Bài giảng Phân tích, đánh giá thông tin thuốc

Trang 1 PHÂN TÍCH, ĐÁNH GIÁ THƠNG TIN THUỐCTS.. Dương Thị Ly HươngBộ môn Dược lý – Dược lâm sàngĐại học Quốc gia Hà Nội Trang 6 VÍ DỤ: Đánh giá thơng tin thuốc sau đây Trang 9 Nhắc lạ

PHÂN TÍCH, ĐÁNH GIÁ

THÔNG TIN THUỐC

TS Dương Thị Ly Hương

Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng

Đại học Quốc gia Hà Nội

Khoa Y Dược

VÍ DỤ: Đánh giá thông tin thuốc sau đây

VÍ DỤ: Đánh giá thông tin thuốc sau đây

VÍ DỤ: Đánh giá thông tin thuốc sau đây

VÍ DỤ: Đánh giá thông tin thuốc sau đây

VÍ DỤ: Đánh giá thông tin thuốc sau đây

• Biện giải kết quả

Nano Curcumin chữa được bệnh ung thư

Nhắc lại về các nguồn thông tin

Cấp độ Nguồn Ưu điểm Nhược điểm Các tiêu chí đánh giá thông tin

Cấp 1 Bài báo gốc Cập nhật, nghiên cứu

mới

- Chưa được kiểm chứng

- Phạm vi nghiên cứu giới hạn

- Dữ liệu ít/còn gây tranh luận

- Mang tính chủ quan

- Loại hình nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu

- Loại tạp chí đăng tải

- Chưa có câu trả lời cụ thể

- Cần có chuyên môn và kỹ năng tra cứu

Nhắc lại chiến lược tìm kiếm thông tin

• Khi nào thì tìm kiếm thông tin ở nguồn cấp 3?

• Trả lời cho một câu hỏi là kiến thức cơ bản

• Vấn đề đã được nghiên cứu rộng rãi và kết luận

• Nhiều chuyên gia đồng ý với câu trả lời

→ Thông tin cấp 3: nguồn tham khảo chính thống

→ Trong nghiên cứu, tài liệu tham khảo để viết

tổng quan thường lấy từ nguồn thông tin cấp 3

• Chiến lược tìm kiếm thông tin hiệu quả nhất?

Cấp 3 → Cấp 2 → Cấp 1

Nhắc lại về nguồn thông tin cấp 3

• Ưu nhược điểm của nguồn thông tin cấp 3?

• Kể tên các nguồn thông tin cấp 3 theo nội dung thông tin?

• Thông tin chung về thuốc

• Tác dụng không mong muốn

• Tương tác thuốc

• Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai/cho con bú

• Sử dụng thuốc cho trẻ em

• Sử dụng thuốc cho người cao tuổi

• Sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy thận

• Sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy gan

• Tương hợp, tương kỵ thuốc tiêm/độ ổn định/bảo quản

• Ngộ độc/độc tính/quá liều

• Các chế phẩm lưu hành trong nước

Nhắc lại về nguồn thông tin cấp 3

• Chiến lược tìm kiếm thông tin ở nguồn cấp 3?

• Sách “gối đầu giường”

• Tác giả & uy tín của tác giả?

• Nhà xuất bản & uy tín của nhà xuất bản?

• Tính cập nhật?

• Trích dẫn nguồn tham khảo

Các thông tin sử dụng đều cần trích dẫn nguồn

Martindale 36 th Edition The Complete Drug Reference

Tìm kiếm thông tin là tài liệu cấp 1, 2

• Khi nào thì tìm kiếm thông tin ở nguồn cấp 1,2?

Thông tin mới, cập nhật

Muốn kiểm chứng thông tin

• Chiến lược tìm kiếm thông tin ở nguồn cấp 1,2?

✓Thiết lập câu hỏi → Câu hỏi PICO

VD 1: Bệnh nhân bị đau do loét dạ dày, trước đây có dùng

pantoprazol, hiện nay đau lại nhưng đang mang thai được

5 tháng Vậy có dùng được pantoprazol ko?

VD 2: Hiệu quả của saxagliptin trong điều trị đái tháo

Phân tích, đánh giá nguồn thông tin cấp 1 (bài báo gốc)

Bài nghiên cứu Tạp chí khoa học có uy tín

- Tác giả bài báo

✓ Loại nghiên cứu (Intervention?) → chứng cứ KH?

✓ Thiết kế nghiên cứu (ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng?) → Comparison?

✓ Cỡ mẫu và chọn mẫu → độ mạnh của nghiên cứu

✓ Các biến nghiên cứu (Outcomes?)

✓ Sử lý thống kê

Câu hỏi nghiên cứu?

Biện giải kết quả

nghiên cứu

Patients

Thiết kế nghiên cứu khoa học và Y học thực chứng

Evidence-Based Medicine

Tháp bằng chứng khoa học Quá trình nghiên cứu phát triển thuốc

Tháp bằng chứng khoa học của thông tin

Nghiên cứu tiền

lâm sàng

Nghiên cứu mô tả, không có đối chứng

Nghiên cứu quan sát, có đối chứng

không can thiệp Nghiên cứu can thiệp

So sánh các loại hình nghiên cứu trên lâm sàng

Loại nghiên cứu Mức độ khó Mức độ kiểm soát của

người nghiên cứu

Độ mạnh của kết luận

về mối liên quan

Mức độ liên hệ với thực tiễn

Nghiên cứu mô tả

Báo cáo ca bệnh Rất dễ Rất thấp Không Thấp đến cao

Báo cáo loạt ca bệnh Dễ Rất thấp Không Thấp đến cao

Nghiên cứu quan sát

Nghiên cứu can thiệp

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM

Ví dụ về nguồn thông tin cấp 1: nghiên cứu bệnh - chứng

• Mục đích nghiên cứu

• Loại nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu bệnh – chứng (case – control)

Mục đích:

• Tìm mối liên hệ giữa bệnh với

yếu tố nguy cơ

• Thiết kế nghiên cứu hồi cứu,

Nghiên cứu thuần tập (đoàn hệ): Cohort study

Mục đích:

• Tìm mối liên hệ giữa yếu tố

nguy cơ với bệnh

• Là nghiên cứu dọc theo thời

Nghiên cứu RCT

• RCT (Randomised Controlled double blind Trials): thử nghiệm lâm

sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng

• Là nghiên cứu can thiệp

• Được thiết kế nhằm mục đích đo lường và định lượng sự khác biệt

giữa 2 phương pháp điều trị (can thiệp/mới so với chứng)

• Can thiệp mới tốt hơn so với chứng

• Can thiệp mới không kém hơn (bằng hoặc tốt hơn) so với chứng

• Can thiệp mới kém hơn (không bằng) so với chứng)

• Kết quả của nghiên cứu RCT có thể được dùng để làm căn cứ thay

đổi thực hành lâm sàng

Phân tích gộp (meta-analysis) và tổng quan hệ thống

(systematic review)

• Nghiên cứu dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu đơn lẻ (thường

dựa trên các nghiên cứu RCT)

• Bộ số liệu phong phú, đầy đủ, đáng tin cậy

• Kết quả tổng quát được cho một quần thể bệnh nhân lớn

Hướng dẫn đọc và biện giải kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng

• Risk và Odd

✓Risk (nguy cơ): là xác suất gặp một biến cố (= tỷ lệ gặp biến cố/tổng số quan sát) → nhận giá trị từ 0 đến 1

✓Odd: là tỷ số gặp biến cố/không gặp biến cố → nhận giá trị từ 0 đến 

‐ Nguy cơ (Risk) của nhóm có tiếp xúc: p1 = a/(a+b)

‐ Nguy cơ (Risk) của nhóm không tiếp xúc: p0 = c/(c+d)

‐ Odd của nhóm có tiếp xúc: a/b

‐ Odd của nhóm không tiếp xúc: c/d

Hướng dẫn đọc và biện giải kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng

• Nguy cơ tương đối (Relative Risk, RR): nguy cơ mắc bệnh của nhóm thử/nguy cơ

mắc bệnh của nhóm chứng

• Nguy cơ tương đối (RR) = p1/p0 = 0,1/0,2 = 0,5

• Độ giảm nguy cơ tương đối (RRR- Relative Risk Reduction) = 1-RR = 1 – 0,5 = 0,5

• Độ giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR - Absolute Risk Reduction) = p0 – p1 = 0,2 – 0,1 = 0,1

• Số người cần điều trị (NNT - Number Needed to Treat) = 1/(p0-p1) = 1/ARR = 1/0,1 = 10

Sử dụng thuốc tim mạch Đột quỵ Nguy cơ (Risk) mắc

đột quỵ

Có Không

Có (Nhóm trị) a = 5 b = 45 p 1 = a/(a+b) = 0,1 Không (Nhóm chứng) c = 20 d = 80 p 0 = c/(c+d) = 0,2

Hướng dẫn đọc và biện giải kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng

• Biện giải kết quả về nguy cơ tương đối

RR = p1/p0 = 0,1/0,2 = 0,5

‐ RR>1: Yếu tố nguy cơ có thể làm tăng khả năng xuất hiện biến cố

‐ RR=1: không có mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ với khả năng xuất hiện biến cố

‐ RR<1: Yếu tố nguy cơ có thể làm giảm khả năng xuất hiện biến cố

Sử dụng thuốc tim mạch Đột quỵ Nguy cơ (Risk) mắc

đột quỵ

Có Không

Có (Nhóm trị) a = 5 b = 45 p 1 = a/(a+b) = 0,1 Không (Nhóm chứng) c = 20 d = 80 p 0 = c/(c+d) = 0,2

Hướng dẫn đọc và biện giải kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng

• Tỷ suất chênh (Odd Ratio, OR): Odd gặp biến cố của nhóm thử/Odd gặp biến cố

‐ OR>1: Odd gặp biến cố của nhóm thử cao hơn Odd gặp biến cố của nhóm chứng

‐ OR=1: không có sự khác biệt giữa Odd của nhóm thử và Odd của nhóm chứng

‐ OR<1: Odd gặp biến cố của nhóm thử thấp hơn Odd gặp biến cố của nhóm chứng

OR = (a/b)/(c/d) = a*d/c*b = 0,44

Khoảng tin cậy 95% (95% CI)

95% CI = effect size ± 1,96 SE, trong đó:

• Effect size (mức độ ảnh hưởng): là độ chênh lệch 2 giá trị trung bình,

RR, OR…

• 1,96: Z0,05 (tương ứng với mức ý nghĩa thống kê  = 0,05)

• SE (sai số chuẩn): là sai số do chọn mẫu, phụ thuộc vào cỡ mẫu Cỡmẫu tăng, SE giảm → khoảng tin cậy sẽ hẹp lại

Phiên giải khoảng tin cậy và ý nghĩa thống kê

95% CI = effect size ± 1,96 SE

• Với các biến số là giá trị trung bình

→ so sánh với 0 • Với các biến số là tỷ số, tỷ lệ → so sánh với 1

Chứng ưu thế hơn Thử ưu thế hơn Chứng ưu thế hơn Thử ưu thế hơn

Phiên giải khoảng tin cậy và ý nghĩa thống kê

Ramipril có làm giảm nhồi máu, đột quỵ, tử vong do tim mạch và tỷ lệ mắc mới đái tháo đường trên các bệnh nhân có bệnh tim mạch?

Circulation 2005; 112: 1139-1346

Phiên giải khoảng tin cậy và ý nghĩa thống kê

Mẹ dùng betamethasone để phòng sinh non có ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ sau

khi ra đời?

Pediatrics 2015; Volume 135, number 2

Nghiên cứu RCT: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng

• Ngẫu nhiên hóa (Randomization)

• Là yếu tố khác biệt mấu chốt của RCT so với các thiết kế nghiên cứu

khác, giúp RCT khẳng định mối quan hệ nhân quả giữa yếu tố can

thiệp và kết quả điều trị

• Tuy nhiên, vẫn có thể xảy ra thiên lệch (bias) trong quá trình ngẫu

nhiên hóa Mất cân bằng về bất cứ yếu tố nào giữa 2 nhóm đều có

thể ảnh hưởng đến effect size, dẫn đến ảnh hưởng tới kết quả đo

lường được

• Xem mô tả các phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên trong bài báo

tìm được

Kiểm tra kết quả của quá trình phân nhóm ngẫu nhiên

Circulation 2005; 112: 1139-1346

Nghiên cứu RCT: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng

• Làm mù (blinding)

The Lancet Vol 359 February 23, 2002: 696-700

Các phương pháp làm mù trong nghiên cứu RCT

Loại kỹ thuật làm mù Đặc điểm

Không làm mù (nhãn mở - open label)

Mù đơn Chỉ người tham gia nghiên cứu không

biết

Mù đôi Người tham gia nghiên cứu và nghiên

cứu viên không biết

Mù ba Người tham gia nghiên cứu, nghiên cứu

viên và người sử lý số liệu

http://www.slideshare.net/dralok23/research-methodology-5260947

Một số loại thiết kế nghiên cứu RCT

• Nghiên cứu vượt trội (superiority): thường áp dụng khi so sánh vớigiả dược

• Nghiên cứu không thua kém (non-inferiority): khi so sánh thuốc mớivới một thuốc đối chứng

Thiết kế nghiên cứu vượt trội

• Nhóm được can thiệp (sử dụng chế phẩm thử) phải được chứng minh là có tác dụng vượt trội hơn với với nhóm chứng Giả thiết nghiên cứu này cần được đặt ra ngay từ đầu

• Đến khi xử lý số liệu, nếu không đạt được kết quả thì không được phép chuyển về giả thuyết không thua kém

Câu hỏi thảo luận:

Khi nào cần áp dụng thiết kế vượt trội?

1 Ciprofloxacin + flurocinolone so với Ciprofloxacin trong điều trị

nhiễm khuẩn tai giữa

2 Simvastatin và placebo trên tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhồi

máu cơ tim?

3 Enalapril + điều trị chuẩn so với Telmisartan + điều trị chuẩn trên

tỷ lệ biến cố tim mạch?

Câu hỏi thảo luận:

Khi nào cần áp dụng thiết kế không thua kém?

1 Thiết kế không thua kém được chấp nhận trong hầu hết các

nghiên cứu pha III cho các bệnh nhân đã có phương pháp điều trị chuẩn

2 Thiết kế không thua kém được áp dụng khi việc sử dụng placebo

và thiết kế vượt trội không đảm bảo yếu tố đạo đức

3 Thiết kế không thua kém thường được cân nhắc khi nhà nghiên

cứu ngay từ đầu đã dự đoán kết quả vượt trội có thể không đạt

Ý nghĩa của RCT trong thông tin thuốc

• Các RCT có vai trò quyết định trong việc chứng minh hiệu quả của một thuốc Do đó, nó là yếu tố quyết định trong việc thuốc được cấp phép và lưu hành ra thị trường (pha III).

• Một chỉ định của thuốc phải được căn cứ trên kết quả của một hoặc một số RCT Do đó, việc dùng thuốc không nằm trong chỉ định của thuốc đồng nghĩa với việc thuốc không/chưa được chứng minh tác dụng với chỉ định này (off –label).

• Một số RCT được tiến hành sau khi thuốc đã được cấp phép để chứng minh tính an toàn và hiệu quả khác với thông tin trên nhãn thuốc Kết quả của RCT này sẽ làm căn cứ để mở rộng hoặc thu hẹp chỉ định của thuốc (pha IV).

• Kết quả của các RCT cũng là căn cứ để xây dựng các hướng dẫn điều trị (tập hợp kết quả của nhiều RCT và nhiều nghiên cứu quan sát) từ đó giúp lực lượng điều trị có lựa chọn phù hợp.

• Trong nhiều trường hợp, kết quả của một RCT không phản ánh được kết quả trên thực tế điều trị ở quy mô rộng → Vai trò của tổng quan hệ thống và phân tích meta

=> Dược sĩ cần phải có kĩ năng đánh giá RCT trong các y văn

Hướng dẫn đọc và biện giải kết quả nghiên cứu từ các thử nghiệm lâm sàng

(Bài tập)

1 Xác định vấn đề nghiên cứu

2 Câu hỏi nghiên cứu

3 Phân tích câu hỏi nghiên cứu theo PICO

4 Đối tượng nghiên cứu

• Tiêu chuẩn lựa chọn

• Tiêu chuẩn loại trừ

• Phân nhóm ngẫu nhiên?

• Nghiên cứu có được làm mù?

5 Thông số nghiên cứu

• Thông số nghiên cứu chính và thông số nghiên cứu phụ?

• Cách xác định?

6 Thiết kế nghiên cứu và Sơ đồ nghiên cứu

7 Kết quả và Biện giải kết quả