Chuyên Đề nhóm 2 khuyết sẹo mổ lấy thai

Đồng thời với sự gia tăng nhanhchóng của MLT, các mối lo ngại đặc biệt về biến chứng của nó cũng tăng lên có thể kể đến như khuyết sẹo mổ lấy thai KSMLT, vỡ tử cung, nhau thai bất thường

CHUYÊN ĐỀ NHÓM 2:

KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

III DỊCH TỄ 7

AUB Abnormal Uterine Bleeding

Chảy máu tử cung bất thường

Bề dày cơ tử cung sát khuyết sẹo

ART Assisted Reproductive Technologies

Chụp X-quang tử cung vòi tử cung

LUS Lower Uterine Segment

Đoạn dưới tử cung

Bề dày cơ tử cung còn lại

Siêu âm bơm buồng tử cung

TVUS Transvaginal Ultrasound Examinations

Siêu âm đường âm đạo

Tổ chức y tế thế giới

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là một thủ thuật sản khoa hiệu quả và thiết yếu giúp cứusống mẹ và thai nhi với tần suất ngày càng gia tăng trên toàn cầu [4] WHO lập luậnrằng tỷ lệ MLT chỉ giúp giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ khi duy trì ởmức khoảng 10-15% nhưng từ 2021, Liên hợp quốc đã ghi nhận tỷ lệ MLT trên thếgiới là 21,1%, riêng Đông Nam Á là 15,9% [5] Đồng thời với sự gia tăng nhanhchóng của MLT, các mối lo ngại đặc biệt về biến chứng của nó cũng tăng lên có thể

kể đến như khuyết sẹo mổ lấy thai (KSMLT), vỡ tử cung, nhau thai bất thường, thailạc chỗ, thai ngừng tăng trưởng hay sinh non, [6] Trong đó KSMLT là một biếnchứng đang được quan tâm và nghiên cứu vì những hệ quả về sức khỏe hiện tạingười phụ nữ và khả năng sinh sản trong tương lai

KSMLT - còn được biết với nhiều thuật ngữ khác như thoát vị eo tử cung,hốc tử cung, nứt sẹo MLT, túi thừa tử cung, là một sự mất liên tục cơ thành trước tửcung ở vị trí mổ lấy thai hoặc một tam giác giảm âm của cơ tử cung tại vị trí phẫuthuật mở tử cung quan sát trên siêu âm [7, 8] Tỷ lệ KSMLT trên thế giới khá khóxác định, dao động từ 24-70% hoặc 56-84% tùy phương pháp siêu âm [4] Nguyênnhân chính có thể do quá trình, vị trí mở tử cung, kỹ thuật khâu tử cung, hay yếu tốbệnh nhân gây ảnh hưởng đến quá trình lành của vết sẹo khâu tử cung KSMLT cóthể không có biểu hiện gì, nhưng cũng có trường hợp dẫn đến một loạt triệu chứngphụ khoa, bệnh nhân thường đến khám với các lý do như chảy máu âm đạo bấtthường (AUB), đau bụng, đau vùng chậu mạn tính, vô sinh hay biến chứng sản khoanguy hiểm như thai làm tổ vết mổ cũ, vỡ tử cung, dị tật nhau thai, [4, 7] Do đó,việc phát hiện kịp thời và dự phòng KSMLT nên được đặt ra

Hiện nay, cả về định nghĩa, tiêu chuẩn cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, điều trịcủa KSMLT vẫn chưa đạt được sự đồng nhất tuyệt đối giữa các tài liệu y khoa Do

đó các số liệu thống kê vẫn còn sự khác biệt nhất định Mục đích của chuyên đề này

là thảo luận về chủ đề KSMLT, tập trung vào tiêu chuẩn cận lâm sàng, yếu tố nguy

cơ, biến chứng, điều trị và dự phòng được chấp nhận ở hầu hết quốc gia với cậpnhật mới nhất cho đến thời điểm hiện tại.

II ĐỊNH NGHĨA

Cho đến thời điểm hiện tại, chưa có một định nghĩa chung và thống nhất nào

về khuyết sẹo mổ lấy thai (KSMLT) Nhưng nhìn chung, các nghiên cứu và tổngquan đều đề cập đến KSMLT là một sự mất liên tục cơ thành trước tử cung ở vị trí

mổ lấy thai hoặc có một tam giác giảm âm của cơ tử cung tại vị trí phẫu thuật cắt tửcung, quan sát rõ trong siêu âm qua ngã âm đạo (TVUS) hoặc siêu âm bơm buồng

tử cung (SHG) ở phụ nữ không mang thai [8]

Theo đồng thuận Delphi năm 2019 của 15 chuyên gia về Phụ khoa của Châu

Âu, “Khuyết sẹo mổ lấy thai” được định nghĩa là một vết lõm tại vị trí sẹo mổ lấythai với độ sâu ít nhất 2mm

Hình 1: Khuyết sẹo mổ lấy thai

III DỊCH TỄ

Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khuyến cáo rằng tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) nênduy trì ở mức khoảng 10-15%, tuy nhiên toàn cầu đã chứng kiến mức gia tăng tỷ lệMLT lên 21,1% vào năm 2021, gấp đôi mức khuyến cáo Ở Nam Mỹ (42,9%) vàChâu Âu (25%), ở Anh tỉ lệ này tăng từ 12% tới 29% từ năm 1990-2008 [9, 10]

Vấn đề này dẫn tới một cuộc thảo luận quy mô toàn cầu về biến chứng của

mổ lấy thai, đặc biệt là KSMLT Tỷ lệ của KSMLT rất thay đổi vì nó liên quan đếnphương pháp khảo sát và đánh giá tổn thương này Trong một nghiên cứu hệ thốngcủa Tulandi và Conhen vào năm 2016 đã đưa ra kết quả về tần suất của biến chứngnày ở những người phụ nữ có ít nhất 1 lần mổ lấy thai trong khoảng từ 24-70% nếuvới phương pháp siêu âm qua đường âm đạo, từ 56-84% với phương pháp siêu âmbơm buồng tử cung [4] KSMLT cũng được phát hiện lần lượt ở 61%, 81% và 100%phụ nữ trải qua một, hai và ba lần thủ thuật MLT tương ứng [4]

Ở Việt Nam, cũng giống như tình hình chung của thế giới tỷ lệ mổ lấy thaikhông nhỏ đồng nghĩa với việc khả năng phụ nữ có KSMLT tăng cao, theo mộtnghiên cứu cắt ngang ở Bệnh viện Mỹ Đức, từ 10/2020 đến 03/2021 trên 340 phụ

nữ đến khám hiếm muộn và có tiền căn mổ lấy thai cho thấy tỷ lệ mắc KSMLT là36,8% Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 136 sản phụ MLT lần một tại Bệnh viện PhụSản Hà Nội từ tháng 7 năm 2020 đến tháng 7 năm 2021 cho thấy tỷ lệ KSMLT ởthời điểm sau MLT 12 tuần là 30,3% [1, 2]

IV MÔ BỆNH HỌC

Morris (1995) lần đầu tiên khám phá những phát hiện mô học về KSMLT,báo cáo dựa trên 51 mẫu tử cung bị cắt bỏ được lấy từ những bệnh nhân khôngmong muốn tiếp tục có khả năng sinh sản Kết quả nghiên cứu ghi nhận các hìnhảnh trên vùng khuyết sẹo có [4]:

- Nội mạc tử cung bị xung huyết phía trên vết sẹo (61%)

- Hình thành polyp (16%)

- Thâm nhiễm tế bào lympho (65%)

- Vật liệu khâu còn sót lại (92%)

- Giãn mao mạch (65%)

- Hồng cầu tự do trong nội mạc tử cung của vết sẹo (37%)

- Adenomyosis giới hạn ở vết sẹo (28%)

Donnez và cộng sự (2017) đã chứng minh rằng mật độ sợi cơ ở KSMLT thấphơn đáng kể so với nội mạc tử cung lân cận và có thêm sự hiện diện của lạc nội mạc

tử cung (21%) ở 38 bệnh mắc KSMLT đã được phẫu thuật nội soi [11]

Abdul Gaffar và cộng sự (2022) đã báo cáo kết quả mô học của KSMLT thuđược bằng phẫu thuật nội soi cắt bỏ tử cung, 56% bệnh nhân có mảnh vụn xuấthuyết nội mạc tử cung và hồng cầu thoát mạch vào mô đệm niêm mạc [12]

Một nghiên cứu hồi cứu của Tsuji và cộng sự (2021) cũng báo cáo tỷ lệ xuấthiện nội mạc tử cung trên bề mặt KSMLT thấp hơn đáng kể 22% so với 62% (p =0,0023) và tần suất adenomyosis cao hơn đáng kể (p = 0,0195) ở nhóm KSMLT sovới nhóm không có KSMLT [13]

Hình 2: Sơ đồ thể hiện mô bệnh học của khuyết sẹo mổ lấy thai

V YẾU TỐ NGUY CƠ

Để phát triển các chiến lược phòng ngừa nhằm giảm nguy cơ mắc và khắcphục các kết quả bất lợi có thể xảy ra của KSMLT, điều cần thiết phải xác định làcác yếu tố nguy cơ liên quan đến vấn đề này [8] Tùy từng tác giả, phân nhóm cácyếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của hốc cũng khác nhau Chẳng hạn, Bij

de Vaate (2014) đã chia 4 nhóm bao gồm: (1) Các yếu tố liên quan đến sự phát triểnđoạn dưới tử cung hoặc vị trí mở tử cung, (2) Kỹ thuật khâu tử cung, (3) Các yếu tốliên quan đến khả năng lành vết thương, (4) Yếu tố khác [46] Nhiều cách phân loạinhư vậy nhưng nhìn chung, cơ chế của chúng đều liên quan đến quá trình lành sẹo

mổ tử cung Vì vậy, chuyên đề sẽ tập trung vào 3 nhóm yếu tố nguy cơ như bảngsau:

Bảng 1: Ba nhóm yếu tố nguy cơ chính của KSMLT

Kỹ thuật đóng cơ tử cung Vị trí mở tử cung Yếu tố bệnh nhân

5.1 Kỹ thuật đóng cơ tử cung [45]

Tổng quan của Sholapurkar S L (2018) đã lập luận rằng kỹ thuật đóng vết

mổ tử cung dường như là yếu tố quan trọng nhất trong việc phát triển KSMLT Sự

khác biệt trong các phương pháp khâu đóng tử cung dẫn đến sự khác biệt trong kếtquả của quá trình lành vết thương.

- Khi đường khâu quá chặt, các mũi khâu liên tục có khóa hay bờ nội mạc tửcung không được cố định tốt trong kỹ thuật khâu 1 lớp, đều làm giảm tưới máu lênmép vết mổ và các vùng xung quanh, gây ra hoại tử thiếu máu, lâu lành vết thương.Sau đó, vùng vết thương phát triển thành sẹo kích thước lớn, bề dày mỏng, giảmkhả năng co giãn, đàn hồi ở những lần mang thai tiếp theo Đây có thể là điểm yếucủa thành tử cung, làm tăng nguy cơ các biến chứng nguy hiểm như vỡ tử cung

- Trong quá trình đóng tử cung, việc vô tình bỏ sót các lớp cơ tử cung ở phầnsâu, gây gián đoạn lớp nội mạc tử cung và tăng nguy cơ hình thành khuyết sẹo Lý

do được đưa ra đó là việc màng rụng bị xen lẫn với lớp sâu của nội mạc tử cung khikhâu gây chậm quá trình lành sẹo đã được chứng minh trong các nghiên cứu trước

đó, khiến các phẫu thuật viên cố gắng bỏ qua lớp sâu của nội mạc tử cung khi đóng

tử cung, vô tình gây ra hiện tượng này Vì vậy, việc tìm ra các kỹ thuật khâu hiệuquả để tối ưu quá trình lành sẹo là một điều cực kỳ quan trọng

Hình 3: Đóng tử cung một lớp gây tăng nguy cơ hình thành KSMLT do khả năng

đóng không hoàn toàn lớp cơ tử cung

5.2 Vị trí mở tử cung

Tăng nguy cơ KSMLT khi [7]:

- Ngôi thai xuống sâu đoạn dưới tử cung

- Thời gian chuyển dạ > 5 giờ

- Cổ tử cung mở ≥ 5 cm

Thời gian chuyển dạ tích cực càng dài, đoạn dưới tử cung và cổ tử cung càngmỏng, càng tăng nguy cơ hình thành KSMLT Thêm vào đó, đoạn dưới tử cung bịkéo giãn càng nhiều càng khó phân biệt với cổ tử cung nên khi MLT phẫu thuật viên

dễ mổ nhầm vào ống cổ tử cung, làm tổn thương niêm mạc CTC, kích thích vùngnày tăng tiết nhầy làm chậm quá trình lành sẹo [4] Đồng nghĩa với việc, vị trí mở

tử cung càng gần eo tử cung càng ảnh hưởng nhiều đến khả năng lành sẹo Trongmột thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đơn của Vikhareva gồm 144 bệnh nhân, kết quả cáckhuyết sẹo lớn được thấy ở 7% phụ nữ ở nhóm vết mổ cao và 41% ở nhóm vết mổthấp (p < 0,001; OR=8,7, KTC=95%, 2,8-27,4) chứng minh rằng vị trí vết mổ thấptrong MLT có liên quan đáng kể đến KSMLT

5.3 Yếu tố bệnh nhân

- Số lần mổ lấy thai trước đó được nhiều bài báo chứng minh là tăng tỷ lệthuận với nguy cơ mắc KSMLT Theo Osser và cộng sự (2009), độ dày nội mạc tửcung ở eo tử cung của những phụ nữ thực hiện một, hai và ít nhất ba thủ thuật mổlấy thai lần lượt là 8,3; 6,7 và 4,7 mm, mỏng hơn nhiều so với mức 11,6 mm củanhững trường hợp chỉ sinh thường qua đường âm đạo KSMLT cũng được phát hiệnlần lượt ở 61%, 81% và 100% phụ nữ trải qua một, hai và ba lần thủ thuật MLTtương ứng Các cơ chế được lý giải là việc tổn thương lặp đi lặp lại ở thành eo sẽlàm gián đoạn quá trình phục hồi, kết hợp giảm tái tưới máu ở mô sẹo làm vết mổhồi phục chậm hơn bình thường [4, 8]

- Dính vùng chậu: sự phát triển và bám dính sớm của vết sẹo mổ lấy thai vàothành bụng trước khiến mép vết thương bị co kéo bởi nhiều lực tác dụng, đặc biệtkhi kết hợp với tư thế tử cung ngả sau, làm giảm lượng máu đến cơ tử cung, dẫn đếnchậm quá trình lành sẹo [18]

Hình 3: Tác động của sẹo dính vùng chậu và tư thế tử cung ngả sau lên sự

hình thành KSMLT [45]

- Béo phì, đái tháo đường thai kỳ: một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của AJOG

2018 trên 371 phụ nữ MLT được siêu âm trong vòng 6 tháng sau sinh đưa ra kếtluận rằng tiền sử đái tháo đường thai kỳ (OR 1,73; KTC 95%; 1,02 - 2,92; P =0,042) và chỉ số khối cơ thể mẹ cao (OR 1,06; KTC 95%; 1,01 - 1,11; P = 0,012)làm tăng tỷ lệ mắc KSMLT, trong đó mỗi đơn vị chỉ số khối cơ thể tăng thêm sẽ làmtăng nguy cơ mắc KSMLT lên 6% [19]

Cơ chế chính liên quan đến tình trạng viêm mạn tính mức độ thấp, tăng đềkháng insulin, tăng đường huyết, rối loạn tuần hoàn ngoại vi [19] Béo phì và đáitháo đường là những yếu tố nguy cơ quan trọng vì dù tỷ lệ mắc của phụ nữ trong độtuổi sinh sản có xu hướng tăng trên toàn thế giới nhưng chúng có thể được dựphòng nhờ khả năng quản lý và can thiệp từ sớm [8]

- Một nghiên cứu tiến cứu của Hayakawa và cộng sự (2010) đã phân tích cácyếu tố liên quan đến sự hình thành KSMLT và báo cáo rằng tình trạng đa thai, ối vỡnon, tiền sản giật đều làm tăng nguy cơ mắc KSMLT

VI LÂM SÀNG

Theo một nghiên cứu của Wang và cộng sự năm 2009, KSMLT gây ra nhiềutriệu chứng phụ khoa nghiêm trọng trong đó phổ biến nhất là chảy máu tử cung bấtthường (63,8%), tiếp đó là đau bụng kinh (53,1%), đau vùng chậu mạn tính (39,6%)

và đau khi giao hợp (18,3%) [20]

Một nghiên cứu mô bệnh học của Morris trên 51 mẫu cắt bỏ tử cung có sẹo

mổ lấy thai đã đề xuất ba cơ chế có thể có trong cơ chế bệnh sinh của những tìnhtrạng này gồm [20]:

- Thứ nhất, sự hiện diện của nếp nội mạc tử cung sung huyết (61%) và cácpolyp nhỏ ở chỗ khuyết sẹo (16%) là nguyên nhân có thể gây rong kinh và chảymáu tử cung bất thường

- Thứ hai, thâm nhiễm tế bào lympho (65%) và biến dạng đoạn dưới tử cung(75%) có thể góp phần gây đau vùng chậu mạn tính và đau khi giao hợp

- Thứ ba, adenomyosis do điều trị giới hạn ở vết sẹo (28%) có thể là nguyênnhân gây đau bụng kinh

Chảy máu tử cung bất thường là triệu chứng chính liên quan đến sự hiện diệncủa KSMLT, được mô tả là hiện tượng có hơn 2 ngày tiết dịch màu nâu, lượng ít,chảy rỉ rả từ buồng tử cung sau kỳ kinh với tổng thời gian hành kinh (bao gồm cả ramáu) hơn 7 ngày hoặc ra máu giữa kỳ kinh bắt đầu trong vòng 5 ngày sau khi kếtthúc kỳ kinh [52] Theo nghiên cứu của Murji năm 2022, thời gian kinh nguyệttrung bình ở bệnh nhân có triệu chứng là 13,4 ngày, thời gian trung bình của chảymáu giữa chu kỳ đầu là 6,8 ngày [52]

Mối quan hệ giữa sự hình thành khuyết sẹo và chảy máu tử cung bất thườngđược đưa ra lần đầu tiên vào năm 1999 bởi Thormond, giải thích rằng nguyên nhân

là do khuyết sẹo dẫn tới đọng máu và các mảnh vụn máu tại vị trí khuyết kết hợp

mô xơ quanh sẹo mổ cũ gây giảm co bóp tử cung, làm chậm sự thoát dịch của dòngkinh nguyệt [22] Giải phẫu bệnh tìm thấy các tế bào hồng cầu tự do ở khuyết sẹo,Morris đã đề xuất rằng máu có thể được sản xuất tại chỗ, là nguyên nhân của ra máu

rỉ rả ngắt quãng Bất kể máu từ nguồn gốc nào, cũng đều liên quan đến việc tăng tiếtchất nhầy, điều này có thể làm tăng lên tình trạng chảy máu âm đạo bất thường [23].

Đau bụng kinh và đau vùng chậu cũng đã được mô tả trong KSMLT trongcác nghiên cứu suốt thập kỷ qua Morris cho rằng những triệu chứng về cơn đau đó

có liên quan đến sự thâm nhiễm viêm, xơ hóa và sự gián đoạn giải phẫu của đoạndưới tử cung [23]

Wang và cộng sự (2009) đã nêu mối tương quan liên quan giữa kích thướccủa KSMLT và mức độ chảy máu tử cung bất thường, đau vùng chậu và đau bụngkinh

Vì các triệu chứng của chảy máu tử cung bất thường, đau bụng kinh và đauvùng chậu là những triệu chứng thường gặp ở phòng khám phụ khoa, do đó KSMLTtrở thành một chẩn đoán phân biệt ở những phụ nữ trải qua MLT trước đó khi xuấthiện bất kỳ triệu chứng nào [20]

Không phải tất cả bệnh nhân KSMLT đều có triệu chứng, nhưng chảy máu

và đau bụng bất thường đều có tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống về thểchất và tâm lý cũng như các mối quan hệ xã hội

7.1 Siêu âm đường âm đạo (TVUS [24][25]

Siêu âm qua âm đạo (TVUS) là phương pháp ban đầu, thông dụng nhất đểđánh giá tính toàn vẹn của thành tử cung và sàng lọc, tìm ra các nguyên nhân khác

Ưu điểm của phương pháp này là có sẵn, rẻ tiền và ít xâm lấn, tuy nhiên còn phụ

thuộc vào người đánh giá, thời điểm thăm khám hoặc những trường hợp khuyết sẹonhỏ có thể bị bỏ sót.

Theo đồng thuận Delphi, tiêu chuẩn chẩn đoán “Khuyết sẹo mổ lấy thai”bằng siêu âm đầu dò âm đạo là vết lõm tại vị trí sẹo mổ lấy thai với độ sâu ít nhất là2mm KSMLT được mô tả có hình tam giác (hình chêm, vết lõm), hồi âm trống,phần đáy thông với buồng tử cung

7.1.1 Phương pháp đánh giá

- Phép đo chỉ dựa trên cơ tử cung, bỏ qua nội mạc tử cung

- Mặt phẳng đứng dọc: thực hiện phép đo chiều dài, độ sâu hoặc bề dày cơ tửcung còn lại trong trường hợp khuyết sẹo có một hoặc nhiều nhánh

- Mặt phẳng ngang: chỉ được sử dụng đo kích thước thứ ba của khuyết (chiềurộng), không dùng cho chiều sâu hoặc bề dày cơ tử cung còn lại

Các bước cần đánh giá theo đồng thuận Delphi 2019:

Bước 1: Đo chiều dài, chiều rộng và chiều sâu

- Chiều dài: Đo chiều dài lớn nhất và chiều dài ở đáy của khuyết

- Chiều sâu: Đo chiều sâu lớn nhất, kể cả chiều sâu của khuyết chính và nhánhnếu có

- Chiều rộng: Đo chiều rộng lớn nhất và chiều rộng ở đáy

Hình 4: Phép đo trong mặt phẳng dọc(Chiều dài: xanh dương; chiều sâu: xanh lá)

Hình 5: Phép đo trong mặt phẳng ngang (Chiều rộng: xanh dương)

Bước 2: Phân loại khuyết dựa vào số nhánh

“Nhánh” là phần mỏng hơn của khuyết, hướng về phía thanh mạc và cóchiều rộng nhỏ hơn khuyết

- Khuyết đơn giản (khuyết không có nhánh)

- Khuyết đơn giản với 1 nhánh

- Khuyết phức tạp (nhiều hơn một nhánh)

Hình 6: Hình ảnh nhánh của KSMLT

Bước 3: Đo bề dày cơ tử cung lân cận (AMT) và bề dày cơ tử cung còn lại (RMT)

- Bề dày cơ tử cung sát KSMLT (AMT): Đo từ đường viền của đáy khuyết,vuông góc với ống cổ tử cung, chọn nơi cơ tử cung dày nhất (Hình 7a)

- Bề dày cơ tử cung còn lại (RMT): Đo ở nơi cơ tử cung mỏng nhất, từ đỉnhcủa khuyết chính đến thanh mạc, vuông góc với đường thanh mạc (Hình 7b)

Hình 7: (a) Bề dày cơ tử cung sát KSMLT (AMT)

(b) Bề dày cơ tử cung còn lại (RMT)

Bước 4: Các phép đo khác ( nếp VV, Doppler…)

- Nếp VV: là nếp gấp hình tam giác giữa bàng quang, âm đạo và cổ tử cung,được xác định bằng cách đặt đầu dò xuyên âm đạo vào vòm trước âm đạo

Khoảng cách giữa đỉnh của khuyết sẹo và nếp gấp là một số dương nếu đỉnhcủa khuyết nằm ở phía trước của nếp gấp hoặc một số âm nếu đỉnh của khuyết nằm

ở phía sau nếp gấp Khoảng cách này có giá trị trong việc đánh giá để lập kế hoạchtrước khi phẫu thuật điều trị khuyết sẹo hoặc có ý nghĩa trong việc nghiên cứunhưng không cần thiết để đánh giá cơ bản trên thực hành lâm sàng

Hình 8: Khoảng cách giữa đỉnh của khuyết và nếp gấp bàng quang - âm đạo

(số dương: mũi tên xanh, số âm: mũi tên đỏ)

- Hình ảnh Doppler không bắt buộc thực hiện để đo KSMLT trên lâm sàng,nhưng nó có thể giúp phân biệt giữa KSMLT và các bất thường khác của tử cungnhư khối máu tụ, u xơ, u tuyến, mô xơ Ngoài ra Doppler còn xác định khả năngtưới máu của động mạch tử cung cho khuyết sẹo trên mặt phẳng ngang hỗ trợ đánhgiá trước phẫu thuật KSMLT

So sánh hai hướng dẫn: Siêu âm chuẩn hóa ở bệnh nhân KSMLT hiện khôngmang thai - ISUOG và đồng thuận Delphi

Siêu âm chuẩn hóa ở bệnh nhân

KSMLT hiện không mang thai

-ISUOG 2022

Siêu âm khảo sát KSMLT ở bệnh nhân hiện không mang thai: Đồng thuận

Delphi cải tiến 2019

Chiều dài đo ở vị trí lớn nhất

Chiều ngang chỉ đo ở vị trí lớn nhất

Chiều dài gồm đo ở đáykhuyết sẹo và ở vị trí có trị

số lớn nhất

Chiều ngang gồm đo ở đáykhuyết sẹo và ở vị trí có trị

số lớn nhất

Nếp VV: Không nhất định phải đo

trong thực hành thường quy, trừ khi

phẫu thuật hay nghiên cứu

Nếp VV là một trong cácbước đánh giá khuyết sẹo

7.2 Siêu âm bơm buồng tử cung (SHG)

Siêu âm bơm buồng tử cung (SHG) là kỹ thuật bơm nước muối sinh lý hoặcchất cản quang vào tử cung thông qua âm đạo để đánh giá buồng tử cung Phươngpháp này được thực hiện vào lúc 6-12 tuần sau sinh khi vết sẹo chưa lành hoàn toàn,kết hợp với nội mạc tử cung còn mỏng trong thời kỳ cho con bú tạo điều kiện thuậnlợi cho việc quan sát các khuyết sẹo SHG hỗ trợ quan sát và xác định KSMLT tốthơn nhờ độ tương phản tốt, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn TVUS

Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu năm 2011 của Bij de Vaate và cộng sự đãkết luận tỷ lệ phát hiện KSMLT là 56% với SHG và 24% với TVUS Tuy nhiên vềnhược điểm, phương pháp này có thể có sai số về kích thước khuyết sẹo lớn hơnthực tế khoảng 1-2 mm do kéo giãn, tăng áp lực bên trong tử cung [26] [27]

Hình 9: Siêu âm bơm buồng tử cung KSMLT [47]