Trong khi đó các hệ ống thính giác điện tử ấy ghép th ccũng đang hoàn thiện dần và đi vào sản xuất thương mại hãng Cochlear / Úc, Med-el / Áo Mục đích nghiên cứu của luận văn, đối tượng,
TỔ NG QUAN V THÍNH H C 4 Ề Ọ
Vai trò c a thính giác v i s phát tri ủ ớ ự ể n c ủ a tr ẻ
Tr ẻ em học ngôn ngữ ừ t trong bụng mẹ, ngay từ lúc lọt lòng bé đã giao tiếp v i m ớ ẹ thông qua các âm thanh mẹ ự n ng, ru, xi tè… bằng cách lắng nghe lâu dài não bộ ẻ tr hình thành nên vùng thính giác ở ỏ não Giai đoạ v n phát tri n ngônể ng ữ bùng nổ ở ẻ ừ tr t 1-3 tu i sau th i gian này s phát tri n ngôn ngổ ờ ự ể ữ ả gi m d n và giầ ảm đáng kể ở ẻ tr sau 6 tu i Ph n l n tr h c thông qua nghe lổ ầ ớ ẻ ọ ỏm, nghe đoạn h i tho i ộ ạ của người lớn và bắt chước lại Nếu thính giác kém thì đương nhiên ngôn ngữ ẽ s kém phát tri n ể
Vai trò c ủa thính giác điệ ử n t trong vi c giúp tr em hòa nh p v i c ệ ẻ ậ ớ ộng đồ ng
Trẻ em nếu được can thiệp máy trợ thính, cấy ghép ốc tai điện tử sớm s ẽcó cơ hội phát triển ngôn ngữ ầ g n như trẻ bình thường Trong nghiên cứu của May-Mederake trên 63 trẻ được cấy ốc tai sớm trước 02 tuổi (tuổi cấy trung bình là 14.8 tháng tuổi) dựa trên Điểm vấn đáp ngôn ngữ trong sách littleEARS, cho ra kết quảnhư sau:
Hình 1.1: Bi ể u đ ồ th ng kê m ố ức độ phát tri ể n ngôn ng ữ ở ẻ tr Màu xanh là bi ể u đồ ủ c a tr bình thư ẻ ờ Màu đỏ ng là bi ể u đ ồ ủ c a tr ẻ Điể m v n ấ ngôn đáp ng ữ
C ấ u trúc gi ả i ph ẫ u c ủ a tai
Tai là bộ máy nghe đồng thời là bộ máy thăng bằng Vì thế cấu tạo của tai rất đặc biệt, làm sao cho hai chức năng đó phối hợp thực hiện mà không ảnh hưởng tới nhau. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học
Hình 1.2 : Cấu tạo của tai người
Tai ngoài có loa tai và ống tai ngoài Loa tai ở người có những nếp lồi lõm, có tác dụng thu nhận âm thanh từ mọi phía mà không cần xoay như một số động vật. Ống tai ngoài hơi cong xuống dưới và ra sau Cấu trúc này có tác dụng bảo vệ tai nhưng hơi khó cho thầy thuốc khi khám tai Ống tai ngoài có lông và tuyến nhầy (ráy tai), phần da che phủ sụn ống tai dính chặt vào sụn và xương nên rất nhạy cảm, cấu tạo bởi 4 lớp: lớp da liên kết với ống tai ngoài, 2 lớp sợi hình tia và hình vòng bên, trong là niêm mạc, có cán búa áp phía trên, có cơ căng màng nhỉ bám vào cán búa Nhìn từ ngoài vào thấy màng nhỉ có màu hồng sáng và bóng Nếu bên trong có mủ thì màng sẽ mất bóng và đục, có thể rạch màng nhỉ để thăm dò hoặc tháo mủ ra. 1.4.2 Tai giữa
Tai giữa gồm có hòm nhỉ nằm trong phần đá của xương thái dương, có dung tích1/2ml, trong đó có 3 xương con: xương búa, xương đe và xương bàn đạp Thành trước có vòi eustache (vòi nhỉ) thông với hầu, bình thường vòi này đóng, chỉ mở ra để cân bằng áp lực khi nuốt hoặc ngáp Vì nó thông với hầu nên vi trùng ở hầu có thể đi lên để làm viêm tai giữa, có thể làm thủng màng nhỉ và chảy mủ tai Tai giữa còn thông với các xoang chủm, có thể gây viêm tai xương chủm Bên trong là cửa sổ tròn (cửa sổ tiền đình) liên hệ với tiền đình tai trong Nền của xương bàn đạp đậy lên cửa sổ tiền đình.
Tai trong có cơ quan thinh giác và bộ máy thăng bằng gồm có mê đạo xương và mê đạo màng Mê đạo xương chứa ngoại dịch còn mê đạo màng chứa nội dịch, nằm trong phần đá của xương thái dương Cấu tạo của mê đạo (mê lộ) gồm 2 phần: Tiền đình và ống khuyên.
1.4.4 Tiền đình Được cấu tạo bởi 2 túi: Túi xoang và túi cầu (xoang nang và cầu nang) Túi xoang liên hệ với tai giữa bằng cửa sổ bầu dục, túi cầu liên hệ bằng cửa sổ tròn, phía phải liên hệ với các ống bán khuyên, phía trái liên hệ với ốc tai, thành bên còn có lỗ để cho dây thần kinh tiền đình và ốc tai đi vào não Trong tiền đình có một lớp màng gọi là tiền đình màng, lớp này có những đầu mút thần kinh tiền đình gọi là điểm thần kinh cảm giác về áp suất trong tiền đình, ở túi nang có điểm macula utriculi, còn ở túi cầu có điểm macula sacculi Trong tiền đình chứa một chất gọi là nội dịch, dịch này gần giống dịch nội bào, nhiều kali nhưng it protein hơn.
Có 3 ống bán khuyên sắp xếp theo 3 chiều khác nhau trong không gian, đường kính mỗi ống chừng 2 4m, mỗi ống có một đầu phình Các ống chụm lại với nhau - và thông với tiền đình Trong ống có lót một lớp màng gọi là màng bán khuyên, ở chổ phình mỗi ống có các đầu mút của thần kinh tiền đình có chức năng tiếp nhận thay đổi áp suất trong các ống này, chúng được gọi là mào bóng (mào thính giác: crista ampularis) trong các ống này cũng chứa nội dịch như trong tiền đình và thông với tiền đình
1.4.6 Ốc tai Ốc tai nằm trong mê đạo xương, có ống ốc tai đó là một ống dài 32mm, xoắn hìnhtrôn ốc 2 vòng rưỡi nằm trong ốc tai Ốc tai được chia làm 3 phần nhỏ có 2 màng chạy suốt từ đầu đến cuối ốc tai Đó là vịn tiền đình ở phía trên bên phải, h vịnh màng nhỉ ở dưới và vịn ốc tai hay vịn trung tâm trong ốc tai Vịn tiền đình h h liên hệ vối cửa sổ bầu dục còn vịn màng nhỉ liên hệ với cửa sổ tròn Vịn ốc tai có h h cơ quan Corti, đó là bộ máy thính giác Trong ống này có chứa nội dịch và thông với tiền đình cũng như các ống bán khuyên Cơ quan Corti gồm có những tế bào Corti, đường hầm và màng phủ Corti
Tế bào Corti đó là những tế bào có lông là những thụ thể thính giác, được chia thành 4 lớp: 3 lớp ngoài có khoảng 20.000 tế b ào dựa vào thành bên của đường hầm Corti, lớp trong có 3.500 tế bào nằm bên kia đường hầm Trên đầu tế bào này có lông, xuyên qua tấm lưới đượ bao phủ bởi màng phủ Đuôi của những tế bào Corti là những sợi thần kinh sẽ tạo thành thần kinh ốc tai (thính giác ). Đường hầm Corti là những tế bào trụ tròn xếp thành hai dãy chụm đầu vào nhau tạo thành đường hầm chạy suốt từ đầu đến cuối ố tai.
Màng phủ Corti là một màng mỏng, đàn hồi, nằm trên đầu những tế bào lớp ngoài của tế bào Corti, ôm lấy những tế bào này.
Màng đáy là những vách ngăn giữa vịn nhĩ và vịn trung tâm trong ốc tai, vịn h h tiền đình có 2 phần: Phần xương ở phía vịn tiền đình và phần màng ở phía vịnh h vách ngăn giữa vịn màng nhỉ và vịnh h trung tâm Đặc điểm màng này có thể cho ngoại dịch trong vịn màng nhĩ thấm qua Vì vậy đường hầm Corti và đáy những tế h bào có lông của corti đều ngâm mình trong ngoại dịch Trong lúc đó, những lông của tế bào Corti lại ngâm mình trong nội dịch Đó là một điểm cần chú ý vì thành phần trong nội dịch tương tự như dịch nội tế bào (chứa nhiều kali hơn nhưng ít protein hơn nội dịch tế bào) Ngoại dịch có thành phần gần giống dịch não tuỷ (có nhiều natri) nhưng lại có nhiều protein hơn dịch não tuỷ Có lẽ sự chênh lệch thành phần giữa dịch nội bào và ngoại bào đóng vai trò trong hoạt động điện khi có kích thích của những sóng âm ở nội dịch và ngoại dịch, trong lúc đó, màng đáy và màng phủ đều rung chuyển mỗi khi có thay đổi áp suất do sóng âm gây nên.
Các đường dẫn truyền thần kinh thị giác và thăng bằng
Gồm có hai thành phần: tiền đình là các sợi trục bắt nguồn từ tiền đình và các ống khuyên, nhánh ốc tai bắt nguồn từ các tế bào Corti trong ốc tai Cả hai nhập lại với nhau thành dây VIII, nhưng các bó vẫn riêng lẻ và có nhiệm vụ khác nhau Dây VIII cùng chạy chung một lỗ với dây VII (mặt) trong ống tai rồi thoát ra khỏi lỗ ống tai để vào hố sọ sau Tại đây nó tách thành 2 rễ: rễ tiền đình và rễ ốc tai, chui vào thân não ở rãnh hành cầu để vào các nhân ở cầu não rồi chúng được phân chia đường đi khác nhau theo chức năng.
Hình 1.3: Gi i ph ả ẫu tai và đườ ng truy ề n thính giác
1.4.8 Dây thần kinh VIII ốc tai
Vào nhân lưng và nhân bụng của nhân VIII, đó là trung tâm phản xạ thính giác ở cầu não, từ đó chạy vào thể gối giữa của đồi thị, rồi lên vỏ não vùng thái dương Ngoài ra cũng có một số sợi bắt chéo sang bên đối diện chạy vào tiểu não hoặc vào đồi thị rồi lên vỏ não bên đối diện, dây VIII tiền đình vào nhân tiền đình ở cầu não, rẽ ngay sang tiểu não, một số chạy thẳng lên đồi thị cùng bên, một số khác bắt chéo sang đồi thị bên đối diện Ngoài ra còn những bó chạy xuống tuỷ sống cùng bên và bắt chéo sang bên đối diện rồi chạy xuống tuỷ sống.
Ch ức năng củ a tai
Tiền đình và các ống bán khuyên là nơi có các đầu mút sợi thần kinh nhận cảm về sự thay đổi áp suất chất nội dịch trong tai rồi truyền theo thần kinh tiền đình lên các phần thần kinh trung ương để thực hiện chức năng thăng bằng Magnus chia thành hai loại thăng bằng:
Thăng bằng tư thế do tiền đình đảm nhiệm, các bộ phận nhận cảm trong tiền đình có liên quan với trương lực cơ và phản xạ trọng lượng cơ thể đè lên hai bàn chân gây phản xạ thăng bằng trong tư thế đứng Đó là thăng bằng tư thế trong trạng thái tĩnh.
Khi thực hiện những động tác phức tạp làm chuyển động nội dịch trong các ống bán khuyên Các ống này được sắp xếp 3 chiều khác nhau trong không gian Khi thay đổi tư thế thì các chất dịch này chuyển động theo hướng ngược lại với động tác, nên người ta sẽ nhận biết được sự thay đổi đó và biết được vị trí đỉnh đầu của mình nằm ở hướng nào trong không gian Khi tổn thương ống bán khuyên nào thì đầu ngả về phía bên đó, nếu tổn thương cả 3 ống thì bị chóng mặt và dễ bị ngã, gọi là rối loạn tiền đình Căn cứ vào đường đi của dây tiền đình lên trung ương tới các phần thần kinh khác, ta thấy có mối liên quan với các bộ phận khác trong phản xạ thăng bằng khi làm các động tác phức tạp nhưng vẫn đảm bảo tính chính xác của nó:
- Các cơ vận nhãn định hướng đường chân trời, khi mất thăng bằng thì bị lay tròng mắt.
- Tiểu não điều khiển các loại thăng bằng nói trên
- Nhân đỏ và nhân tiền đình điều khiển trương lực cơ
- Vỏ não đóng vai trò điều khiển chỉ đạo chung.
- Tuỷ sống thực hiện các mệnh lệnh vận cơ và trương lực cơ để giữ thăng bằng hoặc thực hiện các động tác chính xác.
Thí nghiệm: Cho một người ngồi trên ghế quay, chạy 10 vòng trong 20 giây (2 giây /1 vòng) khi dừng lại thì xuất hiện lay tròng mắt, nếu quá 25 giây mà chưa hết lay tròng mắt thì người đó quá nhạy cảm với xóc, những người này dễ bị say nóng, say xe, máy bay, tàu thuỷ Nếu dưới 10 giâymà đã hết lay thì người này kém nhạy với xóc, khó phân biệt phương hướng Hai loại người này sẽ bị loại khi khám tuyển phi công thuỷ thủ Để giảm bớt hiện tưọng nhạy cảm với xóc thì cần được luyện tập như tập xà, nhào lộn, dánh đu sẽ hạn chế được bệnh say nóng
1.5.4 Chức năng thính giác: Chức năng thính giác là chức năng chính của tai mà ta sẽ nghiên cứu trong các phần tiếp theo
Âm t hanh và đặc tính cơ họ c c ủ a âm thanh
Tính chất vật lý của tiếng động:
Tiếng động là sự chuyển động của sóng âm trong các môi trường: khí, lỏng, rắn, trong chất khí và lỏng, sóng âm chuyển động theo chiều dài, còn trong chất rắn thì chuyển động theo cả hai chiều: dài và ngang.
Tốc độ sóng âm trong chất khí: 340m/ giây, trong nước: 1460m/ giây
Khả năng phân biệt của tai người:
Người ta có thể phân biệt được 34000 âm thanh khác nhau, nhưng quy ra 3 loại chính: Âm độ: (hauteur) là độ cao của âm, tính tần số dao động bằng Herzt (Hz) trong
1 giây Tai người chỉ nghe được trong phạm vi > 16 < 20.000 Hz (cao quá hoặc thấp quá thì không nghe được Trong âm nhạc, các âm: đồ, rê, mi, fa, sol, la, si (8 octaves) có tqf 14 đến 4000 Hz.
Cường độ: (intensité) tính bằng Watt/cm2 Đơn vị của cường độ sóng âm là bel = 10-6 Watt/cm2 Tính cường độ là decibel (Db) Cường độ âm yếu hoặc mạnh quá thì cũng không nghe được, mạnh quá sẽ gây cảm giác đau tai, có khi rách màng nhĩ. Âm sắc: (timbre) là âm thanh phát ra do nhiều nguồn khác nhau như khi chơi nhạc: tiếng sáo, kèn, violon , cho nhiều âm sắc khác nhau Nhờ âm sắc khác nhau đó mà người ta có thể phân biệt được giọng nói của người quen hay lạ Nhờ âm sắc khác nhau mà người ta chọn loại nhạc cụ mà mình ưa thích và cũng nhờ nhiều loại nhạc cụ có âm sắc khác nhau mà có thể biểu diễn hoà nhạc.
Cường độ một số âm thường gặp và tiếng ồn
Rì rào của gió xào xạc lá cây Thì thầm
Nói chuyện thường Loa phóng thanh Đánh máy
Tiếng động xe cộ Động cơ xe lớn Động cơ máy bay Tiếng nổ
Tiếng to hơn không nghe được
Cơ chế sinh lý nghe
Dẫn truyền tiếng động bằng con đường bình thường:
Khi sóng âm lọt vào tai sẽ làm rung màng nhĩ, Xương búa gắn với màng nhĩ rung đập vào xương đe, xương đe thúc vào xương bàn đạp, xương bàn đạp đạp vào cửa sổ bầu dục Cửa sổ bầu dục bị rung với tần số giống như của màng nhĩ và âm thanh sẽ được dẫn truyền trong chất dịch nằm trong vịn tiền đình làm rung màng Reissner và màng đáy gây biến đổi điện thế ở tế bào Corti và theo dây thần kinh ốc tai vào trung ương ở thuỳ thái dương.
Như vậy sóng âm được truyền đi qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: sóng âm chuyển động trong không khí đến màng nhĩ làm rung màng nhĩ, làm cho cán búa bị rung.
Giai đoạn 2: Sóng âm biến thành lực cơ học làm cho hệ xương con ở tai giữa hoạt động như một đòn bẩy, lực này đạp vào cửa sổ bầu dục.
Giai đoạn 3: Từ cửa sổ bầu dục, sóng âm di chuyển trong chất dịch ở vịn tiền đình làm rung màng reissner và màng đáy gây kích thích tế bào Corti
Giai đoạn 4: tế bào Corti bị kích thích, khử cực và gây xung động điện dẫn truyền trong dây thần kinh ốc tai đến trung ương thính giác cả hai bán cầu não Các trung tâm thính giác này sẽ nhận được âm thanh.
Dẫn truyền tiếng động bằng đường xương:
Nếu dùng âm thoa gõ vào vật cứng xong cắm vào đầu, trong khi đó tai đã bịt kín vẫn nghe được tiếng rung của âm thoa. Đặt đồng hồ đeo tay (loại đồng hồ có tiếng kêu) vào giữa các răng cửa và ngậm mồm, bịt tai, cũng nghe được tiếng tích tắc của đồng hồ Hoặc ngậm miệng, bịt tai, cắn hai hàm răng vào nhau cũng nghe được tiếng kêu của răng va nhau. Điều nói trên được giải thích là tiếng động dẫn truyền trong chất rắn (xương), truyền vào chất dịch ở vịn tiền đình và dẫn truyền tiếp theo cơ chế nói trên Dĩ nhiên người ta không dùng con đường này để nghe, mà có giá trị chẩn đoán nguyên nhân điếc.
Các nguyên nhân điế c
Điếc bẩm sinh: điếc này thường kèm theo câm gọi là câm điếc Nguyên nhân là tật ống tai ngoài, màng nhĩ quá dày, hệ xương con không hoạt động, cơ quan
Corti không phát triển, vùng thính giác ở vỏ não không phát triển hoặc bị tổn thương bẩm sinh. Điếc mắc phải: nếu điếc xảy ra chậm, khi trẻ đã biết nói nhiều thì không câm Nguyên nhân do thủng màng nhĩ lớn, hệ xương con bị dính hoặc bị huỷ hoại do viêm tai giữa Đa số trường hợp này không hồi phục phải dùng máy nghe. Điếc thần kinh: thường do thuốc gây độc hại thần kinh ốc tai như steptomycin trong điều trị lao lâu ngày, dùng quinin liều cao trong sốt rét kéo dài lúc đầu chỉ ù tai sau đó lãng tai, cuối cùng bị điếc, ngừng thuốc ngay có thể hồi phục, nếu không sẽ bị điếc không hồi phục. Điếc già: tế bào Corti kém hoạt động hoặc vùng thính giác vỏ não bị thoái hoá cũng là loại điếc thần kinh do già nua.
Người ta có thể dùng máy xác định khả năng nghe để phát hiện điếc bằng cách cho đối tượng nghe những âm thanh đơn ở nhiều tần số khác nhau nhờ một tai nghe gắn vào máy Cường độ ngưỡng của mỗi tần số được xác định và ghi lên biểu đồ, so sánh số với biểu đồ chuẩn của người bình thường Máy đo thính giác có thể đo được mức độ điếc và hình ảnh các loại âm nghe được.
Phân lo ạ i các d ạ ng m ấ t thính l ự c
Dựa trên vịtrí tổn thương, tính chất của tổn thương tại một hay nhiều vịtrí của con đường x lý âm thanh c a h th ng thính giác, m t thính l c hay khi m thính ử ủ ệ ố ấ ự ế được chia thành các d ng sau ạ
- M ất thính lực dẫn truyền: Tổn thương xuất hiệ ởn khâu dẫn truyền âm thanh gồm loa tai, ống tai ngoài, màng nhĩ, chuỗi xương con Nguyên nhân có thể do dị vật cản trở, thủng màng nhĩ, viêm tai giữa có dịch, chuỗi xương con bị ổn thương t
… Các d ng m t thính lạ ấ ực này thường dở ạng nhẹ đến n ng, có th can thi p chặ ể ệ ữa tr b ng thu c, ph u thu t ho c máy tr thính ị ằ ố ẫ ậ ặ ợ
- M ất thính lực tiếp nhận: Tổn thương khu trú ở khâu tiếp nhận của tai tức tai trong hay ốc tai Đây là cơ quan “tiếp nhậ ” dao độn ng cơ học của âm thanh và chuyển thành các xung điện đưa lên não Nếu do một nguyên nhân nào đó như bệnh tật, kháng sinh, di truyền, bức xạ, tuổi cao, viêm nhiễm khiến các tế bào lông hay các cơ quan Corti bị ổn thương, âm thanh dù lớn nhưng cũng t không th ể được ti p ế nhận và chuyển đổi thành dạng tín hiệu điện Do đó, mất thính lực tiếp nhận thường ở ức độ ặng cho đến sâu và thườ m n ng có bi u hi n di n ti n t c n ng thêm ể ệ ễ ế ứ ặ
- M t thính l ấ ực hỗn h p: Bao g m c nguyên nhân d n truy n và tiợ ồ ả ẫ ề ếp nhận
- M ất thính lực thần kinh giác quan: à dạng mất thính lực nguyên nhân do sựL dẫn truyền tín hiệu thần kinh lên não bị gián đoạn hoặc vùng não thính giác bị ấ m t chức năng xử lý âm thanh, b ị chất tr ng che l p ắ ấ
Thính l ực đồ
Để đánh giá mức độ và tính ch t c a tính tr ng m t thính l c hay khi m thính ấ ủ ạ ấ ự ế của bệnh nhân, các nhà thính học đưa ra khái niệm về thính lực đồ Thính lực đồ hay đồ ị th nghe c a m t b nh nhân là mủ ộ ệ ột đồ ị ể th bi u di n kh ễ ả năng nghe của b nh ệ nhân các vùng âm thanh có t n s khác nhau, t âm tr m n âm b ng ở ầ ố ừ ầ đế ổ
Như ta đã biết, âm thanh là một dao động cơ học được đặc trưng bởi:
- Biên độ hay được gọi là “cao độ” của âm thanh được tính bằng đơn vị dB
- T n s c a âm hay còn g i là “nh ầ ố ủ ọ ịp độ”, “sắc độ” hay “âm sắc”
T t c các âm thanh trong cuấ ả ộc sống đều là phức hợp của các tần s ố đơn âm do đó nếu một người nghe đượ ấ ảc t t c các đơn âm ở các t n s ầ ố thì người đó sẽ nghe được các âm thanh trong t n s ầ ố đó Thự ế, các âm thanh trong đờ ốc t i s ng hàng ngày có t n s t ầ ố ừ 0 cho đến 8000Hz.
Ngưỡng nghe m t t n s là mở ộ ầ ố ột đại lượng ch ỉ cao độ ấ th p nh t t n s ấ ở ầ ố đó mà người được đo bắ ầt đ u phát hiện được âm thanh Như vậy thính lực đồ chính là đồ ị ể th bi u di n bễ ởi các ngưỡng nghe t i các t n s khác nhau trong d i t n s ạ ầ ố ả ầ ố đo.
Hình 1.4: Thính l ực đồ và các âm thanh đờ i s ố ng
Dựa trên đồ ị th thính lực nằm trên những vùng ngưỡng nghe nào bác sỹ thính học kết luận bệnh nhân b m t thính lị ấ ực ở ức độ m nh , trung bình, n ng ho sâu ẹ ặ ặc
Máy đo thính lự c
Để có được thính lực đồ ủ c a b nh nhân, các nhà thính h c s d ng m t thi t b ệ ọ ử ụ ộ ế ị được gọi là máy đo thính lực để phát ra các âm thanh đơn âm ( mộ ầt t n s ) các ố ở cường độ khác nhau trong một phòng kín cách âm Sau đó nhà thính học ghi nh n ậ ngưỡng cường độ âm th p nh t t i m i t n s mà b nh nhân ph n h i l i là có nghe ấ ấ ạ ỗ ầ ố ệ ả ồ ạ được là ngưỡng nghe c a b nh nhân t i t n s ủ ệ ạ ầ ố đó Thông thường hay ki m tra t i ể ạ các tần s 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz, 8000Hz ố
Trong phép đo thính lực bác s có th s d ng cách truy n âm thanh theo ỹ ể ử ụ ề đường khí bằng loa ngoài, headphone, tai phone nhét tai…để mô ph ng quá trình ỏ nghe bình thường, ho c s d ng b rung truyặ ử ụ ộ ền âm thanh qua đường xương để truyền âm thanh trực tiếp vào ốc tai qua đường xương Khi so sánh khả năng nghe ở đường xương và đường khí, các nhà thính h c có th k t lu n v hi n tr ng c a c ọ ể ế ậ ề ệ ạ ủ ố
Hình 1.5 : Máy đo thính lự c
THÍNH GIÁC ĐIỆ : N T , Ử ỐC TAI ĐIỆ N T C Y GHÉP 18 Ử Ấ
L ậ p trình cho ốc tai điệ n t ử
Một khía cạnh quan trọng trong thiết kế ủ c a các bộ kích thích thần kinh giác quan là làm sao chuyển đổi tín hi u c m biệ ở ả ến đầu vào thành tập hợp các kích thích thần kinh mà hệ thống thần kinh trung ương có thể diễn dịch được T t nhiên s ấ ố lượng kích thích đến được các vùng độ ậc l p càng nhi u càng có l i, tuy nhiên n u ề ợ ế xảy ra sự chồng lấn, số lượng các kênh thông tin độc lập có thể giảm đi đáng ểk Trong những trường hợp đó, số lượng l n các kênh tớ ừ ả c m biến đầu vào sẽ không tạo ra lợi ích mà thậm chí có thểgiảm khả năng hoạt động của hệ ống Do đó số th kênh thông tin x lý cử ần được tối ưu hóa. Đố ớ ốc tai điệ ửi v i n t , quá trình tối ưu hóa hóa này được g i là các chiọ ến lược lập trình Ngày nay sự phát triển của các chiến lược lập trình đã giúp cải thiện rất l n kh ớ ả năng nhận bi t ngôn ng cế ữ ủa những người được cấy ghép
Chiến lược cơ bản và ban đầu nhất để chuyển tải thông tin đến thần kinh thính giác đã và đang được sử ụ d ng rộng rãi là chiến lược lấy mẫu liên kênh liên tục – Continous Interleaved Sampling (CIS) được s dử ụng như chiến lược x lý mử ặc định của tấ ảt c các loạ ốc tai điệ ử và đượi n t c ứng d ng r ng rãi trong lâm sàng ụ ộ
Chiến lược CIS lọc lời nói hoặc các âm thanh đầu vào thành những dải tần số nh ờ các bộ ọc thông dải Độ thay đổi đường bao tín hiệ ở l u những dải tần số khác nhau được đưa đến các điện cực tương ứng trong ốc tai thông qua điều ch v i m t ế ớ ộ sóng mang là xung lưỡng c c Tín hiự ệu đường bao được tách ra t các b l c thông ừ ộ ọ dải được nén với một hàm ánh xạphi tuyến trước khi được điều chế ớ v i sóng mang để ánh x toàn b dạ ộ ải động r t r ng cấ ộ ủa âm thanh môi trường ( khoảng 100dB đến một dải hẹp của thính giác điện kích thích ( khoảng 10dB) Đầu ra của mỗi kênh dải tần được đưa đến từng điện cực tương ứng từ ầ t n số ấp đế th n tần sốcao ít nhất theo th t hoứ ự ặc nế ốt hơn là vịu t trí chính xác c a phân b t n s trong c tai ủ ố ầ ố ố
Các chuỗi xung kích thích cho từng kênh được truy n tu n t theo th i gian do ề ầ ự ờ đó tránh được hiện tượng tương tác chéo giữa các điện cực thường được th hi n ể ệ b ng phép cằ ộng vector điện trường của các điện cực kích thích đồng th i ờ
Hình 2.11: Chiến lược xử lý l y m u liên kênh liên tấ ẫ ục CIS Ở trong sơ đồ trên, tín hiệu đầu vào được đi qua mộ ộ ọt b l c nh n m nh ( pre-ấ ạ emphasis filter) để tăng cường các thành ph n tín hiầ ệu dưới 1,2kHz Sau đó tín hiệu được đồng lo t l c qua m t lo t b l c thông dạ ọ ộ ạ ộ ọ ải để tách thành các kênh ph trách ụ
Hình 2.12 : Phân tách tín hi u s ệ ử d ng biụ ến đổi Hilbert nén, và điều ch B phát hiế ộ ện đường bao tín hiệu thường s d ng các b chử ụ ộ ỉnh lưu nửa sóng hoặc toàn sóng kèm theo các bộ ọ l c thông thấp Biến đổi Hilbert hoặc chỉnh lưu nửa sóng không c n b l c thông thầ ộ ọ ấp cũng có th ể được sử ụ d ng Tín hiệu đường bao của tín hiệu gốc được điều chế ớ v i sóng mang nhờ ạch nhân Đầ m u ra của bộ điều chế được đưa đến điện c c trong c tai thông qua sóng không dây ự ố truyền qua da đầu
Tần sốcut off của các bộ ọ l c thông thấp trong bộ phát hiện đường bao tín hiệu tường đặ ở ngưỡt ng 200Hz hoặc cao hơn để các t n s ầ ố cơ bản (F0s) c a l i nói ví ủ ờ d :120Hz ụ ở đàn ông được bi u di n ể ễ ở sóng sau điều ch ế
Một số ế bi n thể khác của CIS có thể ể k ra là n-of-m, Spectral peak (SPEAK), Advanced Combination Encoder (ACE) và HiResolution® ( HighRes) n-of-m, SPEAK, và ACE là các chiến lược sử ụ d ng l a cách kích thích có lự ựa chọn Trong đó, tín hiệu đường bao của các kênh đượ ực l a chọn trước mỗi khung kích thích để lựa chọn tín hiệu có biên độn cao nhất trong m kênh để coi đó là tín hiệu chủ đạ o, có ý nghĩa nhất đượ ực l a chọn để kích thích giảm đi các thành phần nhiễu tăng tỉ ệ l SNR Chiến lược n- -of m và ACE sử ụ d ng m t giá tr n cộ ị ố định và tốc độ xung kích thích kho ng 1000pps trong khi SPEAK sả ử ụ d ng m t giáộ tr ị n tự động thích ứng và tốc độ xung kích thích thấp hơn khoảng 250pps.
Chiến lược HiRes là một biến thể ầ g n hơn của CIS trong đó sử ụ d ng t n s xung ầ ố kích thích cao và tần số cut off tương đối cao cho bộ phát hiện đường bao, s d ng ử ụ t i 16 kênh kích thích tu n t ớ ầ ự
Trong những năm gần đây, có mộ ựt s chú ý ngày càng tăng dành cho khái niệm cấu trúc tinh tế “Fine Structure” trong ốc tai điện tử Nhà toán học David Hilbert đã từng chỉ ra từnăm 1912 rằng tín hiệu có thể được tách ra thành một tín hiệu đường bao biến đổi chậm điều chế trên một sáng mang tần số cao Ta có thê thấy trong hình dư i đâyớ
Gần đây hơn, Zachary Smith và các cộng sự ạ t i học viện công nghệMassachusetts ở Boston đã nghiên cứu tầm quan trọng của đường bao và cấu trúc chi ti t c a tín hiế ủ ệu đối với việc hiể ời nói, nghe giai điệu, và địu l nh v âm thanh ị
Quá trình c ấ y ghép ốc tai điệ n t ử
Việc lựa chọ ứn ng viên thích hợp có thể được hưởng lợi từ ốc tai điện tử ấ c y ghép thường d a trên 3 tiêu chí chính: ự
- Tiêu chí v thính hề ọc: Ứng viên trước phẫu thuậ ần đượt c c th c hi n b ki m ự ệ ộ ể tra đánh giá thính học bao gồm phép đo sức nghe đơn âm ( Pure Tone Audiometry – PTA), đo nhĩ lượng, đo âm phát ốc tai ( Oto Acoustic Emission – OAE đánh giá sự tổn thương của các tế bào lông trong), ghi sóng đáp ứng điện thính giác thân não (Auditory Brainstem Response), đo thính lực có đeo máy trong trường t do (Free ự Field) sau khi đã thử đeo máy trợ thính trong t i thi u 3 tháng ố ể
- Tiêu chí về giải phẫu học: Ứng viên buộc phải chụp cắt lớp xương đá và chụp cộng hưởng t não b ừ ộ để đánh giá cấu trúc gi i ph u cả ẫ ủa tai có bất thường gì hay không, c tai có b ố ị xơ hóa hay không, não bộ có tổn thương gì hay không…
- Tiêu chí về năng lực phát triển ngôn ngữ ủ c a não bộ Chúng ta đã biế: t quá trình nghe di n d ch âm thanh di n ra t i não bễ ị ễ ạ ộ, OTĐT hay tai người là cơ quan thần kinh thu nhận và truyền thông tin lên não bộmà thôi Vì vậy, ngay cảkhi các y u t v thính h c gi i phế ố ề ọ ả ẫu đều đáp ứng được, tiêu chí v ề năng lực phát tri n ngôn ể ng cữ ủa não bộ ẫ v n là một yếu tố ế h t sức quan trọng quyết định sựthành công, hiệu qu c a quá trình can thi p ả ủ ệ Ứng viên c n có khu v c v ầ ự ỏ não thính giác đã phát triển ( điếc sau ngôn ng ữ hoặc được đeo máy trợ thính đủ lâu) hoặc còn trong giai đoạn phát triển Ngoài ra các bệnh nhân có vấn đề ề v tâm th n, hành vi, suy gi m th lầ ả ị ực,… cũng đều là những hạn chế và trở ngại lớn tới quá trình phục hồi ngôn ngữ lâu dài, và do đó sẽ được hưởng l i ít t vi c cợ ừ ệ ấy ghép OTĐT.
2.4.2 Lựa chọn dãy điện cực phù hợp
Dựa trên cấu trúc giải phẫu của ốc tai và phần sức nghe tựnhiên còn lại của bệnh nhân, các nhà phẫu thuật sẽ ự l a chọn loại điện cực nào phù hợp để đặt vào đạt hi u qu tệ ả ối ưu Có thể chia ra các trường hợp sau: Ốc tai có hình dạng bình thường: Điện c c tiêu chuự ẩn đượ ử ục s d ng Ốc tai d d ng hoị ạ ặc sơ hóa ở ứ m c:
- T rung bình cho đến nặng: điện c c compressự , điện cực đôi
Hình 2.13: Các điện cực nén, điện cực trung bình, điện cực đôi cho ốc tai d d ng ị ạ
- Trường hợp bị điếc riêng phần, bệnh nhân chỉ ị b kém phở ần tần số cao ( tổn thương ở đáy ốc tai) thì phương pháp cấy riêng phần được xem xét s d ng B nh ử ụ ệ nhân được cấy điện c c riêng ph n phự ầ ở ần đáy ốc tai và ph n bên trong ầ ốc tai được kích thích b ng máy trằ ợ thính thông thường Đây là trường hợp kích thích điện âm kết hợp ( Electric Acoustic Stimulation) Điện cực thường được sử ụng là điện cực dEAS (Med-El) hoặc điện c c Hybrid ( cochlear) ự
- V ấn đề ả b o tồn sức nghe (hearing preservation): Do bệnh nhân có thể ẽ s được ph u thu t 1-2 lẫ ậ ần trong đời nên vi c b o t n c u trúc th n kinh m ng manh ệ ả ồ ấ ầ ỏ của ốc tai được hết sức quan tâm Các điện cực được thiết kế ngày càng mảnh và mềm để đảm bảo khi luồn vào và rút ra sẽ ả gi m tối đa chấn thương lên thần kinh ốc tai Xu hướng điện cực thằng, điện cực mềm ( Flex soft) đang phát triển mạnh vì lí do d ễ dàng đặt vào ít gây tổn thương và dễ dàng rút ra
Hình 2.14: So sánh chiều dài điện cực tiêu chuẩn của một số hãng MED-EL,
Cochlear, Advanced Bionics 2.4.3 Mổ đặt điện cực vào ốc tai
1 Định v v trí cị ị ủa bộ ấ c y và b ộ đeo ngoài trên đầu của bệnh nhân
2 Đo độdày của lớp da đầu
3 Khoan tạo giường cho b cộ ấy và rãnh đi cho dây điện c c ự
4 Khoan mởđường vào ốc tai thông qua kỹ thuật mổốc tai hoặc mở cửa sổtròn
5 C nh v trí c ố đị ị ủa bộ ấ c y
6 Đặt điện c c vào ự ốc tai
8 Đặt điện cực đất vào
C th ụ ể như sau Định v v trí c a b c y và b ị ị ủ ộ ấ ộ đeo ngoài trên đầu c a b nh nhân ủ ệ
Cần chú ý vịtrí của bộ ấ c y nằm cách vùng xương chũm mới được khoan một khoảng cách tối ưu để điện cực tham chiếu ( ground or reference electrod không bị bóng khí l t vào Nọ ếu điện c c tham chi u ti p xúc v i bóng khí sự ế ế ớ ẽ ẫn đế d n sự sai lệch về điện thế ẫn đến các phép đo không chính xác và hoạt độ d ng của bộ ấy cũng c không chính xác
Hình 2.15: Vị trí đặ ộ ất b c y trên lớp da đầu. Đo độ dày c a lủ ớp da đầu Độ dày lớp da không nên vượt quá 6mm để ệ hi u qu truyả ền sóng RF đượ ốc t i ưu Phẫu thu t viên s dậ ử ụng các thước đo độ dày lớp da để ể ki m soát vấn đề này
Khoan tạo giường cho bộ ấy và rãnh đi cho dây điệ c n c c ự
“Giường” c a b c y nủ ộ ấ ằm trên xương sọ giúp c nh v trí b c y không b ố đị ị ộ ấ ị xê d ịch
Khoan m ở đường vào c tai thông qua k thu t m c tai hoố ỹ ậ ổ ố ặc mở ử c a sổ tròn
Trong th i gian vờ ết mổ chưa lành, phẫu thu t viên có thậ ể ạ t m thời cố định vị trí của bộ ấy trên xương sọ ằ c b ng cách sử ụ d ng các loại ch t tiêu ỉ ự Đặ t đi ệ n c c vào c tai ự ố Điện cực đặt vào c tai có th thông qua k thu t m c tai ( Cochleostomy) ố ể ỹ ậ ở ố hoặc kỹ thuật mới được thịnh hành gần đây là kỹ thuật mở ử c a sổ tròn ( round window insertion) giúp luồn điện cực vào dễ dàng hơn và giúp bảo t n sồ ức nghe tốt hơn
Các phép đo nộ i ph u h tr ph u thu t 38 ẫ ỗ ợ ẫ ậ
Phần dây điện cực được làm dài hơn để có th ể linh động khi đặ ịt v trí c a b c y ủ ộ ấ và để ự phòng khi xương sọ d phát tri n to ể hơn Phần thừa ra này được cu n lộ ại và đặt trong vùng h ố xương chũm Đặ t đi ệ n c ự c đ ấ t vào Điện cực đất được khuy n ngh t trên phế ị đặ ần xương sọ tránh đặt trên l p cân ớ cơ để có s ự ổn định l n nh t ớ ấ
2.5 Các phép đo nội phẫu hỗ ợ tr phẫu thuật
2.5.1 Đo trở kháng và trườ ng qua da – Impedance and Field Telemetry
Sau khi Ph u thuẫ ật viên đặt điện c c vào trong c tai, viự ố ệc cần thi t ph i xác ế ả định xem các điện cực đã vào tiếp xúc v i các mô t bào thớ ế ần kinh hay chưa, phân b ố điện thế ọ d c theo chiều dài của ốc tai là như thế nào kiĐể ểm soát được việc này, các kỹ sư lâm sàng sẽ giúp th c hiự ện phép đo trở kháng giữa các cặp điện c c ự ho c giặ ữa các điện cực với điện c c tham chi u ự ế
Việc đo đạc này được thực hiện thông qua mạch điện telemetry ởtrong thiết bị c y ghép ấ
Hình 2.16: Thi t b giao ti p vế ị ế ới bộ ấ c y DIB – Diagnostic Interface Box và ph n mầ ềm MAESTRO
Các thông s có th ố ể đo được thông qua phép đo trở kháng và trường:
- S giao ti p k t n i gi ự ế ế ố ữa bộ ấ c y v i các thi t b ớ ế ị đo bên ngoài
- Độ ổn định của bộ ấ c y
- Độ ổn định của các điện c c thông qua: ự Điện tr cở ủa điện c c ự Điện tr ở đường đất
Phân b n th dố điệ ế ọc theo các kênh điện c c theo chi u dài cự ề ủa ốc tai
Phát hi n các kênh b ệ ị đoản m ạch
2.5.2 Đo đáp ứng thầ n kinh thính giác qua da – Auditory nerve Response Telemetry
ART – đáp ứng thần kinh thính giác bản chất là một tín hiệu điện thế hoạt hóa kích thích (Evoked Compound Action Potential) Khi dòng điện kích thích đi qua màng t bào th n kinh, màng t bào bế ầ ế ị ấ ự m t s cân bằng điện và sẽ ả x y ra hiện tượng kh c c sinh ra mử ự ột dòng điện đáp ứng với kích thích tương ứng Do v y, bậ ằng cách xác định có đáp ứng ART người ta có th ể xác định được khu vực đặt điện c c vào ự còn tồn tại các cấu trúc mô th n kinh hay không Cầ ụ th ể ở đây là thần kinh thính giác của ốc tai còn lại ở các trường hợp bệnh nhân bị điế c ti p nhế ận ( điếc do t n ổ thương thần kinh c tai) ở ố
Hình 2.17: Dạng sóng đáp ứng của mô tế bào thần kinh trước kích thích điện đảo pha
Hình 2.18: Tóm tắt phương thức kích thích và ghi nh n tín hiậ ệu ART – kích thích ở một điện c c và ghi nh n tín hiự ậ ệu tại điện cực kế ế ti p
Trong phần mềm MAESTRO ( MED EL) vi c kh o sát tín hi- ệ ả ệu ART được thực hiện tuần tự theo hai hình thức: tăng dần biên độ kích thích ( Amplitude growth function) và tăng dần thời gian nghỉ giữa các kích thích (Recovery function) Hai phương pháp một mặt đánh giá đượ ự thay đổ ủc s i c a tín hi u v i biên ệ ớ độ kích thích tăng dần, m t m t kh o sát tín hiộ ặ ả ệu đáp ứng v i cùng mớ ột dòng điện kích thích nhưng cho màng t bào có th i gian ngh dài ngế ờ ỉ ắn khác nhau để có th tái ể l p cân b ng ậ ằ Đố ới phương pháp tăng dần biên độ kích thích phép đo đượi v c th c hi n tu n ự ệ ầ t trên ự các kênh và trên mỗi kênh dòng điện kích thích được tăng dần từgiá trị Min đến giá tr ịMax chia thành các m c nhứ ất định ví d t ( Min = 0, 300cu, 600cu, 900 ụ ừ cu, Max = 1200cu) Tương ứng với các dòng kích thích là các đường ghi l i tín hi u ạ ệ đáp ứng Mỗi đường cong đáp ứng có hai điểm uốn N và P đặc trưng nhận d ng ạ cho m t tín hiộ ệu đáp ứng đáng tin ậc y
Trong khi đó phương pháp Recovery Function tìm kiếm m t tín hiộ ệu đáp ứng tốt nhất rõ ràng nhất đối với một biên độ kích thích cố định và một sự thay đổi về m t th i gian ngh c a màng t bào ặ ờ ỉ ủ ế
Các thách thức trong phép đo ART và hướng giải quy t: ế
Tín hi u ART hay ECAP là m t tín hiệ ộ ệu tương đối nh và dỏ ễ ị b can nhiễu Vì vậy để có được tín hiệu ART rõ ràng, đánh giá được chức năng của mô tế bào thần kinh c n có nhi u gi i pháp k thu t khác nhau ầ ề ả ỹ ậ
Vấn đề nhiễu do dòng điện kích thích: Dòng điện kích thích được gửi từ ộ b DIB đến b cộ ấy được đi qua tụ ả b o vệ, điện tích này s ẽ không được gi i phóng t c ả ứ thì mà sẽ giải phóng từ ừ t theo một suy giảm hàm mũ sau một thời gian Do đó dòng điện này s ti p t c kích thích và sinh ra tín hi u ECAP nhi u ẽ ế ụ ệ ễ Để lo i b nhiạ ỏ ễu này người ta s dử ụng phương pháp đảo c c kích thích s ự ử dụng một kênh ghi phụ( Sub recording) v- ới kích thích giống hệt nhưng đảo pha sau đó tính trung bình cộng hai tín hiệu thu được để ạ ỏ lo i b tín hi u nhi u ệ ễ
Vấn đề nhiễu nền Khi không có xung kích thích, tín hiệu ECAP vẫn có thể phát sinh do b n thân sả ự hoạt động c a màng tủ ế bào Để loại bỏ được nhi u này ễ người ta v n cho ghi nh n nhi u n n và cho tr ẫ ậ ễ ề ừ đi để có được tín hi u chu n ệ ẩ
Gi i quyả ết vấn đề bão hòa của các bộ khuếch đại
Trong th i gian xung kích thích diờ ễn ra, điện thế lên đến vài Volt trong khi điện th tín hiế ệu đáp ứng ch ỉ là vài trăm mV nên để tránh hiện tượng bão hòa các b ộ khuếch đại thuật toán, người ta có thể ạ t m thời ngắt bộ khuếch đại trong thời gian kích thích chưa phát sinh tín hiện đáp ứng (signal blanking) và k t n i l i b khu ch ế ố ạ ộ ế đại trong kho ng th i gian ghi nhả ờ ận đáp ứng thông qua m t b nh th i M t ộ ộ đị ờ ộ phương pháp thay thế là có th s d ng các b khuể ử ụ ộ ếch đại h i phồ ục nhanh nhưng các bộ khuếch đại này thường phát sinh nhi u lên tín hiễ ệu ghi được.
Hình 2.19: Phương pháp Signal blanking
Hình 2.20: Sơ đồ khối của mạch đo ART, khuếch đại 100 l n, s ầ ốhóa bằng phương pháp sigma delta, k t qu ế ả được lưu tạ ội b nh RAM 2MB và truy n không dây qua ớ ề cuộn dây thu nh n Coil t i b DIB ậ ớ ộ
Hi ệ u ch ỉ nh ố c đi ệ n t ử (fitting) và điề u tr ị ngôn ng ữ cho ngườ i mang ố c
2.6.1 Quy trình hiệu chỉnh OTĐT
Hiệu chỉnh OTĐT là quá trình lập trình cho hoạt động của bộ ử x lý lời ( Audio Processor) để có được m t chiộ ến lược xửlý tín h u âm thanh và kích thích phù h p iệ ợ nhất đem lại kh ả năng nghe tốt nhất cho người được cấy ghép
Hiệu chỉnh OTĐT là một quá trình kéo trong suốt quá trình mang OTĐT trong đó có thể khái quát thành các giai đoạn như sau: a Giai đoạn làm quen với OTĐT Đây là quá trình não b thính giác t p nh n bi t vộ ậ ậ ế ới các kích thích điện m i ớ Đối v i m i tình tr ng b nh lý và th i gian m t thính l c kéo dài khác nhau, m t ớ ỗ ạ ệ ờ ấ ự ấ thính lực trước và sau ngôn ng thì phữ ả ứn ng c a não bủ ộ ới các xung điệ v n kích thích này là khác nhau
Với trường hợp trẻ em bị mất thính lực nặng và sâu bẩm sinh chưa được nhận các xung kích thích này bao giờ thì khi đư c đeo máy lợ ần đầu sẽ có m t ộ ph n ả ứng giống như bị ố s c, đôi khi đem lại sự ngạc nhiên thú v , b i rị ố ối hoặc hoảng s Vì v y, nhiợ ậ ệm v c a k ụ ủ ỹ sư hoặc bác s ch nh máy là phỹ ỉ ải cho người bệnh làm quen từ ừ ớ t v i các kích thích tăng dần từ mức nhẹ để não bộ làm quen và thích ứng dần Thông thường thời gian làm quen được kéo dài từ 2-3 tháng Trong th i gian này cờ ứ sau lâu nhất là m i tháng b nh nhân l i quay l i b nh ỗ ệ ạ ạ ệ viện đ đo lể ại sức nghe sau khi đeo máy và hiệu ch nh d a trên kỉ ự ết qu ảđo đó cho đến khi đạt được một thính lực đồ ằ b ng phẳng ở ngưỡng nghe của người bình thường kho ng tả ừ20 đến 30 dBHL
Với các trường hợp trẻem hoặc người lớn đã được trải nghiệm ngôn ngữ trước đó ví dụ ị điế b c đột ng t sau ngôn ng hoộ ữ ặc trước đó đã đeo máy trợ thính và nghe được thì th i gian làm quen ngờ ắn hơn rất nhi u ề b Giai đoạn tinh ch nh: ỉ
Là giai đoạn người ch nh máy t o ra mỉ ạ ột chương trình phù hợp nh t v i nhu ấ ớ c u nghe cầ ủa người được cấy ghép
Sau khi ngườ ệnh đã làm quen vớ ệ ối b i h th ng âm thanh m i, h ng tháng ho c ớ ằ ặ trong thời gian ít hơn bệnh nhân s ẽ được ki m tra thính lể ực định kỳ để xác đị nh xem kh ả năng nghe ở ừ t ng tần số cơ bản là như thế nào Phép đo được sử ụ d ng là phép đo thính lực trong trường t ự do ( Free Field Test) s d ng loa ngoài N u phát hi n - ử ụ ế ệ tần số nào nghe chưa tốt sẽ điều chỉnh đ nâng dòng điệể n kích thích tại các điện cực ph ụtrách kích thích tần số đó Hoặc nếu phát hiện tần sốnào nghe quá chói sẽ ả gi m xu ng mố ức tối ưu.
2.6.2 Các thông số trong quá trình chỉnh máy a Các khái niệm:
Chương trình nghe (MAP): là mộ ản đồt b cho phép ánh x m i tín hi u âm ạ ỗ ệ thanh đầu vào thành một kích thích xung điện tương ứng trên các kênh t n s c a ầ ố ủ dãy điện c c Nhự ư vậy MAP là khái ni m trung tâm trong vệ ấn đề ập trình cho đầ l u x lý âm thanh.ử
Cấu hình nghe (Configuration): Là tập h p t ợ ừ 1 cho đến 4 map được n p ạ đồng th i trong b x ờ ộ ử lý, các map được cài đặt khác nhau dành cho nh ng mữ ục đích nghe khác nhau
MCL ( Most Comfortable Level) hay còn g i là UCL ( Uncomfortable ọ Level) là ngưỡng kích thích cao nh t mà tấ ại đó kích thích được c m nh n là to ả ậ nhưng chưa gây khó chịu
THR ( Threshold) là ngưỡng kích thích cao nhất trước khi người đeo máy c m nhả ận được. b Các thông s tùy chố ỉnh c a MAP ủ
Dải động ( dynamic range):dải động là dải tần số âm thanh đầu vào mà bộ x ử lý lời có thể mã hóa được Thông thường dải động thường từ 100Hz đến 8000Hz Dải động của ốc tai điệ ử thườn t ng lớn hơn dải động c a máy tr thính do ủ ợ không g p phặ ải các giớ ại h n v t lý cậ ủa các phầ ử dao động như đã nói ởn t phần đầu
Tr ở kháng và điện trở: Giá trị ở tr kháng của các kênh được đo thông qua phép đo IFT Trở kháng c a các kênh t ủ ừ 5 đến dưới 15 kΩ ởTr kháng c a kênh ủ đượ ử ụng để tính toán ra điệc s d n áp kích thích phù hợp để đạt được dòng điện kích thích mà người ch nh máy mong mu n ỉ ố
Công su t cấ ủa xung kích thích:
Thông thường để người nghe c m nhả ận được m t âm thanh lộ ớn thì lượng điện tích kích thích c a xung sóng mang ph i càng ph i lủ ả ả ớn Để đạt được điện tích lớn c n phầ ải tăng biên độ ủ c a xung kích thích hoặc tăng độ ộ r ng c a xung kích thích ủ
Hình 2.2 1: Cácđại lượng của xung kích thích A: Biên độ(cư ng đờ ộ dòng kích thích) T: Thời gian độ ộng xung kích thích; Q: Điệ r n tích c a xung kích thích ủ
Nói chung tốc độ xung kích thích cao sẽ đả m b o m t chả ộ ất lượng tín hiệu cao hơn
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng càng có nhiều kênh có tốc độ xung kích thích cao thì hi u quệ ả ẽ s là nhi u các cề ấu trúc âm thanh tinh t ế cho người nghe, c i thi n ả ệ kh ả năng nhận biết lời nói, âm nhạc và định v âm thanh ị
Tốc độ xung kích thích tỉ ệ l nghịch với độ ộ r ng xung kích thích Trong m t ộ chu k n u xung kích thích kéo dài thì dỳ ế ẫn đến s ng xung s b ố lượ ẽ ịgiảm đi
T ự động quản lý âm thanh ( ASM – Automatic Sound Manament)
Là chức năng của mộ ố ộ ửt s b x lý âm thanh t ự động điều chỉnh độ khuếch đại âm thanh đầu vào tùy theo nhu c u nghe cầ ủa người đeo máy ở trong các môi trường nghe khác nhau
Việc được thực hiện thông qua bộ điều chỉnh hệ ố s khuếch đại tự động (ACG- Automatic Gain Control) Như hình bên dưới đây:
T s ỉ ố nén ACG càng cao thì các âm thanh nhỏ càng được khuếch đại lớn bao gồm cảphần nhiễu nền của môi trường Tỉ ệ l ACG càng nhỏthì sự chênh lệch giữa việc thu nhận các âm thanh nhỏvà âm thanh lớn càng cao, phần thu nhận nhiễu nền của môi trường cũng sẽ ả gi m xu ng (nhi u n n là âm thanh nh ) ố ễ ề ỏ Âm thanh n n ề Độ ệ l ch âm nhỏ và âm to
Hình 2.22: Hai giai đoạn c a quá trình qu n lý âm thanh t ng ủ ả ự độ
Luật nén ( Maplaw) là phép ánh xạtoàn bộ ải độ d ng của âm thanh đầu vào sau khi đã đượ ự động điềc t u chỉnh thành dài điện động của các kích thích điện lên dây thần kinh thính giác Maplaw có thể được điều chỉnh để tinh chỉnh trong việc thu nh n các âm thanh rậ ất nhỏ ể ện trong đồ ị dưới đây: th hi th
Điề u tr ị ph ụ c h ồ i ngôn ng ữ cho người đượ c c ấ y ghép c ta ố i điệ n t ử
Sau khi đã được can thi p b ng máy tr thính ho c cệ ằ ợ ặ ấy OTĐT phù hợp và tr i ả qua m t quá trìnhộ fitting – hiệu chỉnh máy để đạt được một thính lực tốt nhất, người bệnh sẽ phải trải qua quá trình trị ệ li u phù hồi ngôn ngữ hay nói đơn giản là học nghe và h c nói ọ Đố ới v i máy tr thính vi c làm quen s ợ ệ ẽ đơn giản hơn vì vẫ ận t n d ng s c nghe ụ ứ t ựnhiên củ người đeo máy Tuy nhiên đốa i vớ người i sử ụ d ng ốc tai điện tử những xung thần kinh đưa lên não hoàn toàn được thay thế ở b i các tín hiệu tạo ra từ các điện c c Vì v y não b c n m t th i gian nhự ậ ộ ầ ộ ờ ất định để mã hóa, làm quen v i các ớ kích thích m i này ớ
Phương pháp phổ ển đượ bi c sử ụng cho các bé đeo máy trợ d thính nói chung và ốc tai điện tử nói riêng là phương pháp AVT ( Auditory Verbal Therapy – Tr ị liệu ngôn ngữ ằng con đườ b ng thính giác ) Bản thân tên của phương pháp nhấn mạnh việc sử ụng thính giác để ọ d h c ngôn ngữ chứ không phải sử ụ d ng các con đường khác như nhìn khẩu hình, ra ký hiệu Phương pháp này đã được nghiên c u ứ và chứng minh là có hi u qu lâu dài và triệ ả ệt để trong việc ph c hụ ồi ngôn ng cho ữ người m t thính giác ấ
Bằng cách khuyến khích bệnh nhân sử ụng tai để ập trung lắng nghe bộ d t não học cách phân biệt âm thanh, lời nói trong một thời gian dài, vùng thính giác của vỏ não sẽ được kích thích phát triển làm cơ sởlâu dài cho vi c giao ti p b ng ngôn ngệ ế ằ ữ s dử ụng thính giác Nếu bệnh nhân đã khôi phục được ngưỡng nghe tố ở ất t t cảcác tần số cơ bản thì phương pháp AVT là duy nhất, các phương pháp khác như nhìn khẩu hình, ngôn ngữ ký hiệu được cho là không có lợi vì sẽ ạ t o ra các thói quen không tốt khiến người nghe phát tri n vùng thể ị giác hơn vùng ngôn ngữ ẽ ấ s r t khó sửa về sau này.
TH C TR Ự ẠNG, ĐÁNH GIÁ, ĐỀ XU T GI I PHÁP 56 Ấ Ả
Th ự c t ế ứ ng d ụng thính giác điệ n t ử ạ t i Vi ệ t Nam
Hiện nay thính giác điện tử đã bước đầu được ứng dụng phổ ế ở bi n Việt Nam để can thi p cho tr khi m thính tuy nhiên quy mô còn nh ệ ẻ ế ỏ và trình độ ứ ng d ng ụ còn nhi u h n ch ề ạ ế
Lý do dẫn đến vấn đề trên là sự thiếu hụt về nguồn đội ngũ nhân sự là các nhà thính học, các kỹ sư chỉnh máy và các nhà trị ệ li u ngôn ngữ Các cơ sở có thể ế ti n hành can thi p máy trệ ợ thính ch y u t p trung ủ ế ậ ở các bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Tai Mũi Họng TPHCM, BV Nhi Trung Ương, BV Nhi Đồng 1 ngoài ra có m t s trung tâm thính hộ ố ọc tư nhân của các đơn vịcung c p thi t bấ ế ị như trung tâm c a Phonak, MED-EL hearLIFE ủ
Một số ạ h n chế có thể rchỉ a đối với việc ứng dụng máy trợ thính ở nước ta hi n nay: ệ
- Khá nhiều trẻ em được tư vấn để đeo máy trợ thính nhưng chưa phù hợp v i ớ sức nghe Lý do khi kỹ thuật viên chỉnh máy không đo chính xác thính lực đồ ủ c a tr , l a ẻ ự chọn lo i máy công su t quá cao ho c quá ạ ấ ặ th p ấ
- B ệnh nhân sử ụ d ng máy trợ thính, núm tai tại nhà chưa hiệu qu ả và đúng cách
- B ệnh nhân bảo quản, bảo dưỡng máy chưa đúng cách gây mất thời gian đi lại Hình 3.1 Thính l ự c đ ồ và ph ổ công su ấ t l ự a ch ọ n máy tr ợ thính
- Chưa ứng dụng được các công nghệ ỗ h tr ợ để nghe tốt hơn như FM, neckloop, Telecoil, TV-dex ( wireless adaptor)
- Công ngh ệ làm núm tai chưa thực sự ố t t, máy b h ị ởgây hú Đố ới v i vi c ng d ng ệ ứ ụ ốc tai điệ ử ẫn t v n còn các h n ch sau: ạ ế
- Chưa ứng dụng các công nghệ ả b o tồn sức nghe để ả b o vệ ấ c u trúc thần kinh ốc tai cho tương lai
3.2 Các đề xuất, giải pháp a) S dử ụng các thiết bị ỗ ợ h tr nghe cho trẻ (ALD – Asistic Listening Devices) cho tr ẻ như các bộ ế k t nối FM, Neckloop, hay các h th ng telecoil trong l p h c ệ ố ớ ọ
Hình 3.2 Cách phương tiệ n h ỗ tr ợ nghe cho ngườ ử ụ i s d ng ốc tai điệ n t ử chưa đượ ứ c ng d ng nhi u Vi t Nam ụ ề ở ệ b) M t s ộ ố lưu ý khi lậ p trình cho tr ẻ em ở Vi t Nam ệ
- Dải tần số nên để ừ t 70Hz – 8000Hz để phù hợp với ngôn ngữ có nhiều thanh của Việt Nam ( Tonal language)
- Độ nhạy Micro nên để ặ m c định là 100% để tr ẻ có thể nghe xa nhất vì theo thống kê cho thấy trẻnhỏ ọ h c đến 90% số ừ ự t v ng thông qua nghe lỏm Nếu đặt độ nh y c a Mic r ng tr s ạ ủ ộ ẻ ẽ nghe được xa và kh ả năng thu nhận thông tin cũng nhiều hơn
- Tr ẻ khi lập trình nên được để cùng một lúc nhiều chương trình có các mức âm lượng khác nhau để khi v nhà có th chuyề ể ển đổi để có chương trình phù hợp, tránh trường hợp chương trình quá nhỏhoặc quá to khi n tr không chế ẻ ịu đeo máy. c) M t s khuy n ngh khi s d ng thiộ ố ế ị ử ụ ết bị
- Ngoài các khuyến nghị do nhà sản xuất đưa ra thì dựa trên thực tế ử ụ s d ng ở
Vi t Nam có th ệ ể đưa ra mộ ốt s kinh nghiệm như sau:
+ Nên sấy hút âm thường xuyên cho thiết bị đeo ngoài
+ Nên sử ụ d ng dây tín hiệu loại dài đối với trẻ nhiều mồ hôi để tránh m cho ẩ thi t b ế ị
+ Thường xuyên v sinh các chân k t nệ ế ối, micro để thi t b hoế ị ạt động t t ố nh t ấ
+ Luôn kiểm tra trước khi s d ng thi t b s d ng b kiử ụ ế ị ử ụ ộ ểm tra đi kềm để đả m b o ả máy hoạt động t t không b ố ị gián đoạn th i gian hờ ọc tập c a tr ủ ẻ
