1 nguyen thanh hai hội nghị sản nhi quảng ninh vietnamese

RỐI LOẠN NHỊP TIM THAICHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRUNG TÂM TIM MẠCH TS..  Tần số tim nhanh hoặc chậm giới hạn120-160 lần/phút  Không phải nhịp xoang... Khuyến cáo sử dụng SA và phương tiện

RỐI LOẠN NHỊP TIM THAI

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TRUNG TÂM TIM MẠCH

TS Nguyễn Thanh Hải

Tổng quan

Loạn nhịp tim thai?

 Tần số tim nhanh hoặc chậm ( giới hạn120-160 lần/phút)

 Không phải nhịp xoang.

Dịch tễ

 2% siêu âm thai thường quy

 10-20% khám BS chuyên khoa tim thai

 M t s LNTT là căn nguyên gây b nh lý thai và t vong ộ ố ệ ử

 Căn nguyên ti m n gây ra 10% thai l u, phù thai, sinh non ề ẩ ư

Chẩn đoán và điều trị

 Thách thức, gây ra quyết định sai lầm và hậu quả tai hại

 Đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên khoa

Các loại rối loạn nhịp tim thai hay gặp

Khuyến cáo sử dụng SA và phương tiện chẩn đoán

Hiệp hội Năm SA xác định tần số và

nhịp tim Phương tiện chẩn đoán hỗ trợ

AHA 2014 Bắt buộc (Class I) Điện từ tim (Class IIa)

Điện tâm đồ tim thai (Class IIb)

ISUOG, International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: AHA, American Heart Association; AIUM, American Institute of Ultrasound

in Medicine; ASE, American Society of Echocardiography; ISUOG, International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

2023 ASC: Khuyến cáo mấu chốt khi siêu âm tim thai

3 Khảo sát các khoảng SA (A-V, V-A) trong các trường hợp sản phụ có: Kháng thể Ro/La, có hoặc nghi ngờ HC

QT dài

Yêu cầu siêu âm đánh giá nhịp tim thai

Phân loại và cơ chế LNTT

Đánh giá mức độ ảnh hưởng tới huyết động

Đánh giá chức năng tim

Phương tiện chẩn đoán LNTT

Siêu âm

• M-mode

• Pulsed-wave Doppler

• Tissue Doppler Imaging 

 Điện từ tim thai

 Điện tâm đồ tim thai

 Bedside Doppler

 Cardiotocography

Tần số tim theo tuổi thai

Journal of the American Society of Echocardiography

2023, 36 (7)

Quy trình siêu âm tim thai đánh giá LNTT

PW doppler

ra - vào

Doppler đồng thì động - tĩnh mạch

Xác định các khoảng ít nhất ở 2 phương thức siêu

âm:

Tần số : A-A, V-V

Tương quan khoảng : A-V, V-A

Xác định các khoảng AV và VA

Ann Pediatr Cardiol 2018 May-Aug; 11(2): 148–16 3.

Xác

định các

khoản

g AV

và VA

2023 ASE chẩn đoán phân biệt LNTT

Loại loan nhịp Chẩn đoán Cách đánh giá Ghi chú

Tim thai không

đều có tần số

bình thường

-Ngoại tâm thu nhĩ

- Ngoại tâm thu thất NTT nhĩ: A’ đến sớm (A-A’ < A’-A ), V-V ‘ < V’-V hoặc A’-A-VNTT thất: V’ đến sớm (V-V’ < V’-V), A-A’< A’-A hoặc A không thay

đổi

Theo dõi nhịp tim thai định kỳ

Nhịp nhanh Nhanh xoang M-mode hoặc động/tình mạch Doppler: Tim nhanh VA dài, nhanh

đều, tần số < 200 l/ph

Nhanh trên thất M-mode hoặc động/tình mạch Doppler: Tim nhanh A/V= 1, VA

ngắn, nhanh đều, tần số > 220 l/ph Đánh giá van hai là/ dòng chủ không được khuyến cáoNhanh nhĩ và nhanh bộ nối M-mode hoặc động/tình mạch Doppler: Tim nhanh A/V= 1, VA dài,

có thể không đều/V-V thay đổi

Siêu âm xác định cơ chế tim nhanh đóng vai trò quan trọng lựa chọn thuốc điều trị phù hợp

Cuồng nhĩ M-mode, 2D, Doppler: tần số A rất nhanh >400, A hình rang cưa ở

M-mode, Block nhĩ that các cấp độ 2:1/3:1 Buồng nhĩ thường giãn, hở van NT, rối loan chức năng thất

Nhanh thất M-mode hoặc động/tĩnh mạch Doppler; tim nhanh phân ly thất nhĩ,

tần số A chậm hơn V, V-V thay đổiTim chậm Chậm xoang M-mode hoặc động/tình mạch Doppler: VA dài, nhanh đều, tần số

Journal of the American Society of Echocardiography

2023, 36 (7)

M-mode và Doppler nhịp xoang nhanh

Ngoại tâm thu nhĩ

Ngoại tâm thu thất

Tim nhanh vào lại nhĩ thất

Tim nhanh bộ nối dai dẳng

Cuồng nhĩ

2:1 conduction

M-mode: block nhĩ thất hoàn toàn

Đánh giá ảnh hưởng huyết động do LNTT

Điện từ tim thai(fMCG)

• The Journal of Clinical Pharma 2022 52 (62), S53-S66,

Echocardiography vs Magnetocardiography

electrocardiography

Przegląd elektrotechniczny 2012

Điện tâm đồ tim thai

Xử lý tim thai nhanh

FETAL TACHYCARDIA

Fetal anatomical assessment

& MCA, UA, DV Doppler&

Fetal echo

Normal fetal anatomy &

normal connection in the fetal

heart

Abnormal fetal anatomy &

normal connection in the fetal

• Arterial & Venous Doppler

• Arterial & Venous Doppler

Sinus

Tachycardia SVT Atrial Flutter Ventricular Tachycardia

Identify underlying cause

Fetal Management of SVT(VA<AV)

Maternal evaluation

1 Maternal history/

physical exam for structural heart defects and or coronary artery diseases

2 Review maternal medication profile, look for QT prolonging

agents (anti-emetics, antibiotics)

3 Consultation with pediatric or adult cardiology if needed

4 Maternal EKG, complete blood count, TSH,

creatinine, electrolytes, liver function tests

Digoxin, Flecainide Sotalol

Amiodaron

e

Direct Fetal Treatment

Digoxin, Flecainde Sotalol

Amiodarone consider delivery if near term

Observation

Ventricular rate 180-200

bpm

Sinus Tachycardia SVT Atrial Flutter Tachycardia Ventricular

Sotalol Digoxin

Lidocain (IV) Propranolol Mexiletine

Flecainide Sotalol Amiodarone

2 Review maternal medication profile, look for QT prolonging

agents (anti-emetics, antibiotics)

3 Consultation with pediatric or adult cardiology if needed

4 Maternal EKG, complete blood count, TSH,

creatinine, electrolytes, liver function tests

Observation No suspicion of

LQTS, Immune mediated

or Myocarditis

LQTS suspected

Dexamethaso

ne IVIG Magnesium (iv) Lidocaine (iv)

Propranolol (oral) Mexiletine (oral)

Magnesium (iv)

Lidocaine (iv)

Propranolol (oral) Mexiletine (oral)

Flecainide Sotalol Amiodarone

consider delivery if near term

Suspected Immune mediated or Myocarditis

Need to closely monitor maternal

serum levels + routine EKGs

*Management differs from institution

Different diagnoses respond better to

different medications Giving information to help steer the diagnosis can help the prenatal management

plan to be more effective

Nausea/vomiting +++, sinus bradyarrhythmia or AV block +++, proarrhythmiaFetal intramuscular: sciatic nerve injury or skin laceration from injection

Flecainide 100-300 mg/d divided every 8-12 h PO 0.2-1.0 μg/mL, Mild P and QRS widening, first-degree AV block, QTc

≤0.48 s, headache

Visual/CNS symptoms, BBB, QTc 20.48 s, maternal/fetal proarrhythmia

Sotalol 160-480 mg/d divided every 8 to 12 h PO

Levels not monitored Bradycardia, first-degree AV block, P and QRS widening, QTc ≤0.48 s

Nausea/vomiting, dizziness, QTc 20.48 s, fatigue, BBB, maternal/fetal

proarrhythmia

Amiodarone

LD: 1800-2400 mg/d divided every 6 h for

48 h PO; lower (800-1200 mg PO) if prior drug therapyMD: 200-600 mg/d

POConsider discontinuation of drug and transition to another agent once rhythm is converted or hydrops has resolved

0.7-2.8 μg/mLMaternal/fetal sinus bradycardia, decreased appetite, first-degree AV block, P and QRS widening, QTc ≤0.48 s

Nausea/vomiting ++, thyroid dysfunction ++, photosensitivity rash, thrombocytopenia, BBB, QTc 20.48 s, maternal/fetal proarrhythmia, fetal torsades with LQTS, fetal goiter, neurodevelopmental concernsPropranolol 60-320 mg/d divided every 6 h PO 25-140 ng/mLFirst- degree AV block, bradycardia, increased uterine tone

Fatigue, bradycardia +++, hypotension+++, AV block, fetal growth restriction, increased uterine

toneLidocaine LD: 1-1.5 mg/kg IV followed by infusion of 1-4 mg/min 1.5-5 μg/mL Nausea/vomiting ++, CNS symptoms, proarrhythmiaMexiletine 600-900 mg/day divided every 8 h PO 0.5-2 μg/mL Nausea/vomiting ++, CNS symptoms, proarrhythmia

<6 mEq/LMonitor patellar reflex

Fatigue, CNS symptoms, STOP for loss of patellar reflex and/or levels of >6

mEq/LLevels >5 mEq/L associated with maternal changes on ECG and

proarrhythmia

Medications for Fetal SVT

Liêụ pháp trực tiếp

Tiêm trong cơ

 Digoxin tiêp trực tiếp mông thai dứới

siêu âm

 Tiêm nhắc lại Digoxin sau 12 giờ suy trì

nhịp xoang <50% thời gian quan sát

 Tiêm trong cơ an toàn hơn so với qua

 Amiodarone thuốc lựa chọn đầu tay

 Hiệu quả với tim nhanh trên that và cuồng nhĩ

 Thuốc tác dung kéo dài, ít lần sử dung

TM rốn

 Không có tác dung phụ

Hansmann et al

AV Block Management and

Prognosis

Weekly PR intervals starting at 16

weeks gestation

Dexamethasone -

 Steroid blocks inflammatory response

to maternal antibodies and may halt

disease progression

 Not effective for complete block

 IVIG (intravenous immune globulin)

Risk factors for poor prognosis:

 Presence of CHD (especially in LAI)

 GA at nncet <20 IATPPICC

 Ventricular rate <50 bpm

 Impaired LV function - ventricular

non-compaction

Micro-Pacemaker Implantation

Med Biol Eng Comput 2016; 54(12): 1819–1830

Kết luận

đoán cơ chế RLNT thai, xác định tần số tim và cơ chế nhịp là yêu cầu bắt buộc mỗi khi SA thai

thường quy.

chế RLN hơn là chẩn đoán suy thai, tránh chỉ định đình chỉ thai nghén

pp điều trị thích hợp với mục tiêu đảm bảo thai

phát triển bình thương và đủ tháng

chuyên ngành