06 thu thuat mo phoi trong ards ( Mở phổi ARDS)

Tổn thương phổi do thở máy - VILI Tổn thương phổi do thở máy - VILIXẹp phổi do chèn ép Xẹp phổi do hấp thụ Mở phổi sớm và ổn định phế nang có thể đóng vai trò quan trọng trong cải thiện

THỦ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ

NANG (MỞ PHỔI) TRONG

ARDS

BS Đặng Thanh Tuấn

BV Nhi Đồng 1

Nội dung

•Lịch sử

•Mở đầu

•VILI

•Từ ngữ

•Khái niệm mở phổi

thuật mở phổi

Lịch sử thở máy trong ARDS

1967 1970s 1988 1998 2000 2011

ECMO 1974

PEEP 1974

Nằm sấp 1976 HFOV 1970s

Asbaugh

12 BN

Tử 58%

V T cao > 12ml/kg

Giữ PCO 2 mức 

Dreyfuss 1988: VILI Hickling 1990: PCV -Permissive hypercapnia

AECC 1994

Amato 1998

VT thấp < 6 ml/kg IBW PEEP cao 164

Tử vong giảm < 0.001

PEEP cao:

ALVEOLI 2004 LOVS 2008 EXPRESS 2008

Villar 2011 Optimal PEEP

ARMA trial: so sánh

V T 6 vs 12 mk/kg IBW

(p<0.007)

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi Thủ thuật huy động phế nang

Gattinoni 2001: Phổi ARDS không đồng nhất trên CT

VILI:

Volutrauma

Barotrauma

Atelectrauma

Biotrauma

Mở đầu

và những vùng phổi xẹp (gây ra shunt trong phổi và giảm oxy máu)

•Gattinoni và cs thấy BN với ARDS g/đ sớm có nhiều vùng xẹp phổi, nhất là vùng phổi thấp, kết quả là giảm thể tích phổi được thông khí

Gattinoni, J Thorac Imaging 1986

ARDS – Bệnh phổi không đồng nhất

Mức độ thông khí phổi bt và ARDS

dựa trên CT

Gattinoni, AJRCCM 2001, p1701–1711

Tổn thương phổi do thở máy - VILI

khí “nhẹ nhàng”với thể tích khí lưu thông thấp, nhưng vẫn không tránh khỏi các tổn thương phổi:

•Tổn thương xé (shear) ở vùng tiếp giáp giữa phổi thông khí và phổi xẹp

•Tổn thương do mở và đóng phế nang lập đi lập lại

Tổn thương phổi do thở máy - VILI Tổn thương phổi do thở máy - VILI

Xẹp phổi do chèn ép Xẹp phổi do hấp thụ

Mở phổi sớm và ổn định phế nang có thể đóng vai trò quan trọng trong cải thiện trao đổi khí và giảm tổn thương phổi

do thở máy Trembley, Intensive Care Med 2006

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi

Tránh chướng phế nang

(giới hạn V T và Pplateau)

Tránh xẹp lại phế nang

(dùng đủ PEEP)

Mở lại phế nang xẹp

(thủ thuật mở phổi)

Từ ngữ

phế nang mở, ngăn ngừa xẹp lại phế nang

Huy động phế nang:

Làm căng phế nang lên bằng áp lực đường thở/thể tích khí lưu thông cao hơn trị số đang sử dụng cho

thông khí bình thường

Khái niệm về mở phổi

Open up the lung and keep the lung open –

Lachmann 1992

Khái niệm về mở phổi

Open up the lung and keep the lung open –

Lachmann 1992

Ít hoặc không xẹp phổi

Tăng thể tích phổi cuối thì thở ra

Tăng thể tích phổi cuối thì thở ra

Cải thiện trao đổi khí tốt nhất

Cải thiện trao đổi khí tốt nhất

Mở phổi dựa trên định luật Laplace

tăng cao

R P

T

Hiệu quả của mở phổi?

Trao đổi khí tối ưu Giảm shunt trong phổi

Áp lực đường thở tối thiểu Tác động lên huyết động tối thiểu Điều hòa chức năng surfactant và cytokine

Huy động phế nang có tác dụng

•Tăng PaO2/FIO2 > 20%

mode VC)

hiện thủ thuật HĐPN

3 bước để mở phổi

Vượt qua

áp lực mở tới hạn trong thì hít vào

Duy trì mức áp lực mở trong 1 thời gian

đủ dài

Áp dụng mức PEEP

đủ trong thì thở ra

MỞ PHỔI

Nội dung

•VILI

•Thủ thuật mở phổi

thuật mở phổi

Mở phổi bằng cách nào ?

(Sustained inflation)

(Intermittent sigh)

(Extended sigh)

Thường được sử dụng và nghiên cứu

Các phương pháp mở phổi Các phương pháp mở phổi

Tăng áp lực đường thở bằng CPAP lên 30 – 50 cmH 2 O và duy trì trong

20 – 40 giây

Amato 1998 Lapinsky 1999

Các phương pháp mở phổi

3 nhịp thở sigh liên tiếp/phút với thể tích khí lưu thông sao cho áp lực bình nguyên đạt 45 cmH 2 O

Pelosi 1999

Các phương pháp mở phổi

Tăng PEEP mỗi nấc 5 cmH2O từ 15 cmH2O lên đến mức 40 – 45 cmH2O, giữ nguyên các thông số khác

Foti 2005

Các phương pháp mở phổi

PCV đặt ở 20 cmH2O trên mức PEEP PEEP tăng dần để PIP đạt 40 – 45 cmH2O (mức PEEP đơn thuần khoảng 25 – 30 cmH 2 O trong 40 – 60 giây.

Medoff BD 2000

Các phương pháp mở phổi

Tăng PEEP từng nấc 5 cmH2O từ đường nền, và từng bước giảm VT mỗi nấc 2 ml/kg cho đến khi như thở CPAP ở mức

30 cmH2O trong 30 giây Lim 2001

Nhận xét chung về mở phổi

từng trường hợp cụ thể

sẽ cung cấp một sự phân bố áp lực đồng nhất hơn

Pelosi et al Crit Care 2010

thời gian tối ưu, vẫn chưa được thiết lập

Chest 2010

Nội dung

•VILI

•Chọn bệnh

•Đánh giá mở phổi

thuật mở phổi

Chọn lựa bệnh nhân

sau thủ thuật

gây nguy hiểm (VILI) hơn là có lợi

máu phổi, mà không làm mở phổi

của ARDS

Chọn lựa bệnh nhân

Ảnh hưởng lên kết quả bệnh nhân

Đáp ứng với thủ thuật mở phổi

Có đáp ứng

Không đáp ứng

Cân bằng giữa có lợi (bên trái) và có hại (bên phải)











Thành công/thất bại của mở phổi

Các yếu tố liên quan đến khả năng đáp ứng với thủ thuật

mở phổi trong ARDS

Liên quan đến ARDS Khu trú vs Không khu trú

Sớm vs Muộn Nặng vs Vừa Khả năng mở phổi Liên quan đến thủ

thuật mở phổi

Loại thủ thuật mở phổi

Áp lực xuyên phổi Thời điểm áp dụng

Tư thế bệnh nhân Liên quan chiến lược

sau mở phổi

PEEP sau mở phổi

Hiệu quả của mở phổi

Liên quan đến ARDS

Thời điểm ARDS - Sớm > ARDS muộn

(viêm) (xơ hóa) Bệnh nguyên Ngoài phổi > Tại phổi

(phổi xẹp) (phổi đông đặc) Phân bố của

thâm nhiễm

Lan tỏa > Khu trú Compliance

thành ngực

Thành ngực đàn hồi > thành ngực cứng

ARDS muộn Tràn dịch màng phổi Chướng bụng

Chọn lựa bệnh nhân

hiệu quả trong bệnh nhân:

ARDS giai đoạn sớm Compliance thành ngực tốt ARDS ngoài phổi

Phát hiện phổi mở

1. Các chỉ số chức năng phổi (chức năng trao đổi khí)

3. Cơ học phổi tĩnh và động

Đáp ứng (+) với thủ thuật mở phổi:

-Tăng tỉ lệ P/F

-Tăng compliance hệ hô hấp

Nội dung

•VILI

•Tác dụng phụ của thủ thuật mở phổi

Tác dụng phụ của mở phổi

lực trung bình trong lồng ngực

•Giảm cung lượng tim

•Tăng áp động mạch phổi và áp lực thất phải cuối kỳ tâm trương

•Hạ huyết áp, chậm nhịp tim Lim 2004

•VILI Gattinoni 2005

Tác dụng phụ của mở phổi

THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG HỌC LÀ CHỦ YẾU TRONG QUÁ TRÌNH MỞ PHỔI

Tác dụng phụ

Hạ huyết áp thoáng qua 12%

Giảm độ bão hòa oxy thoáng qua 8%

Loạn nhịp tim, chấn thương áp lực 1%

Nội dung

•VILI

thuật mở phổi

•Chiến lược sau mở phổi

Chiến lược sau mở phổi

Lợi ích của PEEP:

-Tăng EELV

-Mở phổi

-Giảm shunt

-Tương xứng V/Q

PEEP không đủ có thể gây:

-Xẹp lại phế nang -Xẹp phổi có chu kỳ -Tổn thương phổi dần dần -Giảm oxy máu bất hồi phục

Chiến lược sau mở phổi

Xẹp đường thở Xẹp phổi

PEEP

Phế nang mở, ổn định

Quá căng phổi Cản trở tưới máu phổi Cản trở máu trở về tim Cản trở đổ đầy thất phải

Volume

Chiến lược sau mở phổi

•PEEP tối ưu: tối ưu hóa oxy máu động mạch mà

không sinh ra nguy cơ ngộ độc oxy và VILI, trong khi có

ít nhất một tác dụng bất lợi về huyết động học, cung

cấp oxygen và áp lực đường thở

•PEEP tối ưu: tối đa compliance phổi tĩnh (Cst) và độ

Không bao giờ có một đồng thuận về PEEP

trong ARDS

PEEP sau mở phổi

Chiến lược giảm PEEP

thiện oxygen hóa “cấp”

•Nhưng để duy trì tình trạng cải thiện oxygen hóa cần

cài PEEP thích hợp sau mở phổi

Lapinsky, Crit Care 2005

bàn về cài đặt PEEP sau khi đã mở phổi

vẻ thực tế nhất để tìm được PEEP tối ưu

Crit Care 2006

Nội dung

•VILI

thuật mở phổi

•Y văn

•Kết luận

Các nghiên cứu về mở phổi

trong giảm oxy máu nặng

•Không có bằng chứng cho thấy thủ thuật mở phổi giảm

tỉ lệ tử vong, ngày thở máy hoặc ngày nằm viện

•Chỉ nên sử dụng trong các trường hợp thiếu oxygen máu

đe dọa nh mạng

•Dùng thủ thuật mở phổi thường quy không được khuyến cáo

•Câu hỏi nên sử dụng thủ thuật mở phổi trên BN ARDS kiểu nào ?:

•hoặc luôn sử dụng,

•hoặc cấm sử dụng,

•hoặc sử dụng cụ thể trong trường hợp nào:

Thiếu oxy máu đe dọa tính mạng

•HFOV

•ECMO

PaO2< 60 với FiO2= 1 Toan máu: pH < 7,1 trong > 1 giờ Barotrauma (Canada, Australia) LIS > 3 Tăng CO2mất bù

pH < 7,2 (Crit Care Med 2010)

Lung Injury Score (LIS)

KẾT LUẬN

Nguyên tắc của thủ thuật mở phổi là:

Chìa khóa

ARDS

sẽ hạn chế thấp nhất tác động lên huyết động học

động hoặc nguy cơ barotrauma

hợp

Mở phổi thích hợp lúc nào?

•Tình trạng giảm oxygen máu đe dọa tính mạng

•Lúc cần chọn tìm PEEP thích hợp

•Các can thiệp kết hợp với mở phổi:

•Tháo bệnh nhân khỏi máy

•Hút đàm (hở)

Chúng ta vẫn cần tìm hiểu thêm

•Các thông tin liên quan đến mở phổi:

•Thời điểm tối ưu để thực hiện mở phổi

•Làm thủ thuật mở phổi bao nhiêu lần, cách

nhau bao lâu

•Thời gian mở phổi kéo dài bao lâu

•Mode thở sử dụng

XEM MỘT VÀI PROTOCOL MỞ PHỔI

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP

•Tên BN

•Tuổi, giới

•X quang

•Bệnh kết hợp

•Chẩn đoán

•Điểm APACHE II/SOFA

•Ngày nằm ICU

•Độ nặng:

•Lung Injury Score  2.5

•Đo compliance động

•Thời gian ARDS < 96h

•Thời gian đã thở máy

•PP mở phổi: PCV với PEEP

cố định

•Thông số thở máy:

•PEEP Pplat, PIP,

•V T (5-6 ml/kg),

•FiO 2 , I/E (giữ SpO 2 88-90%)

•Các can thiệp phối hợp:

•Nằm sấp

•Bù dịch

•Vận mạch

•An thần

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP

2min

Hemodynamic

MAP HR CVP PCWP CI ScvO 2

ABG

pH PaO 2 , P/F PaCO 2

SaO 2

Respiratory mechanic

Compliance dyn Stress index

Ventilatory parameter

PIP/PEEP Pplat

V T

FiO 2 /I:E

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP

ĐÁP ỨNG: YES/NO Tiêu chuẩn của đáp ứng:

• Tăng PaO 2 > 10 mmHg

• Giảm PaCO 2

• Tăng compliance của

hệ hô hấp

• Không có rối loạn huyết động hay các biến chứng khác

Giảm PIP để đạt được V T như ở T0

Điều chỉnh PEEP Giảm PEEP mỗi nấc 2 cmH 2 O Giữ nguyên P

Cdyn, ScvO 2 mỗi 2 phút PEEP tối ưu

PEEP tối ưu = PEEP có Cdyn & ScvO 2 cao nhất + 2 Lập lại mở phổi và cài đặt ở mức PEEP tối ưu

Cài PIP để đạt V T (5-6 ml/kg) như ở T0

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP

•Giảm độ bão hòa oxy

•Tụt huyết áp

•Nhịp tim chậm

•Loạn nhịp

•Tăng áp lực nội sọ

•Tràn khí màng phổi

•Khác

Protocol 2: Tăng PEEP giữ nguyên ΔP

(Phương pháp Amato)

Am J Respir Crit Care Med Vol174.P268-278,2006

Algorithm on lung recruitment manoeuvre using the step-wise incremental PEEP method

(Program Anestesiologi & Cawangan Kualiti Penjagaan Kesihatan, BPP, KKM)

Algorithm on lung recruitment manoeuvre using the

step-wise incremental PEEP method

Optimal PEEP