ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC GÃY XƯƠNG TRẺ EM Lê Ngọc Quyên MD., PhD.

Phân biệt được sự khác nhau về đặc điểm giải phẫu giữa xương người lớn và trẻ em • Phân biệt được sự khác nhau về sinh cơ học giữa xương người lớn và trẻ em • Mô tả các giai đoạn lành xương trẻ em • Nắm vững cơ chế tu chỉnh xương • Liệt kê các yếu tố ảnh hưởng quá trình tu chỉnh xương • Đầu xương (Epiphysis) • Sụn ếp hợp (Physis) = sụn tăng trưởng (growth plate) • Hành xương (Metaphysis) • Thân xương (Diaphysis) CẤU TẠO XƯƠNG TRẺ EM MÀNG XƯƠNG • Dày • Tạo xương nhanh • Dễ bong ra ở phần thân xương nhưng dính chăt ở phần hành xương và đầu xương Màng xương thường còn nguyên vẹn khi gãy xương: • là bản lề (hinge) giúp nắn xương • giúp lành xương • tu chỉnh xương (remodeling) NHÂN SINH XƯƠNG • Nhân sinh xương nguyên phát: bào thai • Nhân sinh xương thứ phát: üỞ đầu xương ühình thành các giai đoạn khác nhau ügiúp định tuổi xương Tuổi hình thành nhân sinh xương thứ phát 6 nhân sinh xương vùng khuỷu Quick Quiz Bé này bao nhiêu tuổi? Bé 12 tuổi, té chống tay, sưng đau khuỷu . Bé bị gì? Bé té chống khuỷu. Có gì bất thường không? A B Đâu là đường gãy? CẤU TẠO MÔ HỌC ĐẦU XƯƠNG TRẺ EM SỤN ĐẦU XƯƠNG NHÂN SINH XƯƠNG SỤN TIẾP HỢP HÀNH XƯƠNG THÂN XƯƠNG SỤN TIẾP HỢP Gồm 3 vùng chính: • Vùng dự trữ (reserve zone) • Vùng tăng sinh (proliferave zone) • Vùng phì đại (hypertrophic zone): ü vùng trưởng thành ü vùng thoái hóa ü vùng hóa canxi tạm thời • nằm cạnh nhân sinh xương ở đầu xương • gồm các nguyên bào sụn chưa trưởng thành • không tham gia vào quá trình tăng chiều dài của xương • tạo ra chất căn bản sụn • có nhiệm vụ dự trữ • không được cấp máu nuôi từ mạch máu đầu xương (chỉ chạy xuyên qua) VÙNG DỰ TRỮ • nguyên bào sụn mầm” nhân đôi thành các nguyên bào sụn • tăng sinh mạnh, thường có 2 nhân • giàu máu nuôi • sự tăng trưởng về chiều dài phụ thuộc vào: ü số lượng các nguyên bào sụn mầm được quy định bởi änh chất di truyền ü các sụn ếp hợp gần gốixa khuỷu ü các yếu tố nội ết và cơ học • khi tăng trưởng về phía thân xương, các nguyên bào sụn sắp xếp thành cột song song VÙNG TĂNG SINH • gồm 3 vùng nhỏ: vùng trưởng thành, vùng thoái hóa, vùng hóa canxi tạm thời • các tế bào sụn chỉ gia tăng kích thước (510 lần) • các tế bào sụn phì đại và thoái hóa dần do thiếu máu nuôi. • sự canxi hóa xảy ra trong chất căn bản giữa các tế bào, có 3 mục đích: ü hướng dẫn sự xâm nhập các mạch máu tân tạo vào giữa các cột tế bào đã chết ü bảo vệ các mao mạch nằm giữa các cột ü cung cấp các sườn cho sự lắng đọng các chất xương mới được tạo ra. VÙNG TRƯỞNG THÀNH VÀ PHÌ ĐẠI Rãnh Ranvier: • các tế bào sụn xương ở chu vi sụn ếp hợp • giúp tăng trưởng về chiều ngang • giúp chuyển từ hình cầu (đầu xương) thanh hình trụ (thân xương): tạo hình phễu Vòng sợi La Croix: • nối ếp giữa màng sụn đầu xương với màng xương • bao quanh thânđầu thân xương • chỗ bám của các dây chằng bao khớp • bảo vệ sụn ếp hợp (cùng với rãnh Ranvier) Tải lực Rãnh Ranvier Vòng sợi La Croix Máu nuôi vùng sụn vếp hợp Máu nuôi sụn ếp hợp đến từ đầu xương • Thiếu máu vùng hành xương thường chỉ thoáng qua • Thiếu máu vùng đầu xương thường nặng và vĩnh viễn SỤN ĐẦU XƯƠNG • Tăng trưởng tương tự sụn ếp hợp nhưng theo kiểu hình tròn có tâm là nhân tạo xương • hình thành nên đầu xương gồm xương xốp và sụn khớp Sự hàn sụn vếp hợp (khi trưởng thành) • Khi trưởng thành, sự tăng trưởng chậm lại • Sụn đầu xương dần được thay thế hết bằng các bè xương xốp • Bè xương xốp sơ cấp hình thành từ vách sụn ngang cuối cùng (ếp giáp với đĩa sụn ếp hợp): cấu trúc giống như xương vỏ ➜ XQ: sẹo sụn 2ếp hợp Tuổi đóng sụn vếp hợp

• Phân biệt được sự khác nhau về sinh

cơ học giữa xương người lớn và trẻ em

• Mô tả các giai đoạn lành xương trẻ em

• Nắm vững cơ chế tu chỉnh xương

• Liệt kê các yếu tố ảnh hưởng quá trình

tu chỉnh xương

• Đầu xương (Epiphysis)

• Sụn ]ếp hợp (Physis)

= sụn tăng trưởng (growth plate)

• Hành xương (Metaphysis)

• Thân xương (Diaphysis)

CẤU TẠO XƯƠNG TRẺ EM

MÀNG XƯƠNG

• Dày

• Tạo xương nhanh

• Dễ bong ra ở phần thân xương nhưng dính chăt ở phần hành xương và đầu xương

Màng xương thường còn nguyên vẹn khi gãy xương:

• là bản lề (hinge) giúp nắn xương

• giúp lành xương

• tu chỉnh xương (remodeling)

NHÂN SINH XƯƠNG

• Nhân sinh xương nguyên

Tuổi hình thành nhân sinh xương

thứ phát

6 nhân sinh xương vùng khuỷu

Đâu là đường gãy?

CẤU TẠO MÔ HỌC ĐẦU XƯƠNG TRẺ EM

SỤN ĐẦU XƯƠNG

NHÂN SINH XƯƠNG

SỤN TIẾP HỢP

HÀNH XƯƠNG

THÂN XƯƠNG

SỤN TIẾP HỢP

Gồm 3 vùng chính:

• Vùng dự trữ (reserve zone)

• Vùng tăng sinh (prolifera]ve zone)

• Vùng phì đại (hypertrophic zone):

ü vùng trưởng thành

ü vùng thoái hóa

ü vùng hóa canxi tạm thời

• nằm cạnh nhân sinh xương ở đầu xương

• gồm các nguyên bào sụn chưa trưởng thành

• không tham gia vào quá trình tăng chiều dài của xương

• nguyên bào sụn "mầm” nhân đôi thành các

nguyên bào sụn

• tăng sinh mạnh, thường có 2 nhân

• giàu máu nuôi

• sự tăng trưởng về chiều dài phụ thuộc vào:

ü số lượng các nguyên bào sụn "mầm" được quy định bởi Šnh chất di truyền

ü các sụn ]ếp hợp "gần gối-xa khuỷu"

ü các yếu tố nội ]ết và cơ học

• khi tăng trưởng về phía thân xương, các nguyên bào sụn sắp xếp thành "cột" song song

VÙNG TĂNG SINH

• gồm 3 vùng nhỏ: vùng trưởng thành, vùng thoái hóa, vùng hóa canxi tạm thời

• các tế bào sụn chỉ gia tăng kích thước (5-10 lần)

• các tế bào sụn phì đại và thoái hóa dần do thiếu máu nuôi

• sự canxi hóa xảy ra trong chất căn bản giữa các tếbào, có 3 mục đích:

ü hướng dẫn sự xâm nhập các mạch máu tân tạo vào giữa các cột tế bào đã chết

ü bảo vệ các mao mạch nằm giữa các cột

ü cung cấp các sườn cho sự lắng đọng các chất

xương mới được tạo ra

VÙNG TRƯỞNG THÀNH VÀ PHÌ ĐẠI

Rãnh Ranvier:

• các tế bào sụn xương ở chu vi sụn ]ếp hợp

• giúp tăng trưởng về chiều ngang

• giúp chuyển từ hình cầu (đầu xương) thanh hình trụ (thân

xương): "tạo hình phễu"

Vòng sợi La Croix:

• nối ]ếp giữa màng sụn đầu xương với màng xương

• bao quanh thân-đầu thân xương

• chỗ bám của các dây chằng bao khớp

• bảo vệ sụn ]ếp hợp (cùng với rãnh Ranvier)

Tải lực

Rãnh Ranvier Vòng sợi

La Croix

Máu nuôi vùng sụn vếp hợp

Máu nuôi sụn ]ếp hợp đến từ đầu xương

• Thiếu máu vùng hành xương thường chỉ thoáng qua

• Thiếu máu vùng đầu xương thường nặng và vĩnh viễn

Sự hàn sụn vếp hợp (khi trưởng thành)

• Khi trưởng thành, sự tăng trưởng chậm lại

• Sụn đầu xương dần được thay thế hết bằng các bè xương xốp

• Bè xương xốp sơ cấp hình thành từ vách sụn ngang cuối cùng (]ếp giáp với đĩa sụn ]ếp hợp): cấu trúc giống như xương vỏ

➜ XQ: sẹo sụn 2ếp hợp

Tuổi đóng sụn vếp hợp

Phân độ Risser:

• đánh giá sự trưởng thành của bộ xương ➜ phẫu thuật vẹo cột sống

• dựa vào quá trình tạo nhân sinh xương và hàn sụn ]ếp hợp của mào chậu

• Stage 0: hầu hết xương dài còn sụn ]ếp hợp (nam < 18, nữ < 16 tuổi)

Phân độ Risser?

HÀNH XƯƠNG

Epiphyseal side

Vùng xương xốp sơ cấp: tế bào trung mô biệt hóa thành các nguyên bào xương: sản xuất ra chất dạng xương lắng đọng trên các thanh sụn canxi hóa

Vùng xương xốp thứ cấp: do bè xương xốp sơ cấp tái tạo mẫu thành

• Các vùng này không có ranh giới rõ rệt mà chuyển ]ếp dần

• Vì sự tăng trưởng nhanh, mạnh nên xương được kéo dài ra theo hình ống

Lắng đọng calci

Mạch máu xâm lấn và hấp thụ các vách ngăn

Đường Harris ( Harris line = Park line = arrest line)

• Bè xương đặc nằm ở hành xương

• Hình thành do:

üphát triển sụn chậm lại có thơi hạn (chấn thương sụn ]ếp hợp, nhiễm trùng…)

ütăng calci hoá (bisphosphonate, bệnh lý…)

• XQ: thấy sau 8-12 tuần (rõ nhất 6 tháng):

üSong song sụn ]ếp hợp: tốt

üHội tụ sụn ]ếp hợp: cầu xương

Zebra lines (đường ngựa vằn): bệnh nhi điều trị

bisphosphonate từng đợt (tạo xương bất toàn, bại não, thiếu xương, cor]coid dài ngày…)

Gãy cành tươi

(greens]ck fracture)

Gãy cong tạo hình (plas]c deforma]on)

MỎM XƯƠNG

Epiphyseal side

Metaphyseal side

• Bao gồm mô sụn sợi

• Nơi bám của gân cơ

• Có thể có các nhân sinh

xương thứ phát

Epiphyseal side

Osgood–Schla¢er disease (OSD):

• Đặt tên năm 1903 do Robert Osgood và Carl Schla¢er

• Do chấn thương vì quá tải lập lại nhiều lần, xảy ra trước khi

đóng sụn tăng trưởng

• Đau và sưng lồi củ chày, “u”

CƠ CHẾ LÀNH XƯƠNG

LÀNH THÂN XƯƠNG

• Lành xương thì đầu: hiếm

• Lành xương thì hai: 3 giai đoạn:

ü Viêm

ü Sửa chữa

ü Tu chỉnh

Mức độ tổn thương:

• Ngang sụn phì đại: lành thì đầu

• Tách lớp sụn phì đại và hành xương: lành thì hai (thường gặp nhất): môsợi-sụn-xương

• Tất cả các lớp: mô sợi:

ü Nếu khoảng trống nhỏ: mô sụnthay thế – mô xương

ü Nếu khoảng trống lớn: cầu xương

➜ phải nắn thật hoàn hảo

Thường

Cấu trúc giải phẫu sụn tiếp hợp và lực chấn thương:

Hình dạng sụn tiếp hợp Răng cưa lớp

Tổn thương sụn tiếp hợp

TU CHỈNH XƯƠNG (REMODELING)

Nhờ vào sụn ]ếp hợp và màng xương

Di lệch xoay không tu chỉnh được

Các yếu tố ảnh hưởng

• Tuổi : càng nhỏ càng tốt

Quá trình lành và tu chỉnh xương ở bé bị gãy xương cánh tay khi sinh

• Vị trí gãy :

ü gần đầu xương

ü gần gối-xa khuỷu

• Mặt phẳng vận động: Gập góc ở mặt phẳng vận động tu chỉnh tốt hơn

Vd:

ü khớp vai: chấp nhận gập góc 300 mọi hướng ở trẻ em

ü Vẹo trong khuỷu (sau gãy trên 2 lồi cầu): không tu chỉnh được

15 tuổi, gãy đầu gần xương cánh tay