Bài giảng Rối loạn điên giải do thuốc: Tăng kali máu

Trang 6 Dấu hiệu thay đổi trên điện tâm đồ: không có sự tương quan chặt chẽ với mức độ tăng kali máu.. B: kali máu ở mức 5,5 đến 6,0 mmol/L, biểu hiện sớm nhất trên điện tâm đồ là hiện t

RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI DO THUỐC:

TĂNG KALI MÁU

Nguyễn Hoàng Anh

- Trung tâm DI & ADR Quốc gia

Ca lâm sàng

 Bệnh nhân nữ 73 tuổi, tăng huyết áp, ĐTĐ type 2, suy tim, kết quả xét nghiệm (khám ngoại trú) kali máu 6,1 mmol/l

 Thuốc: hydroclorothiazid 25 mg/ngày, metoprolol XL 100 mg/ngày,

perindopril 8 mg/ngày, spironolacton 25 mg/ngày

 Kết quả xét nghiệm kali máu 4,8 mmol/l 3 tháng trước đó với đơn

• Nguyên nhân gây tăng kali máu?

• Liệu có cần xử trí cấp cứu không?

• Kiếm soát dài hạn kali máu ở bệnh nhân như thế nào?

Nồng độ bình thường của các ion trong dịch ngoại bào

(huyết tương, dịch gian bào) và nội bào

Duy trì hằng định nội môi nồng độ các ion thông qua

các kênh và hệ vận chuyển ion

Mức độ Thang WHO Thang CTCAE Phân loại của ERC

DiPiro J.T., Talbert R.L., et al (2017), Pharmacotherapy: A

Pathophysiologic Approach, Tenth Edition,

Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (2014), Hồi sức cấp cứu - Tiếp cận theo các phác đồ,

NXB Y học, Hà Nội, tr 290-295.

Phân loại mức độ nặng của tăng kali máu

Dấu hiệu thay đổi trên điện tâm đồ:

không có sự tương quan chặt chẽ với

mức độ tăng kali máu

A: bình thường

B: kali máu ở mức 5,5 đến 6,0 mmol/L,

biểu hiện sớm nhất trên điện tâm đồ là

hiện tượng tăng tái cực thất, sóng T cao

nhọn, tăng biên độ và đối xứng

C: tăng kali máu nặng hơn làm chậm

dẫn truyền qua hệ thống His-Purkinje và

kéo dài khoảng PR

D: dẫn đến chậm dẫn truyền nhĩ – thất,

làm mất sóng P

E: khoảng QRS giãn rộng

F: tăng kali máu nghiêm trọng, phức hợp

QRS hòa trộn với sóng Txuất hiện sóng

hình sin, có thể rung thất và ngừng tim.

Thay đổi điện tâm đồ trong tăng kali máu

Thay đổi ECG điển hình trong tăng kali máu: a: sóng T cao nhọn, mất sóng P, kéo dài phức hợp QRS ở 1 bệnh nhân suy thận cấp (kali máu 9,3 mmol/l); b: song hinh sin ở bệnh nhân suy thận cấp kèm theo ngộ độc digoxin (kali máu 9,3

mmol/l); c: loạn nhịp chậm 28 CK/phút ở bệnh nhân lọc máu có xuất hiện bất tỉnh (kali 8,1 mmol/l); d: nhịp nhanh thất ở bệnh nhân lọc máu có yếu cơ toàn

thân (kali máu 9,1 mmol/l)

Tăng kali máu: liên quan đến tử vong (do mọi nguyên nhân)

Hayes J Nephron Clin Pract 2012; 120: 8-16.

Nguyên nhân tăng kali máu

 Sai sót trong quá trình làm xét nghiệm và giả tăng kali máu: vỡ hồng

cầu (lấy máu, chậm trễ xét nghiệm), một số bệnh lý (nhiễm toan chuyểnhóa, suy thận kèm theo ure máu cao)

 Tăng kali máu liên quan đến tăng lượng kali hấp thu vào cơ thể

• Thức ăn

• Dịch truyền, thức ăn bổ sung chứa kali

• Thuốc tồn tại dưới dạng muối kali (penicillin)

 Tăng kali máu liên quan đến giảm bài tiết kali qua thận

 Bệnh lý thận: tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn giai đoạn cuối

 Suy thượng thận, bệnh Addisson: giảm bài tiết aldosteron

 Tăng kali máu liên quan đến sự dịch chuyển kali qua màng tế bào

 Nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm toan hô hấp

Tăng kali máu: yếu tố nguy cơ

 986 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3-5, MLCT ước tính < 60 ml/phút

 121 (12,3%) có tăng kali máu tại thười điểm xuất viện (≥ 5,5 mmol/l)

 Yếu tố nguy cơ: CKD giai đoạn 3a (OR = 1,88, CI95%= 1,20-2,97), CKD giai đoạn 4-5 (OR=3,40, CI95%: 1,99-5,81); sử dụng phối hợp thuốc ức chế hệ RAA (OR = 1,92; CI95%: 1,19-3,10)có khối u ác tính (OR=2,10, CI95%: 1,14-3,86); kali máu nền cao (OR: 1,92; CI95%: 1,23-2,97)

 Kali máu thường tăng trong vòng 1 tháng sau khi xuất viện

Tăng kali máu: yếu tố nguy cơ

 Tuổi cao

 Đái tháo đường, kiểm soát không tốt glucose máu

 Suy tim sung huyết, đặc biệt suy tim mất bù giảm lưu lượng

máu đến thận

 Giảm thể tích tuần hoàn

 Các bệnh lý thận: Bệnh thận mạn, suy thận cấp, viêm cầu

thận cấp, tắc nghẽn đường niệu, ghép thận, bệnh tế bào hình liềm, lupus ban đỏ hệ thống, amyloidosis, hoại tử nhú thận

Tăng kali máu trong bối cảnh suy thận mạn với ảnh hưởng

của các bệnh lý mắc kèm

Kovesdy CP Am J Med 2015; 128: 1281-1287.

DiPiro J.T., Talbert R.L., et al (2017), Pharmacotherapy: A

Pathophysiologic Approach, Tenth Edition, McGraw-Hill

Education, pp 2321-2332.

Xử trí cấp cứu tăng

kali máu

Brenner B.M., Rector F.C (2012), Brenner & Rector's the Kidney,

Xử trí cấp cứu tăng kali máu

Khanna A, White B Am J Med 2009; 122: 215-221.

Thuốc Liều dùng Thời gian bắt đầu có

tác dụng

Thời gian tác dụng

Mức độ giảm [K + ] Tác dụng Chú ý Calci

1g calci chlorid 10%

truyền tĩnh mạch trong vòng 2 – 3 phút

1 – 3 phút 30 – 60 phút Không có

Tăng ngưỡng thế hoạt động, ổn định màng tế bào cơ tim

Nên dùng qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm để làm giảm nguy cơ hoại tử mô da do thuốc thoát ra khỏi lòng mạch

Insulin nhanh

Tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da 5 – 10 đơn vị (có thể truyền 50g glucose để tránh hạ glucose máu)

15 – 30 phút 2 – 8 giờ 1 mmol/L Tăng hấp thu kali

vào trong tế bào

Theo dõi tình trạng tăng hoặc giảm nồng độ glucose máu Tăng glucose máu có thể làm giảm tác dụng hạ kali máu của insulin

Salbutamol

10 – 20 mg theo đường khí dung trong vòng 10 – 15 phút

15 – 30 phút 2 – 6 giờ 1 – 1,5 mmol/L Tăng hấp thu kali

vào trong tế bào

Nguy cơ nhịp tim nhanh và thay đổi huyết áp của bệnh nhân

Natri

bicarbonat

50 – 100 mmol tiêm tĩnh mạch trong 2 – 5 phút

30 phút 2 – 6 giờ 0,5 – 0,75

mmol/L

Tăng pH máu, tái phân bố kali vào tế bào

Không có hiệu quả, trừ khi có toan chuyển hóa xảy ra đồng thời

Furosemid Tiêm tĩnh mạch 20 –

40 mg 5 – 15 phút 4 – 6 giờ Tùy vào đáp ứng

Ức chế tái hấp thu

Na + ; tăng bài xuất K +

qua nước tiểu

Tránh dùng cho các bệnh nhân gặp tình trạng giảm thể tích tuần hoàn tới khi thể tích tuần hoàn bình thường

Natri

polystyren

sulfonat

Uống 15 – 50 g pha trong 100 mL sorbitol 20%

1 – 2 giờ 4 – 6 giờ 0,5 – 1 mmol/L

Trao đổi Na + với K + , tăng thải trừ K + qua phân

Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân sau mổ do nguy cơ gây hoại

tử ruột Theo dõi để phát hiện tình trạng tăng gánh nặng thể tích hoặc tăng natri máu

Lọc máu

Ngay lập tức Đến khi kết

thúc lọc máu Có thể thay đổi

Lọc thải kali khỏi máu

Theo dõi để phát hiện tăng nồng

độ kali máu dội lại xảy ra ngay sau khi kết thúc lọc máu

Thuốc gây tăng kali máu

Ben Salem C., Badreddine A., et al (2014), "Drug-induced hyperkalemia", Drug Saf, 37, 677-92.

Segura J, Ruilope LM, Heart Failure Clin 2008; 4: 455-464

Tác động của nghiên cứu RALES: tỷ lệ nhập viện do tăng kali máu ở bệnh nhân suy tim sử dụng ức chế men

chuyển (A) và tỷ lệ tử vong nội viện do tăng kali máu ở các bệnh nhân này

Ben Salem C., Badreddine A., et al (2014), "Drug-induced hyperkalemia", Drug Saf, 37, 677-92.

Các thuốc gây tăng kali máu thông qua tác động trên hệ RAA

Denus S et al Am J Heart 2006; 152: 705-712

Tỷ lệ tăng kali máu mức độ trung bình (≥ 5,5 mmol/l) và nặng (≥ 6 mmol/l) ở

bệnh nhân dùng enalapril so với placebo trong TNLS SOLVD

Desai AS et al J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1959-1966

Tỷ lệ tăng kali có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân suy tim dùng candesartan

so với placebo trong các TNLS CHARM

Vukadinovic D et al Am Heart J 2017; 188: 99-108

Tỷ lệ tăng kali có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân suy tim dùng thuốc đối

kháng aldosteron so với placebo: tổng quan TNLS CHARM

N Engl J Med 2004; 351: 585-592

Desai AS et al J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1959-1966

Tăng kali có ý nghĩa lâm sàng

ở bệnh nhân suy tim dùngcandesartan so với placebo trong các TNLS CHARM: yếu

tố nguy cơ

N Engl J Med 2004; 351: 585-592

Tiếp cận với bệnh nhân có nguy

cơ tăng kali máu khi điều trị bằngthuốc tác động trên hệ RAA

TCác thuốc gây tăng kali máu: dược sĩ có thể làm gì

 Tỷ lệ tăng và hạ kali máu: 3 và4,32/10,000 ca nhập viện

 Trong số ca rối loạn kali máu: 32,3% do thuốc, 23% tử vong

 Các thuốc nguy cơ: tăng kali máu (risedronat, doxazosin), hạkali máu (acyclovir, teicoplanin, cefepime, meropenem,

dexketoprofen, colistin)

 Yếu tố nguy cơ tăng kali máu: dung > thuốc, tuổi > 74, giớitính nữ, suy thận (MLCT < 60 ml/phút), có nhiều bệnh mắckèm (≥ 4 bệnh)

Tăng kali máu: từ báo cáo ADR

Phòng tránh ADR tăng kali máu: phát hiện ca thông qua

Nguyễn Đỗ Quang Trung Tầm soát biến cố tăng kali máu thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại bệnh viện Hữu nghị Tạp chí YHVN tháng 3/2018; số đặc biệt: 130-137.

Nguyễn Đỗ Quang Trung Tầm soát biến cố tăng kali máu thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại bệnh viện Hữu nghị Tạp chí YHVN tháng 3/2018; số đặc biệt: 130-137.

Phòng tránh ADR tăng kali máu: phát hiện ca thông qua

Nguyễn Huy Dương Xây dựng danh mục tương tác bất lợi cần lưu ý trong thực hành

lâm sàng tại bệnh viện Hợp lực, Thanh Hóa Luận văn Dược sĩ CK cấp I (2017).

Phòng tránh ADR tăng kali máu: cảnh báo tương tác và

biện pháp dự phòng

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

canhgiacduoc.org.vn/