nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tình tr ng da niêm.. tr c khi dùng KS... Cephalo I/β lactamase ± genta/Amikacine.

NHI M TRÙNG HUY T - CHOÁNG NHI M TRÙNG

− Nhi m trùng huy t và choáng nhi m trùng là tình tr ng n ng

− Ph n ng c a c th i v i s xâm nh p c a vi khu n r t a d ng

Nh ng nh ngh a th ng dùng

Du khu n huy t (Bacteremia): s hi n di n c a vi khu n trong máu

H i ch ng ph n ng viêm toàn thân (HCPUVTT): Bi u hi n ít nh t 2 trong 4

tiêu chu n:

− Nhi t > 38°C ho c < 36°C

− Nh p th > 20 l!n/phút

− Nh p tim > 90 l!n/phút

− S l "ng b ch c!u > 12,000/µl ho c < 4,000/µl (mm3)

Nhi m trùng huy t (Septicemia): là tình tr ng b nh lý toàn thân (HCPUVTT)

v i bi u hi n nhi m trùng, nhi m c gây ra b i s xâm nh p c a VK vào trong

dòng máu ho c c t c a VK qua #ng máu Bi n ch ng th #ng g p và nguy

hi m là choáng nhi m trùng

Choáng nhi m trùng (SNT): tình tr ng nhi m trùng huy t kèm v i t$t huy t

áp (ho c tình tr ng gi m t i máu các c quan: thi u ni u, toan chuy n hóa, r i

lo n tri giác ), r i lo n ch c n%ng các c quan

S c kháng tr (Refractory septic shock): SNT kéo dài h n 1gi# ( ã i u tr

tích c c) ho c không áp ng v i d ch truy n và thu c v n m ch

H i ch ng r i lo n ch c n%ng a c quan (Multiple-organ dysfunction

syndrome -MODS): r i lo n ch c n%ng nhi u h n m t c quan, òi h&i ph i can

thi p tích c c 'n nh n i môi

NTH & SNT do nhi u lo i VK gây nên NTH & SNT không nh t thi t ph icó

s xâm nh p c a VK vào trong máu S lan t&a c t t i ch' ho c toàn thân

c a VK c(ng có kh n%ng gây ra tình tr ng trên

II CH N OÁN

Khai thác b nh s −−−− ánh giá y u t nguy c

Y u t d ch t

Tri u ch ng kh i phát: Giúp xác nh ' nhi m trùng và nh h ng tác nhân

gây b nh

ánh giá y u t nguy c :

− S sinh, thi u tháng

− Ti n c%n chích ng)a

− Suy dinh d *ng

− Già, Suy ki t n ng ho c m p phì

− H u ph u

− Nhi m trùng BV hay c ng +ng

− Suy gi m mi n d ch, ang dùng kháng viêm Corticoide, nghi n r "u

− B nh mãn tính: ti u #ng, b nh lý v tim m ch, r i lo n ch c n%ng

gan, th n

Lâm sàng

Bi u hi n LS r t a d ng, khác nhau trên t)ng m,i BN

Bi u hi nc a HCPUVTT c(ng r t thay 'i:

− Thân nhi t: có th t%ng ho c gi m thân nhi t H thân nhi t ho c không

s t th #ng g p tr- s sinh, ng #i già, ti u #ng, c ch MD, t%ng Ure

huy t, nghi n r "u

− T%ng thông khí: th #ng là d u hi u s m

− RL tri giác: th #ng bi u hi n s m, n'i b t tr- em, ng #i già ho c

BN có b nh lý TK s.n có

− T$t HA: HA tâm thu < 90mmHg ho c h h n 40mmHg so v i huy t áp

c b n c a BN mà không có nguyên nhân nào khác gây t$t HA

D u hi u sinh t+n: M, HA, T, NT, tri giác, n c ti u

Tình tr ng da niêm

/ nhi m trùng

C n LS

Huy t + (B ch c!u có th dohle−h t c ho c nang t ng bào), phân tích

n c ti u

Ch c n%ng gan, th n, Ion +, d tr0 ki m ho c khí máu M, #ng huy t

ECG, Xquang tim ph'i, SA b$ng, SA tim (tìm ' nhi m trùng, áp xe sâu)

C y máu, m , m u b nh ph m nghi ng# là ' nhi m trùng (m , phân, ph t

h1ng ) tr c khi dùng KS N u ã dùng KS tr c ó → ng ng KS ít nh t 24

gi# tr c khi c y

Ch n oán

Ch n oán có th :

− NTH: có 2 trong 4 tiêu chu n c a HCPUVTT

− SNT: NTH + t$t HA mà không có nguyên nhân nào khác

Ch n oán xác nh: có các d u hi u LS & CLS nêu trên + c y máu (+)

III I U TR

1 Nguyên t c i u tr

i u tr ' nhi m trùng, lo i b& ' nhi m trùng

i u tr s c

i u ch2nh th%ng b3ng ki m toan, n c − i n gi i, b o m tu!n hoàn − hô

h p

i u tr bi n ch ng

i u tr h' tr", nâng *

2 i u tr nhi m trùng (xin xem thêm h ng d n i u !ng sinh)

Kháng sinh: Li u l "ng KS th #ng dùng

KS "c dùng càng s m càng t t ngay sau khi c y máu (n c ti u ho c các

d ch mô nghi ng# nhi m khu m) Nên dùng KS #ng TM n u cho phép S

l a ch1n kháng sinh ban !u th #ng d a vào:

− Tác nhân gây b nh có kh n%ng v trí nhi m trùng nguyên phát (n u

có)

− K t qu soi t i, nhu m Gr m u b nh ph m

− Tu'i, các y u t nguy c và b nh lý s4n có

3 Có " nhi m trùng #c nghi ng

Ô nhi m trùng nguyên phát VK gây b nh Kháng sinh ban !u

Nhi m trùng ti u Vi khu n Gr (−). Cefotaxim/ceftriaxon + Genta/Amikacine

ôi khi:

Pseudomonas

S.aureus.

Ho c Pefloxacine/Ciprofloxacine.

Peflox/Ceftazidime + Genta/Amikacine.

Oxacilline ho c Vacomycin + Genta/Amikacine.

Nhi m trùng tiêu hóa Vi khu n Gr (−).

Vi khu n k khí.

Cefotaxim/ceftriaxon + Genta/Amikacine

± Metronidazol.

Nhi m trùng da, áp xe ho c

viêm ph'i. Vi khu n Gr (+).t$ c!u.

Cephalo I/β lactamase ± genta/Amikacine

Levofloxacin

Oxacilline ho c Vacomycin + Genta/Amikacine.

4 Không tìm th$y " nhi m trùng

Cefotaxime/Ceftriaxone/Pefloxacine/Ciprofloxacine + Genta/Amikacine ±

Metronidazol (N u nghi ng# nhi m trùng k khí)

Khi có k t qu phân l p vi khu n và kháng sinh +:

C$y máu (+): ti p t$c i u tr v i KS ang dùng ho c thay 'i KS ph$ thu c

vào áp ng LS và K t qu KS +, trong ó ánh giá áp ng LS là quan tr1ng

nh t

• áp ng LS t t: ti p t$c dùng KS ang dùng (th#i gian: 10 → 14 ngày)

• LS không c i thi n: dùng kháng sinh theo KS +

C$y máu (-):

• áp ng LS t t: ti p t$c dùng KS ang dùng (th#i gian: 10 → 14 ngày)

• LS không c i thi n: dùng kháng sinh tùy theo ' nhi m trùng "c nghi ng#

N u:

Levofloxacin/Pefloxacine/Ciprofloxacine

− Pseudomonas: Ceftazidime

− N u nghi t$ c!u: Oxacilline ho c Vancomycine

− K khí: Metronidazol/Pefloxacine/Ampicilline − Sulbactam

Ph u thu t: d n l u ' m ho c ph u thu t lo i b& ' nhi m trùng

5 i u tr s c m$c tiêu là m b o t i máu & cung c p oxy n các c quan

− Th O2 qua canulla: 5 − 7Lít/phút, h' tr" hô h p tích c c khi c!n thi t

− t BN n3m ph4ng, kê cao chân

− t CVP (ph i t CVP khi không có ch ng ch2 nh) ánh giá th tích

d ch l u thông trong lòng m ch (bình th #ng: CVP: 6 → 15cm H2O)

− Các lo id ch truy n th #ng dùng: NS, LR

− Ph i b o m d ch trong lòng m ch tr c khi dùng v n m ch (d a vào

CVP)

− t sond ti u → theo dõi l "ng n c ti u m,i gi# (là thông s t t nh t

theo ánh giá tình tr ng s c − duy trì l "ng n c ti u: 0.5 → 1mL/Kg/gi#)

Rút sond ti u khi tình tr ng s c 'n nh

− S0 d$ng thu c v n m ch khi i u tr s c b3ng d ch truy n th t b i và CVP

≥ 5cmH2O

− Trong tr #ng h"p có xu t huy t ho c thi u máu ph i b o m Hct ≥ 30%

(ng #i l n tu'i), 20 → 25% (ng #i tr-)

− Theo dõi M, HA, NT, TG m,i 15 − 30 phút trong giai o n s c Duy trì

huy t áp trung bình > 60mmHg (ho c HA tâm thu > 90mmHg) Ho c duy trì

l "ng n c ti u 0.5 → 1mL/kg/gi#

− B+i hoàn d ch: t t c BN s c NT u ph i "c b+i hoàn d ch, kh i !u

nên truy n 1 − 2 Lít/1 − 2 gi# (ng #i l n), tr- em: 20ml/Kg/gi#, n u M =

0, HA = 0 thì truy n nhanh ho c b m TM 15 − 20ml/Kg trong 15 phút, sau

ó truy n 20mL/Kg/gi#, n u 'n nh → truy n 10mL/Kg/gi# và gi m d!n

t c truy n D a vào thông s LS: M, HA, , l "ng n c ti u quy t

nh t c và th tích d ch c!n truy n

6 S d%ng v n m&ch: Cách tính li u truy n v n m ch

− óng vai trò quan tr1ng trong vi c theo dõi và i u tr s c

− Dopamine: li u 2.5µg/Kg/phút → 20µg /Kg/phút (trong s c NT nên dùng

li u 5ug/Kg/phút ngay t) !u)

− Noradrenaline: li u 0.1µg/Kg/phút → 0.3µg/Kg/phút (ho c 2 →

20µg/phút)

N u sau khi b+i hoàn d ch (CVP >5cmH2O) mà v n không nâng "c HA

(HA tâm thu 70 − 90mmHg → dùng dopamine li u b5t !u t) 5µg/Kg/phút

t%ng d!n m,i 30 phút cho n khi có hi u qu (HA, n c ti u…) Khi dùng

dopamine li u cao (>20µg/Kg/phút) mà v n không nâng "c HA → k t

h"p v i Noradrenaline (b5t !u 0.1µg/Kg/phút t%ng li u d!n n khi có áp

ng) Khi k t h"p Noradrenaline v i Dopamine nên duy trì Dopamine li u

2.5µg/Kg/phút → 5µg/Kg/phút) N u HA tâm thu < 70mmHg nên dùng

Noradrenalin (ho c Noradrenalin k t h"p v i Dopamin) ngay t) !u

7 i u tr bi n ch'ng

Toan hóa máu: Khi pH < 7.2 ho c Bicarbonat (d tr0 ki m) < 16mEq/L →

Natribicarbonate 8,4% li u 1ml/Kg (TMC) (chú ý ph i b o m "c thông

khí)

Phù ph"i quá t(i, H)i ch'ng suy hô h$p c$p: h' tr* hô h p (phác + i u

tr suy hô h p & ARDS)

H)i ch'ng suy ch'c n*ng a c quan: là bi n ch ng n ng → i u ch2nh

tích c c ch c n%ng các c quan b t'n th ng

i u tr SNT tích c c là bi n pháp ng%n ng)a x y ra các bi n ch ng c a

SNT

8 i u tr các y u t nguy c & b nh lý s+n có

9 i u tr h" tr# và nâng ,

− B o m cân b3ng l "ng n c xu t − nh p, i n gi i

− Dinh d *ng,cung c p n%ng l "ng qua #ng TM ho c #ng mi ng

− Chú ý v n ch%m sóc − v sinh BN

Li u l "ng m t s KS th #ng dùng trong BV

Li u L #ng Thu c & ng th(i

tr-i u ch.nh ltr-i u

l #ng thu c theo ) thanh l/c Creatinin (ml/phút)*

Tên thu c

Ng i L n Tr0 Em >50 10-50 <10ml

Amikacine (TMC) 15mg/kg/ngày chia 2

Gentamycin (TMC) 3–5mg/kg/ngày chia

Ampicillin (TMC) 1–2g x 4–6 l!n/ngày 100–300mg/kg/ngày/4

l!n

R, H

Amoxicillin/Clavulinic 1g x 3 l!n/ngày 150mg/kg/ngày/3–4 l!n R,

Oxacillin (TMC) 1–2g x 4–6 l!n/ngày 100–200mg/kg/ngày/4

Cefotaxime (TMC) 1–2g x 2–6 l!n/ngày 100–200mg/kg/ngày/3−

4 l!n

R, H

Ceftriaxone (TMC) 1–2g x 1–2 l!n/ngày 75–100mg/kg/ngày/1−2

l!n

R,

Ceftazidime (TMC) 1–2g x 2–3 l!n/ngày 100−150mg/kg/ngày/2–

3 l!n

R 8 – 12 24 – 48 48 – 72

Ciprofloxacine (TTM) 200–400mg x 2

Pefloxacine (TTM) 200–400mg x 2

l!n/ngày

20mg/kg/67 y/2 l!n H

Metronidazol (TTM) 250–500mg x 2–3

H 4 − 6 6 − 8

12

Ampicillin/Sulbactam 1.5g x 3 l!n 67 y 150mg/kg/67 y R,

Vancomycin (TTM) 1g x 2 l!n/67 y 30 −

40mg/kg/67 y/3−4 l!n

R 6 − 12 24 − 48 48 − 96

(*): Kho ng cách th#i gian tính theo gi# ho c tính theo %