Kết quả sớm phẫu thuật nội soi toàn bộ Điều trị bệnh thông liên thất tại trung tâm tim mạch bệnh viện e

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ NGỌC MINH KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN THẤT TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024... TR

TỔNG QUAN

Giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực bao gồm thành ngực và các cơ quan bên trong [4]

Thành ngực: Gồm có 3 lớp là lớp ngoài, lớp giữa xương (hay lớp gian sườn) và lớp trong xương ( lớp dưới xương) [5]

+ Lớp ngoài: từ nông vào sâu có da Lớp mỡ dưới da, ở phụ nữ thì vùng trước ngực có 2 tuyến vú Các cơ: gồm các cơ ở thành trước ngực, thành sau ngực và cơ hoành Với phẫu thuật nội soi cần chú ý các cơ thành trước ngực: gồm có cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ dưới đòn, cơ răng trước và phần nguyên ủy của cơ thẳng bụng

Hình 1.1 Giải phẫu lồng ngực [5]

+ Lớp giữa hay lớp gian sườn: gồm khung xương của lồng ngực và các khoang gian sườn trong đó có bó mạch gian sườn nằm ở bờ trên của xương sườn dưới

+ Lớp trong hay lớp dưới xương: gồm có mạc nội ngực, cơ ngang ngực và các cơ dưới sườn, trong cùng là lá thành màng phổi, là phần thành mạc phủ mặt trong lồng ngực.

Giải phẫu các tâm thất và đường dẫn truyền trong tim

Có hình tháp với ba mặt (trước, sau và trong), đáy ở sau, nơi có lỗ nhĩ thất phải thông giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, được ngăn cách bằng van nhĩ thất phải hay van ba lá

Phía trước trên lỗ nhĩ thất phải có lỗ thân động mạch phổi, được ngăn bởi van động mạch phổi

Tâm thất phải được chia làm 3 thành phần: phần phễu, phần buồng nhận và phần tống máu

Là buồng tim có thể tích lớn nhất; thành dày nhất, khoảng 1 cm

Hình nón dẹt: nền ở sau, đỉnh ở trước, có hai thành phải (trong) và trái (ngoài)

Nền có lỗ nhĩ thất trái được ngăn cách bởi van hai lá phân chia thất trái và nhĩ trái Lỗ động mạch chủ: ở bên phải lỗ nhĩ thất trái, được ngăn bởi van ĐMC Hai thất được ngăn cách với nhau bởi vách liên thất

Hình 1.3 Hình thể trong của tim [6]

1 Tâm nhĩ trái 2 Van ĐMC 3 Lá sau van 2 lá 4 Lá trước van 2 lá

5 Thừng gân 6 Cơ nhú 7 Vách gian thất (phần cơ) 8 Vách gian thất (phần màng) 9 Tiểu nhĩ phải 10 Xoang ĐMC 11 ĐMC lên

Vách liên thất ngăn cách tâm thất phải và trái Vách nằm chếch từ trước ra sau và sang phải Vách liên thất cong, mặt lõm ra sau và sang trái Các bờ vách dính vào tâm thất tương ứng với các rãnh liên thất trước và sau ở mặt ngoài của tim [7],[8]

Vách liên thất nhìn từ bên phải bao gồm 4 thành phần: phần màng, phần buồng nhận, phần cơ bè và phần vách phễu

Phía trên mỏng, dày 2mm, ở ngay chỗ tiếp nối giữa lá không vành và lá vành phải của van ĐMC, gọi là phần màng

Hình 1.4 Phân chia mặt phải vách liên thất theo giải phẫu

(Sabiston & Spencer-Surgery of the chest,7 th edition trang 1982)[9]

Phần cơ: rất dày (khoảng 10mm) chiếm phần lớn VLT, ở dưới phần màng Phần này lõm, cong sang trái làm cho tâm thất trái lớn hơn tâm thất phải VLT phần cơ gồm 3 thành phần được định nghĩa như sau: (1) VLT phần buồng nhận hoặc VLT dưới van nhĩ thất, (2) VLT phần cơ bè tương ứng với 2/3 dưới của VLT, (3) VLT phần phễu hay phần đường ra ở vị trí dưới van ĐMC

Hệ thống dẫn truyền của tim bao gồm một số nút và các bó sợi:

- Nút xoang: vị trí ở thành phải của nhĩ phải, nằm ngay bề mặt phía trên trong rãnh tận cùng phía ngoài lỗ tĩnh mạch chủ trên

- Nút nhĩ thất: nằm trong thành tâm nhĩ phải, giữa lá vách van ba lá và lỗ xoang tĩnh mạch vành (tam giác Koch)

Hình 1.5 Hệ thống dẫn truyền của tim [10]

Từ nút nhĩ thất cho bó nhĩ thất (bó His) nằm ở mặt phải vách nhĩ thất, khi đi hết phần màng VLT chia thành 2 trụ: trụ phải nằm trong bè vách viền, phân nhánh cho thất phải, tận cùng ở các cơ nhú; trụ trái chui qua vách tỏa vào thành thất trái và cũng tận cùng ở các cơ nhú

Bó His chạy dọc trong bờ sau dưới ranh giới giữa phần màng và phần cơ, sự phân chia trụ phải và trái xảy ra ngay dưới vùng tiếp giáp giữa lá vành phải và lá không vành của van ĐMC

Trong phẫu thuật đóng TLT cần chú ý tránh làm tổn thuơng sẽ gây block nhánh, block nhĩ thất, một trong những biến chứng sau mổ.

Phân loại lỗ thông liên thất

1.3.1 Phân loại theo giải phẫu

Có nhiều cách phân loại TLT, trong đó cách phân loại có giá trị trong thực hành lâm sàng chia TLT thành 4 loại [11],[12],[13]:

Phần màng là một phần nhỏ, phía trái tiếp giáp ngay dưới van ĐMC, bên phải liên quan với lá vách của van ba lá và một phần tạo nên vách nhĩ thất qua đó liên quan với nhĩ phải Do kích thước nhỏ và đặc điểm vị trí của vách màng lỗ TLT thường không đơn thuần ở phần màng mà lan ra các vị trí khác nhau do đó còn có tên gọi khác là TLT phần quanh màng, đây là vị trí hay gặp nhất, chiếm khoảng 75% TLT

Tỷ lệ TLT phần phễu từ 5 - 10%

Vị trí TLT vùng vách phễu, nhìn từ thất phải lỗ thông dưới van ĐMP, từ thất trái lỗ thông ngay dưới van ĐMC TLT vùng phễu có kích thước lớn hoặc lan rộng mất vùng vách nón ngăn chia ĐMC, ĐMP thể này được gọi là TLT dưới 2 đại động mạch

Lỗ thông có thể ở bất kỳ vị trí nào của vách cơ (giữa, trước, sau) và thường có nhiều lỗ Lỗ thông ở phần giữa hay gặp, phần lớn có nhiều lỗ thông và có thể bị che khuất bởi bè vách viền Bởi vậy khi nhìn từ thất trái có thể chỉ có 1 lỗ thông nhưng mở vào thất phải có thể có 2 hay nhiều lỗ, trong phẫu thuật cần chú ý tránh bỏ sót

Vị trí ngay dưới van ba lá, ranh giới phía sau là vòng van, phía trước tiếp giáp với vách cơ, phía trên có thể lan rộng tới phần màng

Hình 1.6 Sơ đồ vị trí các lỗ TLT [14]

1.3.2 Phân loại theo các thể lâm sàng

Theo phân loại của Kirklin dựa vào huyết động, TLT được chia thành 4 nhóm [15]:

- Nhóm I: TLT lỗ nhỏ, shunt trái - phải, ALĐMP trung bình, (PA/PS

- Nhóm II: TLT lỗ lớn, shunt trái - phải lớn, ALĐMP bình thường hoặc hơi tăng, gồm 2 nhóm nhỏ

+ Nhóm IIa: ALĐMP tâm thu dưới 70% áp lực hệ thống (PA/PS: 0.3 - 0.7)

+ Nhóm IIb: ALĐMP thâm thu trên 70% áp lực hệ thống (PA/PS: > 0.7)

- Nhóm III: TLT tăng ALĐMP và sức cản của mạch phổi cao, (PA/PS

> 1), shunt trái - phải nhỏ Luồng thông 2 chiều có thể xuất hiện, thể này là ranh giới của phức hợp Eisenmenger

- Nhóm IV: TLT phổi được bảo vệ kiểu hẹp phễu (hoặc van) ĐMP (PA/PS >0.7), thể này cần phân biệt với tứ chứng Fallot (nhưng luồng thông trái - phải là chủ yếu)

Bảng 1.1 Cách phân loại TLT theo J.W.Kirklin [15]

Kích thước PA/PS Rp/Rs Qp/Qs GmaxTP- ĐMP

Ia Hạn chế (nhỏ) < 0.3 1 25 TLT phổi được bảo vệ

- PA (Pressure of Pulmonary Artery)/PS (Pressure of Arterial System): tỷ lệ ALĐMP/ áp lực ĐM hệ thống

- Rp (Resistence Pulmonary)/Rs (Resistence System): tỷ lệ sức cản ĐMP/sức cản ĐM hệ thống

- Qp/Qs: lưu lượng ĐMP/ lưu lượng ĐM hệ thống

Sinh lý bệnh

Do áp lực của thất trái lớn hơn thất phải nên luồng máu đi từ thất trái sang thất phải, dẫn đến lượng máu lên phổi tăng, tăng tải áp lực nhĩ trái và áp lực cuối tâm trương thất trái Hậu quả cả 2 tâm thất làm việc nhiều hơn bình thường dẫn đến suy tim [16]

TLT được coi là điển hình của bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái phải Hậu quả tuỳ thuộc vào kích thước lỗ thông và tỷ lệ giữa áp lực tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống Đối với TLT lỗ lớn, lỗ thông rộng không hạn chế được luồng thông trái phải —ằ thất phải chứa một lượng mỏu lớn —ằ lưu lượng mỏu lờn phổi tăng nhiều dẫn đến hậu quả [17]:

+ Tăng tải áp lực nhĩ trái và áp lực cuối tâm trương thất trái, lâu ngày gây suy thất trái và suy tim toàn bộ

+ Bệnh lý mạch máu phổi tắc nghẽn

Hậu quả tại phổi tuỳ thuộc vào sự đáp ứng của mạch máu phổi với lưu lượng máu tăng, sức chứa và sự đàn hồi của các mao mạch phổi Sự thay đổi mạch máu phổi diễn biến qua nhiều giai đoạn Trước hết là sự giãn nở lòng mạch, tăng sinh lớp trung mạc làm co mạch phản ứng gây tăng ALĐMP (TALĐMP huyết động hay lưu lượng) Tiến triển tiếp theo xảy ra hiện tượng tăng sinh nội mạc, sợi hoá, hyalin hoá cuối cùng tiến đến tổn thương hoại tử hình thành bệnh lý mạch máu phổi tắc nghẽn Lúc này tăng ALĐMP đã tiến tới giai đoạn cố định còn gọi là hội chứng Eisenmenger Luồng thông trái phải giai đoạn đầu tiến triển thành 2 chiều rồi đổi chiều phải-trái.

Chẩn đoán thông liên thất

Với các trường hợp lỗ TLT nhỏ có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt, song hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng sau:

+ Chậm phát triển thể chất: chậm tăng cân, còi cọc

+ Viêm phổi tái diễn nhiều lần

+ Nghe tim có tiếng thổi tâm thu ở các mức độ khác nhau tại khoang liên sườn số III đường giữa đòn trái

+ Một số trường hợp bệnh nhân đến muộn có ngực biến dạng hình ức gà, bệnh nhân có thể tím môi đầu chi, ho máu khi bệnh đã tiến triển thành hội chứng Eisenmenger

1.5.2 Hình ảnh Xquang ngực thẳng

- Hình ảnh điển hình là giãn cung động mạch phổi, bóng tim to

- Tăng tưới máu phổi hay gặp ở các bệnh nhân có luồng thông trái - phải lớn

Hình 1.7 Dấu hiệu tim to và tăng tuần hoàn phổi ở BN TLT [18]

1.5.3 Siêu âm Doppler tim [19],[20] Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất, không xâm lấn để chẩn đoán xác định bệnh TLT: vị trí, kích thước lỗ thông, ảnh hưởng của lỗ thông đến kích thước buồng tim, van tim, áp lực ĐMP để từ đó đưa ra chỉ định điều trị cũng như theo dõi sau phẫu thuật.

Hình 1.8 Hình ảnh lỗ thông liên thất phần quanh màng

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ tăng áp lực động mạch phổi [14]: Áp lực ĐMP Mức độ

Siêu âm Doppler tim còn xác định các tổn thương phối hợp như thông liên nhĩ, còn ống động mạch, hở van ĐM chủ, cũng như xác định hẹp đường ra thất phải và thất trái

Siêu âm Doppler tim đánh giá được kích thước lỗ thông bằng cách so sánh với đường kính của vòng van động mạch chủ [21]

- Lỗ thông liên thất nhỏ :  25% đường kích vòng van động mạch chủ

- Lỗ thông liên thất trung bình : trên 25% nhưng nhỏ hơn 75% đường kính vòng van động mạch chủ

- Lỗ thông liên thất lớn :  75% đường kính vòng van động mạch chủ.

Điều trị bệnh TLT

1.6.1 Điều trị nội khoa [22] Điều trị nội khoa nhằm giảm thiểu biến chứng suy tim ứ huyết, bội nhiễm phổi và duy trì tăng trưởng bình thường của trẻ

1.6.2 Can thiệp qua da bít lỗ thông liên thất

Chỉ được áp dụng cho một số loại TLT như phần cơ, quanh màng với lỗ thông nhỏ, cách xa van ĐMC Bít lỗ thông bằng dụng cụ: dù,…

1.6.3 Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất [23],[24]

Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất bao gồm có phẫu thuật kinh điển qua đường xương ức hoặc phẫu thuật ít xâm lấn Trong đó phẫu thuật tim hở ít xâm lấn là phẫu thuật không mở toàn bộ xương ức như các phẫu thuật tim kinh điển mà dùng các con đường khác để tiếp cận vào tim bao gồm: phẫu thuật mở một phần xương ức, mở nhỏ ngực bên trái hoặc phải, đường nách bên phải, phẫu thuật tim có nội soi hỗ trợ hoặc toàn bộ, phẫu thuật tim có robot hỗ trợ

1.6.3.1 Chỉ định điều trị vá TLT

1.6.3.1.1 Chỉ định phẫu thuật (theo ACC/AHA 2018) [25]

BN được chẩn đoán TLT qua siêu âm Doppler tim kèm theo:

+ Lâm sàng (có tính chất gợi ý):

▪ Có các triệu chứng như nhiễm khuẩn hô hấp kéo dài, tái diễn

▪ Khó lên cân, suy dinh dưỡng

▪ Suy tim khó kiểm soát

+ Siêu âm tim: PA/PS từ 30-70% và có thất trái giãn rộng hoặc giảm chức năng thất trái, Qp/Qs > 1,5

+ Các loại TLT có vị trí đặc biệt (TLT dưới 2 van); TLT kèm theo có tổn thương phối hợp (TLT kèm hở van ĐMC, TLT kèm phình xoang valsava) hoặc TLT có biến chứng VNTMNK

+ Những trường hợp đến muộn, tăng áp lực ĐMP nặng cần đo kháng lực phổi < 8 đơn vị Wood

+ TLT giai đoạn III (shunt đổi chiều - hội chứng Eisenmenger) : ALĐMP/áp lực ĐMC >1, Qp/Qs 6

1.6.3.3 Chỉ định phẫu thuật TLT theo phương pháp nội soi toàn bộ tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E

Tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E đang áp dụng gồm chỉ định phẫu thuật TLT nói chung và bệnh nhân có cân nặng >15kg

1.6.3.2 Sơ lược lịch sử phẫu thuật tim ít xâm lấn trên thế giới

• Phẫu thuật ít xâm lấn cho bệnh tim

Năm 1996: Navia và Cosgrove thông báo phẫu thuật van hai lá cho 25 bệnh nhân qua đường mở ngực nhỏ cạnh ức thay cho đường mở xương ức kinh điển Kết quả không có tử vong bệnh viện, không có các tai biến về thần kinh, chảy máu phải mổ lại, hở van nhân tạo, nhiễm trùng

Từ năm 1966-1997, Cohn và CS phẫu thuật van tim cho 84 bệnh nhân

(41 van ĐMC, 43 van hai lá) sử dụng đường mở nhỏ cạnh ức bên phải, cắt bỏ sụn sườn 3,4 Kết quả nhóm thay van hai lá tỉ lệ tử vong 0%, không có trường hợp nào hở cạnh van nhân tạo, các bệnh nhân sửa van đều thực hiện được thành công [26].

Từ năm 1997-1999: nhóm nghiên cứu Mohr và cộng sự tại trung tâm tim mạch Đại học Leipzig (Đức) thực hiện phẫu thuật cho 92 bệnh nhân van hai lá qua đường mở ngực nhỏ 4cm bên phải với sự hỗ trợ của màn hình video, tuần hoàn ngoài cơ thể qua bó mạch đùi, cặp chủ qua bóng nội ĐM [27].

Nhiều công trình nghiên cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân được phẫu thuật với nhiều loại bệnh lí tim mạch cũng đã được công bố:

- Cremer JT (1999) các đường tiếp cận trong phẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên nhĩ [28].

- Schroeyers P, Wellens F (1997-1999): 121 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sửa van hai lá [29]

- Bichell DP (2000) phẫu thuật ít xâm lấn đóng thông liên nhĩ với kinh nghiệm 135 bệnh nhân [20]

- Torracca L (2002): nội soi toàn bộ vá thông liên nhĩ với robot phẫu thuật [30]

- Shinfeld (2003): phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu thuật bệnh lí van hai lá, ĐM chủ [31]

Dựa trên kinh nghiệm thu được, Loulmet và Carpentier đã phân loại các mức độ phẫu thuật tim hở ít xâm lấn căn cứ vào sự khó khăn trong việc bộc lộ và mức độ ứng dụng của nội soi

Bảng 1.3 Phân loại các mức độ phẫu thuật tim hở ít xâm lấn

Mức độ 1 Nhìn trực tiếp, đường rạch da hạn chế 10 - 12cm

Mức độ 2 Nhìn trực tiếp hoặc nội soi hỗ trợ, đường rạch nhỏ 4 – 6cm

Mức độ 3 Nội soi trực tiếp và hỗ trợ của robot, rạch da siêu nhỏ 1,2 – 4cm Mức độ 4 Sử dụng hoàn toàn robot, rạch da dưới 1,2cm

1.6.3.3 Phẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên thất

Từ những thành công trong việc sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn điều trị các bệnh lí như: bệnh van 2 lá, thông liên nhĩ, Các nhà nghiên cứu trên thế giới đã áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn để vá thông liên thất Đã có nhiều nghiên cứu được công bố:

Năm 1998: Lin và cộng sự đã công bố những kĩ thuật vá TLT ít xâm lấn qua đường ngực trái có nội soi hỗ trợ trên 14 bệnh nhân [32]

Năm 2001: Nicholson và cộng sự công bố kết quả phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị các bệnh tim mạch theo đường mở nửa dưới xương ức trong đó có vá thông liên thất [18]

Năm 2004: Kadner và cộng sự công bố kết quả phẫu thuật vá thông liên thất ở trẻ em trên 24 trường hợp qua đường mở nửa dưới xương ức [33]

Năm 2010: Jung và cộng sự tại Đại học Ulsan (Hàn Quốc) đã công bố nghiên cứu PT ít xâm lấn vá thông liên thất qua đường mở ngực phải và trái trên 9 bệnh nhân [34] Cũng trong năm này Wang công bố kinh nghiệm vá TLT ít xâm lấn trên 274 bệnh nhân qua đường nách giữa [35]

Năm 2011-2012: Ma và cộng sự công bố thành công trong vá thông liên thất có nội soi hỗ trợ và nội soi toàn bộ [36],[37]

Năm 2021: Đỗ Anh Tiến và cộng sự đã công bố bài báo cáo trên tạp chí

Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam về 17 ca mổ nội soi vá thông liên thất tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E Trong 17 bệnh nhân có 12 bệnh nhân là trẻ em và 5 bệnh nhân là người lớn Độ tuổi trung bình của nghiên cứu là 8,5 tuổi ( trong đó nhỏ nhất là 3 tuổi và lớn nhất là 46 tuổi), cân nặng trung bình trong nghiên cứu là 31,2 kg ( từ 10 đến 57kg) [38].

Biến chứng phẫu thuật

Phẫu thuật vá lỗ TLT đơn thuần hiện nay cho kết quả tốt, tỉ lệ biến chứng phẫu thuật thấp, tuy nhiên vẫn có thể gặp các biến chứng sau:

- Tổn thương đường dẫn truyền trong tim: Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, Block nhĩ thất đặc biệt Block nhĩ thất cấp III

- Tai biến mạch máu não

- Cơn tăng ALĐMP sau mổ với những trường hợp có TALĐMP trước mổ

- Hở van ĐMC, hở van ba lá

- Biến chứng suy chức năng các cơ quan: suy tuần hoàn, suy hô hấp,suy thần kinh trung ương, rối loạn huyết động, suy thận cấp, suy gan, suy đa tạng

- Ảnh hưởng sự phát triển tuyến vú, sự cân đối của ngực: đặc biệt ở trẻ nữ với mổ ít xâm lấn qua đường ngực

- Hẹp tắc ĐM đùi vị trí đặt ống động mạch.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN có chẩn đoán bệnh TLT và được phẫu thuật vá TLT bằng phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E từ 01/01/2018 đến 31/12/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả BN được chẩn đoán bệnh TLT được phẫu thuật bằng phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân TLT được phẫu thuật kinh điển hoặc đường mổ khác

- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án.

Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả một loạt ca bệnh

- Cỡ mẫu lấy mẫu thuận tiện: lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Xây dựng đề cương nghiên cứu

- Xây dựng tên đề tài, mục tiêu nghiên cứu

- Tìm tài liệu liên quan

- Thiết kế bệnh án mẫu thu thập số liệu

Thiết kế mẫu phiếu thu thập số liệu

- Lập danh sách bệnh nhân, hồ sơ bệnh án, loại bỏ các trường hợp không đầy đủ hồ sơ, thông tin nghiên cứu

- Các thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án, thu thập theo mẫu phiếu

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1 Các chỉ số cho đặc điểm chung

- Tuổi (năm); bệnh nhân  16 tuổi : trẻ em; bệnh nhân > 16 tuổi : người lớn

2.3.3.2 Các biến số cho mục tiêu 1

- Thời gian phát hiện bệnh (năm)

- Chậm tăng cân: có, không

Chậm tăng cân theo biểu đồ phát triển của WHO 2016 ( áp dụng cho trẻ em)

- Nghe tim: thổi tâm thu khoang liên sườn III đường giữa đòn, T2 mạnh, tách đôi, thổi tâm trương ở KLS III cạnh ức trái

- Viêm phổi tái diễn: Viêm phổi tái diễn khi trẻ bị viêm phổi 2 lần trở lên trong một năm, hoặc 3 đợt trở lên trong bất kì khoảng thời gian nào với tổn thương trên phim Xquang trở về bình thường giữa các đợt viêm phổi

- Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA [39]: ( dành cho bệnh nhân là người lớn)

Báng 2.1 Phân độ suy tim theo NYHA [39] Độ suy tim Triệu chứng

NYHA I Không hạn chế- Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp

NYHA II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

NYHA III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

NYHA IV Không vận động thể lực nào cũng gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng

- Đánh giá mức độ suy tim theo ROSS : [40] ( dành cho bệnh nhân là trẻ em)

Bảng 2.2 Phân độ suy tim theo ROSS [40] Độ suy tim Triệu chứng

ROSS II Thở nhanh nhẹ hay vã mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi; khó thở khi gắng sức trẻ lớn

ROSS III Thở nhanh nhiều hay vã mồ hôi khi bú; khó thở nhiều khi gắng sức trẻ lớn; thời gian bú kéo dài, chậm tăng cân ROSS IV Thở nhanh co kéo, rên rỉ, hay vã mồ hôi lúc nghỉ

- Mức độ suy tim, với trẻ em được phân độ theo ROSS, với người lớn phân độ theo NYHA Đánh giá mức độ suy tim chung cho cả trẻ em và người lớn, chúng tôi phân ra các mức độ sau:

Bảng 2.3 Phân độ suy tim chung

Mức độ suy tim chung Phân độ theo ROSS Phân độ theo NYHA Độ I ROSS I NYHA I Độ II ROSS II NYHA II Độ III ROSS III NYHA III Độ IV ROSS IV NYHA IV

* Đặc điểm cận lâm sàng

+ Tăng tuần hoàn phổi : động mạch phổi lớn ở vùng rốn lan rộng ra ngoại biên, kèm theo khẩu kính mạch máu ở vùng đỉnh và đáy phổi đều tăng cao [41]

+ Cung động mạch phổi vồng: cung ĐMP giãn rộng

+ Chỉ số tim ngực : tỷ lệ giữa kích thước chiều ngang của bóng tim và kích thước chiều ngang lồng ngực Bóng tim bình thường trên phim chụp tim phổi thẳng có tỷ lệ tim ngực là từ 0,5-0,55 Bóng tim to khi tỷ lệ tim ngực lớn hơn 0,55 [42]

+ Nhịp xoang hay loạn nhịp

+ Tăng gánh thất trái: có, không

+ Tăng gánh thất phải: có, không

Tiêu chuẩn nhịp xoang: sóng P đi trước QRS, thời gian PR bình thường, P dương ở DI và avF

Tiêu chuẩn block nhánh phải: Chuyển đạo V1: dạng rSR’; Chuyển đạo V6: sóng S rộng

Khoảng QRS ≤ 0,12s: block không hoàn toàn, > 0,12s là block hoàn toàn

- Siêu âm doppler tim : tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E chúng tôi sử dụng máy siêu âm doppler màu 4 đầu dò chuyên tim- Philips Ultrasound Inc- Affiniti 70 ( Affiniti 70G)- US920F0032

* Các dấu hiệu gián tiếp:

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương ( điểm Z)

Các chỉ số siêu âm tim được đánh giá dựa trên giá trị bình thường theo tuổi, cân nặng: thất trái, động mạch phổi giãn khi các chỉ số > + 2 Z - Score tham chiếu với giá trị bình thường ở trẻ em theo diện tích bề mặt cơ thể (BSA) Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) tính theo công thức BSA=[4Wkg + 7] / [90 + Wkg] [43],[44]

+ Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg)

+ Chức năng tim: Phân suất tống máu (EF, %) Bình thường 67-83 %, giảm < 50% [46]

* Các dấu hiệu trực tiếp:

+ Vị trí TLT: phần phễu, quanh màng, buồng nhận hay phần cơ

+ Mức độ hở van tim van ĐMC: [47]

Bảng 2.4 Phân độ hở van động mạch chủ trên siêu âm [47]

Mức độ HoC 1/4 2/4 ắ 4/4 Đường kính HoC/Đường ra thất trái (%) < 25 25-45 46-64 ³65

Diện tích HoC/Diện tích thất trái (%) 4 4-25 25-59 ³60

Chiều dài dòng HoC phụt ngược về thất trái ngay dưới các lá van ĐMC không quá 1/2 lá trước van

2 lá tới tận vùng các cơ nhú tới tận mỏm tim Đường kính dòng HoC trên siêu âm màu kiểu TM < 8 mm 8-12 mm 12-16 mm >16 mm

Vận tốc dòng chảy cuối tâm trương/vận tốc tối đa dòng chảy tâm thu

Vận tốc dòng chảy cuối tâm trương (đo tại eo ĐMC) (m/s)

2.3.3.3 Các biến số cho mục tiêu 2

* Phẫu thuật nội soi toàn bộ đang được thực hiện tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E : là phẫu thuật sửa chữa các tổn thương qua các lỗ trocart và nhìn trên màn hình nội soi

- Lỗ thông: vị trí, kích thước

- Thương tổn phối hợp: TLN, hẹp ĐRTP

- Thời gian chạy máy (phút): tính từ khi bắt đầu chạy máy THNCT đến khi dừng máy THNCT

- Thời gian kẹp ĐMC (phút): tính từ khi bắt đầu cặp clamp ĐMC đến khi thả clamp ĐMC

- Thất bại kỹ thuật: chuyển mổ mở qua xương ức

- Thời gian thở máy (giờ)

- Thời gian điều trị trong phòng hồi sức (ngày)

- Tổng thời gian điều trị sau mổ (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện

- Số lượng dịch dẫn lưu (ml) và thời gian rút dẫn lưu (ngày)

- Tử vong sau mổ, nguyên nhân

- Chảy máu mổ lại: đối với trẻ em khi dẫn lưu ra >3ml/kg/h, người lớn khi >10ml/kg/h và kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy có tình trạng mất máu Nguyên nhân chảy máu và cách xử trí

- Rối loạn dẫn truyền : Block A-V I, II, III,…

- Tai biến mạch não: lâm sàng có dấu hiệu thần kinh khu trú, chụp cắt lớp vi tính sọ não chẩn đoán xác định

- Hẹp tắc mạch chi dưới: chân lạnh, bắt mạch mu chân yếu hoặc mất, siêu âm doppler mạch chẩn đoán xác định

- Viêm phổi: sốt, hội chứng ba giảm, chụp Xquang ngực thẳng chẩn đoán xác định

- Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ nề đỏ, thấm dịch, mủ, giả mạc

- Liệt cơ hoành: lâm sàng thở nhanh, nông, chụp xquang ngực bóng cơ hoành lên cao hơn bên đối diện 2 khoang liên sườn Soi cơ hoành thấy không di động theo nhịp thở

* Đánh giá tình trạng thời điểm ra viện

- Lâm sàng: Đánh giá suy tim theo phân độ suy tim

- Siêu âm doppler tim: tình trạng lỗ TLT, đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương, chức năng tim (EF), van động mạch chủ

- Siêu âm doppler động mạch và tĩnh mạch đùi vị trí đặt ống động mạch

- Điện tim: rối loạn dẫn truyền

Bệnh nhân được tái khám: Khám lâm sàng, cận lâm sàng (điện tim, siêu âm tim, chụp Xquang ngực) Các mốc để bệnh nhân khám lại và lưu trữ kết quả trong vòng 6 tháng sau mổ:

- Lâm sàng: Tình trạng suy tim theo phân độ suy tim

- Cận lâm sàng siêu âm doppler tim: Lỗ thông liên thất, kích thước tâm thất trái cuối thì tâm trương, áp lực ĐMP

* Kết quả sớm: kết quả trong vòng 6 tháng sau mổ.

Quy trình kỹ thuật

- TLT trong các bệnh tim phức tạp khác: tứ chứng Fallot, thông sàn nhĩ thất…

- Trẻ có cân nặng < 15kg

- Những trường hợp có tiền sử: mổ phổi, tiền sử chấn thương có tràn máu tràn khí màng phổi, mổ cũ liên quan đến màng tim, các bệnh có dày dính màng ngoài tim…

- TLT phần cơ sát mỏm

- Các trường hợp có rối loạn đông máu

- Trường hợp TALĐMP cố định không còn chỉ định phẫu thuật

2.4.3 Phương tiện và dụng cụ

- Dụng cụ trong phẫu thuật tim mạch nói chung

- Máy THNCT, máy gây mê,

- Hệ thống Cannula ĐM-TM các kích cỡ

- Bệnh nhân nằm nghiêng trái 30º, có độn gối dưới vai phải dọc lưng bệnh nhân, hai tay khép dọc theo thân BN được mây mê toàn thân qua nội khí quản, đặt động mạch xâm lấn và tĩnh mạch trung ương

- Đặt sonde tiểu, sonde hậu môn, lắp dao điện, đặt chống rung ngoài, vẽ trước đường mổ, đánh ngực bằng xà- phòng, lau sạch, sát khuẩn rộng rãi trường mổ bằng betadine, trải toan, trải dây máy tim phổi nhân tạo

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân [37]

2.4.5 Vị trí phẫu thuật viên

Phẫu thuật viên chính đứng phía bên phải BN, người phụ phẫu thuật viên đứng đối diện với phẫu thuật viên chính trong thì thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể và sau đó đứng cùng bên với phẫu thuật viên chính ( cầm camera)

- Bộc lộ ĐM đùi chung bên phải hoặc cả 2 bên tuỳ theo tình trạng mạch của bệnh nhân

- Heparin toàn thân liều 3mm/kg Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể Ống ĐM đặt vào ĐMC đùi chung bên phải, 2 ống TM vào TMC dưới và TMC trên qua kim chờ vào TM cảnh trong phải (quan sát sự biến đổi về điện tim trên monitor) Kiểm tra ACT> 480, chạy máy tim phổi nhân tạo

- Thiết lập cổng vào nội soi ngực phải : đặt trocart 12mm ( KLS VI

Vết mổ dự kiến đường giữa đòn phải, dưới nếp lằn vú), trocart 10mm ( KLS V đường nách trước, vị trí đặt camera), trocart 5mm (KLS IV đường nách trước)

- Quan sát toàn bộ phẫu trường, kiểm tra vị trí dây thần kinh hoành phải

- Tiến hành mở màng tim, khâu treo kéo ra ngoài qua các lỗ trocart Đặt dây thắt TMC trên

- Khâu túi gốc ĐMC Đặt clamp Chitwood cặp ĐMC qua vết mổ 5mm, đặt kim bơm dung dịch liệt tim custodiol vào gốc ĐMC Sau khi bơm xong dung dịch liệt tim, rút kim, buộc chỉ gốc ĐMC, có khâu tăng cường gốc ĐMC bằng chỉ có đệm pledget

- Bơm CO2 với lưu lượng 2l/ phút vào phẫu trường

- Mở tim qua đường mở nhĩ phải, qua van 3 lá đánh giá mức độ tổn thương và tiến hành vá lỗ thông Vá lỗ thông bằng miếng vá nhân tạo ( chúng tôi thường sử dụng miếng Xeno – Sure của hãng LeMaitre Vascular) bằng các mũi khâu vắt có thể kết hợp mũi rời tăng cường, chỉ prolene 5/0

- Khâu đóng đường mở tim, làm đầy tim, phục hồi thông khí phổi Bệnh nhân tư thế đầu thấp, đuổi khí khỏi các buồng tim, thả cặp ĐMC

- Tim đập trở lại, tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ tim Hạ dần lưu lượng rồi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể Trung hoà chống đông Heparine bằng Protamine Rút các ống khỏi tĩnh mạch chủ và ĐMC

- Cầm máu, đặt điện cực vào thành thất phải và màng tim

- Đặt dẫn lưu màng tim, đóng màng tim

- Cầm máu thành ngực, đặt dẫn lưu màng phổi phải

- Đóng thành ngực và bó mạch đùi phải

- Lau sạch trường mổ, kết thúc cuộc mổ

Phương pháp thu thập số liệu

Lập danh sách tất cả các bệnh nhân đã được phẫu thuật TLT bằng phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ tại bệnh viện E từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2022 kèm mã số hồ sơ bệnh án

Tra cứu hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung Tâm Tim Mạch- Bệnh viện

E, loại ra các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn, đưa vào mẫu nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Hồi cứu hồ sơ, bệnh án để thu thập và đưa vào bệnh án mẫu các số liệu về đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu, các biến số liên quan tới cuộc phẫu thuật, các biến số trong thời gian nằm hồi sức, các biến số trong thời gian nằm viện sau mổ và đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện

Mời khám lại bằng điện thoại hoặc gửi thư đối với những bệnh nhân đồng ý đến tái khám tại bệnh viện E hoặc hỏi thông tin qua điện thoại, zalo.

Phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu được kiểm tra, làm sạch và xử lý khi thu được

- Nhập liệu và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %

- Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình

- Một số biến được trình bày dưới dạng biểu đồ.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu tuân thủ các quy định của hội đồng đạo đức nghiên cứu Trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội

- Tiến hành nghiên cứu trung thực, khách quan, đảm bảo tính khoa học của đề tài

- Được sự đồng ý tham gia nghiên cứu từ gia đình người bệnh

- Đảm bảo tính công bằng, không phân biệt đối xử trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được đảm bảo bí mật theo quy định.

Sơ đồ nghiên cứu

Mục tiêu 2 Đặc điểm khi tái khám

- Lâm sàng, tình trạng SDD

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

(… bệnh nhân) Đặc điểm trong và sau mổ:

Một số đặc điểm trước và trong mổ Đặc điểm khi ra viện

Mục tiêu 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm chung:

- Tình trạng suy tim, SDD

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (N&)

Nhận xét: Đại đa số bệnh nhân là trẻ em (92,3%) Độ tuổi trung bình của nghiên cứu: 8.4 ± 4.9 tuổi thấp nhất là 3 tuổi, cao nhất là 24 tuổi

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới (N&) Nhận xét:

Có 19 bệnh nhân là nam giới và nữ giới là 7 bệnh nhân

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm cân nặng

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng (n&)

X ± SD (nhỏ nhất- lớn nhất) 25,4 ± 10,9 (15 - 58)

Cân nặng trung bình 25.4 ± 10.9 kg Trường hợp nhẹ nhất là 15 kg , nặng nhất là 58 kg Đa số BN có cân nặng > 20 kg

Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Thời gian phát hiện bệnh

Nghiên cứu có 8 bệnh nhân chiếm 30,8 % được phát hiện bệnh qua khám sàng lọc bệnh tim bẩm sinh 18 bệnh nhân tương đương với 69,2% được phát hiện bệnh trước đó với thời gian trung bình là 6 tháng tuổi Không có trường hợp nào được phát hiện trước sinh

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng(N&)

Tiền sử viêm phổi Có Không

Chậm tăng cân Có Không

Mức độ suy tim I II III IV

Nhận xét : Đại đa số bệnh nhân đều có tiền sử viêm phổi và chậm tăng cân Về mức độ suy tim: chỉ có 1 bệnh nhân có suy tim mức độ III, còn lại hầu hết ở mức độ I và II

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể (N&)

TTT ở KLS III-IV cạnh ức trái 26 100

TTTrg ở KLS III cạnh ức trái 12 47,2

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều nghe thấy tiếng thổi tâm thu cường độ 3/6 tại khoang liên sườn III đường giữa đòn bên ngực trái Có 47,2% bệnh nhân có dấu hiệu của hở van động mạch chủ.

Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật

Bảng 3.4 Các dấu hiệu trên phim Xquang ngực (N&)

Dấu hiệu XQ n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân có ĐMP vồng và nhánh huyết quản tăng đậm trên XQ ngực Bệnh nhân có chỉ số tim ngực > 50% chiếm 62,5%

3.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ

Bảng 3.5 Các dấu hiệu TLT trên điện tâm đồ (N &) Đặc điểm n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có nhịp xoang, đa số bệnh nhân trục trung gian, có 1 bệnh nhân dày thất phải

3.3.3 Đặc điểm trên siêu âm tim qua thành ngực

3.3.3.1 Vị trí lỗ thông liên thất

Biểu đồ 3.3 Các thể thông liên thất (N &)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thông liên thất phần quanh màng lan dưới van động mạch chủ, với 19 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 73% Còn lại là TLT phần phễu với 7 bệnh nhân (27%)

Bảng 3.6 Tổn thương phối hợp TLT trên siêu âm (N&)

TLT kèm theo lỗ PFO 3 11,5

Nhận xét: đa số bệnh nhân có TLT đơn thuần

TLT phần phễuTLT quanh màng

Bảng 3.7 Kích thước lỗ thông đánh giá qua siêu âm (N&)

Kích thước lỗ thông n Tỷ lệ (%)

< ẳ đường kớnh gốc ĐMC 7 26,9 ẳ – ắ đường kớnh gốc ĐMC 19 73,1

Nhận xét: phần lớn lỗ thông kích thước trung bình, chiếm tỉ lệ 73,1%, có

7 trường hợp lỗ TLT kích thước nhỏ, chiếm 26,9%

Bảng 3.8 Các chỉ số khác trên siêu âm doppler tim (N&)

Chỉ số Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất ĐKTT cuối tâm trương (mm) 38,49  5,30 31 52 Đường kính lỗ thông (mm) 6,3  2,1 2,9 10 Áp lực ĐMP (mmHg) 30,6  12,8 18 80

Nhận xét: kích thước lỗ thông liên thất trung bình 6,3 mm Áp lực động mạch phổi trung bình tăng nhẹ Tất cả bệnh nhân đều có chức năng tim trong giới hạn bình thường

3.3.3.3 Mức độ hở van động mạch chủ trên siêu âm

Bảng 3.9 Mô tả mức độ hở van động mạch chủ(N&)

Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: có 12 (47,2%) bệnh nhân có hở van động mạch chủ nhẹ Tất cả những bệnh nhân có hở van động mạch chủ đều không có chỉ định can thiệp vào van động mạch chủ

3.4 Các thông số trong mổ

3.4.1 Thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC:

Bảng 3.10 Kết quả trong mổ (N&)

Thời gian Ngắn nhất Dài nhất ± SD

Thời gian kẹp ĐMC (phút) 51 122 74,0 ± 18,6

Nhận xét : Thời gian THNCT trung bình là 126,5± 25,3 phút, trong đó dài nhất là 180 phút, ngắn nhất là 92 phút; thời gian kẹp ĐMC trung bình là 74± 18,6 phút, dài nhất là 122 phút, ngắn nhất là 51 phút

3.4.2 Kĩ thuật xử trí thuơng tổn

Bảng 3.11 Kĩ thuật xử trí thương tổn (N&)

Các kỹ thuật n Tỷ lệ (%) Đóng trực tiếp lỗ TLT 6 23,1

Vá TLT kèm mở rộng ĐRTP 3 11,5

Vá TLT kèm đóng lỗ PFO 3 11,5

Nhận xét : phần lớn bệnh nhân được vá lỗ TLT bằng miếng vá miếng vá nhân tạo.

Các thông số sau mổ

* Đặc điểm ngay sau mổ

Bảng 3.12 Đặc điểm ngay sau mổ (N&) Đặc điểm Ngắn nhất Dài nhất X ± SD

Thời gian thở máy (giờ) 2 24 7,1 ± 5,4

Thời gian nằm hồi sức (ngày) 0,5 4 1,2 ± 0,6

Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 7 28 11,6 ± 5,0

Nhận xét: thời gian thở máy trung bình là 7,1 ± 5,4 giờ, trong đó ngắn nhất là 2 giờ và dài nhất là 24h, đây là trường hợp BN trước mổ có suy tim độ III

Không có bệnh nhân tử vong sau mổ

Bảng 3.13 Các tai biến, biến chứng sau mổ (N&)

Các biến chứng n Tỷ lệ (%)

Tai biến mạch máu não 0 0

Nhận xét : Có 1 BN chảy máu sau mổ cần phải mổ lại chiếm tỉ lệ 3,8%

Có 1 BN tắc ĐM đùi vị trí đặt ống ĐM phải mổ lại.

Kết quả trước khi ra viện

Biểu đồ 3.4: So sánh mức độ suy tim trước và sau mổ (N&)

Nhận xét : Sau mổ chỉ còn 7,7% bệnh nhân suy tim độ II

Suy tim độ I Suy tim độ II Suy tim độ III Suy tim độ IV

3.6.2 Các thông số trên siêu âm Doppler tim

+ Đánh giá lỗ TLT sau mổ

Bảng 3.14 Thông liên thất tồn lưu sau mổ (N&)

Nhận xét : Chỉ có 4 bệnh nhân TLT tồn lưu, các trường hợp này lỗ thông tồn lưu 1-2 mm, không có chỉ định mổ lại

+ Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương, áp lực ĐMP

Bảng 3.15 Đường kính thất trái tâm trương trước và ra viện

TB Đường kính thất trái tâm trương

Nhận xét : Đường kính thất trái tâm trương, áp lực ĐMP giảm rõ rệt ở thời điểm ra viện so với trước mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Kết quả khám lại

Không có bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng sau mổ Số bệnh nhân khám lại là 26 bệnh nhân, các bệnh nhân đều đến khám lại trực tiếp Thời gian khám lại trong vòng 6 tháng sau mổ, trung bình 3,5 tháng ( 1-6 tháng)

3.7.1 Lâm sàng khi khám lại

Biểu đồ 3.5 Lâm sàng trước mổ và khi khám lại (N&)

Nhận xét: mức độ suy tim đã giảm nhiều so với trước mổ Đa số các bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng suy tim và suy tim mức độ I Sau mổ có 2 bệnh nhân suy tim độ II, khi khám lại không còn bệnh nhân nào suy tim độ II

+ Nghe tim: các bệnh nhân không còn tiếng thổi bất thường Mạch bẹn, mạch mu chân 2 bên bắt rõ

Suy tim độ I Suy tim độ II

3.7.2 Cận lâm sàng khi khám lại

+ Thông liên thất tồn lưu trên siêu âm doppler tim

Bảng 3.16 Đặc điểm bệnh nhân shunt tồn lưu khi khám lại (n&)

Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Các bệnh nhân còn tồn lưu sau mổ khi khám lại đều có kết quả tốt, shunt tồn lưu trên 3 bệnh nhân đã tự đóng 1 bệnh nhân còn shunt tồn lưu rất nhỏ, không gây ra triệu chứng lâm sàng

+ So sánh mức độ hở van ĐMC trước mổ và khám lại

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm bệnh nhân hở van ĐMC trước mổ và khám lại (N&)

Nhận xét: có 6 (23,1%) bệnh nhân có hở van động mạch chủ nhẹ Số bệnh nhân hở van động mạch chủ khi khám lại đã giảm nhiều so với trước khi mổ

Không hở chủ Hở 1/4 Hở 2/4

+ Các chỉ số khác trên siêu âm doppler tim

Bảng 3.17 Chỉ số áp lực ĐMP và chức năng thất trái EF trước mổ và sau khám lại (N&) Thời điểm

Lớn nhất Đường kính thất trái tâm trương

Nhận xét : áp lực động mạch phổi và chức năng thất trái đều bình thường khi khám lại

+ Siêu âm doppler mạch ngoại vi : 100% bệnh nhân không có hẹp tắc mạch đùi 2 bên.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 8.4 ± 4.9 tuổi, trong đó có 2 bệnh nhân là người lớn (21 và 24 tuổi) Độ tuổi trong nghiên cứu phẫu thuật nội soi vá thông liên thất của Lan Huai là 17,3 ± 11,2 tuổi ( từ 3 đến 55 tuổi) [48] của ZengShan Ma là 10.2 ± 4.5 tuổi ( từ 5-19 tuổi) [36] Qua các nghiên cứu cho thấy rằng độ tuổi phẫu thuật nội soi có thể thay đổi tuỳ theo từng nghiên cứu xong tất cả các nghiên cứu đều có độ tuổi nhỏ nhất > 2 tuổi Cân nặng trung bình trong nghiên cứu là 25,4 ± 10,9 kg ( Bảng 3.1) Trường hợp nhẹ nhất là 15 kg , nặng nhất là 58 kg Để thực hiện phẫu thuật nội soi đặc biệt là phẫu thuật nội soi toàn bộ cần phải thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi do đó yếu tố cân nặng đóng vai trò rất quan trọng

Tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E đang áp dụng thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi cho bệnh nhân có cân nặng tối thiểu 15kg Với những bệnh nhân cân nặng thấp, có đường kính động mạch và tĩnh mạch đùi nhỏ, việc đặt ống động mạch và tĩnh mạch gặp nhiều khó khăn, dẫn đến tăng áp lực động mạch khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, cũng như hút máu tĩnh mạch về kém, đồng thời cũng làm tăng nguy cơ tắc, hẹp động mạch vị trí đặt ống động mạch sau mổ

Có 19 bệnh nhân là nam giới và 7 bệnh nhân là nữ giới Tỷ lệ bệnh nhân Nam /Nữ: 2,7/1 Phẫu thuật ít xâm lấn và nội soi toàn bộ có ưu điểm rất lớn là mang tính thẩm mỹ cao, không phải cưa xương ức do đó không gây nguy cơ biến dạng lồng ngực về sau Vì vậy việc áp dụng phẫu thuật nội soi đặc biệt cho bệnh nhân nữ giúp cho bệnh nhân không có vết mổ đường giữa ngực, tránh tâm lý tự ti, ảnh hưởng đến cuộc sống sau này Với phẫu thuật ít xâm lấn qua đường ngực hoặc nách bên phải, có thể gây ảnh hưởng đến sự phát triển của tuyến vú, đặc biệt ở nữ giới, làm mất cân đối lồng ngực Phẫu thuật nội soi toàn bộ đã khắc phục được nhược điểm này do đường kính lỗ trocart lớn nhất là 12mm, làm giảm thiểu tối đa tổn thương thành ngực, hầu như không ảnh hưởng đến các mạch máu nuôi tuyến vú, động mạch ngực trong, động mạch ngực ngoài và động mạch liên sườn

4.1.2.1 Triệu chứng cơ năng Đại đa số bệnh nhân đều có tiền sử viêm phổi và chậm tăng cân, điều này cũng phù hợp với đặc điểm bệnh lí bệnh thông liên thất, với luồng thông từ tâm thất trái sang tâm thất phải do đó gây tăng áp lực động mạch phổi và làm tăng nguy cơ bị viêm phổi Đồng thời với luồng thông bất thường trái phải sẽ giảm tưới máu đến các cơ quan, kết hợp với viêm phổi nên sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của trẻ

Nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân được phát hiện trước sinh Tại các nước phát triển, do sàng lọc trước sinh rất tốt nên bệnh lý thông liên thất thường được phát hiện qua siêu âm trước sinh Theo nghiên cứu của Cho năm 2017 cho thấy tỉ lệ phát hiện TLT đơn thuần là 1,25% [49] Mặc dù nhiều bệnh viện ở Việt Nam trong những năm gần đây có sự phát triển của sàng lọc trước sinh nên nhiều trẻ bị TLT được phát hiện trước sinh hoặc ngay sau sinh Tuy nhiên bên cạnh đó tại một số nơi việc chẩn đoán và sàng lọc còn gặp nhiều khó khăn nên đa số bệnh nhân phát hiện bệnh khi tình cờ đi khám bệnh, với những triệu chứng thăm khám qua nghe tim phổi, có tiền sử viêm phổi và chậm tăng cân Nhiều bệnh nhân có TLT lỗ nhỏ không có biểu hiện suy tim rõ rệt trên lâm sàng do đó thường được phát hiện bệnh khi trẻ đã lớn

Trong nghiên cứu có 20 bệnh nhân suy tim độ I, 5 bệnh nhân suy tim độ II, chỉ có 1 bệnh nhân suy tim độ III Hầu hết bệnh nhân TLT có suy tim nặng, tăng áp lực ĐMP nặng sẽ biểu hiện lâm sàng sớm và rầm rộ, cho nên sẽ được chẩn đoán và phẫu thuật sớm Chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân suy tim độ III trước mổ, bệnh nhân có TLT rộng quanh màng, tăng ALĐMP, mặc dù đã được phát hiện bệnh vào lúc 1 tuổi và đã có chỉ định phẫu thuật, song gia đình chưa cho bệnh nhân đi phẫu thuật do điều kiện kinh tế khó khăn Bệnh TLT với lỗ thông nhỏ và vừa thường tiến triển từ từ, ít ảnh hưởng nhiều đến buồng tim, đặc biệt là triệu chứng giãn thất trái, cơ thể có thời gian thích nghi dần, do đó thường không biểu hiện mức độ suy tim trên lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có dấu hiệu thổi tâm thu ở KLS III đường giữa đòn trái Bệnh thông liên thất có luồng thông từ tâm thất trái sang tâm thất phải, khi áp lực tuần hoàn hệ thống cao hơn tuần hoàn phổi, trên lâm sàng sẽ nghe được tiếng thổi tâm thu qua lỗ thông Có 2 bệnh nhân có tiếng T2 mạnh, tách đôi ( 7,7%) Đây là các dấu hiệu của việc tăng lưu lượng máu lên phổi và tăng áp lực ĐMP

Có 12 bệnh nhân có tiếng tiếng thổi tâm trương ở KLS III cạnh ức bên trái, đây là triệu chứng của hở van động mạch chủ, một trong những biến chứng của bệnh thông liên thất do trong tiến triển tự nhiên của bệnh , lá van động mạch chủ ( lá vành phải) có xu hướng sa vào lỗ thông để bịt kín lỗ thông, đặc biệt với những lỗ thông liên thất phần phễu, do đó gây hở van động mạch chủ ở những mức độ khác nhau Không có bệnh nhân nào bị biến dạng lồng ngực

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

X quang ngực thẳng là xét nghiệm dễ thực hiện, không xâm lấn, và là thường quy, dựa vào kết quả có thể đánh giá sơ bộ về tình trạng của tăng áp lực ĐMP, tình trạng ứ trệ tuần hoàn, đo chỉ số tim ngực

Trong nhóm nghiên cứu có 14 bệnh nhân có biểu hiện tăng tuần hoàn phổi (53,8%), có 12 bệnh nhân có cung ĐMP phồng (46,1%) Trong số 26 bệnh nhân thì có 16 bệnh nhân có chỉ số tim ngực > 50% (62,5%) Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh (2019) về phẫu thuật TLT ở trẻ em thì có 69,1% trẻ có chỉ số tim ngực > 50% ; có 76,4% trẻ có tăng tuần hoàn phổi

[50] Do luồng thông trái phải qua lỗ thông nên máu lên phổi nhiều, làm cho phế trường mờ hơn, đây là biểu hiện của tăng tuần hoàn phổi cũng như cung ĐMP phồng , căng lên làm cho cung ĐMP rõ hơn

Trong nghiên cứu tất cả bệnh nhân đều có nhịp xoang, 22 bệnh nhân có trục trung gian (84,6%), có 3 bệnh nhân có biểu hiện dày thất phải (11,5%) (Bảng 3.5) Thông liên thất nếu lỗ nhỏ hoặc vừa thì hầu hết đều ít ảnh hưởng đến tâm thất trái, do vậy trên điện tâm đồ không có biến đổi nhiều về cấu trúc thành thất trái Khi áp lực ĐMP tăng lên sẽ gây ra hiện tượng dày thất phải và tăng gánh thất phải trên điện tâm đồ Đối với bệnh TLT, triệu chứng trên điện tâm đồ ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh, nhưng có giá trị đánh giá và theo dõi sau mổ Một trong những biến chứng sau phẫu thuật vá lỗ TLT là block nhĩ thất cấp III phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, ngoài ra có thể gặp suy nút xoang do đặt ống TMC trên gây tổn thương nút xoang Với phẫu thuật nội soi toàn bộ, ống TMC trên được đặt qua da vào TM cảnh trong bên phải nên nguy cơ gây tổn thương nút xoang giảm đi rất nhiều

4.1.3.3 Đặc điểm của siêu âm doppler tim

Siêu âm doppler tim đóng vai trò quan trọng nhất trong chẩn đoán, chỉ định điều trị và theo dõi sau phẫu thuật, cũng như phát hiện các biến chứng do bệnh gây ra Đây là phương pháp thăm dò cận lâm sàng không xâm lấn và rất phổ biến tại các cơ sở y tế

+ Vị trí lỗ thông: trong nghiên cứu của chúng tôi, TLT quanh màng chiếm đa số với 73,1%, TLT phần phễu chiếm tỉ lệ 26,9% Theo nghiên cứu của Dixit và cộng sự ( 2020) thì tỉ lệ TLT quanh màng là 87%, phần phễu là 3,7% [51] Ngày nay với sự phát triển của can thiệp tim mạch, đặc biệt là can thiệp tim bẩm sinh với nhiều dụng cụ để bít lỗ TLT ra đời có thể bít được các lỗ TLT phần cơ, quanh màng, nhưng đối với những lỗ TLT quanh màng lan dưới sát van ĐMC, cũng như các lỗ TLT có biến chứng hở van ĐMC, lỗ TLT phần phễu (TLT dưới 2 van) sẽ không có chỉ định bít lỗ TLT qua da do nguy cơ gây tổn thương van ĐMC cũng như không có gờ để giữ dụng cụ Với các bệnh nhân này, TLT không gây ảnh hưởng nhiều đến sự phát triển thể chất của bệnh nhân , song vẫn có chỉ định phẫu thuật Với phẫu thuật nội soi toàn bộ, chỉ qua các lỗ trocart trên thành ngực, có thể điều trị được bệnh và bệnh nhân tránh phải một đường mổ dài ở giữa ngực (đường mổ kinh điển)

+ Kích thước lỗ TLT: theo cách phân loại về kích thước lỗ thông của Wael Dakkak (2019) dựa vào tỉ lệ đường kính lỗ TLT và gốc ĐMC thì kích thước lỗ thông >3/4 đường kính gốc ĐMC là TLT lỗ lớn, từ 1/4 - 3/4 đường kính gốc ĐMC là TLT lỗ vừa,