Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Nhi khoa (tiếp cận theo lưu đồ) (Tập 1) (xuất bản lần 3 - 2022)

Nội dung sách rất phong phú, bao gồm 183 loại bệnh lý nhi khoa, với 190 lưu đồ thực hành rất công phu, phù họp với mọi tuyến Nhi khoa, với văn phong dễ hiếu, mạch lạc và tính khoa học ca

TIEP CẠN CHAN ĐOAN VÃ ĐIEU TRỊ

(XUẤT BẢN LẦN THỨ BA có SỬA CHỮA VÀ Bổ SUNG)

NGUYỄN CÔNG KHANH

Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa, Nhà giáo Nhân dân

Giảng viên cao cấp Trường Đại học Y Hà Nội

Tổng biên tập Tạp chí Nhi khoa

Chủ tịch danh dự Hội Nhi khoa Việt Nam

Nguyên: Chủ tịch Hội Nhi khoa Việt Nam

Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương

ủy viên Hội đồng khoa học Bộ Y tế

ủy viên Ban cố vấn Hội Nhi khoa châu Á - Thái Bình Dương

ủy viên Ban chấp hành Hội Huyết học - Truyền máu Việt Nam

ủy viên Ban chấp hành Hội Phòng chống ung thư Việt Nam

NGUYỄN HOÀNG NAM

Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa

Phó Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương

ủy viên Ban chấp hành Hội Hemophilia Việt Nam

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

Hà Nội -2022

"Trong tầm - trí, Tôi vô cùng trân trọng sự hỗ trợ của tổ ấm gia đình, Người Vợ yêu thương đã suốt đời hy sinh, chăm sóc gia đình, giành mọi thuận lợi nhât cho Tôi trong sự nghiệp khoa học, cùng Con, Cháu mang lại cho Tôi hạnh phúc gia đình

Hà Nội, ngây 8 tháng 4 năm 2017

LỜI GIỚI THIỆU

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC xin có vài lời giới thiệu về tác giả và cuốn sách

Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, Nhà giáo nhân dân

NGUYỄN CỒNG KHANH, nguyên Chú tịch

Hội Nhi khoa Việt Nam, Giám đốc Bệnh viện

Nhi Trung ương, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi

Trường Đại học Y Hà Nội, úy viên Ban cố vấn

Hội Nhi khoa châu Á-Thái Bình Dương, Tổng

biên tập Tạp chí Nhi khoa là tác giả chính của

1967 là Cấp cứu Nhi khoa Sách của giáo sư viết đã được đồng nghiệp trong ngành Y đánh giá cao, nhiều sách đã được tái bản nhiều lần Sách HUYẾT HỌC LÂM SÀNG NHI KHOA và THựC HÀNH CẤP CỨU NHI KHOA của giáo sư đã được GIẢI BẠC và GIẢI VÀNG SÁCH HAY năm 2009 và 2011 của Hội Xuất bản sách Việt Nam Sách GIÁO KHOA NHI KHOA với 1960 trang khổ A4 do giáo sư chủ biên, xuất bản năm 2016 được coi là sách giáo khoa chuẩn mực về chuyên ngành Nhi khoa Việt Nam

Sách TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA là cuốn sách mà tác giả rất tâm huyết, mong muốn chia xẻ những kinh nghiệm thực hành với các đồng nghiệp, và có nhiều kỷ niệm sâu sắc Giáo sư đã hoàn thành bản thảo xuất bản lần thứ hai và ba trong thời

gian phải chống chọi với một căn bệnh hiểm nghèo Đây là cuốn sách được đông đảo đồng nghiệp trong nước hoan nghênh, đón nhận, xuất bản lần đầu tiên năm 2013, lần hai 2017 Theo yêu cầu của nhiều đồng nghiệp, chúng tôi cho xuất bản lại lần thứ ba này Tác giả đã cập nhật,

bố sung nhiều bài mới trong phần huyết học, ung thư, thận-tiết niệu- sinh dục, hô hấp, tim mạch và bệnh da Nội dung sách rất phong phú, bao gồm 183 loại bệnh lý nhi khoa, với 190 lưu đồ thực hành rất công phu, phù họp với mọi tuyến Nhi khoa, với văn phong dễ hiếu, mạch lạc và tính khoa học cao

Xin trân trọng giới thiệu với độc giả

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2022

TÔNG GIÁM ĐỐC NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

CHƯ HÙNG CƯỜNG

LỜI NÓI ĐẦU

Biêu hiện lâm sàng bệnh lý ở trẻ em rất phức tạp, một bệnh thường biểu hiện bằng nhiều triệu chứng, ngược lại một triệu chứng có thể là

biểu hiện của nhiều bệnh, do đó trước một trẻ bị bệnh đôi khi khó có

ngay hướng chẩn đoán đúng nếu như không có phương pháp lâm sàng tốt Mặt khác, nhiều trẻ đến khám bệnh ở tình trạng cấp cứu, cần điều trị sớm, nên cần có phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhanh.

Để góp phần nâng cao chất lượng thực hành lâm sàng Nhi khoa,

chúng tôi cố gắng biên soạn cuốn sách Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhỉ khoa, hy vọng sẽ chia sẻ những kinh nghiệm về phương pháp

chẩn đoán và điều trị với các đồng nghiệp.

Trong cuốn sách, chúng tôi muốn thống nhất phương pháp, đi từ các

triệu chứng, hội chứng, rồi tiếp cận dần đến chẩn đoán xác định, chẩn

đoán nguyên nhân bệnh và phương pháp điều trị, bang lâm sàng là

chính, kết hợp với các xét nghiệm thăm dò cần và đủ Mỗi bài đều có năm phần chính: (1) Định nghĩa, (2) Nguyên nhân, (3) Phương pháp

tiếp cận chẩn đoán, (4) Tiếp cận điều trị, và (5) Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán, điều trị Lưu đồ tiếp cận chan đoán và điều trị là những hướng

dẫn thực hành rất dễ thực hiện, có thể áp dụng ở mọi tuyến điều trị, rất

hữu ích.

Khác với các sách bệnh học, sử dụng phương pháp mô tả là chính,

sách Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhỉ khoa này, chúng tôi muốn kết hợp các kiến thức về bệnh học qua y văn quốc tế với kinh nghiệm hành nghề nhiều năm đưa ra phương pháp hướng dẫn thực hành, từ

cách phát hiện triệu chứng, đến cách chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh và điều trị, phù hợp các tuyến chữa bệnh và trình độ nghề nghiệp.

Sách xuất bắn lần thứ ba này được cập nhật, bổ sung nhiều tiến bộ

mới, gồm 19 phần, 183 bệnh lý nhi khoa thường gặp với 190 lưu đồ

thực hành.

Trong quá trình biên soạn chúng tôi cố gắng cập nhật các tiến bộ

khoa học kỹ thuật, đồng thời chú trọng tính thực hành và thực tiễn, song chắc chắn còn hạn chế, rất mong các đồng nghiệp, độc giả góp ý.

Tôi xin trân trọng cảm ơn NHA XUAT BAN Y HỌC, nhà xuất bản

có truyền thống trên 60 năm có uy tín và chất lượng cao, đã luôn luôn hỗ trợ xuất bản các tác phâm của Tôi trong hơn 50 năm qua, từ 1967 đến nay.

Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp và độc giả.

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2021

NGUYỄN CÔNG KHANH

MỤC LỤC

Trang

Phương pháptiếp cận chẩn đoán và điều trị 16

Đánh giá, hồisức sơ sinh tại phòngđẻ 24

Viêm ruột hoại tửsơ sinh 58

Phần 3: RÔÌ LOẠN TẢNG TRƯỞNG, PHÁT TRIÊN VÀ 70

Đau bụng cấp 127

Cao huyết áp 275Chẩn đoánbệnhtimbẩm sinh có tím 285

Viêm tai giữa cấptái diễn 402Viêm tai giữa có tràn dịch 404

Phần 9: BỆNH HUYÊT HỌC 440

Giảm toàn bộ huyết cầu 452

Điều trị chảy máu do hemophilia 517

Đánh giá ban đầubệnh thận cấp và mạntính 556

Tinh hoàn không xuốngbìu 609

Chảymáu âm đạo bất thường 622

Viêm khốp dạng thấp thiếu niên 799

Sốt ởtrẻdưới 3 thángtuổi 821

Tiếp cận chẩn đoán ung thư trẻ em 918

Khốiu chậu hông 936

Phần 1

MỞ ĐẦU

Phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN CHAN đoán

VÀ ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán là một phần quan trọng nhất trong quá trình điều trị bệnh của người thầy thuốc Chan đoán đúng, điều trị sẽ hiệu quả, chămsóc sẽ đúng đắn Dùrằng có bệnh khó điều trị, chẩn đoán đúngcũng rất quan trọng, có cơ sở để tiên lượng và có lời khuyên thích hợp vối ngưdibệnh và gia đình người bệnh

Muốn tiếp cận chẩn đoán đúng, nhanh, cần có phương pháp tốt Làm chan đoán lâm sàng thường không dễ, bởi vì một bệnh có thê cónhiều biểu hiện, nhiều triệu chứng và nhiều bệnh có thể có những biểu hiện, những triệu chứng tương tự nhau Cơ thể là một khối thốngnhất, hoàn chỉnh, có nhiều hệ thống cơ quan chức năng riêng biệt, nhưngquan hệ mật thiết với nhau, một hệ thông cơ quan bị tôn thương đềuảnhhưỏng tói chức năng cơ quan khác Do đó, làmchẩn đoán lâm sàng đòi hỏi ngưdi thầy thuốc phải có kiến thức tông hợp và cái nhìn toànthể, là một việc vừa “khoa học” và “nghệthuật”

Thông thường, để tiếp cận chẩn đoán và điều trị, người thầy thuốc phải dựa vào các bước cơ bản sau: 1 Pháthiện triệu chứng qua hỏi bệnh

và khám thực thể; 2 Đưa ra hưống chẩn đoán lâm sàng; 3 Tiến hànhxét nghiệm chan đoán; 4 Chan đoán xác định và nguyên nhân; 5 Đánhgiá mứcđộ bệnh; 6 Xác định phương hướng điều trịvà dự phòng

1 HỎI BỆNH SỬ

Trưốc hết cầnhỏi trẻ, haybô'mẹ trẻ tại sao mang trẻ tói khám bệnh? Bệnh bắt đầu xảy ratừ bao giờ? Hoàn cảnh nào xảy ra bệnh? Bệnh bắtđầu bằng triệu chứng gì? Diễn biến của triệu chứng ban đầu ra sao: Xuất hiện thêmtriệu chứng gì?Đã được khám và xử trí ra sao? Sau khi

xử trí ban đầu các biêu hiện bệnh diễn biếnthê nào? Tìnhtrạnghiện tại

ra sao? Lưu ý hỏi xem có biểu hiện dị ứng hay phản ứng do thuốc, thức

ăn, tiêm chủng Hỏi đánh giá các rối loạnchức năng do bệnh gâyra liênquan tới ăn, ngủ, chơi, hoạt động, họctập của trẻ

Đồng thời, khai thác tiền sử về bệnh tật trưóc đây, dịch tễ xung quanh, tiền sử về sản khoa, tiền sử lúc sinh, tiền sử dinh dưỡng, phát triển cơ thể, đã tiêm phòng bệnh gì, tiền sử bệnh tật gia đình, hoàn cảnh kinh tê - xã hội của gia đình trẻ

Khai thác bệnh sử cẩn thận giúp ích rất nhiều cho việc khám thực thểvà chẩn đoán tiếptheo.

- Quan sát da, niêm mạc, lưu ý xem biểu hiện da xanh xao, có vết banhay vàng da,tím xám, xuất huyết và các tôn thương

- Khám hệ bạch huyết xem kích thước hạch, có viêm nhiễm không, cảmgiác đau, mật độ, di độnghay dính vàonhau

- Khám đầu, mắt, mũi, tai, miệng, họng

- Khám vùng cổ, xem cô có bị bạnh to, có khôi gì đặc biệt, sưng to tuyến giáp

- Khám phổi: nhìn lồng ngực, gõ, nghe tiếng cò cử, tiếng rít, ran phế quản, ran ởphế nang

- Khám tim: gõ diện tim, sờ tiếng rung, nghe tiếng tim, tiếng thôi bất thường, lấy mạch, huyết áp

- Khám bụng: lõm hay biến dạng, phản ứng thành bụng, bụng mềm, điểm đau, khối u, cô trướng, sờ gan, lách, nhu động ruột

- Khámvùng thận, tiếtniệu, sinh dục

- Khám hậu môn: không cóhậu môn ở sơ sinh, rò hậu môn, sa trựctràng, trĩ

- Đánh giá hệ xương, khốp, cơ, các chi, cộtsống

- Khám xét thần kinh, màng não, đánh giá chức năng thần kinh,tiếunão,hệvận động, phản xạ

Sau khi khám thực thể toàn diện, phát hiện triệu chứngbất thường

bệnh lý, cầnxác định các triệu chứng chủyếu và triệu chứng kèm theo, đánh giá các triệu chứng phát hiện, quy vào các hội chứng và triệuchứng bệnh chính, cơ quan tổn thương để đề xuất hướng chẩn đoán lâmsàng, hướng chỉ định xét nghiệm chẩn đoán.

Sau khi đánh giá các triệu chứng phát hiện được, có hưống chẩn đoánlâm sàng, mới có thế chỉ định các xét nghiệm sàng lọc chẩn đoánthích hợp Hưóng chan đoán lâm sàng ban đầu ít khi khắng định đượcngay một bệnh nào đó, mà thường phải chẩn đoán phân biệt với một

sô bệnh có những biếu hiện, triệu chứng giống nhau, cần tránh chỉđịnh làm xét nghiệm chẩn đoán không cần thiết, lãng phí; luôn luônnhó chỉ làm các xét nghiệm thăm dò CÂN và ĐỦ để xác định hưóng chẩnđoánlâmsàng vàchẩnđoánphân biệt

Ngoài xétnghiệm sànglọc không đặc hiệu như công thức máu, phântích nưóc tiểu, các xét nghiệm tiếp theo phải dựa vào những phát hiệnbất thưòng về bệnh sử và khám thực thể Xét nghiệm chẩn đoán baogồm cả xét nghiệm xác định tổn thương bệnh và xét nghiệm rốỉ loạn chức năngcơ quan bị bệnh

để lại di chứng; ngược lại, có bệnh nếu như chẩn đoán chậm hơn cũng không ảnh hưởng nhiều Luôn nhố rằng, hưống chẩn đoán lâm sàng phải dựa vào các triệu chứng phát hiện thấy trên người bệnh, do đó, hưống chẩn đoán lâm sàng phải trả lời được câu hỏi “Tại sao hưóngchẩn đoánlà bệnh đó ?”

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Mỗi khi đưa ra hưóng chẩn đoán ban đầu, phải nghĩ ngay tói việc cần chan đoán phân biệt với bệnh gì cũng có những biêu hiện triệuchứngtương tự Không nên đặt ra những chẩn đoán phânbiệt các bệnh

ít có triệu chứng liên quan với các biếu hiện lâm sàng hay xét nghiệmphát hiện được và cũng nên đưa ra chẩn đoán phân biệt với các bệnh phô biến trước khi đưa ra các bệnh hiếmgặp Cũng nên nhó, để phù hợp với bệnh cảnh cụthế, khilàm chan đoán phânbiệt cũng cần trảlời được câu hỏi “Tại sao cần chẩn đoánphân biệt với bệnh này?”

4.3 Chẩn đoán xác định

Sau khi đã phát hiện được đầy đủ triệu chứng, biểu hiện lâm sàng

và các xét nghiệm thám dò cần thiết, có thể chẩn đoán xác định được bệnh Người thầy thuốc phải vận dụng kiến thức tông hợp về bệnh học

để xác lập, tiếp cận chẩn đoán Chẩn đoán sẽ chính xác khi chẩn đoán

đề ra giải thích được hết các triệu chứng, biểu hiện lâm sàng, rốỉ loạn chức năng và thay đối xét nghiệm phát hiện thấy trên người bệnh.Trường hợp chẩn đoán đề ra đã chính xác, song không giải thích được hết các biêuhiện lâm sàng, rốĩ loạn chức năng, cần tìm thêm mộtbệnh khác kết hợp Tuy nhiên, cần nhớ rằng, chẩn đoán một bệnh mà quy nạp được hết các triệu chứng thì dễ đúng hơn là đưa ra chẩn đoán haihay nhiều bệnh, mặc dầu có một số bệnh nhân mắc cùng lúc nhiều bệnh Vì thế, khiđánh giá các triệu chứng phát hiện được, cần xác địnhtriệu chứng khu trú ỏ một vùng đặc hiệu, hay ồ một cơ quan haynhiều hệ thông cơ quan trong cơ thê

4.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoánnguyên nhân cóý nghĩa quan trọngcho việc điều trị, dựphòng, nhất là dự phòng tái phát và tiên lượngbệnh Tuỳ theo nguyênnhân, có thê do nhiễm khuân, dinh dưỡng, chuyên hoá, nội tiết, bệnh hệthống, rôi loạn miễn dịch, bệnhbam sinh, ác tính hay chấn thương, ngộ độc cần tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán thám dò tiếp theo cho thích hợp Nên chọn các xét nghiệm chan đoán đặc hiệu đê có thê tiếpcận chẩn đoán nguyên nhân một cáchnhanh, chính xác, ít tốn kém nhất

Đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh rất cần thiết cho thái độ xử trí

và tiên lượng, vẫn phải dựa vào các thông tin của bệnh sử, khám thực thế, xét nghiệm chan đoán đê đánh giá mức độbệnh Nên chia ra 4 mức

độ bệnh: nhẹ, vừa, nặngvàrấtnặng để quyết định thái độ xửtrí

- Bệnh nhẹ gồm các bệnh không gây ảnh hưởng hay ảnh hưồng nhẹtối chức năng thông thưdng, dễ chữa khỏi, điều trị không phức tạp,

có thể tự khu trúvàkhỏi

- Bệnh mức độ vừagồmcác bệnh không gâyrối loạn chức năng lớn, cầnđiều trị đặc hiệu và khỏi, có thê theo dõi ngoại trú

- Bệnh mức độ nặnggồm các bệnh có ảnhhưỏngđến các chức năng sống, song mức chưa nguy kịch, cần điều trị hỗ trợ và điều trị đặc hiệu, dễ có biếnchứng, cần theo dõi tại bệnh viện

- Bệnh rất nặng bao gồm các bệnh có ảnh hưỏng nguy kịch ngayđến các chức năng sống, có suy chức năng nhiều hệ thống, đòi hỏi cấp cứu, điều trị táng cường tích cực, điều trị đặchiệu, dễ nguy cơ tử vong.Việc đánh giá mức độ bệnh như trên đôi khi khó chính xác hoàn toàn, còn phụ thuộc vào chan đoán, vào bệnh cụ thê và tiến triển bệnh,vào cách điều trị,từ mức độ bệnh nhẹhay vừa có thể diễn biếnnặng hayrấtnặng nhanh, dođó cần theo dõi, đánh giá can thận, tỉ mỉ

6 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

Dựa vào chẩn đoán, mức độ bệnh để đề ra cách tiếp cận điều trị thích hợp Đê có điều trị thích hợp phải dựa vào 4 câu hỏisau đây:

1 Bệnh nhâncó cần can thiệp điều trị cấp cứu ngay tức thìkhông?

2 Bệnhnhân cần được điều trị đặc hiệu gì?

3 Bệnh nhân phải được chăm sóc ỏ đâu: ỏ khoa hồisức táng cường,khoa cấpcứu bệnh viện, ỏ bệnh phòngbệnh việnhay tạinhà?

4.Bệnh nhân cần được theo dõinhư thế nào, biện pháp gì thích hợp?

Từ đó đề ra cách điều trị: làm ổn định bệnh, cấp cứu ngay, nhập viện, điều trị đặchiệu và tiếp tục theo dõi

7 LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Hỏi bệnh sử * Khám thực thể - ►

Xét nghiệm không đặc hiệu (Công thức máu, nước tiểu) Hướng chẩn đoán lâm sàng và phân biệt

ỉ Xét nghiệm chẩn đoán cần và Đủ

i

Chẩn đoán xác định

Bệnh khu trú một vùng Bệnh một cơ quan Bệnh nhiều cơ quan

Chẩn đoán nguyên nhân

Không rõ nguyên nhân

Kháng thể kháng nhân Lupus DNA Yếu tố dạng thấp Miễn dịch đặc hiệu Điện di miễn dịch HIV

Bệnh ác tính

!

Tủy đồ Sinh thiết Chẩn đoán hình ảnh Thăm dò phóng xạ

Bệnh chuyển hóa-nội tiết l'

Chấn thương, ngộ độc 'l ’ 1

Enzym

▼ Chụp Hormon Xquang Nghiệm Độc chất

thăm dò

Đánh giá mức độ bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

3 Sills RH, Albany NY Practrical Algarithms in PediatricHematology and Oncology Karger, 2003

Thiếu máu sơ sinh

Xuất huyết sơ sinh

Giảm tiểu cầu sơ sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh

Viêm ruột hoại tử sơ sinh

Co giật sơ sinh

ĐÁNH GIÁ, HÓI SỨC Sơ SINH

TẠI PHÒNG ĐẺ

1 Mỏ ĐẦU

Trong những phút đầu đòi của trẻ sơ sinh tại phòng đẻ có rất nhiều nguy cơ, cần được đánh giá vàhồi sức tốt Những yếu tố được đánhgiá,phát hiệnvà xử trí đúng đắn, nhanh chóng, đê đề phòng những hậu quả

di chứng suốt đời Khoảng 5-10% trẻ mói sinh đòi hỏi một số hồi sứclúc sinh

Mục đích của hồi sức lúc sinh tại phòng đẻ là để dự phòng các tổnthương do thiếu oxy tô chức (não, tim, thận) và để lập lại hiệu quả của hoạt động tim-phổi tự nhiên Mặc dầu chỉ sốApgar rất có giá trị để đánh giá trẻ lúc sinh, nhưng có trẻ mới sinh ồ tình trạng rất yếu, tím, ngừng thồ, khôngcó mạch đòi hỏi phải hồi sức tức thì, trước khi đánh giá chỉ sốApgar lúc 1 phút Hồi sức thích hợp, nhanh chóng, tức thì, sẽ phòng đượctôn thương não, mang lại hiệuquả suốt đời Do đóphải thật thànhthạotrongviệc đánh giá, hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

2 TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ, Hồl sức sơ SINH LÚC SINH

Các bước tiếpcận đánh giá, hồi sức sơ sinh như sau:

2.1 Đánh giá nhanh ban đẩu lúc sinh

Ngaylúc sinh, cần đánh giá nhanh xem:

Nước ốĩ có trong không?

Trẻcó khóc ngay haythồ không?

Trương lực cơ có tốt không?

• Nếu không: xửtrínhanh

- Đặttrẻ nơi ấm, ủ ấm ngay

- Hút dịch khí quảnnếu dịch ốỉ nghi có thấm phânsu

- Đặttrẻ ỏ tưthế dễthở

- Lau sạch miệng, mũi

- Laukhô, bỏ khán tãướt

- Kích thíchthởquaxúc giác

2.2 Đánh giá hô hấp

Kích thích thỏ qua xúc giác, nếu trẻ thở tự phát, chuyển sang bướcđánh giá nhịp tim Nếu trẻ không thở tựphát hay thỏ kém, cho thồ oxy 90-100%quabóng bóp vàmặt nạtrong 30 giây

2.3 Đánh giá nhịp tim

Đánh giá ngay nhịp tim bằngống nghe hay sờ mạch cuống rốn Nếunhịp tim > 100 chuyển sang đánh giá màu sắc da, niêm mạc Nếu nhịptim < 100/phútchứng tỏcầntăngáp lực thỏ, chothồ oxy 90-100%, ngay

cả khi trẻ đã có thể thồ tựphát

2.4 Đánh giá màu sắc da, niêm mạc

Nếu màu sắc hồng hay tím đầu chi, cần theo dõi Nếu có tím trungtâm (môi, niêm mạc) chứng tỏ thiếu oxy, cho thồ oxy 100%, lít/phút, qua mặt nạ hoặcôngthông, với trẻ đã cóthỏ tự phát, nhịp tim > 100/phút

2.5 Với trẻ không thở tự phát hay thở yếu, sau khi cho thỏ oxy 90-100%, trong 30 giây, đánh giá nhịp tim

- Nếu nhịp tim > 100/phút, tiếp tục theo dõi thở, nếu có biểuhiệnngừngthỏ dài và mẹ có dùng thuốc gây ngủ hay gây mê trước 4 giờ khisinh, có thểchỉ định naloxon Tiếp tục cho oxy qua bóng bóp và mặt nạ ngắt quãng, sau đó đánhgiá màu sắc da giống như trên

- Nếu nhịp tim từ60-100/phút tiếp tụcthông khí quabóng bóp và mặt nạ, nếu nhịp tim vẫn dưới 100 lần/phút, xử trí như khi nhịp tim

<60/phút

- Nếu nhịp tim dưối 60 lần/phút, phải chỉ định ép tim ngoài lồng ngực hỗ trợvà thở oxy 100% Ep lồng ngực ở vị trí 1/3 dưới xươngức, ép sâu 1/3 đường kính trưóc sau lồng ngực, bằng 2 ngón cái (bàn tay vòng

quanh lồng ngực, đố phía sau lưng) hoặc bằng 2 ngón tay của một bàntay (bàn taykia đỡ phía sau lưng), với tần số 90 lầm ép và 30 nhịp thởtrong một phút (tỷ lệ 3 lần ép tim, 1 lần bóp bóng thồ, chukỳ 2 giây).

- Đồng thòi ép tim, cần đặt nội khí quản để hỗ trợthỏ Nếu sau 30giâyhỗtrợ thở bằng oxygen 90-100% vàép lồng ngực, nhịp timvẫn dưói

60 nhịp/phút, cho epinephrin tĩnh mạch hay qua ống nội khí quản, 3-5phút một lần nếuép timvẫn dưới 60/phút Nếunhịp tim đã tăng, nhưngvẫn dưới 100 lần/phút có thê chỉ định truyền dịch đê táng thê tích nếu

có biểu hiện mất máu hay giảm thể tích tuần hoàn Có thể chỉ đinhnatri bicarbinat nếu có ngừngthở kéo dài Chỉ định dopamin saukhi đã hồi sức như trên mà tưói máu ngoại biên vẫn kém, mạch nhỏ, huyết ápvẫn giảm

2.6 Theo dõi sau hồi sức

Theo dõi sau hồi sức gồm theo dõi các dấu hiệu sổng còn, bão hòaoxy, truyền dịch, tình trạng thần kinh, nước tiểu thải ra, khí máu,đường máu, hematocrit, Xquang lồng ngực Dựa vào bệnh sử, khám thực thể, cần xét nghiệm thêmđểchẩn đoán

2.7 Ngừng hổi sức

Ngừng hồi sức khi hồi sức kéo dài trên 15 phút, không có đáp ứng, nhất làỏ tìnhtrạngsinh quánon,nhiều didạngbấm sinh nặng

3 LƯU ĐỔ TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ, Hồl sức sơ SINH TRONG PHÒNG ĐẺ

TRẺ Sơ SINH TRONG PHÒNG ĐẺ

Nước ối có trong không?

Trẻ có khóc hay thở ngay không?

Trương lực cơ có tốt không?

Nhịp tim >1 oo/phút Nhịp tim <1 oo/phút Thông khí qua bóng

bóp và mặt nạ, 02 90-100% trong 30 giây Đánh giá màu sắc da

Đánh giá nhịp tim

(Tiếp trang sau)

Hồng/ tím đầu chi Tím tái

TRẺ Sơ SINH TRONG PHÒNG ĐẺ

Đánh giá nhịp tim

(Tiếp trang trước)

Nhịp tim > 100 Nhịp tim 60-100 Nhịp tim < 60

tím đầu chi I

Theo dõi

Thở 02

SUY HÒ HẤP Sơ SINH

1 ĐỊNH NGHĨA

Suy hô hấp sơ sinh (Respiratory Distress in neonate) là tình trạng rốì loạn hô hấp ỗ thời kỳ sơ sinh, có thê do trungtâm hô hấp bị ức chế, hoặc do có cản trồ ởhệ thống hô hấp ngoại biên, làm ảnh hưởng tối sự trao đổi oxy và dioxidecarbon ởphế nang

Bệnh timbam sinh

Tồn tại táng áp lực phôi sơsinh

Thiếu máu giảm thể tích

+ Thuốc (morphin,phenobarbitol).

3.1 Khai thác bệnh sử

Về bệnh sử cần khai thác kỹ tiền sử lúc có thai và lúc sinh, cần biết

rõ bệnhcủa người mẹvà thuốc dùngkhi có thai, nhất là cácthuốc chống động kinh, thuốc tiếu đưòng Tình trạng lúc sinh, đẻ dễ hay khó, đẻthường hay đẻ can thiệp, tuổi thai, cân nặng khi sinh, có khóc ngay sausinh haykhông, có nghi ngờ hítphânsu, võ ốĩ sốm

3.2 Khám thực thể

Trưòc hết khám đánh giá tuôi thai, cân nặng Bệnh màng trong hayhội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh thường sảy ra ỏ trẻ đẻ non, thấp cân, 60-80% ồ trẻ dưới 28 tuần thai, 15-30% ỏ trẻ từ 32-36 tuần thai và khoảng 5% ở trẻ ngoài 37 tuần thai Khám phát hiện các dị vậtbẩm sinh

ỏ đường hô hấp-tuần hoàn (dị tật gâytắc nghẽn đường thỏ, tim bẩm sinh), các tình trạngchảy máu phối, chảymáu trong sọ não, tình trạngđa hồngcầu, hạ nhiệt độ, nhiễm khuẩn, viêm phôi do hít Khám phát hiện tình trạngthở gắng sức (thỏ rên, cokéo, thỏrít), tím tái, nhịp thỏ,ngừng thỏ

3.3 Xét nghiệm câp cứu

3.4 Đánh giá mức độ suy thồ đồng thời xử trí cấp cứu ban đầu (Bảng 1)

- Vừa: FiO2 <0,4 để duy trì PaO2 thích hợp, PCO2 <50mHg, pHbình thường

- Nặng: FiO2> 0,4, PCO2 > 50mmHg, toan hô hấp.

Chothở CPAP hoặcthởmáy hỗ trợ

Chăm sóc hỗ trợ

Truyền dịch/dinh dưỡng

Theo dõi nồngđộ oxy, nếu không cải thiện, xử trí như thể rất nặng

- Rất nặng: FiO2 > 0,6, PCO2 > 50mmHg, nhiễm toan hỗn hợp hôhấpvà chuyển hóa

Đặt ống nội khíquản, thở máy

Chăm sóc hỗ trợ

Kháng sinh (Ampicillin và aminoglycosid)

Điều trịsurfactant (Bảng 2)

Theo dõi nồng độ oxy để điều trị tiếp theonếu cần

3.5 Đánh giá và xử trí tiếp theo

Đánh giá nồngđộ oxy bằng đo oxy quacatheterđộngmạch hayquada.Nếu đáp ứng không tốt, cho chụp Xquang lồng ngực lại đê xem cótràn khí haykhông, đê xử trí tiếp

- Nếu có rò khí, gây tràn khí màng phổi, tràn khí màng ngoài tim, tràn khí trung thất, phải chọc dẫn lưukhí hoặc đặt ống thôngdẫn lưu khí

- Nếucókhí phế thũngảkhoangkẽ, phải cho thở máy tầnsốcao

- Nếu không có rò khí, nên hội chẩntim mạch, siêu âm tim để phát hiện timbẩm sinh

Trường hợp phát hiện có tiếng thổi liên tục, mạch nẩy, áp lực tâmtrương dưới 26mmHg, tim to, táng luồng máu tới phối hoặc phù phối, siêu âm phát hiện có shunt trái-phải, phát hiệncòn ống động mạch, cóthê cho điều trị indomethacin Nếu điều trị indomethacin không đápứng, nên phốĩ hợp ngoại khoa để phẫu thuật thắt ống động mạch, hoặcnút Ống động mạch

Trưdng hợp tồn tại táng áp phổi, thường thấy ỏtrẻ sơ sinh có thiếu surfactant bẩm sinh hay mắc phải, cũng thấy trong trườnghợp còn ống động mạch Trong trường hợp còn ống thôngđộng mạch, PaO2 trước ống thông (động mạch quay phải) có thể cao hơn PaO2 dưới ống thông(độngmạch rốn) từ 15-20mmHg xử trí táng áp lực phôi bao gồm duy trìhuyết áp tâm thu thích hợp, duy trì khối lượng tuần hoàn, điều chỉnhtình trạng nhiễm toan chuyển hóa và tình trạng thiếu oxy bằng thông khí tần số cao dao động (HFOV: high - frequency - oscillatoryventilation) và nitric oxide (NO), điều trị bằng màng tạo oxy ngoài cơ thể (ECMO: extra - corporeal membraneoxygenation) xen kẽ.

Chiết xuất surfactant bò

Chiếu xuất surfactant phổi bê (Infasurf)

Chiết xuất surfactant phổi bò rửa

SF-RI 1 (Alveofact)

Chiết xuất surfactant lợn (Curosurf)

Chiết xuất surfactant bò có điểu chỉnh

Hợp chất giãn nở phổi nhân tạo (ALEC)

Colfosceril palmitate, hexadecanol, tyloxapol (Exosurf)

Phospholipid, KL4 peptid

4 LƯU ĐÓ TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ VÀ xử TRÍ SUY HÕ HẤP sơ SINH

Sơ SINH SUY HÔ HẤP Bệnh sử -

Khám thực

thể -Xác định: Bệnh màng trong

«<-Hít dịch Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi

Phổi non Tim bẩn sinh Rối loạn chuyển hoá

Công thức máu Xquang lồng ngực

Đo nồng độ oxy Khí máu Cấy máu Đường huyết

Đánh giá mức độ suy thở (Bảng 1)

Tim bẩm sinh Tồn tại tăng áp phổi

VANG DA Sơ SINH

1.

ĐỊNH NGHĨA

Vàng da (hoàng đản) xảyra khi bilirubin máu táng trên giói hạn tối

đa bình thưdng về lâm sàng gọi làvàng dakhi da vàcủngmạc vàng

Bảng 1 Giới hạn bình thường vể bilirubin máu theo lứa tuổi

2 NGUYÊN NHÂN

Bảng 2 Nguyên nhân vàng da sơ sinh

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp (tự do)

Có tan máu: Bất đồng nhóm máu mẹ - con (đồng miễn dịch): Rh, ABO,

Không có tan máu:

Vàng da sinh lý Vàng da do sữa mẹ Chảy máu trong Tăng hồng cầu Trẻ của bà mẹ bị đái tháo đường Thiếu glucuronyl transferase (hội chứng Crigler-Najjar) Hẹp môn vị

Thiểu năng giáp (hypothyroidism) Giảm tiểu cầu miễn dịch

Vàng da tăng bilirubin trực tiếp (kết hợp)

Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn trong tử cung: giang mai, Herpes, virus cự bào (CMV), Rubella, bệnh do Toxoplasma.

Viêm gan Teo đường mật

u nang ống mật chủ

Xơ hoá túi mật Galactose huyết Thiếu alpha-1-antitrypsin Thyroxin huyết

3 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Nhiều nguyên nhân vàng da ồ trẻ sơ sinh, nhiều nguyên nhân cóliên quan tới thòi kỳ chu sinh, nhiều bệnh gây vàng da là bệnh bấm sinh, vì thếđể tiếp cận chẩn đoán cần phải khai thác kỹ tiền sử, phát hiệntriệu chứng kèm theo vớivàng davà dựa vào xét nghiệm từngbước

• Hỏi bệnh

Cần quan tâm đến bệnh tật, thuốc dùng của người mẹ, tình trạng lúc sinh và điều kiện nhiễm khuẩn sau sinh Trong tiền sử người mẹ cần hỏi xem có mắc các bệnh nhiễm khuân (viêm gan, giang mai) hoặcmắc các bệnh mạn tính khác (như đái tháo đường), các bệnh này có thê

là tiền đề của vàng da sơ sinh Hỏi các thuốc đã sử dụng của người mẹ khi có thai như sulíbnamid, nitrofurantoin, thuốc chống sốt rét, dùng Rhogam sốm cho người mẹ Rh âm tính, cần hỏi rõ tình trạng lúcchuyến dạvà đẻ, như dùngpitocin, kẹp lấy thai, hút chân không (gây tụmáu đầu), kẹp rốn chậm Ngoài ra, cần hỏi tiền sử vàng da, thiếu máu,bệnhgan, đặc biệt vói trẻ sinh đôi

• Khám xét

Xác định xem trẻ đẻ non hay thấp cân so với tuồi thai Khám xem trẻ có mảng tụ máu lớn không, có tụ máu ỏ đầu không, có xuất huyết nội không Chú ý các triệu chứngcủa một bệnh toàn thê như sốt, nhiệt

độ không ôn định, bụng chưống, nôn, co giật, sụt cân Nắn kỹ vùng hạsườn phải xem có khối bất thường như u nang ông mật chủ, gan to không Khi có các dấu hiệu não bé, xuất huyết da, gan lách to, viêm màng mạch - võng mạc, nên hướng tói một bệnh nhiễm khuântrong tử cung Da xanh, gan lách to hưóng tối có thiếu máu tan máu Vàng dakèm theo phân bạc màu có trong teo đườngmật bẩm sinh, vàng danhẹthường là vàng da sinh lý, vàng da do sữa mẹ, vàng da kèm theo thiếu máunặnglà vàng da tan máu

• Xét nghiệm chẩn đoán

Dựa vào một sô' xét nghiệm cơ bản như bilirubin, Hb, nghiệm pháp Coombs, hồng cầu lưới, hình dáng hồng cầu đã cho nhiều hướng chanđoán và chẩn đoán phân biệt, sau đó mới làm các xét nghiệm đặc hiệukhác để chẩn đoán xác định

Có thể tiếp cận chẩn đoán lâm sàng vàng da ỏ trẻ sơ sinh dựa vàothời gian xuất hiện vàng da và một sô'yếu tô' lâm sàng, xét nghiệm tốithiểu(Bảng 3)

Bảng 3 Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng vàng da sơ sinh

Nhóm máu, nghiệm pháp Coombs Chẩn đoán huyết thanh nhiễm khuẩn bẩm sinh

Tan máu do bất đồng nhóm máu Viêm gan

Ngày 2-5 Đẻ non

Bú kém

Kém trưởng thành Biểu hiện nặng

Không Cấy máu

Vàng da sinh lý

Nhiễm khuẩn huyết

Cấy máu Glucose niệu Chức năng giáp Không

G6PD

Nhiễm khuẩn huyết

Galactose máu Thiểu năng giáp Vàng da do sữa mẹ

Thiếu G6PD, vàng da nhất thời gia đình.

Ngày 10

trở lên

Kém phát triển Gầy mòn Chức năng gan

Alphal- antitrypsin Nghiệm pháp mồ hôi

Viêm gan sơ sinh Teo đường mật

Xơ hoá nang tuy

4 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

Trừtrường hợp vàng da sinh lý, tất cả các trường hợp vàng da bệnh

lý đều phải điều trị theo nguyênnhân Theohưống dẫn của Tôchức Ytêthếgiới 2013, thái độ thựchànhđiều trị vàng da sơ sinh như sau:

- Anhsángliệu pháp, nếu:

+ Vàng daxuất hiệnngày thứ nhất sau sinh

+ Vàng da đậm, cả ồ lòng bàntay,bànchân

+ Vàng da ởtrẻ sinh non

+ Vàng dado tan máu

Duy trì liệu pháp ánh sáng đến khi lượng bilirubin huyết thanh thấp hơn giới hạn ngưỡng bình thường, hay tới khi trẻ tốt hơn, không còn vàng da ồ lòng bàn tay, bàn chân.

Nếu vàng da táng, bilirubin cao (xem bảng 4) thì chỉ định truyềnthay máu

- Truyền thay máu (Bảng 4)

Bảng 4 Điều trị vàng da dựa vào bilirubin máu

Tuổi

Sơ sinh khỏe ~

35 tuần thai

Sơ sinh non tháng < 35 tuần thai hay

có yếu tố nguy cơn

Sơ sinh khỏe ~

35 tuần thai

Sơ sinh tháng < tuần thai

có yếu tố

cơ ế)

non

35 hay iguy

Ngày 1 Bất cứ vàng da nào rõ (** ) 260|imol/l

(15mg/dl)

220gmol/l (10mg/dl)

Ngày 2 260gmol/l

(15mg/dl)

170pmol/l (10mg/dl)

425|imol/l (25mg/dl)

260gmol/l (15mg/dl)

Ngày > 3 310gmol/l

(18mg/dl)

250|imol/l (15mg/dl)

425gmol/l (25mg/dl)

340|imol/l (20mg/dl)

(*): Yếu tố nguy cơ bao gồm: thai nhi nhỏ (<2,5kg lúc sinh hay dưói

37 tuần thai), tan máu, nhiễmkhuẩn nặng

(

**

): Vàng da thấy được ồbất cứ nơi nàotrêncơ thể ố ngày

- Kháng sinh, nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn (xem bài Nhiễm khuẩn sơ sinh)

- Khuyếnkhíchchotrẻbú mẹ