488 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẦU CỔ BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐỊNH VỊ THÂN (SBRT)

Kỹ Thuật - Công Nghệ - Công Nghệ Thông Tin, it, phầm mềm, website, web, mobile app, trí tuệ nhân tạo, blockchain, AI, machine learning - Y dược - Sinh học HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 488 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẦU CỔ BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐỊNH VỊ THÂN (SBRT) Đặng Huy Quốc Thịnh1, Lâm Đức Hoàng2, Nguyễn Thị Bích Hiền3, Trần Lan Phương3 TÓM TẮT61 Mục đích: Ung thư đầu cổ giai đoạn sớm trên bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng kém khó có thể vượt qua lộ trình xạ trị kéo dài 30 - 35 lần xạ trị. Ung thư đầu cổ khi tái phát tại chỗ sau xạ trị có tiên lượng xấu. Xạ trị định vị thân (SBRT) là phương pháp mới được áp dụng gần đây mang lại nhiều hứa hẹn và có tính khả thi đối với những trường hợp này. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả xạ trị định vị thân đối với những trường hợp ung thư đầu cổ giai đoạn sớm không thể xạ trị bằng phân liều quy ước hoặc ung thư đầu cổ tái phát không thể phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca, gồm 28 bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn sớm không thể xạ trị bằng phân liều quy ước hoặc đã xạ trị tái phát không thể phẫu thuật trong thời gian từ tháng 012019 đến tháng hết tháng 122021. Đánh giá đáp ứng ban đầu và 1TS.BS. Phó Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM; Phó Trưởng Bộ môn Chăm sóc giảm nhẹ - ĐHYD TP. HCM 2ThS.BSCKII. Trưởng khoa Xạ trị đầu cổ, tai mũi họng, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3Bác sĩ Khoa Xạ trị đầu cổ, tai mũi họng, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Bích Hiền Email: namnguyen1192drgmail.com Ngày nhận bài: 1392022 Ngày phản biện: 3092022 Ngày chấp nhận đăng: 25102022 biến chứng sớm, muộn; thời gian sống còn bằng phần mềm Stata 14. Kết quả: Số ngày xạ trị trung bình là 5 ngày. Tổng thời gian điều trị trung bình là 2 tuần. Sai số trung bình của hệ thống cố định ≤ 1mm, đáp ứng yêu cầu của SBRT. Về phân bố liều thể tích, 100 GTV được bao phủ đường đẳng liều 95 và 98 PTV được bao phủ bởi đường đẳng liều 85. Chỉ số CI trung bình ghi nhận được là 1,02. Phần lớn liều xạ trên mô lành đều trong giới hạn cho phép, chỉ có hai trường hợp liều xạ trên ốc tai vượt qua mức giới hạn 25Gy. Trung vị thời gian theo dõi là 19.5 tháng. Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau điều trị đạt 89, PFS 2 năm và OS 2 năm tương ứng đạt 72 và 83. Chỉ có 1 trường hợp nào xảy ra độc tính viêm niêm mạc độ 3, không có ca xuất hiện độc tính muộn nặng. Kết luận: Xạ trị định vị thân (SBRT) là một lựa chọn tốt có tính khả thi đối với ung thư đầu cổ giai đoạn sớm hoặc tái phát tại chỗ mà không thể phẫu thuật hoặc xạ trị phân liều quy ước. Kết quả bệnh đáp ứng tốt, độc tính sớm và muộn ít. Từ khóa: ung thư vùng đầu cổ, tái phát, xạ trị định vị thân, điều biến liều thể tích, Trupoint Arch. SUMMARY RESULT OF SBRT TREATMENT IN HEAD AND NECK CANCERS Purpose: Early stage head and neck cancer patients with poor performanced status couldn’t ride out full course of 30 - 35 fractions of radiation therapy. Locally recurrence in previously irradiated head and neck tumors has TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 489 been associated with poor outcomes. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) has emerged as a feasible and promising treatment option for these candidates. This study aimed to assess the feasibility and outcomes of stereotactic body radiation therapy used in the treatment of head and neck cancers. Methods: We prospectively investigated a series of cases, consisted of 28 patients diagnosed with early HN cancers or loco- regional recurrent diseases treated with fractionated stereotatic radiation therapy from January 2019 to Deccember 2021. The primary end points were response rates, PFS, OS; secondary endpoints assessed early and late treatment-related toxicities. Results: Mean value of radiotherapy time was 5 days. Mean random errors of immobilization systems were ≤ 1mm, relevant to perform SBRT. Dose-volume parameters were met in all cases. Mean Conformity Index was 1,06. Most of OARs dose constraints were acceptable, though there were two cases inevitably received cochlea dose > 25Gy. Post- treatment response rate was 89, 2-year PFS and OS was 72 and 83, respectively. Only 1 patient suffered grad 3 mucositis, no severe late toxicities observed in the series. Conclusion: Stereotactic body radiation therapy is a feasible treatment option for elderly patients with early stage HN cancer but couldn’t endure conventional fractionation radiotherapy or unresectable recurrent tumor. Treatment outcomes were relatively high, supporting for further application of this technique in the future. Keywords: Head and neck cancer, recurrent, stereotactic body radiation therapy, Volumetric Modulated Arc Therapy, Trupoint Arch. Abbreviations: SBRT: Stereotatic Body Radiation Therapy; VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy; IGRT: Imaging Guided Radiation Therapy. I. MỞ ĐẦU Xạ trị định vị thân (SBRT) là một kỹ thuật mới tiên tiến, trong một thời gian ngắn nhất có thể đưa tổng liều xạ trị lớn đến bướu nhằm tăng kiểm soát bệnh tối đa đồng thời giảm biến chứng trên mô lành đến mức tối thiểu. Số lần xạ trị định vị thân có thể dao động từ 1 - 6 lần tùy thuộc vào vị trí bướu, cơ quan lành xung quanh và liều xạ đã nhận trước đó nếu có. So với xạ trị phân liều quy ước, số lần xạ trung bình từ 25 đấn 35 lần, xạ trị định vị thân giúp rút ngắn số lần hoặc tổng thời gian xạ trị đáng kể, như vậy sẽ giảm được chi phí nằm viện, đi lại nhiều lần của bệnh nhân, góp phần giảm bớt quá tải trong tình hình hiện tại của các bệnh viện chuyên khoa ung bướu. Vì xạ trị định vị thân là một kỹ thuật cao cấp nên cần được thực hiện bằng hệ thống máy xạ trị hiện đại có hệ thống định vị chính xác, hệ thống xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) và có thể điều biến liều thể tích (VMAT). Bên cạnh đó cần yêu cầu một nguồn nhân lực được đào tạo cơ bản và nâng cao đồng bộ bao gồm cả Bác sỹ xạ trị, Kỹ sư Y vật lý, Kỹ thuật viên và Vận hành viên xạ trị. Tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM, việc chuẩn bị nguồn nhân lực và trang thiết bị máy xạ trị hiện đại đã được tiến hành từ 5 năm trước và bắt đầu triển khai ứng dụng kỹ thuật này cho ung thư vùng đầu cổ từ tháng 22019. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích đánh giá kết quả việc thực hiện kỹ thuật xạ trị định vị thân cho bệnh nhân ung thư đầu cổ, nhằm chia sẻ thêm những kinh nghiệm khi thực hiện một kỹ thuật đang ngày càng áp dụng phổ biến tại các trung tâm xạ trị lớn trong cả nước. Để đạt được mục đích nghiên cứu như nêu trên, chúng tôi đề ra các mục tiêu nghiên cứu sau: Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá đáp ứng ban đầu sau điều trị. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 490 2. Đánh giá biến chứng sớm liên quan điều trị. 3. Đánh giá kiểm soát tại chỗ tại vùng, sống còn toàn bộ. II. TỔNG QUAN 2.1. Khái niệm chung. Theo ghi nhận ung thư toàn cầu, ung thư vùng đầu cổ là một trong 10 loại ung thư thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 4,3 trong tổng số các loại ung thư, ước tính khoảng 599.637 ca bệnh mới và khoảng 224.834 ca tử vong mỗi năm. Điều trị ung thư đầu cổ rất phức tạp, cần phối hợp nhiều chuyên khoa khác nhau và điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Việc điều trị nhằm mục đích không những cải thiện tiên lượng sống còn và kiểm soát tại chỗ tại vùng mà còn duy trì cấu trúc chức năng quan trọng của vùng đầu cổ. Xạ trị ung thư vùng đầu cổ cũng không nằm ngoài mục đích đó, vì đây là bộ phận tập trung nhiều cơ quan trọng yếu nhất của cơ thể. Việc phối hợp các phương pháp xạ trị cũng nhằm mục đích hạn chế để lại di chứng tối đa cho bệnh nhân và duy trì chất lượng sống còn tốt nhất. Xạ trị định vị thân (SBRT) là phương pháp mới được áp dụng gần đây mang lại nhiều hứa hẹn và tính khả thi đối với những trường hợp này. Ung thư đầu cổ giai đoạn sớm trên bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng kém khó có thể vượt qua lộ trình xạ trị kéo dài 30 - 35 lần xạ trị. Bên cạnh đó ung thư đầu cổ tái phát tại chỗ tại vùng sau xạ trị thường có tiên lượng xấu, giới hạn liều xạ lại mô lành rất thấp. Do đó, xạ trị định vị thân là phương pháp rất hiệu quả vừa rút ngắn thời gian xạ trị, vừa đảm bảo yêu cầu tập trung liều xạ tối đa vào bướu đồng thời hạn chế tổn thương mô lành tối thiểu. 2.2. Lựa chọn bệnh 2.2.1. Xạ trị triệt để: Xạ trị ngoài 5 - 7 tuần, boost liều xạ bằng SBRT sau đó 1 - 6 tuần nếu còn bướu trên hình ảnh. 2.2.2. Xạ trị lại Bướu nhỏ, đơn độc, hạch âm tính (đường kính ≤ 3,5cm hoặc thể tích bướu ≤ 22cc). Sinh thiết hoặc hình ảnh học chứng tỏ bướu còn sót hoặc tái phát. Không xâm lấn xoang hang, động mạch cảnh trong hoặc xâm lấn < 10mm vào thần kinh thị giao thoa thị. III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. Đối tượng và phương pháp Bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn sớm hoặc đã điều trị tái phát tại chỗ được nhập Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ tháng 01 2019 đến tháng 82021. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca, phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 14. 3.2. Quy trình thực hiện Chỉ định Ung thư đầu cổ giai đoạn sớm không thể xạ trị phân liều quy ước. Ung thư đầu cổ đã điều trị tái phát tại chỗ sau xạ trị trước đó. Ung thư đầu cổ còn tồn lưu bướu sau điều trị. Xạ trị giảm triệu chứng. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh Bệnh nhân được có chỉ định xạ trị định vị thân được khảo sát đầy đủ về mức độ bệnh lý hiện tại, chỉ số cơ thể, dinh dưỡng và khám kiểm tra các chuyên khoa khác cần thiết. Bệnh nhân được giải thích và đồng ý về bệnh lý, hướng điều trị cũng như các tác dụng phụ có thể gặp phải trong lúc điều trị và hướng xử trí. Cố định bệnh nhân Bệnh nhân được cố định bằng hệ thống TrUpoint Arch hoặc mặt nạ nhiệt CIVCO. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 491 Hình 1. Hệ thống cố định TrUpoint Arch Mô phỏng Xác định tâm mô phỏng. Chụp CT mô phỏng có tiêm thuốc cản quang, mỗi lát cắt 1 - 1,25mm bằng hệ thống máy GE Optima CT580 W. Lập kế hoạch xạ trị Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm Eclipse VARIAN version 13.6. Bác sĩ xạ trị tiến hành xác định bướu (GTV), quy ước thể tích xạ trị (CTV), xác định giới hạn liều mong muốn dựa trên khảo sát lại chương trình đã điều trị trước đó (nếu có). Kỹ sư y vật lý khảo sát liều, tính toán sao cho phân bố liều đạt tối ưu vào bướu và hạn chế liều đến cơ quan xung quanh, sử dụng chùm tia photon 6X-FFF, kĩ thuật VMAT. Hình 2. Thể tích đích được xác định trên CT mô phỏng và sự phân bố liều tối ưu vào bướu HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 492 Kiểm tra chất lượng (QA) Kỹ sư khảo sát liều trên các thiết bị đo đạc, chuẩn bị kế hạch điều trị tối ưu cho máy xạ trị. Duyệt kế hoạch điều trị Bác sĩ xạ trị và kỹ sư y vật lý. Kiểm tra đặt bệnh và xạ trị Xạ trị trên máy TrueBeamVARIAN. Bác sĩ xạ trị kiểm tra việc cố định bệnh nhân tại phòng điều trị theo đúng Template mô phỏng, chụp KV và CBCT để xác định mức độ sai số. Mức độ sai số cho phép với độ dời bàn điều trị ≤ 1mm, và độ xoay bàn ≤10. Sau khi đạt được các tiêu chuẩn về thông số, tiến hành xạ trị. Theo dõi bệnh nhân Theo dõi trong lúc xạ trị (online). Theo dõi trong thời gian điều trị (offline). Theo dõi sau điều trị. Phân tích sống còn bằng phương pháp Kaplan Meier. IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Tổng số bệnh nhân đã được điều trị là 28 ca. - Tuổi: 18 - 88 tuổi. - Tỉ lệ NamNữ = 3:1. - Chẩn đoán: Đa số là ung thư đầu cổ đã điều trị, tái phát tại chỗ - tại vùng, đặc biệt là vị trí bướu hạch tái phát không thể mổ được. Các đặc điểm khác của nhóm nghiên cứu được tóm lược trong bảng 1 dưới đây. Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm N = 28 Tuổi 18 – 88 Giới tính Nam 17 (60) Nữ 9 (40) Chẩn đoán Ung thư nguyên phát 3 (10) Tái phát tại chỗ 18 (64) Tái phát hạch cổ 1 (4) Di căn xa 1 (4) Khác 5 (18) GPB Carcinôm tế bào gai 5 (18) Carcinôm không sừng hóa không biệt hóa 15 (54) Carcinôm bọc dạng tuyến 4 (14) Khác 4 (14) Tiền sử xạ trị vùng đầu cổ Có 21 (75) Không 7 (25) Mục tiêu điều trị Bướu nguyên phát 4 (14) Bướu hạch tái phát 18 (64) Bướu tồn lưu 2 (8) Bổ túc sau mổ 1 (4) Khác (10) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 493 4.2. Chỉ định liều xạ và thời gian xạ trị Bệnh nhân được chỉ định liều xạ từ 24 – 40Gy 3 - 8 lần, trong đó 2 chỉ định liều 36 – 40Gy là phổ biến nhất. Bảng 2. Chỉ định liều xạ Tổng liều Phân liều Số phân liều Số bệnh nhân Cố định 24Gy 8Gy 3 1 TrUpoint Arch 36Gy 6Gy 6 8 39.6Gy 6.6Gy 6 1 40Gy 5Gy 8 1 40Gy 8Gy 5 6 30Gy 6Gy 5 2 Mặt nạ đầu - cổ 35Gy 7Gy 5 1 36Gy 6Gy 6 4 40Gy 8Gy 5 4 Bảng 3. Thời gian xạ trị Đặc điểm Trung bình ± SD Khoảng dao động Số ngày xạ trị (ngày) 5.54 ± 0.84 3 – 8 ngày Tổng thời gian điều trị (ngày) 10.8 ± 3.5 4 – 22 ngày Thời gian xạ trị trong phòng máy (phút) 20.8 ± 12.1 6 – 90 phút Thời gian phát xạ (giây) 146 ± 73 69 – 577 giây Thời gian điều trị cho kĩ thuật SBRT là ngắn, trung bình bệnh nhân được hoàn tất xạ trị trong vòng 11 ngày. Thời gian nằm trong phòng điều trị tương đối ngắn, trung bình 23 phút, kể cả thời gian đặt dụng cụ cố định; tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân dùng hệ thống TrUpoint Arch, thời gian trong phòng máy dài hơn so với nhóm cố định bằng mặt nạ nhiệt, 22.3 phút so với 18.3 phút (p = 0.03). Thời gian máy phát xạ cũng rất nhanh, trung bình 146 giây cho 2 – 4 cung xạ trị. 4.3. Thể tích mô đích Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có kích thước và thể tích bướu nhỏ < 20cm3, và nhất là < 10cm3, thể tích bướu đại thể trung bình 9.78cm3, và thể tích PTV là 17.67cm3. Bảng 4. Thể tích đích GTV (n = 28) Trung bình PTV = GTV + 1 - 3mm Thể tích (cm3) < 10 N = 22 5.6cm3 1.2 – 99.7cm3 10 – 20 N = 4 12.9cm3  20 N = 2 49.55cm3 N = 28 9.78cm3 17.67cm3 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 494 Bảng 5. Phân bố liều thể tích N = 28 Thể tích GTV () đạt 95 liều yêu cầu Thể tích PTV () đạt 85 liều yêu cầu CI (conformity index) Đạt 100 Không đạt Đạt 98 Không đạt 28 0 28 0 Trung bình 1,06 (0.63 – 1.9) 4.4. Liều cơ quan quý Xét duyệt liều cơ quan quý dựa trên liều tối đa (Dmax đối với tuỷ sống, thân não, thần kinh thị giác và giao thoa); riêng liều động mạch cảnh còn dựa trên liều trung bình (mean). Trong nhóm nghiên cứu, liều các cơ quan rất khác nhau, trung vị Dmax tuỷ sống = 6.76Gy, thân não 9.85Gy, động mạch cảnh 27.16Gy, thần kinh thị 2.52Gy, giao thoa 2.67Gy. Liều trung bình động mạch cảnh = 14.2 ± 8.01Gy. Kết quả phân bố liều cơ quan lành được tóm tắt trong hình sau. Hình 3. Phân bố liều cơ quan quý 4.5. Sai số chuẩn của hệ thống cố định – độ chính xác của hệ thống cố định Nhìn chung, sai số di lệch do đặt bệnh hàng ngày là nhỏ, trung bình < 1mm ở các trục, và sai số độ xoay 3 chiều đều < 30, trung bình < 10. Bảng 7. Sai lệch khi đặt bệnh của các lần xạ trị Chiều hướng Hệ thống TrUpoint-Arch (N= 94) Mặt nạ đầu - cổ - vai (N = 59) Dân số chung (N = 153) Trung bình Sai số chuẩn (SD) Trung bình Sai số chuẩn (SD) Trung bình Sai số chuẩn (SD) Vrt (mm) -0,66 1,1 -0,48 1,18 -0,6 1,1 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 495 Lng (mm) -0,37 1,13 -0,05 0,95 -0,25 1,07 Lat (mm) -0,48 1,46 -0,39 1,09 -0,45 1.23 Pitch (o) 0,38 0,85 0,85 0,75 0,26 0,82 Roll (o) 0,23 0,63 0,17 0,72 0,24 0,87 Rtn (o) -0.15 0,98 -0,22 0,65 -0,1 0,87 4.6. Đánh giá đáp ứng Bảng 8. Thông tin đánh giá đáp ứng Mục tiêu N = 28 Đáp ứng Một phần (n, ) Hoàn toàn (n, ) 3 (11) 25 (89) Tái phát tại chỗ 4 (14) Di căn xa 2 (7) Trung vị thời gian theo dõi 19.5 tháng Trung vị thời gian theo dõi 19.5 tháng. Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị là 89, đáp ứng một phần là 11, không có ca nào tiến triển tại chỗ. Mặt khác, có 2 (7) trường hợp bệnh tiến triển di căn xa; 6 trường hợp tử vong liên quan bệnh, và 1 trường hợp tử vong do nguyên nhân khác. Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau xạ trị 5 ca, chiếm 18 tổng số bệnh nhân. Trong đó có 3 ca tái phát tại rìa thể tích xạ cũ, 1 ca tái phát trong thể tích xạ. 4.7. Biến chứng Bảng 9. Biến chứng xạ trị Biến chứng N = 28 Sớm Chán ăn 2 Sụt cân 2 Viêm niêm mạc độ 3 - 4 1 Viêm da độ 3 - 4 0 Tăng áp lực nội sọ 0 Muộn Khít hàm 0 Mất thị lực 0 Hoại tử não 0 Loét niêm mạc 0 Trong nhóm nghiên cứu ghi nhận có 1 trường hợp viêm niêm mạc độ 3 trong quá trình xạ khiến bệnh nhân không thể hoàn tất xạ trị, trên cùng bệnh nhân này, sụt ký do tình trạng viêm niêm mạc nặng ảnh hưởng tới dinh dưỡng qua đường miệng. Không ghi nhận có xảy ra biến chứng khít hàm, mất thị lực và hoại tử não. Tuy nhiên, có 1 trường hợp bệnh nhân có tình trạng loét sâu lớp niêm mạc và dưới niêm, tử vong do xuất huyết ồ ạt từ vùng này. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 496 V. BÀN LUẬN 5.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khoảng phân nửa trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng kém hoặc có bệnh lý kèm theo. Điều này hạn chế chỉ định kỹ thuật xạ trị triệt để với phân liều xạ trị chuẩn, thời gian xạ trị kéo dài. Những trường hợp còn lại là bệnh nhân tuổi trẻ, bệnh tái phát sớm sau xạ trị triệt để; bệnh nhân còn tồn lưu bướu tại chỗ sau xạ trị triệt để hoặc phẫu thuật. Theo ghi nhận y văn về xạ trị định vị thân, có hai chỉ định thường gặp trong ung thư đầu cổ đó là(1): - Xạ trị SBRT boost tại chỗ sau xạ trị ngoài hoặc xạ trị bổ túc sau phẫu thuật. - Xạ trị SBRT đơn thuần cho bướu tái phát sau điều trị. - Xạ trị ung thư nguyên phát khi điều trị tiêu chuẩn khó khăn. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 23 các trường hợp là tái phát tại chỗ sau điều trị tại những vị trí không phẫu thuật được (vòm hầu), còn chỉ định xạ trị ngoài + boost SBRT tại chỗ, từ trước đến nay chúng tôi đã áp dụng xạ trị ngoài + boost tại chỗ bằng xạ trị áp sát. Sau khi triển khai kĩ thuật khoảng 1 năm, chúng tôi đã áp dụng thêm trong vài trường hợp bướu và hạch tồn lưu sau xạ trị hoặc bổ túc sau phẫu thuật. 5.2. Chỉ định liều xạ và thời gian xạ trị Tổng liều xạ là yếu tố tiên lượng quan trọng tới kiểm soát tại chỗ(2,3). Với tổng liều 36 - 40Gy, phân liều từ 6 - 8Gy và số phân liều từ 3 - 6 phân liều, được áp dụng phù hợp cho các trung tâm mới triển khai kĩ thuật SBRT như Việt Nam. Đa số các nghiên cứu áp dụng chỉ định 5 lần xạ trị, vì vậy tổng liều được tính toán quy đổi thành tổng liều tương đương 5 lần xạ trị, dựa theo công thức Withers trên mô hình tuyến tính (LQ) như sau(4): n2d2(d2 + αβ) = n1d1(d1 + αβ) Trong đó: n2 = 5, d2 = phân liều cho 1 lần xạ. n1 = số lần xạ phác đồ quy đổi, d1 = phân liều cho 1 lần xạ. αβ = 10, đại diện cho đáp ứng bướu. Bảng 10. Liều quy đổi xạ trị cho kĩ thuật SBRT Tổng liều (Gy) Số lần xạ Tổng liều quy đổi phác đồ xạ 5 lần (Gy) 24 3 27.75 36 6 34.2 39.6 6 37.5 40 8 35.2 Kết quả kiểm soát tại chỗ ở nhóm bệnh nhân nhận liều xạ từ 35 - 45Gy tốt hơn so với nhóm nhận liều < 30Gy. Theo khuyến cáo của AAPM, liều xạ SBRT đầu cổ nên đạt tương đương 40 - 50Gy 5 lần để đạt được kiểm soát tại chỗ tốt hơn(5). Sau 2 năm áp dụng, kĩ thuật SBRT có thể được ứng dụng với độ chính xác và an toàn cao. Trong tương lai chúng tôi có thể áp dụng các phân liều xạ cao hơn với thời gian ngắn hơn, như 10Gy x 5 lần; hoặc kết hợp hóa xạ trị điều trị miễn dịch(6). Liều tối đa có thể áp dụng trên hốc vòm hầu, đã được báo cáo có thể đạt tổng liều tương đương (EQD2) > 180Gy và xạ trị lại 2 lần trong cùng trường chiếu, mà không gây độc tính nặng trên mô lành(7). Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn rất nhỏ nên việc áp dụng rộng rãi phân liều cao này có thể tăng nguy cơ hoại tử mô. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 497 Bảng 11. Tóm tắt thời gian xạ trị Trung bình ± SD Khoảng dao động Thời gian xạ trị trong phòng máy (phút) Coplanar 13.7 ± 7.09 6 – 34 phút Non-coplanar 29.3 ± 13.6 14 – 90 phút Thời gian phát xạ (giây) 2 cung 112 ± 42 69 – 310 giây 3 cung 148 ± 70 90 – 432 giây 4 cung 208 ± 88 126 – 577 giây Thời gian phát xạ tăng tỉ lệ thuận với số cung xạ trị, tổng thời gian nằm trong phòng máy xạ cũng tăng gấp đôi ở nhóm có thiết lập cung quay non-coplanar, 29 phút so với 14 phút ở nhóm coplanar (p < 0.0001). Về thời gian xạ trị rút ngắn lại còn trung bình 5,5 ngày, do bệnh nhân xạ trị cách ngày nên tổng thời gian bệnh nhân nhập viện để đi xạ trị khoảng 2 tuần; nếu so với xạ trị quy ước phải mất 25 đến 30 ngày xạ trị, tổng thời gian bệnh nhân phải nằm viện để xạ trị là 7 tuần. Vấn đề này rất có lợi cho các bệnh nhân nhà xa đi lại khó khăn đồng thời giảm bớt chi phí điều trị cho bệnh nhân rất nhiều. Tuy nhiên, thời gian xạ trị hay thời gian bệnh nhân trong phòng máy xạ dài hơn so với xạ trị quy ước, trung bình thời gian bệnh nhân phải nằm trong phòng máy khi xạ trị SBRT là 20 phút, so với phân liều quy ước là 10 – 15 phút. Vì vậy, việc áp dụng kĩ thuật này đòi hỏi tính hợp tác cao của bệnh nhân. Tuy nhiên, với suất liều 800 MUs, thời gian máy phát xạ rất nhanh, trung bình 2.5 phút so với việc dùng dao GammaKnife hay CyberKnife, thời gian máy phát xạ kéo dài > 60 phút, chưa kể thời gian đặt bộ cố định và kiểm tra di lệch, xạ trị SBRT đã giúp rút ngắn thời gian xạ trị rất nhiều. Nhìn chung, xạ trị định vị thân giúp giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị và thời gian xạ trị nằm trong khoảng chấp nhận được. Theo tác giả Yacizi, xạ trị phân liều cách ngày giúp giảm tỉ lệ vỡ động mạch cảnh (CBOS)(8). 5.3. Thể tích mô đích Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận thể tích bướu đại thể trung bình (GTV) là 9.78cm3. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn kích thước bướu nhỏ hơn các nghiên cứu khác trên thế giới, thể tích GTV lớn nhất trong lo...

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẦU CỔ BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐỊNH VỊ THÂN (SBRT)

Đặng Huy Quốc Thịnh 1 , Lâm Đức Hoàng 2 , Nguyễn Thị Bích Hiền 3 , Trần Lan Phương 3

TÓM TẮT 61

Mục đích: Ung thư đầu cổ giai đoạn sớm

trên bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng kém khó có thể

vượt qua lộ trình xạ trị kéo dài 30 - 35 lần xạ trị

Ung thư đầu cổ khi tái phát tại chỗ sau xạ trị có

tiên lượng xấu Xạ trị định vị thân (SBRT) là

phương pháp mới được áp dụng gần đây mang

lại nhiều hứa hẹn và có tính khả thi đối với

những trường hợp này Nghiên cứu này nhằm

mục đích đánh giá kết quả xạ trị định vị thân đối

với những trường hợp ung thư đầu cổ giai đoạn

sớm không thể xạ trị bằng phân liều quy ước

hoặc ung thư đầu cổ tái phát không thể phẫu

thuật

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả

loạt ca, gồm 28 bệnh nhân ung thư đầu cổ giai

đoạn sớm không thể xạ trị bằng phân liều quy

ước hoặc đã xạ trị tái phát không thể phẫu thuật

trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng hết

tháng 12/2021 Đánh giá đáp ứng ban đầu và

1 TS.BS Phó Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP

HCM; Phó Trưởng Bộ môn Chăm sóc giảm nhẹ -

ĐHYD TP HCM

2 ThS.BSCKII Trưởng khoa Xạ trị đầu cổ, tai mũi

họng, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM

3 Bác sĩ Khoa Xạ trị đầu cổ, tai mũi họng, hàm

mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Bích Hiền

Email: namnguyen1192dr@gmail.com

Ngày nhận bài: 13/9/2022

Ngày phản biện: 30/9/2022

biến chứng sớm, muộn; thời gian sống còn bằng phần mềm Stata 14

Kết quả: Số ngày xạ trị trung bình là 5 ngày

Tổng thời gian điều trị trung bình là 2 tuần Sai

số trung bình của hệ thống cố định ≤ 1mm, đáp ứng yêu cầu của SBRT Về phân bố liều thể tích, 100% GTV được bao phủ đường đẳng liều 95%

và 98% PTV được bao phủ bởi đường đẳng liều 85% Chỉ số CI trung bình ghi nhận được là 1,02 Phần lớn liều xạ trên mô lành đều trong giới hạn cho phép, chỉ có hai trường hợp liều xạ trên ốc tai vượt qua mức giới hạn 25Gy Trung vị thời gian theo dõi là 19.5 tháng Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau điều trị đạt 89%, PFS 2 năm và OS 2 năm tương ứng đạt 72% và 83% Chỉ có 1 trường hợp nào xảy ra độc tính viêm niêm mạc độ 3, không có ca xuất hiện độc tính muộn nặng

Kết luận: Xạ trị định vị thân (SBRT) là một

lựa chọn tốt có tính khả thi đối với ung thư đầu

cổ giai đoạn sớm hoặc tái phát tại chỗ mà không thể phẫu thuật hoặc xạ trị phân liều quy ước Kết quả bệnh đáp ứng tốt, độc tính sớm và muộn ít

Từ khóa: ung thư vùng đầu cổ, tái phát, xạ

trị định vị thân, điều biến liều thể tích, Trupoint Arch

SUMMARY RESULT OF SBRT TREATMENT IN HEAD AND NECK CANCERS Purpose: Early stage head and neck cancer

patients with poor performanced status couldn’t ride out full course of 30 - 35 fractions of radiation therapy Locally recurrence in previously irradiated head and neck tumors has

been associated with poor outcomes Stereotactic

body radiation therapy (SBRT) has emerged as a

feasible and promising treatment option for these

candidates This study aimed to assess the

feasibility and outcomes of stereotactic body

radiation therapy used in the treatment of head

and neck cancers

Methods: We prospectively investigated a

series of cases, consisted of 28 patients

diagnosed with early H&N cancers or

loco-regional recurrent diseases treated with

fractionated stereotatic radiation therapy from

January 2019 to Deccember 2021 The primary

end points were response rates, PFS, OS;

secondary endpoints assessed early and late

treatment-related toxicities

Results: Mean value of radiotherapy time

was 5 days Mean random errors of

immobilization systems were ≤ 1mm, relevant to

perform SBRT Dose-volume parameters were

met in all cases Mean Conformity Index was

1,06 Most of OARs dose constraints were

acceptable, though there were two cases

inevitably received cochlea dose > 25Gy

Post-treatment response rate was 89%, 2-year PFS and

OS was 72% and 83%, respectively Only 1

patient suffered grad 3 mucositis, no severe late

toxicities observed in the series

Conclusion: Stereotactic body radiation therapy

is a feasible treatment option for elderly patients

with early stage H&N cancer but couldn’t endure

conventional fractionation radiotherapy or

unresectable recurrent tumor Treatment

outcomes were relatively high, supporting for

further application of this technique in the future

Keywords: Head and neck cancer, recurrent,

stereotactic body radiation therapy, Volumetric

Modulated Arc Therapy, Trupoint Arch

Abbreviations: SBRT: Stereotatic Body

Radiation Therapy; VMAT: Volumetric

Modulated Arc Therapy; IGRT: Imaging Guided

Radiation Therapy

I MỞ ĐẦU

Xạ trị định vị thân (SBRT) là một kỹ thuật mới tiên tiến, trong một thời gian ngắn nhất có thể đưa tổng liều xạ trị lớn đến bướu nhằm tăng kiểm soát bệnh tối đa đồng thời giảm biến chứng trên mô lành đến mức tối thiểu Số lần xạ trị định vị thân có thể dao động từ 1 - 6 lần tùy thuộc vào vị trí bướu,

cơ quan lành xung quanh và liều xạ đã nhận trước đó nếu có So với xạ trị phân liều quy ước, số lần xạ trung bình từ 25 đấn 35 lần, xạ trị định vị thân giúp rút ngắn số lần hoặc tổng thời gian xạ trị đáng kể, như vậy sẽ giảm được chi phí nằm viện, đi lại nhiều lần của bệnh nhân, góp phần giảm bớt quá tải trong tình hình hiện tại của các bệnh viện chuyên khoa ung bướu Vì xạ trị định vị thân

là một kỹ thuật cao cấp nên cần được thực hiện bằng hệ thống máy xạ trị hiện đại có hệ thống định vị chính xác, hệ thống xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) và có thể điều biến liều thể tích (VMAT) Bên cạnh đó cần yêu cầu một nguồn nhân lực được đào tạo cơ bản và nâng cao đồng bộ bao gồm cả Bác sỹ

xạ trị, Kỹ sư Y vật lý, Kỹ thuật viên và Vận hành viên xạ trị Tại Bệnh viện Ung Bướu

TP HCM, việc chuẩn bị nguồn nhân lực và trang thiết bị máy xạ trị hiện đại đã được tiến hành từ 5 năm trước và bắt đầu triển khai ứng dụng kỹ thuật này cho ung thư vùng đầu

cổ từ tháng 2/2019 Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích đánh giá kết quả việc thực hiện kỹ thuật xạ trị định vị thân cho bệnh nhân ung thư đầu cổ, nhằm chia sẻ thêm những kinh nghiệm khi thực hiện một

kỹ thuật đang ngày càng áp dụng phổ biến tại các trung tâm xạ trị lớn trong cả nước Để đạt được mục đích nghiên cứu như nêu trên, chúng tôi đề ra các mục tiêu nghiên cứu sau:

Mục tiêu nghiên cứu

1 Đánh giá đáp ứng ban đầu sau điều trị

2 Đánh giá biến chứng sớm liên quan

điều trị

3 Đánh giá kiểm soát tại chỗ tại vùng,

sống còn toàn bộ

II TỔNG QUAN

2.1 Khái niệm chung Theo ghi nhận

ung thư toàn cầu, ung thư vùng đầu cổ là một

trong 10 loại ung thư thường gặp nhất, chiếm

tỷ lệ 4,3% trong tổng số các loại ung thư,

ước tính khoảng 599.637 ca bệnh mới và

khoảng 224.834 ca tử vong mỗi năm Điều

trị ung thư đầu cổ rất phức tạp, cần phối hợp

nhiều chuyên khoa khác nhau và điều trị đa

mô thức gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị

Việc điều trị nhằm mục đích không những

cải thiện tiên lượng sống còn và kiểm soát tại

chỗ tại vùng mà còn duy trì cấu trúc chức

năng quan trọng của vùng đầu cổ Xạ trị ung

thư vùng đầu cổ cũng không nằm ngoài mục

đích đó, vì đây là bộ phận tập trung nhiều cơ

quan trọng yếu nhất của cơ thể Việc phối

hợp các phương pháp xạ trị cũng nhằm mục

đích hạn chế để lại di chứng tối đa cho bệnh

nhân và duy trì chất lượng sống còn tốt nhất

Xạ trị định vị thân (SBRT) là phương

pháp mới được áp dụng gần đây mang lại

nhiều hứa hẹn và tính khả thi đối với những

trường hợp này Ung thư đầu cổ giai đoạn

sớm trên bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng kém

khó có thể vượt qua lộ trình xạ trị kéo dài 30

- 35 lần xạ trị Bên cạnh đó ung thư đầu cổ

tái phát tại chỗ tại vùng sau xạ trị thường có

tiên lượng xấu, giới hạn liều xạ lại mô lành

rất thấp Do đó, xạ trị định vị thân là phương

pháp rất hiệu quả vừa rút ngắn thời gian xạ

trị, vừa đảm bảo yêu cầu tập trung liều xạ tối

đa vào bướu đồng thời hạn chế tổn thương

mô lành tối thiểu

2.2 Lựa chọn bệnh

2.2.1 Xạ trị triệt để: Xạ trị ngoài 5 - 7

tuần, boost liều xạ bằng SBRT sau đó 1 - 6 tuần nếu còn bướu trên hình ảnh

2.2.2 Xạ trị lại

Bướu nhỏ, đơn độc, hạch âm tính (đường kính ≤ 3,5cm hoặc thể tích bướu ≤ 22cc) Sinh thiết hoặc hình ảnh học chứng tỏ bướu còn sót hoặc tái phát

Không xâm lấn xoang hang, động mạch cảnh trong hoặc xâm lấn < 10mm vào thần kinh thị/ giao thoa thị

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng và phương pháp

Bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn sớm hoặc đã điều trị tái phát tại chỗ được nhập Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 01/

2019 đến tháng 8/2021

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca, phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 14

3.2 Quy trình thực hiện Chỉ định

Ung thư đầu cổ giai đoạn sớm không thể

xạ trị phân liều quy ước

Ung thư đầu cổ đã điều trị tái phát tại chỗ sau xạ trị trước đó

Ung thư đầu cổ còn tồn lưu bướu sau điều trị

Xạ trị giảm triệu chứng

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh

Bệnh nhân được có chỉ định xạ trị định vị thân được khảo sát đầy đủ về mức độ bệnh lý hiện tại, chỉ số cơ thể, dinh dưỡng và khám kiểm tra các chuyên khoa khác cần thiết Bệnh nhân được giải thích và đồng ý về bệnh lý, hướng điều trị cũng như các tác dụng phụ có thể gặp phải trong lúc điều trị và hướng xử trí

Cố định bệnh nhân

Bệnh nhân được cố định bằng hệ thống TrUpoint Arch hoặc mặt nạ nhiệt CIVCO

Hình 1 Hệ thống cố định TrUpoint Arch

Mô phỏng

Xác định tâm mô phỏng

Chụp CT mô phỏng có tiêm thuốc cản

quang, mỗi lát cắt 1 - 1,25mm bằng hệ thống

máy GE Optima CT580 W

Lập kế hoạch xạ trị

Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm

Eclipse/ VARIAN version 13.6

Bác sĩ xạ trị tiến hành xác định bướu (GTV), quy ước thể tích xạ trị (CTV), xác định giới hạn liều mong muốn dựa trên khảo sát lại chương trình đã điều trị trước đó (nếu có)

Kỹ sư y vật lý khảo sát liều, tính toán sao cho phân bố liều đạt tối ưu vào bướu và hạn chế liều đến cơ quan xung quanh, sử dụng chùm tia photon 6X-FFF, kĩ thuật VMAT

Hình 2 Thể tích đích được xác định trên CT mô phỏng

và sự phân bố liều tối ưu vào bướu

Kiểm tra chất lượng (QA)

Kỹ sư khảo sát liều trên các thiết bị đo

đạc, chuẩn bị kế hạch điều trị tối ưu cho máy

xạ trị

Duyệt kế hoạch điều trị

Bác sĩ xạ trị và kỹ sư y vật lý

Kiểm tra đặt bệnh và xạ trị

Xạ trị trên máy TrueBeam/VARIAN

Bác sĩ xạ trị kiểm tra việc cố định bệnh

nhân tại phòng điều trị theo đúng Template

mô phỏng, chụp KV và CBCT để xác định

mức độ sai số

Mức độ sai số cho phép với độ dời bàn

điều trị ≤ 1mm, và độ xoay bàn ≤10

Sau khi đạt được các tiêu chuẩn về thông

số, tiến hành xạ trị

Theo dõi bệnh nhân

Theo dõi trong lúc xạ trị (online)

Theo dõi trong thời gian điều trị (offline) Theo dõi sau điều trị

Phân tích sống còn bằng phương pháp Kaplan Meier

IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

- Tổng số bệnh nhân đã được điều trị là

28 ca

- Tuổi: 18 - 88 tuổi

- Tỉ lệ Nam/Nữ = 3:1

- Chẩn đoán: Đa số là ung thư đầu cổ đã điều trị, tái phát tại chỗ - tại vùng, đặc biệt là

vị trí bướu/ hạch tái phát không thể mổ được Các đặc điểm khác của nhóm nghiên cứu được tóm lược trong bảng 1 dưới đây

Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân

Chẩn đoán

GPB

Carcinôm không sừng hóa/ không biệt hóa 15 (54%)

Tiền sử xạ trị

vùng đầu cổ

Mục tiêu điều trị

4.2 Chỉ định liều xạ và thời gian xạ trị

Bệnh nhân được chỉ định liều xạ từ 24 – 40Gy/ 3 - 8 lần, trong đó 2 chỉ định liều 36 – 40Gy là phổ biến nhất

Bảng 2 Chỉ định liều xạ

Tổng liều Phân liều Số phân liều Số bệnh nhân Cố định

TrUpoint Arch

Mặt nạ đầu -

cổ

Bảng 3 Thời gian xạ trị

Tổng thời gian điều trị (ngày) 10.8 ± 3.5 4 – 22 ngày

Thời gian xạ trị trong phòng máy (phút) 20.8 ± 12.1 6 – 90 phút

Thời gian điều trị cho kĩ thuật SBRT là

ngắn, trung bình bệnh nhân được hoàn tất xạ

trị trong vòng 11 ngày Thời gian nằm trong

phòng điều trị tương đối ngắn, trung bình 23

phút, kể cả thời gian đặt dụng cụ cố định; tuy

nhiên, đối với nhóm bệnh nhân dùng hệ

thống TrUpoint Arch, thời gian trong phòng

máy dài hơn so với nhóm cố định bằng mặt

nạ nhiệt, 22.3 phút so với 18.3 phút (p =

0.03) Thời gian máy phát xạ cũng rất nhanh, trung bình 146 giây cho 2 – 4 cung xạ trị

4.3 Thể tích mô đích

Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

có kích thước và thể tích bướu nhỏ < 20cm3,

và nhất là < 10cm3, thể tích bướu đại thể trung bình 9.78cm3, và thể tích PTV là 17.67cm3

Bảng 4 Thể tích đích

GTV (n = 28) Trung bình PTV = GTV + 1 -

3mm

Thể tích (cm3)

1.2 – 99.7cm3

Bảng 5 Phân bố liều thể tích

N = 28

Thể tích GTV (%) đạt 95%

liều yêu cầu

Thể tích PTV (%) đạt 85%

(conformity index)

Đạt 100% Không đạt Đạt 98% Không đạt

Trung

bình

1,06 (0.63 – 1.9)

4.4 Liều cơ quan quý

Xét duyệt liều cơ quan quý dựa trên liều

tối đa (Dmax đối với tuỷ sống, thân não, thần

kinh thị giác và giao thoa); riêng liều động

mạch cảnh còn dựa trên liều trung bình

(mean) Trong nhóm nghiên cứu, liều các cơ

quan rất khác nhau, trung vị Dmax tuỷ sống

= 6.76Gy, thân não 9.85Gy, động mạch cảnh 27.16Gy, thần kinh thị 2.52Gy, giao thoa 2.67Gy Liều trung bình động mạch cảnh = 14.2 ± 8.01Gy Kết quả phân bố liều cơ quan lành được tóm tắt trong hình sau

Hình 3 Phân bố liều cơ quan quý

4.5 Sai số chuẩn của hệ thống cố định – độ chính xác của hệ thống cố định

Nhìn chung, sai số di lệch do đặt bệnh hàng ngày là nhỏ, trung bình < 1mm ở các trục, và sai số độ xoay 3 chiều đều < 30, trung bình < 10

Bảng 7 Sai lệch khi đặt bệnh của các lần xạ trị

Chiều

hướng

Hệ thống TrUpoint-Arch

(N= 94)

Mặt nạ đầu - cổ - vai (N = 59)

Dân số chung (N = 153) Trung

bình

Sai số chuẩn (SD)

Trung bình

Sai số chuẩn (SD)

Trung bình

Sai số chuẩn (SD)

Vrt

Lng

Lat

Pitch

4.6 Đánh giá đáp ứng

Bảng 8 Thông tin đánh giá đáp ứng

Trung vị thời gian theo dõi 19.5 tháng

Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị là 89%,

đáp ứng một phần là 11%, không có ca nào

tiến triển tại chỗ Mặt khác, có 2 (7%) trường

hợp bệnh tiến triển di căn xa; 6 trường hợp tử

vong liên quan bệnh, và 1 trường hợp tử

vong do nguyên nhân khác Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau xạ trị 5 ca, chiếm 18% tổng số bệnh nhân Trong đó có 3 ca tái phát tại rìa thể tích

xạ cũ, 1 ca tái phát trong thể tích xạ

4.7 Biến chứng

Bảng 9 Biến chứng xạ trị

Sớm

Muộn

Trong nhóm nghiên cứu ghi nhận có 1

trường hợp viêm niêm mạc độ 3 trong quá

trình xạ khiến bệnh nhân không thể hoàn tất

xạ trị, trên cùng bệnh nhân này, sụt ký do

tình trạng viêm niêm mạc nặng ảnh hưởng

tới dinh dưỡng qua đường miệng

Không ghi nhận có xảy ra biến chứng khít hàm, mất thị lực và hoại tử não Tuy nhiên, có 1 trường hợp bệnh nhân có tình trạng loét sâu lớp niêm mạc và dưới niêm, tử vong do xuất huyết ồ ạt từ vùng này

V BÀN LUẬN

5.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi

khoảng phân nửa trường hợp bệnh nhân lớn

tuổi, thể trạng kém hoặc có bệnh lý kèm

theo Điều này hạn chế chỉ định kỹ thuật xạ

trị triệt để với phân liều xạ trị chuẩn, thời

gian xạ trị kéo dài Những trường hợp còn lại

là bệnh nhân tuổi trẻ, bệnh tái phát sớm sau

xạ trị triệt để; bệnh nhân còn tồn lưu bướu tại

chỗ sau xạ trị triệt để hoặc phẫu thuật

Theo ghi nhận y văn về xạ trị định vị

thân, có hai chỉ định thường gặp trong ung

thư đầu cổ đó là(1):

- Xạ trị SBRT boost tại chỗ sau xạ trị

ngoài hoặc xạ trị bổ túc sau phẫu thuật

- Xạ trị SBRT đơn thuần cho bướu tái

phát sau điều trị

- Xạ trị ung thư nguyên phát khi điều trị

tiêu chuẩn khó khăn

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi,

2/3 các trường hợp là tái phát tại chỗ sau

điều trị tại những vị trí không phẫu thuật

được (vòm hầu), còn chỉ định xạ trị ngoài +

boost SBRT tại chỗ, từ trước đến nay chúng tôi đã áp dụng xạ trị ngoài + boost tại chỗ bằng xạ trị áp sát Sau khi triển khai kĩ thuật khoảng 1 năm, chúng tôi đã áp dụng thêm trong vài trường hợp bướu và hạch tồn lưu sau xạ trị hoặc bổ túc sau phẫu thuật

5.2 Chỉ định liều xạ và thời gian xạ trị

Tổng liều xạ là yếu tố tiên lượng quan trọng tới kiểm soát tại chỗ(2,3) Với tổng liều

36 - 40Gy, phân liều từ 6 - 8Gy và số phân liều từ 3 - 6 phân liều, được áp dụng phù hợp cho các trung tâm mới triển khai kĩ thuật SBRT như Việt Nam Đa số các nghiên cứu

áp dụng chỉ định 5 lần xạ trị, vì vậy tổng liều được tính toán quy đổi thành tổng liều tương đương 5 lần xạ trị, dựa theo công thức Withers trên mô hình tuyến tính (LQ) như sau(4):

n2d2(d2 + α/β) = n1d1(d1 + α/β) Trong đó:

n2 = 5, d2 = phân liều cho 1 lần xạ

n1 = số lần xạ phác đồ quy đổi, d1 = phân liều cho 1 lần xạ

α/β = 10, đại diện cho đáp ứng bướu

Bảng 10 Liều quy đổi xạ trị cho kĩ thuật SBRT

Tổng liều (Gy) Số lần xạ Tổng liều quy đổi phác đồ xạ 5 lần (Gy)

Kết quả kiểm soát tại chỗ ở nhóm bệnh

nhân nhận liều xạ từ 35 - 45Gy tốt hơn so với

nhóm nhận liều < 30Gy Theo khuyến cáo

của AAPM, liều xạ SBRT đầu cổ nên đạt

tương đương 40 - 50Gy/ 5 lần để đạt được

kiểm soát tại chỗ tốt hơn(5) Sau 2 năm áp

dụng, kĩ thuật SBRT có thể được ứng dụng

với độ chính xác và an toàn cao Trong tương

lai chúng tôi có thể áp dụng các phân liều xạ

cao hơn với thời gian ngắn hơn, như 10Gy x

5 lần; hoặc kết hợp hóa xạ trị/ điều trị miễn dịch(6)

Liều tối đa có thể áp dụng trên hốc vòm hầu, đã được báo cáo có thể đạt tổng liều tương đương (EQD2) > 180Gy và xạ trị lại 2 lần trong cùng trường chiếu, mà không gây độc tính nặng trên mô lành(7) Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn rất nhỏ nên việc áp dụng rộng rãi phân liều cao này có thể tăng nguy cơ hoại tử mô

Bảng 11 Tóm tắt thời gian xạ trị

Trung bình ± SD Khoảng dao động

Thời gian xạ trị trong

phòng máy (phút)

Non-coplanar 29.3 ± 13.6 14 – 90 phút Thời gian phát xạ (giây)

Thời gian phát xạ tăng tỉ lệ thuận với số

cung xạ trị, tổng thời gian nằm trong phòng

máy xạ cũng tăng gấp đôi ở nhóm có thiết

lập cung quay non-coplanar, 29 phút so với

14 phút ở nhóm coplanar (p < 0.0001)

Về thời gian xạ trị rút ngắn lại còn trung

bình 5,5 ngày, do bệnh nhân xạ trị cách ngày

nên tổng thời gian bệnh nhân nhập viện để đi

xạ trị khoảng 2 tuần; nếu so với xạ trị quy

ước phải mất 25 đến 30 ngày xạ trị, tổng thời

gian bệnh nhân phải nằm viện để xạ trị là 7

tuần Vấn đề này rất có lợi cho các bệnh

nhân nhà xa đi lại khó khăn đồng thời giảm

bớt chi phí điều trị cho bệnh nhân rất nhiều

Tuy nhiên, thời gian xạ trị hay thời gian bệnh

nhân trong phòng máy xạ dài hơn so với xạ

trị quy ước, trung bình thời gian bệnh nhân

phải nằm trong phòng máy khi xạ trị SBRT

là 20 phút, so với phân liều quy ước là 10 –

15 phút Vì vậy, việc áp dụng kĩ thuật này

đòi hỏi tính hợp tác cao của bệnh nhân Tuy

nhiên, với suất liều 800 MU/s, thời gian máy

phát xạ rất nhanh, trung bình 2.5 phút so với

việc dùng dao GammaKnife hay CyberKnife,

thời gian máy phát xạ kéo dài > 60 phút,

chưa kể thời gian đặt bộ cố định và kiểm tra

di lệch, xạ trị SBRT đã giúp rút ngắn thời

gian xạ trị rất nhiều Nhìn chung, xạ trị định

vị thân giúp giảm thời gian nằm viện, giảm

chi phí điều trị và thời gian xạ trị nằm trong

khoảng chấp nhận được Theo tác giả Yacizi,

xạ trị phân liều cách ngày giúp giảm tỉ lệ vỡ

động mạch cảnh (CBOS)(8)

5.3 Thể tích mô đích

Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận thể tích bướu đại thể trung bình (GTV)

là 9.78cm3 Nhóm nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn kích thước bướu nhỏ hơn các nghiên cứu khác trên thế giới, thể tích GTV lớn nhất trong loạt ca của chúng tôi là 67cm3(9) Vì vùng đầu cổ là nơi có nhiều cấu trúc mô lành quan trọng, việc áp dụng cho các bướu kích thước nhỏ là phù hợp để đạt được liều kiểm soát tốt và hạ thấp liều cơ quan lành kế cận, nhất là động mạch cảnh Theo nhiều khuyến cáo của các chuyên gia, không nên áp dụng cho những bướu quá lớn

để tránh biến chứng nặng nề khi xạ trị, ngưỡng thể tích an toàn rơi vào khoảng 25 - 30cm3 Thể tích bướu cũng là yếu tố tiên lượng đáp ứng xạ trị và có mối tương quan giữa tổng liều và thể tích bướu Theo tác giả Rwigema, khi xạ trị tổng liều 50Gy/5 lần, tỉ

lệ đáp ứng và độc tính ở nhóm GTV < 25cc tương đương nhóm GTV > 25cc(9) Cũng trong nghiên cứu này, thể tích bướu lớn nhất được xạ trị là 162cc Một số báo cáo khác ghi nhận với kích thước GTV >25cc, tương quan liều – đáp ứng tăng lên dần trong khoảng liều 24 đến 50Gy(10,11) Vì vậy, sau một thời gian triển khai, chúng tôi có thể cân nhắc áp dụng cho thể tích và kích thước bướu lớn hơn 22cm3

Thông thường, đối với kĩ thuật SBRT, không cần thiết phải cộng rìa CTV, tuy nhiên tại một số trung tâm, để đảm bảo phủ các vùng lan vi thể và thâm nhiễm quanh thần kinh, bác sĩ xạ trị có thể vẽ các vùng nguy cơ