BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÚ KHOA DINH DƯỠNG – TIẾT CHẾ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI NHIỄM BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÚ NĂM 2023[.]
Tổng quan bệnh lý đái tháo đường type 2
Định nghĩa
Đái tháo đường type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): do sự phối hợp giữa kháng thể insulin và suy giảm tương đối insulin, insulin không đủ đáp ứng nhu cầu gia tăng do sự kháng insulin 2 ĐTĐ type 2 là cơ thể sản xuất insulin nhưng không sử dụng được insulin (đề kháng insulin), bệnh có tính gia đình, đặc trưng là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối, tuổi >30, triệu chứng lâm sàng âm thầm, thường phát hiện muộn, biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống hoặc insulin, tỉ lệ gặp 90-95%.
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2
Theo định nghĩa thì ĐTĐ type 2 không chỉ có đường huyết cao mà là tình trạng rối loạn chuyển hóa nhiều thành phần Nguyên nhân là sự kết hợp hai tình trạng giảm tiết insulin ở tế bào tuyến tụy và sự đề kháng insulin tại mô đích, do tế bào β của tuyến tụy bị tổn thương nên không thể sản sinh ra insulin được
Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do cơ chế tự miễn 11
- Rối loạn tiết insulin Tế bào β của tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hoá glucose bình thường Những rối loạn đó có thể là bất thường về nhịp tiết và động học của bài tiết insulin, bất thường về số lượng tiết insulin, bất thường về chất lượng những tế bào peptid có liên quan đến insulin trong máu Nguyên nhân có sự rối loạn tiết insulin có thể do một số yếu tố sau: Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến tăng sự tích tụ triglycerid là nguyên nhân gây “ngộ độc lipid” ở tụy, tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α adreneric
- Tình trạng đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa
Hình 1 1: Sơ đồ nguyên nhân dẫn đến hội chứng đề kháng insulin
Quá trình sinh bệnh đái tháo đường type 2
Tình trạng kháng insulin cũng xảy ra ở những người béo phì Giai đoạn sớm mức dung nạp glucose không thay đổi vì tụy tăng tiết insulin giữ cho glucose huyết tương không tăng Giảm dung nạp glucose là một trong các rối loạn sớm nhất của đái tháo đường type 2 hay tiền đái tháo đường Sự tiết insulin đạt đến đỉnh sẽ giảm nhạy cảm của tế bào β với glucose và sẽ giảm tiết insulin từ đó đái tháo đường type 2 sẽ xuất hiện 6,12,13
HỘI CHỨNG ĐỀ KHÁNG INSULIN
Hình 1 2: Sơ đồ cơ chế tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Tỷ lệ mắc đái tháo đường
Hình 1 3: Tỷ lệ mắc đái tháo đường trên thế giới Đái tháo đường type 2 là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết, một trong ba bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất (cùng với bệnh tim mạch và ung thư) Trong
6 số 15-20 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở Mỹ thì 90% thuộc ĐTĐ type 2 và 90% trong số họ là thừa cân 14 ĐTĐ type 2 đang trở thành dịch bệnh trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển Bệnh ĐTĐ tiến triển từ từ, âm thầm gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm để lại di chứng nặng nề, có thể dẫn đến tử vong
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn xã hội Số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới tăng từ 171 triệu năm 2000 lên 194 triệu năm 2003 và được dự báo tăng lên
366 triệu vào 2030 Trong đó các nước phát triển tỷ lệ người mắc bệnh tăng 42% và các nước đang phát triển tỷ lệ này là 170% Trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ 15
Hình 1 4: Sơ đồ dự đoán sự khác biệt tỷ lệ ĐTĐ ở các quốc gia
Tỷ lệ ĐTĐ tại các nước thuộc khu vực Đông Nam Á cũng tương đối cao Tại Philippines, kết quả điều tra quốc gia năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 7,2%, suy giảm dung nạp glucose 7,0% và rối loạn glucose lúc đói 2,2% Tỷ lệ ĐTĐ khu vực thành thị là 8,5% và khu vực nông thôn là 5,7% Tỷ lệ ĐTĐ ở nữ giới 7,4% cao hơn nam giới 7,0 Tỷ lệ tiền ĐTĐ ở mức xấp xỉ 10,2% 16 b) Ở Việt Nam
Kết quả điều tra do Bệnh viện Nội tiết Trung ương công bố năm 2020, tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam là 7,3% và tiền ĐTĐ là 17,8% Tốc độ tăng 211% sau 10 năm 17 Tại Việt Nam, vào năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Lành năm 2014: Thực trạng bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ ở người Khmer tỉnh Hậu Giang và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cho kết quả Qua điều tra 1100 người dân, tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường là 11,91%, trong đó tỷ lệ mới phát hiện 78,6% trên tổng số bệnh nhân 18
Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ĐTĐ type 2 đang có xu hướng gia tăng và trẻ hóa Điều tra dịch tễ học do Trung tâm Dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh tiến hành vào năm 2008 trên người trưởng thành 30-69 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 7% và gia tăng gấp đôi so với điều tra năm 2001 (3,7%)
Nghiên cứu của Ngô Thanh Nguyên và cộng sự (2012), nghiên cứu tình hình đái tháo đường ở đối tượng từ 30 tuổi trở lên tại thành phố Biên Ḥòa năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ người 30 trở lên là 8,1%, trong đó nữ là 51,9% và nam là 48,1% 19
Qua các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ ĐTĐ khác nhau ở các vùng miền, lứa tuổi, nội thành, ngoại thành và tăng nhanh theo thời gian.
Tổng quan tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Thừa cân béo phì ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Béo phì là một yếu tố nguy cơ chính có thể thay đổi được đối với sự tiến triển của bệnh ĐTĐ type 2, với 90% người lớn mắc bệnh ĐTĐ type 2 được phân loại là thừa cân hoặc béo phì Ước tính có sự gia tăng gấp ba lần trong sự phát triển của bệnh ĐTĐ type 2 liên quan đến thừa cân và tăng gấp 7 lần ở những người mắc bệnh béo phì Các mô hình hiện tại dự đoán 9,5% dân số trưởng thành sẽ mắc bệnh tiểu đường vào năm 2030 và một phần ba sự gia tăng này có thể là do béo phì Đến năm 2050, chi phí đối với bệnh tật liên quan đến thừa cân và béo phì được ước tính là 9,7 tỷ bảng Anh, với chi phí xã hội rộng lớn hơn lên tới gần 50 tỷ bảng Anh 20
Tầm quan trọng của mức độ giảm trọng lượng cơ thể trong ĐTĐ type 2 đã được phản ánh trong nghiên cứu DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial), cho thấy rằng giảm cân ở những đối tượng thừa cân và béo phì, cũng như ĐTĐ type 2, có thể dẫn đến sự thuyên giảm (được định nghĩa là mức độ đường huyết dưới ngưỡng chẩn đoán HbA1c
< 48 mmol/mol hoặc 6,5% trong trường hợp không can thiệp bằng thuốc hoặc phẫu thuật
21) của bệnh ĐTĐ type 2 và tỷ lệ thuận với việc giảm trọng lượng cơ thể trong khoảng
8 thời gian 12 tháng 22 Giảm cân càng nhiều thì cơ hội thuyên giảm bệnh ĐTĐ type 2 càng cao với tỷ lệ thuyên giảm là 86% ở những bệnh nhân giảm được 15kg trở lên 22
Phù hợp với những phát hiện này, thay đổi lối sống tập trung vào chế độ ăn uống và hoạt động thể chất của từng cá nhân là hứa hẹn nhất trong điều trị ĐTĐ type 2 Một tổng quan hệ thống được công bố gần đây và phân tích tổng hợp RCT cho thấy giảm trọng lượng cơ thể do tăng cường hoạt động thể chất và thay đổi chế độ ăn uống (chủ yếu là giảm năng lượng đưa vào) là nền tảng trong phòng ngừa bệnh ĐTĐ type 2 23 Những phát hiện này được hỗ trợ thêm bởi các đánh giá hệ thống độc lập và phân tích tổng hợp các nghiên cứu can thiệp, chứng minh rằng việc giảm trọng lượng cơ thể do hạn chế năng lượng ăn vào và thay đổi lối sống giúp cải thiện kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ type 2 Giảm trọng lượng cơ thể do chế độ ăn ít calo bình thường hóa tình trạng tăng đường huyết bằng cỏch cải thiện chức năng tế bào ò cũng như IR ở gan ở những đối tượng béo phì và ĐTĐ type 2 và cũng cải thiện IR ở cơ xương ở những đối tượng trẻ, gầy, kháng insulin bằng cách thúc đẩy insulin -kích thích hấp thu glucose ở cơ
Tổng hợp lại, có bằng chứng khoa học nhất quán cho thấy việc giảm trọng lượng cơ thể do giảm năng lượng nạp vào và thay đổi lối sống, bao gồm tăng hoạt động thể chất là chìa khóa để cải thiện kiểm soát đường huyết và do đó thúc đẩy thuyên giảm bệnh ĐTĐ type 2 Một chế độ ăn kiêng giảm calo để giảm trọng lượng cơ thể có thể đạt được bằng cách giảm bất kỳ loại chất dinh dưỡng đa lượng nào.
Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Bệnh ĐTĐ type 2 thường xảy ra ở người thừa cân, béo phì Tuy nhiên, suy dinh dưỡng (TTDD) dễ xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu năm, kiểm soát bệnh không tốt, đặc biệt ở những bệnh nhân phải nhập viện nhiều lần vì biến chứng của bệnh 24 Đái tháo đường type 2 là tình trạng thừa dinh dưỡng trong sinh lý bệnh học, thực sự vừa là kết quả vừa là nguyên nhân của một loại suy dinh dưỡng Ngay cả khi mọi cá nhân không có chế độ ăn uống đầy đủ và cân đối để cung cấp năng lượng cần thiết, nhưng nếu bệnh nhân không tiêu thụ các chất dinh dưỡng đa lượng và vi lượng thích hợp, thì người đó được coi là một người bị suy dinh dưỡng Ngoài ra, các biến chứng của bệnh ĐTĐ, liệt dạ dày do ĐTĐ cũng dẫn đến hậu quả là suy dinh dưỡng 25 Có nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ĐTĐ Trước hết, bệnh lý thần kinh tự chủ do tiểu đường có thể gây rối loạn dinh dưỡng do ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa Thuốc chủ
9 vận metformin và GLP-1, là thuốc điều trị đái tháo đường, có thể góp phần gây suy dinh dưỡng cùng với tác dụng phụ của chúng đối với hệ tiêu hóa Bệnh thận mãn tính có thể phát triển do bệnh ĐTĐ cũng là một nguyên nhân phổ biến gây suy dinh dưỡng 26
Trong một nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân nhập viện ở Tây Ban Nha, người ta chỉ ra rằng nguy cơ suy dinh dưỡng cao gấp 1,4 lần ở những người ĐTĐ type 2 Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ suy dinh dưỡng được ghi nhận là 21,2% ở bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh tiểu đường, bất kể chỉ số BMI 27
Tình trạng SDD gây bất lợi với việc điều trị các biến chứng (biến chứng tim mạch, thận, mắt, thần kinh, biến chứng nhiễm trùng, hôn mê do nhiễm ceton hoặc tăng axit lactic máu ) ở bệnh nhân nhập viện SDD làm tăng thời gian nằm viện, tăng biến chứng nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong.
Nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Chế độ ăn là nền tảng cơ bản trong điều trị ĐTĐ với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ cả về số lượng và chất lượng để có thể điều chỉnh tốt đường huyết, duy trì cân nặng theo mong muốn đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khỏe để hoạt động và công tác phù hợp với từng cá nhân 39
Nhu cầu năng lượng của mỗi cá nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi, loại hình lao động, thể trạng béo hay thiếu dinh dưỡng, tình trạng sinh lý, bệnh lý đi kèm
- Protein: 15-20% tổng năng lượng Tỷ lệ protein động vật/ protein tổng số ≥30
- Glucid: 55-65% tổng năng lượng Nên sử dụng các glucid phức hợp, glucid có chỉ số đường huyết thấp
- Lipid: 20-25% tổng năng lượng Hạn chế chất béo bão hòa 0,05) Trong nghiên cứu của chúng tôi thì ngược lại, tỷ lệ TCBP ở đối tượng mắc bệnh tim mạch (47,7%) thấp hơn đối tượng không mắc bệnh (52,6%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p0,05)
4.3.2 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và tình trạng TCBP Ở người cao tuổi hoạt động chức năng sinh lý của dạ dày suy giảm, giảm dần sự ngon miệng, khả năng tiết nước bọt kém, khả năng nuốt cũng giảm, những thay đổi sinh lý ảnh hưởng đến nhu cầu dinh dưỡng và những thay đổi cấu trúc cơ thể Mức năng lượng ăn vào của người cao tuổi thường thấp hơn 65 Đây là lý do mà tỷ lệ TCBP ở người cao tuổi thấp hơn người trung niên Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ TCBP ở nhóm
40 – 59 tuổi (44,7%) thấp hơn so với nhóm ≥60 tuổi (52,7%) và không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Thùy Dương 39 , nhóm tuổi 50-59 (32,5%) cao hơn so với các nhóm tuổi 60-69 (19,7%),
39 nhóm tuổi ≥70 (9,4%) và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê Sự khác nhau này có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu, thời gian và địa điểm lấy mẫu Đồng thời kết quả nghiên cứu của chúng tôi không hợp lý so với lập luận nêu trên có thể vì: hiện nay vấn đề chăm sóc dinh dưỡng ở người cao tuổi đã được người thân quan tâm nhiều hơn, kết hợp với việc hạn chế vận động khiến người cao tuổi dễ bị TCBP hơn
4.3.3 Mối liên quan giữa hành vi, lối sống và tình trạng TCBP a) Tập thể dục
Bệnh ĐTĐ type 2 có nguy cơ mắc chứng nhồi máu cơ tim và đột quỵ cao gấp 3 – 4 lần, vì vậy việc luyện tập thể lực ở nhóm bệnh này giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim, cải thiện nồng độ máu và làm giảm huyết áp Nên tập thể lực với cường độ trung bình, tối thiểu 30 phút mỗi ngày bằng cách đi bộ nhanh, đạp xe hoặc các bài tập thể dục tương tự, phù hợp với tình trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của bệnh nhân 66 Một nghiên cứu tại
Mỹ 67 đã chỉ ra rằng những bệnh nhân ĐTĐ thay đổi tần suất tập thể dục, có lối sống tích cực có thể làm thay đổi chỉ số BMI ở mức thấp hơn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 31 đối tượng có tập thể dục chiếm 35,6%, trong đó có 67,7% đối tượng tập thể dục đạt yêu cầu Phần lớn các đối tượng lựa chọn đi bộ chiếm đến 64,5%, 16,1% đối tượng lựa chọn tập dưỡng sinh, còn lại là các bộ môn khác đạp xe, bóng đá, cầu lông, bóng bàn và lần lượt là 6,4%, 3,2%, 9,6% và 6,4% Tỷ lệ này còn thấp so với khuyến nghị nên chọn các môn có đối kháng, tăng vận động đều các nhóm cơ, môn sức bền Tuy nhiên kết quả này phù hợp với đặc điểm đối tượng của nghiên cứu có đến 52,7% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên
Tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Thùy Dương 39 trên 168 đối tượng có 69,6% đối tượng tập thể dục đạt Theo nghiên cứu của Khổng Thị Thúy Lan 57 có 61,7% người bệnh ĐTĐ type 2 có thói quen tập thể dục thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi
Hoạt động thể lực giúp những người TCBP tăng cảm giác khỏe mạnh Có đủ bằng chứng cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có thể giảm cân, mặc dù không được nhiều như ở những người không mắc bệnh, tuy vậy nhiều tài liệu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ bị TCBP là những người được hưởng lợi nhiều nhất từ việc giảm cân 66 Và nhiều nghiên cứu đã xác định được mối liên quan giữa thói quen không tập thể dục và tình trạng TCBP Kết quả
40 nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ TCBP ở đối tượng tập thể dục đạt yêu cầu là 13,1% thấp hơn đối tượng tập thể dục không đạt (86,9%), có ý nghĩa thống kê (p
