Điều trị học case 3 viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp: Các thông tin, căn cứ đánh giá bệnh nhânTiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ ACR 1987 ĐÁNH GIÁ CÁC VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn

Trang 1

ĐIỀU TRỊ HỌC

CASE 3: VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

NHÓM 1 - TH1

Trang 2

NHÓM 1 - TH1

Trang 3

ĐÁNH GIÁ CÁC VẤN

ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

Trang 4

HUYẾT HỌC

RDW-SD

CV

RDW-Hồng Cầu

Huyết Sắc Tố

Axit uric CRP

Glu

Creat ine

Albu min ĐÁNH GIÁ CÁC VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

Viêm khớp dạng thấp: Các thông tin, căn cứ đánh giá bệnh nhân

Trang 5

Chỉ số Giá trị Bình thường Nhận xét

Hồng cầu 3.42 (T/L) 4.0 – 5.2 (T/L)

HC và Hb thấp hơn bình thường => bệnh nhân bị thiếu máu Huyết sắc tố 114 120 – 160

MCV 105.2 (fL) 80 – 100 (fL) Thể tích trung bình hồng cầu lớn hơn bình thường

=> bệnh nhân thiếu máu HC to

Cho thấy dấu hiệu về sự đa dạng về kích thước HC

RDW - CV 14.7 11.8 – 13.4 Lớn hơn bình thường, dấu hiệu sự phân phối không đồng đều tế bào HC trong máu và

bệnh thiếu máu do thiếu sắt

Trang 6

Chỉ số sinh hóa

Glucose 3.9 (mmol/L) 4.11 – 6.05

(mmol/L)

Ở mức giảm nhẹ, do suy giảm chức năng gan làm giảm khả năng chuyển hóa

đường, tăng phân huỷ mỡ

Ure 2.5 (mmol/L) 2.76 – 8.07

(mmol/L)

Dấu hiệu của bệnh gan tiến triển như: viêm gan cấp hay mạn tính, xâm nhiễm di căn

lớn, xơ gan, suy gan.

Creatine 79.1

(mcmol/L

45 – 84 (mcmol/L)

Ở mức bình thường, chức năng thanh thải của thận bình thường, không có tổn

thương

Axit uric 358.2

(mcmol/L)

154.7 – 357.0 (mcmol/L)

Ở mức tăng nhẹ, dấu hiệu cho thấy việc đào thải qua thận gặp vấn đề, khiến tồn đọng có thể gây viêm khớp cấp tính Và nguy cơ suy giảm chức năng thận

CRP 18.7 (mg/L) <5 (mg/L) Ở mức tăng rất cao, cho thấy bệnh nhân đang gặp cơn viêm cấp

Albumin 33.9 (g/L) 35 – 52 (g/L) Ở mức giảm nhẹ, do ảnh hưởng của viêm nhiễm bởi Viêm Khớp khiến suy giảm

chức năng gan

Trang 7

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987

ĐÁNH GIÁ CÁC VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1-4) cần có thời gian diễn biến

≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc.

Độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển

Độ nhạy dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90% ở giai đoạn bệnh mới khởi phát

• Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

• Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

• Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

• Viêm khớp đối xứng

• Hạt dưới da

• Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

• Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT

Trang 8

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn

chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010)

Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các

khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp Tuy nhiên luôn theo dõi đánh giá lại

chẩn đoán vì nhiều trường hợp cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý

khớp không phải viêm khớp dạng thấp.

• Đối tượng là các bệnh nhân

- Ít nhất một khớp xác định viêm màng hoạt dịch.

- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý.

• Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định

- Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, Phản ứng C

(CRP) , chức năng gan, thận, Xquang tim phổi, điện tâm đồ…

_ Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị):

+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong (60 - 70 %)

+ Anti CCP dương tính trong (75 - 80 %).

+ Xquang khớp (hai bàn tay hoặc các khớp bị tổn thương).

Trang 9

• Thời gian điều trị trên 6 tuần với các biểu hiện lâm sàng đau nhiều khớp, viêm, có dịch, teo cơ, biến dạng, ngồi xổm khó khăn, cứng khớp sáng > 30 phút và không có dính khớp Tốc độ máu lắng tăng, biểu hiện của quá trình viêm, xương mất vôi, trượt L4 ra trước, mỏ xương thoái hóa bờ các thân sống, các khe đĩa đệm không hẹp

Bệnh nhân đang mắc VKDT khoảng 2 tháng và điều trị duy trì bằng infliximab cho thấy hiệu quả khá tích cực, biểu hiện lâm sàng cho thấy mức độ hoạt động bệnh đang tăng

• Bệnh nhân có tiền sử bệnh viêm khớp dạng thấp đáp ứng kém với thuốc cơ bản, chuyển dùng thuốc sinh học – đã truyền 4 đợt Infliximab đáp ứng tốt với thuốc, lần gần nhất cách đây 1 tháng Lần này vào viện truyền đợt 5 theo hẹn

Viêm khớp dạng thấp: Kết quả đánh giá, phân tầng bệnh nhân

Trang 10

• Theo Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu: Số lượng

khớp sưng, đau và viêm nhiều; tốc độ máu lắng cao

mặc dù đang điều trị bằng infliximab kết hợp, chưa có

dấu hiệu dính khớp

→ Mức độ diễn tiến bệnh: Bệnh đang ở giai đoạn tiến

triển

• Theo phác đồ điều trị Hoa Kỳ → Bệnh nhân được chẩn

đoán và đang điều VKDT < 6 tháng sử dụng DMARD

sinh học (chuẩn bị tiêm liều thứ 5)

→ Bệnh nhân có tiền sử điều trị v/DMARD cổ điển ngoài

MTX có bệnh hoạt động ở mức trung bình – nặng

Mức độ diễn tiến bệnh Mức độ nguy cơ

• VKDT sẽ có diễn tiến mạn tính với những đợt tiến triển liên tiếp, các khớp nhanh chóng bị biến dạng và không thể hồi phục

• Chứng cứng khớp trong VKDT hoạt động thường là nặng nhất về sáng Nó có thể kéo dài

1 - 2 giờ (có khi là cả ngày)

• Viêm cột sống dính khớp gây thu hẹp đốt sống, đốt sống bị hợp nhất, cột sống bị cứng, mất khả năng linh hoạt, gây ra nhiều vấn đề về tim, phổi, mắt… có nguy cơ bị tàn phế

→ Mức độ nguy cơ cao

Viêm khớp dạng thấp: Kết quả đánh giá, phân tầng bệnh nhân

Trang 11

NGUYÊN NHÂN

GÂY THA

02

03 04

05

Cường Aldosteron tiên

phát

Hội chứng Cushing

Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

Do thuốc

Nguyên nhân khác

Bệnh lý về thận

Tăng huyết áp vô căn: Các thông tin, căn cứ đánh giá bệnh nhân

Trang 12

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức

phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn

độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp

tâm thu

Trang 13

Nguy cơ tim mạch

Trang 14

Mục tiêu điều trị

BN mới mắc bệnh (bệnh kéo dài<6 tháng)

• Khuyến khích khởi trị = DMARD đơn trị liệu (do an toàn & ít tốn

kém hơn): Ưu tiên MTX

• Nếu bệnh tiếp tục ở mức TB hoặc nặng: Kết hợp DMARDs cổ

điển , hoặc TNFi hoặc thuốc sinh học không TNF (+ MTX)

• Phối hợp Glucocorticoid (GC)

+ Liều thấp (< 10 mg/ngày prednisone hoặc tương đương) cho BN

có mức độ bệnh hoạt động TB/nặng khi khởi trị DMARD cổ điển và

khi thất bại với DMARD cổ điển & thuốc sinh học

+ Phối hợp GC ngắn hạn (< 3 tháng) cho đợt cấp ở các giai đoạn

điều trị.

ACR 2015

Trang 15

• Nếu chưa đạt được mục tiêu:

+ Không có yếu tố tiên lượng kém: Thay bằng, hoặc thêm, 1 DMARD

cổ điển thứ 2

+ Yếu tố tiên lượng kém, hoặc thất bại với kết hợp > 2 DMARD cổ điển:

Thêm bDMARD hoặc JAK-inhibitor.

• Nếu chưa đạt mục tiêu: Thay bDMARD/JAKi

• GC : Cân nhắc kê khi khởi trị hoặc thay đổi DMARD; Cố gắng giảm

liều dần dần sớm nhất có thể

Trang 16

Hướng dẫn chẩn đoán điều trị các bệnh cơ xương khớp, Bộ Y tế (2014)

Vấn đề Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi

tiến triển của bệnh

Mục đích Làm chậm hoặc làm ngưng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu

chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị

Điều trị

• Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển (MTX, HCQ)

• Thể nặng , kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần

kết hợp các DMARDs sinh học

Trang 17

+ Không chọn lọc Diclofenac, Brexin (piroxicam + cyclodextrin)

• Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone): Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực Chỉ định khi có đợt tiến

triển

Trang 18

Mục đích Phục hồi cải thiện chức năng sinh lý, chỉnh hình

Điều trị

• Nghỉ ngơi giúp giảm áp lực tổn thương lên các khớp nhưng cũng cần phối hợp liệu pháp vận động ( nên áp dụng ngay từ đầu sau chẩn đoán , phải theo dõi thường xuyên )

• Tập luyện, vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ

• Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

• Tắm suối khoáng

• Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định)

Trang 19

Vấn đề Hội chứng Cushing (một trong những nguyên nhân gây THA)

Mục

đích

Trước và sau điều trị phải điều trị tích cực huyết áp, kiểm tra chặt chẽ nồng độ cortisol huyết và

điện giải đồ để bồi phụ kịp thời tránh suy thượng thận cấp

Điều trị

• Thuốc ức chế tuyến thượng thận như metyrapone hoặc ketoconazole hoặc thuốc mới hơn như là osilodrostat

• Chế độ ăn hàng ngày tiêu thụ ít mỡ và năng lượng =>Tăng cường chất đạm và rau củ quả

• Quản lý kali (hoặc các loại thuốc tăng kali như spironolactone)

• Tăng cường vận động, luyện tập thể dục thể thao , Khám sức khỏe định kỳ

• Cần giảm bớt bất kì loại thuốc thuộc nhóm corticoid nào và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân để hiệu chỉnh liều (khuyến cáo bệnh nhân nên giảm liều từ từ cho đến khi ngưng)

Trang 20

Vấn đề Các chỉ số huyết học cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu do biến chứng trên huyết học của

VKDTMục đích Phục hồi cải thiện chức năng sinh lý , chỉnh hình

Điều trị

• Các viên uống chứa sắt hoặc truyền sắt, tuy nhiên quá nhiều sắt sẽ gây ra các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng Với thiếu máu hồng cầu to, bổ sung axit folic và vitamin B12 là phương án điều trị phù hợp

• Erythropoietin (EPO) có thể được sử dụng để kích thích tủy xương sản xuất nhiều hơn các tế bào hồng cầu trong máu

Trang 21

PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRÊN

BỆNH NHÂN

Trang 22

PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

Kế hoạch điều trị: Điều trị triệu chứng

1

Bệnh nhân đau nhiều 2 bàn chân, 2 cổ chân,

2 khớp khuỷu tay 2 bên, vận động đi lại khó

khăn, đau tăng

- Sử dụng nhóm thuốc giảm đau NSAIDs để giảm bớt đau đớn cho bệnh nhân Tuy nhiên, NSAIDs không có tác dụng làm chậm diễn tiến bệnh

- Kết hợp nhóm thuốc PPIs để dự phòng các biến chứng trên tiêu hóa do NSAIDs

3 Bệnh nhân có biểu hiện đau cột sống thắt

lưng lan xuống đùi và hông từ ngày 09/7

Cân nhắc sử dụng thuốc giảm đau NSAIDs kết hợp opioid

Trang 23

Kế hoạch điều trị: Làm chậm tiến triển bệnh

DMARD cổ điển (non-biologic DMARD): Methotrexate (MTX)

Ức chế miễn dịch, ngăn tiến triển tổn thương khớp do VKDT

Trang 24

DMARD cổ điển (non-biologic DMARD): Sulfasalazine (SZZ)

Ức chế miễn dịchhoạt hóa NF-κB; ức chế biểu hiện TNFα; tăng sinh adenosine tại

vị trí viêm, ngăn tiến triển tổn thương khớp do VKDT

CƠ CHẾ

Khởi đầu 0.5 – 1g/ngày chia 2 lần; tăng dần theo từng tuần tới 2

g/ngày chia 2 lần

LIỀU DÙNG

Thay thế cho MTX trong trường hợp bệnh nhân chống chỉ định với MTX

Thường dùng đơn trị với thể nhẹ và mới mắc hoặc phối hợp với MTX nếu không cải thiện với đơn trị

DMARD; hoặc nếu có yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh xấu

Tích lũy trong môi trường acid của ổ viêm; Ức chế biểu hiện của MHC lớp II; Ức

chế sản sinh các cytokine viêm và TNF;…

CƠ CHẾ

DMARD cổ điển (non-biologic DMARD): Hydroxychloroquine (HCQ)

Trang 25

DMARD cổ điển (non-biologic DMARD)

Trang 26

Hoạt hóa các con đường truyền tín hiệu miễn dịch, bao gồm các tế bào (đại thực

bào, B, T), interleukin,…

VAI TRÒ

CƠ CHẾ

Ức chế cytokine tiền viêm TNF-α

(TNF-α được sx nội bào TB đại thực bào, chuyển thành dạng hòa tan, oligo hóa

thành dạng homotrimer)

Hiệu quả của các hoạt chất TNFi khi sử dụng đơn độc là tương đương nhau và tương đương MTX; khi

kết hợp với MTX → hiệu quả hơn MTX

DMARD sinh học (bDMARD): Ức chế TNF-α (Adalimumab, Infliximab, Etanercept)

Trang 27

DMARD sinh học (bDMARD): Ức chế TNF-α (Adalimumab, Infliximab, Etanercept)

Trang 28

DMARD sinh học (bDMARD): Ức chế IL-6 (Toclizumab)

Kháng thể đơn dòng được sửa đổi giống người, kháng receptor IL-6

VAI TRÒ

CƠ CHẾ Ức chế cytokine IL-6 → Ức chế sự hoạt hóa tế bào T, B, đại thực bào, TB hủy

xương; tăng sản xuất enzyme phá vỡ chất nền xương

Với BN có chống chỉ định DMARD cổ điển: Thuốc ức chế IL-6 có lợi thế hơn so với các DMARD sinh học

khác

Liều: 8 mg/kg cân nặng mỗi 4 tuần – IV

Trang 29

Là protein hỗn hợp: Fc (của IgG1 + vùng ngoại bào của phân tử CTLA4

VAI TRÒ

Ngăn cản sự trình diện kháng nguyên của MHC II tới T-cell

CƠ CHẾ

Liều IV: 750 mg tuần 0 – 2 – 4 – 4 tuần/lần

DMARD sinh học (bDMARD): Ức chế T-cell (Abatacept)

Kháng thể đơn dòng

VAI TRÒ

Gắn đặc hiệu với kháng nguyên CD20 biểu hiện trên bề mặt TB lympho tiền B và B

(thông qua Fab); Fc thu hút các yếu tố miễn dịch, thúc đẩy ly giải tế bào

CƠ CHẾ

Liều IV: 750 mg tuần 0 – 2 – 4 – 4 tuần/lần

DMARD sinh học (bDMARD): Ức chế B-cell (Rituximab)

Trang 30

Kháng viêm mạnh và nhanh → Cải thiện triệu chứng; ức chế miễn dịch; Sử dụng

để “bắc cầu” cho tới khi DMARD có hiệu lực; Kiểm soát trong đợt cấp (flare)

Trang 31

Chế phẩm có diclofenac giúp giảm sưng, giảm đau tại chỗ Dùng tại chỗ nên ít

xảy ra tác dụng phụ toàn thân nếu quá liều => liều dùng hợp lý.

Trang 33

khoảng cách đưa liều là 4 tuần thay vì 8 tuần.

Nucleo CMP Forte 01 ống IM Chứa CMP và UTP giúp tái tạo thần kinh ngoại biên, cải thiện biến chứng teo cơ do

VKDT trên bệnh nhân, liều dùng phù hợp với khuyến cáo sử dụng Nucleo CMP

Trang 34

Vẫn sử dụng các thuốc trên và bổ sung thêm 2 thuốc sau:

Ultracet

37,5g/ 2 lần cách 6h Thuốc giảm đau kết hợp Tramadol và Paracetamol do bệnh nhân có biểu hiện

đau CSTL lan xuống mông và đùi (mặc dù các khớp đỡ đau)

Methycobal 80mg

1 ống: Tiêm bắp cách ngày

Thuốc dạng Vitamin B12, cải thiện tình trạng thiếu máu do biến chứng trên huyết

học của VKDT.

Trang 35

Phân tích phác đồ thực tế

Tương tác, tương kỵ

• Diazepam (Seduxen) >< esomeprazole (Raciper)

Dùng đồng thời esomeprazol và diazepam làm giảm chuyển hóa diazepam và tăng nồng độ diazepam trong huyết tương

• Diazepam(seduxen) >< Medrol (methylprednisolone)

Corticosteroid có thể làm giảm nồng độ diazepam trong huyết tương của diazepam

• Methotrexate >< esomeprazole (Raciper)

Khi dùng chung với thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể làm tăng nồng độ và các tác dụng phụ của methotrexate trong huyết thanh và chất chuyển hóa 7-hydroxy có hoạt tính của nó

Tiêu đề	Điều Trị Học Case 3 Viêm Khớp Dạng Thấp
Tác giả	Đỗ Minh Hiếu, Đỗ Thị Phương Anh, Hoàng Nghĩa Bắc, Nguyễn Thanh Chúc, Nguyễn Tuấn Kiệt, Nguyễn Hoàng Trinh
Trường học	Trường Đại Học Y Dược
Chuyên ngành	Y Học
Thể loại	bài tiểu luận
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	36
Dung lượng	1,66 MB