9 đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán (1)

Giới thiệuTrong công việc hàng ngày của mình, các nhà lâm sàng thường xuyên gặp những nghiệm pháp chẩn đoán mới Để ứng dụng có hiệu quả các nghiệm pháp đó vào chẩn đoán bệnh, cần đ

ĐÁNH GIÁ MỘT NGHIỆM PHÁP

CHẨN ĐOÁN

Giới thiệu

Trong công việc hàng ngày của mình, các

nhà lâm sàng thường xuyên gặp những

nghiệm pháp chẩn đoán mới

Để ứng dụng có hiệu quả các nghiệm pháp

đó vào chẩn đoán bệnh, cần đánh giá các giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp đó

Nghiệm pháp chẩn đoán là:

 triệu chứng hay nhóm triệu chứng lâm sàng

 kết quả cận lâm sàng nào giúp phát hiện bệnh hoặc

Phân loại nghiệm pháp chẩn đoán

Nghiệm pháp chẩn đoán định tính cho kết

Nghiệm pháp chẩn đoán định lượng cho kết

quả là các biến liên tục hoặc các biến hạng mục

Nhà lâm sàng phải tự quyết định các mốc

đánh giá:

 có bệnh hay không bệnh, n

 ặng hay nhẹ,

 chắc chắn hay nghi ngờ…

PP chọn giá trị tới hạn dương tính

Khi nhận định kết quả/ đánh giá giá trị của

một nghiệm pháp, bao giờ người ta cũng

phải tìm cách phân định:

giá trị âm tính và dương tính,

lấy đó làm căn cứ để so sánh với chuẩn vàng

Đối với các nghiệm pháp:

định tính việc phân định này đơn giản hơn, chỉ cần kỹ năng và kinh nghiệm

định lượng, đây là một việc không đơn giản

PP chọn giá trị tới hạn dương tính

Việc phân định này không thể là cứng nhắc,

thống nhất tuyệt đối:

Không thể NC đánh giá ở một cơ sở rồi áp

dụng cho tất cả mọi bệnh nhân ở mọi nơi

mà phải có sự nghiên cứu với từng loại bệnh nhân, chủng tộc, giới tính, độ tuổi …để có thể phân định được chính xác nhất

Có nhiều phương pháp chọn giá trị tới hạn

dương tính hay mốc phân định cho một

nghiệm pháp chẩn đoán

Phương pháp phân phối chuẩn Gauss

Phương pháp này dựa trên giả định rằng

phân bố tần số các giá trị của nghiệm pháp tuân theo luật phân bố chuẩn.

Đặc điểm của một phân bố chuẩn:

 Đường cong biểu thị phân bố chuẩn là một đồ thị

hình chuông úp, đối xứng qua giá trị trung bình

 50% số giá trị quan sát được (số lần kết quả) nằm ở mỗi bên của giá trị trung bình

 68% giá trị quan sát được nằm trong khoảng µ ± SD,

 95% giá trị quan sát nằm trong khoảng µ ± 1,96 SD

 99% giá trị quan sát nằm trong khoảng µ ± 2,58 SD.

Phương pháp tính bách phân vị

 Phương pháp này tương tự như phương pháp phân

phối chuẩn Gauss:

 nhưng thay vì tính giá trị nghiệm pháp của 95% tần số quan sát,

 ta xác định 95% độ bách phân vị và coi đây là giá trị tới hạn

 người ta lấy 2,5% độ bách phân vị thấp nhất

 và 2,5% độ bách phân vị cao nhất là giá trị bất thường

 Phương pháp này:

 đơn giản

 có những hạn chế như phương pháp phân phối chuẩn.

Phương pháp “theo quan niệm xã hội”

Người ta phân chia bình thường hay bất

thường dựa vào quan niệm mang tính xã hội

Chẳng hạn như:

đánh giá chiều cao,

cân nặng dựa vào quan niệm xã hội về cao thấp, gầy béo

• Phương pháp này không mang tính khoa

học, thay đổi theo thời gian.

Phương pháp “mốc điều trị”

Xác định giá trị tới hạn dương tính là giá trị

mà ở đó, bệnh bắt đầu phải được điều trị

Trong 3 thập kỷ vừa qua, đã nhiều lần xác

định lại mức huyết áp, đường huyết cần điều trị.

Phương pháp yếu tố nguy cơ

Các yếu tố về hành vi, môi trường, xã hội,

tình trạng phơi nhiễm …

 khi đã được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnh

 thì có những yếu tố đó ở đối tượng, ta có thể coi đó

là các dấu hiệu dự báo của bệnh.

Phương pháp này:

 dễ thực hiện với những bệnh đã có những nghiên

cứu căn nguyên đầy đủ

 áp dụng tốt cho các chương trình phòng bệnh và can thiệp cộng đồng

 nhưng không phải bao giờ cũng áp dụng tốt cho thực hành trong bệnh viện

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Muốn đánh giá giá trị một nghiệm pháp chẩn

đoán, bao giờ ta cũng phải có một nghiệm

pháp hay một kết quả khác làm chuẩn (chuẩn vàng (gold standard)

Chuẩn vàng thường là kết quả mổ tử thi, hay

kết quả giải phẩu bệnh, hay một nhóm triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm nào đó

Khi đã xác định được chuẩn vàng, việc còn

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Mục tiêu đầu tiên của lâm sàng là chẩn đoán

bệnh để điều trị

Mục tiêu của xét nghiệm chẩn đoán là giúp

khẳng định chẩn đoán đã được đưa ra dựa vào đặc điểm nhân khẩu và các triệu chứng của người bệnh

Chẩn đoán phải là một quá trình nhằm khẳng

định hay phủ định một giả thiết

Các xét nghiệm chẩn đoán gồm các xét

nghiệm phòng: huyết học, sinh hóa, sinh lý,

vi sinh, giải phẩu, hình ảnh học

Nguyên tắc giúp xác định giá trị của các xét

nghiệm cũng ứng dụng vào việc đánh giá giá trị chẩn đoán của các triệu chứng, dấu hiệu.

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Độ nhạy: Là khả năng phát hiện ra những

người mắc bệnh trong nhóm những người bị bệnh

Độ nhạy là tỷ lệ dương tính khi thực hiện xét

nghiệm trong nhóm người mắc bệnh.

Độ nhạy = a / (a + c) x 100%

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Độ đặc hiệu: Là khả năng đạt kết quả âm tính

khi thực hiện xét nghiệm trên nhóm người

không bệnh

Độ đặc hiệu = d / (b + d) x 100%

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Giá trị dự đoán (+) của xét nghiệm: Là xác

suất của một người có bệnh khi xét nghiệm

là (+)

Giá trị dự đoán (+) = a / (a + b) x 100%

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Giá trị dự đoán âm tính của xét nghiệm: Là

xác suất của một người có không bệnh khi xét nghiệm (-)

Giá trị dự đoán (-) = d / (c + d) x 100%

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

+ Độ nhạy = a / (a+c) = (84/230) x 100% = 37% + Độ đặc hiệu = d / (b+d) = 130/130 = 100%

+ Giá trị dự đoán (+) = a / (a + b) x 100% = 84/ (84+0) x 100% = 100 %

+ Giá trị dự đoán (-) = d / (c + d) x 100% = 130/ (146+130) x 100% = 47 %

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

• Nếu chúng ta chọn ngưỡng ≥ 80, thì ta có: + Độ nhạy = a / (a+c) = 215/ (215+15) = 93%

+ Độ đặc hiệu = d / (b+d) = (114/ (114+16)) x

100% = 88%

+ Giá trị dự đoán (+) = a / (a + b) x 100% = 215/ (215+16) x 100% = 93 %

+ Giá trị dự đoán (-) = d / (c + d) x 100% = 114/ (114+15) x 100% = 88 %

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Trong tình huống, xét nghiệm trả lời :

Đúng: dương tính thật (a) và âm tính thật (d)

Sai: dương tính giả (b) và âm tính giả (c)

Sự phân loại này chỉ có thể thực hiện:

khi có phương pháp tuyệt đối xác thực để xác định có bệnh hay không,

dựa vào đó có thể xác định độ xác thực của những xét nghiệm khác

Chuẩn vàng

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

 Hiếm có một phương pháp như vậy, đặc biệt trong

trường hợp không phải là bệnh truyền nhiễm hay

ung thư

 Vì lý do này và vì xét nghiệm xác thực thường đắt và

đòi hỏi phải có can thiệp từ bên ngoài (invasive) cho nên người ta dùng những xét nghiệm:

 thường qui đơn giản hơn,

 rẻ hơn trong thực hành lâm sàng,

 Điều cốt yếu là xác định được:

 tính giá trị,

 xác thực

 và độ chính xác của những xét nghiệm thường quy này.

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Giá trị dự đoán dương tính và âm tính đều

đặc biệt quan trọng

Giá trị dự đoán dương tính cho biết xác suất

có bệnh ở những người có kết quả xét

nghiệm dương tính,

Giá trị dự đoán âm tính là xác suất không

bệnh ở những người có kết quả xét nghiệm

âm tính.

PP xác định giá trị của nghiệm pháp

Giá trị dự đoán phụ thuộc vào:

 độ nhạy

 và độ đặc hiệu của xét nghiệm

 tỉ lệ hiện mắc của số người được xét nghiệm

Nếu tỉ lệ hiện mắc thấp, thì:

 giá trị dự đoán dương tính của một xét nghiệm thấp

 giá trị dự đoán âm tính của một xét nghiệm cao

Nếu tỉ lệ hiện mắc có biến động lớn, thì việc

xác định giá trị (dự đoán dương tính và âm tính) của một xét nghiệm quan trọng hơn là

độ nhạy và độ đặc hiệu.

Giải thích cách ứng dụng test chẩn đoán

Giải thích cách ứng dụng test chẩn đoán

Giải thích cách ứng dụng test chẩn đoán

Giá trị tiên lượng dương (PPV) phụ thuộc

vào 3 yếu tố: độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp)

và tỷ lệ hiện mắc (P)

Kết quả này cho thấy, nếu một cá nhân có

kết quả troponine (+), thì 71% người này bị nhồi máu cơ tim

Giải thích cách ứng dụng test chẩn đoán

Giải thích cách ứng dụng test chẩn đoán

Đối với trường hợp này (dùng troponin) thì

hoàn toàn phù hợp ở khoa cấp cứu

Nhưng khi áp dụng test troponin cho cộng

đồng thì kết quả không còn phù hợp vì giá trị tiên lượng phụ thuộc vào tỷ lệ hiện mắc

Ở ngoài cộng đồng, tỷ lệ hiện mắc của bệnh

nhồi máu cơ tim thấp hơn, nên khả năng mắc bệnh nhồi máu cơ tim thấp hơn nhiều.

Tỉ số khả dỉ (Likelihood ratio)

Giải thích cách ứng dụng test chẩn đoán

Giải thích cách ứng dụng test chẩn đoán

Ước tính xác suất mắc bệnh từ LR+

Trong LS, đánh giá chính xác một test xét

nghiệm là một yêu cầu quan trọng

Mục đích của CĐ không phải là tìm hiểu độ

chính xác của test xét nghiệm, mà là ước tính nguy cơ (xác suất) mắc bệnh của cá nhân

Có thể tính PPV (giá tiên lượng dương tính):

theo cách trên

dựa vào LR+ và biểu đồ Fagan

Ước tính xác suất mắc bệnh từ LR+

• Cách sử dụng Biểu đồ Fagan gồm 3 bước

Bước 1: Tỉ lệ hiện mắc nhồi máu cơ tim 17%

là xác suất tiền nghiệm trước khi có kết quả xét nghiệm troponin Rà soát cột phía trái của biểu đồ Fagan và làm dấu ngay tại con số 17;

Bước 2: Tính LR+ vì tỉ lệ dương tính thật là

83% và âm tính thật là 93% (tức dương tính

giả là 7%) nên LR+ = 0.83 / 0.07 = 12 Rà soát cột giữa (LR) làm dấu giữa con số 10 và 20

sao cho tương đương với 12.

Bước 3: Lấy một thước thẳng nối hai điểm

trên lại và kéo dài đụng cột phải Kết quả đó là 71% là xác suất bệnh nhân bị bệnh nhồi máu

cơ tim (xác suất hậu nghiệm)