Nhận xét Đặc Điểm xương hàm trên, xương hàm dưới trên phim ctcb Ở các bệnh nhân mất cân xứng mặt

Các đặc điểm bất cân xứng xương hàm trên và hàm dưới trên phim CTCB .... Các đặc điểm bất cân xứng hàm trên ở bệnh nhân lệch mặt trên CTCB .... Các đặc điểm bất cân xứng hàm dưới ở bệnh

TỔNG QUAN

Giải phẫu xương hàm trên và xương hàm dưới

Xương hàm trên (XHT) (hình 1.1) là một xương chính ở tầng mặt giữa, tiếp khớp với các xương khác để tạo thành một phần của sàn ổ mắt, một phần của thành bên và sàn ổ mũi, và hầu hết khẩu cái cứng Xương hàm trên gồm thân và các mỏm liên kết với thân

 Thân xương hàm trên: Thân xương hàm trên chứa xoang hàm, thông vào ổ mũi Thân xương hàm trên có các mặt hướng về ổ mắt, ổ mũi, hố dưới thái dương (được gọi lần lượt là mặt ổ mắt, mặt ổ mũi và mặt dưới thái dương) và mặt hướng về phía trước (mặt trước)

- Mặt trước: có có lỗ dưới ổ mắt (infa-orbital foramen), ngay dưới bờ dưới ổ mắt

- Mặt ổ mắt: tạo nên phần lớn sàn ổ mắt Bờ ngoài của mặt này cùng với cánh lớn xương bướm giới hạn nên khe ổ mắt dưới (inferior fissure); trên mặt ổ mắt có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với lỗ dưới ổ mắt ở mặt trước qua ống dưới ổ mắt

- Mặt dưới thái dương: phía sau có ụ hàm trên, trên ụ có lỗ huyệt ổ răng cho dây thần kinh huyệt ổ răng sau đi qua

- Mặt mũi: góp phần tạo nên thành ngoài ổ mũi; trên mặt này có rãnh lệ và lỗ xoang hàm trên

- Mỏm gò má (zygomatic process): ở phía ngoài, tiếp khớp với xương gò má

- Mỏm trán (frontal process): ở phía trong, chạy lên tiếp khớp với xương trán

- Mỏm huyệt răng (alveolar process): ở phía dưới, mỏm này là một cung mang các huyệt răng của các răng hàm trên

- Mỏm khẩu cái (palatine process): nhô ra từ mặt trong (mặt mũi) thân xương hàm trên, bắt đầu từ ngay trên mặt trong của mỏm huyệt răng và đi tới đường giữa, nơi nó tiếp khớp với mỏm của xương bên đối diện Hai mỏm cùng nhau tạo nên hai phần ba trước của khẩu cái cứng Tại đầu trước của đường giữa khẩu cái cứng có một hố nhỏ (hố răng cửa) nằm ngay sau các răng cửa Hai ống răng cửa (incisive canals), mỗi ống ở một bên, từ hố này chạy về phía sau-trên rồi mở vào sàn ổ mũi Các ống và hố này là đường đi của các mạch khẩu cái lớn và thần kinh mũi-khẩu cái

Hình 1.1 Xương hàm trên (nhìn bên dưới) [26]

Xương hàm dưới (XHD) (hình 1.2) là xương thấp nhất, lớn nhất và khỏe nhất ở mặt Xương hàm dưới cũng là xương duy nhất có thể cử động được trong vùng sọ mặt Xương hàm dưới bao gồm một thân và hai ngành xương hàm dưới

 Thân xương hàm dưới (body of mandible) cong hình móng ngựa, gồm một nền dày ở dưới và phần huyệt răng ở trên Giữa mặt trước nền hàm dưới lồi ra ở thành lồi cằm và mỗi bên có một lỗ cằm Phần huyệt răng cong thành cung huyệt răng và mang các lỗ huyệt chân răng hàm dưới Ở mặt trong thân xương, ngay sau khớp giữa xương hàm dưới là các gai cằm trên và dưới

Từ đường giữa và ở dưới các gai cằm có đường hàm - móng chạy ra sau và lên trên ở mặt trong mỗi bên thân xương Ở trên phần ba trước của đường hàm - móng là một vùng lõm nông gọi là hố dưới lưỡi và bên dưới hai phần ba sau của đường hàm móng là một hố lõm khác gọi là hố dưới hàm

 Ngành xương hàm dưới: Bờ sau ngành hàm dưới liên tiếp với bờ dưới thân hàm dưới tại góc hàm dưới Từ đây, ngành hàm chạy lên trên gần như vuông góc với thân hàm Đầu trên của ngành hàm tách ra thành mỏm vẹt ở trước và mỏm lồi cầu ở sau, giữa hai mỏm này là khuyết hàm dưới Mỏm lồi cầu có một chỏm tiếp khớp với hố hàm dưới và củ khớp của xương thái dương Trên mặt trong của ngành hàm có một lỗ cho thần kinh và các mạch huyệt răng dưới đi vào xương hàm, gọi là lỗ hàm dưới Lỗ này là cửa vào của ống hàm dưới Miệng lỗ được chắn bằng một mảnh xương gọi là lưỡi hàm dưới

Sự tăng trưởng của xương hàm

1.2 Sự tăng trưởng của xương hàm

Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật phát triển chung của xương và chịu ảnh hưởng mật thiết bới các yếu tố chức năng như nhai, nói, nuốt, thở, trương lực cơ,… Những yếu tố cơ, chức năng sẽ tạo nên hình thể của xương mặt [27],[28] Xương mặt tăng trưởng được là nhờ ráp các đường khớp và hoạt động tiêu bồi xương ở bề mặt [29]

1.2.1 Tăng trưởng xương hàm trên

Hình 1.3 Sự tăng trưởng của xương hàm trên [30]

- XHT phát triển từ xương màng

- XHT gồm hai xương bên phải và bên trái, mỗi xương có xương tiền hàm khớp với nhau bằng đường khớp dọc, và xương hàm trên khớp với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa - nanh

- XHT phát triển theo ba hướng trong không gian nhờ sự bồi đắp xương ở các đường khớp nối XHT với xương sọ và nền sọ, sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và sự tiêu xương ở mặt trong, cùng với sự mọc răng tạo xương ổ XHT trong quá trình tăng trưởng có sự dịch chuyển theo hướng xuống dưới, ra trước, ra xa nền sọ [29], [31]

- Sự phát triển của XHT ảnh hưởng nhiều đến tầng mặt giữa [29]

1.2.2 Tăng trưởng xương hàm dưới

Hình 1.4 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới XHD tăng trưởng theo nguyên tắc hình chữ V và nguyên tắc bồi xương (màu đỏ) và tiêu xương (màu xanh)[32]

- Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn Sau khi khối xương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện ở những vùng riêng biệt như lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm Sau khi sinh chỉ còn lại sụn lồi cầu và hoạt động tới 18-25 tuổi Chỉ có vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dưỡng và hình thành xương từ sụn, còn tất cả các vùng khác của XHD đều được hình

8 thành và tăng trưởng bằng cơ chế tiêu, bồi xương ở bề mặt Những vị trí tăng trưởng chủ yếu XHD sau sinh là ở sụn lồi cầu, bờ sau cành lên và gờ xương ở răng [31],[33]

- Sự phát triển của XHD theo ba chiều không gian ảnh hưởng đến tầng mặt dưới

1.2.3 Tốc độ tăng trưởng của xương hàm trên và xương hàm dưới

Sự tăng trưởng hai hàm theo ba chiều không gian theo một thứ tự nhất định Chiều ngang phát triển sớm nhất, sau đó là chiều trước sau và cuối cùng là chiều cao Sự tăng trưởng theo chiều ngang ở cả hai hàm có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnh tăng trưởng dậy thì và bị thay đổi rất ít nếu có do sự thay đổi tuổi dậy thì Đối với cả nam và nữ, tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều trước sau, chủ yếu là ở sự tăng trưởng trên chiều cao XHD Đến khoảng 16 tuổi, tốc độ tăng trưởng đã giảm mạnh, đến 18 tuổi tốc độ tăng trưởng này sẽ bằng tốc độ tăng trưởng chậm ở người trưởng thành

Hình 1.5 Tốc độ tăng trưởng trong các thời kỳ ở nam và nữ [34]

Chiều cao đạt được (mm)

Bệnh căn và bệnh sinh bất cân xứng mặt

Lundstrom, Farkas và Cheung, đã sử dụng nhân trắc học để đo sự bất cân xứng (BCX) của mô mềm trên khuôn mặt và kết quả là sự bất cân xứng mặt (BCXM) rất phổ biến, dù không rõ ràng [11],[35]

Sự BCXM có thể liên quan đến khớp cắn loại I nhưng thường liên quan đến khớp cắn loại II và loại III Trong một số trường hợp, sự BCX là thứ phát sau một chấn thương của lồi cầu hoặc tăng sản/ thiểu sản lồi cầu hay một số bệnh lý khác nhưng đôi khi cũng khó tìm ra nguyên nhân rõ ràng Thường

BCXM sẽ có ba nhóm nguyên nhân: (1) bẩm sinh, có nguồn gốc từ trước; (2) phát sinh trong quá trình tăng trưởng, yếu tố không dễ nhận thấy; và (3) nguyên nhân mắc phải, do chấn thương hoặc do các bệnh lý [1], [36], [37]

Các nhóm nguyên nhân này được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Bệnh căn của bất cân xứng mặt [38]

Bẩm sinh Phát sinh trong quá trình tăng trưởng Mắc phải

Khe hở môi, vòm miệng

Các nguyên nhân khó tìm thấy

Khe hở sọ mặt Tessier Chấn thương mặt

Hội chứng teo nửa mặt Xạ trị thời thơ ấu

U sợi thần kinh Loạn sản sợi

Dính khớp sọ Các khối u vùng mặt khác

Rối loạn mạch máu Tăng sản lồi cầu một bên

Tật vẹo cổ Bệnh Romberg

(teo cơ mặt tiến triển)

Bất cân xứng mặt không phải là hội chứng mà là tình trạng khá phổ biến Có thể BCXM không được quan sát thấy khi mới sinh hoặc thời kỳ ấu thơ, nhưng dần dần thường trở nên rõ ràng hơn ở lứa tuổi thanh thiếu niên mà không có tiền sử chấn thương hoặc bệnh lý ảnh hưởng đến sự phát triển xương Một nguyên nhân có thể xảy ra là thói quen ăn nhai một bên [14] hoặc ngủ liên tục một bên Haraguchi và cộng sự cho rằng căn nguyên của BCXM có thể chia ra nguồn gốc di truyền và nguồn gốc môi trường [39]

+ Khe hở môi, vòm miệng + Hội chứng teo nửa mặt

+ Chấn thương+ Tăng sản lồi cầu một bên

Sự BCXM có thể liên quan đến chức năng bộ máy nhai và hệ thống thần kinh cơ bởi sự tăng trưởng vùng sọ mặt chịu ảnh hưởng của hoạt động chức năng tại chỗ, đặc biệt chức năng nhai, nuốt và hô hấp Washburn [40] đã báo cáo về việc tê liệt cơ mặt sau khi bị cắt dây thần kinh mặt một bên Ông thấy xuất hiện khá rõ rệt chứng teo cơ trên các động vật và hộp sọ bị lệch về bên được phẫu thuật Harvold và các cộng sự đã đã xác nhận thở miệng dài kỳ làm thay đổi đáng kể hình thái sọ mặt [41], [42], [43] Những trẻ có thói quen như mút tay, thở miệng cũng làm mất cân bằng hệ thống thần kinh cơ của môi, má, lưỡi làm ảnh hưởng đến chiều hướng tăng trưởng, đặc biệt thay đổi hình dạng và sự ổn định của cung răng Như vậy, bên cạnh các nguyên nhân bẩm sinh, trong quá trình phát triển hay các bệnh lý mắc phải thì khi xét đến nguyên nhân BCXM cần chú ý đến yếu tố thần kinh cơ

Về vị trí biểu hiện BCXM, BCXM có thể xuất hiện ở mô mềm hoặc ở xương Vị trí lệch xương có thể ở XHT hoặc XHD hoặc cả hai Ở XHD có thể lệch do bất cân xứng thực sự về cấu trúc giữa hai bên hoặc không có bất cân xứng về hình thái mà chỉ bất cân xứng về vị trí (xương hàm dưới bị xoay) BCXM có thể biểu hiện ở cả hai hàm, ở cả xương và mô mềm Vị trí BCXM có thể được tóm lược qua sơ đồ 1.1

Sơ đồ 1.1 Các vị trí bất cân xứng mặt

Phân loại bất cân xứng mặt

Bất cân xứng mặt xuất hiện theo cả ba chiều không gian, bao gồm lệch theo chiều ngang, chiều dọc và chiều trước sau Tuy nhiên, BCX dễ dàng được đánh giá và quan tâm nhất là BCX theo chiều ngang Bản chất của sự bất cân xứng mặt là phức tạp và các đặc điểm rất đa dạng, liên quan đến nhiều cấu trúc Do vậy các nghiên cứu đều muốn đưa ra các phân loại đơn giản, dễ áp dụng trong lâm sàng và phẫu thuật Các hệ thống phân loại đã được tạo ra để quản lý sự bất cân xứng của khuôn mặt Dưới đây là một số phân loại BCXM

1.4.1 Phân loại bất cân xứng mặt của Jae -Young Kim [22]

Jae -Young Kim và cộng sự đề xuất các phân loại BCXM theo hình thái và vị trí với mục tiêu phân loại bệnh nhân có BCXM để thực hiện hội chẩn phẫu thuật dễ dàng hơn và tiên lượng sau phẫu thuật tốt hơn ngay ở lần hẹn khám đầu tiên Do có nhiều nguyên nhân gây ra bất cân xứng ở hàm trên và hàm dưới khác nhau nên các tác giả cho rằng thích hợp hơn là nghiên cứu chúng tách biệt khi phân tích sự bất cân xứng mặt và mối quan hệ giữa mô mềm và mô cứng Phân loại TML được trình bày như sau:

- Phân loại dựa trên lệch cằm và lệch góc hàm (nhóm T) (Hình 1.6): + T1: Lệch cằm và lệch góc hàm cùng bên

+ T2: Lệch cằm và lệch góc hàm khác bên

+ T3: Lệch cằm nhưng không lệch góc hàm

+ T4: Lệch góc hàm nhưng không lệch cằm

Hình 1.6 Phân loại bất cân xứng mặt dựa trên sự kết hợp giữa lệch cằm và lệch góc hàm [43]

- Phân loại dưới nhóm lệch góc hàm dựa trên mô cứng và mô mềm (Hình 1.7):

+ H1: Lệch góc hàm mô cứng và mô mềm cùng bên

+ H2: Lệch góc hàm mô cứng và mô mềm khác bên

Hình 1.7 Phân loại lệch góc hàm dựa trên mô cứng và mô mềm [43]

- Phân loại BCX dựa trên yếu tố lệch cằm kết hợp với lệch mặt phẳng cắn (canting) hàm trên (nhóm M) (Hình 1.8):

+ M0: Không lệch cằm và không canting hàm trên

+ M1: Lệch cằm và canting hàm trên đi xuống khác bên

+ M2: Lệch cằm và canting hàm trên đi xuống cùng bên

+ M3: Chỉ có lệch cằm, không có canting hàm trên

+ M4: Có canting hàm trên mà không có lệch cằm

Hình 1.8: Phân loại BCX dựa trên yếu tố lệch cằm kết hợp với canting hàm trên [43]

- Phân loại BCX dựa trên mô mềm (nhóm L) (Hình 1.9):

+ L0: Không có lệch cằm và lệch góc miệng

+ L1: Có lệch cằm và lệch góc miệng khác bên

+ L2: Có lệch cằm và lệch góc miệng cùng bên

Hình 1.9 Phân loại BCX dựa trên mô mềm [43]

Nghiên cứu của Jae -Young Kim và cộng sự đề xuất phân loại thành các nhóm lệch cằm và có BCX ngang (T), canting hàm trên (M), lệch góc miệng (L) dựa trên ảnh mặt thẳng và phim sọ thẳng Thông qua nghiên cứu áp dụng vào phẫu thuật, các tác giả tin rằng phân tích sự bất cân xứng mặt dựa trên phân loại này và sử dụng các phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng trường hợp sẽ giúp đạt kết quả thẩm mỹ hài hòa hơn

1.4.2 Phân loại bất cân xứng mặt trên CTCB của Chaehwan Back [23]

Chaehwan Back và cộng sự [23] đã tiến hành nghiên cứu trên 43 người bệnh có BCXM dựa trên CTCB và đã phân loại được thành 4 nhóm (Hình 1.10):

- Nhóm 1 (44% người bệnh) BCXM do dịch chuyển/trượt XHD sang bên

- Nhóm 2 (39% người bệnh) BCXM do chênh lệch chiều cao hai cành cao XHD và có lệch cằm sang bên ngắn

- Nhóm 3 (12% người bệnh) BCXM không điển hình với lệch cằm sang bên ngắn, góc hàm bên rộng gồ hơn, có canting hàm trên

- Nhóm 4 (5% người bệnh) có BCXM do canting hàm trên, chênh lệch chiều cao hai cành cao XHD và có lệch cằm

Hình 1.10 Phân loại BCXM trên CTCB theo Chaehwan Back

Hình ảnh 3D CTCB cho thấy: A - nhóm 1 có BCX vị trí thân XHD;

B - nhóm 2 với BCX chiều cao hai cành cao XHD;

C – nhóm 3 BCX không điển hình; D – nhóm 4 BCX hình chữ C [23]

Phân loại của Chaehwan Back và cộng sự đơn thuần là dựa trên mô cứng Nghiên cứu dùng phân tích cụm dựa trên các kết quả đo đạc trên CTCB nên có nhiều giá trị trong chẩn đoán và điều trị bất cân xứng xương Tuy nhiên cũng cần phải tính toán thêm về bất cân xứng mô mềm để có phương án điều trị toàn diện, đạt kết quả hài lòng cho bệnh nhân

1.4.3 Phân loại bất cân xứng mặt trên khớp cắn loại III xương của Y.J Chen [10]

Sự bất cân xứng mặt thường thấy trên các bệnh nhân sai khớp cắn do xương, đặc biệt là sai khớp cắn loại III Độ lệch cằm sang một bên thường là đặc điểm dễ nhận thấy nhất ở những bệnh nhân có bất cân xứng Đó có thể là do sự dịch chuyển vị trí của cằm hay có sự thay đổi hình thái của xương hàm dưới Sự phát triển không đối xứng của hàm trên cũng có thể dẫn đến lệch hàm dưới Nghiên cứu đề xuất phân loại bất cân xứng hàm dưới ở bệnh nhân sai khớp cắn xương loại III dựa trên hướng lệch của cằm và khác biệt độ lớn lệch của cằm và hai góc hàm dưới theo chiều ngang Phân loại dựa trên phim CTCB Phân loại gồm 3 nhóm:

- Nhóm 1: Độ lệch cằm lớn, lệch góc hàm cùng bên với lệch cằm và độ lệch cằm lớn hơn độ lệch góc hàm Tổ hợp hàm trên và dưới cuộn và lệch về phía bên lệch Hàm trên và răng không đối xứng theo chiều ngang và dọc Có canting mặt phẳng cắn và đường nối hai khóe mép

- Nhóm 2: Lệch góc hàm cùng bên với lệch cằm nhưng độ lệch cằm bé hơn độ lệch góc hàm Sự bất cân xứng của nhóm 2 là kết quả của dịch chuyển phức hợp xương hàm trên và dưới mà không có vòng quay rõ ràng

- Nhóm 3: Lệch góc hàm khác bên với bên lệch cằm, dường như chuyển động xoay là thứ yếu

Phẫu thuật hai hàm thường được chỉ định cho nhóm 1 và nhóm 3, trong khi nhóm 2 thường điều trị thành công chỉ với phẫu thuật hàm dưới nếu sự khác biệt về độ rộng cung răng có thể điều trị bằng chỉnh nha

Hình 1.11 Phân loại BCXM trên CTCB theo Chen Y.J [10]

Nhóm 1 có cằm và góc hàm lệch cùng bên, độ lệch cằm lớn hơn độ lệch góc hàm Nhóm 2 có cằm và góc hàm lệch cùng bên, độ lệch cằm bé hơn hoặc bằng độ lệch góc hàm Nhóm 3 có cằm và góc hàm lệch khác bên.

Các đặc điểm lâm sàng của bất cân xứng mặt

Các đặc điểm lâm sàng của BCXM bao gồm:

- BCXM chủ yếu là ở tầng mặt dưới và lệch cằm là dấu hiệu phổ biến

Trong nghiên cứu hồi cứu trên 1460 bệnh nhân tại phòng khám Nha khoa, Đại học Bắc California của Severt TR và cộng sự [3], có 34% (495) người được phát hiện là có BCXM rõ ràng Trong số các bệnh nhân xuất hiện BCXM, BCX ở 1/3 trên là 5% (n#), ở tầng mặt giữa (chủ yếu là mũi) là 36% (n8) và ở cằm là phổ biến nhất, chiếm 74% (n65)

- Cằm lệch sang trái chiếm tỷ lệ phổ biến trong BCXM [3],[4],[9] Trong số ca có cằm lệch thì 80% bệnh nhân là lệch sang bên trái Chỉ những bệnh nhân có khuôn mặt dài thì mới có sự phân bố đồng đều của sự bất cân xứng cằm trái -phải Ở những nhóm còn lại thì tỷ lệ cằm lệch trái là chiếm 90% [3]

- Mặt phẳng cắn bị nghiêng (canting hàm trên) cho thấy sự BCX theo chiều dọc, chiếm 41% số trường hợp bị BCXM [3]

- BCXM có thể xuất hiện trên cả khớp cắn loại I, II, III nhưng thường xuất hiện ở loại III là nhiều nhất [2],[3],[15],[16] Guilherme Thiesen và cộng sự cho rằng loại III có thể là một yếu tố nguy cơ dẫn đến sự phát triển không cân đối ở cả hai bên của hàm dưới [44]

- Một số đặc điểm khác ở bệnh nhân BCXM là lệch góc hàm, lệch góc miệng, cắn chéo, lệch đường giữa răng cửa hàm trên và hàm dưới.

Chẩn đoán bất cân xứng mặt

Bệnh nhân thường tiếp cận đánh giá sự cân xứng mặt ở góc nhìn trực diện nhưng bác sĩ lâm sàng cần đánh giá BCXM theo ba chiều không gian

Nếu tình trạng BCXM không được chẩn đoán đầy đủ và toàn diện ngay từ ban đầu thì sự BCX đó sẽ bộc lộ trong quá trình điều trị [45] Điều này có thể gây kéo dài điều trị hoặc mang lại kết quả không hài lòng cho người bệnh Vì vậy, việc chẩn đoán đúng tình trạng BCXM đối với tất cả các bệnh nhân trước khi bước vào điều trị nắn chỉnh răng hoặc phẫu thuật là hết sức quan trọng và cần thiết Chẩn đoán BCXM dựa vào khám lâm sàng và chẩn đoán cận lâm sàng

Khám lâm sàng bắt đầu từ việc khai thác nhu cầu và bệnh sử, tiền sử Tiền sử gia đình và bản thân cần được khai thác kỹ như về bệnh bẩm sinh, các chấn thương hồi nhỏ hay các thói quen xấu ảnh hưởng đến sự phát triển của xương hàm Bác sĩ lâm sàng cũng cần chú ý tư thế khi khám, kiểu tóc có thể che dấu đi sự BCXM [46]

Khám BCXM cần khám cả mô cứng và mô mềm để so sánh trong ba chiều không gian: chiều ngang, chiều đứng và chiều trước sau Những trường hợp sai lệch ở đỉnh mũi, nhân trung, môi trên và điểm cằm cần được xác định điểm mốc và so sánh với đường giữa mặt BCX hàm dưới có thể được quan sát từ góc nhìn chính diện phía trước Tuy nhiên ở góc nhìn thấp hơn hay cao

19 hơn đều có thể phát hiện ra được sự BCX của những phần còn lại của khuôn mặt Nếu có BCX hàm dưới, điều quan trọng là cần phải xem có canting mặt phẳng cắn hàm trên hay không Canting hàm trên có liên quan mật thiết đến sự tăng trưởng của cành cao hàm dưới Ở bên tăng trưởng quá mức, răng hàm trên tiếp tục thòng dài xuống để duy trì khớp cắn với hàm đối diện, gây ra hiện tượng canting Khi phẫu thuật hàm dưới được chỉ định để điều trị BCX thì canting hàm trên cũng cần được điều chỉnh lại [48]

- Đường giữa răng cửa hàm trên và hàm dưới trùng với đường giữa khuôn mặt là lý tưởng Nếu có xuất hiện đường giữa răng cửa hàm dưới lệch thì cần xem nguyên nhân lệch là do răng hay do xương Nếu đường giữa răng cửa hàm dưới trùng với đường giữa cằm thì sự khác biệt có nguồn gốc từ xương và do đó có thể cần một tiếp cận về phẫu thuật Nếu đường giữa răng cửa hàm dưới không trùng với đường giữa cằm thì nguyên nhân về răng cần được xem xét Cần quan sát đường giữa răng cửa hàm trên, hàm dưới ở vị trí lồng múi tối đa (CO) và ở tương quan tâm (CR)

- Vị trí điểm cằm và dịch chuyển của XHD cũng cần ghi nhận ở các chuyển động này BCX hàm dưới thực sự sẽ xuất hiện ở cả CR và CO Nếu có hiện tượng trượt chức năng ở hàm dưới do chạm sớm răng sau cũng sẽ dẫn đến lệch đường giữa hàm dưới Do vậy cần xác định bệnh nhân có trượt chức năng hay không có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán BCXM Nếu có trượt chức năng thì tiên lượng điều trị tốt hơn

- Lệch đường giữa có thể cùng bên hoặc khác bên lệch hàm dưới và có thể làm nhẹ hoặc nổi trội việc BCX

- Khớp cắn theo chiều đứng

Canting hàm trên và hàm dưới có thể được quan sát bằng cách để bệnh nhân cắn que đè lưỡi và so sánh đường này với đường thẳng nối qua hai đồng tử

- Khớp cắn theo chiều ngang

Thường không có sự liên quan giữa dịch chuyển hàm dưới và tình trạng cắn chéo do xương Tuy nhiên, khi hàm dưới dịch chuyển, đường giữa răng cửa có thể lệch cùng bên hoặc khác bên so với bên lệch hàm dưới

Biểu hiện BCX khớp cắn theo chiều ngang là cắn chéo một bên (cùng bên, khác bên) hoặc hai bên Cắn chéo răng có thể bắt nguồn từ có điểm chạm sớm làm cho hàm dưới bị trượt sang bên để tìm kiếm điểm chạm tốt hơn giữa hai hàm Nếu có trượt chức năng thì có sự khác biệt vị trí đường giữa răng khi ở vị trí CR và CO Trượt chức năng có thể làm cho cằm bị lệch

Bác sĩ lâm sàng cần thu thập các dữ liệu bao gồm hình ảnh, mẫu hàm, phim Xquang,… trước điều trị để chẩn đoán và theo dõi tiến triển điều trị BCX

- Phim Panorama dùng để so sánh hình dạng XHD và hình dạng lồi cầu hai bên Nó cũng cung cấp các thông tin khác như răng, cấu trúc xương hàm dưới, thông tin về bệnh học, số lượng răng và các bất thường về xương khác Tuy nhiên hình ảnh panorama có biến dạng trong quá trình chụp

- Phim sọ thẳng cho phép so sánh mô cứng hai bên Sự biến dạng của phim sọ thẳng có giảm thiểu so với phim panorama Đường giữa xương và răng có thể được quan sát trên hình chiếu này Tuy nhiên, kết quả có thể sai nếu định vị đầu khi chụp trong không gian không chuẩn Các cấu trúc được so sánh qua đường dọc giữa Có ba phương pháp được sử dụng để kiểm tra hình ảnh này là phương pháp giải phẫu, phương pháp chia đôi và phương pháp tiếp cận tam giác

- Có thể dùng thêm phim chụp lồi cầu để đánh giá hình thái, cấu trúc và bệnh lý của khớp thái dương hàm

- Ảnh mặt thẳng, ảnh mặt nghiờng và ảnh ắ trỏi và phải được sử dụng để đánh giá ban đầu, tiến triển điều trị và so sánh kết quả trước sau điều trị

- Các góc chụp cao hơn hoặc thấp hơn có thể ghi lại thông tin BCXM hữu ích

- Ảnh mặt thẳng có cắn que đè lưỡi để xác định canting hàm trên

- Nếu có trượt chức năng thì cần ảnh ở tư thế CO và CR

Quét quang học bề mặt được sử dụng để theo dõi sự phát triển của mặt theo ba chiều không gian [49] Đây là một kỹ thuật không xâm lấn và số hóa, giúp theo dõi và so sánh mô mềm theo thời gian Hơn 60.000 điểm được ghi lại trong 10 giây, độ chính xác là 0,5mm Do vậy nên có thể kiểm tra được BCXM theo định lượng Quét laser cũng đã được sử dụng trong phẫu thuật thẩm mỹ để nghiên cứu BCXM [50]

1.6.2.4 Chụp đồng vị phóng xạ:

Sử dụng các đồng vị phóng xạ có ái lực với mô đích Phương pháp này cho phép khảo sát cấu trúc và chức năng của mô đích Technetium là đồng vị được dùng phổ biến nhất để khảo sát xương và tuyến nước bọt, u bệnh lý, chức năng và tăng trưởng lồi cầu Hiện tại, phương pháp này hiếm được sử dụng vì phải tiếp xúc phóng xạ và kết quả dương tính giả cao

1.6.2.5 Phép quang trắc lập thể:

Điều trị bất cân xứng mặt

Bất cứ khi nào đưa ra một kế hoạch điều trị chỉnh nha hoặc phẫu thuật thì đều cần chú trọng chẩn đoán sự BCXM trên phương diện răng, xương và mô mềm [45],[60]

Tùy thuộc vào độ tuổi, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng mà có nhiều biện pháp để điều chỉnh sự BCXM Trong số nhiều phương pháp điều trị đã được báo cáo, cơ học không đối xứng, nhổ răng không đối xứng hoặc can thiệp phẫu thuật được nêu rõ Đối với những bệnh nhân đang lớn, các phương pháp chỉnh hình không đối xứng có thể được thực hiện Đối với những bệnh nhân trưởng thành, không còn tăng trưởng, cơ học không đối xứng đã được khuyến nghị để giải quyết bất hài hòa bằng cách bù trừ, điều này đòi hỏi nhiều công sức Tuy nhiên, khi tuân thủ các nguyên tắc cơ sinh học trong chỉnh nha, cơ học bất đối xứng trở thành thủ thuật thông thường và không còn đáng ngại [13], [45] Mặt khác, nhổ răng không đối xứng là một

25 phương án để giải quyết các trường hợp như chen chúc và bù trừ BCXM Cần phân tích neo chặn cẩn thận, cần nhổ răng nào, kế hoạch di chuyển răng như thế nào để giải quyết sự không cân xứng Nhiều trường hợp khớp cắn không đối xứng nặng có thể được điều chỉnh bằng các kỹ thuật chỉnh nha thông thường [13]

Trong các trường hợp BCXM nghiêm trọng, lựa chọn điều trị nên là sự kết hợp của chỉnh nha và phẫu thuật Tùy thuộc vào mức độ BCX của răng, xương, mô mềm, điều trị chỉnh nha hoặc phẫu thuật phải được thực hiện không đối xứng, để đạt được sự cân xứng khi kết thúc điều trị [61],[58] Tốt nhất, trong những trường hợp đó, cơ học chỉnh nha phải được được sử dụng với mục đích điều chỉnh sự bù trừ răng trong ba mặt phẳng không gian [13] Theo Chen Y.J và cộng sự [10], BCXM thường xảy ra ở khớp cắn loại III xương Đối với BCXM loại III, phẫu thuật hai hàm thường được chỉ định cho nhóm 1 và nhóm 3 theo phân loại của Chen Y.J, trong khi nhóm 2 thường điều trị thành công chỉ với phẫu thuật hàm dưới, khi sự khác biệt về độ rộng cung răng hàm trên có thể điều trị bằng chỉnh nha

Cần lưu ý rằng việc chỉnh sửa chính xác sự bất cân xứng trên khuôn mặt là một thách thức lớn, ngay cả khi điều trị bằng phương pháp phẫu thuật chỉnh nha Điều này là do sự đối xứng xương có thể đạt được sau can thiệp nhưng sự phát triển không đối xứng của các mô mềm đã xảy ra trong nhiều năm thường không được điều chỉnh bằng phẫu thuật Hơn nữa, một số BCX vùng sọ mặt đôi khi không thể được điều chỉnh bằng các kỹ thuật phẫu thuật thông thường Do đó, bệnh nhân nên được thông báo rằng mặc dù điều chỉnh thành công sự lệch xương, một số đường viền không đối xứng có thể vẫn còn sau phẫu thuật chỉnh hình [62], [63], [64],[65]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện từ tháng 02 năm

2022 đến tháng 12 năm 2022 với nhóm người trên 16 tuổi, tới khám chỉnh nha vì BCXM mặt tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, có bệnh án và phim CTCB đủ tiêu chẩn

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức [66]:

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu p = 0,74, có 74% người có lệch cằm trong số các bệnh nhân mất cân xứng mặt, theo Servert và cộng sự [3]. ε là mức sai số tương đối chấp nhận Lấy ε =0,22 α: mức ý nghĩa thống kê Lấy α = 0,05

Z (1-α/2) là giá trị từ phân bố chuẩn, được tính dựa trên mức ý nghĩa thống kê ( Z (1-α/2) = 1,96 nếu mức ý nghĩa thống kê = 5%)

Lấy thêm 10% để tránh sai số

Cỡ mẫu dự kiến trong nghiên cứu: n = 30 người bệnh

Chọn mẫu có chủ đích, tất cả các người bệnh đủ tiêu chuẩn đều được đưa vào nghiên cứu.

Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu

- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

 Bộ khay khám (gương, gắp, thám trâm)

 Trang phục bảo hộ: Áo blouse, mũ, khẩu trang, kính mắt, găng tay sạch

 Bộ gương chụp ảnh chỉnh nha trong miệng

 Máy ảnh kỹ thuật số

 Phông chụp ảnh có kẻ thước tham chiếu

- Phần mềm đo ảnh VN Ceph

- Phần mềm phân tích phim Invivo Dental 6.0

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu bằng cách kết hợp hỏi bệnh, khám lâm sàng và chụp ảnh kỹ thuật số ngoài mặt và trong miệng, chụp CTCB trường rộng ở tư thế cắt khít trung tâm

- Thông tin cá nhân, bệnh toàn thân (nếu có) của người bệnh

- Tiền sử chấn thương, tiền sử chỉnh nha, đã từng phẫu thuật, mắc các bệnh bẩm sinh,…

- Tiền sử gia đình có BCX mặt hay không

+ Tương quan chiều trước - sau theo Angle, độ cắn chìa, cắn phủ

+ Tương quan theo chiều ngang:

- Cắn chéo răng hàm: 1 bên hoặc 2 bên hoặc không

- Đánh giá đường giữa hàm trên và hàm dưới, so sánh với đường giữa mặt và mức độ lệch

Hình 2.1 Ảnh chụp trong miệng (Nguồn ảnh trong miệng của đối tượng nghiên cứu Phạm Quang Đ.)

2.5.2.3 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa

 Tư thế của đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh chụp ở tư thế đứng, đầu tự nhiên, mắt nhìn thẳng về trước (đường nối hai đồng tử, đường nối từ khóe mắt ngoài song song với sàn nhà), môi ở tư thế nghỉ

- Tóc được vén ra sau để thấy rõ hai tai

- Răng ở vị trí lồng múi tối đa

- Vị trí thước tham chiếu: Kẻ các vạch ngang song song mặt phẳng nền nhà trên phông nền chụp ảnh (Hình 2.2)

 Bố cục vị trí đặt máy ảnh: Trong điều kiện của nghiên cứu chúng tôi dùng máy ảnh kỹ thuật số Canon D600, ống kính tiêu cự 105mm f2.8 VR-G Vị trí lý tưởng của máy ảnh là tầm ống kính cùng độ cao so với mắt người được chụp

Hình 2.2 Ảnh mặt thẳng (Nguồn ảnh mặt thẳng của đối tượng nghiên cứu Cao Hoàng P.)

 Chụp ảnh và lưu trữ ảnh vào máy tính: Trục ống kính được đặt ở ngang tầm mắt của đối tượng, nhìn thẳng vào ống kính đối với ảnh chụp thẳng

 Tiêu chuẩn của ảnh chụp:

- Chất lượng ảnh tốt (độ sáng, tối, độ phân giải)

- Mặt tự nhiên, nhìn thấy rõ mặt và hai tai; đường nối hai đồng tử phải song song với thước và mặt phẳng sàn; mắt nhìn song song mặt phẳng sàn

 Chuẩn hóa ảnh và đo đạc bằng phần mềm VNCeph

Nghiên cứu sử dụng phần mềm VNCeph Đây là phần mềm của đề tài cấp Nhà nước “ Nghiên cứu đặc điểm nhân trắc đầu mặt ở người Việt Nam để ứng dụng trong y học” thuộc sở hữu của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, đã đăng ký quyền tác giả tại Cục Bản quyền tác giả số 5138/2017/QTG

Giao diện chính của phần mềm có các mục Quản lý thông tin bệnh nhân, phân tích và trợ giúp Sau khi thêm bệnh nhân, người sử dụng ấn vào mục xem và sau đó chuyển ảnh mặt thẳng vào để bắt đầu chuẩn hóa và đo đạc

- Chuẩn hóa ảnh mặt thẳng: Ảnh mặt thẳng được chuyển vào phần mềm và được chuẩn hóa sau khi phóng to 5 lần để giảm thiểu sai số Sử dụng chức năng “Chuẩn hóa” để chuẩn hóa ảnh về kích thước thật Người dùng xác định hai mốc tạo ra đoạn thẳng có độ dài lớn nhất có thể trên bảng thước đo trong ảnh để giảm sai số Sau đó, người dùng nhập độ dài thực tế tính bằng mm của đoạn thẳng vừa xác định vào ô “Khoảng cách thực tế” và ấn nút

“Lưu” Công việc này giúp chuẩn hóa ảnh về đúng độ lớn kích thước thật (hình 2.3) Nếu không qua bước chuẩn hóa thì phần mềm sẽ không cho người sử dụng tiến hành đo đạc

- Tiến hành đo đạc các biến số trên ảnh chuẩn hóa: Sau khi chuẩn hóa, sử dụng mục “Đo riêng” để tiến hành đo đạc các khoảng cách, góc độ Phần

31 mềm VNCeph được lập trình riêng cho nghiên cứu đặc điểm nhân trắc học ở người Việt Nam nên đã có sẵn các mốc và các phép đo Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng các phép đo khác để đánh giá BCXM trên ảnh mặt thẳng Do vậy, chúng tôi sử dụng chức năng “Đo riêng” trong phần mềm để tiến hành đo các phép đo phù hợp với nghiên cứu Trước khi đo, chúng tôi phóng to ảnh 5 lần để tránh sai số Các điểm mốc giải phẫu được xác định bởi một chấm tròn màu đỏ, đường kính 1mm Các phép đo sẽ được thực hiện và hiển thị ra màn hình khi người dùng chọn chức năng “Xem kết quả” (Hình 2.4) Số liệu được ghi vào file đo đạc trong Excel và phiếu nghiên cứu theo mã số đối tượng nghiên cứu

- Việc chuẩn hóa và đo đạc được tiến hành bởi một người duy nhất để tránh sai số

Hình 2.3 Chuẩn hóa ảnh mặt thẳng trên phần mềm VNCeph

(Nguồn phân tích ảnh mặt thẳng của đối tượng nghiên cứu Chử Đào

Nhật H trên phần mềm VNCeph)

Hình 2.4 Đo đạc khoảng cách góc hàm trái đến đường giữa mặt ở ảnh mặt thẳng trên phần mềm VNCeph (Nguồn phân tích ảnh mặt thẳng của đối tượng nghiên cứu Chử Đào

Nhật H trên phần mềm VNCeph) 2.5.2.4 Chụp phim cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CTCB - Conbeam Computed Tomography)

- Người bệnh được chụp CTCB tại thời điểm đến khám, trước khi can thiệp điều trị, với máy Plameca Promax 3D, được thực hiện ở điện áp 96 Kv và 5.6mA Thời gian scan 1 lớp cắt là 12,08 giây, kích thước mỗi đơn vị hình ảnh (voxel) là: 501 x 501 x 296 Các thông số của máy được cài đặt mặc định trước khi chụp

- Bệnh nhân chụp phim với tư thế đứng thẳng với mặt phẳng Frankfort song song với nền nhà Răng ở vị trí cắt khít trung tâm, môi thư giãn

- Tất cả các phim đều được chụp bởi một nhóm kỹ thuật viên được đào tạo như nhau với kỹ thuật chụp như nhau

- Sau khi hoàn thành quá trình quét, hình ảnh thu được dưới dạng DICOM (hình ảnh kỹ thuật số và truyền thông trong y học), với mỗi lát cắt dày 1mm

- Việc phân tích sẽ được thực hiện trên máy tính với phần mềm Invivo Dental 6.0 (Anatomage, San Joe, CA)

- Phim CTCB thu được dưới dạng DICOM sẽ được chuyển vào phần mềm Invivo dental để tiến hành đánh dấu các điểm mốc, chuẩn hóa mặt phẳng tham chiếu và tiến hành đo đạc các biến số liên quan đến BCX xương Các định nghĩa về các điểm mốc (Hình 2.5), các phép đo (chiều dài, khoảng cách từ điểm tới mặt phẳng, góc giữa hai đường thẳng, góc giữa đường thẳng và mặt phẳng) (Hình 2.6) được cài đặt trước trong mục “3D Analysis” - “3D Analysis Setup” Các mặt phẳng tham chiếu được định nghĩa trong mục “3D Analysis” - “Create tracing” - “Setup” - “By picking Landmarks” - “Change” – “ Define Coordinate System” Việc cài đặt mặt phẳng tham chiếu được tiến hành và kiểm tra cho từng phim trước khi đo để đảm bảo các phép đo là giống nhau giữa các phim (Hình 2.7)

Hình 2.5 Cài đặt định nghĩa các điểm mốc tham chiếu trên phần mềm

Invivo Dental 6.0 (Nguồn phân tích phim CTCB của đối tượng nghiên cứu trên phần mềm

Hình 2.6 Cài đặt định nghĩa các phép đo trên phần mềm Invivo Dental 6.0 (Nguồn phân tích phim CTCB của đối tượng nghiên cứu trên phần mềm

Hình 2.7 Cài đặt định nghĩa các mặt phẳng tham chiếu trên phần mềm

Invivo Dental 6.0 (Nguồn phân tích phim CTCB của đối tượng nghiên cứu trên phần mềm

Các điểm mốc, mặt phẳng tham chiếu, các biến số và tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 Các điểm mốc giải phẫu trên ảnh mặt thẳng chuẩn hóa [22]

Bảng 2.1 Các điểm mốc sử dụng trên ảnh mặt thẳng [22]

Thuật ngữ tiếng Anh Định nghĩa Cách xác định Ký hiệu Điểm góc mắt ngoài

Nơi gặp nhau của mí trên và mí dưới ở góc mắt ngoài

Góc mắt ngoài là góc mắt phía xa đường giữa

REC, LEC Điểm giữa đồng tử

Midpoint of Pupil Điểm chính giữa đồng tử của mắt

B1: xác định vị trí của mống mắt

B2: Tâm của mống mắt chính là điểm giữa đồng tử

RPm, LPm Điểm góc miệng

Nơi gặp nhau của viền môi trên và môi dưới ở góc miệng

B1: Xác định vị trí góc miệng

B2: Điểm nằm trên đỉnh của góc miệng

RLC, LLC Điểm góc hàm

Sofl tissue Gonion Điểm sau nhất với dưới nhất của góc hàm

B1: xác định đường viền da vùng góc hàm B2: kẻ đường thẳng đi qua hai điểm góc miệng giao với đường viền da tại Go

SGR SGL Điểm giữa mô mềm vùng cằm

Sofl tissue Mandibular Midpoint Điểm thấp nhất vùng phần mềm cằm

SMm Điểm trên gốc mũi

Glabella Điểm nhô nhất của đường giữa trán gl Điểm dưới mũi

Subnasale Điểm trên đường giữa chân mũi, nơi gặp nhau của mũi và môi trên sn

Thuật ngữ tiếng Anh Định nghĩa Cách xác định Ký hiệu Điểm trước

Gnathion Điểm thấp nhất vùng dưới cằm trên mặt phẳng dọc giữa gn

Hình 2.9 Các điểm mốc sử dụng trên ảnh mặt thẳng chuẩn hóa [22]

Bảng 2.2 Các đường tham chiếu trên ảnh mặt thẳng Đường tham chiếu Ý nghĩa Cách xác định

HRL Đường tham chiếu ngang Đường nối hai góc mắt ngoài

LL Đường môi Đường nối hai khoé mép RLC và

LLC STML Đường thẳng tham chiếu dọc Đường vuông góc với với đường tham chiếu ngang, đi qua trung tâm của hai đồng tử và điểm giữa đường nối hai đồng tử

2.6.3 Các biến số trên ảnh mặt thẳng chuẩn hóa [22]

Bảng 2.3 Các biến số trên ảnh mặt thẳng

Biến số Loại biến Đơn vị Cách xác định Định nghĩa

DSm Định lượng mm Khoảng cách giữa SMm tới

DSG Định lượng mm Độ chênh lệch hai khoảng cách góc hàm trái, phải (SGR, SGL) đến STML Độ lệch góc hàm

Dpm Định lượng mm Độ chênh lệch hai khoảng cách RLC, LLC đến đường nối hai đồng tử Độ lệch góc miệng

Góc LL Định lượng Độ Góc giữa đường thẳng nối

RLC, LLC và HRL xác định mức độ canting góc miệng

Chiều cao tầng mặt giữa Định lượng mm Khoảng cách giữa điểm trên gốc mũi và điểm dưới mũi gl-sn

Chiều cao tầng mặt dưới Định lượng mm Khoảng cách giữa điểm dưới mũi và điểm cằm dưới sn-gn

Hình 2.10 Phép đo lệch cằm DSm bằng phần mềm Vnceph

(Nguồn đo đạc trên ảnh của đối tượng nghiên cứu Đoàn Minh Nhật A trên phần mềm Vnceph)

2.6.4 Tiêu chuẩn đánh giá BCX trên ảnh mặt thẳng [22]

DSm >2mm: người bệnh có BCX, có sai lệch cằm

Nếu DPm >2mm: người bệnh có lệch góc miệng

Nếu DSG >2mm: người bệnh có lệch góc hàm

Nếu góc LL > 4 độ: có canting góc miệng

Các điểm mốc, mặt phẳng tham chiếu, các biến số, danh pháp và tiêu chuẩn đánh giá BCXM trên CTCB trường rộng

2.7.1 Các điểm mốc trên CTCB

Bảng 2.4 Các điểm mốc trên CTCB [10] Điểm mốc Định nghĩa

N Điểm giữa khớp trán mũi

Or Điểm thấp nhất bờ dưới ổ mắt phải, trái

Po Điểm cao nhất ống tai ngoài phải, trái

ANS Điểm gai mũi trước

Me Điểm thấp nhất của cằm

Co Điểm cao nhất của lồi cầu phải, trái

Go Điểm góc hàm, nơi giao giữa cành cao và thân xương hàm dưới phải, trái

J Điểm giữa của hõm gò má phải, trái khi nhìn thẳng

Sig Điểm lõm nhất của hõm Sigma

UML Điểm tiếp xúc hai răng cửa giữa hàm trên

LML Điểm tiếp xúc hai răng cửa giữa hàm dưới

U3 Đỉnh răng nanh hàm trên phải, trái

U6 Đỉnh múi gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên phải, trái

Bảng 2.5 Các mặt phẳng tham chiếu trên phim CTCB

Mặt phẳng tham chiếu Ý nghĩa Cách xác định

S Mặt phẳng dọc giữa MP đi qua ba điểm N, S và

H Mặt phẳng ngang MP vuông góc với S và đi qua PoR và OrR

C Mặt phẳng trán Vuông góc với MP H và MP

Hình 2.11 Các điểm mốc trên phim CTCB trên phần mềm Invivo Dental (Nguồn phân tích phim CTCB của đối tượng nghiên cứu trên phần mềm

2.7.3 Các biến số trên phim CTCB trường rộng [10]

Bảng 2.6 Các biến số đánh giá bất cân xứng hàm trên

Cách xác định Định nghĩa

UML -S Định lượng mm Khoảng cách

UML đến mặt phẳng S Độ lệch đường giữa răng cửa hàm trên

J-C Định lượng mm Khoảng cách J đến mặt phẳng S,

Khoảng cách điểm lõm dưới gò má đến MP dọc giữa, MP Frankfort, MP trán

U3-H Định lượng mm Khoảng cách U3 đến mặt phẳng S,

Khoảng cách đỉnh răng nanh hàm trên đến MP dọc giữa,

MP Frankfort U6-S Định lượng mm Khoảng cách U6 đến mặt phẳng S

Khoảng cách đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên phải, trái đến MP dọc giữa

Bảng 2.7 Các biến số đánh giá bất cân xứng hàm dưới

Cách xác định Định nghĩa

Me-S Định lượng mm Khoảng cách giữa Me tới mặt phẳng dọc giữa Độ lệch cằm trên xương

Angle Định lượng Độ Góc giữa đường thẳng nối ANS tới Me và mặt phẳng S

LML-S Định lượng mm Khoảng cách LML đến mặt phẳng S Độ lệch đường giữa răng cửa hàm dưới

Go -Me Định lượng mm Khoảng cách Go đến

Chiều dài cành ngang xương hàm dưới Co-Go Định lượng mm Khoảng cách Co đến

Chiều dài cành cao xương hàm dưới Co-Sig Định lượng mm Khoảng cách Co đến

Chiều cao cổ lồi cầu

Go -C Định lượng mm Khoảng cách Go đến mặt phẳng S, H, C

Khoảng cách góc hàm đến MP dọc giữa, MP Franfort,

MP trán Co-S Định lượng mm Khoảng cách Co đến Khoảng cách lồi cầu

Hàm dưới Loại biến Đơn vị

Cách xác định Định nghĩa mặt phẳng S đến MP dọc giữa Co-Go-Me Định lượng Độ Góc giữa Co, Go, Me Góc hàm

Co-Go/S Định lượng Độ Góc giữa đường thẳng nối Co tới Go và mặt phẳng S

Góc trục cành cao xương hàm dưới với

MP dọc giữa Co-Go/ H Định lượng Độ Góc giữa đường thẳng nối Co tới Go và mặt phẳng FH

Góc trục cành cao xương hàm dưới với

2.7.4 Danh pháp và tiêu chuẩn đánh giá BCX trên phim CTCB

- Bên lệch: cùng bên với bên Me lệch

- Bên không lệch: khác bên với bên Me lệch

- Lệch cùng bên: khi kích thước bên lệch – kích thước bên không lệch >0

- Lệch khác bên: khi kích thước bên lệch – kích thước bên không lệch 2mm: có BCX (có lệch) [4]

- Góc U3-H >4 độ: có canting MP cắn [54]

Quy trình thu thập số liệu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Thu thập thông tin nghiên cứu và chuẩn hoá

• Dữ liệu lâm sàng: phiếu thu thập thông tin, hình ảnh mặt thẳng chụp chuẩn hóa, ảnh trong miệng

Xquang: CTCB trường rộng ở tư thế cắn khít trung tâm

• Chuẩn hoá ảnh và phim

6.0 Đo đạc các biến số BCX mô mềm trên ảnh chuẩn hóa bằng phần mềm

• Ngoài mặt: đánh giá mức độ lệch cằm, lệch góc miệng, lệch góc hàm, lệch mặt phẳng cắn (canting hàm trên) trên ảnh mặt thẳng chuẩn hóa

• Trong miệng: đánh giá khớp cắn theo Angle, lệch đường giữa, cắn chéo Đo đạc các biến số về BCX xương trên phim CTCB bằng phần mềm Invivo Dental

• XHT: độ lệch đường giữa hàm trên, canting MP cắn, độ rộng cung răng trên ở răng 3 và răng 6

• XHD: chiều dài cành ngang, chiều dài cành cao, chiều cao lồi cầu, các khoảng cách của các điểm góc hàm, lồi cầu qua các mặt phẳng tham chiếu

Xử lý và phân tích số liệu

• Lập bảng dữ liệu về đặc điểm BCX trên lâm sàng và BCX xương trên CTCB

• Nhận xét kết quả BCXM trên lâm sàng, trên CTCB và mối liên quan giữa BCXM trên mô mềm (lâm sàng) và mô cứng (trên phim CTCB)

Xử lý số liệu

- Các số liệu sẽ được nhập và xử lý bởi phần mềm STATA 17.0

- Thống kê mô tả: biến định lượng (Mean ±SD), biến định tính (số lượng, tỷ lệ %)

- Thống kê phân tích: biến định lượng T-test (có hiệu chỉnh Mann Whitney test khi số liệu phân bố không chuẩn) Biến định tính Chi- Square (có hiệu chỉnh Fisher- exact test khi giá trị mong đợi