vi khuẩn gram am đề kháng kháng sinh và thực trạng tại việt nam

Bất cứ một thay đổi nào trên các yếu tố trên đều dẫn đến đề kháng kháng sinhTrực khuẩn Gram [-] thách thức đối với kháng sinh Kênh porin Bơm đẩy kháng sinh Men hủy kháng sinh...  G

Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh

thực trạng tại Việt Nam

và các điểm mới về chuẩn mực biện luận đề kháng

Phạm Hùng Vân*

*Phó Phòng Thí Nghiệm Y Sinh, Đại Học Y Dược TP HCM

Trưởng Đơn Vị Vi Sinh BV Nguyễn Tri Phương

Thành viên chánh ANSORP

Trực khuẩn Gram [-]

E coli, Klebsiel la spp.,

Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

do trực khuẩn Gram [-]

NNIS 1986-2003 Epidemiology of GNB in ICU’s for the most frequent types of hospital-acquired infection

Muốn vậy KS phải qua đƣợc màng ngoài (bằng kênh porin), không bị bơm ngƣợc ra, và phải thoát đƣợc các men phá huỷ hay biến đổi kháng sinh Bất cứ một thay đổi nào trên các yếu tố trên đều dẫn đến đề kháng kháng sinh

Trực khuẩn Gram [-]

thách thức đối với kháng sinh

Kênh porin

Bơm đẩy kháng sinh

Men hủy kháng sinh

Ampicillin Penicillin

TEM, SHV1

Các lớp ESBL và nguồn gốc

 Gene mới trên plasmid, hay đột biến từ các gen sản xuất β-lactamase kinh điển

 Còn nhạy với các β-lactamase inhibitors như

clavulanic acid, tazobactam

 Thường kèm với đề kháng các kháng sinh

fuoroquinolones, aminoglycosides

 Còn nhạy với carbapenems

ESBL – Các đặc điểm chính

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng tiết ESBL

BỆNH VIỆN Klebsiella spp. E coli

ASTS program - MOH (2004) 23.7 (n = 485) 7.7 (n = 548)

Chợ Rẫy Hospital (2005) 61.7 (87/141) 51.6 (145/281)

Việt Đức Hospital (2005) 39.3 (55/140) 34.2 (66/193)

Bình Định Hospital (2005) 19.6 (29/148) 36.2 (51/141)

Việt Tiệp Hospital (2005) 25.7 (09/35) 36.1 (22/61)

Bạch Mai Hospital (2005) 20.1 (37/184) 18.5 (28/151)

Bạch mai Hospital (2006) 28.7 (99/347) 21.5 (77/359)

Bạch mai Hospital (2007) 32.5 (105/323) 41.2 (136/330)

Bạch mai Hospital (2008) 33.7 (85/253) 42.2 (97/231)

* Chương trình ASTS 2002-2006 từ 10 đơn vị thành viên ở Bắc ,Trung, Nam; * Dữ liệu 6 tháng đầu năm 2006

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gia tăng tại Việt Nam

Hơn 60% chủng vi khuẩn E.coli, Klebsiella sinh ESBL

Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của các trực khuẩn Gram [-] dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008 Vân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Hải V.T.C4

Y Học TP Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

Tỷ lệ đề kháng các KS của E coli

2 10

Im Imipenem

Y Học TP Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

Tỷ lệ đề kháng các KS của K pneumoniae

1 14

Im Imipenem

Y Học TP Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

Enterobacteriaceae tiết carbapenemase

Carbapenemase là men phá huỷ đƣợc tất cả β-lactam kể cả

carbapenem, có 4 lớp:

 Lớp A, gồm các loại sau:

 Nguồn gốc NST, ức chế bởi clavulanic acid: IMI, NMC-A and

SME, tìm thấy ở Enterobacter cloacae và Serratia marcescens;

 Nguồn gốc plasmid: KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae;

 GES-type tìm thấy trong Enterobacteriaceae và P aeruginosa

 Lớp B, quan trọng nhất về lâm sàng, đó là

nhiều nơi trên thế giới Mới đây là NDM-1 đƣợc cảnh báo là nguy hiểm nhất vì lan truyền cao

 AmC beta-lactamase, nguồn gốc plasmid, là CMY-10 có hoạt

tính cephalosporinase và một số carbapenemase

 Lớp D, chủ yếu tím thấy ở Acinetobacter baumanii, làm yếu đi

hoạt tình của imipenem và meropenem

Pseudomonas và Acinetobacter đa kháng

Đa cơ chế: Đột biến khép kênh porin, tiết men phá huỷ

Im Imipenem

Y Học TP Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

“Tổn hại phụ cận”

(Collateral damage)

Các hậu quả sinh thái ngƣợc

của kháng sinh trị liệu:

Chọn lọc các vi khuẩn đề kháng và phát triển sự đọng khúm hay sự nhiễm trùng các vi khuẩn đa kháng

Chọn lọc kháng X & tăng xác suất kháng Y

Các điều chỉnh quan trọng nhất của CLSI trong

chuẩn mực biện luận đề kháng Enterobacteriaceae

Trước đây yêu cầu xét nghiệm ESBL cho

E coli, Klebsiella spp., và Proteus mirabilis

 Một số vi khuẩn tiết ESBL dù có tăng MIC

nhưng vẫn trong tiêu chuẩn biện luận nhạy cảm

 Một số dữ liệu (còn hạn chế) ghi nhận dự hậu

kém đối với các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn

ESBL [+]

Ngày nay chúng ta biết là

 Thử nghiệm xác định kiểu hình ESBL là không

thích hợp

quả thử nghiệm xác định ESBL:

Enterobacteriaceae chứ không chỉ ở E coli, Klebsiella

spp., P mirabilis

 MIC có liên quan tốt hơn đối với dự hậu của bệnh

nhân hơn là xác định có hay không ESBL

gãy MIC của các kháng sinh: cefazolin,

cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone,

ceftazidime, aztreonam

định ESBL khi áp dụng các điều chỉnh này

Xét nghiệm phát hiện ESBL

Tại sao CLSI hạ thấp điểm gãy?

 Vì các điểm gãy này đƣợc thiết lập trên 20 năm rồi nên đã lạc hậu

 Có nhiều hiểu biết hơn về các cơ chế đề kháng lactam

β- Thêm các biểu biết về dƣợc động (pharmokinetics)

và dƣợc lực (pharmacodynamics) của kháng sinh

*Chƣa thiết lập

CLSI M100-S20 Table 2A

Điều chỉnh điểm gãy khuếch tán

Điểm gãy mớiM100-S20

Cho kiểm soát nhiễm khuẩn

Thực hiện xét nghiệm sàng

Điều chỉnh “S” thành “R”

đ/v: cephalosporins,

penicillins, aztreonam

 Điểu chỉnh điểm gãy MIC của các kháng sinh:

Doripenem, ertapenem, imipenem và

meropenem

 Không cần thiết làm thử nghiệm phát hiện

carbapenemase (thử nghiệm Hodge cải biến) cho điều trị, mà có thể làm thử nghiệm này cho kiểm soát nhiễm khuẩn khi có yêu cầu

Xét nghiệm phát hiện carbapenemase

Điều chỉnh kỹ thuật tại phòng thí nghiệm vi sinh

Nên có xét nghiệm MIC

Thử nghiệm E-test

Oxoid

Thử nghiệm vi pha loãng

Nam Khoa Co

MIC rất hữu dụng lâm sàng (1)

hiệu quả

• Beta-lactam:

pK/pD breakpoint là nồng độ KS đạt trong

huyết thanh trong thời gian 40%-50% thời

MIC = 1ug/ul

Peak/MIC = 10/1 = 10

pK/pD breakpoint = 1ug/ml

MIC rất hữu dụng lâm sàng (2)

lƣợng kháng sinh để pK/pD breakpoint bằng hay trên MIC

Trong các nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng, chậm

trễ điều trị sẽ tăng nguy cơ tử vong

Meehan et al JAMA 1997;278:2080

Liệu pháp xuống thang

 Trong trường hợp nặng,

dùng ngay kháng sinh phổ

cực rộng và cực mạnh để

bao phủ toàn bộ vi khuẩn

gây bệnh

 Nhưng phải lấy bệnh

phẩm gửi xét nghiệm vi

sinh trước khi bắt đầu điều

Kháng sinh nào nên nghĩ đến cho liệu pháp điều trị xuống thang nếu muốn để dành carbapenem (imipenem và meropenem) mà

đa số vi khuẩn hãy còn nhạy cảm vì lạm

dụng sẽ chọn lọc Pseudomonas và đặc biệt

TƯƠNG QUAN GIỮA SỬ DỤNG IMIPENEM VÀ SỰ

KHÁNG THUỐC CỦA PSEUDOMONAS

Piperacillin-Tazobactam mặc dù gia tăng sử dụng nhưng không ghi

nhận sự tương quan với việc kháng thuốc

Infect Control Hosp Epidemiol 2000 Jul;21(7):455-458.

0 20 40 60 80 100 120 140

0 5 10 15 20 25 30 35

40

Chọn kháng sinh không gây tổn hại phụ cận

GIẢM ĐỀ KHÁNG CỦA Klebsiella pneumonia

với Piperacillin-Tazobactam DÙ GIA TĂNG SỬ DỤNG

Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề

kháng các kháng sinh của các trực khuẩn Gram [-]

dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ

1/2007 đến 5/2008 (Y Học TP HCM; Tập 13; Phụ

bản Số 2; Trang 138-148; 2009) cho thấy:

14% E coli, 14% K pneumoniae, 16% Enterobacter

spp, 22% A baumanii và 23% P aeruginosa kháng

cefoperazone/sulbactam

E coli (N=438) đề kháng các KS

Khoa Vi Sinh BV Nguyễn Tri Phương (3/09 – 6/10)

K pneumoniae (N=290 ) đề kháng các KS

Khoa Vi Sinh BV Nguyễn Tri Phương (3/09 – 6/10)

A baumanii (N=320) đề kháng các KS

Khoa Vi Sinh BV Nguyễn Tri Phương (3/09 – 6/10)

P aeruginosa (N=229) đề kháng các KS

Khoa Vi Sinh BV Nguyễn Tri Phương (3/09 – 6/10)

Có thể sử dụng Sulperazone cho ESBL [+]?

Vấn đề ảnh hưởng mầm cấy (inoculum effect)

sức để vượt qua inoculum effect

N = 209 (ESBL

[+]

Phòng ngừa và cách ly

1/3 các nhiễm khuẩn bệnh viện

là có thể ngăn ngừa đƣợc