Phân tích thực trạng các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 .... 67 4.1 Bàn luận về t
TỔNG QUAN
Tổng quan về insulin và các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng insulin
Sự ra đời của insulin vào năm 1921 đã đánh dấu một cột mốc quan trọng trong điều trị bệnh tiểu đường Sau 100 năm phát triển và cải tiến, insulin vẫn là liệu pháp điều trị thiết yếu cho bệnh nhân tiểu đường, bên cạnh sự xuất hiện của các loại thuốc hạ đường huyết mới.
Liệu pháp insulin được chỉ định trong các trường hợp sau:
Trong điều trị đái tháo đường týp 1
Insulin là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân đái tháo đường týp 1, theo khuyến cáo của ADA năm 2023 Hầu hết bệnh nhân nên áp dụng chế độ tiêm nhiều mũi trong ngày, kết hợp insulin nền và insulin trước bữa ăn (basal-bolus) hoặc sử dụng insulin truyền liên tục dưới da Việc sử dụng insulin analog nhanh trước bữa ăn giúp hạn chế nguy cơ hạ đường huyết Ngoài ra, bệnh nhân cần được giáo dục về cách kết hợp insulin với lượng carbohydrate, chất béo, protein trong bữa ăn và hoạt động thể chất.
Trong điều trị đái tháo đường týp 2
Trong điều trị đái tháo đường týp 2, insulin có thể được xem xét như lựa chọn khởi đầu cho bệnh nhân có HbA1c ≥ 9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥ 300mg/dL (16,7 mmol/L), hoặc cho những người có triệu chứng rõ ràng.
Liệu pháp insulin là một lựa chọn điều trị kết hợp cho bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị với phác đồ thuốc uống.
Có nhiều cách sử dụng insulin trong ĐTĐ typ 2:
Phác đồ insulin 1 lần tiêm, hay còn gọi là sơ đồ “Bed-time”, kết hợp giữa thuốc điều trị ĐTĐ đường uống và một loại insulin chậm hoặc bán chậm vào buổi tối Phương pháp này giúp kiểm soát hiệu quả đường huyết, đặc biệt là trong trường hợp có mức đường huyết lúc đói cao.
Phác đồ insulin 2 lần tiêm bao gồm việc tiêm hỗn hợp insulin vào buổi sáng và buổi tối Đối với trường hợp kháng insulin, metformin có thể được duy trì Phương pháp này thường được chỉ định cho người cao tuổi để thuận tiện, nhưng việc điều chỉnh liều có thể gặp khó khăn do chế phẩm đã được kết hợp sẵn.
- Phác đồ insulin 3 hoặc 4 lần tiêm:
+ Phác đồ insulin 3 lần tiêm (tiêm dạng hỗn hợp vào buổi sáng và tối, tiêm một chất tương tự insulin tác dụng nhanh vào buổi trưa)
Phác đồ insulin 4 lần tiêm, hay còn gọi là chế độ “insulin cơ bản - bữa ăn” (basal - bolus), bao gồm một loại insulin tác dụng rất chậm dùng mỗi ngày và một loại insulin tác dụng nhanh cho mỗi bữa ăn Phương pháp này được áp dụng cho bệnh nhân hoàn toàn thiếu hụt insulin, cần bổ sung insulin vào mỗi bữa ăn, đặc biệt trong trường hợp đái tháo đường thai kỳ.
Insulin là loại thuốc điều trị đái tháo đường duy nhất an toàn cho phụ nữ mang thai và cho con bú Việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong thai kỳ là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ biến chứng cho thai nhi.
Theo cấu trúc phân tử
Insulin người, hay còn gọi là insulin thường, được sản xuất thông qua phương pháp tái tổ hợp DNA, mang lại độ tinh khiết cao Loại insulin này ít gây dị ứng và giảm thiểu nguy cơ kháng insulin do tự miễn và tình trạng loạn dưỡng mô mỡ tại vị trí tiêm.
Insulin analog là loại insulin được tổng hợp thông qua kỹ thuật tái tổ hợp DNA, trong đó có sự thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một số acid amin hoặc thêm chuỗi polypeptide, nhằm điều chỉnh dược tính của insulin.
Theo đặc tính dược lý
Theo đặc tính dược lý, insulin có thể được chia thành 4 nhóm:
• Insulin tác dụng nhanh (rapid-acting insulin): insulin lispro, aspart, glulisine
• Insulin tác dụng ngắn (short-acting insulin): insulin regular
• Insulin tác dụng trung bình/bán chậm (intermediate-acting insulin): insulin NPH
• Insulin tác dụng kéo dài (long-acting insulin): insulin glargine, detemir,
Insulin trộn (premixed hay biphasic) là sự kết hợp giữa insulin tác dụng nhanh/ngắn và insulin tác dụng trung bình/kéo dài, nhằm tạo sự thuận tiện trong việc sử dụng Thời gian khởi phát, đạt đỉnh và duy trì tác dụng của các loại insulin được thể hiện rõ trong bảng 1.1.
Thời gian khởi phát tác dụng
Thời gian duy trì tác dụng Insulin tác dụng nhanh
Insulin tác dụng trung bình
Insulin tác dụng kéo dài
Insulin detemir Levemir FlexPen 0 - 2 giờ Không có đỉnh < 24 giờ Insulin glargine
Lantus, Lantus SoloStar Toujeo Solostar
0 - 2 giờ Không có đỉnh ~ 24 giờ Insulin degludec Tresiba 30 – 60 phút Không có đỉnh ~ 42 giờ
Insulin trộn nhanh lispro/NPL**, aspart/NPA***
Insulin trộn ngắn regular/NPH
Sản phẩm insulin/GLP-1 RA trộn sẵn
0 - 2 giờ Không có đỉnh ~ 24 giờ
(Bút nạp sẵn 100/3,6 μg) Xultophy 100/3.6 30 – 60 phút Không có đỉnh 42 giờ
(*: Một số biệt dược có SĐK ở Việt Nam; **NPL: neutral protamine lispro;
Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm:
Insulin tiêm dưới da là phương pháp phổ biến nhất để sử dụng insulin, thường được thực hiện bằng cách sử dụng bơm tiêm kết hợp với lọ thuốc tiêm hoặc bút tiêm Ngoài ra, insulin cũng có thể được tiêm vào bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
+ Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump)
• Insulin không phải đường tiêm:
+ Insulin dạng khí dung (inhaled insulin)
+ Insulin đường uống (oral insulin)
+ Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin)
Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung, đường uống và đường trong khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến [4]
Khoảng cách giữa việc tiêm insulin và thời gian bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và độ an toàn của insulin Đối với insulin tác dụng ngắn (regular), việc tiêm nên được thực hiện trước bữa ăn để đảm bảo cơ thể có đủ thời gian hấp thụ và sử dụng insulin một cách hiệu quả.
Insulin tác dụng nhanh như lispro, aspart và glulisine nên được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn, trong khi insulin tác dụng trung bình và dài như detemir và glargine cần được tiêm vào cùng một thời điểm mỗi ngày, không cần liên quan đến bữa ăn Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào, không phụ thuộc vào thời gian bữa ăn hoặc thời điểm tiêm trước đó.
Insulin trộn là loại insulin được sử dụng để kiểm soát lượng đường trong máu Đối với insulin trộn ngắn (regular/NPH), nên tiêm 30 phút trước bữa ăn, trong khi insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc sau khi ăn.
Tổng quan về hoạt động tư vấn sử dụng insulin của dược sĩ lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1 Tổng quan chung về tư vấn sử dụng thuốc
1.2.1.1 Định nghĩa tư vấn sử dụng thuốc
Tư vấn sử dụng thuốc là quá trình tương tác giữa dược sĩ và bệnh nhân, giúp bệnh nhân hiểu và thực hiện đúng chỉ định dùng thuốc Quá trình này mang tính chất trao đổi tích cực, lấy bệnh nhân làm trung tâm và dựa trên mối quan hệ tin tưởng giữa dược sĩ và bệnh nhân.
Năm 1997, Dược điển Mỹ (USP) đã phát triển Hướng dẫn tư vấn hành vi sử dụng thuốc (MCBG), nhấn mạnh rằng tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là phương pháp nâng cao kỹ năng giải quyết vấn đề nhằm cải thiện chất lượng sức khỏe và cuộc sống Trong quá trình tư vấn, dược sĩ cung cấp và thảo luận thông tin về thuốc, tôn trọng các khía cạnh thể chất, tâm lý, văn hóa xã hội, tình cảm, quan điểm và niềm tin của bệnh nhân Dược sĩ có trách nhiệm hỗ trợ bệnh nhân phát triển kỹ năng quản lý việc sử dụng thuốc.
Trong quá trình tư vấn, dược sĩ cần thể hiện sự đồng cảm, chân thành và kiên nhẫn để xây dựng mối quan hệ tương tác hai chiều với bệnh nhân Điều này không chỉ giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về thuốc mà còn là một quá trình giáo dục bổ ích cho cả dược sĩ và bệnh nhân.
1.2.1.2 Mục tiêu của tư vấn sử dụng thuốc
Tư vấn sử dụng thuốc là quá trình nâng cao kiến thức và kỹ năng để thay đổi thái độ và hành vi của bệnh nhân liên quan đến việc sử dụng thuốc Quá trình này bao gồm thảo luận giữa dược sĩ và bệnh nhân nhằm cung cấp thông tin thuốc phù hợp với nhu cầu của từng cá nhân và hướng dẫn kỹ năng tối ưu hóa liệu pháp điều trị Dược sĩ cần đảm bảo thông tin và hướng dẫn hiệu quả cho từng bệnh nhân trong từng tình huống cụ thể Mục tiêu của tư vấn sử dụng thuốc, theo Hiệp hội dược sĩ Mỹ, là cải thiện tuân thủ điều trị và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc của bệnh nhân.
1.2.1.3 Vai trò của tư vấn sử dụng thuốc trong hoạt động chăm sóc dược
Luật Dược 105/2016/QH13 xác định Dược lâm sàng (DLS) là hoạt động nghiên cứu và thực hành dược nhằm tư vấn sử dụng thuốc một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả, với mục tiêu tối ưu hóa việc sử dụng thuốc DLS tập trung vào người bệnh, gắn liền với quá trình sử dụng thuốc, không chỉ đơn thuần là xem xét đơn thuốc mà còn chú trọng đến việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân Một trong những hoạt động quan trọng của DLS là
“Tham gia giáo dục/tư vấn bệnh nhân, người chăm sóc và các nhân viên y tế khác”
Trong Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế năm 2019, việc tư vấn sử dụng thuốc được nhấn mạnh là một nội dung quan trọng trong hoạt động chăm sóc dược.
Chăm sóc dược là quá trình mà bệnh nhân yêu cầu và nhận được trong quá trình điều trị bằng thuốc, nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc một cách an toàn và hợp lý Nhiệm vụ chính của chăm sóc dược là phát hiện và giải quyết các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) Ngoài những DRP phát sinh trong quá trình kê đơn, còn có nhiều DRP liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân.
Trong quá trình điều trị, chăm sóc dược không chỉ bao gồm việc xem xét đơn thuốc và tư vấn cho bác sĩ, mà còn đặc biệt quan trọng là hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
1.2.2 Tư vấn sử dụng insulin của dược sĩ lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường
1.2.2.1 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong tư vấn sử dụng insulin cho bệnh nhân
Tại Việt Nam, Bộ Y Tế đã quy định hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện thông qua thông tư 31/2012/TT-BYT Theo đó, dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị và tư vấn sử dụng thuốc, đặc biệt là các loại thuốc có dạng bào chế đặc biệt như insulin Sự tham gia của dược sĩ lâm sàng góp phần cải thiện chất lượng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị.
Bệnh nhân sử dụng insulin tại nhà cần tuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc, bao gồm liều lượng, cách sử dụng, thời điểm tiêm, bảo quản, và kỹ thuật tiêm insulin Họ cũng phải giám sát đường huyết, biết cách xử lý các sự cố như hạ đường huyết và phản ứng tại chỗ, cũng như áp dụng biện pháp giảm thiểu rủi ro và quản lý cảm xúc tiêu cực Do đó, tư vấn và giáo dục bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong kế hoạch chăm sóc dược Việc can thiệp giáo dục trong quản lý insulin cần sự hợp tác của đội ngũ đa ngành, bao gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và chuyên gia dinh dưỡng, trong đó dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng.
Theo hiệp hội dược lâm sàng Hoa Kỳ, dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc giáo dục bệnh nhân về tuân thủ thuốc và các biện pháp không dùng thuốc nhằm đạt hiệu quả điều trị tốt nhất và cải thiện sức khỏe Các chương trình giáo dục và tư vấn do dược sĩ lâm sàng thực hiện đã chứng minh khả năng cải thiện hiệu quả lâm sàng, đặc biệt là trong việc giảm biến chứng mạch máu lớn và nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong nhóm đa ngành, đặc biệt trong việc tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường để quản lý bệnh hiệu quả Theo Luật Dược năm 2016 và Nghị định về tổ chức và hoạt động dược lâm sàng năm 2020 tại Việt Nam, việc tư vấn thuốc cho bệnh nhân được xác định là một trong những nhiệm vụ chính của dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Nghiên cứu toàn cầu và tại Việt Nam cho thấy tình trạng không tuân thủ trong việc sử dụng thuốc và hành vi tiêm insulin đang ở mức báo động, đòi hỏi các biện pháp can thiệp để nâng cao kiến thức và cải thiện hành vi của bệnh nhân Do đó, dược sĩ cần tích cực tương tác và hỗ trợ bệnh nhân trong việc bắt đầu và duy trì những thay đổi hành vi cần thiết trong suốt quá trình điều trị.
1.2.2.2 Các hình thức tư vấn sử dụng insulin cho bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú
Quá trình tư vấn trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe đã trải qua nhiều cách tiếp cận khác nhau và phát triển qua nhiều năm Các mô hình tư vấn như Calgary-Cambridge, Pendleton, Neighbour và BARD đã được xác định và áp dụng rộng rãi, giúp các chuyên gia có phương pháp tư vấn có cấu trúc hơn, đồng thời phát triển kỹ năng cá nhân Việc phối hợp nhiều hình thức tư vấn, bao gồm cả trực tiếp và từ xa, mang lại tính linh hoạt trong quá trình tư vấn Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các hình thức tư vấn khác nhau, như tư vấn trực tiếp, qua điện thoại hoặc trực tuyến, đều có hiệu quả trong việc cải thiện sự tuân thủ, hiệu quả điều trị, mức độ hài lòng và kiến thức của bệnh nhân về bệnh và thuốc.
Hình thức tư vấn sử dụng thuốc trực tiếp tạo cơ hội cho dược sĩ tương tác trực tiếp với bệnh nhân, từ đó dễ dàng đánh giá tình trạng sức khỏe qua cử chỉ và lời nói Việc này giúp dược sĩ đưa ra những lời khuyên phù hợp và hiệu quả hơn cho bệnh nhân.
Hoạt động tư vấn sử dụng insulin cho bệnh nhân đái tháo đường quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Bệnh viện Trung ương quân đội 108 thành lập ngày 01/04/1951, là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt quốc gia, trực thuộc Bộ Quốc phòng tiếp nhận khoảng
Mỗi ngày, bệnh viện tiếp nhận khoảng 6000 bệnh nhân, trong đó khoa khám bệnh quản lý khoảng 1000 bệnh nhân điều trị đái tháo đường mỗi tháng, với gần 300 bệnh nhân sử dụng insulin Số lượng bệnh nhân này cho thấy sự cần thiết phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa dược sĩ lâm sàng và bác sĩ trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú, đặc biệt trong việc hướng dẫn sử dụng insulin, một loại thuốc có dạng bào chế đặc biệt và nằm trong nhóm thuốc có nguy cơ cao.
Phòng Tư vấn sử dụng thuốc thuộc Khoa Dược, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, được thành lập vào tháng 9/2022 Mục tiêu của phòng là triển khai các hoạt động can thiệp của dược sỹ lâm sàng nhằm giáo dục, tư vấn tuân thủ điều trị và thực hiện đánh giá, quản lý sử dụng thuốc hiệu quả.
Bệnh nhân điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính, bao gồm bệnh ĐTĐ, sẽ được khám, tư vấn và kê đơn thuốc tại phòng khám Sau đó, họ nhận thuốc tại quầy cấp phát thuốc ngoại trú của bệnh viện Nếu cần thông tin về thuốc và cách sử dụng, dược sĩ sẽ hỗ trợ và hướng dẫn bệnh nhân đến phòng tư vấn sử dụng thuốc để được tư vấn chi tiết hơn.
Trong giai đoạn mới thành lập, phòng tư vấn sử dụng thuốc tập trung vào việc hỗ trợ bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính có nguy cơ cao như đái tháo đường, bệnh tim mạch và COPD Tuy nhiên, hoạt động tư vấn chưa được triển khai chuyên biệt cho từng loại thuốc, thiếu hệ thống tài liệu hướng dẫn và chưa hình thành nhóm đa ngành trong quản lý bệnh nhân đái tháo đường, trong đó dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
