Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản

Trình bày được các nội dung trong điều trị kiểm soáthen: mục tiêu điều trị, các bước điều trị, các biện phápkhông dùng thuốc và các điểm lưu ý khi sử dụng cácthuốc điều trị kiểm soát3 Tr

SỬ DỤNG THUỐC

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Bộ môn Dược lâm sàng – Trường ĐH Dược Hà Nội

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được các nội dung trong chẩn đoán và

đánh giá bệnh hen phế quản

2 Trình bày được các nội dung trong điều trị kiểm soát

hen: mục tiêu điều trị, các bước điều trị, các biện pháp không dùng thuốc và các điểm lưu ý khi sử dụng các thuốc điều trị kiểm soát

3 Trình bày được các nội dung trong xử trí đợt bùng

phát hen: mục tiêu điều trị, đánh giá và xử trí cơn cấp,

lưu ý trong sử dụng thuốc

2

TÀI LIỆU HỌC TẬP + THAM KHẢO

1 Slide bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản

2 Bộ y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen

3 Bộ y tế (2012), Hướng dẫn và chẩn đoán bệnh đường hô hấp

4 GINA (2017) Global strategy for asthma management and

4 GINA (2017), Global strategy for asthma management and

prevention

5 Joseph T.DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic

Approach, 9th Chapter 15 Asthma

• Chiến lược toàn cầu về bệnh hen

• Năm 1993, National Heart, Lung, and

Blood Institute National Institutes of

MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG

A  Các RCTs hoặc meta-analyses được thiết kế tốt

 Kết quả thống nhất trong quần thể BN được khuyến cáo

 Số lượng đáng kể các nghiên cứu lớn

B  Các nghiên cứu thuần tập (post hoc) với số lượng BN hạn

chế, hoặc phân tích phân nhóm (sub-group analyses) của

các RCTs hoặc meta-analyses

 Một số RCTs, hoặc có cỡ mẫu nhỏ, hoặc quần thể BN khác biệt hoặc một số kết quả không thống nhất

C  Các nghiên cứu không kiểm soát hoặc không ngẫu nhiên

 Các nghiên cứu quan sát

 Các nghiên cứu quan sát

NỘI DUNG

• Đặc điểm bệnh hen phế quản

• Chẩn đoán hen phế quản

• Đánh giá bệnh hen phế quản

• Điều trị kiểm soát hen phế quản

• Điều trị đợt bùng phát hen phế quản Điều trị đợt bùng phát hen phế quản

• Dụng cụ hít trong điều trị hen phế quản

6

ĐẶC ĐIỂM BỆNH HEN PHẾ QUẢN

• Mỗi năm trên thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen

• Tỉ lệ mắc hen ở các nước dao động 1% - 16%, hiện nay tăng ở g y g các nước châu Phi, Mỹ La tinh, Tây Âu và một phần châu Á

• Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em đáng kể, hiện nay đang tăng lên

GINA 2015

các nước đang phát triển chi phí

này ngày càng tăng

Nằm viện Khám bệnh

Nghỉ học Nghỉ làm

này ngày càng tăng

• Là nguyên nhân chính nghỉ học,

nghỉ làm

Khám bệnh Chẩn đoán Thuốc

Thời gian đi

lại Tàn tật

nghỉ làm

• Hen không kiểm soát là lý do tăng

gánh nặng chi phí; do vậy đầu tư

Tàn tật

Các yếu tố làm tăng chi phí

Mức độ nặng của hen

điều trị kiểm soát hen có lợi ích hơn

điều trị cơn hen cấp

g Hen kiểm soát kém Bệnh mắc kèm Tàn tật, biến chứng do hen

GINA 2015

• Các triệu chứng này biến đổi theo thời gian và về cường

độ , cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động

H dị ứ ( ll i th )

CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN

• Hen dị ứng (allergic asthma)

– Thường khởi phát từ nhỏ

– Thường kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng: eczema – Thường kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng: eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc hoặc thức ăn

– Xét nghiệm đờm phát hiện viêm đường hô hấp có tăng bạch cầu ưa acid – Đáp ứng tốt với corticosteroid dạng hít (ICS)

• Hen không dị ứng (non-allergic asthma)

– Gặp ở một số người trưởng thành

– Không kèm tiền sử bệnh/tiền sử gia đình với các bệnh dị ứng

Xét nghiệm đờm/máu có tăng BC đa nhân TT BC ưa acid tế bào viêm – Xét nghiệm đờm/máu có tăng BC đa nhân TT, BC ưa acid, tế bào viêm – Đáp ứng kém hơn với corticosteroid hít

GINA 2017 12

H khởi hát ộ (l t t th )

CÁC THỂ BIỂU HIỆN CỦA HEN

• Hen khởi phát muộn (late-onset asthma)

– Gặp ở một số người trưởng thành, nhất là phụ nữ

– Biểu hiện hen lần đầu khi đã trưởng thành

– Không kèm bệnh lý dị ứng

– Thường cần corticosteroid liều cao

• Hen có giới hạn luồng khí cố định (asthma with fixed

airflow limitation)

– Hen kéo dài, kiểm soát kém dẫn đến giới hạn đường thở cố định

– Có thể do thành đường thở bị tái cấu trúc

• Hen ở người béo phì (asthma with obesity)

– Một số BN béo phì mắc hen có triệu chứng đường hô hấp nổi bật

– Viêm nhẹ đường hô hấp, có bạch cầu ưa acid tăng nhẹ

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HEN

Yếu tố môi trường khởi phát

Biểu mô nguyên vẹn Tồn thương Biểu mô tổn Sửa chữa Biểu mô nguyên vẹn

Biểu mô nguyên vẹn Biểu mô tổn Biểu mô nguyên vẹn

thương

Tăng sinh mạch

Viêm dị ứng mạn tính

Viêm tế bào cơ

trơn đường hô

hấp

Hoạt hóa TB myofibroblast

Tăng đáp ứng đường thở Hẹp đường thở Tăng tiết nhầy

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – CÁ THỂ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ – MÔI TRƯỜNG

DỊ NGUYÊN TRONG NHÀ DỊ NGUYÊN NGOÀI NHÀ

Ô NHIỄM MÔI TRƯỜNG KHÍ HẬU TRÀO NGƯỢC NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP

16

CHẨN ĐOÁN BỆNH HEN

CHẨN ĐOÁN HEN Các biện pháp chẩn đoán

• Chẩn đoán hen phế quản dựa vào:

- Tiền sử các triệu chứng đặc trưng

- Tiền sử các triệu chứng đặc trưng

- Bằng chứng về sự giới hạn luồng khí dao động, dựa vào test

hồi phục phế quản hoặc các test khác

• Các biện pháp có giá trị chẩn đoán tốt hơn nếu

thực hiện trước khi dùng thuốc kiểm soát

Điều trị theo kinh nghiệm với

ICS và SABA khi cần

CHẨN ĐOÁN HEN Các triệu chứng đặc trưng

• Tăng khả năng nghi ngờ hen nếu có tính chất sau:

Có nhiều hơn một triệu chứng (khò khè khó thở ho nặng ngực)

Các triệu chứng đặc trưng

– Có nhiều hơn một triệu chứng (khò khè, khó thở, ho, nặng ngực)– Các triệu chứng thường nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm

– Các triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độCác triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ

– Các triệu chứng bị kích phát do nhiễm virus (cảm cúm), vận động, phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích

hí h h khói khói h ố lá h ặ ùi ồ ắthích như khói xe, khói thuốc lá hoặc mùi nồng gắt

• Giảm khả năng do hen nếu có tính chất sau :

Chỉ h à khô ó á t iệ hứ hô hấ khá

– Chỉ ho mà không có các triệu chứng hô hấp khác

• Ran rít cũng có thể nghe được trong các bệnh khác:

– Nhiễm trùng hô hấp

COPD – COPD

– Rối loạn đường hô hấp trên

CHẨN ĐOÁN HEN

T t hồi h hế ả ( )

Xác định giới hạn luồng khí dao động

• Test hồi phục phế quản (+):

• Đo FEV1 trước và 10-15 phút sau khi hít 200-400 µg

salbutamol

• FEV1 sau tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml so với ban đầu

• Nếu nghi ngờ đo lại lần 2

• Theo dõi sự thay đổi PEF:

ố

• PEF tăng 60 lít/phút hoặc ≥ 20% sau khi hít thuốc giãn

phế quản (salbutamol) so với trước khi dùng

• Hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%

22

BYT 2009

Đo FEV bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

CHẨN ĐOÁN HEN

Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

Thực hiện đo 3 lần, lấy kết quả cao nhất

Đo FEV bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

CHẨN ĐOÁN HEN

Đo FEV1 bằng máy đo dung tích phổi (spirometry)

Người Người bình bình thường thường

Thời gian (giây)

Ghi chú: Chọn FEV1 lớn nhất trong số 3 lần đo

Chẩn đoán hen nếu FEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200ml sau khi hít thuốc giãn PQ

24

GINA 2015

Đo PEF bằng lưu lượng đỉnh kế

CHẨN ĐOÁN HEN

Đo PEF bằng lưu lượng đỉnh kế

• Thiết bị rẻ tiền, dễ mang theo, phù hợp cho BN sử dụng tại nhà

Giá t ị đ iữ á thiết bị khá h ó thể khá biệt 20%

• Giá trị đo giữa các thiết bị khác nhau có thể khác biệt 20%

ĐÁNH GIÁ BỆNH HEN

1 Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen

2 Đánh giá nguy cơ gặp hậu quả bất lợi

3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh hen

CA LÂM SÀNG

• Bệnh nhân Nguyễn Thị A, nữ, 29 tuổi, đến khám định kì tại phòngkhám hô hấp BN được chẩn đoán hen phế quản 5 năm nay, hiệnđang điều trị kiểm soát bằng fluticason xịt hàng ngày và salbutamolkhi cần Trong lần khám này BN cho biết đã phải sử dụng thuốc xịtsalbutamol khoảng 3-4 lần mỗi tuần trong vòng 2 tháng qua Bệnhnhân cũng kể là bị thức dậy trong đêm do ho, khoảng ba lần trongâ cũ g ể à bị t ức dậy t o g đê do o, oả g ba ầ t o gtháng qua và đặc biệt trở nên khó thở khi tập thể dục hay vận độngmạnhạ

• Hãy đánh giá mức độ kiểm soát hen của BN A?

28

1- ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

Kiểm soát triệu chứng

0 tiêu chí 1 2 tiêu chí 3 4 tiêu chí

• Cần dùng thuốc cắt cơn hơn 2

lần/tuần*

• Bất kỳ giới hạn hoạt động nào do hen

* Loại trừ trường hợp dùng thuốc cắt cơn trước khi vận động

≥ 12 tuổi

• ≤ 20 điểm: Hen chưa được kiểm soát

• 20-24 điểm : Hen được kiểm soát tốt

www.asthmacontroltest.com

2- ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI

• Các nguy cơ cần đánh giá

ấ– Nguy cơ bùng phát đợt cấp

– Nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí thở cố định

– Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị hen

• Đánh giá khi nào

– Đánh giá các yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ

– Đo chức năng hô hấp (FEV1) lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị với

thuốc kiểm soát 3 – 6 tháng để ghi nhận chức năng phổi tốt nhất của

BN, và đánh giá các nguy cơ đang tiếp diễn

32

GINA 2017

Yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được đối với đợt bùng phát:

2A- Các yếu tố nguy cơ tăng khả năng bùng phát đợt cấp

Yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được đối với đợt bùng phát:

• Triệu chứng hen không được kiểm soát

• Sử dụng quá mức SABA (> 1 bình xịt x 200 liều/tháng)

BN có từ 1

• ICS không đủ liều: không được kê đơn ICS, tuân thủ kém, kỹ

thuật hít thuốc không đúng

• FEV1 thấp, đặc biệt nếu <60% dự đoán

BN có từ 1 yếu tố nguy

cơ trở lên sẽ

FEV1 thấp, đặc biệt nếu 60% dự đoán

• Có vấn đề lớn về tâm lý hoặc kinh tế-xã hội

• Phơi nhiễm với khói thuốc, dị nguyên mẫn cảm

ắ

cơ trở lên sẽ tăng nguy cơ bùng phát đợt

• Bệnh mắc kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng với thực

phẩm

• Tăng bạch cầu ưa acid trong máu hoặc đờm

bù g p át đợt cấp mặc dù triệu chứng

• Có thai

Yếu tố nguy cơ độc lập khác đối với đợt kịch phát:

• Từng đặt sonde hoặc điều trị hen ở đơn vị chăm sóc tích cực

được kiểm soát tốt

• Từng đặt sonde hoặc điều trị hen ở đơn vị chăm sóc tích cực

2B Yế tố dẫ đế tì h t iới h l ồ khí ố đị h

2-ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI

• Thiếu điều trị corticoid dạng hít (ICS)

2B-Yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí cố định

• Phơi nhiễm với khói thuốc lá, hóa chất độc hại, bụi nghề nghiệp

• FEV1 ban đầu thấp, tăng tiết nhầy mạn tính, tăng bạch cầu ưa

acid trong máu hoặc đờm

2C-Yếu tố nguy cơ gặp tác dụng KMM của thuốc

• Tác dụng KMM toàn thân:

– Dùng corticoid uống thường xuyên;

ICS dài ngày hoặc liều cao hoặc hoạt lực mạnh;

– ICS dài ngày hoặc liều cao hoặc hoạt lực mạnh;

3-ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH HEN

• Đánh giá như thế nào?

– Đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần thiết để kiếm soát triệu chứng

và đợt bùng phát

• Phân loại mức độ nặng của bệnh hen: ạ ộ ặ g ệ

– Hen nhẹ: được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 1 hoặc Bậc 2

– Hen trung bình: được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 3 Hen trung bình: được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 3

– Hen nặng: cần điều trị ở Bậc 4 hoặc 5

Phân biệt hen không kiểm soát và hen nặng?

ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

• Các biện pháp không dùng thuốc

• Các thuốc điều trị kiểm soát

36

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN

1 Kiểm soát triệu chứng: đạt mức kiểm soát tốt triệu

chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường

2 Giảm nguy cơ: giảm tối thiểu nguy cơ đối với đợt

bùng phát giới hạn luồng khí cố định và tác dụng

không mong muốn của thuốc

VÒNG KIỂM SOÁT BỆNH HEN

38

Điều chỉnh các YTNC thay đổi được

GINA 2017

Chẩn đoán

CÁC BẬC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

GINA 2017 Kiểm soát triệu chứng và các YTNC

Kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ

Sự ưa thích của bệnh nhân

GINA 2017

Thuốc điều trị hen Các biện pháp không dùng thuốc

Triệu chứng Đợt bùng phát Tác dụng phụ

ICS liều TB/cao +LABA

e.g tiotropium anti-IgE Anti-IL5

p ICS liều cao + LTRA (hoặc + theoph*)

Thêm OCS liều thấp

• Bắt đầu điều trị kiểm soát sớm nhất có thể sau khi có chẩn đoán hen phế quản

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO?

Bắt đầu điều trị kiểm soát sớm nhất có thể sau khi có chẩn đoán hen phế quản

• Bắt đầu bằng ICS liều thấp (BẬC 2) duy trì nếu có bất kỳ đặc điểm sau:

– Các triệu chứng hen hoặc cần đến SABA > 2 lần một tháng B

– BN thức giấc do hen ≥ 1 lần trong một tháng B

– Có các triệu chứng của hen kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ đợt bùng phát D

(nếu không có các đặc điểm này thì không cần dùng thuốc kiểm soát D)

• Xem xét bắt đầu ở bước cao hơn (BẬC 3) nếu:

– Triệu chứng hen khó chịu hầu hết mọi ngày HOẶC:

Thứ iấ d h ≥ 1lầ t t ầ đặ biệt ế ó ế tố đ t bù hát – Thức giấc do hen ≥ 1lần trong tuần, đặc biệt nếu có yếu tố nguy cơ đợt bùng phát.

(các lựa chọn là ICS liều trung bình (A) hoặc ICS liều thấp/LABA (A)

• Nếu biểu hen ban đầu là hen không kiểm soát nặng, hoặc là đợt bùng phát cấp tính:

– Corticoid ngắn hạn VÀ bắt đầu điều trị kiểm soát đều đặn; các lựa chọn là ICS liều

cao (A) hoặc ICS liều trung bình+LABA (D)

40

GINA 2017

CÁC BẬC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

Điều trị cộng thêm

Ví dụ: tiotropium anti-IgE

g Anti-IL5

Thêm tiotropium#

ICS liều cao + LTRA (hoặc + theoph*)

Thêm OCS liều thấp

Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn (SABA) khi cần SABA khi cần hoặc

ICS liều thấp+formoterol**

*Trẻ 6-11 tuổi: không khuyến cáo theophylin, ở Bậc 3 ưu tiên ICS liều trung bình g y p y g

**BN được kê budesonid+formoterol hoặc beclometason+formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn

BẬC 1: Thuốc hít giảm triệu chứng theo nhu cầu

• Ưu tiên: SABA hít theo nhu cầu

– SABA hít có hiệu quả cao trong việc làm giảm nhanh triệu chứng

hen A

– Tuy nhiên, dữ liệu chứng minh độ an toàn khi dùng đơn độc SABA chưa được đầy đủ

– Nên lựa chọn cho BN có triệu chứng không thường xuyên (< 2

lần/tháng) trong thời gian ngắn (vài giờ), và không có nguy cơ bùngphát đợt cấp

• Lựa chọn khác

– Ipratropium, SABA uống, theophylin bắt đầu tác dụng chậm hơn

SABA hít (A), tác dụng KMM cao hơn

42

– Formoterol tác dụng hữu hiệu như SABA hít nhưng dùng đơn độctăng nguy cơ đợt cấp

GINA 2017

Ư tiê ICS liề thấ + SABA th h ầ

BẬC 2: Thuốc kiểm soát liều thấp + thuốc giảm TC theo nhu cầu

• Ưu tiên: ICS liều thấp + SABA theo nhu cầu

– ICS liều thấp giảm triệu chứng, giảm nguy cơ đợt bùng phát,

giảm nhập viện hoặc tử vong do hen A

• Lựa chọn khác

Kháng thụ thể leukotrien (LTRA) – Kháng thụ thể leukotrien (LTRA)

• Hiệu quả thấp hơn ICS liều thấp A

• Có thể lựa chọn trên BN hen kèm viêm mũi dị ứng, hoặc nếu BN

không thể hoặc không muốn dùng ICS liều thấp B

– Theophylin giải phóng chậm

• Hiệu quả kém (A), tác dụng KMM thường gặp

– ICS ngắt quãng với hen thể dị ứng theo mùa, triệu chứng

thưa thưa

• Bắt đầu dùng ICS ngay khi có triệu chứng, và tiếp tục đến 4 tuần

• Người lớn/thiếu niên:

BẬC 3: 1-2 thuốc kiểm soát + thuốc giảm triệu chứng theo nhu cầu

• Người lớn/thiếu niên:

– Ưu tiên: HOẶC ICS liều thấp+LABA + SABA khi cần, HOẶC ICS liều

thấp+formoterol vừa duy trì vừa giảm TC *

– Phối hợp LABA làm giảm triệu chứng, giảm đợt bùng phát và cải thiện

– Trẻ 6-11 – thêm LABA (hiệu quả tương tự hoặc kém hơn tăng liều ICS)

* beclometason liều thấp/formoterol và budesonid liều thấp/formoterol

BẬC 4: ≥ 2 thuốc kiểm soát + thuốc giảm triệu chứng theo nhu cầu

• Người lớn/thiếu niên :

– ưu tiên ICS liều thấp+formoterol vừa duy trì vừa giảm TC* (liều

duy trì có thể tăng nếu cần) HOẶC ICS liều trung bình/LABA +

duy trì có thể tăng nếu cần), HOẶC ICS liều trung bình/LABA SABA khi cần

• Trẻ 6–11 tuổi: tham khảo ý kiến chuyên gia

• Lựa chọn khác (người lớn/thiếu niên)

– Xem xét thêm Tiotropium phun sương đối với BN ≥ 18 tuổi nếu vẫn

ất hiệ đ t bù hát (khi điề t ị ở Bậ 3)xuất hiện đợt bùng phát (khi điều trị ở Bậc 3)– Thử dùng ICS liều cao+LABA, lợi ích tăng ít nhưng tăng nguy cơtác dụng KMM (chỉ nên thử nghiệm trong 3-6 tháng)ụ g ( g ệ g g)

– Tăng số lần dùng(với budesonid dạng hít)

– Thêm LTRA hoặc theophylin liều thấp