Trong xã hội hiện đại, các bệnh lý có liên quan đến tăng tiết acid luôn chiếm một tỉ trọng lớn trong các bệnh ở đường tiêu hóa. Việc điều trị các bệnh này luôn có nền tảng là ức chế quá trình tiết acid dịch vị. Kể từ lần đầu tiên PPI được giới thiệu vào năm 1989 [15], tác nhân ức chế tiết acid này luôn chiếm một vai trò quan trọng trong việc điều trị các bệnh có liên quan đến acid dịch vị và được kê đơn phổ biến trên thế giới. Một nghiên cứu tại Anh trong giai đoạn 1994 – 2014 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân mới chỉ định PPI tăng từ 0,2% lên 15%, 26,7% trong số này là sử dụng dài hạn (từ 1 năm trở lên) và 3,9% trong số này sử dụng từ 5 năm trở lên [18]. Ước tính trong khoảng 2006 – 2010, có 329,2 triệu bệnh nhân nhập viện tại Hoa Kỳ được kê đơn PPI [9]. Việc chỉ định PPI rộng rãi trong một thời gian dài đã được chứng minh đem lại nhiều biến cố bất lợi cho bệnh nhân như: khối u đường tiêu hóa, sa sút trí tuệ, gãy xương, bệnh thận mạn, rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột, nhiễm Clostridium dificile, thiếu vitamin B12… [42]. Việc sử dụng PPI quá mức cần thiết về chỉ định cũng như liều lượng đang là một vấn đề phổ biến và nhận được quan tâm đặc biệt. Trong một nghiên cứu tại Canada, chỉ có 54% trong tổng số bệnh nhân được kê PPI có chỉ định hoặc tình trạng phù hợp với chỉ định của thuốc này [16]. Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng PPI như ―Đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương‖ của Lê Diên Đức [3] cho kết quả sử dụng thuốc PPI không phù hợp chiếm tỷ lệ hơn 50%, trong nghiên cứu của Hoàng Phước Sang tại một bệnh viện ở Sóc Trăng chỉ số này là 27,2% [2].Việc lạm dụng PPI này vừa gây tốn kém cho bệnh nhân và nguồn lực y tế của xã hội, vừa làm tăng nguy cơ tương tác thuốc cũng như xuất hiện các biến cố bất lợi nguy hiểm, nhất là trên các đối tượng dễ tổn thương như người cao tuổi, người mắc nhiều bệnh lý [26]. Để xác định thực trạng việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành, chúng tôi tiến hành đề tài ―Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành năm 2022‖ với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành trong năm 2022. 2. Đánh giá tính hợp lý việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành trong năm 2022.
Ứng dụng PPI theo các hướng dẫn của Bộ Y tế
1.2.2.1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tiêu hóa của Bộ Y tế (ban hành kèm theo Quyết định số 3313/QĐ-BYT ngày 07/8/2015) [43]
Nhóm thuốc PPI được ứng dụng để điều trị các bệnh sau:
+ Chứng khó tiêu chức năng:
Các loại PPI như: esomeprazole 20 mg/ngày, rabeprazole 20 mg/ngày, pantoprazole 40 mg/ngày, lanzoprazole 30 mg/ngày, omeprazole 20 mg Sử dụng các thuốc PPI có tác dụng làm giảm các triệu chứng đau trong thể đau vùng thượng vị, đặc biệt là những người xuất hiện triệu chứng đau khi đói Thời gian dùng thuốc phụ thuộc vào triệu chứng của bệnh
+ Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) đã được chứng minh là hiệu quả hơn so với giả dược và thuốc đối kháng thụ thể H2 theo liều chuẩn trong việc làm giảm các triệu chứng và cải thiện tổn thương theo nội soi Thời gian điều trị là 8 tuần đối với bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (BTNDD) có viêm thực quản và 4 tuần đối với bệnh trào ngược dạ dày không có biến chứng (NERD) PPI thường được bắt đầu dùng 1 lần/ngày trước khi ăn sáng 30 phút.
Liều cao như Omeprazole 20-40 mg/ngày x 2 lần trước ăn sáng và tối hay các hoạt chất tương đương được chỉ định cho những trường hợp nặng và các triệu chứng kéo dài Việc sử dụng lâu dài PPI tương đối an toàn và hiệu quả trong việc duy trì phòng ngừa tái phát trong các trường hợp viêm thực quản, Barrett thực quản và triệu chứng nặng Tuy nhiên, các dữ liệu cho thấy PPIs có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu Calci và làm nặng thêm tổn thương dẫn truyền tim, gây tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile và làm tăng nguy cơ gãy xương chậu hay loãng xương ở phụ nữ mãn kinh Điều trị duy trì: sau giai đoạn điều trị tấn công đối với những bệnh nhân bị tái phát sau ngưng thuốc hoặc có biến chứng viêm thực quản hay thực quản Barrett Điều trị duy trì sẽ thay đổi tùy từng bệnh nhân, mục tiêu là kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng Bệnh nhân có thể phối hợp sử dụng antacid với thay đổi lối sống hay giảm liều PPI xuống liều thấp nhất mà vẫn còn hiệu quả hoặc dùng thuốc khi có triệu chứng (điều trị theo yêu cầu)
Bảng 1.8 Liều lƣợng các thuốc kháng tiết acid trong điều trị trào ngƣợc dạ dày thực quản
Thuốc Bệnh trào ngƣợc DD-TQ
Ranitidine a 150-300 mg ngày 2 lần hay 4 lần Famotidine a 20- 40 mg ngày 2 lần
Omeprazole 20- 40 mg mỗi ngày hay ngày 2 lần Esomeprazole 20 - 40 mg mỗi ngày hay ngày 2 lần Lansoprazole 15 - 30 mg mỗi ngày hay ngày 2 lần Rabeprazole 10 – 20 mg mỗi ngày hay ngày 2 lần Pantoprazole 20 - 40 mg mỗi ngày hay ngày 2 lần a: chỉnh liều khi suy thận
+ Loét dạ dày tá tràng
Thuốc ức chế bơm proton: gồm các thuốc: Omeprazol, Pantoprazol,
Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol Do ức chế enzym K+/ H+ - ATPaza nên chúng tác động vào khâu cuối của quá trình bài tiết acid dịch vị nên được coi là nhóm thuốc có khả năng cao nhất trong kiểm soát bài tiết acid dịch vị
- Omeprazol (Losec): 40mg - Pantoprazol (Pantoloc): 40mg - Lansoprazol (Lanzor): 30mg - Rabeprazol (Pariet): 20mg - Esoprazole (Nexium): 40mg Thuốc uống 1 lần trước bữa ăn sáng 1 giờ, có thể dùng liều thứ 2 vào trước bữa ăn chiều
Viêm dạ dày do bệnh Crohn hoặc viêm dạ dày tăng lympho bào không phải do H pylori được điều trị với các thuốc ức chế bơm proton Dùng để điều trị triệu chứng
+ Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Các thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch liều cao được chứng minh là làm giảm chảy máu tái phát và giảm tỉ lệ phải phẫu thuật:
Liều dùng: 80mg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó 8mg/ giờ truyền liên tục trong 72 giờ sau đó chuyển sang dạng uống với liều 40 mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo (esomeprazol, pantoprazol, omeprazol) Đối với Rabeprazol, dùng liều 40mg
14 tiêm tĩnh mạch chậm + 4mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ sau đó chuyển sang đường uống liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo
Trường hợp không có thuốc dùng đường tĩnh mạch, có thể sử dụng thuốc viên gấp 2 – 3 lần liều tiêu chuẩn trong 72 giờ đầu Sau đó dùng tiếp liều tiêu chuẩn
+ Xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Đối với bênh nhân sau thắt tĩnh mạch thực quản nên dùng PPI liều tiêu chuẩn trong 04 tuần làm cho ổ loét sau thắt nhanh liền sẹo
1.2.2.2 Một số hướng dẫn điều trị khác [43]
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi mô kẽ (Quyết định số:
1005/QĐ-BYT ngày 23/2/2023): Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc kháng thụ thể histamin H2 trong điều trị IPF để làm giảm nguy cơ làm nặng thêm tình trạng tổn thương phổi
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Quyết định số: 1005/QĐ-BYT ngày 23/2/2023: Đối với bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy không xâm nhập: thuốc ức chế bơm proton được sử dụng để dự phòng loét/xuất huyết tiêu hóa do stress
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp (Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế): Thuốc ức chế bơm proton được dùng để phòng ngừa tổn thương dạ dày – tá tràng do các NSAID ở các bệnh nhân có viêm khớp phản ứng, viêm khớp dạng thấp, nhược cơ, đau thần kinh tọa, hội chứng cổ vai cánh tay, bệnh lupus ban đỏ hệ thống
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc (Ban hành kèm theo Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) nhóm thuốc PPI cũng được chỉ định trong trường hợp ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột loại muối Phosphua (Phosphua kẽm, phosphua nhôm)
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp (Ban hành kèm theo Quyết định số 2187/QĐ-BYT ngày 03 tháng 6 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế), nhóm PPI được sử dụng phối hợp với nhóm ức chế tiểu cầu kép ở các bệnh nhân có nguy cơ cao sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp
TÁC ĐỘNG BẤT LỢI CỦA PPI 1 Một số biến cố bất lợi liên quan đến PPI
Mặc dù là một thuốc hiệu quả và an toàn trong lâm sàng, việc sử dụng dài hạn PPI không được khuyến cáo vì có thể gây ra một số biến cố bất lợi Một vài trong số các biến cố bất lợi này có thể trở nên tương đối nghiêm trọng Do cấu trúc hóa học của các PPI đều tương tự nhau nên các tác dụng bất lợi của các thuốc này cũng giống nhau và có thể phân thành 2 loại: liên quan và không liên quan tới tác dụng ức chế tiết acid (bảng 1.8) Đa số các tác dụng bất lợi liên quan tới ức chế tiết acid được quan sát thấy ở các bệnh nhân sử dụng dài hạn PPI trong khi phần lớn các tác dụng bất lợi không liên quan tới ức chế tiết acid thường gặp ở cả bệnh nhân dùng ngắn hạn và dài hạn PPI [30]
Bảng 1.9 Biến cố bất lợi có liên quan đến PPI [30]
Biến cố không liên quan tới ức chế acid
Biến cố liên quan tới ức chế acid
• Dị ứng do bản chất hóa học của thuốc
• Viêm đại tràng co thắt
• Phì đại niêm mạc dạ dày
• Polyp dạ dày, ung thư dạ dày
• Thay đổi hệ vi khuẩn ruột
• Bùng phát vi khuẩn ở ruột non
• Viêm phúc mạc do bùng phát vi khuẩn ở ruột
Các chứng cứ về lâm sàng và dịch tễ chưa đầy đủ do hạn chế về các kết cục trong quá trình điều trị với PPI Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dường như phủ nhận phần lớn các kết quả rút ra từ nghiên cứu quan sát Tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng này thường đánh giá hiệu quả của thuốc ở điều kiện lý
16 tưởng và không đủ lớn về cỡ mẫu để phát hiện tỉ lệ xuất hiện các biến cố bất lợi
Ngoài ra, các đối tượng có nguy cơ đặc biệt phải điều trị dài hạn bằng PPI, chẳng hạn như người cao tuổi và người mắc nhiều bệnh phải dùng nhiều loại thuốc, thường bị loại trừ khỏi các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Do đó, các nghiên cứu quan sát quy mô lớn vẫn được coi là một nguồn cung cấp thông tin quan trọng để đánh giá các nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến PPI.
Tương tác thuốc
Tương tác thông qua sự thay đổi hấp thu
Thuốc PPI làm tăng acid dịch vị và duy trì ổn định trong suốt thời gian thuốc có hiệu lực Các thuốc hấp thu tốt trong môi trường acid đều giảm độ tan khi dùng qua đường uống trong thời gian hiệu lực của PPI Các thuốc kháng nấm nhóm triazol tan tốt ở pH < 3 và gần như không tan ở pH > 4 Khi sử dụng kèm PPI, nồng độ cực đại trong huyết tương và diện tích dưới đường cong của ketoconazol, itraconazol đều giảm rõ rệt Ở pH = 7, độ tan của mycophenolat mofetil giảm 100 lần so với ở pH = 4 Do đó PPI làm giảm nồng độ cực đại trong huyết tương và diện tích dưới đường cong của lần lượt khoảng 57 – 78% và 27 – 30% Điều này cần được lưu ý đặc biệt ở bệnh nhân đang sử dụng mycophenolat để điều trị chống thải ghép [34]
Tương tác thông qua P-glycoprotein
PPI là một cơ chất của kênh P-glycoprotein ở ruột nên hiện tượng cạnh tranh vận chuyển có thể xảy ra, làm giảm nồng độ một số thuốc trong máu như digoxin, nifedipin Tương tác này ít có ý nghĩa lâm sàng đối với nifedipin nhưng có thể có ý nghĩa đối với digoxin do có khoảng trị liệu hẹp [34]
Tương tác thông qua enzym cytochrom P450
PPI chuyển hóa chủ yếu qua gan bằng các hệ enzym CYP2C19 và CYP3A4, trong đó CYP2C19 đặc biệt được quan tâm do các mối lo ngại về tương tác có thể có giữa PPI và clopidogrel [21] Clopidogrel là một tiền thuốc, khi đưa vào cơ thể được chuyển thành chất có hoạt tính chủ yếu bằng con đường CYP2C19 Về mặt lý thuyết, PPI có thể gây ra cạnh tranh CYP2C19, làm giảm quá trình hoạt hóa clopidogrel đưa đến giảm hiệu quả kháng kết tập tiểu cầu [34] Điều này đã được
Mặc dù có 17 nghiên cứu in vitro khẳng định tương tác giữa hai loại thuốc, nhưng các nghiên cứu trên người vẫn chưa thống nhất về ý nghĩa lâm sàng của tương tác này Hiện tại, tương tác này dường như không làm tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân dùng thuốc kết hợp Tuy nhiên, do những hạn chế của các nghiên cứu, nên việc sử dụng các thuốc này kết hợp vẫn cần được theo dõi chặt chẽ.
PPI trên bệnh nhân đang dùng clopidogrel cần cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và nguy cơ tim mạch [34].
Sơ lƣợc về sử dụng không hợp lý PPI
Với hiệu quả điều trị cao, khả năng dung nạp tốt và tính an toàn tương đối cao, PPI được sử dụng rộng rãi trong phác đồ kháng tiết acid dạ dày những năm qua
Tại Vương quốc Anh, tỉ lệ kê đơn PPI mới tăng đáng kể từ 1990 đến 2014, đạt 15% vào năm 2014 Tương tự, Iceland ghi nhận hơn 33% bệnh nhân dùng PPI vào năm 2015, chủ yếu ở liều cao Trong khi đó, nghiên cứu tại Thụy Điển chỉ ra rằng 38% bệnh nhân được kê đơn PPI mà không có chỉ định bệnh lý hoặc kèm theo thuốc.
Tỉ lệ này ở một nghiên cứu tại Canada là 30,7% trên tổng số 871 bệnh nhân trong giai đoạn 2016 – 2017 [33] Ở Malaysia, chỉ có 54% bệnh nhân trên tổng số 1.184 bệnh nhân được kê đơn PPI là có chỉ định hợp lý cho việc kê đơn [39] Một nghiên cứu tương tự ở Ấn Độ trên 300 bệnh nhân cho thấy có 37,6% chỉ định PPI là không hợp lý [36]
CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân nội trú được chỉ định thuốc ức chế bơm proton tại bệnh viện ĐK huyện Yên Thành trong năm 2022
Tiêu chuẩn lựa chọn: thỏa mãn tất cả điều kiện:
- Bệnh nhân nội trú ra viện tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành trong khoảng thời gian thực hiện nghiên cứu
- Đủ 18 tuổi tại thời điểm đưa vào nghiên cứu
- Có thời gian điều trị tại bệnh viện ít nhất 24 giờ
- Được chỉ định ít nhất một thuốc ức chế bơm proton trong thời gian nằm viện
- Bệnh nhân trốn viện, chuyển viện hoặc tử vong.
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu: được tính theo công thức
Trong đó: n là cỡ mẫu nghiên cứu Z (1-α/2) = 1,96 (hệ số giới hạn độ tin cậy) p là tỷ lệ sử dụng thuốc PPI hợp lý, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Hạnh (2017) tỷ lệ sử dụng thuốc PPI hợp lý là 72,5% [5] nên p=0,725 d là sai số tuyệt đối, chọn d=0,05
Từ đó tính ra n07 Để tránh mẫu thu thập không đủ yêu cầu, chúng tôi thu thập 400 hồ sơ bệnh án
- Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng hàm random trong excel đối với mã khám chữa bệnh của bệnh nhân có sử dụng PPI trong ngày để chọn ra 400 hồ sơ bệnh án Sơ đồ lấy mẫu được thể hiện như sau:
Hình 2.1 Sơ đồ chọn mẫu
Nội dung nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành trong năm 2022
- Đặc điểm của bệnh nhân được sử dụng nhóm thuốc PPI:
+ Các bệnh được chẩn đoán khi điều trị bằng thuốc PPI + Khoa điều trị
+ Thời gian nằm viện - Đặc điểm thuốc PPI được sử dụng trên bệnh nhân + Các hoạt chất PPI được sử dụng trên bệnh nhân
1249 Bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh án 1102 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
147 Bệnh án thuộc tiêu chuẩn loại trừ
Lấy ngẫu nhiên 400 bệnh án làm mẫu nghiên cứu
+ Tỷ lệ bệnh án có thay đổi thuốc PPI: thay đổi về hoạt chất, thay đổi đường dùng, thay đổi liều dùng.
Đánh giá tính hợp lý việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành trong năm 2022
+ Về chỉ định: Thuốc được đánh giá là chỉ định hợp lý khi có các chẩn đoán sau:
Viêm, loét dạ dày - tá tràng
Hội chứng Zollinger Ellison, Hội chứng Mallory Weiss
Dự phòng loét do NSAID dựa vào các yếu tố nguy cơ trên tiêu hóa và tim mạch trong bảng 1.6 và 1.7
Dự phòng loét do stress dựa vào các yếu tố nguy cơ đã nêu trong bảng 1.4
Xuất huyết tiêu hóa trên
Viêm tụy cấp + Liều dùng: Liều dùng được đánh giá là hợp lý khi phù hợp vói bảng 2.2
Liều dùng của các PPI được tổng hợp từ các khuyến cáo có uy tín như NICE, Dược thư quốc gia Việt Nam 2022, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh tiêu hóa do Bộ Y tế ban hành năm 2015 Các hướng dẫn này cung cấp thông tin chi tiết về liều dùng thích hợp của từng loại PPI cho từng tình trạng bệnh lý cụ thể, giúp đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ.
Bảng 2.2 Liều dùng của các PPI [17], [28], [6]
Hoạt chất Điều trị triệu chứng trong viêm dạ dày
Loét dạ dày tá tràng, Dự phòng loét do NSAID , GERD
GERD có viêm thực quản nặng* Điều trị HP
Pantoprazol 40 mg/ngày 40 mg 1 lần/ngày
IV/PO/NG mỗi 12 – 24 giờ
* Có thể sử dụng liều cao gấp đôi nếu liều chuẩn không đáp ứng
** Ngoài ra có thể sử dụng dạng bào chế Bột pha hỗn dịch uống Omeprazol/Natri bicarbonat: Bắt đầu với liều 40 mg PO/ NG, tiếp theo dùng liều nạp 40 mg mỗi 6 – 8 giờ, sau đó 40 mg PO/ NG mỗi 24 giờ
*** Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục với liều cao 80 mg sau đó 8 mg/giờ trong 72 giờ + Đường dùng
Qua sonde dạ dày, đường uống hoặc đường dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa trong trường hợp bệnh nhân không thể nuốt được thuốc Xác định bệnh nhân không thể uống thuốc nếu trong bệnh án ghi rõ hoặc không có thuốc dùng đường uống nào khác được chỉ định dùng kèm
+ Tương tác thuốc: Sử dụng cơ sở dữ liệu của trang Medscape.com để tra cứu tương tác thuốc giữa thuốc PPI và các thuốc sử dụng đồng thời Có 3 mức độ tương tác thuốc:
Nghiêm trọng, sử dụng thuốc thay thế
Mức độ nhẹ, ý nghĩa lâm sàng chưa rõ
Bệnh án được đánh giá sử dụng thuốc PPI hợp lý an toàn là khi không có tương tác thuốc xảy với các thuốc dùng chung
+ Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc PPI hợp lý an toàn ở tất cả các tiêu chí trên.
Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Microsoft Excel để xử lý số liệu
KẾT QUẢ
Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành trong năm 2022
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân đƣợc sử dụng nhóm thuốc PPI
Kết quả nghiên cứu trên 400 bệnh án cho thấy tuổi bệnh nhân sử dụng PPI dao động từ 18 đến 99 tuổi, với độ tuổi trung bình là 64,97 ± 15,70 Bảng 3.1 trình bày chi tiết sự phân bố của bệnh nhân theo các nhóm tuổi, cung cấp thông tin về số lượng và tỷ lệ bệnh nhân trong từng nhóm.
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Độ tuổi Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc PPI tăng dần theo nhóm tuổi: thấp nhất là nhóm 18 – 40 tuổi (11.25 %), đến nhóm 40 – 60 tuổi (31.0%), cao nhất là nhóm trên 60 tuổi (57,75%)
Đặc điểm về giới tính
Phân bố giới tính được trình bày trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Giới tính Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng PPI ở nữ là 53.5%, cao hơn so với ở nam
Các bệnh đƣợc chẩn đoán điều trị bằng thuốc PPI
Trong 400 bệnh án, thuốc PPI được chỉ định trên các chẩn đoán bệnh được trình bày trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Các bệnh đƣợc chẩn đoán điều trị thuốc PPI
Chẩn đoán Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Loét dạ dày – tá tràng 59 14,75
Trào ngược dạ dày – thực quản 33 8,25
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ số bệnh nhân được chỉ định thuốc PPI vì Viêm dạ dày cấp chiếm tỷ lệ cao nhất (79.25%), tiếp đó là Loét dạ dày – tá tràng (14.75%) Nguyên nhân sử dụng thuốc PPI có tỷ lệ thấp nhất là Viêm tụy cấp (0.5%)
Tỷ lệ các chẩn đoán bệnh khi sử dụng thuốc PPI được thể hiện qua hình 3.1
Hình 3.1 Biểu đồ thể hiện tỷ lệ các chẩn đoán bệnh khi sử dụng thuốc PPI
Viêm dạ dày cấp Loét dạ dày – tá tràng
Trào ngược dạ dày – thực quản
Các khoa phòng sử dụng thuốc PPI trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Các khoa điều trị sử dụng thuốc PPI
Khoa điều trị Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Khoa Hồi sức cấp cứu 85 21,25
Nhận xét: Có 5 khoa sử dụng thuốc PPI trong mẫu nghiên cứu, trong đó khoa có số lượng bệnh án sử dụng thuốc PPi cao nhát là khoa nội – lây (60,25%), tiếp theo là khoa Hồi sức cấp cứu (21,25 %), khoa có tỷ lệ thấp nhất là khoa Y học cổ truyền 4,75 %
Thời gian nằm viện của bệnh nhân từ 2 - 21 ngày, trung bình 10,17 ± 4,27 ngày
3.1.2 Đặc điểm thuốc PPI đƣợc sử dụng trên bệnh nhân
Các hoạt chất PPI đƣợc sử dụng trên bệnh nhân
Các hoạt chất thuốc nhóm PPI sử dụng trong nhóm nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Các hoạt chất thuốc PPI đƣợc sử dụng trong mấu nghiên cứu
Loại thuốc Số lƣợng BA Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Có ba hoạt chất thuốc PPI được sử dụng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu là Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol, trong đó hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Omeprazol với tỷ lệ 68.0%, thấp nhất là Esomeprazol 17.75%
Thuốc PPI được sử dụng trong mẫu nghiên cứu dưới dạng đường uống và đường tiêm truyền tĩnh mạch Kết quả được thể hiện trong bảng 3.6
Bảng 3.6 Đường dùng thuốc PPI Đường dùng Số lượng BA Tỷ lệ (%) Đường uống 272 68,0 Đường tĩnh mạch 161 40,25
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh án sử dụng thuốc PPI đường uống (68,0%) cao hơn so với số bệnh án có sử dụng PPI đường tĩnh mạch (40,25%)
Tỷ lệ bệnh án có thay đổi thuốc PPI: thay đổi về hoạt chất, thay đổi đường dùng, thay đổi liều dùng
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được bác sỹ chỉ định thay đổi thuốc về hoạt chất, đường dùng và liều dùng Kết quả được thể hiện trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Sự thay đổi hoạt chất, đường dùng, liều dùng của thuốc PPI
Nội dung thay đổi Số lƣợng bệnh án Tỷ lệ
+ Đường tiêm sang đường uống 17 4,25
+ Đường uống sang đường tiêm 16 4,0
Nhận xét: Có 34 bệnh án có sự thay đổi về hoạt chất trong quá trình điều trị
(8.5%), 33 Bệnh án thay đổi về đường dùng (8.25%) trong đó có 17 trường hợp có sự chuyển đổi tử đường tiêm sang đường uống (4,25%) và 16 trường hợp chuyể từ đường uống sang đường tiêm (4,0%), có 3 trường hợp có sự thay đổi về liều dùng trong quá trình điều trị (0,75%).
Đánh giá tính hợp lý việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành năm 2022
Kết quả đánh giá về chỉ định thuốc PPI hợp lý được thể hiện trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Đánh giá tính hợp lý về chỉ định thuốc PPI
Chỉ định Số BA Tỷ lệ
Theo đánh giá, có tới 94,25% trường hợp kê đơn thuốc PPI phù hợp với chẩn đoán ban đầu, trong khi chỉ có 5,75% trường hợp (23 trường hợp) là không phù hợp.
Kết quả đánh giá liều dùng PPI trên các bệnh án được thể hiện trong bảng 3.9
Bảng 3.9 Đánh giá liều dùng PPI
Liều dùng Số BA Tỷ lệ
Không đƣợc đƣa vào đánh giá 23 5,75
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh án có thuốc PPI được sử dụng với liều dùng hợp lý là
67,25%, cao hơn gần 2,5 lần so với số bệnh án sử dụng thuốc PPI liều dùng không hợp lý (27,0%) Trong số các bệnh án có liều dùng thuốc PPI không hợp lý, phần lớn là chẩn đoán viêm dạ dày cấp (94,44%), số ít còn lại có chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa (5,56%)
Về đường dùng Đánh giá đường dùng thuốc trên 377 hồ sơ bệnh án có chỉ định phù hợp, kết quả được thể hiện trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Đánh giá đường dùng thuốc PPI Đường dùng Số BA Tỷ lệ
Nhận xét: Phần lớn thuốc PPI được sử dụng với đường dùng phù hợp
(60,75%) Tỷ lệ bệnh án có thuốc PPI được sử dụng với đường dùng chưa phù hợp là 33,5%
Nghiên cứu tiến hành đánh giá tương tác thuốc giữa thuốc nhóm PPI và các thuốc dùng kèm trên bệnh nhân (gọi tắt là tương tác thuốc), kết quả được thể hiện trong bảng 3.11
Bảng 3.11 Tỷ lệ các bệnh án có tương tác thuốc
BA có chỉ định hợp lý
BA có chỉ định chƣa hợp lý
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh án chứa tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu là
10,75% (43 BA), trong đó tỷ lệ bệnh án có chỉ định thuôc PPI hợp lý và có tương tác thuốc là 9,75%, tỷ lệ bệnh án có chỉ định thuốc PPI chưa hợp lý và có tương tác thuốc là 1,0% Phần lớn các bệnh án chỉ chứa 1 cặp tương tác thuốc (7,75%), số bệnh án chứa 2 cặp tương tác thuốc là 3,0% và không có bệnh án nào xuất hiện 3 cặp tương tác thuốc trở lên
Các cặp tương tác thuốc được trình bày trong bảng 3.12
Bảng 3.12 Các cặp tương tác thuốc và tần suất xuất hiện
TT Mức độ Cặp tương tác thuốc Số lƣợng
Tần suất xuất hiện trong mẫu NC
Nhận xét: Xét trên 400 bệnh án trong mẫu nghiên cứu, có 10 cặp tương tác thuốc xuất liện với tổng tần suất xuất hiện là 85 lượt Trong đó tương tác mức độ nghiêm trọng có 4 cặp tương tác nhưng chiếm tỷ lệ xuất hiện thấp nhất (8,23%), tương tác mức độ giám sát chặt chẽ và mức độ nhẹ đều có 3 cặp tương tác nhưng tần suất xuất hiện của các cặp tương tác mức độ nhẹ cao hơn (48,24%) so với tương tác mức độ giám sát chặt chẽ (43,53%) Đối với mức độ tương tác nghiêm trọng: các cặp tương tác có tần suất xuất hiện bằng nhau (2,35%) gồm: Esomeprazol – Carbamazepin, Omeprazol – Clopidogrel, Omeprazol – Digoxin và cặp tương tác có tần suất xuất hiện ít nhất là Omeprazol – Carbamazepin (1,18%) Đối với mức độ tương tác giám sát chặt chẽ, cặp tương tác có tần suất xuất hiện nhiều nhất là Omeprazol – losartan (34,12%), cao thứ hai là cặp Omeprazol - hợp chất chứa sắt (7,06 %) và thấp nhất là Pantoprazol – Carbamazepin (2,35%) Đối với tương tác mức độ nhẹ, cặp tương tác có tần suất xuất hiện nhiều nhất là Omeprazol - Diazepam (29,41%), cao thứ hai là cặp Esomeprazol - Diazepam (17,65%) và thấp nhất là Omeprazol - Aminophylin (1,18%)
Tỷ lệ các bệnh án được chỉ định thuốc PPI phù hợp về chẩn đoán, đường dùng, liều dùng và không có tương tác thuốc
5 Omeprazol - hợp chất chứa sắt 6 7,06
Kết quả đánh giá được thể hiện trong hình 3.2
Hình 3.2 Kết quả đánh giá về sử dụng thuốc PPI hợp lý
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh án được chỉ định thuốc PPI phù hợp với chẩn đoán là
94,25%, tỷ lệ bệnh án sử dụng PPI với liều phù hợp là 67,25%, tỷ lệ bệnh án sử dụng thuốc PPI với đường dùng phù hợp là 60,75%, tỷ lệ bệnh án sử dụng thuốc PPI mà không có tương tác với các thuốc dùng kèm 84,5%, tỷ lệ bệnh án sử dụng thuốc PPI phù hợp với chẩn đoán, có liều dùng và đường dùng phù hợp và không có tương tác thuốc là 54,75%
338 BA không có tương tác thuốc
BÀN LUẬN
4.1 Về khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị nội trú tại Bệnh viện ĐK huyện Yên Thành trong năm 2022
Về đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu:
Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 64,97 ± 15,70 tuổi Kết quả này gần giống so với các nghiên cứu Orlaith và cộng sự (2015) là 62,9 tuổi [13], nghiên cứu của Phan Quốc Duy (2020) là 63,0 tuổi [7]
Trong nghiên cứu của các nhóm tác giả, nhóm tuổi có chỉ định PPI cao nhất là trên 60 tuổi, cụ thể: 57,75% trong nghiên cứu này, 75,0% trong nghiên cứu của Phan Quốc Duy (2020) và 61,8% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy và cộng sự Tuy nhiên, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu này cao hơn các nghiên cứu của Hoàng Phước Sang và cộng sự (2018) với tuổi trung bình là 57,22 và 37,9% bệnh nhân trên 60 tuổi.
Qua kết quả nghiên cứu ta thấy dân số nghiên cứu được chỉ định PPI là các bệnh nhân có độ tuổi cao (64,97 tuổi) Nguyên nhân do tuổi cao (>65 tuổi) là một trong những yếu tố nguy cơ loét đường tiêu hoá và bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh mắc kèm nên phải sử dụng các thuốc có nguy cơ gây loét đường tiêu hoá cao như: NSAID, thuốc chống kết tập tiểu cầu, chống đông,… Độ tuổi cao thường không phải là một vấn đề cần quan tâm trong các nghiên cứu về PPI do nhóm thuốc này không có chống chỉ định hoặc hạn chế sử dụng đặc biệt với người cao tuổi cũng như nhóm đối tượng có bệnh thận mạn, vốn là tình trạng thường gặp ở người cao tuổi [21]
Trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm ưu thế so với nam giới, cụ thể là nữ chiếm 53,5%, nam chiếm 46,5% Kết quả có sự tương đồng với một số nghiên cứu như nghiễn cứu của Phan Quốc Huy (2020) tỷ lệ bệnh nhân nữ được chỉ định PPI là 73,3% , nam là 26,7% [7], nghiên cứu của Orlaith và cộng sự (2015) 48,9 % nam và 51,1% nữ [13] Một số nghiên cứu cho tỷ lệ nam cao hơn nữ như nghiên cứu của Nirajan và cộng sự (2015) có tỷ lệ nam 63,85% và nữ 36,15% [31] Tỷ lệ này ở
32 những nghiên cứu khác nhau cho kết quả đều không giống nhau, sự khác biệt này do đặc điểm dân số tại vùng địa lý khác nhau nên cơ cấu bệnh tật khác nhau
Phần lớn bệnh nhân chỉ định thuốc PPI được chẩn đoán là viêm dạ dày cấp (79,25%), thứ hai là loét dạ dày tá tràng (14,75%), thứ ba là trào ngược dạ dày thực quản (8,25%) thư tư là xuất huyết tiêu hóa (5,25%) và thấp nhất là viêm tụy cấp (0,5%) Số lượng các chẩn đoán thu được lớn hơn số bệnh án nghiên cứu (400 BA) là do một số bệnh nhân được chẩn đoán cùng lúc 2 bệnh khi sử dụng thuốc PPI Kết quả này có sự khác nhau giữa các nghiên cứu khác nhau Trong nghiên cứu của Phan Huỳnh Thanh Trâm và cộng sự (2020), chẩn đoán có tần suất cao nhất là trào ngược dạ dày thực quản (58%), sau đó đến loét dạ dày – tá tràng (36%), xuất huyết tiêu hóa chiếm 6% [6]; trong nghiên cứu của Phan Quốc Huy (2020) chỉ định PPI chiếm tỉ lệ cao nhất là dùng để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do thuốc kháng kết tập tiểu cầu
(khoảng 70%) [7] Các chỉ định khác chiếm tỉ lệ thấp; trong nghiên cứu của Hoàng Phước Sang và cộng sự (2018), chỉ định điều trị viêm/loét dạ dày tá tràng chiếm đa số (83,5%), các tỉ lệ dự phòng loét do stress và dự phòng loét tiêu hóa do thuốc kháng kết tập tiểu cầu chiếm tỉ lệ thấp tương đương (khoảng 16%) [2] Nguyên nhân có sự khác biệt này là do các nghiên cứu được thực hiện trên các địa điểm khác nhau, mô hình bệnh tật tại mỗi địa phương là khác nhau, đồng thời cơ sở vật chất của mỗi đơn vị khám chữa bệnh cũng có sự khác biệt ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán và điều trị trên bệnh nhân Các chẩn đoán khác về sử dụng PPI với mục đích dự phòng loét do stress và loét do NSAIDs không có trong nghiên cứu do để có các chẩn đoán này bác sỹ phải đánh giá các bệnh nhân dựa trên các tiêu chí phức tạp nên ít được quan tâm và áp dụng trên bệnh nhân
Trong 5 khoa có bệnh nhân sử dụng thuốc PPI, khoa nội - lây có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI cao nhất (60,25%) Điều này phù hợp với mô hình bệnh tật tại địa phương, phần lớn bệnh nhân sử dụng PPI được chẩn đoán là viêm dạ dày – tá tràng
Số ngày nằm viện của bệnh nhân dao động rất lớn từ 2 – 21 ngày Nguyên nhân có thể là do mẫu nghiên cứu thu thập ngẫu nhiên các bệnh án phòng bệnh thường và phòng bệnh nặng Thời gian nằm viện trung bình là 10,17 ± 4,27 ngày So
33 với các nghiên cứu đã thực hiện thời gian nằm viện của nghiên cứu chúng tôi cao hơn Trong nghiên cứu của Hoàng Phước Sang (2018), thời gian nằm viện trung bình là 7,47 ± 2,4 ngày, thời gian nằm viện của bệnh nhân trong nghiên của Lê Diên Đức
Nghiên cứu được thực hiện vào năm 2016, kéo dài 7 ngày Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình cao, dễ mắc nhiều bệnh lý đi kèm Thêm vào đó, quãng thời gian nghiên cứu trùng với thời kỳ dịch Covid-19 bùng phát, làm tăng nguy cơ bệnh tình tiến triển nặng ở bệnh nhân Do đó, thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu này cao hơn so với một số nghiên cứu khác.
Về đặc điểm sử dụng thuốc PPI
Trong 3 hoạt chất thuốc PPI được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, hoạt chất có tỷ lệ sử dụng cao nhất là omeprazole (68,0%), thấp nhất là Esomeprazol (17,75%) Điều này phù hợp với danh mục thuốc của bệnh viện trong thời gian nghiên cứu các nghiên cứu khác cũng có tỷ lệ omeprazole chiếm tỷ lệ sử dụng cao như nghiên cứu của Phạm Huỳnh Thanh Trâm và cộng sự (2020) cũng có tỷ lệ sử dụng hoạt chất Omeprazol là cao nhất chiếm 71,25% [6] Omeprazol là thuốc được sử dụng đầu tiên trong nhóm PPI và giá thành tương đối rẻ nên được sử dụng khá phổ biến
Trong 400 bệnh án mẫu nghiên cứu, 35 bệnh án (8,75%) được sử dụng nhiều hơn 1 hoạt chất PPI trong suốt quá trình điều trị Trong số đó, 34 bệnh án có chỉ định thay đổi đường dùng thuốc, dẫn tới thay đổi hoạt chất PPI Có 1 bệnh án thay đổi hoạt chất PPI cùng đường dùng do gián đoạn cung ứng thuốc.
Phần lớn các bệnh án được chỉ định thuốc PPI đường uống với tỷ lệ 68,0% cao hơn tỷ lệ các bệnh án được chỉ định PPI đường tiêm là 40,25% Điều này là phù hợp vì phần lớn các chẩn đoán của bệnh án là viêm dạ dày cấp và loét dạ dày – tá tràng
Với các chẩn đoán này, việc các bác sĩ ưu tiên sử dụng thuốc đường uống cho bệnh nhân là phù hợp, đảm bảo tính an toàn, hiệu quả, chi phí cho bệnh nhân
