giảm Ma, giảm thời gian chụp hoặc tăng pitch Chúng tôi đã thiết lập protocol cho máy CT 32 dãy với thông số chụp Kv và Ma ở kỹ thuật SDCT là 120KV, 120Ma, và ở LDCT là 80Kv, 180Ma Qua việc giảm thông số Kv từ 120Kv xuống 80Kv và tăng pitch, chúng tôi đã đạt được kết quả giảm liều nhiễm xạ Bảng 3.3 cho thấy chỉ số giảm liều trung bình của 80 bệnh nhân chụp CLVT liều thấp so với liều chuẩn của một bệnh nhân thực hiện CLVT thường quy.
➢ CTDI vol(mGy)(liều xạ đưa vào BN trong 1 vòng quét) còn 3,66mGy( giảm 52.6%),
➢ DLP(mGy.cm)(tổng liều xạ trong 1 lần chụp) còn 126.11mGy.cm(giảm 64.43%),
➢ Effective Dose(mSv)(liều mà phổi phải chịu hấp thu) còn 1.77mSv( giảm 64.31%)
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Dũng và cộng sự (2018) về ứng dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy liều thấp tại trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành trên 600 bệnh nhân sử dụng máy CLVT Scenaria 128 dãy của Hitachi Trong số đó, 300 bệnh nhân được chụp với liều thấp (LDCT) và 300 bệnh nhân chụp với liều tiêu chuẩn (SDCT) Kết quả cho thấy chỉ số giảm liều nhiễm xạ ở nhóm LDCT so với nhóm SDCT.
➢ CTDI vol(mGy)(liều xạ đưa vào BN trong 1 vòng quét) chỉ còn
➢ DLP(mGy.cm)(tổng liều xạ trong 1 lần chụp):90±18mGY.cm(Giảm65%)
➢ Effective Dose(mSv)(liều mà phổi phải chịu hấp thu) 0,76±0,22mSv(
Nghiên cứu của Chang và cộng sự (2015) cho thấy việc áp dụng kỹ thuật tái tạo lặp lại trong chụp cắt lớp vi tính liều thấp giúp giảm đáng kể liều bức xạ cho bệnh nhân trong can thiệp phổi.
➢ CTDI vol chỉ còn 2mGy
➢ Effective dose(liều hiệu dụng): 1,1mSv[9]
Theo các hướng dẫn nghiên cứu về chụp CT phổi liều thấp, chỉ số liều hiệu dụng cho phương pháp này dao động từ 1-4, trong khi liều thường quy là từ 5-12 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số giảm liều nhiễm xạ tương đương với các nghiên cứu trước đó của các tác giả khác.
4.1.3 Đánh giá chất lượng ảnh CLVT lồng ngực liều thấp qua hình ảnh nhu mô phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chất lượng hình ảnh CLVT lồng ngực liều thấp qua nhu mô phổi được đánh giá theo thang điểm từ 1 đến 5, với 1 là không rõ và 5 là rất rõ Tổng điểm của 5 đặc điểm sẽ được chia đều; nếu dưới 3 điểm thì không đạt, từ 3 điểm trở lên thì đạt Việc chấm điểm và kết quả đánh giá hình ảnh nhu mô phổi được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa phân tích hình ảnh có kinh nghiệm tại khoa CĐHA Bệnh viện Bãi Cháy.
Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy tổng tỷ lệ phát hiện 5 tiêu chí hình ảnh nhu mô phổi ở 80 bệnh nhân đạt 92.75%, trong khi tỷ lệ không thấy là 7.25% Đặc biệt, tiêu chuẩn phát hiện mạch máu phổi trong vòng 1cm từ màng phổi đạt 100%, và các tiêu chuẩn khác như thành phế quản, ranh giới màng phổi và thành ngực, cùng rãnh liên thùy phổi đều trên 95% Tỷ lệ cao này là nhờ vào công nghệ chụp cắt lớp phổi liều thấp trên máy 32 dãy, cho phép tái tạo hình ảnh với độ dày lát cắt mỏng dưới 1.25mm, giúp nhìn rõ cấu trúc giải phẫu và phát hiện tổn thương nhỏ Ưu điểm của phương pháp này là độ tương phản cao giữa tỷ trọng khí trong nhu mô phổi và các bệnh lý, giúp dễ dàng nhận diện tổn thương phổi thông qua sự chênh lệch tỷ trọng.
Tiêu chuẩn phát hiện tiểu thuỳ phổi thứ cấp chỉ đạt 76.3%, trong khi không thấy chiếm 23.8% Nguyên nhân có thể do mặc dù sử dụng máy cắt lớp 32 dãy để tái tạo lát cắt mỏng, nhưng cấu trúc giải phẫu tiểu thuỳ phổi rất nhỏ, có thể liên quan đến yếu tố bẩm sinh hoặc một số bất thường bệnh lý, tuy nhiên chất lượng hình ảnh vẫn đảm bảo Nghiên cứu được thực hiện trên 80 bệnh nhân chụp trên máy cắt lớp 32 dãy.
Điểm trung bình đánh giá chất lượng hình ảnh CLVT lồng ngực liều thấp qua nhu mô phổi của các đối tượng đạt từ 4 điểm trở lên, với các chỉ số cụ thể như: rãnh liên thùy phổi 4.56±0.59, mạch máu phổi trong vòng 1cm từ màng phổi 4.76±0.43, thành phế quản trong vòng 3cm từ thành ngực 4.40±0.57, tiểu thuỳ phổi thứ cấp 4.1±0.73 và ranh giới màng phổi với thành ngực 4.55±0.57 Điều này cho thấy rằng việc giảm thông số để giảm liều nhiễm xạ cho người bệnh vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh chẩn đoán.
Nghiên cứu của Martinsen và cộng sự cho thấy khi chụp phổi bằng protocol giảm liều với thuật toán IR, các tiêu chí như độ rõ của mạch máu và thành phế quản không có sự khác biệt giữa hai nhóm CLVT liều thấp và CLVT liều thường quy Kết quả đánh giá chất lượng hình ảnh của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trước đó của Nguyễn Tuấn Dũng, Mei-Jui Weng và Nisa Muangman cùng các cộng sự.
4.1.4 Đặc điểm bệnh lý người bệnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liêu thấp
Chúng tôi nghiên cứu tổng số 80 bệnh nhân thì có 29 bệnh nhân tầm soát u,
Trong nghiên cứu, có 25 bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như dày kẽ, lao phổi, viêm phổi, tràn dịch và tràn khí Ngoài ra, 18 bệnh nhân bị chấn thương lồng ngực và 8 bệnh nhân thực hiện sinh thiết phổi Việc áp dụng chụp cắt lớp phổi bằng protocol liều thấp đã giúp phát hiện nhiều tổn thương nhu mô, nốt mờ đơn độc, giãn phế nang, chấn thương gãy xương sườn, viêm phổi và tràn dịch, tràn khí lượng ít, trong khi phim X-quang thường dễ bỏ sót do hiện tượng chồng hình và tổn thương nhỏ.
Sinh thiết phổi là kỹ thuật chụp nhiều lần nhằm xác định vị trí kim vào đúng tổn thương để lấy mẫu tổ chức u phục vụ cho mô bệnh học Việc chụp nhiều lần với liều bức xạ thông thường có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân Tuy nhiên, sinh thiết ngực dưới hướng dẫn của CT với liều thấp giúp giảm đáng kể liều bức xạ mà không làm tăng biến chứng hay ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh và độ chính xác của thủ thuật.
Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án
Đề án nhận được sự ủng hộ mạnh mẽ từ hội đồng khoa học Bệnh viện và lãnh đạo khoa chẩn đoán hình ảnh, cùng toàn thể cán bộ nhân viên trong khoa Đây là một dự án kỹ thuật mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm việc giảm liều nhiễm xạ, chẩn đoán sàng lọc u, chấn thương ngực và các bệnh mạn tính khác.
- Trang thiết bị hiện đại, máy cắt lớp đa dãy và nguồn bệnh nhân dồi dào, kĩ thuật chụp nhanh, chính xác, an toàn không xâm lấn người bệnh
Các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh với nhiều năm kinh nghiệm cung cấp kết quả CT phổi liều thấp với độ chính xác cao.
Chúng tôi đã xây dựng protocol chụp phổi liều thấp thông qua sự phối hợp chặt chẽ giữa kỹ thuật viên chụp, kỹ sư cài đặt máy và bác sĩ đánh giá độ tương phản hình ảnh, giúp giảm liều phóng xạ so với quy trình thông thường mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh tối ưu.
Khó khăn trong quá trình triển khai đề án
➢ Bên cạnh một số thuận lợi, thì cũng còn một số khó khăn như sau
- Do tình hình lượng bệnh nhận chụp CT đông, khoa lại chỉ có một máy cắt lớp
32 dãy( Máy CT 128 hỏng trong thời gian xây dựng protocol liều thấp) hạn chế trong việc chụp số lượng bệnh nhân CT phổi liều thấp trên máy CT32 dãy
Kỹ thuật viên chưa nắm vững phần mềm và cài đặt thông số, do đó, việc thiết lập protocol liều thấp cần sự hỗ trợ trực tiếp và gián tiếp qua Zalo từ các kỹ sư chuyên gia của hãng máy cắt lớp.
Hiện tại, chưa có hướng dẫn cụ thể nào để phân loại bệnh nhân chụp cắt lớp phổi liều thấp Do đó, chúng tôi đã tiến hành lựa chọn bệnh nhân phù hợp để tham gia nghiên cứu về chụp phổi liều thấp.
Đề xuất
Hàng năm, Bệnh viện tiếp nhận nhiều đoàn kiểm tra sức khỏe và thực hiện chụp X-quang phổi thường quy, nhưng điều này có thể dẫn đến nguy cơ bỏ sót tổn thương phổi Do đó, cần tư vấn cho các đoàn khám sức khỏe về lợi ích của việc chụp cắt lớp vi tính phổi liều thấp trong việc sàng lọc ung thư và các bệnh lý liên quan đến phổi và lồng ngực.
Triển khai chỉ định chụp phổi liều thấp thường quy trên cả hai máy CT 32 và 128 dãy, áp dụng cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú nhằm phục vụ cho việc khám sàng lọc, tầm soát u, theo dõi các nốt mờ nhỏ đơn độc và các bệnh mãn tính.
