Bệnh nhân nữ, 47 tuổi vào viện vì lý do đau bụng vùng thượng vị. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sai: + Hội chứng thiếu máu (Da xanh xao, niêm mạc nhợt, da mỏng, lòng bàn tay lạnh, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên ) + Viêm loét dạ dày tá tràng: đau quặn âm ỉ vùng thượng vị, khó tiêu, ợ chua. + Tiền sử: Tăng huyết áp 10 năm, HA cao nhất 170 mmHg, HA dễ chịu 150 mmHg, điều trị liên tục bằng uống thuốc huyết áp có màu trắng – vàng (không rõ loại)
Trang 1BỆNH ÁN
I – HÀNH CHÁNH
1 Họ và tên: N.T.L 2 Tuổi: 47 3 Giới tính: Nữ
4 Nghề nghiệp: Buôn bán
5 Dân tộc: Kinh
6 Địa chỉ: Ấp Gò Tranh, xã Vĩnh Xuân, huyện Trà Ôn, tỉnh Vĩnh Long
7 Ngày vào viện: 15 giờ 30 phút ngày 09/11/2023
II – CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau thượng vị
2 Bệnh sử
a Từ khởi phát đến lúc nhập viện
Khoảng 2 năm trước, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị, lan xuống phần bụng dưới, đau tăng lên sau ăn, kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu,
ăn uống kém, thường nôn ói sau ăn, nôn thấy thức ăn còn nguyên, sau nôn ói miệng không đắng Bệnh nhân đến khám tại Trạm Y tế được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng, được cho thuốc uống điều trị và bệnh thuyên giảm Từ đó đến nay, cơn đau xuất hiện thường xuyên, đau khoảng 3 – 4 lần/ngày, mỗi lần khoảng 15 phút, tự khỏi, không điều trị gì thêm Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau với tính chất tương tự, không nôn, không sốt, thấy cơn đau không giảm nên đến khám và nhập viện tại BV ĐKTP CT
b Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh
- Than đau bụng vùng thượng vị
- Bệnh nhân còn cảm giác chướng bụng, đầy hơi
- Bệnh nhân còn buồn nôn, chưa đi tiểu
c Diễn tiến bệnh phòng
- 09/11 (ngày 1 của bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau vùng thượng vị, ợ chua, không nôn ói, không sốt
- 10-12/11 (ngày 2, 3,4 của bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau vùng thượng vị, tiêu phân vàng, sệt, không nôn ói, không sốt
- 14/11 (ngày 5 của bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau vùng thượng vị lan ngang ra 2 bên và sau lưng, đi tiêu phân lỏng, màu vàng
và đen xen lẫn nhau
d Tình trạng hiện tại
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm nhợt
- Than đau âm ỉ vùng thượng vị lan xuống hai bên hố chậu P và T
- Tiêu phân lòng, màu vàng + đen
- Không ợ chua, không nôn ói, không sốt
III – TIỀN SỬ
1 Nội khoa:
Trang 2- Tăng huyết áp #10 năm, HA cao nhất 170 mmHg, HA dễ chịu 150 mmHg, điều trị liên tục bằng uống thuốc huyết áp có màu trắng – vàng (không rõ loại)
2 Ngoại khoa: Mổ lấy thai # năm, PARA 1001
3 Sản khoa: Trước đây kinh nguyệt đều, 2 3 tháng gần đây có sớm #1 tuần
4 Thói quen: Thích ăn đồ cay, chua
5 Gia đình: Mẹ và chị gái mắc bệnh loét dạ dày – tá tràng
IV – KHÁM LÂM SÀNG
1 Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da xanh xao, niêm mạc nhợt, da mỏng, lòng bàn tay lạnh
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
- DHST:
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Mạch: 80 L/ phút
+ Nhịp thở: 18 L/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ C
2 Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Nghe tiếng nhu động ruột: 8 lần/2 phút, không có tiếng óc ách ở dạ dày vào buổi sáng lúc đói
- Gõ trong
- Sờ bụng mềm, không u cục bất thường, gan và lách sờ không chạm, ấn đau vùng thượng vị và hai hố chậu P và T
3 Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động đều theo nhịp thở
- Mõm tim nằm ở khỏang liên sườn IV, đường trung đòn trái, đường kính diện đập khoảng 2x2 cm
không thấy rung miu, Dấu Harzer (-)
- Tiếng T1 T2 đều, rõ, mạch đều
4 Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong
5 Khám thận - niệu
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang
- Không có điểm đau bất thường
6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
V – TÓM TẮT
Trang 3- Bệnh nhân nữ, 47 tuổi vào viện vì lý do đau bụng vùng thượng vị Qua hỏi bệnh
và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sai:
+ Hội chứng thiếu máu (Da xanh xao, niêm mạc nhợt, da mỏng, lòng bàn tay lạnh, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên )
+ Viêm loét dạ dày tá tràng: đau quặn âm ỉ vùng thượng vị, khó tiêu, ợ chua
+ Tiền sử: Tăng huyết áp #10 năm, HA cao nhất 170 mmHg, HA dễ chịu
150 mmHg, điều trị liên tục bằng uống thuốc huyết áp có màu trắng – vàng (không
rõ loại)
VI – CẬN LÂM SÀNG
- CLS chẩn đoán:
Siêu âm ổ bụng
Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng
Chụp X quang ngực thẳng
Tìm Helicobacter pylori
- CLS thường quy
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
Xét nghiệm sinh hóa máu (bilirubin (TT,TP), albumin, ALT, AST,
Glucose, Urea, Creatinin)
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
VII – KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CHỈ ĐỊNH
- Siêu âm ổ bụng:
o Ổ bụng: không dịch
o Gan: 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, TM cửa không dãn OMC không dãn, Đường mật trong gan không dãn
o Mật: Túi mật không to, không sỏi, thành không dày
o Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất
o Lách: không to, cấu trúc đồng nhất
o Thận P: kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước
o Thận T: kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước
o Bàng quang: ít nước tiểu
o Tử cung: có 01 nhân echo kém KT#36x24mm
o 2 phần phụ: khó khảo sát
o ĐM chủ bụng không phình
o Hai màng phổi không dịch
Kết luận: Nhân xơ tử cung KT#36x24mm
- Nội soi TQ-Đ-TT:
o Thực quản: bình thường, không viêm loét, không dãn tĩnh amchj
o Đường Z cung răng #38 cm
o Tâm vị: không dã tĩnh mạch
o Phình vị, thân vị, góc BCN: niêm mạch bình thường
Trang 4o Hang vị: niêm mạc viêm đỏ xung huyết
o Tiền môn vị: niêm mạc bình thường
o Hành TT: niêm nạc gối D1 có 1 ổ loét to đáy sâu có giả mạc KT#1cm bán hẹp Niêm mạc xung quanh co kéo viêm xuất huyết chạm dễ chảy máu
o D2: niêm mạc bình thường
Kết luận
Viêm hang vị sung huyết mức độ vừa
1 ổ loét to sâu dối D1 tá tràng co kéo bán hẹp, niêm mạc xung quanh xuất huyết chạm dễ chảy máu
- Chụp X quang ngực thẳng:
o Hai phế trường phổi sáng
o Cung ĐM chủ không phồng
o Bóng tim trong giới hạn bình thường
o Góc sườn hoành 2 bên nhọn
Kết luận: tim phổi chưa ghi nhận bất thường
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
Giá trị bình thường Kết quả
Số lượng bạch cầu
(109/l) 4 – 10 5,86
Thành phần bạch cầu
- Đoạn trung tính(%)
- Lympho (%)
- Mono (%)
- Đoạn ưa axit (%)
- Đoạn ưa base (%)
55 - 65 69,7
11 - 49 23,8
0 - 9 4
0 - 6 2,4
0 - 2 0,1
Số lượng hồng cầu (1012/
l) 3,9 - 5,4 3,83
Huyết sắc tố (g/l) 125 - 145 72
Trang 5Hematorict (L/L) 0,35 - 0,47 0,239
MCV 83 - 92 62,3
MCHC 320 - 356 302
Số lượng tiểu cầu (109/l) 150 – 400 251
Kết luận: Số lượng hồng cầu, Huyết sắc tố, Hematocrit, MCV, MHC, MHCH giảm nhiều cho thấy tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân
- Sinh hóa máu:
Bình thường Kết quả Glucose (mmol/L) 3,9 – 6,4 5,6
Creatinin (µmol/l) 62 – 120 63
Na+ (µmol/L) 135 – 145 145
K+ (µmol/L) 3,5 – 5 3,2
Cl- (µmol/L) 98 – 106 112
Kết luận: K+ giảm nhẹ, Cl- tăng nhẹ