Hồ sơ lượng giá vật lý trị liệu tai biến mạch máu não bệnh viện Đa khoa Đồng tháp

Mục tiêu của bệnh nhân và gia đình: - Người bệnh: Muốn trở lại với cuộc sống hằng ngày.. Thái độ của bệnh nhân và gia đình: Gia đình hỗ trợ tích cực, người bệnh ý thức và hợp tác tốt tro

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA VẬT LÝ TRỊ LIỆU - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

-HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ VẬT LÝ TRỊ LIỆU

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

BỆNH VIỆN : ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

Giảng viên hướng dẫn:

HỌ VÀ TÊN: PHẠM VĂN NGOÃN

MSSV: 2233050068

LỚP: VL22LC1_PN3

ĐỒNG THÁP

I THÔNG TIN BỆNH NHÂN

- Họ và tên: Nguyễn THỊ NGỌC THÚY

- Tuổi: 78

- Giới: Nữ

- Thuận tay: Trái

- Địa chỉ: Mỹ Tây , thị trấn Mỹ Thọ,huyện Cao Lãnh, thành phố ĐồngTháp

- Nghề nghiệp: làm ruộng

- Ngày tổn thương: 28/11/2023

- Ngày nhập viện BV huyện cao lãnh: 28/11/2023

- Ngày nhập viện BV đa khoa đồng tháp 04/12/2023

- Chẩn đoán: Tai Biến Mạch Máu Não

- Phương pháp điều trị: Nội trú và tập VLTL

- Thuốc: Theo toa của bác sĩ

III TIỀN SỬ:

- Bản thân: Cao huyết áp

- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí

IV LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN:

1 Mức độ chức năng, lối sống hay công việc trước khi bị tổn thươn

- làm việc nhà phụ giúp gia đình

- Thường chơi với cháu

- Tập thể dục vào mỗi buổi sáng quanh nhà

- Độc lập trong các sinh hoạt hằng ngày

2 Những công việc bệnh nhân làm được trước khi tổn thương.

- Tự vệ sinh ca nhân

- Phụ giúp với vợ các công việc nhà

- Thường chơi với cháu

3 Điều trị trước đây và kết quả: Điều trị ở BV Huyện Cao Lãnh bệnh

nội khoa ,VLTL Bệnh chưa hồi phục tốt và được chuyển lên tuyếntrên

4 Đau: khớp vai trái

5 Mục tiêu của bệnh nhân và gia đình:

- Người bệnh: Muốn trở lại với cuộc sống hằng ngày

- Gia đình: Người bệnh tự đi lại được và tự thực hiện một số sinhhoạt hằng ngày

6 Thái độ của bệnh nhân và gia đình: Gia đình hỗ trợ tích cực, người

bệnh ý thức và hợp tác tốt trong quá trình tập VLTL

7 Môi trường tại nhà:

- Nhà cấp 4, rộng, thoáng mát.

- Phòng ngủ của người bệnh có nhà vệ sinh bồn cầu ngồi

- Nhà vệ sinh rộng ở cả trong phòng ngủ và phòng bếp, bồn cầu ngồi

8 Kế hoạch xuất viện: Tiếp tiếp tục tập VLTL, 5 buổi / tuần và tự tập tại

- Chưa tự ngồi được.

- Nghiêm sang bên cần sự trợ giúp

5 Da/ sẹo: niêm mạc hồng hào, nhiệt độ bình thường.

6 Sưng phù: hơi sung cổ tay ( T )+ cổ chân (T).

VI TÌNH TRẠNG CƠ XƯƠNG KHỚP:

1 Co cứng cơ: không

2 Co rút gân cơ: không có.

3 Biến dạng khớp: không có.

4 ROM: các khớp không bị giới hạn.

5 Điểm đau: đâu vai ( T )

6 Lực cơ đánh giá theo chức năng vận động:

 Kết luận: Cảm giác nông sờ thô ở chi trên(T), chi dưới(T) bình thường

Đau Bình thường Bình thường

Sờ thô Bình thường Bình thường

 Kết luận: cảm giác sâu chi trên (T), chi dưới (T) giảm hơn bên (P).

 Kết luận : Lập thể chi giác chi trên (T), chi dưới (T) bình thường

- Trương lực cơ: ( Ashworth): 1 (trương lực cơ giảm).

- Phản xạ gân cơ: (+ giảm, ++ bình thường, +++ tăng)

- Phản xạ bệnh lý: (- âm tính, + dương tính)

VIII LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

1 Thăng bằng: Thang Đo Berg Balance Scale (BBS)

1 Từ ngồi chuyển sang

đứng

- Người bệnh có thể đứng không sử dụng tay và giữ thăng bằng độc lập

0 điểm

5 Dịch chuyển - Có thể dịch chuyển an toàn

và sử dụng tay rất ít

1 điểm

12 Luân phiên đặt chân

này rồi chân kia lên bục.

- Có thể hoàn thành 4 bước,

không cần trợ giúp, chỉ cần giám sát

0 điểm

13 Đứng một chân đặt ra

trước

- Có thể đặt bước nhỏ độc lập, giữ được 30 giây

Chạmtay

Trợgiúp+1

Trợgiúp +2Nằm ngửa-

Cầndụng cụtrợ giúp

Độclập

Giámsát

Chạmtay

Trợgiúp+1

Trợgiúp+2

 Nhưng người bệnh trợ giúp tối đa của người nhà cần khira/vào nhà tắm và lên xuống cầu thang

4 Vận động:

Kiểm tra vận

động

Cần dụng cụ trợ giúp Yêu cầu trợ giúp

2

Không

Cần trợ giúp 1

Độc lập

Giám sát

Chạm tay

Trợ giúp +1

Trợ giúp +2

g làm

 Kết luận:

 Người bệnh chưa thể di chuyển được.

5 Những hoạt động chức năng và di chuyển:

đứng

D Đi

lên-xuốngthang

sinh

D Bậc thang: 20 bậc

với sự trợ giúpthanh vịn và sựgiám sát.Đứng-

* Chú thích: D- phụ thuộc; Max- trợ giúp tối đa; Mod- trợ giúp trung bình;

Min- trợ giúp tối thiểu; CG- chạm tay; Sup- chỉ giám sát; I- độc lập

6 Một số chức năng sinh hoạt hằng ngày (ADL): Thang điểm

Barthel Index (BI)

5 Đồ dùng/dụng

cụ đã đượcchuẩn bị sẵn

Mặc quần áo Cần được giúp đỡ

nhưng có thể làmkhoảng một nửakhông cần hỗ trợ

5

Chăm sóc khi đi vệ sinh Cần một ít trợ giúp,

nhưng có thể tự làmmột số thứ

 Kết luận: Người bệnh đã độc lập nhiều trong các hoạt động ADL (60

%) chỉ còn một số hoạt động cần sự trợ giúp như đi vệ sinh, mặc quần, di chuyển (trên các bề mặt bằng phẳng) và lên xuống cầu

thang

2 KHIẾM KHUYẾT, GIẢM KHẢ NĂNG, GIẢM CHỨC NĂNG

- Khó khăn trong việcdẫn con đi chơi (d4502)

2 Teo cơ ½ người (T)

3 Giảm cảm thụ bản - Không thể lái xe - Không thể đưa đón

- Khó khăn trong việc cầm vật nhỏ, nhặt đồ, hay cầm đũa, cài nút

áo (d4451)

- Khó khăn trong việc

sử dụng bàn phím vi tính (d865)

- Không ngồi xe máy để

- Không thể tham gia các câu lạc bộ thể dục cùng bạn bè (d9202)

- Khó khăn trong việc phụ giúp vợ việc nhà (d6301)

3 CÁC YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG.

- Người bệnh hợp tác tốt, tỉnh táo,

mong muốn quay về công việc cũ

- Người bệnh ở tại cơ sở điều trị

- Người bệnh có bảo hiểm

- Gia đình có kinh tế ổn định

- Gia đình luôn tạo mọi điều kiện đểđược tập luyện và điều trị.

4 MỤC TIÊU VÀ CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ VẬT LÝ TRỊ LIỆU.

1 Mục Tiêu Ngắn Hạn (4 Tuần)

1 Tâm lý người bệnh - Chào hỏi, giải thích cho người bệnh

và người nhà hiểu về mục tiêu vàchương trình cũng như lợi ích củaVLTL cho người bệnh

2 Thư giãn vùng đai vai (T) - Vận động chủ động trợ giúp xương

bả vai bên (T)+ Nâng lên+ Hạ xuống+ Dang bả vai+ Khép bả vai

3 Tái rèn luyện thần kinh cơ ½

người (T)

- Các bài tập PNF: Kỹ thuật Quick stretch ( lặp lại 5 lần/ động tác)+ chi trên: mẫu gập – dang – xoay ngoài, duỗi – dang – xoay trong bên (T)

+ chi dưới: mẫu gập – khép – xoay ngoài, duỗi – dang – xoay trong bên (T) kỹ thuật khởi động nhịp nhàng

- Hướng dẫn người bệnh tập cầm nắm các vật có hình dạng, kích thức khác nhau, đất xét

- BT bắc cầu ở chi dưới bên (T) Thực hiện 10-15 lần, 2-3 lần/ngày.=> tăng tiến chân lành gác lên chân yếu

- KT nén ép chậu chuyển trọng lượngchịu sức bên chân yếu và nhón gótbên lành và ngược lại bằng tay NĐTThực hiện 10-15 lần, 2-3 lần/ngày

- Các bài tập thăng bằng động khiđứng ( thay đổi trọng tâm, thay đổichân đế cơ thể, với tay các hướng, )

7 Gia tăng khả năng kiểm soát gối

8 PHCN bàn tay trái - Các bài tập cổ bàn tay trong

chương trình GRASP 2 Thực hiện 10-15 lần, 2-3 lần/ngày

- Tập cho người bệnh bốc vật từ to->nhỏ: thực hiện 10-15 lần,2-3lần/ngày

- Tập với các dụng cụ sinh hoạt hằngngày: lau bàn, mở nắp chai nước,cầm muỗng, nĩa, mở nắm cửa,…

9 Chỉnh sửa dáng đi đúng - Tập bước 1 bước tới (gập

hông-gập gối- hông-gập mặt lưng bàn chân, đặtgót – bàn chân chuyển sức, chịu sứclên chân yếu (T)) và bước 1 bước lui

10 PHCN sinh hoạt hàng ngày - Khuyến khích người bệnh dùng tay

và chân (T) trong sinh hoạt

11 Phục hồi sức bền - Đi bộ 30 phút/ngày.

- Bài tập xe đạp 20 phút/ngày

2 Mục Tiêu Dài Hạn (8 Tuần)

1 Tâm lý bệnh nhân - Chào hỏi, giải thích cho người bệnh

và người nhà hiểu về mục tiêu vàchương trình cũng như lợi ích củaVLTL cho người bệnh

2 Thư giản vùng đai vai T - Tập kỹ thuật PNF khởi động nhịp

nhàng+ mẫu nâng lên ra trước , mẫu hạxuống ra sau xương bả vai T

3 Tái rèn luyện thần kinh cơ ½

+ chi dưới: mẫu gập – khép – xoayngoài, duỗi – dang – xoay trong bên (T)

kỹ thuật khởi động nhịp nhàng (lặp lại 5lần/ động tác)

6 Gia tăng khả năng kiểm soát gối

(T)

- Tập khuỵu gối, đứng 1 chân,co cơhướng tâm-ly tâm ( bước lên bục từbục thấp tăng tiến bục cao)

7 Chỉnh sửa dáng đi đúng - Tập bước 1 bước (thay đổi mặt

phẳng bước từ bằng phẳng đến ghồghề, mềm lún,…)

8 PHCN bàn tay T - Tập với các dụng cụ sinh hoạt hằng

ngày: lau bàn, ghế, vặn nắm cửa, nhétchìa khoá vào ổ khoá, cầm muỗng,nĩa , ly,…

9 PHCN sinh hoạt hàng ngày

- Khuyến khích dùng tay và chân (T)trong sinh hoạt

10 Phục hồi sức bền - Đi bộ 30 phút/ngày.

- Bài tập xe đạp 30 phút/ngày

5 BÀI TẬP VỀ NHÀ, DẶN DÒ:

- Tập vận động tự do chi trên và chi dưới.Tập luyện ngày 2-3 lần, mỗilần 10-15 lần cho mỗi động tác, tránh tập quá sức

- HD các bài tập chức năng cầm nắm của bàn tay

- Uống thuốc huyết áp đầy đủ, theo dõi dấu sinh hiệu trước, trong vàsau khi tập luyện

- Hướng dẫn người nhà tập luyện thêm, khuyến khích bệnh nhân tựphục vụ bản thân mình

- Mang giày khi tập đi để tránh tổn thương vùng bàn chân

6 ĐỀ PHÒNG Y HỌC:

- Theo dõi dấu sinh hiệu trước, trong, sau khi tập

- Đề phòng té ngã khi di chuyển xung quanh phòng và đi vệ sinh

- Tránh tái phát lại (hướng dẫn người nhà,bệnh nhân các dấu hiệusớm của bệnh,theo dõi chế độ ăn uống,sinh hoạt,làm việc,…)

- Tránh tập các bài tập quá sức đối với bệnh nhân

- Khuyến khích bệnh nhân mang giày khi di chuyển để tránh tổnthương vùng bàn chân.

7 TIÊN LƯỢNG BỆNH: Phục hồi đến khả năng của bệnh nhân.

Biểu Đồ Thể Hiện Sự Gia Tăng Số Lần Đứng Lên- Ngồi Xuống VàThời Gian Đứng Thăng Bằng Của Bệnh Nhân Trong 4 Tuần

SINH VIÊN

NGUYỄN THỊ MINH GIANG

GIÁO VIÊN HDLS GIÁO VIÊN HDLS

CN PHẠM XUÂN HIỆP CN TRẦN THỊ DIỆP

XÁC NHẬN KHOA VLTL-PHCN BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TP HỒ CHÍ MINH.