1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngược dòng với nguồn năng lượng xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản bằng năng lượng xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất củađường tiết niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến.Trong đó sỏi niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận Sỏi niệu quản
có thể kết hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đường tiết niệu
Sỏi niệu quản đa số xuất phát từ sỏi thận Trong quá trình hình thành ,sỏi di chuyển xuống niệu quản, do sự viêm phù nề niêm mạc khi di chuyểncủa sỏi và kích thước của sỏi mà sỏi không trôi được xuống bàng quang vàđái ra ngoài Sỏi niệu quản là một bệnh lí cần phải điều trị vì niệu quản là conđường độc đạo dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang Nếu niệu quản bị tắc
do sỏi thì thận sẽ giãn dần và ứ nước, ứ mủ, bị hủy hoại dẫn đến nguy cơ suythận và mất chức năng thận
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị hiệu quả sỏi niệu quản Theokhuyến cáo của hội niệu khoa Mỹ (AUA) và Châu Âu (EUA), tán sỏi ngoài
cơ thể là phương tiện được ưu tiên lưạ chọn hàng đầu trong điều trị sỏi niệuquản không biến chứng
Tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp sỏiniệu quản đoạn chậu, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản đoạncao do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ thấtbại Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phươngtiện phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi
và laser, nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn Theo NguyễnKim Tuấn (2013) tại Bệnh viện trung ương Huế trên 1276 bệnh nhân nội soi
Trang 2tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công 92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏiniệu quản đoạn bụng thất bại 4,66%, sỏi tiểu khung thất bại 2,79% Thất bại
do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi tán bằng laser 1,83%, khi tán bằngxung hơi là 24,52%
Tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã triển khai tán sỏi nộisoi ngược dòng trong điều trị sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ
2002 và dần trở thành phẫu thuật thường quy, giúp bệnh nhân rút ngắn thờigian điều trị, phục hồi sức khỏe nhanh chóng và ít biến chứng Tỉ lệ bệnhnhân phải mổ mở ngày càng thấp
Tuy nhiên trong quá trình điều trị, chúng tôi thấy phương pháp này đãbộc lộ những ưu và nhược điểm nhất định Vẫn còn tỉ lệ sót sỏi, có tai biếntrong quá trình tán sỏi, có trường hợp thất bại Vì vậy, chúng tôi đã tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngược dòng với nguồn năng lượng xung hơi tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên”
Với mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngượcdòng với nguồn năng lượng xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương TháiNguyên
2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội soi tánsỏi niệu quản bằng năng lượng xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương TháiNguyên
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản
1.1.1 Giải phẫu niệu quản
Vị trí và hình thể
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụngsau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên,rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổvào bàng quang Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phảingắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 – 5 mm, đườngkính trong khoảng 3 - 4 mm
Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước
Cấu tạo và hình thể trong
Niệu quản đường kính 4-6mm cấu tạo gồm nhiều lớp
Trang 4- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên vàbàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổchức sợi xơ có khả năng co giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quảncăng và xẹp khi co bóp khi có nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau,
ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quảnchỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào
- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng,lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn
- Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận
và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau,
hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản
Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản
Liên quan giải phẫu
- Phẫu thuật tiết niệu đòi hỏi phải hiểu rõ về mối liên quan giải phẫu
- Niệu quản bắt đầu từ vị trí nối giữa bể thận- niệu quản,nằm sau độngmạch và tĩnh mạch thận Sau đó đi xuống dưới dọc theo cạnh trước của cơđáy chậu Niệu quản phải liên quan đại tràng lên, manh tràng, ruột thừa và
Trang 5mạc treo Niệu quản trái liên quan đại tràng xuống, đại tràng sigma và mạctreo Đi được 1/3 đoạn từ thận xuống bàng quang, động mạch sinh dục chạychéo trước niệu quản Khi đi vào đoạn chậu, niệu quản chạy trước động mạchchậu, thường ở đoạn tách của động mạch chậu chung ra các nhánh động mạchchậu trong, chậu ngoài
Do nằm gần 1 số đoạn ruột nên khi ruột bị viêm, ác tính từ hồi tràng,ruột thừa , đại tràng phải, đại tràng trái, đại tràng sigma có thể liên quan đếnniệu quản gây rò hoặc tắc nghẽn niệu quản Ở nữ ,niệu quản khi vào đáy chậunằm sau động mạch tử cung và liên quan gần tới cổ tử cung.vì vậy khi cắt tửcung có thể phạm phải niệu quản Ngoài ra các bệnh lí ống dẫn trứng, vòitrứng có thể phạm vào niệu quản ở vùng chậu
Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từthận xuống bàng quang Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đườngkính khoảng 2mm (6F) Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo độngmạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F) Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổvào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F)
Hình 1.3 Ba vị trí hẹp của niệu quản UPJ ( Ureteropyelo junction): đoạn nối bể thận- niệu quản, Iliac vessels: mạch chậu, Ureteral orifice : lỗ niệu quản
Trang 6Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng,
các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏmngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnhmạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quảnxuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục
+ Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới
eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắtchéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quảnbắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quảnđều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại chỗ vắt qua độngmạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gâybệnh sỏi niệu quản
+ Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạychếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu Tới nềnchậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liênquan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thầnkinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam
và nữ
- Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khiqua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung
- Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau
+ Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang
theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước Niệu quản trước
Trang 7khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thànhmột van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệuquản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khibàng quang đầy
Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3đoạn
- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quảnđến bờ trên của xương cùng
- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạyxuống bờ dưới xương cùng
- Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùngxuống bàng quang
Hình 1.4 Phân chia niệu quản
I: Niệu quản đoạn 1/3 trên; II: Niệu quản 1/3 giữa; III: Niệu quản 1/3
dưới; UO( Ureteral orifice): Vị trí lỗ niệu quảnMũi tên đậm chỉ động, tĩnh mạch chậu chung
Trang 8Hệ thống mạch máu và thần kinh của niệu quản
Hình 1.5 Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang
- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ độngmạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận Các nhánh nhỏ từ độngmạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong,động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản Nhánh từ động mạchbàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản Các mạchmáu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản
- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnhmạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo độngmạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giácmang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản
Trang 91.1.2 Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng
Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thườngngười đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống Niệuquản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng
ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang Một hình cản quang nằm trên đường đinày có thể nghi ngờ là sỏi niệu quản Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phảikết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm,chụp niệu đồ tĩnh mạch
Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu: niệuquản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu độngcủa niệu quản và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản Trong khi soi bàngquang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu Hai lỗ niệuquản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5cm ( khibàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quảntrong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗniệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soivào lỗ niệu quản khó khăn
Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễdàng giãn nở Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soilà: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch vàniệu quản đổ vào bàng quang Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khác nhau,thông thường không ảnh hưởng đến nội soi Tuy nhiên một số trường hợp hẹpnhiều không đặt được ống soi niệu quản nếu không tiến hành nong niệu quản.Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2mm,chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu quản bàngquang, lỗ niệu quản 3- 4mm Đây chính là giải phẫu của niệu quản ứng dụng
Trang 10trong nội soi đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi niệu quảnngược dòng Các đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5- 6mm Sỏiniệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản nẩytheo nhịp đập của động mạch Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biếnthủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch Trong quá trình soiniệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản Chỉ cần đẩy dây hướngdẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng niêm mạc niệuquản Khi đưa ống soi nếu trong lòng niệu quản không đủ rộng có thể gây trợtniêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá trình soi, nếu tiếptục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gâynên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là chảy máu và có thể làm hẹp niệuquản sau này
Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: nếu nhìn từ trong niệuquản qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thậnphải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa đượcống soi cứng lên niệu quản Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh đượcrằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-
1912, Goodman- 1977, Lyon- 1978, Perez- Castro- 1980) Ống soi sau khi điqua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồihướng ra trước khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượtqua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận Sự ra đời của ống soiniệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt ống soi lên niệu quản nhẹnhàng hơn
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trênkhó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sốngbệnh nhân bị cương dương vật Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt,thùy giữa to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi trong niệu quản Để đặt được
Trang 11ống soi vào niệu quản thuận lợi hơn có khi phải để bệnh nhân ở tư thế khácnhau: tư thế sản khoa nhưng một chân co một chân duỗi…
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quảsoi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường
có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách Niệu quản đổ vàobàng quang lệch vị trí như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫutrên bệnh nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyếntiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản Các trường hợp kháccũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép: đangmang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…
1.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1 Nguyên nhân
Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả như Guyon,Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chiasỏi tiết niệu làm 2 loại
+ Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu được sinh ra có nguồn gốc từ bệnhtoàn thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra sỏi tiết niệu Sỏithuộc loại này gặp trong các trường hợp: Bệnh cường tuyến cận giáp haytuyến giáp gây tăng canxi máu, bệnh goutte, chấn thương nặng của xương,bệnh tăng canxi máu
+ Sỏi cơ quan: dùng chỉ sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ởngay các bộ phận trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nước, nhiễm khuẩn và gâysỏi Ví dụ: Bệnh lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túithừa niệu quản
Một số tác giả không tán thành cách chia này , vì các dị tật đường niệuhay rối loạn chuyển hóa chỉ là những điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi
Do vậy, sỏi cơ thể hay sỏi cơ quan chỉ là một
Trang 121.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xácđịnh rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra: Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còngọi là thuyết keo che chở của Butt (1952) Theo giả thuyết này, tất cả các loạidịch trong cơ thể như dịch mật, dịch tụy, nước bọt và nước tiểu đều bao gồmhai thành phần chính là các tinh thể và chất keo( hay còn gọi là chất keo chechở) Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi Bìnhthường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nướctiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thểcũng chuyển động theo, nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm
đi về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển độnggiảm), thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi
Ngoài ra sự hình thành sỏi còn được giải thích bởi thuyết “Hạt nhân”,
thuyết nhiễm khuẩn, giả thuyết Randall (1973), thuyết tác dụng của
Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc” Tuy nhiên mỗi thuyết chỉ giải thích
được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp và đang cònđược tiếp tục nghiên cứu
1.2.3 Thành phần hoá học của sỏi
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại
+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, màu vànghoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn
+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, cónhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán
+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate chiếm 5 – 15% các loạisỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà Sỏi do nhiễm vi
Trang 13khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặpnhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏiCalcium oxalate, rất cứng
+ Cystine: Chiếm 1-2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ cóCystine, đôi khi kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,sỏi cứng, ít gặp ở Việt Nam
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạothành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi cóthể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi
1.2.4 Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
Yếu tố nội sinh
- Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuynhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếuniên (13 – 19 tuổi) Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độhooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi
- Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người dađen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á
- Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen
đã được nhiều tác giả nghiên cứu Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong giađình cũng có vai trò quan trọng
- Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bểthận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứđọng nước tiểu và nhiễm khuẩn
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hìnhthành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp
Trang 14Yếu tố ngoại sinh
- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước ít hơn (< 1200ml/ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu cóthể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi Ăn một sốthức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric),oxalate, hoặc calcium, phosphate…
- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phảingồi nhiều, nghề hành chính Những người làm việc trong môi trường nhiệt
độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu
- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậuvới nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ởnhững vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp( người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có
tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cânđối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây Khí hậu nóng ẩm theomùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều
1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, gây nên các thươngtổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu,dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản Sự ứ đọng của nướctiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác và dần dần phá hủy thận bên có sỏi
1.3.1 Giai đoạn còn bù
Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động đểtống nước tiểu qua chỗ bế tắc Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài rathêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chínhcác dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản
Trang 151.3.2 Giai đoạn mất bù
Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càngmỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng
ứ nước tiểu Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản
Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teomỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủydần đến hết
Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bámdính vào niêm mạc và không di chuyển được Khi đó niệu quản bị xơ hóa và
có khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi
1.3.3 Các biến chứng sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biếnchứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử tríkịp thời
Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
Sỏi nằm ở niệu quản lâu gây ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, dẫn đến viêmthận bể thận
Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thânmệt mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể Viêm đài bể thậnmạn, thể trạng chung suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểugiảm nhiều
Ứ nước, ứ mủ thận
Sỏi niệu quản để lâu chít hẹp niệu quản đây là một quá trình viêm xơniêm mạc, dưới niêm mạc và cơ thành niệu quản gây ứ đọng nước tiểu bêntrên sỏi, thận giãn to Dương Văn Trung (2000) nghiên cứu trên 1519 bệnhnhân sỏi niệu quản thấy 44,70% thận ứ nước độ III Nguyễn Phúc Cẩm
Trang 16Hoàng (2006) nhận xét có khoảng 30,9% thận ứ nước nặng trong 110 bệnhnhân có sỏi niệu quản.
Vô niệu và thiểu niệu
Sỏi niệu quản gây tắc kết hợp với viêm nhiễm làm ảnh hưởng nhanhchóng đến chức năng thận Vô niệu thường gặp khi sỏi niệu quản trên bệnhnhân thận đơn độc, sỏi niệu quản hai bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kiabệnh lý Đây là biến chứng nặng, khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu),hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu)
Suy thận cấp và mạn
Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóngniệu quản kịp thời Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọngnước tiểu ở thận, trong một số trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết củathận Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăngnguy cơ suy thận cấp và mạn Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phụccủa thận khác nhau
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sỏi niệu quản đều gây tổnthương thận và niệu quản Bởi vậy cần can thiệp sớm nhằm tránh các biếncứng nặng nề do sỏi niệu quản gây ra
1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, xuất hiện
đột ngột sau khi bệnh nhân làm các động tác cố gắng hoặc lao động nặng(gánh vác, chạy nhảy ) Đau dữ dội như nghiền nát phủ tạng, đau nhất là ởvùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặttrong đùi Bệnh nhân không thể nằm yên trên giường được Ấn vào vùng thắtlưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng)
Trang 17Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểumáu toàn bãi Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày
- Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi
lao động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng Đau không có hướng lan
- Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu
quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệuchứng như viêm bàng quang
- Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi
có máu cục Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đườngxóc, kèm theo có đau quặn thận
- Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối do
có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu
- Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ Đây là một biến chứng
nguy hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên
Triệu chứng thực thể
Chỉ khi sỏi đã gây biến chứng
Thận to, đau ít do ứ nước
Thận to, đau, rung thận (+) do bị ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ
Triệu chứng toàn thân
Sỏi thận-niệu quản gây biến chứng suy thận mạn, có thể khám thấy cáctriệu chứng của tình trạng tăng urê máu cao mạn tính
Thiếu máu
Gầy sút
Nhức đầu, mất ngủ, ăn uống kém
- Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên
- Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu
Trang 18- Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bênthì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao,thiểu niệu, vô niệu
1.4.2 Cận lâm sàng
* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: Cỡ phim 30x40cm lấy chính
giữa từ xương xườn 11 đến bờ dưới khớp mu Có thể phát hiện được 90% sỏitiết niệu, sỏi niệu quản Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo
Hình 1.6 Sỏi niệu quản trái 1/3 dưới
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận
Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang
Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu
Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng
Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫucủa niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏiniệu quản
* Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá
trị sau chụp X quang Siêu âm không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước củathận mà còn có thể phát hiện được tất cả các viên sỏi trong đường tiết niệu
Trang 19trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn 5mm, bất kể thành phần của sỏi.Độnhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37 đến 64%.
* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT: Là phương tiện tốt trong chẩn đoán
sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc cáctrường hợp suy thận có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ địnhchụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: Đánh giá mức độ thiếu
máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo
Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp
X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch
Hình 1.7 Ba vị trí hay gặp của sỏi niệu quản
1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.5.1 Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thướcnhỏ < 5 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đápứng với thuốc giảm đau
Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống
co thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữathuốc giảm đau với kháng sinh
Trang 20Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phảiphối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.
Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc vàhướng dẫn chế độ ăn uống
1.5.2 Phẫu thuật mở lấy sỏi
Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằmtrong tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xungquanh như bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…
Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụngcác phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinhđường tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản
Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi Hiện nay dần thaythế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn
1.5.3 Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trênnguyên lý sóng tập trung vào vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áplực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài
+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang
+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim
* Chống chỉ định
+ Sỏi có đường kính quá lớn
Trang 21+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm.
+ Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Bệnh nhân nữ mang thai
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suythận, các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu
+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo
* Biến chứng
Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi dichuyển sau tán sỏi
1.5.4 Tình hình tán sỏi niệu quản qua nội soi trên thế giới
Lịch sử phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản
- Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ốngsoi bàng quang cứng cỡ 9,5F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh.Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫntruyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưaống soi lên niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ýtưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11F và chủ động nong niệuquản trước khi soi Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên
đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16F, dựatrên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cảnam và nữ Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castrophối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 09 -11F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bểthận hiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệutrên
Trang 22- Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản,việc sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng vàtăng tỷ lệ thành công.
- Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệuquản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi Các viên sỏi to hơn và ở caohơn có thể được tán dễ dàng Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khácnhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soingày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản
Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủyđiện lực, siêu âm, laser, xung hơi Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủyđiện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quảcầu này xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cầnchú ý tránh cho đầu tán sỏi chạm vào niêm mạc
Tán sỏi nội soi bằng siêu âm có xảy ra quá trình biến đổi năng lượngđiện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz Cần tán sỏi hoạt động và rungvới tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi
Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phậnđiều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩyviên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12Hz, vachạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi năng lượng này vượt quá sức căng
bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ
Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thướcdưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm, sỏi khó có khả năng tự ra ngoài và có
tỷ lệ khá cao phải tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng rọ
Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi: Sau khi rút máy soi vẫn để dâydẫn đường lại trong niệu quản, và xem xét đặt thông niệu quản Sau khi đặtthông niệu quản rút dây dẫn đường ra ngoài và đặt thông bàng quang
Trang 23Chỉ định, chống chỉ định
* Chỉ định tán sỏi nội soi sỏi niệu quản
- Vị trí: Nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng vànguồn năng lượng phong phú ,cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viênđược nâng lên Tán sỏi niệu quản nội soi được mở rộng lên niệu quản đoạnlưng, sử dụng ống soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dưới thận
- Về kích thước sỏi: Theo hội tiết niệu Mỹ ( 2007) , đối với sỏi niệuquản đoạn trên kích thước <10 mm, tán sỏi nội soi ngược dòng là lựa chọnthứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể Nếu sỏi >10mm có thể lựa chọn tất cả cácphương pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có nội soi tán sỏi ngược dòng
Do đó, nội soi ngược dòng có thể chỉ định cho sỏi < 1,5cm Tuy nhiênsỏi niệu quản đoạn dưới có thể chỉ định kích thước lớn hơn đoạn trên Sỏi cókích thước lớn tán sỏi nội soi hiệu quả thấp hơn
- Sỏi hai bên và suy thận
Tán sỏi nội soi với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận là giảipháp can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân Sau tán phải đặt sonde
JJ nhằm dẫn lưu thận, điều trị suy thận
Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân tạo trước khi tán sỏi để đảm bảo
an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi và đặt thông JJ sau khi tán giúp cho niệuquản lưu thông tốt
- Chức năng thận
Nên chỉ định cho trường hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây làđiều kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàngquang
- Các trường hợp khác
Sỏi niệu quản tái phát
Trang 24Mảnh sỏi sót trên thận rơi xướng niệu quản sau : tán sỏi ngoài cơthể ,lấy sỏi qua da , phẫu thuật mở.
Sỏi niệu quản sót sau : phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản.Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏingoài cơ thể , bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì
Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại
* Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản
+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng , cột sống không nằm được tư thếsản khoa
+ Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị
+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốcchống đông
+ Các bệnh dị dạng đường tiết niệu
+ Xoắn vặn niệu quản
+ Các bệnh toàn thân nặng
- Chống chỉ định tương đối
+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram
+ Đang có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông+ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơcứng chít hẹp sau chấn thương, xạ trị
+ Sỏi bám dính vào niệu mạc , thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi.Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năngđặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng
Trang 25*Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai
Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằngthuốc giảm đau, giãn cơ Ở 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với cáctác nhân có hại như thuốc mê… Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồntrong 3 tháng đầu và can thiệp vào 6 tháng sau Nếu điều trị bảo tồn thất bại ,bệnh nhân đau nhiểu, nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3-4 tuần, thì điều trịcan thiệp phải đặt ra Lúc này cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng củasỏi đối với thận và nên sử dụng ống soi mềm để tán sỏi niệu quản
Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi
Mặc dù cho đến nay , nội soi và tán sỏi niệu quản đã phát triển nhiều về
kỹ thuật cũng như trang thiết bị, nhưng các tai biến và biến chứng vẫn có thểxảy ra Tỉ lệ các tai biến và biến chứng thay đổi tùy theo kinh nghiệm củaphẫu thuật viên từ 2% đến 20% ( Heney, 1981; Blute,1989; Low 1993)
Các tai biến như thủng niệu quản (4,6%), đứt niệu quản (0,6% - Blute1988),lạc đường, hẹp niệu quản (1,4%), nhiễm khuẩn tiết niệu và chảymáu.Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra trong khi đặt ống soi và tánsỏi nội soi Tai biến này gặp ở những bệnh nhân dính sau kỹ thuật, niệu quảngấp khúc, có biến đổi giải phẫu Hẹp niệu quản là hậu quả của tổn thươngniệu quản , thủng niệu quản Ống soi niệu quản kích thước lớn (> 10F) dễ gâytổn thương và gây hẹp niệu quản Sử dụng ống soi có đường kính nhỏ, ống soimềm, đặt stent niệu quản, tỷ lệ thủng và hẹp niệu quản được giảm xuống(1,7% và 0,7%) (Blute 1988; Abdel Razzak & Bagley 1992)
Tai biến trong tán sỏi
* Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc tổn thương đến lớp
cơ Biến chứng này xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệuquản hoặc khi gắp các mảnh sỏi nhỏ
Trang 26* Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức
mỡ quanh niệu quản Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máytán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phùnề
* Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3
trên khi dùng rọ kéo mảnh sỏi to Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản
và dẫn lưu thận
* Hẹp niệu quản: Thường do di chứng của tổn thương cũ của niệu quản
sau tán sỏi như chấn thương niệu quản, niệu quản bị thiếu máu do chèn ép khidùng dụng cụ nội soi có đường kính lớn, tổn thương do nhiệt
* Nhiễm trùng tiết niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt,
thời gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản
* Chảy máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật
Theo Nguyễn Kim Tuấn, tại Bệnh viện trung ương Huế Tai biến khitán sỏi nội soi ngược dòng: Chảy máu 6,17%, thủng niệu quản 2,02%, sỏichạy lên thận 5,34 %
Từ 3/1997 đến 5/2002 trên 42 bệnh nhân tán sỏi nội soi bằng xung hơi ,
có 1 bệnh nhân thủng niệu quản tại khoa ngoại, bệnh viện Sao Paulo, Brazil
1.5.5 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản qua nội soi tại Việt Nam
Từ năm 1992 , Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã sửdụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi Kết quả tán cho 129 bệnh nhân,đạt tỷ lệ thành công 75,9%, không thành công 24,1%
- Dương Văn Trung (2004) báo cáo trên 1519 bệnh nhân tán sỏi tạiBệnh viện Bưu Điện kết quả thành công 90,32%
Sau đó, một loạt các tác giả báo cáo kết quả tán sỏi nội soi: Đặng NgọcAnh (2004) Bệnh viện 108, Doãn Thị Ngọc Vân (2004) bệnh viện Saint-Paulcho kết quả thành công 90,5% và 88,9%
Trang 27- Trương Hoàng Minh (2005) Bệnh viện Nhân dân 105 đã sử dụng siêu
âm trong tán sỏi nội soi, tỷ lệ thành công 92,85%
- Trần Lê Linh Phương (2009) Bệnh viện Đại học Y Dược sử dụng siêu
âm trong tán sỏi nội soi chia 2 nhóm Nhóm 1 sỏi ở vị trí đoạn chậu tỉ lệ sạchsỏi 97,2% Nhóm 2 sỏi ở vị trí đoạn lưng là 83,3%
- Mai Tiến Dũng (2011) tại Bệnh viện 19.8, nghiên cứu trên 132 trườnghợp tán sỏi nội soi với máy tán Laser Homium, tỉ lệ sạch sỏi là 96,88%
- Trương Thanh Tùng (2012) Bệnh viện 154 Hà Nội.Trên 31 bệnh nhânsỏi niệu quản 1/3 trên với máy tán Laser Homium tỉ lệ thành công 90,9%, taibiến biến chứng lớn: thủng niệu quản 3,2%, nhiễm khuẩn huyết 3,2%
Hiện nay , nhiều bệnh viện trong cả nước triển khai kĩ thuật tán sỏi niệuquản qua nội soi Trang thiết bị tốt hơn và tỷ lệ thành công cũng cao hơn
Trang 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng
Tất cả những bệnh nhân được điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soingược dòng với nguồn năng lượng xung hơi tại bệnh viện Đa khoa Trungương Thái Nguyên
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên hoặc hai bên
- Điều trị nội khoa không đáp ứng
- Chức năng thận bình thường hoặc có suy thận độ 1, độ 2
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suytim, điện tâm đồ chưa ổn định
- Có thai, nhiễm trùng tiết niệu điều trị chưa ổn định
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic
- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang
- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa
- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, laoniệu quản…
2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 1 năm 2015
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện ĐKTW Thái
Nguyên
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang.
Trang 292.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêuchuẩn trong thời gian nghiên cứu
2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Chỉ tiêu lâm sàng
Khám lâm sàng từng bệnh nhân và ghi nhận đầy đủ thông tin:
- Tiền sử nội khoa: Bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh đái tháo đường,bệnh mạn tính …
- Tiền sử ngoại khoa: Mổ sỏi niệu quản, bệnh thận tiết niệu, bệnh ngoạikhoa khác …
- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, đáimáu, đái dắt…
- Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, điểm niệuquản…
- Triệu chứng toàn thân: Đánh giá huyết động, hội chứng nhiễm trùng…
2.4.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng
Xét nghiệm
* Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét
nghiệm Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên
* Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, được điều dưỡng khoa ngoại tiếtniệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm
* Xét nghiệm máu
- Công thức máu
- Sinh hoá máu
+ Chức năng thận: Ure, creatinin , điện giải đồ, albumin, protein toànphần
Trang 30Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981)
* Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số
+ Đái ra hồng cầu vi thể:
20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+)
50 hồng cầu/vi trường tương ứng (++),
> 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++)
+ Đái máu đại thể: Đái máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầudày đặc vi trường
+ Đái ra bạch cầu:
25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+),
50 bạch cầu/vi trường tương ứng (++),
> 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++)
Trong lâm sàng khi bạch cầu (+++) hoặc (++++) là có nhiễm khuẩn tiếtniệu Nếu có trụ bạch cầu càng chắc chắn là viêm đường tiết niệu, > 30 bạchcầu/vi trường (bạch cầu dày đặc vi trường) và có nhiều bạch cầu thoái hoá,nước tiểu nhìn bằng mắt thường có nhiều vẩn đục [22]
- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu vàlàm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ
2.4.3 Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh
* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị :
Trang 31- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim
30-40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụpnhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên
- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quangcủa sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏicác vị trí khác kèm theo
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch ,
- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp Thuốc dùngUltravist với liều 1mg/ kg cân nặng Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu
- Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng củathận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi haykhông, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo
- Căn cứ vào mức độ ngấm và bài tiết thuốc cản quang, đánh giá kếtquả được chia ra 4 mức độ ứ nước thận trên phim UIV
Độ 1: Thận to hơn bình thường, thận giảm tiết thuốc ( chậm sau 15 ' ),đài bể thận giãn rõ hình chùy, nhu mô thận dày hơn 1cm
Độ 2: Thận to rõ rệt 10-12cm, thận giảm tiết thuốc ( chậm sau 30'), đài
bể thận mờ, giãn hình chùm nho đường kính 2cm, nhu mô thận 5-10mm
Độ 3:Thận to rõ 12-15cm, thận giảm tiết thuốc nhiều ( tiết thuốc sau45'), đài bể thận giãn mờ hình quả bóng bàn đường kính 2cm, nhu mô mỏng3-5mm
Độ 4: thận to rõ rệt, chức năng thận giảm nhiều ( không tiết thuốc sau60'), không thấy hình đài bể thận, nhu mô thận mỏng <3mm hoặc không đođược
* Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: Thực hiện khi trên phim hệ tiếtniệu và niệu đồ tĩnh mạch chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản
