Bài giảng Điều trị Viêm cột sống dính khớp

TS.BSCKII.Mai Thị Minh TâmBộ mơn Nội-Khoa Y Dược-ĐHQGHN ĐT: 09 04 22 43 80 Trang 2 MỤC TIÊU• Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm vàX quang của bệnh viêm cột sống dính khớp•

ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

ICD-10: M45

GV TS.BSCKII.Mai Thị Minh Tâm

Bộ môn Nội-Khoa Y Dược-ĐHQGHN ĐT: 09 04 22 43 80

Email: maiminhtam1960@yahoo.fr

MỤC TIÊU

• Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và

X quang của bệnh viêm cột sống dính khớp

• Trình bày được tiêu chuẩn New York sửa đổi năm

1984 chẩn đoán viêm cột sống dính khớp

• Nêu được nguyên tắc điều trị, sử dụng thuốc chốngviêm không steroid, điều trị cơ bản và điều trị sinhhọc VCSDK

1 ĐẠI CƯƠNG

• VCSDK là một bệnh thấp viêm mạn tính, biểu hiệnchủ yếu bởi viêm khớp cùng chậu và viêm cột sống,viêm điểm bám gân

• Bệnh thường gặp nam giới, trẻ tuổi

• Bệnh khởi phát < 30 tuổi 80% và > 45 tuổi 5%

• Ở châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ bệnh 0,1-1,4% dân số Ở nước ta bệnh thường gặp trên lâm sàng

• Hậu quả của bệnh dẫn đến dính khớp, tạo tư thế xấu

và đôi khi gãy xương

2 HẬU QUẢ CỦA BỆNH VCSDK

1 Dính khớp, dính cột sống

2 Tạo tư thế xấu

3 Đôi khi gãy xương (tỷ lệ

loãng xương ở VCSDK từ

18,7-62%)

J Rheumatol 2002; 29:1511-9

Braun J, Sieper J (2007), “Ankylosing Spondylitis”, Lancet 369, pp

1379-90

Cơ địa HLA-B27 Nhiễm khuẩn, KN vi khuẩn

Lymphocyte

T CD 4+

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (2)

Toàn phát

Cột sống

• Đau cột sống thắt lưng, cột sống lưng, hoặc cột sống cổ

và hạn chế vận động (cột sống mất đường cong sinh lý,teo cơ cạnh cột sống, khoảng cách tay đất , đo chỉ sốSchober, đo độ giãn lồng ngực.)

• Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm, ấn đauvùng khớp cùng chậu, đau lan xuống hai mông và đùi

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (3)

Khớp ngoại biên

• Tổn thương 1 khớp hoặc vài khớp chủ yếu chi dưới: đaukhớp, viêm khớp, hạn chế vận động, khớp gối có thể cótràn dịch

• Viêm các điểm bám gân: gân Achille, viêm cân gan bànchân (đau gót chân)

Biểu hiện ngoài khớp

- Toàn thân có thể mệt mỏi, sốt nhẹ

- Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạchnho, viêm màng bồ đào

- Hở động mạch chủ, xơ phổi, hội chứng đuôi ngựa

5 X QUANG (1)

X quang: là XN quan trọng nhất trong chẩn đoán

(+) và giai đoạn bệnh.

Chụp khung chậu: tổn thương khớp cùng chậu

• Giai đoạn I: khe khớp rông ra

• Giai đoạn II: khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khớp.

• Giai đoạn III: xơ hoá khớp, dính 1 phần khớp.

• Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu.

5 X QUANG (2)

• Chụp cột sống: mất đường cong sinh lý, xơ hoá và calci hoá dây chằng cạnh cs (d/h đường ray), hình ảnh cầu xương , đốt sông cây tre, d/h đặc trưng nhất của bệnh.

• Khớp ngoại vi: hẹp khe khớp, bào mòn chỏm khớp, mất calci…

CẦU XƯƠNG (giai đoạn muộn)

CỐT HÓA DÂY CHẰNG

6 XÉT NGHIỆM

- Xét nghiệm máu: máu lắng tăng hoặc bình thường

- HLA-B27 dương tính 80-90%

- Đo mật độ xương

ĐÁP ỨNG TỐT

NSAIDs GĐCÓ TIỀN SỬ BLCS

LÂM SÀNG

X QUANG CLS: MÁU LẮNG

7 CÁC BIỂU HIỆN CHẨN ĐOÁN VCSDK

Adapted from: Rudwaleit & Sieper

Khan MA Ankylosing Spondylitis:

the facts 2002

8 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VCSDK

Tiêu chuẩn lâm sàng

• Đau thắt lưng thấp,

trên 3 tháng, cải thiện

khi luyện tập, không

Chẩn đoán (+) nếu có tiêuchuẩn Xquang và có ítnhất 1 tiêu chuẩn lâmsàng

Tiêu chuẩn New York sửa đổi năm 1984

9 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

10 ĐIỀU TRỊ (1)

• Điều trị ngoại khoa

Điều trị mới (điều trị sinh học)

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ASAS/EULAR VỀ QUẢN LÝ VCSDK

J Braun et al “2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis”

Gãy cột sống

11 khuyến cáo

THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID-AINS

• CVKS kinh điển ức chế cả cox-1 và cox-2 hoặc tác động chống viêm nhưng ảnh hưởng lên dạ dày

• CVKS mới đây ức chế chọn lọc trên cox-2 và ít ảnh hưởng lên dạ dày

• SỰ KHÁC NHAU CỦA THUỐC CVKS

• Công thức hóa học

• Cấu trúc của thuốc

• Cơ chế tác động: cox-1; cox-2

• Tác dụng điều trị và tác dụng phụ

CHUYỂN HÓA Prostaglandine

• PG là chất tổng hợp từ các mô của tổ chức, từphospholipide màng tế bào và gây phản ứng viêm,đau và ngưng kết tiểu cầu, co cơ trơn phế quản, tửcung

• Tác động khác nhau làm biến đổi arachidonic thànhcác PG khác nhau nhờ các enzymes Cox-1 và Cox-2

Sinh lý: dạ dày, thận, mạch máu, tiểu cầu …

H ậu quả của bệnh : Vi êm, đau, sốt

Prostaglandin

AINS

-rôles physiologiques: estomac, reins, vaisseaux, plaquettes…

conséquences pathologiques: inflammation, douleur, fièvre

KHÁI NIỆM COX-1 & COX-2

• Cox-1: ở niêm mạc dạ dày, tiểu cầu và thận, tổng hợpprostacycline, tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu, bảo

vệ niêm mạc dạ dày

• Cox-2: có trong các tế bào viêm, đại thực bào, sảnsinh các cytokine viêm IL-1, TNF và gây các phảnứng kinh điển như đỏ, đau, sốt, nóng tại chỗ

Khái niệm

COX1 COX2

Hla T 1992

COX1: rôles physiologiques: estomac, reins, vaisseaux, plaquettes…

COX2: conséquences pathologiques: inflammation, douleur, fièvre Balance

COX1 COX2:

AINS sélectifs (coxibs)

-AINS non sélectifs

-Préserver la production physiologique de prostanọdes

Supprimer la production pathologique de prostanọdes

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA COX-1 VÀ COX-2

• Khác biệt về tên gọi

LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA CVKS

Lợi ích trị liệu

• Tác dụng kháng viêm

• Tác dụng giảm đau

• Tác dụng hạ sốt

• Tác dụng khác: chống kết tập tiểu cầu, giảm co thắt

cơ trơn ở tử cung…

Tác dụng phụ của thuốc

• Trên hệ tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu, hô hấp, cơ quan tạo máu…

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA CVKS

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

TRÊN HỆ TIÊU HÓA

XHTH, ăn không tiêu

• Ruột: 3 tổn thương loét,

hẹp và viêm

• Gan: viêm gan do thuốc

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

TRÊN TIM-THẬN

• Tăng huyết áp

• Suy tim mất bù, mất điều hòa nước điện giải

• Suy thận cấp, đặc biệt khi điều trị kết hợp với lợi tiểu

và ức chế men chuyển

• Phù chi dưới

• Khởi phát cơn hen (tiền sử bệnh hen)

• Tương tác thuốc hạ đường huyết nhóm sulfamides

• Rối loạn đông máu: chống kết tập tiểu cầu làm tăngthời gian chảy máu

2 THA không kiểm soát

3 Suy tim không kiểmsoát

4 Hen không kiểm soátbởi điều trị

5 Suy thận nhẹ và suy gannhẹ

kiểm soát bởi điều trị

• Tùy tình trạng bệnh nhân có thể chỉ định tiêm

corticosteroid tại các vị trí viêm điểm bám gân

• Không khuyến cáo điều trị corticosteroid toàn thân

Thuốc thấp khớp làm biến đổi bệnh-DMARD

• Thuốc DMARD như Sulfasalazine, Methotrexate ít hiệuquả cho bệnh nhân thể cột sống

• Sulfasalazine có thể chỉ định cho bệnh nhân thể ngoại biên

Điều trị kháng TNF

• Điều trị thuốc sinh học ức chế TNF alpha cho bệnhnhân VCSDK không đáp ứng với điều trị thường quy vàphù hợp với khuyến cáo của ASAS

• Không bắt buộc điều trị DMARD trước hoặc đồng thờivới liệu pháp kháng TNF ở những bệnh nhân VCSDKthể cột sống

• Chuyển sang kháng TNF thứ hai nếu bệnh nhân điều trịđáp ứng kém với kháng TNF ban đầu

Điều trị phẫu thuật

• Thay khớp háng ở bệnh nhânđau dai dẳng và có phá hủycấu trúc trên X quang, thaykhớp ở mọi lứa tuổi

• Chỉnh sửa cột sống ở bệnhnhân biến dạng tàn phế nặng(gù lưng quá mức)

• Ở bệnh nhân VCSDK có gãycấp đốt sống sẽ xem xét phẫuthuât