kế hoạch chăm sóc bệnh viện bình dân từ ngày 9 tháng 10 năm 2023 đến 20 tháng 10 năm 2023

Cóthể kể đến các nguyên nhân sỏi thận như: + Uống nước không đủ dẫn đến tình trạng nước tiểu bị cô đặc, nồng độ các tinh thể bão hòa trong nước tiểu.. Các nguyên nhân thường gặp là: Bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG⁂⁂⁂⁂⁂

KẾ HOẠCH CHĂM SÓCNHÓM 2 – LỚP 20DDD2B

BỆNH VIỆN BÌNH DÂNKHOA: NIỆU ATHỜI GIAN THỰC TẬP: từ ngày 9 tháng 10 năm 2023 đến 20 tháng 10 năm 2023

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TRẦN THỊ HỒNG THỦY

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 10 năm 2023

LỜI NÓI ĐẦU

Trước tiên với tình cảm sâu sắc và chân thành nhất, cho phép ch&ng em được bày tỏ lòngbiết ơn đến tất cả các cá nhân và tổ chức đã tạo điều kiện hỗ trợ, gi&p đỡ ch&ng em trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu l;n này

Để có kiến thức và kinh nghiệm thực tế như ngày hôm nay, ch&ng em xin chân thành gửilời cảm ơn sâu sắc nhất đến tất cả các QuG th;y cô khoa Điều dưỡng cIa trường Đại họcNguyKn Tất Thành đã giảng dạy và trang bị cho ch&ng em những kiến thức cơ bản vữngchắc, đồng thời cũng đã tạo điều kiện cho ch&ng em hoàn thành tốt đợt thực tập tại Bệnhviện Bình Dân vừa qua Ch&ng em cũng xin chân thành cảm ơn sự gi&p đỡ, dẫn dắt cIagiảng viên Tr;n Thị Hồng ThIy và toàn thể các anh, chị điều dưỡng trong Khoa Niệu A cIaBệnh viện Bình Dân đã nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho ch&ng em trongthời gian thực tập này Do thời gian đi thực tập có giới hạn, trình độ còn nhiều hạn chế nênbản kế hoạch chăm sóc cIa ch&ng em không khỏi tránh khỏi những sai sót Em rất mongnhâ Yn được sự chỉ dẫn, góp G cIa các quG th;y cô, quG anh,chị điều dưỡng để ch&ng em cóđiều kiện bổ sung, nâng cao G thức cIa mình, phục vụ tốt hơn công tác thực tế sau này Mô Yt l;n nữa, ch&ng em xin chân thành cảm ơn và k]nh ch&c sức kho^ quG th;y cô KhoaĐiều dưỡng cIa trường Đại học NguyKn Tất Thành và quG anh/chị Điều dưỡng cIa Bê Ynhviê Yn Bình Dân nói chung và quG chị tại Khoa Niệu A nói riêng Ch&c cho Khoa cIa ch&ngta ngày càng phát triển và vững mạnh hơn.

KHOA NIỆU AMỤC LỤCKẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGOẠI KHOAPHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1 HÀNH CHÁNH2 LÝ DO VÀO VIỆN3 HỎI BỆNH4 TIỀN CĂN5 TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

PHẦN II: NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG HIỆN TẠIPHẦN III: CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CỦA KHOAPHẦN IV: Y LỆNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓCPHẦN V: PHÂN CẤP CHĂM SÓC

PHẦN VI: SINH LÝ BỆNH HỌCPHẦN VII: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNGPHẦN VIII: SỬ DỤNG THUỐC

PHẦN IX: LẬP BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓCPHẦN X: GIÁO DỤC Y TẾ

1 KHI BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA

2. KHI BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN

3 TRƯỜNG ĐH NGUYỄN TẤT THÀNH KHOA ĐIỀU DƯỠNG

CHỮ KÝ GIÁO VIÊN

LỚP: 20DDD2BNHÓM: 2HỌ TÊN – MSSV:

Nguyễn Diệu Linh – 2000004853Nguyễn Thị Bảo Linh – 2000004824Nguyễn Thị Yến Linh – 2000005517 Phạm Thanh Bảo Linh – 2000005119Phạm Thị Thùy Linh - 2000005292

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGOẠI KHOA1 THU THẬP DỮ KIỆN:

1.1 HÀNH CHÁNH:Họ và tên bệnh nhân VÕ THỊ TUYẾT TRINH : Sinh ngày: 1967 Giới t]nh: Nữ Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: 94 Điện Biên Phủ, Phường 17, Quận Bình Thạnh, Tp HCMNghề nghiệp: Tự do

Họ tên, địa chỉ người nhà khi c;n báo tin: Phạm Việt Thiên Kim (con: 1997 )Điện thoại: 0365 260 132

Ngày giờ vào viện: 8g30 ngày 09/10/2023 Số nhập viện: 230551407

Khoa: Niệu A Bệnh viện: Bình Dân1.2.LÝ DO VÀO VIỆN:

 Tăng huyết áp Đái tháo đường 10 năm điều trị uống thuốc đều đặn. Nội soi đặt JJ(T)/ Canun (08/2023)

 Mổ cắt buồng trứng, cắt tử cung, nang mạc treo đại tràng cách đây 10 năm.- Thói quen: Không tập thể dục, ăn mặn

- Dị ứng: Tôm, cua

b/ Gia đình

- Chưa ghi nhận bất thường

2 NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: ngày giờ làm khcs: 8h ngày 13 tháng 10 năm 2023( hậu

phẫu ngày thứ 2 )

Toàn thân ( tri giác, da niêm, hệ thống hạch, tuyến giáp):

- Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp x&c tốt- Da niêm: hồng hào, không sốt - Hệ thống hạch: chưa ghi nhận bất thường- Tuyến giáp: chưa ghi nhận bất thường

Dấu sinh hiệu: Mạch: 78 l;n/ph&t Huyết áp: 100/70 mmHg Nhiệt độ: 36.5 C Nhịp thở: 18 l;n/ph&t , 0

Cân nặng: 58 kg Chiều cao: 1m52 BMI: 25 kg / m2

Dinh dưỡng (ăn uống? qua đường nào?, số lần, số lượng/ngày?Nhịn? )

- Bệnh nhân ăn cơm ngày 3 l;n ( chế độ ăn dành cho bệnh nhân sỏi thận )- Mỗi l;n ăn không ngon miệng, ăn hết ½ khẩu ph;n khoảng 300ml )

Vệ sinh cá nhân: bệnh nhân tự đánh răng, rửa mặt, vệ sinh thân thể sạch sẽVệ sinh vùng phụ cận: Ga giường sạch sẽ, đồ dùng gọn gàng

ỐNG DẪN LƯU:

- Bệnh nhân đang đặt ống dẫn lưu sau ph&c mạc, ống hoạt động bình thường, dẫn lưu dịch hồng, số lượng dịch 5ml

- Vùng da xung quanh bình thường, không sưng không đỏ

Kết quả cận lâm sàng: (chọn lọc dựa theo các triệu chứng và bệnh tật của người bệnh)

 Hóa sinh: Tổng phân t]ch nước tiểu: - Leu ( + + + )

 KUB: sỏi kh&c nổi ( T )/ JJ ( T ) Siêu âm ổ bụng:

- Sỏi thận ( P )- Thận ( T ) ứ nước độ II/ sonde JJ niệu quản ( T )

3 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CỦA KHOA

-Bệnh chính: Sỏi kh&c nổi(T)/ JJ(T).-Bệnh kèm theo: Đái tháo đường Tăng huyết áp Bệnh thận mạn giai đoạn 3-Phân biệt: không có

-Tiên lượng: trung bình

4 Y LỆNH ĐIỀU TRI VÀ CHĂM SÓC:

5 PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp độ III.6 SINH LÝ BỆNH HỌC

bị lắng cặn muối và khoáng chất bên trong thận Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra và có thể thấy trong đường tiểu từ thận đến niệu quản và ở bàng quang

*Nguyên nhân:- Sỏi thận hình thành, di chuyển đến bất kỳ vị trí nào trên đường đi của nước tiểu Cóthể kể đến các nguyên nhân sỏi thận như:

+ Uống nước không đủ dẫn đến tình trạng nước tiểu bị cô đặc, nồng độ các tinh thể bão hòa trong nước tiểu

+ Dị dạng bẩm sinh hoặc do nước tiểu không thể thoát ra bị tích trữ lại lâu dần tạo thành sỏi

+ Bệnh nhân bị phì đại tiền liệt tuyến, u xơ, túi thừa trong bàng quang làm cho nướctiểu bị đọng lại ở khe kẽ.

+ Nằm một chỗ một thời gian dài.+ Nhiễm trùng vùng sinh dục tái đi tái lại.+ Chế độ ăn uống chưa khoa học, sử dụng nhiều oxalate, canxi, dùng lâu dài một số loại thuốc như acetazolamide, thuốc lợi tiểu quai, thiazide, glucocorticoids, theophy-line, vitamin D, vitamin C

2) Tăng huyết áp :hay cao huyết áp là bệnh lý mạn tính, tình trạng này được xác định khi huyết áp lớn hơn hoặc bằng 140/90 mmHg

* Nguyên nhân:- Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn).+ Khoảng 90% không xác định được nguyên nhân.+ Bệnh có tính gia đình, đặc biệt khi lớn tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường Các yếu tố khác thói quen ăn mặn (nhiều muối), hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều, dư cân hoặc béo phì, ít vận động thể lực, có nhiều căng thẳng, áp lực trong cuộc sống.- Tăng huyết áp thứ phát

+ Khi xác định có một nguyên nhân trực tiếp thì gọi là tăng huyết áp thứ phát Chiếm khoảng 10% ca bệnh nhưng nếu điều trị theo đúng nguyên nhân thì bệnh có thể chữa khỏi Các nguyên nhân thường gặp là:

Bệnh thận là nguyên nhân thường gặp nhất.Bệnh lý tuyến thượng thận, là một tuyến nội tiết nằm ngay phía trên thận mỗi bên, tiết ra các hormone điều hòa muối – nước và huyết áp của cơ thể Nếu u của tuyến này tiết bất thường các hormone sẽ làm huyết áp tăng

Một số bệnh lý nội tiết khác cũng khiến huyết áp tăng.Một số loại thuốc khi uống như corticoides

* Triệu chứng: nhức đầu, nặng đầu, mỏi gáy, chóng mặt, nóng phừng mặt…3) Bệnh đái tháo đường type 2 (hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin) là một bệnh lý mãn tính khiến lượng đường trong máu liên tục tăng cao Khị bị đái tháo đường tuýp 2, cơ thể trở nên kháng lại insulin Thường gặp ở lứa tuổi trên 40 Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người đái tháo đường Ảnh hưởng do tăng đường huyết có thể gây ra các bệnh lý động mạch vành (dẫn đến nhồi máu cơ tim) và đột quỵ Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch

* Nguyên nhân:- Vẫn chưa được làm rõ, một số trường hợp ghi nhận bệnh có di truyền Bên cạnh đó,tình trạng thừa cân béo phì cũng có liên hệ chặt chẽ với bệnh, tuy nhiên cần phân biệt không phải ai thừa cân cũng đều mắc bệnh tiểu đường type 2 Một số yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến tiểu đường type 2 gồm:

+ Tiền sử gia đình có bố mẹ, anh chị em ruột, con mắc bệnh tiểu đường.+ Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

+ Tăng huyết áp.+ Ít hoạt động thể lực.+ Thừa cân, béo phì.+ Bị rối loạn dung nạp đường hay rối loạn đường huyết đói.* Triệu chứng:

- Thường xuyên khát nước, đi tiểu nhiều.- Đói liên tục

- Mệt mỏi, chóng mặt.- Nhìn mờ.

- Khô miệng.- Ngứa ngáy ngoài da

7 SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG:* Triệu chứng học

Cơn đau quặn thận Bệnh nhân đau nhói ở một

bên và lưng, dưới xương sườn

Tiểu máu, tiểu gắt, buốt Nước tiểu bệnh nhân có

máu,khi tiểu bị gắt và buốt

Phù hợp

*Cận lâm sàngHuyết học

Tổng phân tích tế bào máu ( bằng máy đếm laser-những thông số cơ bản) 9/10/2023CẬN LÂM SÀNGKẾT QUẢĐƠN VỊTRỊ SỐ THAM CHIẾU

Sinh hóa máu

Ure 2 6.3 mmol/L (1.7-8.3) SHMD-036.XN ARC ci8200 Glucose 2 5.9 mmol/L (4.2-6.7) SHMD-028.XN ARC ci8200 Creatinie 2 66 umol/L (44-106) SHMD-067.XN ARC ci8200 eGFR(MDRD) 80.35 mL/ph/ (> 60)

eGFR(CKD-EPI) 90.0 mL/ph/ (> 60) AST ( SGOT)2 18 U/L (BT < 35) SHMD-019.XN ARC ci8200 ALT(SGPT)2 20 U/L (BT < 35) SHMD-018.XN ARC ci8200

Nước tiểuTổng phân tích nước tiểu

URO 2 normal mg/dl GlU 2 normal mg/dl KET 2 neg mg/dl

BIL 2 neg mg/dl PRO 2 neg g/L NIT 2 pos pH 2 6.0 BDL-Hem 2 ++0.15 mg/dl S.G 2 1.009 LEU 2 +++500 c/ul A/C +80 mg/gCr <30 P/C normal g/gCr <0.15

8 SỬ DỤNG THUỐC: * Nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc:

- Thực hiện đ&ng quy trình sử dụng thuốc- Thuốc phải có nhãn mác rõ ràng, còn nguyên vẹn, không dùng thuốc quá hạn sử dụng.- Dùng hết thuốc theo y lệnh, không tự G ngưng thuốc giữa chừng

- Đối với thuốc uống :+ Thực hiện đ&ng, đI 3 kiểm tra – 5 đối chiếu- 5 điều đ&ng+ Theo dõi sinh hiệu cIa NB trước, trong và sau khi dùng thuốc.+ Dặn dò NB và thân nhân tuân thI chế độ điều trị, không tự G sử dụng thêm thuốc bên ngoài để tránh tương tác thuốc

+ Báo ngay BS nếu có các dấu hiệu bất thường.- Đối với thuốc tiêm :

+ Kiểm tra 5 đ&ng.+ Ap dụng 2 nhanh 1 chậm khi tiêm+ Hỏi tiền sử dị ứng thuốc.+ Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn.+ Mang theo hộp chống sốc và nắm vững phát đồ xử tr] khi gặp sốc phản vệ- Đối với thuốc truyền tĩnh mạch, truyền dịch :

+ Kiểm tra DHST trước khi truyền.+ Chọn tĩnh mạch to rõ, ]t di động.+ Quan sát NB trong khi truyền dịch để phát hiện kịp thời những bất thường.+ Theo dõi vị tr], tốc độ truyền Ghi giờ bắt đ;u và giờ dự kiến kết th&c.+ Dừng ngay khi NB có biểu hiện sốc và phản ứng thuốc

+ Dặn dò NB và thân nhân không tự G điều chỉnh số giọt

TÊN THUỐC, HÀMLƯỢNG, LIỀU LƯỢNG,

ĐƯỜNG DÙNG

TÁC DỤNGCHÍNHTÁC DỤNG PHỤĐIỀU DƯỠNGTHUỐC

NaCl 0,9% 500ml, XLg/p(truyền tĩnh mạch) Bù nước vàđiện giải - Nhịp tim nhanh- Tăng natri huyết thuốc theo đúng- Thực hiện

y lệnh của bác sĩ- Thực hiện 5đúng ( đúng

đúng thuốc,đúng liều, đúngđường dùng,đúng thời gian )- Khai thác tiềnsử dị ứng củabệnh nhân-Theo dõi dấuhiệu sinh tồntrước và sau khitiêm

- Đảm bảo antoàn cho ngườibệnh

- Tiêm thuốcđúng kĩ thuật,đảm bảo vôkhuẩn

- Theo dõi DHSTtrước, trong vàsau truyền dịch.- Theo dõi lượngnước xuất -nhập

Paracetamol 1g/100ml,Lg/p, 1chai x 2lần/ngày(truyền tĩnh mạch)

Hạ sốt, giảmđau - Khó thở, hạ huyếtáp, tăng men gan

- Dị ứng như ban đỏnổi mề đay, ảnhhướng chức nănggan (liều cao và lâudài)

- Thực hiệnthuốc theo đúngy lệnh của bácsĩ, không dùngthuốc với liềulượng ít hơn,nhiều hơn hoặclâu hơn.- Thực hiện đúng

quy trình điềudưỡng thuốcchung.

- Khai thác tiềnsử dị ứng củabệnh nhân- Thực hiện 5đúng ( đúng

đúng thuốc,đúng liều, đúngđường dùng,đúng thời gian )- Theo dõi nhiệtđộ bệnh nhân 4giờ/ lần.- Dặn dò ngườinhà báo chonhân viên y tếngay khi có cácdấu hiệu: chóngmặt, buồn nôn,đau đầu, ngứa…- Giải thích choNB về tác dụngcủa thuốc.- Theo dõi xétnghiệm chứcnăng gan- Kiểm tra nhiệtđộ mức độ đauGlucose 5% 500ml,

XLg/p(truyền tĩnh mạch)

Cung cấp nướcvà năng lượngcho cơ thể

- Có cảm giác sưngđau hoặc đỏ tại vịtrí tiêm

- Kích ứng tĩnhmạch hoặc viêmtắc tĩnh mạch.- Hiện tượng rốiloạn nước và điệngiải, bao gồm hạphospho huyết, hạmagnesi huyết, hạkali huyết.- Đi tiểu nhiều

- Thực hiệnthuốc theo đúngy lệnh của bác sĩ- Thực hiện 5đúng ( đúng

đúng thuốc,đúng liều, đúngđường dùng,đúng thời gian )- Khai thác tiềnsử dị ứng củabệnh nhân

-Theo dõi dấuhiệu sinh tồntrước và sau khitiêm.

- Đảm bảo antoàn cho ngườibệnh

- Tiêm thuốcđúng kĩ thuật,đảm bảo vôkhuẩn

Tazopelin 4,5g 1lọ phavới NaCl 0,9% 100ml x3lần/ngày, XLg/p(truyền tĩnh mạch/cách8h)

Điều trị nhiễmkhuẩn nặng,nhiễm khuẩnmáu, và nhiễmkhuẩn đườngtiết niệu cóbiến chứng docác vi khuẩnnhạy cảm

- Thường gặp: Phảnứng dị ứng phátban ở da, sốt Viêmtắc tĩnh mạch.Buồn nôn, ỉa chảy - Ít gặp: Giảm bạchcầu đa nhân trungtính nhất thời,giảmbạch cầu, mất bạchcầu hạt

- Hiếm gặp: Sốcphản vệ Viêm ruộtmàng giả, ban đỏđa dạng

- Thực hiệnthuốc theo đúngy lệnh của bác sĩ- Thực hiện 5đúng ( đúng

đúng thuốc,đúng liều, đúngđường dùng,đúng thời gian )- Khai thác tiềnsử dị ứng củabệnh nhân-Theo dõi dấuhiệu sinh tồntrước và sau khitiêm

- Đảm bảo antoàn cho ngườibệnh

- Tiêm thuốcđúng kĩ thuật,đảm bảo vôkhuẩn

-Theo dõi trongvà sau khi tiêmthuốc để pháthiện và xử trí kịpthời các biếnchứng

phòng ngừa - Chán ăn, buồnnôn, nôn, ợ nóng, thuốc theo đúng- Thực hiện

1viên x 2lần/ngày(uống, sáng-tối) các trường hợpchảy máu kết

hợp với tiêufibrin như chảy

thường tronghoặc sau phẫuthuật (tuyếntiền liệt, phẫuthuật bàngquang), thận -tiết niệu…

tiêu chảy, ngứa vàphát ban, buồnngủ Nặng hơn cóthể co giật

y lệnh của bácsĩ, không dùngthuốc với liềulượng ít hơn,nhiều hơn hoặclâu hơn.- Thực hiện đúngquy trình điềudưỡng thuốcchung

- Khai thác tiềnsử dị ứng củabệnh nhân- Thực hiện 5đúng ( đúng

đúng thuốc,đúng liều, đúngđường dùng,đúng thời gian )- Kiểm tra chứcnăng gan và thị

xuyên khi điềutrị dài ngày.- Hướng dẫn nếuNB có dấu hiệudị ứng thuốcphải dừng ngayvà báo BS

25mg, 1viên/ngày (uống)

Tác dụng làmgiãn các mạchmáu để máulưu thông dễdàng, giúp ổnđịnh huyết áp

- Thường gặp: hạhuyết áp, đaungực, mất ngủ,choáng váng, mệtmỏi, tăng kalihuyết, hạ natrimáu, sung huyếtmũi, viêm xoang…- Ít gặp: lú lẫn,trầm cảm, đau nửađầu, đau đầu,ngứa, khó chịu ởhọng, toát mồ hôi

- Thực hiệnthuốc theo đúngy lệnh của bácsĩ, không dùngthuốc với liềulượng ít hơn,nhiều hơn hoặclâu hơn.- Thực hiện đúngquy trình điềudưỡng thuốcchung

- Hiếm gặp: rungnhĩ, tai biến mạchmáu não…

- Khai thác tiềnsử dị ứng củabệnh nhân- Thực hiện 5đúng ( đúng

đúng thuốc,đúng liều, đúngđường dùng,đúng thời gian )- Hướng dẫnbệnh nhân uốngthuốc ( sau ăn ),uống thuốc vớinước ấm.-Theo dõi sátdấu sinh hiệumỗi ngày

- Tuần hoàn: Cảmgiác lạnh hoặc têcóng ở đầuchi,chứng khậpkhiễng cách hồi… - Rối loạn hệ thầnkinh trung ương:Mệt mỏi, kiệt sức,chóng mặt, - Rối loạn tiêu hóa:Buồn nôn, nôn, tiêuchảy, đau bụngdưới, táo bón

- Thực hiệnthuốc theo đúngy lệnh của bácsĩ, không dùngthuốc với liềulượng ít hơn,nhiều hơn hoặclâu hơn.- Thực hiện đúngquy trình điềudưỡng thuốcchung

- Khai thác tiềnsử dị ứng củabệnh nhân- Thực hiện 5đúng ( đúng

đúng thuốc,đúng liều, đúngđường dùng,đúng thời gian )- Hướng dẫnbệnh nhân uống