Kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid, cũng như việc kết hợp các liệu pháp có bằng chứng lợi ích trên tim mạch được coi là yếu tố cơ bản để giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ..
TỔNG QUAN
Tổng quan về đái tháo đường và mục tiêu điều trị
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020) của Bộ Y tế, bệnh ĐTĐ được định nghĩa là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [9]
Theo IDF, năm 2021, toàn thế giới ước tính có 537 triệu người (trong độ tuổi 20
- 79) bị bệnh ĐTĐ, chiếm 10,5% dân số thế giới trong độ tuổi này Nếu không có biện pháp đầy đủ để giải quyết tình hình, IDF dự đoán 643 triệu người sẽ mắc bệnh ĐTĐ vào năm 2030 (11,3% dân số) Nếu xu hướng này tiếp tục, con số này sẽ tăng lên mức đáng kinh ngạc là 783 triệu (12,2%) vào năm 2045 Số trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh ĐTĐ tăng hàng năm Năm 2021, có hơn 1,2 triệu trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh ĐTĐ típ 1 Các số liệu cũng cho thấy tăng đường huyết trong thai kỳ ảnh hưởng đến khoảng 1/6 ca mang thai Một nguyên nhân khác đáng báo động là tỉ lệ người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán luôn ở mức cao (45%), mà phần lớn là ĐTĐ típ 2 Chi phí y tế trực tiếp do bệnh ĐTĐ đã gần một nghìn tỷ USD và sẽ vượt quá con số này vào năm 2030 [1]
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, như bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi [9] Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới Không bao gồm các rủi ro tử vong liên quan đến đại dịch COVID-19, ước tính có khoảng 6,7 triệu người trưởng thành trong độ tuổi từ 20 – 79 đã tử vong do bệnh ĐTĐ hoặc do các biến chứng của ĐTĐ vào năm 2021 Con số này tương ứng với 12,2% tổng số ca tử vong toàn cầu do mọi nguyên nhân trong nhóm tuổi này Điều này khẳng định rằng bệnh ĐTĐ là một trong những trường hợp khẩn cấp về sức khỏe toàn cầu đang phát triển nhanh nhất trong thế kỷ 21 [1]
Năm 1990, ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở Hà Nội), 2,52% (ở
Hồ Chí Minh), 0,96% (ở Huế), nhưng đến năm 2012, theo một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỉ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Theo dữ liệu của IDF, năm 2021, Việt Nam có 6,0% người từ 20 - 79 tuổi mắc ĐTĐ, và số ca tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành là 57.220 ca [1]
Các hướng dẫn điều trị đều cho rằng trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2, ngoài việc kiểm soát đường huyết, cần đặt mục tiêu kiểm soát tốt nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, bao gồm cả mục tiêu đường huyết, huyết áp và lipid máu Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, mục tiêu điều trị ĐTĐ được hướng dẫn cụ thể như sau [9]:
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai
Glucose lúc đói 80 - 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L) * Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ < 180 mg/dL (10 mmol/L) *
Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80 mmHg
LDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch
LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L), nếu đã có BTMXV, hoặc có thể thấp hơn < 50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao
HDL-C > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau
- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp
- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ĐTĐ đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó
- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi
Tình trạng sức khỏe Cơ sở để chọn lựa
Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)
Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)
Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90-130 90-150 < 140/90
Nhiều bệnh, sức khỏe trung bình
Kỳ vọng sống trung bình < 8,0% 90-150 100-180 < 140/90
Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh nguy kịch/sức khỏe kém
Tổng quan về nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
1.2.1 Nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
1.2.1.1 Định nghĩa bệnh tim mạch
Bệnh tim mạch bao gồm một nhóm các rối loạn về tim và mạch máu: bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, suy tim, … [10]
Các bệnh lý tim mạch có thể chia thành 2 nhóm chính: bệnh tim mạch do xơ vữa mạch máu (hoặc liên quan đến xơ vữa) như bệnh động mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi và các vi mạch, và bệnh tim mạch không do xơ vữa (bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng, ) Trong hai nhóm trên, bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch đang trở thành nhóm bệnh lý chiếm tỉ lệ cao nhất và thường gặp nhất trong cộng đồng [11]
1.2.1.2 Tỉ lệ mắc bệnh tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Dữ liệu về tỉ lệ mắc các bệnh động mạch vành và đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ típ
2 cho thấy tỉ lệ này tương đối dao động, với 14,3 biến cố tim mạch trên 1000 người mỗi năm trong một nghiên cứu từ Hồng Kông đến 46,9 biến cố tim mạch trên 1000 người mỗi năm trong một nghiên cứu từ Brazil Tuổi trung bình của các quần thể được nghiên cứu dao động từ 57 – 64 tuổi [3] Ở châu Âu và Tây Thái Bình Dương, tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 1,8 biến cố nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực và suy tim trên 1000 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mỗi năm trong một nghiên cứu ở Thụy Điển Tỉ lệ mắc bệnh bị ảnh hưởng bởi độ tuổi của quần thể nghiên cứu, với tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu từ 62 - 69 tuổi [3] Ở châu Âu, Tây Thái Bình Dương và châu Mỹ, tỉ lệ mắc đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 dao động từ 1,7 biến cố đột quỵ trên 1000 người mỗi năm ở những người trên 30 tuổi trong một nghiên cứu ở Anh, đến 17,7 biến cố đột quỵ trên 1000 người mỗi năm ở người trên 41 tuổi trong một nghiên cứu ở Brazil Tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu dao động từ 56 đến 66 tuổi [3]
Trong các nghiên cứu được xem xét, khoảng 9 - 41% người trung niên mắc bệnh ĐTĐ típ 2 và ĐTĐ không xác định sống ở các nước có thu nhập cao và trung bình (tuổi trung bình của dân số nghiên cứu từ 50 – 69 tuổi) mắc bệnh tim mạch Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi và có sự khác biệt đáng kể giữa các vùng Thiếu dữ liệu cho những người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp [3]
1.2.1.3 Tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mắc bệnh tim mạch
Bệnh tim mạch là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những người mắc bệnh ĐTĐ [3]
Trong nghiên cứu EpiDREAM, một nghiên cứu thuần tập trên 25.063 người có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, tỉ lệ tử vong do biến cố tim mạch hàng năm là 1,27/100 người/1 năm ở những người mắc bệnh ĐTĐ, so với 0,51/100 người/1 năm ở những người có đường huyết bình thường [12]
Trong các nghiên cứu về người trung niên mắc bệnh ĐTĐ típ 2 và ĐTĐ không xác định, sống ở các nước có thu nhập cao và trung bình, có từ 2 đến 27 người trong số 1000 người tử vong vì bệnh tim mạch mỗi năm (tuổi trung bình của dân số nghiên cứu từ 49 – 69 tuổi) mắc bệnh tim mạch Trong số này, có từ 2 – 7 ca tử vong do bệnh động mạch vành và 1 - 9 ca tử vong do đột quỵ Nguy cơ tử vong tăng theo độ tuổi và có sự khác biệt đáng kể giữa các vùng Thiếu dữ liệu cho những người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp [3]
Nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao hơn gấp đôi so với ở những người cùng tuổi [13]
1.2.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV) gồm có bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa động mạch, và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân ĐTĐ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch riêng lẻ (bản thân bệnh ĐTĐ cũng có nguy cơ độc lập) trong việc ngăn ngừa hoặc làm chậm BTMXV ở bệnh nhân ĐTĐ đã làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do BTMXV trên bệnh nhân ĐTĐ [14] Để phòng ngừa và quản lý cả BTMXV, các yếu tố nguy cơ tim mạch nên được đánh giá một cách có hệ thống ít nhất hàng năm ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì [9]
Tỉ lệ mắc bệnh tim mạch rất cao gặp ở nhiều quốc gia có tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao Hiện nay, bệnh ĐTĐ cùng với hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, được coi là các yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh tim mạch Hơn nữa, bệnh ĐTĐ cũng có tỉ lệ mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,…) cao hơn so với dân số nói chung [3]
Bệnh nhân mắc ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 2 – 4 lần [4, 5] Ngoài ra, bệnh ĐTĐ cũng là yếu tố nguy cơ chính phát triển bệnh thận mạn, bản thân bệnh này có liên quan đến việc phát triển bệnh tim mạch Sự kết hợp của bệnh ĐTĐ với các bệnh đi kèm về tim-thận này không chỉ làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch, mà còn làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân [15] Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nguyên nhân tăng đường huyết là do bệnh nhân thiếu insulin tương đối, cùng với đề kháng insulin [9] Cả kháng insulin và tăng đường huyết đều thúc đẩy bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não và suy tim [10] Giảm HbA1c làm giảm các biến chứng vi mạch, đặc biệt khi đạt gần mức bình thường (HbA1c < 7%, < 53 mmol/mol), nhưng tác động lên bệnh lý mạch máu lớn phức tạp hơn [16-19] Các thử nghiệm DCCT trên bệnh ĐTĐ típ 1 và UKPDS trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới được chẩn đoán đã chỉ ra rằng việc giảm HbA1c làm giảm các biến cố mạch máu vĩ mô dài hạn mà không có tác dụng đáng kể trong trung hạn ở mức 6,5 –10,0 năm [20-22] Điều đáng quan tâm là thử nghiệm ACCORD, với 35% người tham gia có biến cố tim mạch trước đó, cho thấy tỉ lệ tử vong tăng lên (HR 1,22; KTC 95%, 1,01–1,46; P = 0,04) ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (HbA1c
< 6,5%, 48 mmol/mol) so với nhóm chứng [17] Ngoài ra, các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra mối quan hệ hình chữ U giữa HbA1c và kết quả lâm sàng, cho thấy rằng HbA1c thấp hơn không phải lúc nào cũng tốt hơn [23, 24]
Tuổi tác là yếu tố chính gây ra nguy cơ bệnh tim mạch Phụ nữ dưới 50 tuổi và nam giới dưới 40 tuổi hầu như chỉ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp trong 10 năm, nhưng có thể có các yếu tố rủi ro bất lợi có thể thay đổi được làm tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch dài hạn của họ Ngược lại, nam giới trên 65 tuổi và phụ nữ trên 75 tuổi hầu như luôn có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao trong 10 năm Trong độ tuổi từ
55 đến 75 ở phụ nữ và 40 đến 65 tuổi ở nam giới, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong
10 năm mới khác nhau xung quanh các bộ công cụ thường được sử dụng [25]
Tăng huyết áp xuất hiện ở 60% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [33] Điều này có liên quan trực tiếp đến: (1) tăng hoạt động của hệ thống renin-angiotensin-aldosteron; (2) tăng insulin máu liên quan đến tăng tái hấp thu natri ở thận; và (3) tăng cường giao cảm Lão hóa, béo phì và sự khởi đầu của bệnh thận cũng thúc đẩy sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp Tăng huyết áp làm tăng gấp 4 lần nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính đối với cả BTMXV và các biến chứng mạch máu nhỏ [14], đặc biệt là khi các yếu tố nguy cơ khác cũng xuất hiện [26] Trong phân tích tổng hợp từ 61 nghiên cứu hồi cứu, huyết áp tâm thu cao hơn 20 mm
Hg và huyết áp tâm trương cao hơn 10 mm Hg đều có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do đột quỵ, bệnh tim hoặc bệnh mạch máu khác [27] Ngoài ra, tăng huyết áp không được kiểm soát có liên quan đến nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ típ 2, không phụ thuộc vào tuổi, chỉ số BMI, huyết áp cơ bản hoặc mức đường huyết lúc đói [28] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp hạ huyết áp làm giảm các biến cố tim mạch xơ vữa, suy tim và các biến chứng mạch máu nhỏ [14]
Trong một phân tích tổng hợp từ 13 thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) liên quan đến bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ, việc giảm huyết áp tâm thu xuống 131–135 mmHg làm giảm 13% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, trong khi đó việc kiểm soát huyết áp tích cực hơn ( 20 năm
Ghi chú: ĐTĐ: Đái tháo đường, YTNC: Yếu tố nguy cơ, eGFR: Độ lọc cầu thận ước tính (*) YTNC tim mạch chính bao gồm: tuổi (≥ 50 tuổi), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì
Cách phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ của Bộ Y tế - Việt Nam giống với Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) năm 2019 về bệnh đái tháo đường, tiền đái tháo đường và bệnh tim mạch, được phát triển với sự cộng tác của Hiệp hội nghiên cứu bệnh đái tháo đường Châu Âu (EASD) [56]
Tuy nhiên, năm 2023, ESC đã ban hành hướng dẫn quản lý bệnh tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ, với cách phần tầng nguy cơ tim mạch theo 4 mức nguy cơ: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và nguy cơ rất cao
Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo Hướng dẫn của ESC 2023
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có:
- BTMXV được xác định trên lâm sàng
- Nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm ≥ 20% khi sử dụng SCORE2-Diabetes
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí nguy cơ rất cao và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm < 20% khi sử dụng SCORE2-Diabetes
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí nguy cơ rất cao và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm từ 5 đến
< 10% khi sử dụng SCORE2-Diabetes
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí nguy cơ rất cao và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm < 5% khi sử dụng SCORE2-Diabetes
Ghi chú: ĐTĐ: Đái tháo đường, BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa, TOD: Tổn thương cơ quan đích
(**) TOD nghiêm trọng được định nghĩa là:
- Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 45 mL/phút/1,73 m 2 bất kể albumin niệu, hoặc
- eGFR 45 - 59 mL/phút/1,73 m 2 và microalbumin niệu (tỉ lệ albumin/creatinin trong nước tiểu [UACR] 30 - 300 mg/g; giai đoạn A2), hoặc
- Protein niệu (UACR > 300 mg/g; giai đoạn A3), hoặc
- Sự hiện diện của bệnh vi mạch ở ít nhất ba vị trí khác nhau (ví dụ: albumin niệu vi lượng (giai đoạn A2) cộng với bệnh võng mạc cộng với bệnh lý thần kinh)
Một số nghiên cứu đánh giá thực trạng việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Một nghiên cứu sử dụng dữ liệu của Khảo sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (NHANES) 2013 – 2016 để đánh giá mức độ của việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ típ 2 do Dr Wong và các cộng sự tiến hành năm 2019 trên 1.179 người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu kiểm tra mục tiêu HbA1c (HbA1c < 7,0%; < 8,0% nếu mắc bệnh tim mạch), huyết áp (huyết áp < 130/80 mm Hg), LDL-C (LDL-C < 100 mg/dL với bệnh nhân chưa mắc bệnh tim mạch hoặc < 70 mg/dL với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch), tình trạng không hút thuốc lá và BMI (béo phì: BMI < 30 kg/m 2 , thừa cân: BMI < 25 kg/m 2 ) riêng lẻ và dưới dạng cộng gộp ở hai nhóm bệnh nhân đã mắc và chưa mắc BTMXV Nhìn chung, khoảng một nửa số người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ típ 2 nằm trong mục tiêu kiểm soát HbA1c (55,8%), huyết áp (51,3%), LDL-C (49,3%), người không hút thuốc lá (84,3%), BMI < 25 kg/m 2 (9,1%) Ở nhóm người mắc BTMXV có tỉ lệ đạt được mục tiêu kiểm soát cao hơn một chút so với nhóm chưa mắc BTMXV Chỉ có 17,3% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đạt được cả 3 mục tiêu kiểm soát HbA1C, huyết áp và LDL-C; 16,0% bệnh nhân kiểm soát được cả 3 mục tiêu HbA1c, huyết áp và LDL-C, bao gồm cả tình trạng không hút thuốc và < 10% nếu bao gồm cả mục tiêu BMI [93]
Adam J Nelson và các cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu năm 2021 để xác định việc sử dụng các liệu pháp phòng ngừa tim mạch dựa trên bằng chứng (Statin cường độ mạnh, ACEI/ARB, SGLT2i/GLP-1 RA) ở Hoa Kỳ trên bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 và BTMXV Đây là một nghiên cứu thuần tập, đa trung tâm, sử dụng dữ liệu tổng hợp ở mạng lưới nghiên cứu lâm sàng quốc gia, bao gồm 12 hệ thống y tế Quần thể nghiên cứu bao gồm 324.706 bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ và BTMXV (bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh động mạch ngoại biên) trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2018 – 31/12/2018 Kết quả cho thấy có 58,6% bệnh nhân được kê đơn statin, nhưng chỉ có 26,8% bệnh nhân được kê đơn statin cường độ mạnh; 45,5% bệnh nhân được kê đơn ACEI hoặc ARB; 3,9% bệnh nhân được kê đơn GLP-
1 RA và 2,8% bệnh nhân được kê đơn SGLT2i Nhìn chung, có 4,6% bệnh nhân được kê đơn cả 3 nhóm trị liệu và 42,6% bệnh nhân không được kê đơn nhóm nào [6]
Shambel Nigussie và Fekade Demeke đã tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá mô hình kê đơn statin và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị tại Bệnh viện đa khoa Jugol ở miền đông Ethiopia Đây là một nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu, được thực hiện năm 2022 trên 410 bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2 Phần lớn bệnh nhân là nữ (72,2%) và trong độ tuổi từ 40-65 (61,2%) Tất cả những người tham gia nghiên cứu đều đủ điều kiện để kê đơn statin, tuy nhiên statin chỉ được kê đơn cho
257 (62,7%) người tham gia nghiên cứu Statin cường độ trung bình được kê cho 40 (15,6%) bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao Sự hiện diện của tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và bệnh mạch máu não có liên quan đáng kể với việc kê đơn statin [7]
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cũng chỉ ra tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng khá thấp Trong một khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuyến quận năm 2014 [94] đã cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát lipid máu là 49,3% với 31,8% được điều trị với statin và 40,7% được điều trị bằng fibrat Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c < 7% là 41,5%, đạt mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg là 49,8% và đạt mục tiêu LDL < 100 mg/dL là 9,6%
Trong một nghiên cứu về thực trạng kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2020 ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang năm 2022 [95], cũng đưa ra tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát glucose máu lúc đói là 24,9%, và HbA1c là 29,8%; tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp là 54,4%; tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu về cholesterol toàn phần là 67,2%, triglycerid là 31,8%, LDL-C là 48,5%, HDL-C là 41,3%, non-HDL-C là 60,0% Tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát được cả 3 yếu tố HbA1c, huyết áp, LDL-C là 7,5%
Trong một nghiên cứu thực trạng kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ trên 390 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện y học Tuệ Tĩnh năm 2023, các tác giả cũng đưa ra tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát HbA1c theo khuyến cáo của ADA 2018 là 50,26%, cholesterol toàn phần là 75,13%, triglycerid là 47,44%, huyết áp là 84,87% [8]
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ khá thấp bệnh nhân đạt được các mục tiêu kiểm soát HbA1c và LDL-C
Vài nét về quản lý bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Hữu Nghị
Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đặc thù với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cán bộ trung, cao cấp của Đảng và nhà nước, trong đó trên 90% là bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý mắc kèm Bệnh nhân lớn tuổi, thời gian mắc bệnh dài, số bệnh nhân có biến cố tim mạch và có nguy cơ tim mạch cao và rất cao nhiều, các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường xảy ra
Bệnh nhân ĐTĐ là đối tượng được quản lý với số lượng lớn tại bệnh viện Đây cũng là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các vấn đề liên quan đến thuốc, và do đó là đối tượng trọng tâm của các hoạt động dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân Từ năm 2021, Bệnh viện Hữu Nghị đã triển khai một số hoạt động dược lâm sàng trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Tháng 6 năm 2021, giữa thời điểm dịch bệnh COVID-19, bệnh viện đã triển khai thử nghiệm hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không kiểm soát được đường huyết Tháng 5 năm 2022 bệnh viện đã triển khai hoạt động dược lâm sàng toàn diện trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (bao gồm cả hoạt động tư vấn đơn kê cho bác sĩ và hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân) tại phòng khám Nội tiết – Đái tháo đường của bệnh viện Các hoạt động này đều cho thấy các tác động tích cực lên việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Tuy nhiên, các vấn đề liên quan đến quản lý nguy cơ tim mạch trên đối tượng bệnh nhân này vẫn còn chưa được tìm hiểu một cách đầy đủ Chính vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định thực trạng quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ quản lý tại bệnh viện, là cơ sở để tiến hành các hoạt động dược lâm sàng tiếp theo, nhằm chăm sóc toàn diện cho nhóm bệnh nhân này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị
- Được chẩn đoán mắc ĐTĐ bởi bác sĩ ít nhất 1 năm
- Sử dụng ít nhất 1 thuốc điều trị ĐTĐ với thời gian tối thiểu là 1 năm
- Đủ sức khỏe, có khả năng giao tiếp qua điện thoại
- Bệnh nhân đang cho con bú hoặc mang thai
- Bệnh nhân không tiếp cận được (bệnh nhân không có số điện thoại liên lạc trên hệ thống của bệnh viện, bệnh nhân có số điện thoại không đúng, bệnh nhân gọi 2 lần không nhấc máy)
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả, các thông tin về kết quả xét nghiệm lâm sàng và đơn thuốc của bệnh nhân được thu thập trong giai đoạn từ 05/12/2022 đến 05/12/2023
➢ Cỡ mẫu và cách lấy mẫu
Cỡ mẫu : Sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ: Do trước đó, chưa có các nghiên cứu tại bệnh viện, nên nhóm nghiên cứu lấy giá trị p = 0,5 để ước tính cỡ mẫu lớn nhất n Z(1− 𝛼
Trong đó: n: Số lượt được quan sát
Z: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%, Z = 1,96 p là ước tính tỉ lệ BN đạt đích LDL-C Tính cỡ mẫu lớn nhất với trị số p = 0,5 d: Khoảng sai lệch giữa tham số mẫu và quần thể, chọn d = 0,05
Tính ra được cỡ mẫu cần cho nghiên cứu tối thiểu là 385 bệnh nhân
Dự kiến số lượng mẫu cho nghiên cứu là 400 bệnh nhân
Danh sách bệnh nhân có mã bệnh ICD E11 – ĐTĐ không phụ thuộc insulin đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị được rà soát để lấy ra các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Có tổng cộng 4.325 bệnh nhân có mã bệnh ICD E11, có độ tuổi từ 18 – 75 được đưa vào rà soát, trong đó số bệnh nhân đang khám tại 4 khoa: Khám bệnh B, Nội A, Nội tiết – ĐTĐ, Nội tim mạch lần lượt là: 1.750 bệnh nhân, 525 bệnh nhân, 948 bệnh nhân và 241 bệnh nhân Tổng số bệnh nhân đang được quản lý tại 4 khoa: Khám bệnh
B, Nội A, Nội tiết – ĐTĐ, Nội tim mạch là 3.464 BN, chiếm 80,1% tổng số BN toàn viện, nên nghiên cứu tiến hành lấy mẫu phân tầng theo 4 khoa này Số lượng mẫu dự kiến lấy theo 4 khoa: Khám bệnh B, Nội A, Nội tiết – ĐTĐ, Nội tim mạch lần lượt là
202, 61, 109 và 28 BN Danh sách BN của từng khoa được sắp xếp một cách ngẫu nhiên bằng phần mềm Excel 2016, sau đó xét các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, lấy từ trên xuống dưới cho đến khi đủ số lượng mẫu dự kiến Theo cách lấy mẫu như vậy, nhóm nghiên cứu đã liên hệ với 934 bệnh nhân có số điện thoại trên hệ thống phần mềm và sử dụng ít nhất 1 thuốc điều trị ĐTĐ trong thời gian tối thiểu 1 năm từ bệnh án điện tử Trong tổng số 934 bệnh nhân đã liên hệ, có 407 bệnh nhân tiếp cận được, đồng ý tham gia phỏng vấn, không thuộc đối tượng phụ nữ mang thai, cho con bú và được chẩn đoán mắc ĐTĐ bởi bác sĩ ít nhất 1 năm (một số bệnh nhân có sử dụng metformin để dự phòng trong chẩn đoán tiền ĐTĐ bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu)
Tóm tắt quy trình lấy mẫu được thể hiện ở hình 2.1:
✓ BN ĐTĐ có mã ICD 10: E11, đang điều trị ĐTĐ tại 1 trong 4 khoa: Khám bệnh B, Nội A, Nội tiết – ĐTĐ và
✓ Sử dụng ít nhất 1 thuốc điều trị ĐTĐ với thời gian tối thiểu là 1 năm
✓ Đủ sức khỏe, có khả năng giao tiếp qua điện thoại
✓ Đống ý tham gia nghiên cứu
✓ Không phải là nữ đang cho con bú hoặc mang thai
Tổng: 407 BN được đưa vào nhóm nghiên cứu
✓ Phân tầng theo khoa phòng điều trị, cỡ mẫu dự kiến: 400 BN
✓ Cỡ mẫu theo khoa phòng dự kiến:
✓ Lấy theo danh sách BN của từng khoa phòng được sắp xếp ngẫu nhiên, từ trên xuống dưới cho đến khi đủ cỡ mẫu dự kiến
Hình 2.1 Tiến trình lấy mẫu nghiên cứu
2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu
Các bước trong nghiên cứu được thể hiện ở hình 2.2:
❖ Bước 1: Xây dựng bộ công cụ thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)
Bộ công cụ được xây dựng nhằm thu thập dữ liệu thông tin bệnh nhân dựa trên hai nguồn thông tin, gồm: bệnh án điện tử và phỏng vấn bệnh nhân về các nội dung: Đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm nguy cơ tim mạch, tiền sử bệnh lý, đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân
Nghiên cứu thử nghiệm và điều chỉnh bộ công cụ
Bộ công cụ thu thập dữ liệu được tiến hành thử nghiệm trên 10 bệnh nhân nhằm chỉnh sửa phiếu thu thập thông tin bệnh nhân cho phù hợp với thực tế phỏng vấn và tiện lợi cho quá trình hồi cứu từ bệnh án điện tử Sau khi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm thì thứ tự các chỉ số xét nghiệm lâm sàng theo mẫu kết quả xét nghiệm sinh hóa của viện, và điều chỉnh lại biểu mẫu thu thập đơn thuốc theo các nhóm thuốc để thuận lợi cho việc thu thập các thuốc trong một năm và tổng hợp số liệu
Xây dựng bộ công cụ thu thập thông tin bệnh nhân
Tiến hành thu thập thông tin Đánh giá nguy cơ tim mạch của BN Đánh giá tỉ lệ đạt đích kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
Phân tích đặc điểm kê đơn các thuốc quản lý nguy cơ tim mạch
Nghiên cứu thử nghiệm trên 10 BN và điều chỉnh bộ công cụ
- Hồi cứu dữ liệu từ bệnh án điện tử
- Phỏng vấn qua điện thoại
Theo hướng dẫn của Bộ
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020
Hình 2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu
❖ Bước 2: Tiến hành thu thập thông tin
➢ Phương pháp thu thập thông tin
Sử dụng phối hợp hai phương pháp để thu thập được các dữ liệu theo phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1) là hồi cứu dữ liệu từ bệnh án điện tử và phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại
Các thông tin cần thu thập từ hai phương pháp được trình bày trong bảng 2.1
Bảng 2.1 Các thông tin cần thu thập Hồi cứu dữ liệu từ bệnh án điện tử Phỏng vấn bệnh nhân
Thông tin chung: tên, mã BN, khoa điều trị, số ĐT, ngày khám, năm sinh, giới tính
Huyết áp của bệnh nhân trong sổ y bạ khi đi khám lần gần nhất trước thời điểm 05/12/2023
Các bệnh mắc kèm Chiều cao, cân nặng
Tiền sử bệnh tim mạch Thời gian khởi phát ĐTĐ Đơn thuốc (tên thuốc, liều 1 lần, số lần dùng trong ngày) (Từ 05/12/2022 – 05/12/2023)
Các chỉ số cận lâm sàng (glucose máu,
HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid,
LDL-C, HDL-C, creatinin huyết thanh,
ALAT, ASAT, protein niệu/albumin niệu)
Tiền sử bệnh lý tim mạch, và xác nhận lại các thuốc bệnh nhân hiện tại đang dùng
Tiến hành hồi cứu dữ liệu từ bệnh án điện tử trước để thu thập một số thông tin chung, tiền sử bệnh tim mạch và đơn thuốc trong lần khám gần nhất của bệnh nhân Sau đó thực hiện phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại nhằm bổ sung các thông tin không thu thập được bằng phương pháp hồi cứu dữ liệu từ bệnh án điện tử Nghiên cứu viên sẽ giải thích mục đích nghiên cứu và cam kết bảo mật cho người bệnh Nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì nghiên cứu viên sẽ tiến hành phỏng vấn
Sau đó, tiếp tục thu thập các thông tin về các bệnh mắc kèm, đơn thuốc và các chỉ số cận lâm sàng từ bệnh án điện tử của các bệnh nhân đã phỏng vấn
❖ Bước 3: Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo các hướng dẫn điều trị
Thực hiện phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020, Hướng dẫn quản lý bệnh tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường của ESC năm 2023 (sử dụng SCORE2-Diabetes), và theo ước tính nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
❖ Bước 4: Đánh giá tỉ lệ đạt đích kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch cần được kiểm soát: tăng đường huyết, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá và béo phì Các yếu tố nguy cơ này được đánh giá thông qua các chỉ số: HbA1C, huyết áp, LDL-C, tình trạng hút thuốc lá, BMI
- Đích kiểm soát của các chỉ số: HbA1c, huyết áp và LDL-C dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế Với mỗi yếu tố, được đánh giá là: đạt hoặc không đạt
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm nguy cơ tim mạch và tỉ lệ đạt đích kiểm soát các YTNC tim mạch 2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
❖ Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân bao gồm:
▪ Tình trạng hút thuốc lá
❖ Các tiêu chí mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bao gồm:
▪ Thời gian chẩn đoán ĐTĐ
▪ Các bệnh lý mắc kèm
▪ Tổng các yếu tố nguy cơ
2.3.1.2 Đặc điểm nguy cơ tim mạch của bệnh nhân: Đặc điểm về phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo các hướng dẫn điều trị
2.3.1.3 Tỉ lệ đạt đích kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
❖ Phân bố của các đích điều trị
❖ Tỉ lệ đạt đích điều trị
2.3.2 Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát nguy cơ tim mạch
2.3.2.1 Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết
❖ Đặc điểm chung về kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết
❖ Đặc điểm về kê đơn của SGLT2i
▪ Tỉ lệ bệnh nhân được kê SGLT2i theo khuyến cáo của Bộ Y tế
▪ Tỉ lệ bệnh nhân được kê SGLT2i theo thời gian
▪ Đặc điểm thay đổi trong kê đơn SGLT2i
2.3.2.2 Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát huyết áp
❖ Đặc điểm chung về kê đơn các thuốc kiểm soát huyết áp
❖ Đặc điểm về kê đơn của ACEI/ARB
▪ Tỉ lệ bệnh nhân được kê ACEI/ARB theo khuyến cáo của Bộ Y tế
▪ Tỉ lệ bệnh nhân được kê ACEI/ARB theo thời gian
▪ Đặc điểm thay đổi trong kê đơn ACEI/ARB
2.3.2.3 Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát lipid máu
❖ Đặc điểm chung về kê đơn các thuốc kiểm soát lipid máu
❖ Đặc điểm về kê đơn của statin
▪ Tỉ lệ bệnh nhân được kê statin theo khuyến cáo của Bộ Y tế
▪ Tỉ lệ bệnh nhân được kê statin theo thời gian
▪ Đặc điểm thay đổi trong kê đơn statin
2.3.2.4 Đặc điểm về kê đơn các thuốc chống kết tập tiểu cầu
❖ Đặc điểm chung về kê đơn các thuốc chống kết tập tiểu cầu
❖ Tỉ lệ bệnh nhân được kê thuốc chống kết tập tiểu cầu theo khuyến cáo của Bộ Y tế
❖ Tỉ lệ bệnh nhân được kê thuốc chống kết tập tiểu cầu theo thời gian
❖ Đặc điểm thay đổi trong kê đơn SGLT2i
2.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn các thuốc kiểm soát nguy cơ tim mạch
Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Các quy ước về mô tả đặc điểm nguy cơ tim mạch
- Bệnh nhân mắc BTMXV: Bệnh nhân được xác định là mắc BTMXV khi bệnh nhân đã từng có một hoặc nhiều các biến cố tim mạch do xơ vữa, bao gồm: Nhồi máu cơ tim cấp tính, hội chứng mạch vành cấp, tái thông mạch vành hoặc tái thông các mạch khác, đột quỵ, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và bệnh mạch máu ngoại biên [96] Tình trạng mắc BTMXV của bệnh nhân được xác định dựa trên mã ICD trong hồ sơ bệnh án điện tử và được xác nhận trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân
- Tình trạng hút thuốc lá: Không hút thuốc: Chưa bao giờ hút thuốc lá hoặc đã bỏ hút thuốc lá > 12 tháng Có hút thuốc: Hiện tại vẫn đang hút thuốc lá hoặc đã bỏ hút thuốc lá ≤ 12 tháng [15, 93, 97] Tình trạng hút thuốc lá của bệnh nhân thu được trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân
- Thừa cân/béo phì: Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) áp dụng cho người châu Á: Thừa cân (BMI ≥ 23 kg/m 2 ), béo phì (BMI ≥ 25 kg/m 2 ) [98] Chỉ số BMI của bệnh nhân được xác định dựa trên thông tin về chiều cao, cân nặng thu được trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân
- Khoảng giới hạn bình thường của chỉ số men gan ALT: 29 – 33 IU/L đối với nam và 19 – 25 IU/L đối với nữ [99]
- eGFR: Độ lọc cầu thận được ước tính theo công thức MDRD 4 biến
- Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính, bao gồm: Tuổi (≥ 50 tuổi), tăng huyết áp (xác định dựa trên mã ICD), rối loạn lipid máu (xác định dựa trên mã ICD), hút thuốc lá (xác định theo tình trạng hút thuốc lá), béo phì (BMI ≥ 25kg/m 2 ) [9] Tổng các yếu tố nguy cơ chính của bệnh nhân được xác định bằng cách đếm số lượng các yếu tố nguy cơ chính trên bệnh nhân
- Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân trong các bảng kết quả là chỉ số xét nghiệm tại thời điểm gần nhất với thời điểm 05/12/2023, thu được trong hồ sơ bệnh án điện tử
- Bệnh lý mắc kèm: xác định dựa trên mã ICD trong hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân, riêng suy thận mạn, còn căn cứ theo định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO
Bệnh thận mạn được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại > 3 tháng và gây ảnh hưởng đến sức khỏe
Bảng 2.2 Định nghĩa bệnh thận mạn
Dấu hiệu tổn thương thận
Albumin niệu (UACR ≥ 30 mg/g (≥ 3mg/mmol) Điện giải và các bất thường khác do rối loạn ống thận Những bất thường được phát hiện bởi mô học
Bất thường về cấu trúc được phát hiện bằng hình ảnh Tiền sử ghép thận
GFR giảm eGFR < 60 ml/phút/1,73 m 2
Ghi chú: UACR: Tỉ lệ albumin/creatinine nước tiểu; GFR: Độ lọc cầu thận; eGFR: Độ lọc cầu thận ước tính
2.4.2 Các quy ước về phân tầng nguy cơ tim mạch
2.4.2.1 Cách phân tầng nguy cơ tim mạch
Việc phân tầng nguy cơ tim mạch dựa theo các hướng dẫn điều trị [9, 14, 15], cụ thể như sau:
Bảng 2.3 Tổng hợp phân tầng nguy cơ tim mạch theo các hướng dẫn điều trị
Nguy cơ rất cao: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã mắc BTMXV hoặc tổn thương cơ quan đích (eGFR < 30 mL/phút/1,73 m 2 , hoặc phì đại thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥ 3 YTNC chính
Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm, chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào
Nguy cơ trung bình: Bệnh nhân trẻ (< 50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ <
10 năm, không có YTNC* khác
- Nguy cơ rất cao: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã mắc BTMXV, hoặc tổn thương cơ quan đích (TOD) nghiêm trọng**, hoặc nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm
≥ 20% khi sử dụng SCORE2-Diabetes
- Nguy cơ cao: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí nguy cơ rất cao và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm < 20% khi sử dụng SCORE2-Diabetes
- Nguy cơ trung bình: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí nguy cơ rất cao và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm từ 5 đến < 10% khi sử dụng SCORE2-Diabetes
- Nguy cơ thấp: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí nguy cơ rất cao và nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm < 5% khi sử dụng SCORE2-Diabetes
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã mắc BTMXV (tương đương với nguy cơ rất cao)***
Bệnh nhân chưa mắc BTMXV:Căn cứ theo ASCVD (ASCVD: ước tính nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm, tính theo ASCVD Risk Estimator Plus) :
Nguy cơ trung bình: 7,5% ≤ ASCVD < 20%
Ghi chú: BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa, eGFR: Độ lọc cầu thận ước tính, YTNC: Yếu tố nguy cơ, ĐTĐ: Đái tháo đường
(*) Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi (≥ 50 tuổi), tăng huyết áp (xác định dựa trên mã ICD), rối loạn lipid máu (xác định dựa trên mã ICD), hút thuốc lá (xác định theo tình trạng hút thuốc lá), béo phì (BMI ≥ 25kg/m 2 )
(**) TOD nghiêm trọng được định nghĩa là: i Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) 300 mg/g; giai đoạn A3), hoặc iv Sự hiện diện của bệnh vi mạch ở ít nhất ba vị trí khác nhau (ví dụ: albumin niệu vi lượng (giai đoạn A2) cộng với bệnh võng mạc cộng với bệnh lý thần kinh)
(***): Căn cứ vào mục tiêu điều trị và các khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của ADA 2023, có thể xem bệnh nhân đã mắc BTMXV tương đương với nguy cơ rất cao 2.4.2.2 Cách xác định các thông số
Việc đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân dựa trên các chỉ số lâm sàng trong kết quả xét nghiệm của lần khám gần nhất với thời điểm 05/12/2023 và các thông tin thu thập được từ phỏng vấn bệnh nhân
2.4.3 Các quy ước về đạt đích
2.4.3.1 Mục tiêu của các đích điều trị
Mục tiêu của các đích điều trị dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ
2 của Bộ Y tế năm 2020 [9], với đích HbA1c là đích chung cho toàn bộ mẫu nghiên cứu, các đích huyết áp và LDL-C là đích cá thể hóa
Tất cả các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo đích HbA1c nên được cá thể hóa, do chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: thời gian chẩn đoán ĐTĐ, tuổi, các bệnh lý mắc kèm, sức khỏe của bệnh nhân, tiền sử hạ đường huyết,… Do quần thể nghiên cứu là các bệnh nhân cao tuổi (tuổi trung vị là 70), nhiều bệnh lý mắc kèm, thời gian chẩn đoán ĐTĐ dài (trung vị thời gian chẩn đoán ĐTĐ là 10 năm) nên dựa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020, và tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá, nhóm nghiên cứu đã áp đích HbA1c < 8 % cho toàn bộ mẫu nghiên cứu Đối với đích huyết áp và đích LDL-C, các tiêu chí để cá thể hóa các đích điều trị này có thể xác định nên nhóm nghiên cứu áp dụng mục tiêu cho các đích điều trị theo từng cá nhân người bệnh Nhóm nghiên cứu đã tiến hành đánh giá theo cá thể dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 Mục tiêu huyết áp < 140/90 cho bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi), nhưng với nhóm bệnh nhân < 65 tuổi, mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg cho nhóm bệnh nhân đã có biến chứng thận hoặc yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao Với LDL-C, do khó xác định được mức LDL-C ban đầu của bệnh nhân nên nhóm nghiên cứu xây dựng mục tiêu LDL-C như sau: LDL-C < 1,4 mmol/L cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao, LDL-C < 1,8 mmol/L cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, và LDL-C < 2,6 mmol/L cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình
Mục tiêu của các đích điều trị trong nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 2.4 Mục tiêu của các đích điều trị trong nghiên cứu Đích điều trị Mục tiêu
▪ Nếu có biến chứng thận 1 , hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao 2 : Huyết áp < 130/80 mmHg
- BN ≥ 65 tuổi: Huyết áp < 140/90 mmHg
LDL-C BN nguy cơ trung bình: LDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)
BN nguy cơ cao: LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L)
BN nguy cơ rất cao: LDL-C < 55 mg/dL (1,4 mmol/L)
Ghi chú: BN: Bệnh nhân
(1) Biến chứng thận: Bệnh nhân được xác định mắc bệnh thận mạn, được xác định như ở mục “Bệnh lý mắc kèm”
Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm R 4.2.1
Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị nếu có phân phối không chuẩn Các biến định danh và biến phân hạng được ước tính tần suất, tỉ lệ %
Kiểm định sự khác biệt 2 nhóm độc lập:
- Với biến liên tục nếu là phân phối chuẩn sử dụng T test, nếu là phân phối không chuẩn sử dụng Mann-Whitney U test
- Với biến tần suất, sử dụng Chi-square test hoặc Fisher’s exact test Kết quả so sánh cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Sử dụng phân tích hồi quy logictis đơn biến và đa biến để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến việc có hoặc không được kê các thuốc statin và SGLT2i trên bệnh nhân Các biến độc lập được xem xét bao gồm các đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới), các đặc điểm lối sống (tình trạng hút thuốc, béo phì), các đặc điểm bệnh lý (thời gian mắc ĐTĐ, phân tầng nguy cơ tim mạch, các bệnh lý mắc kèm), tình trạng đạt đích kiểm soát các yếu tố huyết áp, HbA1C và LDL Các giá trị tỷ số chênh (OR – Odd Ratio), khoảng tin cậy 95% (95%CI) và p-value được biểu diễn cho từng biến độc lập đưa vào mô hình Sử dụng phương pháp backward stepwise để xây dựng mô hình hồi quy đa biến phù hợp nhất Giá trị p-value < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm nguy cơ tim mạch và tỉ lệ đạt đích kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân
Mẫu nghiên cứu gồm 407 bệnh nhân, trong đó có 124 bệnh nhân đã mắc BTMXV, chiếm tỉ lệ 30,5% Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 3.1 Các đặc điểm này được so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân: (1) đã mắc BTMXV và (2) chưa mắc BTMXV
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tình trạng mắc BTMXV p-value
BN chưa mắc n (%) (N 2 = 283) Giới tính
Ghi chú: (1): Trung vị (khoảng tứ phân vị - IQR), BN: Bệnh nhân, BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa; BMI: Chỉ số khối cơ thể, ĐTĐ:Đái tháo đường, p-value: Giá trị p của kiểm định Chi-square so sánh từng đặc điểm giữa nhóm đã mắc và chưa mắc BTMVX
Trung vị tuổi của mẫu nghiên cứu rất cao: 70 tuổi (66 – 73), trong đó bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm 99,6% Phân bố giới tính nam/nữ có sự chênh lệch: tỉ lệ nam/nữ là 2,9 Có 18,2% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu hút thuốc lá Trung vị BMI của mẫu nghiên cứu khá cao (23,4 kg/m 2 ) Các đặc điểm về tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc lá và BMI đều không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm đã mắc và chưa mắc BTMXV Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân điều trị ở khoa Khám bệnh B chiếm tỉ lệ lớn nhất trong quần thể nghiên cứu (50,6%), tiếp theo là khoa Nội tiết - ĐTĐ (27,0%), Nội A (15,0%) và Nội tim mạch (7,4%) Ở khoa Nội tim mạch, xác suất bệnh nhân mắc BTMXV cao hơn so với các khoa điều trị khác
3.1.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 3.2 Các chỉ số cận lâm sàng là kết quả xét nghiệm trong lần khám gần nhất, trước thời điểm 05/12/2023
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tình trạng mắc BTMXV p-value
Thời gian chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (năm) 10 (5 – 17) 1
≥ 10 năm 242 (59,5) 78 (62,9) 164 (58,0) 0,656 eGFR (ml/phút/1,73 m 2 ) 67 (57,7 – 77,2) 1 eGFR < 30 3 (0,7) 2 (1,6) 1 (0,4) 0,221
Các bệnh lý mắc kèm
Tình trạng mắc BTMXV p-value
Số lần đi khám trong 1 năm 1 10 (7 – 12)
Ghi chú: (1): Trung vị (khoảng tứ phân vị - IQR); BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa; BN: Bệnh nhân; eGFR: Độ lọc cầu thận ước tính; ULN: Giới hạn bình thường trên, p-value: Giá trị p của kiểm định Chi-square so sánh từng đặc điểm giữa nhóm đã mắc và chưa mắc BTMVX
Trung vị thời gian chẩn đoán ĐTĐ của mẫu nghiên cứu là 10 năm Số bệnh nhân có eGFR ≥ 60 ml/phút/1,73m 2 chiếm 69,8%, trong đó 5,1% bệnh nhân có eGFR < 45 ml/phút/1,73 m 2 , 3 bệnh nhân có eGFR < 30 ml/phút/1,73m 2 (0,7%) Bệnh mắc kèm nhiều nhất là rối loạn lipid máu (97,8%), sau đó là tăng huyết áp (76,9%), bệnh động mạch vành (52,3%), bệnh thận mạn (39,8%), bệnh suy tim (8,6%) Các đặc điểm lâm sàng: thời gian chẩn đoán ĐTĐ, eGFR, các bệnh lý mắc kèm (trừ bệnh động mạch vành) đều không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm đã mắc và chưa mắc BTMXV
Hầu hết các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có chỉ số men gan ALT trong giới hạn bình thường (84,8%), chỉ có 2 bệnh nhân (0,5%) có ALT > 3 ULN
Trung vị số lần đi khám trong 1 năm khá cao: 10 lần/năm
3.1.1.3 Đặc điểm về nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
Các YTNC tim mạch chính, gồm: tuổi (≥ 50), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì Đặc điểm về nguy cơ tim mạch của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm về số yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
Tổng các yếu tố nguy cơ chính
Tình trạng mắc BTMXV p-value
Ghi chú: BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa; BN: Bệnh nhân, p-value: Giá trị p của kiểm định Chi-square so sánh từng đặc điểm giữa nhóm đã mắc và chưa mắc BTMVX
Bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy cơ chính trở lên chiếm 82,9%, chỉ có 3 bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ (0,7%) và không có bệnh nhân nào không có yếu tố nguy cơ
3.1.1.4 Đặc điểm mắc BTMXV của bệnh nhân Đặc điểm mắc BTMXV của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm mắc BTMXV của bệnh nhân (N = 407)
Nội dung Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đã mắc BTMXV 124 30,5
Nhồi máu cơ tim 6 1,5 Đột quỵ 49 12,0
Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua 60 14,7
Bệnh mạch máu ngoại biên 0 0
Ghi chú: BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa, PCI: Can thiệp động mạch vành qua da, CABG: Bắc cầu nối động mạch vành
Có tới 30,5% bệnh nhân đã mắc BTMXV, trong đó, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và đột quỵ là hai BTMXV thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu, chiếm tỉ lệ lần lượt là 14,7% và 12,0% Không có trường hợp nào bị mắc bệnh mạch máu ngoại biên và chỉ có 1,5% bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim Có 8,1% bệnh nhân đã từng can thiệp mạch
3.1.2 Đặc điểm về phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân Đặc điểm về phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo các hướng dẫn điều trị được trình bày ở bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm về phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo các hướng dẫn điều trị
(1): Score 2 – diabetes chỉ áp dụng cho BN từ 40 – 69 tuổi, nên N = 187 bệnh nhân có tuổi nằm trong khoảng này
(2): Có 16 bệnh nhân không ước tính được nguy cơ tim mạch theo ASCVD Risk Estimator Plus do LDL-C < 1,8 mmol/L, nên N = 391
(3): Quy ước: Rất cao: Đã mắc BTMXV; cao: ASCVD ≥ 20%; trung bình: 7,5% ≤ ASCVD < 20%; thấp: ASCVD < 7,5% (ASCVD: Ước tính nguy cơ tim mạch theo ASCVD Risk Estimator Plus)
Theo cách phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân ĐTĐ trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020, số bệnh nhân có nguy cơ rất cao chiếm tỉ lệ lớn nhất (87,2%), tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao là 12,8%, và không có bệnh nhân nào có nguy cơ trung bình và thấp
Theo cách phân tầng nguy cơ tim mạch trong Hướng dẫn quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 của ESC năm 2023, số bệnh nhân có nguy cơ rất cao cũng chiếm tỉ lệ cao nhất (70,1%), tiếp theo là bệnh nhân có nguy cơ cao (27,8%), có 4 bệnh nhân (2,1%) có nguy cơ trung bình và không có bệnh nhân nào có nguy cơ thấp
Dựa vào ước tính nguy cơ mắc BTMXV 10 năm của Hiệp hội Tim mạch Hoa
Kỳ, có 55,8% bệnh nhân có nguy cơ cao, 10,7% bệnh nhân có nguy cơ trung bình và 1,8% bênh nhân có nguy cơ giới hạn và thấp
3.1.3 Đặc điểm đạt đích kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
3.1.3.1 Đặc điểm của các đích điều trị Đặc điểm của các đích điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.6 Đặc điểm này được mô tả theo phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, theo 2 nhóm bệnh nhân: (1) nguy cơ rất cao, (2) nguy cơ cao
Bảng 3.6 Đặc điểm của các đích điều trị Đích điều trị
Nguy cơ tim mạch p-value Rất cao n (%) (N = 355)
LDL-C (mmol/L) Đích điều trị
Nguy cơ tim mạch p-value Rất cao n (%) (N = 355)
Ghi chú: BN: Bệnh nhân, p-value: Giá trị p của kiểm định Chi-square so sánh từng đặc điểm giữa hai nhóm nguy cơ rất cao và nguy cơ cao
Tỉ lệ HbA1c < 7% chiếm 42,5% trong nhóm nghiên cứu, có 73,7% bệnh nhân có HbA1c < 8 % và tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát HbA1c ở mức < 8,5 % là 82,3%
Tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát HATT trong khoảng 120 mmHg ≤ HATT < 140 mmHg là 68,0%, trong đó tỉ lệ bệnh nhân có HATT < 130 mmHg là 27,0% Số bệnh nhân có HATT < 120 mmHg chiếm 9,3%, và có 22,6% bệnh nhân có HATT ≥ 140 mmHg
Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát nguy cơ tim mạch
3.2.1 Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết
3.2.1.1 Đặc điểm chung về kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết Đặc điểm chung về kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân trong lần khám gần nhất trước thời điểm 05/12/2023, được trình bày trong bảng 3.8 Đặc điểm này được mô tả theo tình trạng đạt đích HbA1c của bệnh nhân dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, theo 2 nhóm bệnh nhân: (1) đạt đích, (2) không đạt đích
Bảng 3.8 Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết
Tình trạng đạt đích HbA1c p value Đạt n (%) (N = 300)
Gliclazid 245 (60,2) 186 (62) 59 (55,1) 0,524 Ức chế enzym α- glucosidase 38 (9,3) 23 (7,7) 15 (14,0) 0,176
Ghi chú: BN: Bệnh nhân, DPP-4i: Thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4, SGLT2i: Thuốc ức chế SGLT2, p-value: Giá trị p của kiểm định Chi-square so sánh từng đặc điểm giữa nhóm đạt đích và không đạt đích
Metformin vẫn là thuốc hạ đường huyết đầu tay với tỉ lệ kê đơn là 86,5%, tiếp theo là gliclazid (60,2%), DPP-4i (23,1%), SGLT2i (19,2%), insulin (18,7%) và cuối cùng là thuốc ức chế enzym α-glucosidase (9,3%) Việc kê insulin, DPP-4i, SGLT2i có liên quan đến tình trạng đạt đích HbA1c của bệnh nhân Ở nhóm bệnh nhân không đạt đích HbA1c có xu hướng được kê insulin, DPP-4i và SGLT2i nhiều hơn
Bệnh nhân được kiểm soát đường huyết bằng 1 loại thuốc hạ đường huyết chiếm 25,3%, 2 loại thuốc chiếm 39,8%, và có 37,9% bệnh nhân phải dùng ≥ 3 loại thuốc hạ đường huyết Số lượng thuốc hạ đường huyết được kê (trừ nhóm được kê 2 thuốc) có liên quan đến tính trạng đạt đích của bệnh nhân Nhóm bệnh nhân đạt đích HbA1c có xu hướng được kê 1 thuốc nhiều hơn Trong khi đó, nhóm bệnh nhân không đạt đích HbA1c lại có xu hướng được kê ≥ 3 thuốc nhiều hơn
Trong các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết, SGLT2i và GLP-1 RA là 2 nhóm thuốc có bằng chứng về lợi ích trên tim mạch, tuy nhiên, trong nhóm mẫu nghiên cứu, không có bệnh nhân nào sử dụng GLP-1 RA nên nhóm nghiên cứu xin trình bày đặc điểm kê đơn của nhóm SGLT2i ở mục 3.2.1.2
3.2.1.2 Đặc điểm về kê đơn nhóm SGLT2i
❖ Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn SGLT2i theo khuyến cáo của Bộ Y tế
Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn SGLT2i trong lần đi khám gần nhất trước thời điểm 05/12/2023, theo khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, được trình bày trong bảng 3.9
Bảng 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn SGLT2i theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2020
1 Tổng số BN có khuyến cáo ưu tiên kê đơn 243 47 (19,3) 196 (80,7)
Bệnh nhân có nguy cơ cao (2) hoặc đã có bệnh tim mạch xơ vữa 146 36 (24,7) 110 (75,3)
Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn 162 23 (14,2) 139 (85,8)
2 Tổng số BN không thuộc khuyến cáo ưu tiên 164 31 (18,9) 133 (81,1)
Ghi chú: BN: Bệnh nhân
Có 243 bệnh nhân thuộc một trong 3 nhóm bệnh nhân ĐTĐ được khuyến cáo ưu tiên kê đơn SGLT2i theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2020 (bệnh nhân có nguy cơ cao mắc BTMXV hoặc đã có BTMXV, bệnh nhân suy tim và bệnh nhân mắc bệnh thận mạn) nhưng chỉ có 47 bệnh nhân được kê SGLT2i, chiếm 19,3% Nhóm suy tim, có tỉ lệ bệnh nhân được kê SGLT2i cao nhất (40%), sau đó là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc đã mắc BTMXV với 25,3% bệnh nhân được kê SGLT2i, và cuối cùng là nhóm bệnh thận mạn, có 14,2% bệnh nhân được kê SGLT2i
Trong số 164 bệnh nhân không thuộc nhóm khuyến cáo ưu tiên kê SGLT2i, có
31 bệnh nhân (18,9%) vẫn được kê SGLT2i
❖ Tỉ lệ bệnh nhân được kê SGLT2i theo thời gian
Tỉ lệ bệnh nhân được kê SGLT2i theo thời gian được thể hiện qua số lần kê đơn SGLT2i/số lần đi khám của bệnh nhân trong thời gian 1 năm, từ ngày 05/12/2022 đến ngày 05/12/2023 Tỉ lệ bệnh nhân được kê SGLT2i theo thời gian được mô tả trong bảng 3.10 Tính liên tục trong kê đơn SGLT2i được so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân: (1) đã mắc BTMXV và (2) chưa mắc BTMXV
Bảng 3.10 Tỉ lệ bệnh nhân được kê SGLT2i theo thời gian
Tính liên tục trong kê đơn
Tình trạng mắc BTMXV p-value
BN không được kê SGLT2i lần nào 314 (77,1) 89 (71,8) 225 (79,5) 0,531
BN được kê SGLT2i < 50% trong tổng số lần đi khám 37 (9,1) 15 (12,1) 22 (7,8) 0,335
BN được kê SGLT2i ≥ 50% trong tổng số lần đi khám 27 (6,6) 10 (8,1) 17 (6,0) 0,576
Tính liên tục trong kê đơn
Tình trạng mắc BTMXV p-value
BN được kê SGLT2i liên tục 29 (7,1) 10 (8,1) 19 (6,7) 0,716
Ghi chú: BN: Bệnh nhân, BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa, SGLT2i: Thuốc ức chế SGLT2
Trong thời gian nghiên cứu 1 năm, tỉ lệ bệnh nhân không được kê SGLT2i lần nào là 77,1%, và tỉ lệ bệnh nhân được kê SGLT2i liên tục là 7,1% Không có sự khác biệt có ý nghĩa nào về tính liên tục trong kê đơn SGLT2i giữa hai nhóm bệnh nhân đã mắc và chưa mắc BTMXV
❖ Đặc điểm thay đổi trong kê đơn SGLT2i
Sự thay đổi trong kê đơn SGLT2i của bệnh nhân theo thời gian nghiên cứu (từ ngày 05/12/2022 đến 05/12/2023) được trình bày ở hình 3.1 và hình 3.2
Hình 3.1 Sự thay đổi trong kê đơn SGLT2i (N = 93, %)
Không thay đổi Có thay đổi - Kê thất thường
Có thay đổi - Thêm Có thay đổi - Bỏ
Hình 3.2 Tỉ lệ BN có sự thay đổi về hoạt chất
Có 93 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã được kê SGLT2i trong thời gian từ 05/12/2022 đến 05/12/2023 Trong số đó, việc thay đổi trong kê đơn SGLT2i đã được ghi nhận ở 64 bệnh nhân, chiếm 68,8% Kiểu thay đổi chủ yếu là bệnh nhân được kê thêm SGLT2i, chiếm 43,0% Có 14,0% bệnh nhân bị bỏ SGLT2i ra khỏi phác đồ điều trị, và 11,8% bệnh nhân được kê đơn SGLT2i thất thường Chỉ có 31,2% bệnh nhân được kê đơn SGLT2i liên tục
Trong số các bệnh nhân được kê SGLT2i trong thời gian nghiên cứu, có 46,2% bệnh nhân có sự thay đổi giữa 2 hoạt chất thuộc nhóm SGLT2i hiện đang được sử dụng tại bệnh viện là empagliflozin và dapagliflozin
3.2.2 Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát huyết áp
3.2.2.1 Đặc điểm chung về kê đơn các thuốc kiểm soát huyết áp Đặc điểm chung về kê đơn các thuốc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong lần khám gần nhất, trước thời điểm 05/12/2023, được trình bày trong bảng 3.11 Đặc điểm này được mô tả theo tình trạng đạt đích huyết áp của bệnh nhân dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020 của Bộ Y tế, theo 2 nhóm bệnh nhân: (1) đạt đích, (2) không đạt đích
Có thay đổi Không thay đổi
Bảng 3.11 Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát huyết áp
Tình trạng đạt đích HA p value Đạt n (%) (N)5)
Nhóm lợi tiểu giống thiazid 138 (33,9) 89 (30,2) 49 (43,8) 0,114 Nhóm chẹn beta giao cảm 109 (26,8) 71 (24,1) 38 (33,9) 0,198 Nhóm lợi tiểu kháng aldosteron 3 (0,7) 2 (0,7) 1 (0,9) 1
Ghi chú: BN: Bệnh nhân, HA: Huyết áp
Loại thuốc huyết áp bệnh nhân được kê nhiều nhất là nhóm ARB (43,7%), sau đó là thuốc lợi tiểu giống thiazid (33,9%), thuốc chẹn kênh canxi (29,2%), thuốc chẹn beta giao cảm (26,8%), ACEI (15,0%), nhóm lợi tiểu kháng aldosteron (0,7%) và methyldopa (0,7%) Việc kê thuốc chẹn kênh canxi có liên quan đến tình trạng đạt đích của bệnh nhân Nhóm không đạt đích huyết áp có xu hướng được kê thuốc chẹn kênh canxi nhiều hơn
Có 26,5% bệnh nhân được kiểm soát huyết áp bằng 1 loại thuốc, 28,7% bệnh nhân kiểm soát bằng 2 loại thuốc và 20,4% bệnh nhân phải dùng ≥ 3 loại thuốc Việc kê ≥ 3 loại thuốc kiểm soát huyết áp có liên quan đến tình trạng đạt đích của bệnh nhân Nhóm không đạt đích huyết áp có xu hướng được kê ≥ 3 loại thuốc nhiều hơn
Trong các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết, ACEI và ARB là 2 nhóm thuốc có bằng chứng mạnh mẽ nhất về lợi ích trên tim mạch [15] nên nhóm nghiên cứu xin trình bày đặc điểm kê đơn của nhóm ACEI/ARB ở mục 3.2.2.2
3.2.2.2 Đặc điểm về kê đơn nhóm ACEI/ARB
❖ Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn ACEI/ARB theo khuyến cáo của Bộ Y tế
Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn các thuốc kiểm soát nguy cơ tim mạch
3.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn thuốc ức chế SGLT2
Các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc SGLT2i được trình bày trong bảng 3.20
Bảng 3.20 Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn SGLT2i bằng phân tích hồi quy logistics
Yếu tố OR đơn biến
(95%CI) p-value OR đa biến
(95%CI) p-value Giới tính nữ 0,37(0,18 - 0,77) 0,0096 0,5 (0,22 - 1,12) 0,077
Thời gian chẩn đoán ĐTĐ ≥ 10 năm 2,1 (1,19 - 3, 71) 0,0135 2,1 (1,11 - 3,97) 0,019 Phân tầng NCTM rất cao 0,87 (0,41 - 1,83) 0,8668
Yếu tố OR đơn biến
(95%CI) p-value OR đa biến
Suy thận mạn 0,58 (0,33 - 1,01) 0,0712 0,51 (0,27 - 0,94) 0,028 Suy tim 2,77 (1,31 - 5,87) 0,0119 4,07 (1,67 - 9,91) 0,003 Đạt đích huyết áp 1,37 (0,75 - 2,52) 0,3743 Đạt đích LDL 1,77 (0,96 - 3,26) 0,0908 1,8 (0,91 - 3,57) 0,099 Đạt đích HbA1c 0,51 (0,3 - 0,87) 0,0201 0,42 (0.23 - 0,78) 0,007
Ghi chú: OR: tỷ số chênh, RLLP: rối loạn lipid, NCTM: nhồi máu cơ tim, NCTM: nguy cơ tim mạch, BMI: chỉ số khối cơ thể, BTMXV: bệnh tim mạch do xơ vữa, ĐTĐ: đái tháo đường, ref: tham chiếu
Nhận xét: Từ kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến, các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến việc kê đơn SGLT2i bao gồm giới tính, khoa điều trị, thời gian chẩn đoán đái tháo đường, tình trạng suy thận, suy tim và đặc điểm đạt đích HbA1c
Bệnh nhân có thời gian chẩn đoán trên 10 năm, có bệnh suy tim, được quản lý đái tháo đường tại phòng khám khoa Nội A (so với khoa khám B) có xu hướng được kê đơn SGLT2i phổ biến hơn, với OR hiệu chỉnh trong mô hình hồi quy đa biến lần lượt là 2,1; 4,07; 5,46
Trong khi đó, các bệnh nhân giới tính nữ, có bệnh suy thận, đạt được đích HbA1c lại có xu hướng ít được kê đơn SGLT2i hơn, với OR hiệu chỉnh trong mô hình hồi quy đa biến lần lượt là 0,5; 0,51; 0,42
3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn statin
Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn statin trên bệnh nhân nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.21
Bảng 3.21 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn statin bằng phân tích đa biến Yếu tố OR đơn biến p-value OR đa biến p-value Giới tính nữ 0,97 (0,55 – 1,71) 1
Thời gian chẩn đoán ĐTĐ ≥ 10 năm 1,05 (0,64 – 1,74) 0,9417
Phân tầng NCTM rất cao 1,71 (0,87 – 3,34) 0,165
Suy tim 0,77 (0,33 – 1,76) 0,6917 0,4 (0,15 – 1,09) 0,081 Đạt đích huyết áp 0,77 (0,43 – 1,37) 0,446 Đạt đích LDL 2,45 (1,08 – 5, 59) 0,0423 1,81 (0,77 – 4,26) 0,153 Đạt đích HbA1c 1,15 (0,66 – 2) 0,7179
Ghi chú: OR: tỷ số chênh, RLLP: rối loạn lipid, NCTM: nhồi máu cơ tim, NCTM: nguy cơ tim mạch, BMI: chỉ số khối cơ thể, BTMXV: bệnh tim mạch do xơ vữa, ĐTĐ: Đái tháo đường, ref: tham chiếu
Nhận xét: Từ kết quả phân tích hồi quy logistic, các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến việc kê đơn statin bao gồm khoa điều trị, có BTMXV, có rối loạn lipid máu Cụ thể bệnh nhân có BTMXV, rối loạn lipid máu có xu hướng được kê đơn statin cao gấp lần lượt 1,85 lần và 15,78 lần so với bệnh nhân không có các bệnh lý này Đáng chú ý, bệnh nhân ở các khoa Nội tiết, Nội tim mạch cũng có xu hướng được kê đơn statin hơn so với phòng khám B, với giá trị OR hiệu chỉnh trong mô hình đa biến lần lượt là 7,9 và 7,65.
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học
➢ Về tiêu chí độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc phân tầng nguy cơ tim mạch, và lựa chọn các đích điều trị (huyết áp, HbA1c) và việc sử dụng các liệu pháp điều trị Chúng tôi lựa chọn độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu này trong khoảng từ
18 – 75 tuổi Có một số lý do cho việc lựa chọn này: Thứ nhất, việc kiểm soát nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân dưới 75 tuổi sẽ có nhiều ý nghĩa hơn Thứ hai, một số thuốc có các bằng chứng về lợi ích trên tim mạch thấp hơn ở bệnh nhân > 75 tuổi do tương đối ít bệnh nhân lớn tuổi ghi danh vào các thử nghiệm dự phòng ban đầu [14] Và lý do thứ 3 là đối tượng bệnh nhân > 75 tuổi thường có nhiều bệnh mắc kèm, sức khỏe suy yếu nên khó đánh giá việc đạt các đích điều trị
Quần thể nghiên cứu của chúng tôi chiếm 52,3% tổng số các bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị, và là nhóm bệnh nhân trẻ hơn so với toàn viện Do đó mà độ tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu thấp hơn một chút so với các kết quả được công bố trước đó về đối tượng bệnh nhân tại bệnh viện Hữu Nghị trong các nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phương (2013) [102] và Bùi Thị Lệ Quyên (2020) [103]
Ba bệnh mắc kèm phổ biến nhất bệnh rối loạn lipid máu, bệnh tăng huyết áp và bệnh động mạch vành Kết quả này phù hợp với các kết quả trong nghiên cứu của Võ Thị Ngọc Dung (2023) [104] và Bùi Thị Lệ Quyên (2020) [103] cũng tại bệnh viện Hữu Nghị Bệnh rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ khá cao (97,8%), bên cạnh do yếu tố tuổi cao của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có thể một phần bị đẩy lên do khuyến cáo sử dụng statin trên tất cả các bệnh nhân ĐTĐ từ 40 tuổi trở lên, không tính đến yếu tố nguy cơ tim mạch, nên nhóm nghiên cứu cũng gặp khó khăn hơn trong việc xác định bệnh nhân mắc kèm rối loạn lipid máu Tỉ lệ mắc BTMXV ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 30,5%, với tỉ lệ cao các bệnh nhân bị các bệnh mạch máu não, điều này có thể do tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá cao
Do có tới 99,6% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu từ 50 tuổi trở lên, tỉ lệ mắc rối loạn lipid máu và tăng huyết áp lần lượt là 97,8% và 76.9% nên không khó hiểu khi tỉ lệ bệnh nhân có từ 3 yếu tố nguy cơ chính trở lên là 88,4%, chỉ có 1 bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ (0,2%) và không có bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào Chức năng gan, thận cũng là một trong các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc Trong quần thể nhóm nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân có eGFR ≥ 60 ml/phút/1,73 m 2 chiếm 69,8%, chỉ có 3 bệnh nhân có eGFR < 30 ml/phút/1,73 m 2 Ở những bệnh nhân dùng ACEI/ARB, việc tiếp tục dùng các loại thuốc đó cho đến khi eGFR < 30 ml/phút/1,73 m 2 có thể mang lại lợi ích tim mạch mà không làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối [105] Có đến 84,8% tổng số bệnh nhân có chỉ số ALT nằm trong giới hạn bình thường, và chỉ có 2 bệnh nhân có ALT ≥ 3ULN Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, không cần phải tránh điều trị bằng statin ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính ổn định và mức transaminase bình thường hoặc tăng vừa phải (lên đến 3 lần ULN) [106]
Trung vị số lần đi khám trong năm của bệnh nhân khá cao: 10 lần/năm, chứng tỏ bệnh nhân quan tâm nhiều đến sức khỏe, khả năng tuân thủ cao.
Đặc điểm về nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
Phân tầng nguy cơ tim mạch là một trong những bước cần thiết để xác định mục tiêu và lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân Các hướng dẫn điều trị hiện nay đều khuyến cáo sự cần thiết phải phân tầng nguy cơ tim mạch trước khi điều trị Tuy nhiên, mỗi hướng dẫn điều trị lại sử dụng các bộ công cụ khác nhau để phân tầng nguy cơ tim mạch Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo ba hướng dẫn về điều trị đái tháo đường, gồm: hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020, của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) năm 2023, và của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2023
Theo kết quả nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân theo các nhóm nguy cơ tim mạch theo các thang phân tầng khác nhau là khác nhau Cả ba hướng dẫn đều thống nhất bệnh nhân mắc BTMXV là nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao và là đối tượng cần quản lý các nguy cơ tim mạch chặt chẽ hơn Bộ Y tế và ESC đều tính đến sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích để phân tầng bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao Điểm mấu chốt dẫn đến sự sai khác trong việc đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân chính là việc sử dụng các công cụ ước tính nguy cơ tim mạch khác nhau ESC sử dụng SCORE2-Diabetes để ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ADA sử dụng ASCVD Risk Estimator Plus là công cụ dự đoán nguy cơ tim mạch xơ vữa trong 10 năm, dựa trên Pooled Cohort Equations (PCE) Còn Bộ Y tế lại dựa trên số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch chính là một căn cứ để phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân Cả 3 thang phân tầng nguy cơ tim mạch đều dựa trên các yếu tố nguy cơ truyền thống: tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá Bộ Y tế có đưa thêm yếu tố béo phì SCORE2-Diabetes, PCE đều đưa thêm yếu tố về giới tính, chủng tộc (PCE) hoặc vùng miền (SCORE2-Diabetes) Bên cạnh đó, SCORE2- Diabetes có tính đến cả thời gian mắc bệnh và sự hiện diện của các biến chứng vi mạch (bệnh thận mạn) Còn PCE có tính đến sự hiện diện của các liệu pháp điều trị: tăng huyết áp, statin hay thuốc chống kết tập tiểu cầu, và với yếu tố hút thuốc lá, PCE còn tính đến cả thời gian bỏ thuốc Các biến số để đánh giá nguy cơ tim mạch của Bộ
Y tế đều là biến định tính, trong khi phần lớn các biến số của PCE và SCORE2- Diabetes phần lớn các biến định lượng Điều này có thể dẫn đến cách phân tầng của
Bộ Y tế dường như đẩy mức độ nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng lên, đặc biệt là các bệnh nhân trong khoảng từ 50 – 65 tuổi và bệnh nhân là nữ giới Chính vì vậy mà theo hướng dẫn của Bộ Y tế, có tới 87,2% bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao, 12,8% bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, không có bệnh nhân nào nguy cơ trung bình Điều này có thể dẫn đến việc kiểm soát các đích điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế sẽ chặt chẽ hơn, đặc biệt là là đích LDL-C
Phụ nữ dưới 50 tuổi và nam giới dưới 40 tuổi hầu như luôn có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp trong 10 năm Ngược lại, nam giới trên 65 tuổi và phụ nữ trên 75 tuổi hầu như luôn có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao trong 10 năm Chỉ trong độ tuổi từ
55 đến 75 ở phụ nữ và 40 đến 65 tuổi ở nam giới, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong
10 năm mới khác nhau xung quanh các cách phân tầng nguy cơ tim mạch thường được sử dụng [15] Có thể do nhóm bệnh nhân nghiên cứu có trung vị tuổi là 70 và tỉ lệ nam giới cao gấp gần 3 lần nữ giới nên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong phân tầng nguy cơ tim mạch giữa BYT và ESC (số bệnh nhân có nguy cơ rất cao theo Bộ Y tế và ESC lần lượt là 87,2% và 70,1%)
ESC phân loại các trường hợp có tổn thương cơ quan đích (TOD) nghiêm trọng vào nhóm nguy cơ rất cao Theo định nghĩa về TOD nghiêm trọng, ngoài các trường hợp eGFR < 45 ml/phút và protein niệu, TOD nghiêm trọng còn bao gồm cả các trường hợp có eGFR 45 - 59 mL/phút/1,73 m 2 và microalbumin niệu (tỉ lệ albumin/creatinin trong nước tiểu [UACR] 30–300 mg/g; giai đoạn A2) [15, 57] Tuy nhiên, các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều không có xét nghiệm microalbumin niệu mà bệnh nhân có 45 ≤ eGFR < 60 ml/phút chiếm tới 1/4 số bệnh nhân, nên có thể bỏ sót một số trường hợp có TOD nghiêm trọng
Việc đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân có thể có sự sai khác khi áp dụng các bộ công cụ khác nhau, điều này sẽ gây khó khăn trong việc thực hành lâm sàng, đặc biệt là với nhóm tuổi 50 – 65 tuổi Trong khi đó, phân tầng nguy cơ tim mạch đóng vai trò như kim chỉ nam trong hướng dẫn điều trị, nên cần có các nghiên cứu sâu hơn trên nhóm đối tượng bệnh nhân có độ tuổi trong khoảng 50 – 65 tuổi để đưa ra các khuyến nghị về việc áp dụng các thang phân tầng nguy cơ tim mạch hiện có
Do hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế là văn bản có tính pháp lý, là căn cứ cho việc thanh toán bảo hiểm trong việc sử dụng thuốc, và hiện đang được áp dụng tại bệnh viện Hữu Nghị, nên trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm để phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân, từ đó xác định mục tiêu và là căn cứ cho điều trị.
Đặc điểm về tỉ lệ đạt đích kiểm soát nguy cơ tim mạch
Mục tiêu điều trị là cơ sở cho việc lên kế hoạch và đánh giá quá trình điều trị Xác định tỉ lệ đạt đích giúp chúng ta đánh giá được chất lượng của việc quản lý nguy cơ tim mạch Trong quản lý nguy cơ tim mạch, ba đích điều trị cần được kiểm soát là HbA1c, huyết áp và LDL-C Các mục tiêu điều trị cần được cá thể hóa và mục tiêu LDL-C gắn liền với việc phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân Mặc dù có nhiều điểm chung, nhưng vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn về mục tiêu kiểm soát HbA1c, huyết áp, LDL-C giữa các hướng dẫn điều trị Trong nghiên cứu này, như ở phần trên đã nhắc đến, chúng tôi dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 để phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân, nên đây cũng là cơ sở để xác định mục tiêu điều trị
Nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao lẽ ra là nhóm bệnh nhân cần được kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch chặt chẽ hơn, nhưng theo kết quả nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao lại là nhóm bệnh nhân có xu hướng kiểm soát HbA1c, huyết áp, LDL-C kém hơn so với nhóm có nguy cơ tim mạch cao Điều này cho thấy việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch chưa gắn liền với phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới hơn 1/4 số bệnh nhân chưa đạt đích HbA1c Tỉ lệ bệnh nhân đạt HbA1c < 7% trong nghiên cứu của chúng tôi (42,5%) vẫn thấp hơn so với một nghiên cứu sử dụng dữ liệu của Khảo sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (NHANES) 2013 – 2016 năm (55,8%) [93], tuy nhiên, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, nên có thể việc kiểm soát HbA1c gặp khó khăn hơn So với một số nghiên cứu được tiến hành tại một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội trong thời gian gần đây, như trong nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2022 của tác giả Phan Thị Thùy Linh [107], tỉ lệ bệnh nhân đạt HbA1c < 8% là 54,9%, kết quả này thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (73,7%), mặc dù quần thể nghiên cứu của chúng tôi già hơn Hay trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Thùy Dinh tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022 [108], nghiên cứu trên 168 bệnh nhân có tuổi trung bình là 62,13 ± 7,42, thời gian chẩn đoán ĐTĐ có trung vị là 10, tỉ lệ bệnh nhân đạt HbA1c < 7 % là 34,5%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân đạt HbA1c < 7% trong nghiên cứu của chúng tôi là 42,5%
Tỉ lệ bệnh nhân đạt đích huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi là 72,5%, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Dr Wong và cộng sự (51,3%) [93], do mục tiêu huyết áp (< 130/80 mmHg) trong nghiên cứu này chặt hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (< 140/90 mmHg, < 130/80 mmHg cho các bệnh nhân < 65 tuổi và mắc bệnh thận mạn hoặc có nguy cơ xơ vữa cao) Trong một nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang năm 2022 [95], tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp (< 140/90 mmHg) là 54,4% Kết quả này cũng thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Phân tích sâu hơn của chúng tôi cho thấy chỉ có 2/3 số bệnh nhân ĐTĐ mắc tăng huyết áp đạt được mục tiêu huyết áp
Với đích LDL-C, chỉ có 17,7% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đạt mục tiêu điều trị Kết quả này có thể được giải thích một phần do trong nghiên cứu này, chúng tôi đang phân tầng nguy cơ tim mạch theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2020, nên việc kiểm soát LDL-C chặt chẽ hơn so với các hướng dẫn điều trị khác Tỉ lệ này hơi thấp hơn so với một nghiên cứu được tiến hành tại 15 bệnh viện ở Hàn Quốc năm 2019 trên 2000 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với tuổi trung bình là 62,6 tuổi, tỉ lệ đạt đích LDL-C từ 15,7% - 26,6% tùy thuộc vào nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [109] Tại Việt Nam, tình trạng kiểm soát LDL-C kém cũng diễn ra tương tự tại một số bệnh viện Trong nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2022 [107], tỉ lệ bệnh nhân đạt LDL-C < 1,8 mmol/L là 5,7%; LDL-C < 2,6 mmol/L là 15,7% Hay trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Thùy Dinh tại bệnh viện Thanh Nhàn, tỉ lệ bệnh nhân đạt LDL-C < 2,6 mmol/L là 37,1% [108] Các kết quả này đều thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi
Theo hướng dẫn của ADA 2023, mục tiêu LDL-C < 1,4 mmol/L chỉ áp dụng cho bệnh nhân đã mắc BTMXV, còn với bệnh nhân chưa mắc BTMXV, nếu có từ 1 yếu tố nguy cơ trở lên (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc, béo phì hoặc bệnh thận mạn/albumin niệu) thì mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L Có thể thấy ADA mở rộng đối tượng bệnh nhân cần kiểm soát LDL-C < 1,8 mmol/L, trong khi đó số lượng bệnh nhân cần kiểm soát LDL-C < 1,4 mmol/L sẽ ít đi so với các hướng dẫn điều trị của ESC và Bộ Y tế Còn việc đẩy mức nguy cơ tim mạch của bệnh nhân theo hướng dẫn của Bộ Y tế, số bệnh nhân cần kiểm soát LDL-C < 14 mmol/L sẽ tăng lên Đã có rất nhiều bằng chứng cho thấy lợi ích của việc kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ trong việc giảm nguy cơ biến chứng và tử vong do ĐTĐ [51-53, 110] Đây cũng là xu hướng tiếp cận đa yếu tố để quản lý yếu tố nguy cơ trong bệnh ĐTĐ của các hướng dẫn điều trị hiện nay Trong đó, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và tăng đường huyết là ba yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh tim mạch [111] Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng không phải tất cả các yếu tố nguy cơ đều có tầm quan trọng như nhau trong việc giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [112, 113] Các nghiên cứu này đều chỉ ra rằng việc kiểm soát lipid và huyết áp có lợi ích lớn hơn nhiều trong việc dự phòng tim mạch so với kiểm soát đường huyết Điều này có thể làm thay đổi cách nhìn về kiểm soát đối với từng yếu tố nguy cơ riêng lẻ hoặc số lượng yếu tố nguy cơ trong điều trị ĐTĐ Một nghiên cứu đã cho thấy để ngăn ngừa
1 biến cố tim mạch trong 5 năm, số lượng cần điều trị (NTT) để giảm 0,9% HbA1c là 119; để giảm 1 mmol/L LDL-C là 44 và để giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu hoặc giảm 5 mmHg huyết áp tâm trương là 34 [113] Xét về khả năng dung nạp và độ an toàn của các phương pháp điều trị bằng thuốc, các liệu pháp hạ đường huyết, đặc biệt là kiểm soát đường huyết tích cực, có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng và các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng [114] Ngược lại, việc kiểm soát huyết áp hoặc lipid máu bằng thuốc có thể liên quan đến các tác dụng không mong muốn ít nghiêm trọng hơn [115, 116] Một đánh giá gần đây nhấn mạnh rằng phác đồ statin với chi phí thấp (thuốc generic atorvastatin 40 mg mỗi ngày có giá khoảng 2,6 USD mỗi tháng) có thể giảm ít nhất 2 mmol/L ở bệnh nhân có LDL-C từ
4 mmol/L trở lên và do đó, giúp giảm 45% nguy cơ bệnh tim mạch [115] Cân nhắc lợi ích và rủi ro của các yếu tố nguy cơ dựa trên các bằng chứng hiện tại, có vẻ như cần ưu tiên kiểm soát lipid nếu không thể đạt được mục tiêu cả 3 yếu tố
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân đạt cả 3 đích điều trị (HbA1c, huyết áp và LDL-C) rất thấp (10,8%), nguyên nhân là do tỉ lệ đạt đích LDL-C của quần thể nhóm nghiên cứu thấp Kết quả này thấp hơn nhiều so với tỉ lệ đạt cả ba đích điều trị (HbA1c
