Bài giảng Nguyên tắc dùng thuốc cho phụ nữ có thai

Trình bày được hai hệ thống phân loại độ an toàn của thuốc dùng cho PNCT trong lựa chọn thuốc, lấy ví dụ minh họa4.. 7rdedition4ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI• Có lợi• Flecainiddùn

Trang 1

Nguyên tắc dùng thuốc cho

PHỤ NỮ CÓ THAI

Mục tiêu bài học

3 Trình bày được các lưu ý về dùng thuốc cho

phụ nữ dự định có thai

1 Phân tích được các yếu tố ảnh hưởng tới tác dụng

của thuốc lên thai nhi

2 Trình bày được hai hệ thống phân loại độ an toàn

của thuốc dùng cho PNCT trong lựa chọn thuốc, lấy ví

dụ minh họa

4 Trình bày được các nguyên tắc chung về dùng

thuốc cho phụ nữ có thai

Tài liệu học tập

Sách giáo khoa Dược lâm sàng

Roger walker (2007)

Clinical pharmacy and therapeutics 4thedition

Tài liệu tham khảo

J Dipiro (2008)

Pharmacotherapy 7rdedition

4

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI

• Có lợi

• Flecainid dùng cho mẹ điều trị loạn nhịp tim cho thai

• Corticoid dùng cho PNCT ngăn ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng

Trang 2

• Có hại

 Thuốc hạ huyết áp  thai thiếu oxy

 Corticoid  suy tuyến thượng thận

 Thuốc gây dị tật (quái thai)

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHẢ NĂNG GÂY HẠI

CỦA THUỐC VỚI THAI NHI

1 Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc

2 Đặc điểm di truyền của thai nhi

3 Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ

4 Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai

5 Giai đoạn phát triển của thai khi mẹ dùng thuốc

6 Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai

KHẢ NĂNG GÂY QUÁI THAI CỦA THUỐC

Tỷ lệ quái thai gặp ở khoảng 3-5% trên tổng số trẻ sinh ra

~ 1% do thuốc

~ 10% do môi trường

15-25% do gen di truyền

65-75% không rõ nguyên nhân

Tỷ lệ các nguyên nhân gây quái thai

Thảm họa Thalidomid

Trang 3

Thảm họa thalidomid những năm 1960

• Là tác nhân gây quái thai được biết đến nhiều nhất lịch sử y học

• Là thuốc an thần được đưa ra thị trường cuối những năm 1950

• Liên quan tới 10 000 ca dị tật chủ yếu là cụt chi giống hải cẩu

• Các dị tật khác: dị tật hàm mặt, hẹp thực quản, tá tràng, bất thường

thận, tim, tai ngoài

• Nguy cơ lớn nhất khi dùng thuốc từ ngày 22-32, ngay khi dùng 1 liều

duy nhất

-Từ ngày 27-30: tay

-Từ ngày 30-33: cả tay và chân

Estrogen tổng hợp, được đưa ra thị trường năm 1938

•Chỉ định phòng sảy thai, đẻ non

•Hoa Kỳ: > 3 triệu PNCT sử dụng DES trong khoảng từ

1940 đến 1970

•Thế hệ đầu tiên (phụ nữ được kê đơn DES): khả năng

tăng nguy cơ ung thư vú thấp

•Thế hệ thứ hai :

• Con gái của những bà mẹ dùng DES: ung thư

tuyến dạng tế bào sáng ở âm đạo/ cổ tử cung, bất

thường đường sinh sản, tăng nguy cơ vô sinh, sảy

thai;

• Con trai của những bà mẹ dùng DES: u nang mào

tinh không phải là ung thư, suy sinh dục, bất thường

niệu sinh dục như dị tật ẩn tỉnh hoàn và dị tật lỗ tiểu

thấp

•Thế hệ thứ ba (con của các bà mẹ thế hệ thứ hai) :

•Không chắc chắn: khả năng sinh sản? Dị tật lỗ tiểu thấp?

Dị tật thực quản?

Diethylstilbestrol (DES)

11

Carbamazepin dị tật mặt, ống thần kinh Phenytoin dị tật mặt, chậm pt tâm thần Valproate nứt đốt sống ở thắt lưng, dị tật mặt Trimethadion dị tật mặt, thai chết lưu, tử vong chu

sinh Coumadin giảm sản mũi, teo mắt, dị tật ở não Alcohol dị tật ở mặt, chậm phát triển thai, chậm

phát triển tâm thần Diethylstilbestrol U tuyến ở âm đạo, tử cung, ung thư âm

đạo

Mét sè thuèc g©y qu¸I thai

12

Androgens Nam hóa thai nhi nữ ACE inhibitors Thiểu ối, giảm sản phổi, suy thận sau

sinh Methotrexate Sảy thai,chậm phát triển thai, đầu nhỏ,

giảm sản xương trán Isotretinoin Bất thường ở CNS, bao gồm dây TK

mắt, tim mạch, tuyến giáp Iod hữu cơ Bướu giáp ở thai

Tetracycline Lắng đọng ở xương, mất màu men

răng

Mét sè thuèc g©y qu¸I thai

Trang 4

ĐỘC TÍNH CỦA MỘT SỐ THUỐC LÊN THAI NHI

Thuốc ức chế men chuyển Thiểu năng thận, ít dịch ối và

chậm phát triển Chống trầm cảm Phản ứng ngừng thuốc

Chống tăng huyết áp Thiếu oxy huyết trên thai nếu

điều trị quá mức

DC Benzodiazepin Phản ứng ngừng thuốc

Corticoid Ức chế thượng thận

suy thận

ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA THAI

Đặc tính loài

• Đặc tính gây quái thai của thuốc phụ thuộc loài

• Thalidomid không gây dị tật trên chuột

ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA THAI

Kiểu gen và tương tác môi trường

• Không phải tất cả bào thai tiếp xúc với thuốc có bản chất gây dị tật đều bị dị tật

• Ảnh hưởng của kiểu gen bào thai, sự thay đổi các yếu tố môi trường

• Thalidomid gây dị tật 20-50% thai nhi khi phơi nhiễm ở thời kì nhạy cảm nhất

Trang 5

THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CỦA MẸ TRONG THAI KỲ

38 tuần thai chia là 3 giai đoạn

Tiền

phôi

Phôi

Thai

NGUY CƠ CỦA THUỐC KHÁC NHAU

TÙY TỪNG THỜI KỲ

Kéo dài 17 ngày sau khi trứng được thụ tinh Bắt đầu hình thành, tế bào chưa biệt hóa THỜI KỲ TIỀN PHÔI

Không nhạy cảm với yếu tố có hại Quy luật “TẤT CẢ HOẶC KHÔNG CÓ GÌ”

Lưu ý thuốc có thời gian bán thải kéo dài

sẽ tác dụng lên cả thời kỳ phôi

THỜI KỲ PHÔI

Tạo hình xảy ra nhanh và các tế bào nhân lên mạnh

Kéo dài từ ngày 18 tới ngày 56

Độ nhạy cảm với độc tính của thai là lớn nhất

Trang 6

THỜI KỲ PHÔI

Hạn chế tối đa dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ

Cơ quan TK nhạy cảm cao

(tuần tuổi của thai)

TK nhạy cảm ít hơn (tuần tuổi của thai)

Thần kinh trung ương 3 - 5 6 - lúc sinh

Bộ phận sinh dục ngoài 7 - 12 12 - lúc sinh

THỜI KỲ THAI

Các bộ phận còn nguy cơ cao:

hệ TKTW, mắt, răng, tai và bộ phận sinh dục ngoài

Kéo dài từ tuần 8-9 tới lúc sinh Các bộ phận trong cơ thể tiếp tục phát triển và hoàn thiện

Thai ít nhạy cảm hơn

THỜI KỲ THAI

NSAID dùng trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể gây ra:

Thuốc ảnh hưởng tới cơ quan sinh dục ngoài

- Suy thận thai nhi

- Rối loạn chảy máu

- Chậm sinh

- Đóng sớm ống động mạch

VD: Danazol gây nam hóa thai nữ, spironolacton gây nữ hóa thai nam

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC DÙNG CHO PNCT ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH – PHƠI NHIỄM GẦN LÚC SINH

Thuốc/PN trước sinh Tác dụng bất lợi trên trẻ sơ sinh

Chẹn beta Hạ glucose máu, chậm nhịp tim Các benzodiazepin Phản ứng ngừng thuốc

Rifampicin Chảy máu giảm tiểu cầu Sulfonamid Thiếu máu tan huyết Chloramphenicol Hội chứng xám

Trang 7

Vận chuyển thuốc qua nhau thai

Tính chất lý hóa của thuốc

Tỷ lệ liên kết với protein

Chênh lệch nồng độ thuốc

giữa máu mẹ và thai

Phân tử lượng

27

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI VẬN CHUYỂN THUỐC QUA RAU THAI

1 Tính chất hoá lý của thuốc

+ Tính tan trong lipid + Khả năng ion hoá ở pH 7.4 + Phân tử lượng

+ Tỉ lệ liên kết protein huyết tương

2 Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai

3 Độ dày của rau thai

ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA PNCT

Thay đổi phức tạp

Cân nhắc dùng liều phù hợp

Dùng liều thấp nhất có hiệu quả

Cân nhắc dựa trên hiệu quả lâm sàng

và nồng độ thuốc trong máu

Trang 8

LỰA CHỌN THUỐC CHO PNCT

Nghiên cứu liên quan tới thuốc dùng cho PNCT

- Nghiên cứu trên động vật

- Nghiên cứu hồi cứu và các báo cáo

- Nghiên cứu trên PNCT ?

LỰA CHỌN THUỐC CHO PNCT

Hướng dẫn dùng thuốc cho PNCT ở nhiều tài liệu:

“cần cân nhắc

lợi ích nguy cơ

khi dùng thuốc

cho phụ nữ có

thai”

“cần thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai”

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

dành cho PNCT

Hệ thống phân loại của MỸ

A; B; C; D; X

Hệ thống phân loại của Australia

A; B1-2-3; C; D; X

A: An toàn nhất

X: Chống chỉ định

dành cho PNCT

Loại A :Các nghiên cứu có kiểm soát với số lượng đủ lớn trên PNCT chứng minh là không làm tăng nguy cơ bất thường trên thai nhi khi dùng cho mẹ ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ

Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X

AN TOÀN NHẤT

Ví dụ: Vitamin A, B, C, D (dùng theo liều bằng nhu cầu

Trang 9

dành cho PNCT

Loại B

-Thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai động vật nhưng NC

có kiểm soát và đủ lớn không chứng minh được nguy cơ trên

người

- Hoặc thuốc được chứng minh không có nguy cơ trên động vật

nhưng chưa đủ nghiên cứu tin cậy để chứng minh an toàn cho

người

Ví dụ: Paracetamol, các kháng sinh cephalosporin

dành cho PNCT

Loại C

- NC trên người chưa đủ, nhưng NC trên động vật chứng minh có

nguy cơ gây tổn hại hoặc khuyết tật cho bào thai

- Hoặc chưa có NC trên động vật và NC trên người cũng chưa

đầy đủ

CÓ NGUY CƠ CHO BÀO THAI

Ví dụ: KS nhóm fluoroquilonon, thuốc chống nấm azol

dành cho PNCT

Loại D:

-Các dữ liệu NC hay sau lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai nhưnglợi ích điều trị vượt trội nguy cơ

- Dùng trong bệnh nặng đe dọa tính mạng người mẹ mà không

có thuốc thay thế

CHẮC CHẮN CÓ NGUY CƠ CHO BÀO THAI

Ví dụ: Một số thuốc điều trị ung thư, NSAID ở 3 tháng

cuối, Corticoid ở 3 tháng đầu thai kỳ

dành cho PNCT

Loại X: Các dữ liệu trên động vật, trên người, dữ liệu sau khi thuốc lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai vàlợi ích điều trị không vượt trội nguy cơ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHO PNCT

Ví dụ: Nhóm STATIN, hormon tránh thai

Trang 10

dành cho PNCT

Loại A

Loại B 1

Loại C

Loại D

So sánh hai hệ thống phân loại với một số thuốc

LƯU Ý VỀ DÙNG THUỐC TRƯỚC KHI DỰ ĐỊNH MANG THAI Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Kiểm soát tốt bệnh lý mạn tính

Trang 11

Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Ngừng các thói quen có hại

Bỏ thuốc lá, rượu và hạn chế tối đa cà phê

Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Lưu ý các thuốc có khả năng gây quái thai

VD: isotretinoin

Lưu ý bổ sung acid folic để hạn chế nguy cơ thiếu

ống thần kinh

Lưu ý tiêm vaccin để hạn chế bệnh lý do virus.

VD nhiễm rubella

Kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính

Tham khảo trước các thầy thuốc chuyên khoa các bệnh lý mạn tính đang mắc như hen, động kinh, tăng huyết áp

Lưu ý các thuốc an toàn hơn trong phác đồ điều trị các bệnh mạn tính

Cần giám sát điều trị chặt chẽ tránh BN tự ý bỏ thuốc và giảm liều

NGUYÊN TẮC CHUNG DÙNG THUỐC CHO PNCT

Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương pháp điều trị không dùng thuốc Tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ

Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất

Lựa chọn thuốc được chứng minh là an toàn, tránh dùng các thuốc chưa được dùng rộng rãi cho PNCT

Trang 12

Ca lâm sàng 1

BN nữ (27 tuổi) được bác sỹ da liễu kê đơn isotretionin với liều

10mg/lần, 2 lần/ngày để điều trị bệnh trứng cá nặng trong 1

tháng

BN đã dùng thuốc liên tục trong 20 ngày và đã tiến triển tốt BN

dự định có thai trong thời gian tới nhưng đọc trong tờ hướng

dẫn thấy nói thuốc không được dùng cho PNCT BN quay lại bác

sỹ và xin tư vấn về vấn đề này

Ca lâm sàng 1

Isotretinoin

Tờ HDSD

Ca lâm sàng 1

Isotretinoin

Gây bất thường thai nhi nghiêm trọng:

- Dễ sảy thai (sảy thai tự nhiên lên tới 40%), tăng tỷ lệ sinh non

- Bất thường trên tai

- Thiếu hoàn thiện mặt, tim mạch, tuyến ức, TKTW, thiểu năng trí tuệ

Thời gian bán thải ~20 giờ, chất chuyển hóa có hoạt tính có thời gian bán thải ~50 giờ

Ca lâm sàng 1

Isotretinoin

Phân loại mức độ an toàn:

- FDA: X (đường uống)

- Australia: X (đường uống)

Ngừng thuốc sau bao lâu thì có thể có thai ?

Thuốc chống chỉ định cho PNCT hoặc dự định mang thai

Trang 13

Ca lâm sàng 1

Isotretinoin

Ít nhất một tháng sau khi ngừng thuốc

Tờ HDSD

Ca lâm sàng 1

Isotretinoin

Ít nhất một tháng sau khi ngừng thuốc

Dùng đồng thời 2 biện pháp tránh thai khi

dùng thuốc

Trước khi dùng phải loại trừ khả năng có

thai

Ca lâm sàng 1

Isotretinoin

Thử thai để đảm bảo không có thai trước khi kê đơn Yêu cầu dùng biện pháp tránh thai trong thời gian điều trị và thêm

ít nhất MỘT tháng sau khi ngừng điều trị

5 tuần sau khi ngừng điều trị cần yêu cầu BN thử thai lần cuối để loại trừ khả năng có thai

http://www.medicines.org.uk

Xin cảm ơn ! Câu hỏi?

Tiêu đề	Nguyên Tắc Dùng Thuốc Cho Phụ Nữ Có Thai
Trường học	Trường Đại Học
Chuyên ngành	Dược
Thể loại	Tài Liệu Học Tập
Năm xuất bản	2014

Định dạng
Số trang	13
Dung lượng	1,31 MB