Luận văn tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy và các yếu tố ảnh hưởng của điều dưỡng tại bệnh viện chợ rẫy năm 2020

CHÂU UYỂN TRINH TUÂN THỦ THỰC HÀNH PHÕNG NGỪA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2020 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

CHÂU UYỂN TRINH

TUÂN THỦ THỰC HÀNH PHÕNG NGỪA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, NĂM 2020 HUPH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

CHÂU UYỂN TRINH

TUÂN THỦ THỰC HÀNH PHÕNG NGỪA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN:

PGS.TS HỒ THỊ HIỀN

HÀ NỘI, NĂM 2020HUPH

LỜI CÁM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cô Hồ Thị Hiền, người

đã tận tâm hướng dẫn cho tôi, ngay từ khi hình thành ý tưởng nghiên cứu đầu tiên trên lớp học và đã hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận văn này Đồng thời, xin gửi lời cám ơn chân thành đến tất cả Quý Thầy, Cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội, đã hướng dẫn, giảng dạy, truyền đạt cho tôi tất cả kiến thức, kỹ năng trong suốt quá trình học tập, để tôi có thể thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Trân trọng cám ơn Quý Lãnh đạo bệnh viện Chợ Rẫy, Quý Lãnh đạo các phòng ban, Quý lãnh đạo các khoa, cùng các anh, chị, em Điều dưỡng tại 03 khoa Hồi sức Ngoại thần kinh, Ngoại thần kinh 3B1, Ngoại thần kinh 3B3, đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Trân trọng cám ơn Lãnh đạo khoa của tôi đã giúp đỡ và góp ý cho tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận văn

Kính chúc Cô Hồ Thị Hiền, Quý Thầy Cô trường Đại học Y tế Công cộng, cùng các đồng nghiệp của tôi luôn dồi dào sức khỏe, thành công trong sự nghiệp giáo dục và chăm sóc sức khỏe

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

Châu Uyển Trinh

HUPH

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giới thiệu chung về viêm phổi liên quan thở máy 4

1.1.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 4

1.1.2 Cơ chế gây viêm phổi liên quan đến thở máy 4

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPLQTM 5

1.2 Dịch tễ học về viêm phổi liên quan đến thở máy 6

1.2.1 Tình hình VPLQTM trên thế giới 6

1.2.2 Tình hình VPLQTM tại Việt Nam 7

1.3 Một số biện pháp phòng ngừa và kiểm soát VPLQTM 7

1.4 Thực trạng thực hành phòng ngừa VPLQTM của điều dưỡng 11

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành phòng ngừa VPLQTM 13

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 16

1.7 Khung lý thuyết 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 19

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại 3 khoa có phòng hồi sức tích cực 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 20

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.5.1 Số liệu định lượng 21

HUPH

2.5.2 Số liệu định tính 24

2.6 Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 25

2.6.1 Biến số nghiên cứu 25

2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá 26

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 26

2.7.1 Số liệu định lượng 27

2.7.2.Số liệu định tính 27

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 27

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và phương pháp khắc phục sai số 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm về môi trường làm việc 30

3.2 Thực trạng tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD tại 03 khoa có phòng HSTC 30

3.3.Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD tại 03 khoa có phòng HSTC 38

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Thực trạng tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD tại 3 khoa có phòng HSTC tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020 54

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD .62

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 69

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73

PHỤ LỤC 78

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin 78

Phụ lục 2.1: Phiếu quan sát thực hành phòng ngừa VPLQTM 84

Phụ lục 2.2: Phiếu đánh giá sự tuân thủ vệ sinh tay 86

HUPH

Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Quản lý bệnh viện 87

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Quản lý phòng quản lý chất lượng 89

Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Quản lý phòng kiểm soát nhiễm khuẩn 91

Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Quản lý phòng điều dưỡng 93

Phụ lục 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Điều dưỡng trưởng khoa 95

Phụ lục 8: Hướng dẫn Thảo luận nhóm điều dưỡng trưởng tua trực 97

Phụ lục 9: Hướng dẫn Thảo luận nhóm điều dưỡng viên 99

Phụ lục 10: Bảng biến số nghiên cứu định lượng 101

HUPH

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng đối tượng và cỡ mẫu định tính

Bảng 3.1: Thông tin của điều dưỡng tham gia nghiên cứu

Bảng 3.2: Thông tin về buổi trực

Bảng 3.3: Bảng thực hành về tư thế giường bệnh

Bảng 3.4: Bảng thực hành chăm sóc ống thông dạ dày

Bảng 3.5: Bàng thực hành chăm sóc răng miệng

Bảng 3.14: Bảng kiến thức về chăm sóc ống ăn

Bảng 3.15: Bảng kiến thức về chăm sóc răng miệng

Bảng 3.16: Bảng kiến thức về áp lực bóng chèn

Bảng 3.17: Bảng kiến thức về dây thở

Bảng 3.18: Bảng kiến thức về bộ lọc vi khuẩn

Bảng 3.19: Bảng kiến thức về hút đờm

Bảng 3.20: Thông tin giám sát thực hành phòng ngừa

Bảng 3.21: Thông tin chương trình đào tạo, cập nhật HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Thở máy là một trong những biện pháp hỗ trợ hô hấp hiệu quả đối với bệnh nhân (BN) suy hô hấp hay BN sau phẫu thuật chưa tự thở được Tuy vậy việc can thiệp điều trị này tiềm ẩn nguy cơ rất lớn thường kèm theo đó là viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) Nhằm tăng cường hiệu quả điều trị, cải thiện chất lượng chăm sóc cho BN, bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành xây dựng gói phòng ngừa VPLQTM áp dụng cho tất cả người bệnh thở máy tại bệnh viện Để đạt được hiệu quả điều trị và chăm sóc tốt nhất cho BN, rất cần sự tuân thủ trọn gói phòng ngừa

VPLQTM của ĐD chăm sóc Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy và các yếu tố ảnh hưởng của Điều dưỡng tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020” với 2 mục tiêu: 1 Mô

tả thực trạng tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của điều dưỡng tại 03 khoa

có phòng hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020; 2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành phòng ngừa VPLQTM của điều dưỡng tại 03 khoa có phòng hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, nghiên cứu định lượng kết hợp nghiên cứu định tính Nghiên cứu được thực hiện tại 03 khoa có phòng hồi sức tích cực, với tổng số ĐD tham gia nghiên cứu là 79 ĐD

Số liệu được thu thập qua quan sát thực hành phòng ngừa VPLQTM của

79 ĐD tham gia nghiên cứu, sau đó phát vấn để tìm hiểu kiến thức về nội dung gói phòng ngừa VPLQTM của ĐD Phỏng vấn sâu 07 đối tượng quản lý và thảo luận nhóm gồm 15 ĐD để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ thực hành

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ ĐD có kiến thức đúng về nội dung gói phòng ngừa VPLQTM áp dụng tại BV, đạt 80,06% Tỷ lệ chung ĐD tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM đạt 69,79% Trong đó, một số nội dung chưa tuân thủ cao như: kiểm tra dịch dạ dày tồn lưu đạt 16,5%, xác định vị trí ống thông dạ dày đạt 22,8%, VSRM dơ chiếm 31,6%, bộ lọc bị ướt chiếm 54,4%, tỷ lệ BN được chỉ định VLTL 41,8% Tỷ lệ tuân thủ VST chiếm 61,63%, tuân thủ rửa tay thấp vào thời điểm sau khi tiếp BN 38,75%, sau khi tiếp xúc môi trường xung quanh BN chiếm 34,1%

Có mối liên quan giữa chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức cho ĐD đối với tuân

HUPH

thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy công việc hành chính, ghi chép nhiều ảnh hưởng đến thời gian chăm sóc BN Kiểm tra, giám sát thực hiện tốt, thúc đẩy sự tuân thủ của ĐD khi thực hành phòng ngừa VPLQTM

Từ kết quả nghiên cứu cho thấy cần có các chương trình đào tạo chuyên môn phù hợp cho các ĐD chăm sóc tại các khoa có phòng HSTC, cập nhật kiến thức phòng ngừa VPLQTM cho các ĐD mới Thường xuyên kiểm tra giám sát thực hành phòng ngừa VPLQTM

ĐD chăm sóc cần tuân thủ nội dung thực hành phòng ngừa VPLQTM theo bảng kiểm của BV Hạn chế thiếu sót, bỏ bước trong thực hành chăm sóc, giảm thiểu các nguy cơ, rủi ro tiềm ẩn cho BN

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy là một trong những biện pháp hỗ trợ hô hấp hiệu quả đối với bệnh nhân (BN) suy hô hấp hay BN sau phẫu thuật chưa tự thở được Ngoài những lợi ích của việc điều trị cho NB còn tiềm ẩn mối nguy cơ rất lớn, đó là biến chứng viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM) Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu điều tra toàn quốc (2005) tại 19 bệnh viện về tình hình VPLQTM cho thấy VPLQTM chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại NKBV, chiếm 55,4% Tỷ lệ VPLQTM đặc biệt cao trong nhóm BN nằm điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực,

tỷ suất VPLQTM thay đổi từ 43 đến 63,5/ 1.000 ngày thở máy Là nguyên nhân chính gây tăng nguy cơ bệnh tật, tăng tỷ lệ tử vong (30% - 70%), kéo dài thời gian nằm viện (tăng từ 6 đến 13 ngày), tăng chi phí điều trị (từ 15 đến 23 triệu đồng cho mỗi trường hợp) (13)

Theo Hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS) và Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005, VPLQTM là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 đến 72 giờ kể từ lúc BN được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo, BN không ở trong thời kỳ

ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy (26) Có 2 loại VPLQTM bao gồm: khởi phát sớm trước 4 ngày khi bắt đầu thở máy và khởi phát muộn từ ngày thứ 5 trở đi, nguyên nhân thường là vi khuẩn đa kháng thuốc, tiên lượng xấu đi kèm và tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong (26)

Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa trung ương tuyến cuối cùng của khu vực phía Nam, hàng ngày điều trị và chăm sóc nhiều BN nặng, cần thông khí nhân tạo để hỗ trợ hô hấp hay cần thở máy sau phẫu thuật Khi BN có chỉ định can thiệp thở máy, thường có kèm theo các thủ thuật xâm lấn khác như đặt sonde dạ dày, sonde tiểu lưu, đường truyền tĩnh mạch trung tâm, ngoại biên, hay có thể có các ống dẫn lưu điều trị, vết mổ Cho nên, tình trạng BN nặng sẽ càng nặng thêm, nếu không kiểm soát được nhiễm khuẩn Do đó, bên cạnh hiệu quả điều trị khi BN được can thiệp hỗ trợ hô hấp, còn tiềm ẩn nguy cơ quan trọng nhất thường kèm theo

là VPLQTM Ngoài các biện pháp thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn cho BN còn cần phải kiểm soát VPLQTM Vì đây là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 sau các loại nhiễm khuẩn BV (13,46) Nhằm mục đích tăng cường hiệu quả điều trị, cải

HUPH

thiện chất lượng chăm sóc cho BN, tiết kiệm chi phí và giảm tỷ lệ tử vong BV Chợ Rẫy đã tiến hành xây dựng gói phòng ngừa VPLQTM, theo khuyến cáo của CDC

và Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện của Bộ Y tế, áp dụng tại các khoa

có phòng hồi sức tích cực Nội dung gói thực hành phòng ngừa VPLQTM tại BV là

sự kết hợp của các biện pháp can thiệp chăm sóc hàng ngày cho BN bao gồm đặt

BN nằm đầu cao 30 - 450, kiểm tra ống thông dạ dày, vệ sinh răng miệng, đo áp lực bóng chèn, thay bộ làm ẩm, hút dịch trên bóng chèn, hút đờm kín, vệ sinh tay Áp dụng gói phòng ngừa VPLQTM ngay từ khi BN có chỉ định thông khí hỗ trợ là hết sức cần thiết, hạn chế tối đa tỷ lệ biến chứng VPLQTM, tiết kiệm chi phí điều trị cho BN, giảm tỷ lệ tử vong

Để thực hiện được điều này, đòi hỏi ĐD cần có nhận thức tốt về sự tuân thủ nội dung trong gói thực hành phòng ngừa VPLQTM Hiểu được vai trò của mình trong công tác chăm sóc, giúp cho BN có thể thoát máy sớm, giảm nguy cơ biến chứng VPLQTM hay là góp phần làm cho tình trạng của BN ngày càng nặng hơn Thể hiện trong ý thức tuân thủ các quy định trong thực hành chăm sóc cho BN Vì vậy, điều này mang tính cấp thiết và có tính thực tiễn trong thực hành lâm sàng của

ĐD Việc triển khai phòng ngừa trọn gói VPLQTM của BV đem lại những hiệu quả tích cực trong điều trị và chăm sóc cho BN Theo số liệu thống kê của KSNK cho thấy, tỷ suất VPLQTM chung của BV đã giảm dần theo từng năm Năm 2019, tỷ suất VPLQTM là 18,57/1.000 ngày thở máy, giảm so với năm 2018 là 23,16/ 1.000 thở máy Mặc dù vậy, vẫn còn tồn tại một số khoa có tỷ lệ VPLQTM chưa cải thiện

Do đó, nhằm tìm hiểu nguyên nhân và giải pháp, góp phần làm giảm tỷ lệ

VPLQTM, học viên thực hiện đề tài “Tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy và các yếu tố ảnh hưởng của Điều dưỡng tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020” Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần nâng cao kỹ năng chăm sóc

BN có can thiệp thở máy cho điều dưỡng, tăng cường tuân thủ thực hành nâng cao hiệu quả điều trị, chăm sóc thông qua việc tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy của điều dưỡng tại ba khoa có phòng hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến máy của điều dưỡng tại ba khoa có phòng hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020

HUPH

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu chung về viêm phổi liên quan thở máy

1.1.1 Khái niệm Viêm phổi liên quan đến thở máy

(Ventilator Associated Pneumonia – VAP): là một tình trạng nhiễm trùng

nhu mô phổi xuất hiện sau 48 đến 72 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản và thông khí nhân tạo, người bệnh không ở trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy (14,26,36) Đây là một bệnh lý nhiễm khuẩn nặng nhất và thường gặp nhất tại các khoa hồi sức tích cực

Có 2 loại VPLQTM: khởi phát sớm trước 4 ngày thở máy và khởi phát muộn từ ngày thứ 5 trở đi, thường do vi khuẩn đa kháng thuốc (26)

1.1.2 Cơ chế gây viêm phổi liên quan đến thở máy

Hệ thống hô hấp có nhiều cơ chế giúp bảo vệ cơ thể tránh sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh; cấu trúc giải phẫu ở vùng họng, phản xạ ho tống xuất các vật thể lạ xâm nhập, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, các tế bào miễn dịch, đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính

Khi hệ thống này hoạt động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên khi có bất kỳ sự thay đổi nào ảnh hưởng đến hàng rào tự bảo vệ của cơ thể thì cơ chế này

bị suy giảm và viêm phổi sẽ xảy ra

Khi BN cần đặt ống nội khí quản để hỗ trợ hô hấp, ngoài việc các cấu trúc tự bảo vệ của cơ thể tại vùng hầu họng bị phá vỡ, đó còn là con đường giúp cho

vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua lượng dịch tiết ứ đọng ở vùng hầu họng và xung quanh bóng chèn của ống nội khí quản Sự thẩm lậu dịch tiết vùng hầu họng xung quanh bóng chèn của ống nội khí quản, cùng với việc thở máy áp lực dương càng khiến cho vi khuẩn có xu hướng bị đẩy xuống đường hô hấp dưới Ngoài ra, còn có sự xâm nhập ngược dòng của vi khuẩn từ dạ dày lên vùng hầu họng Dạ dày là nơi chứa vi khuẩn, từ đây vi khuẩn phát triển rồi đi ngược lên vùng hầu họng, do dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ Điều này xảy ra ở đa số các

HUPH

bệnh nhân có đặt ống nội khí quản để thông khí nhân tạo và nếu bệnh nhân nằm ngữa thì khả năng hít phải là điều không tránh khỏi (13,44)

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM:

Theo quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực và Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Society – ATS) 2005 đã thông qua tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM như sau:

 Triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được đặt ống nội khí quản hay mở khí quản và thông khí nhân tạo

 XQ phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tiến triển, kéo dài trên 48 giờ

Kèm theo 2 trong các dấu hiệu sau đây:

 Nhiệt độ > 38,3oC hoặc < 35o

C

 Bạch cầu > 10.000/mm3

, hoặc < 4000/mm3

 Procalcitonin tăng cao hơn

 Đàm đục hay thay đổi tính chất đàm

 Nuôi cấy dịch phế quản dương tính

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy

 Yếu tố người bệnh

Những BN thuộc nhóm nguy cơ cao như: BN sơ sinh, BN trên 65 tuổi, béo phì, BN có phẫu thuật vùng ngực bụng, hay có các bệnh lý nặng đi kèm, bệnh phổi mạn tính hay người bệnh có rối loạn chức năng hô hấp, suy giảm miễn dịch Những BN hôn mê, giảm phản xạ đường hô hấp trên, giảm ý thức, thường dễ dàng hít phải các chất tiết từ hầu họng vào đường hô hấp dưới (13)

 Yếu tố do can thiệp y tế trong chăm sóc và điều trị bệnh nhân

Đối với một số bệnh lý BN cần thở oxy nồng độ cao, sử dụng thuốc an thần, hay BN bị phụ thuộc vào các loại thủ thuật, phẫu thuật (nhất là phẫu thuật lồng ngực và bụng cao), gây ức chế phản xạ ho hoặc do đau sau phẫu thuật BN cần được duy trì tư thế nằm ngữa, Cùng với việc duy trì tư thế nằm ngữa này là điều

HUPH

kiện khiến cho dịch dạ dày bị trào trược Dạ dày là nơi tập trung các nguồn vi khuẩn, khi đó chỉ cần một lượng nhỏ dịch dạ dày chứa các vi khuẩn phát triển trào ngược lên vùng hầu họng, chính là một trong những yếu tố nguy cơ gây VPLQTM Ngoài ra, trong điều trị dự phòng xuất huyết dạ dày do stress bằng thuốc kháng acid

đã làm tăng nồng độ pH của dịch dạ dày, tạo điều kiện cho các loại vi khuẩn Gram

âm dễ dàng có cơ hội phát triển

Can thiệp trên đường thở như: Đặt NKQ, hút dịch phế quản và thở máy kéo dài, thở máy kiểu PEEP, nội soi phế quản, bóng chèn của nội khí quản là yếu tố nguy cơ gây nên VPLQTM Sự hình thành màng sinh học chứa dịch tiết và vi khuẩn

ở bóng chèn và trong lòng nội khí quản là cơ chế chính thứ hai đưa vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới và có thể gây VPLQTM (13,16)

Kiểm soát nhiễm khuẩn: Sự lây lan các loại vi khuẩn gây VPLQTM như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu từ bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đàm, tháo lắp dây máy thở, chạm vào ống nội khí quản khi chăm sóc cho BN thở máy Do đó NVYT phải đặc biệt chú ý tuân thủ các thời điểm rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa chăm sóc tích cực Ngoài ra, sự lan truyền các loại vi sinh vật gây bệnh còn xuất phát từ nguyên nhân dụng cụ được sử dụng lại cho người bệnh không được tiệt khuẩn đúng quy trình hay

sự lây nhiễm từ không khí và các bề mặt bị nhiễm khuẩn (21)

1.2 Dịch tễ học về viêm phổi liên quan đến thở máy

1.2.1 Tình hình VPLQTM trên thế giới

Năm 2012, nghiên cứu tại Hoa Kỳ đã cho thấy tỷ lệ mắc VPLQTM là 4,4/1.000 ngày thở máy và có hơn 300.000 bệnh nhân thở máy trên tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị mỗi năm (31) Nghiên cứu của tác giả Anna Bonell (2018) trên 538.600 BN thở máy ở các nước Châu Á cho thấy tần suất VPLQTM thay đổi

từ nước có thu nhập cao 9.0/1000 ngày thở máy đến thu nhập trung bình thấp 15.2/1.000 ngày thở máy và nước thu nhập thấp là 18,5/1000 ngày thở máy (29) Theo NC tại 11 khoa ICU tại bệnh viện Lyon ở Pháp từ 2001- 2009 thì tỷ lệ mắc VPLQTM là 20,6/1.000 ngày thở máy xâm nhập, tỷ lệ tử vong của bệnh viện là 21,7% (43) Nghiên cứu tại các nước Châu Á cho thấy tỷ lệ mắc VPLQTM dao

HUPH

động từ 8,3-11,6/ 1.000 trường hợp BN nhập viện có thở máy, tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới chiếm tỷ lệ từ 45 đến 65% và tỷ lệ này còn cao hơn tại các khoa săn sóc tích cực Tỷ lệ tử vong do VPLQTM dao động từ 25 đến 54% (37,40).

1.2.2 Tình hình VPLQTM tại Việt Nam

Theo kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 của Bộ Y tế tại 19 bệnh viện cho thấy VPLQTM chiếm tỷ lệ 55,4%, cao nhất trong các loại NKBV Các nghiên cứu tại các khoa Hồi sức tích cực ở bệnh viện Việt Nam cho thấy tỷ lệ VPLQTM thay đổi từ 43 đến 63,5/ 1.000 ngày thở máy, kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6 đến 13 ngày và tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho mỗi trường hợp (13) Theo báo cáo của Giang Thục Anh (2004) (8), tỷ lệ bệnh nhân VPLQTM chiếm 64,8% trong tổng số các NKBV và theo nghiên cứu Hà Sơn Bình (2015), VPLQTM chiếm 24,4%, tỷ lệ tử vong chiếm 42% (9) Nghiên cứu Lê Bảo Huy tại bệnh viện Thống Nhất TPHCM (2006 – 2008), VPLQTM chiếm 52,5% (15) Trong đó nhóm mắc bệnh sớm (< 5 ngày) có tỉ lệ thấp hơn nhóm muộn ( ≥ 5 ngày ) (p < 0,05) (15) Nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi (2016) cho thấy tỷ lệ mắc VPLQTM ở trẻ sơ sinh là 25,1%, tỷ lệ tử vong là 66,9% (17) Nghiên cứu của Trần Đình Phùng về VPLQTM tại bệnh viện Chợ Rẫy 10/2013- 06/2014, tần suất VPLQTM là 35,8%, trong đó tỷ

lệ VPLQTM sớm chiếm 36,8%, tỷ lệ tử vong là 4,8% và tỷ lệ VPLQTM khởi phát muộn là 63,2%, tỷ lệ tử vong 47,2% (p<0,0001) (22)

1.3 Một số biện pháp phòng ngừa và kiểm soát VPLQTM

Do tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao liên quan đến phòng ngừa VPLQTM, một số hướng dẫn về phòng ngừa và kiểm soát VPLQTM đã được công

bố Hướng dẫn CDC đầu tiên về phòng ngừa VPBV xuất bản từ năm 1981 đã đề cập đến các vấn đề KSNK liên quan viêm phổi mắc phải tại bệnh viện như: làm sạch và khử trùng các thiết bị hỗ trợ hô hấp cho BN Hướng dẫn NVYT hiểu rõ về dịch tể học và các quy trình KSNK để ngăn ngừa VPLQTM

Nội dung gồm có bốn thành phần như: nâng đầu giường cao 30 – 45 độ, giảm an thần, có kế hoạch rút nội khí quản sớm, dự phòng loét dạ dày và huyết khối tĩnh mạch sâu

HUPH

Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây ghi nhận rằng, dự phòng loét dạ dày

và huyết khối tĩnh mạch sâu không ảnh hưởng trực tiếp đến việc làm giảm tỷ lệ VPLQTM Thay vào đó có phương pháp khác để giảm VPLQTM là săn sóc răng miệng bằng dung dịch chlorhexidine 0,12% Năm 2005, trung tâm kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ phát hành hướng dẫn điều trị dựa trên cơ sở y học chứng cứ phòng ngừa VPLQTM Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa VPLQTM đã cải thiện được tỷ lệ mắc VPLQTM cho bệnh nhân được điều trị tại các khoa chăm sóc tích cực Một số bệnh viện đã cải thiện được tỷ lệ mắc VPLQTM, giảm còn 1/1.000 ngày thở máy

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về VPLQTM, việc áp dụng các biện pháp dự phòng VPLQTM chưa được áp dụng rộng rãi hoặc thực hành chưa đúng quy trình phòng ngừa Theo quyết định số 3671/ QĐ-BYT ngày 27 tháng 09 năm 2012 của Bộ Y tế, nhằm cải thiện tỷ lệ VPLQTM thông qua các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn đã xây dựng quy trình phòng ngừa VPLQTM như sau:

1 Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh và bất kỳ dụng cụ

hô hấp đang sử dụng trên người bệnh

2 Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ/ lần bằng dung dịch khử khuẩn

3 Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có chỉ định

4 Nằm đầu cao 30- 45 độ nếu không có chống có chỉ định

5 Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn, khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại

6 Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở và bẫy nước thường xuyên

7 Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản

8 Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn

9 Giám sát và phản hồi ca VPBV

Trong quá trình áp dụng triển khai các biện pháp phòng ngừa NKBV trong đó có VPLQTM, hiện tại đã có rất nhiều quy trình, nhiều gói phòng ngừa

HUPH

được đưa ra nhằm ngăn ngừa VPLQTM Với mục tiêu điều trị và chăm sóc hiệu quả cho người bệnh, BV Chợ Rẫy đã triển khai phòng ngừa trọn gói VPLQTM cho BN đang điều trị tại các khoa có phòng hồi sức tích cực Trên cơ sở khuyến cáo của CDC và hướng dẫn của Bộ Y tế, đã có những bổ sung phù hợp với tình hình thực tiễn về mô hình bệnh tật Phòng ngừa trọn gói VPLQTM được BV áp dụng bao gồm 11 bước thực hiện trên bảng kiểm dành cho điều dưỡng chăm sóc BN thở máy tại phòng hồi sức tích cực có nội dung như sau:

1 Người bệnh nằm đầu cao 30 - 45 độ khi không có chống chỉ định Chiến lược nằm đầu cao cũng được thực hiện khi cai máy thở, khi cho ăn và săn sóc răng miệng cho BN Nghiên cứu về số lượng vi khuẩn trong dịch hút nội khí quản cho thấy, số lượng vi khuẩn trong dịch hút ở tư thế nằm nhiều hơn tư thế đầu cao 450

(44)

2 Kiểm tra thông dạ dày trước ăn: dịch tồn lưu và vị trí cố định ống thông Trước mỗi ca trực, trước khi thực hiện nuôi ăn và trong quá trình nuôi ăn cần kiểm soát tốc độ cho ăn, để chắc chắn rằng ống thông đang nằm trong dạ dày, tránh nguy cơ người bệnh bị trào ngược trong suốt quá trình cho ăn

3 Đánh răng bằng bàn chải hoặc que chải chuyên dụng mỗi 12 giờ

4 Săn sóc răng miệng bằng gòn gạc mỗi 4 giờ

5 Sử dụng Chlohexidine 0,12%

6 Đo áp lực bóng chèn, giữ ở 24 – 30 cmH2O Kiểm tra trước mỗi ca trực, nếu

áp lực bóng chèn vượt quá 30cmH2O ảnh hưởng đến sự lưu thông máu trong niêm mạc khí quản dễ gây loét ép thành khí quản, ngược lại áp lực thấp hơn 20cmH2O thì nguy cơ VPLQTM cao do dịch tiết ứ đọng ở vùng hầu họng, xung quanh bóng chèn ống nội khí quản thoát xuống đường hô hấp dưới (34,46)

7 Vẩy nước đọng khỏi dây thở và đổ nước water trap, dây máy thở thấp hơn phần trên của ống NKQ: giúp ngăn ngừa nhiễm trùng hô hấp ngược dòng

8 Thay bộ lọc làm ẩm hay HME theo đúng quy định

9 Hút dịch trên bóng chèn (nếu có sử dụng NKQ có nòng hút thanh môn)

10 Hút đàm kín (nếu có sử dụng)

HUPH

11 Vệ sinh tay trước khi chăm sóc NKQ sau khi tiếp xúc với niêm mạc, chất tiết đường hô hấp hoặc những vật dụng bị dính chất tiết đường hô hấp dù có mang găng hoặc không, trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh có đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, trước và sau khi tiếp xúc với bất kỳ dụng cụ hô

hấp nào được dùng cho người bệnh

Cùng với thực hành phòng ngừa VPLQTM, cần phải có kế hoạch kiểm tra, giám sát, đánh giá thực hành phòng ngừa qua bảng kiểm Việc giám sát mức độ tuân thủ qua bảng kiểm phòng ngừa đã được xây dựng sẵn, đánh giá được kỹ năng thực hành của điều dưỡng chăm sóc, thái độ tuân thủ, ý thức phòng ngừa và sự hiểu biết về phòng ngừa VPLQTM, những yếu tố khách quan có thể ảnh hưởng đến thực hành phòng ngừa Từ đó, có những biện pháp can thiệp, hỗ trợ hiệu quả cho công việc chăm sóc của điều dưỡng đối với BN Bên cạnh đó, việc giám sát và phản hồi các ca VPLQTM được thực hiện liên tục, hàng tháng nhằm đánh giá khuynh hướng tăng hoặc giảm của VPLQTM để có biện pháp can thiệp kịp thời

Trong phạm vi của nghiên cứu này, với mục tiêu mô tả tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD, học viên sử dụng Phiếu quan sát thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD (phụ lục 2.1) Phiếu quan sát là sự kết hợp nội dung thực hành của ĐD qua công cụ giám sát và bảng kiểm thực hành phòng ngừa VPLQTM đang được sử dụng tại BV tại các khoa có BN thở máy

Phiếu quan sát (phụ lục 2.1) giúp học viên đánh giá khách quan thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD khi chăm sóc BN thở máy Nội dung bao gồm:

1 Người bệnh nằm đầu cao 30 - 45 độ khi không có chống chỉ định

2 Kiểm tra dịch dạ dày tồn lưu và vị trí cố định ống thông dạ dày

3 BN có được vệ sinh răng miệng

- Đánh răng bằng bàn chải hoặc que chải chuyên dụng mỗi 12 giờ

- Săn sóc răng miệng bằng gòn gạc mỗi 4 giờ

6 Kiểm tra, vẩy nước đọng trên dây thở, đổ nước đọng trong water trap

7 Dây máy thở thấp hơn phần trên của ống NKQ

8 Thay bộ lọc làm ẩm hay HME theo đúng quy định

9 BN có được áp dụng vật lý trị liệu

10 Thực hành vệ sinh tay (trước và sau khi chăm sóc)

11 Bảng kiểm phòng ngừa VPLQTM có được để cạnh giường và thực

hiện cho tất cả các ngày trước ngày hôm nay không

1.4 Thực trạng thực hành phòng ngừa VPLQTM của điều dưỡng

Theo CDC (35), điều dưỡng là những người chăm sóc tuyến đầu, chăm sóc cho người bệnh tại phòng hồi sức tích cực, hoàn toàn có khả năng giúp cho người bệnh tránh được VPLQTM Để làm được điều này, người ĐD cần phải biết VPLQTM là thế nào, chiến lược phòng ngừa được khuyến nghị và tại sao phải thực hiện điều đó CDC đã đưa ra chiến lược cốt lõi trong việc thực hiện phòng ngừa VPLQTM, 3 trong số các khuyến nghị hàng đầu về phòng chống VPLQTM là: tuân thủ vệ sinh tay, duy trì chăm sóc răng miệng thường xuyên, đặt người bệnh nằm đầu cao 30 - 45 độ

Trong những năm qua đã có rất nhiều nghiên cứu khác nhau nhằm tìm ra nguyên nhân và giải pháp làm giảm tỷ lệ mắc VPLQTM Các nghiên cứu đã cho thấy giảm thời gian đặt nội khí quản và thở máy cho NB có vai trò rất lớn trong việc phòng ngừa VPLQTM Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả của việc kết hợp các phương pháp chăm sóc cùng lúc để giảm tỷ lệ VPLQTM (38) Theo nghiên cứu của trường đại học Y khoa Osfahan, Iran, với 120 điều dưỡng làm việc tại 11 khoa săn sóc đặc biệt của bốn bệnh viện thuộc trường đại học Thời gian NC từ tháng 07 đến tháng 10 năm 2014, NC đo lường mức độ cải thiện VPLQTM thông qua các biện pháp quan sát thực hành của điều dưỡng bằng cách đánh giá qua bảng kiểm Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ tuân thủ của điều dưỡng trong thực hành phòng ngừa VPLQTM là 56,32% (46) Nghiên cứu can thiệp triển khai phòng ngừa VPLQTM tại 6 BV đại học của Hàn Quốc từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 6 năm

2011 cho thấy tỷ suất mắc VPLQTM trước can thiệp là 4,08/1.000, sau can thiệp là 1,16/1.000 ngày Điều này chứng minh rằng việc tuân thủ thực hành phòng ngừa

HUPH

VPLQTM làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc VPLQTM ở bệnh nhân có thông khí hỗ trợ (41).

Một số nghiên cứu ở Việt Nam về điều dưỡng thực hành VPLQTM như: Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Chính năm 2010 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định cho thấy tỷ lệ điều dưỡng thực hành đúng sau khi được tập huấn về phòng ngừa VPLQTM là 56%, gồm các kỹ thuật: hút đàm qua ống nội khí quản (77,8%),

vệ sinh răng miệng (100%) (19) Tuy nhiên nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (2015) cho thấy điều dưỡng tuân thủ quy trình vệ sinh răng miệng là 29% (11)

Tác giả Đặng Thị Vân Trang (2011) NC tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy

tỷ lệ tuân thủ của điều dưỡng về thực hành phòng ngừa VPLQTM là 24,8%, trong

đó tỷ lệ tuân thủ kỹ thuật rửa tay không đạt chiếm tỷ lệ khá cao 52,5%, dây thở đọng nước và dịch nhày cũng làm tăng nguy cơ VPLQTM (5) Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện từ tháng 1/2016 đến tháng 5/2016, “Đánh giá kiến thức, thực hành phòng ngừa VPLQTM của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai” cho thấy tỷ lệ điều dưỡng tuân thủ chưa đúng về thực hành phòng ngừa VPLQTM là 47,8% bao gồm các nội dung: săn sóc răng miệng 2 lần/ngày bằng dung dịch chlorhexidine, đo áp lực bóng chèn, đổ nước trong bẫy nước trước mỗi lần chăm sóc, hoặc thay đổi tư thế người bệnh nằm lâu, đặt người bệnh tư thế nằm đầu cao (10)

Tác giả Đặng Thị Thu Hương (2016) NC về “Thực trạng công tác quản

lý, bảo dưỡng và sử dụng máy thở trong phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương” cho thấy NVYT có kiến thức đúng về sử dụng máy thở trong phòng ngừa kiểm KSNK đạt 8,9%, sử dụng bộ lọc vi khuẩn là 62,2%, đúng bẫy nước 70,7%, tỷ lệ máy thở có gắn bộ làm ấm và ẩm là 22,7%, tỷ lệ máy thở dùng đúng bộ lọc vi khuẩn là 5,3% (6)

Mặc dù các NC về thực hành phòng ngừa VPLQTM rất ít trên thế giới và tại Việt Nam, các NC hầu hết tập trung vào đánh giá mức độ tuân thủ phòng ngừa nhưng phân tích lý do ảnh hưởng đến việc tuân thủ thì còn chưa tốt Nghiên cứu của học viên nhằm tìm hiểu lý do chưa thực hành đúng quy định phòng ngừa VPLQTM

HUPH

của điều dưỡng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ thực hành, từ

đó đưa ra những giải pháp và khuyến nghị phù hợp

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành phòng ngừa VPLQTM

Yếu tố cá nhân ĐD: Các yếu tố về tuổi tác, giới tính, trình độ chuyên môn,

thâm niên công tác, kiến thức về gói phòng ngừa nhận thức và thái độ làm việc ảnh

hưởng đến tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD

Tuổi, giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác: qua các nghiên

cứu trước đây về các đặc điểm yếu tố cá nhân ĐD tuổi tác, giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác cho thấy tỷ lệ nữ giới làm việc trong các phòng HSTC chiếm đa số Điều này cho thấy sự phù hợp về đặc thù của ngành đòi hỏi sự

tỉ mỉ, chu đáo nên điều dưỡng nữ luôn chiếm tỷ lệ cao hơn Nghiên cứu của Phan Thị Dung về đánh giá kiến thức của ĐD chăm sóc vết thương tại BV Hữu Nghị Việt Đức (2015), tỷ lệ nữ giới chiếm 80,8%, trình độ chuyên môn bậc đại học chiếm 39,5% (20) Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Mai về đánh giá công tác chăm sóc người bệnh của ĐD tại BV đa khoa Bồng Sơn (2016), tỷ lệ nữ giới tham gia nghiên cứu chiếm 90%, ĐD có trình độ trung cấp chiếm tỷ lệ cao 82% Mặc dù đa số ĐD trong NC có trình độ trung cấp nhưng tỷ lệ tuân thủ trong chăm sóc BN về các nội dung tiêm truyền, theo dõi đánh giá BN chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 84%, 95,8% (18) NC của Westbrook J.I et al (2011) về những sai sót trong thực hành tiêm tĩnh mạch ở BV và thâm niên công tác của 107 ĐD tại Anh cho thấy, ĐD có nhiều năm kinh nghiệm hơn sẽ mắc ít sai sót hơn (47)

Kiến thức, thái độ về thực hành phòng ngừa VPLQTM

BN có nguy cơ VPLQTM phải được quản lý bằng gói phòng ngừa VPLQTM, bởi vì không có hoạt động nào đơn lẻ để ngăn ngừa VPLQTM một cách hiệu quả Các biện pháp được kết hợp với nhau như một tập hợp nhỏ các bước thực hành dựa trên bằng chứng sẽ mang đến kết quả tốt hơn thay vì thực hiện đơn lẻ (45) Tuy nhiên để áp dụng gói phòng ngừa VPLQTM một cách đầy đủ vẫn là một thách thức Hai cuộc khảo sát ở Châu Âu cho thấy có 37,0% Bác sỹ tại các khoa HSTC và 22,3% ĐD không tuân thủ các khuyến nghị về phòng ngừa VPLQTM (45) Do đó, ngoài chương trình đào tạo về kiến thức cũng cần chú ý đến các yếu tố

HUPH

có thể thực hành, tạo điều kiện cho việc triển khai thực hiện và tuân thủ thực hành một cách có hiệu quả

Nhận thức về nghề nghiệp ảnh hưởng đến thái độ chăm sóc và hiệu quả chăm sóc cho BN Nghiên cứu về kiến thức, thái độ chăm sóc răng miệng tại các khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (2018) cho thấy có 44,7% ĐD

có kiến thức đạt về CSRM, thái độ của ĐD về CSRM đạt 39,5% Những khó khăn

mà ĐD gặp phải trong chăm sóc đó là không thích mùi hôi và không đủ thời gian chăm sóc BN NC cũng cho thấy thái độ chăm sóc đạt chiếm tỷ lệ cao ở nhóm ĐD

nữ và nhóm có độ tuổi, thâm niên cao hơn chiếm tỷ lệ lần lượt là 66,7%, 53,3%, 56,7% Điều này cho thấy nhận thức của nữ ĐD có độ tuổi và thâm niên cao hơn có

ý thức tuân thủ tốt hơn ĐD có kiến thức và thái độ đúng với những khuyến cáo về CSRM đúng góp phần quan trọng trong việc giảm tỷ lệ VPLQTM (12)

Hiểu và tuân thủ các biện pháp phòng ngừa VPLQTM đòi hỏi ĐD có hiểu biết về sinh lý bệnh của VPLQTM, các yếu tố nguy cơ khi không thực hiện rửa tay trước và sao khi tiếp xúc BN trong 10 giây và các thao tác chăm sóc liên quan đến dây thở, hút đàm, hút dịch trên bóng chèn, đặt BN nằm đầu giường cao 30 – 45

độ, theo dõi thể tích dịch dạ dày tránh sự quá mức dịch trong dạ dày, xoay trở BN mỗi 2 giờ tăng dẫn lưu phổi, VSRM đúng cách, sử dụng Chlorhexidine 0,12%, duy trì áp lực bóng chèn 20-30cmH2O (33) Phòng ngừa nhiễm trùng là công việc hàng ngày của ĐD chăm sóc BN, góp phần quan trọng trong phòng ngừa NKBV hay VPLQTM Vì vậy thiếu kiến thức về phòng ngừa VPLQTM sẽ tạo thành rào cản đối với ĐD trong tuân thủ các nguyên tắc chăm sóc phòng ngừa dựa trên bằng chứng (33)

Yếu tố nhân lực

Nhân lực, thời gian

Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chăm sóc đó là nhân lực

ĐD NC về kiến thức, thái độ và thực hành phòng ngừa loét do tỳ đè của ĐD tại khoa HSTC tại BV Chợ Rẫy (2011) cho thấy tỷ lệ 1 ĐD chăm sóc từ 4-5 BN BN nặng, chăm sóc cấp 1 hoàn toàn phụ thuộc vào ĐD, BN không có thân nhân, do đó đòi hỏi cần có đủ nhân lực để chăm sóc hoàn toàn cho BN, vì vậy nếu không có đủ

HUPH

nhân lực gây ảnh hưởng đến hiệu quả chăm sóc BN (7) Ngoài số lượng BN mà ĐD phải chăm sóc trong một ca trực còn có các thủ tục hành chính, sao chép y lệnh hồ

sơ, ghi chép các biểu mẫu chăm sóc rất nhiều Do đó thời gian tập trung cho chăm sóc BN cũng bị ảnh hưởng (18) Nghiên cứu về “Thời gian trung bình chăm sóc bệnh nhân chăm sóc cấp I tại khoa bệnh Nhiệt đới, bệnh viện Chợ Rẫy” (2009) (3), cho thấy cần tăng thời gian chăm sóc trực tiếp cho BN, giảm thời gian chăm sóc gián tiếp, sắp xếp nhân lực ĐD phù hợp Nhân lực ĐD cùng với sự quá tải thời gian cho các công việc gián tiếp cũng là một yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD

Đào tạo, cập nhật

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2012), cần có các chương trình huấn luyện, đào tạo và cập nhật cho NVYT, học sinh, sinh viên, người đi học về ý nghĩa gói thực hành, vì sao cần phải thực hành trọn gói, các biện pháp thực hành phòng ngừa cần thực hiện như thế nào và toàn bộ nhân viên y tế đều có thể hiểu rõ Từ đó giúp

ĐD chăm sóc BN thở máy có được sự hiểu biết về tầm quan trọng thực hành trọn gói phòng ngừa VPLQTM Nghiên cứu can thiệp về “Sự tuân thủ bảng kiểm an toàn phẫu thuật tại BV Đa khoa Sài Gòn” (2019) cho kết quả, tỷ lệ ĐD tuân thủ bảng kiểm sau can thiệp là 78%, tăng 26% so với trước can thiệp (23) Theo WHO, bảng kiểm cho các quy trình kỹ thuật nhằm giảm bớt các sai sót và các sự kiện bất lợi, qua đó tăng cường khả năng làm việc nhóm giữa các nhân viên y tế (25) Một nghiên cứu áp dụng về chương trình tự đào tạo cho nhân viên điều dưỡng chăm sóc

BN thở máy đã làm giảm tỷ lệ VPLQM, giảm số ngày thở máy và chi phí điều trị (28) Bên cạnh đó, cần có chương trình cập nhật kiến thức thường xuyên về phòng ngừa VPLQTM để cho ĐD chăm sóc hiểu được rằng gói chăm sóc là tập hợp các biện pháp chăm sóc dựa trên bằng chứng để cải thiện sức khỏe cho BN Thực hiện chăm sóc theo gói dự phòng sớm từ lúc BN bắt đầu thở máy, tuân thủ các biện pháp dự phòng, tuân thủ VST Bởi vì hầu hết các can thiệp cũng như chiến lược phòng ngừa VPLQTM thì ĐD đóng vai trò hết sức quan trọng, vừa là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc, vừa là người quản lý, giáo dục sức khỏe, điều phối viên và người đánh giá công tác, hiệu quả chăm sóc BN (33)

HUPH

Yếu tố cơ sở vật chất

Theo kết quả nghiên cứu về thực hành chăm sóc của ĐD, cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc của ĐD Trong đó, một trong những rào cản liên quan đến việc tuân thủ thực hành, đó là sự ảnh hưởng bởi môi trường làm việc, trang thiết bị, cơ sở vật chất NC của Hoàng Thị Hương (2018) cho thấy nhu cầu được cung cấp dụng cụ VSRM cho BN loại tốt nhất chiếm 59,3%, dụng cụ cần thiết không hiệu quả hay không đạt chất lượng mong muốn trong chăm sóc, cũng ảnh hưởng đến thái độ tuân thủ tốt (12) Ngoài ra việc cung cấp dụng cụ chăm sóc không đầy đủ cũng là một trong những yếu tố rào cản đối với tuân thủ thực hành các biện pháp chăm sóc dự phòng cho BN (7) NC tại BV đa khoa Bồng Sơn (2016) cho thấy cơ sở vật chất xuống cấp, phòng ốc nhỏ hẹp cùng với việc thiếu các trang thiết bị, vật tư y tế tiêu hao phục vụ chăm sóc BN gây ảnh hưởng lớn đến công tác chăm sóc BN của ĐD (18)

Yếu tố quản lý, kiểm tra giám sát

Giám sát, phòng ngừa và kiểm soát VPLQTM là một thách thức đối với các dịch vụ y tế Các chiến lược ngăn ngừa và kiểm soát lây nhiễm cần được đề xuất Hiệu quả của tuân thủ phòng ngừa VPLQTM nâng cao chất lượng chăm sóc cho BN, tuy nhiên điều này chỉ đạt được khi có sự thực hiện liên tục, duy trì bởi một tập thể NVYT (33) Do đó, việc giám sát phải được thực hiện định kỳ đối với những nơi có nguy cơ cao như các khoa HSTC Công bố các số liệu về tỷ lệ nhiễm khuẩn ở BN tại các khoa HSTC hoặc BN đang thở máy Tỷ lệ nên tính theo 1000 ngày thở máy Phản hồi kết quả cho lãnh đạo BV, hội đồng KSNK và khoa nơi thực hiện giám sát Giám sát mức độ tuân thủ của NVYT theo bảng kiểm đã được xây dụng sẵn (13)

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Chợ Rẫy được thành lập từ năm 1900 với tên gọi là “Hôpital Muncipal de Cho lon” tại Sài Gòn, là một trong những cơ sở y tế do Pháp xây dựng

ở Việt Nam sớm nhất, cùng với Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh (1891) và Viện Pasteur Nha Trang (1895) Từ năm 1971 đến tháng 06 năm 1974, BV Chợ

HUPH

Rẫy được tái xây dựng trên một diện tích 53.400m2 với trang thiết bị hiện đại, trở thành một trong những bệnh viện lớn nhất Đông Nam Á lúc bấy giờ (1)

Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa trung ương hạng đặc biệt, được xác định lại theo Quyết định số 1874/QĐ-TTg ngày 12/11/2009 của Thủ tướng chính phủ, thuộc tuyến III về chuyên môn kỹ thuật, là tuyến cao nhất ở khu vực phía Nam Bệnh viện có 7 chức năng nhiệm vụ gồm Khám chữa bệnh, phòng bệnh, đào tạo cán bộ, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế và quản lý kinh

tế (1)

Hiện tại bệnh viện có hơn 3.322 kỹ thuật đã và đang áp dụng tại bệnh viện và được Bộ Y tế phê duyệt Hằng ngày số lượt bệnh nhân đến khám, chữa bệnh hơn 1,3 triệu lượt và có hơn 120 ngàn người bệnh điều trị nội trú Mặc dù số giường kế hoạch là 1930 giường nhưng thực tế số giường thực kê tại bệnh viện là

2727 giường Như vậy nhu cầu của người bệnh được đến khám và điều trị tại bệnh viện là rất lớn (1)

Tại BV Chợ Rẫy, Khoa Ngoại thần kinh 3B1, Ngoại thần kinh 3B3, Hồi sức Ngoại thần kinh là ba khoa có chức năng chăm sóc và điều trị bệnh nhân có bệnh lý hoặc chấn thương liên quan đến thần kinh, sọ não Hầu hết các BN nặng đều cần được chăm sóc tích cực và thông khí nhân tạo để hỗ trợ hô hấp Hiện tại Khoa Ngoại thần kinh 3B1, 3B3, Hồi sức Ngoại thần kinh đều đã thực hiện thường quy gói phòng ngừa VPLQTM do bệnh viện triển khai, góp phần cứu sống được nhiều bệnh nhân có bệnh lý phức tạp, nặng, có nhiều bệnh lý phối hợp Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số khoa có tỷ lệ VPLQTM chưa cải thiện Điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, BN phải đối diện với chi phí điều trị cao, thời gian nằm viện kéo dài, thậm chí nguy cơ tử vong

HUPH

Yếu tố quản lý, kiểm tra

 Kiểm tra, giám sát thực hành

phòng ngừa VPLQTM

 Công tác triển khai, thực hiện

Tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy:

- Tư thế đầu giường

- Kiểm tra dịnh dạ dày

- VSRM, Chlorhexidine 0,12%

- Dây thở thấp hơn NKQ

- Vẩy nước đọng dây thở

- Bộ lọc ẩm

- Áp lực bóng chèn, hút dịch trên bóng chèn

- VST

- VLTL

- Hút đàm

- Bảng kiểm phòng ngừa VPLQTM

Yếu tố cơ sở vật chất

 Cơ sở vật chất

 Trang thiết bị, liên quan phòng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Điều dưỡng trực tiếp chăm sóc tại các phòng hồi sức tích cực ở 3 khoa lâm sàng: Khoa Hồi sức ngoại thần kinh, khoa Ngoại thần kinh 3B1, khoa Ngoại thần kinh 3B3

 Định tính: chọn mẫu có chủ đích

o Tiêu chí lựa chọn:

Phỏng vấn sâu: Lãnh đạo bệnh viện, quản lý phòng điều dưỡng, quản lý phòng quản lý chất lượng, quản lý phòng kiểm soát nhiễm khuẩn, điều dưỡng trưởng khoa

Thảo luận nhóm: Điều dưỡng trưởng tua trực, ĐDV có thâm niên công tác ≤ 5 năm, 10 năm, ≥ 15 năm

o Tiêu chí loại trừ: Đối tượng chọn không sắp xếp được thời gian tham gia

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 03/ 2020 đến tháng 10/ 2020

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại 3 khoa có phòng hồi sức tích cực, bao

gồm:

 Khoa Ngoại thần kinh 3B1,

 Khoa Ngoại thần kinh 3B3,

 Khoa Hồi sức Ngoại thần kinh

HUPH

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định lượng: quan sát điều dưỡng thực hành chăm sóc phòng ngừa VPLQTM được thực hiện trước, mỗi điều dưỡng được quan sát một lần, trong các ca trực khác nhau, sau đó đến phát vấn bộ câu hỏi thông tin về cá nhân và kiến thức về thực hành gói phòng ngừa VPLQTM Nghiên cứu định lượng nhằm thu thập những thông tin về thực hành phòng ngừa của điều dưỡng tại 03 khoa có phòng hồi sức tích cực

Nghiên cứu định tính: được thực hiện sau khi xử lý sơ bộ kết quả nghiên cứu định lượng, giúp tìm hiểu sâu xa một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành từ kết quả định lượng

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu định lượng: Chọn mẫu toàn bộ, nghiên cứu thực hiện trên tổng

số điều dưỡng trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại phòng hồi sức của 03 khoa được khảo sát, thỏa mãn tiêu chí lựa chọn: 79 điều dưỡng Mỗi ĐD tham gia nghiên cứu được quan sát thực hành một lần

Số lượng ĐD tham gia nghiên cứu tại 3 khoa như sau:

- Khoa Hồi sức Ngoại thần kinh: 40 ĐD

- Khoa Ngoại thần kinh 3B1: 12 ĐD

- Khoa Ngoại thần kinh 3B3: 27 ĐD

Cỡ mẫu định tính: chọn mẫu có chủ đích, tổng mẫu là 22 đối tượng

(Bảng 2.1)

Phỏng vấn sâu (PVS) 7 đối tượng bao gồm: Lãnh đạo bệnh viện, quản lý phòng điều dưỡng, quản lý phòng kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý phòng quản lý chất lượng, điều dưỡng trưởng 3 khoa

Thảo luận nhóm (TLN) 15 đối tượng bao gồm: Nhóm ĐD trưởng tua trực (6ĐD), nhóm ĐDV (9 ĐD) chia thành 02 nhóm thảo luận, đảm bảo ĐD được chọn cân đối theo cơ cấu tuổi, giới, trình độ và thâm niên công tác tại BV

HUPH

Nhóm 1: điều dưỡng trưởng tua trực (mỗi khoa chọn 2 điều dưỡng trưởng tua trực)

Nhóm 2: điều dưỡng viên (mỗi khoa chọn 3 ĐDV trực tiếp chăm sóc)

Bảng 2.1: Bảng đối tượng và cỡ mẫu định tính

sâu

Thảo luận nhóm tập trung

HUPH

có phòng HSTC Tính hiệu quả của bảng kiểm thể hiện qua việc kiểm soát được tỷ lệ VPLQTM tại BV

2 Phiếu quan sát thực hành VPLQTM (phụ lục 2.1): được thiết kế sẵn, dựa trên công cụ giám sát gói VPLQTM và bảng kiểm thực hành VPLQTM, đang sử dụng tại BV Chợ Rẫy

Điều tra viên: học viên + 02 nhân viên (01 nhân viên trong đội giám sát thực hành phòng ngừa VPLQTM thuộc phòng điều dưỡng, 01 nhân viên của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn), có kiến thức, kỹ năng giám sát, đánh giá tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM Học viên cùng các điều tra viên cùng thảo luận thống nhất nội dung và cách thức thực hiện trước khi tiến hành việc thu thập số liệu

Danh sách điều dưỡng tham gia nghiên cứu, thực hiện chăm sóc NB sẽ do Điều dưỡng trưởng khoa cung cấp

Quá trình thực hiện thu thập số liệu được thực hiện như sau:

Bước 1: Học viên đến gặp các điều dưỡng trưởng ở 3 khoa chọn nghiên cứu, trình bày mục đích nghiên cứu, kế hoạch và thời gian thực hiện từ tháng 03 đến tháng 06 năm 2020, sẽ có nhóm điều tra viên đến quan sát thực hành của điều dưỡng tại khoa, nhưng không biết rõ đối tượng được quan sát là ai và khi nào được quan sát Sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa và các đối tượng nghiên cứu, các điều tra viên mới tiến hành thực hiện quan sát thực hành gói phòng ngừa VPLQTM và kiểm tra nội dung thực hành của ĐD thông qua phiếu giám sát phòng ngừa VPLQTM

Điều tra viên sử dụng phương pháp quan sát không tham gia: bằng cách đứng ở 1 vị trí phù hợp, dễ quan sát và không làm ảnh hưởng đến công tác chăm sóc của đối tượng tham nghiên cứu cũng như các điều dưỡng khác trong khoa Các đối tượng tham gia nghiên cứu không biết trước mình được quan sát khi nào và ai quan sát Điều tra viên đánh dấu vào bảng kiểm các bước mà ĐD tham gia NC thực hiện

Mỗi ĐD tham gia NC được quan sát ngẫu nhiên vào thời gian các ĐTV đi quan sát và có 01 mã số nghiên cứu, tương ứng với mã số phiếu khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành phòng ngừa VPLQTM ĐTNC được quan sát theo danh sách lịch trực hàng ngày, đã được thảo luận trước với ĐDT khoa

HUPH

Mỗi buổi thu thập tiến hành quan sát từ 2 đến 3 ĐD thực hành phòng ngừa VPLQTM, lần lượt đến khi đủ số lượng ĐD tham gia nghiên cứu

Thời gian ĐTV tiến hành lấy mẫu là đầu giờ mỗi ca trực, đây là khoảng thời gian ĐD chăm sóc tập trung thực hiện nội dung chăm sóc trong gói phòng ngừa như: kiểm tra đầu giường, điều chỉnh dây thở, kiểm tra bóng chèn, kiểm tra và thay

bộ lọc, hút đàm

Mỗi nội dung ĐD thực hiện được tính bằng hành động chăm sóc (hút đàm, kiểm tra vị trí ống thông dạ dày, kiểm tra áp lực bóng chèn, thay bộ lọc ẩm, nâng đầu giường) hoặc ĐD kiểm tra bằng cách quan sát BN theo nội dung bảng kiểm phòng ngừa VPLQTM để cạnh giường (kiểm tra đầu giường, quan sát dây máy thở thấp hơn đầu giường, kiểm tra bộ lọc ẩm) Đối với nội dung VST là 1 bước trong gói phòng ngừa, ĐTV quan sát ĐD thực hành VST khi thực hiện hành động chăm sóc BN Mỗi lần thực hiện hành động chăm sóc được tính là cơ hội VST, thực hiện đủ 6 bước được tính là đạt

Sau khi kết thúc đợt quan sát, ĐTV tiến hành kiểm tra lại một số nội dung khi ĐD chăm sóc đã hoàn thành nội dung bảng kiểm như: Kiểm tra bằng cách đo áp lực bóng chèn, kiểm tra tình trạng VSRM có sạch hay không, kiểm tra lại bộ lọc

Mỗi buổi thu thập số liệu, học viên thông báo mục đích, nội dung NC, cách trả lời phiếu khảo sát ĐD tham gia NC được phát phiếu “thông tin nghiên

HUPH

cứu” Nếu tiếp tục tham gia NC thì đánh vào ô đồng ý, nếu không đồng ý tham gia

NC thì đánh vào ô không đồng ý

Trước khi thu thập số liệu, học viên trình bày về tính trung thực và độc lập của NC nên cần sự hợp tác của các ĐD tham gia NC, không trao đổi thông tin trong suốt quá trình trả lời câu hỏi Học viên cũng phải kiểm tra suốt quá trình để đảm bảo các câu trả lời không ảnh hưởng đến kết quả NC Sau đó khi các ĐD tham gia NC đã hoàn thành phần trả lời câu hỏi, học viên đi thu gom phiếu, kiểm tra và

hướng dẫn điền bổ sung nếu các phần thông tin bị thiếu hoặc chưa đúng

2.5.2 Số liệu định tính

Sau khi thực hiện nghiên cứu định lượng, học viên sẽ xử lý sơ bộ kết quả

NC, và sẽ điều chỉnh một số nội dung hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm dựa trên kết quả NC định lượng đã thu thập được

2.5.2.1 Phỏng vấn sâu: Dựa vào bảng hướng dẫn PVS, phỏng vấn

2.5.2.2 Thảo luận nhóm (TLN): Dựa vào bảng hướng dẫn TLN đối với

điều dưỡng trưởng tua trực và điều dưỡng viên

Nhóm 1: điều dưỡng trưởng tua trực (mỗi khoa chọn 2 điều dưỡng trưởng tua trực – phụ lục 8)

Nhóm 2: điều dưỡng viên (mỗi khoa chọn 3 ĐDV trực tiếp chăm sóc – phụ lục 9)

 Thời gian PVS, TLN: 60 – 90 phút/ cuộc

 Thời điểm TLN: Ngoài giờ làm việc (giờ nghỉ trưa hoặc sau khi kết thúc ca trực đối với điều dưỡng trực 3 ca 4 kíp)

HUPH

 Địa điểm: tại phòng giao ban của các khoa Các buổi thảo luận nhóm do học viên trực tiếp điều khiển, có ghi biên bản thảo luận nhóm và ghi

âm

2.6 Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 Biến số nghiên cứu

Biến số định lượng (Phụ lục 10)

Phần thông tin đặc điểm chung về ĐTNC, gồm 07 biến số: Thông tin về tuổi, giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, thái độ làm việc, số ca trực trong 1 tháng, số BN chăm sóc trong ca trực

Phần A: Quan sát thực hành, gồm 12 biến số: Tư thế đầu giường của BN đang thở máy, ống thông dạ dày, vệ sinh răng miệng bằng bàn chải hay săn sóc răng miệng bằng gòn gạc, dung dịch vệ sinh răng miệng, kiểm tra áp lực bóng chèn, đổ nước đọng trong dây thở, bộ làm ẩm, hút dịch trên bóng chèn, hút đàm kín, áp dụng vật lý trị liệu, rửa tay Bảng kiểm thực hành phòng ngừa VPLQTM có hoàn thành nội dung cho các ngày trước hôm nay

Phần B: Kiến thức theo tiêu chuẩn thực hành phòng ngừa VPLQTM, gồm

8 biến số: Hiểu biết về tư thế BN, chăm sóc ống thông dạ dày, VSRM, sự cần thiết

sử dụng bộ lọc vi khuẩn đường thở vào, đường thở ra, thời gian thay bộ lọc ẩm, áp lực bóng chèn, dây thở

Phần C: Phần thông tin về quản lý, đào tạo gồm các biến số: thực hiện kiểm tra giám sát, thông báo khi kiểm tra giám sát, đào tạo, cập nhật về thực hành phòng ngừa VPLQTM, nhận xét về chương trình đào tạo, ứng dụng kiến thức đào tạo vào thực hành, sự sẵn có của tài liệu phòng ngừa VPLQTM

Các chủ đề nghiên cứu định tính: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng

đến thực hành phòng ngừa VPLQTM Các biến số này được thu thập thông qua bảng câu hỏi phỏng vấn định lượng sử dụng bộ câu hỏi, kết hợp phân tích các chủ

đề nghiên cứu định tính các điều dưỡng trực tiếp chăm sóc

Yếu tố cá nhân ĐD: Nhận thức của ĐD về vai trò của mình trong thực

hành phòng ngừa VPLQTM, kiến thức thực hành phòng ngừa, quan điểm về thực hành phòng ngừa VPLQTM

HUPH

Yếu tố nhân lực: Tình hình nhân lực ĐD, áp lực thời gian, công việc

Các chương trình đào tạo, tập huấn của BV về thực hành phòng ngừa VPLQTM

Yếu tố cơ sở vật chất: Sự sẵn có của máy móc, trang thiết bị, bộ dụng cụ

săn sóc răng miệng, điều kiện về cơ sở vật chất, phòng bệnh, giường bệnh

Yếu tố quản lý, kiểm tra giám sát: Triển khai các biện pháp phòng

ngừa VPLQTM bằng văn bản đến các khoa, thực hiện kiểm tra giám sát, công tác khen thưởng, kỷ luật, giải pháp cho sự tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM

2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá

2.6.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức theo nội dung thực hành VPLQTM

Điểm kiến thức liên quan đến thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD dựa theo tiêu chí đánh giá chuẩn năng lực cơ bản của ĐD Việt Nam, quyết định số 1352/QĐ-BYT, ngày 24/4/2012 (2) Bộ câu hỏi phù hợp với mục tiêu nghiêu cứu bao gồm: 30 câu hỏi Từ câu B1 đến câu B30 (phụ lục 1), mỗi câu trả lời đúng được tính 1 điểm, trả lời sai tính 0 điểm Tổng điểm kiến thức là 30 điểm Điểm kiến thức đạt khi trả lời đúng ≥ 70% câu hỏi

Kiến thức đạt: Có tổng điểm ≥ 21 điểm

Kiến thức không đạt: Có tổng điểm < 21 điểm

2.6.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD

Đối với phiếu giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM, tiêu chuẩn thực hành đúng của mỗi nội dung được đánh giá theo các tiêu chí thực hành chuẩn năng lực cơ bản của ĐD Việt Nam (2) Trong các nội dung phòng ngừa VPLQTM, ĐD có thực hiện bằng hành động chăm sóc hoặc có kiểm tra quan sát theo bảng kiểm, thì được tính là “Có” thực hành Mỗi nội dung thực hành hay kiểm tra được thực hiện đúng theo quy trình thực hành của từng nội dung phòng ngừa được tính là đạt Mỗi nội dung trong gói phòng ngừa được tính là tuân thủ khi đạt 100%

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

2.7.1 Số liệu định lượng:

HUPH

Sau khi làm sạch, được nhập liệu bằng phần mềm Epidata, số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0 Áp dụng các phương pháp phân tích mô tả: Tính tần số,

tỷ lệ % Số liệu được biểu diễn bằng bảng, biểu đồ

2.7.2 Số liệu định tính: Được gỡ băng ghi âm, chuyển sang bảng word và

phân tích theo chủ đề

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được thực hiện sau khi được Hội đồng Đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua Được sự thông qua của Hội đồng đạo đức trong NCYSH số: 186/2020/YTCC-HD3 và Ban giám đốc BV Chợ Rẫy, TP.Hồ Chí Minh và sự đồng thuận của các Khoa phòng liên quan, theo mẫu nghiên cứu chung, theo bảng kiểm chung của BV

Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích, nội dung nghiên cứu trước khi thu thập số liệu, quan sát, phỏng vấn, thảo luận và chỉ tiến hành khi có sự đồng thuận của các đối tượng tham gia nghiên cứu Những người từ chối tham gia nghiên cứu hoặc rút lui ở bất kỳ giai đoạn nào của nghiên cứu đều được đối xử bình đẳng như các đối tượng khác Tất cả thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu được giữ bí mật

Số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi và báo cáo cho lãnh đạo các khoa tham gia nghiên cứu, phòng điều dưỡng của BV làm cơ sở để có kế hoạch đào tạo, giám sát thực hiện công tác phòng ngừa VPLQTM

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và phương pháp khắc phục sai số

Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trong thời gian ngắn hạn, chỉ tập trung tại các khoa

có bệnh lý về thần kinh, do đó chưa mang tính đại diện và khái quát một cách chính xác cho thực hành phòng ngừa VPLQTM của tất cả ĐD tại BV Chợ Rẫy

Sai số và biện pháp khắc phục

Sai số chọn mẫu xảy ra do các đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu, do

đó cần giải thích cho các đối tượng tham gia nghiên cứu, hiểu rõ mục đích nghiên

HUPH

cứu, mang lại tính hiệu quả, thiết thực cho NB, đối với đối tƣợng tham gia nghiên cứu không có bất kỳ sự nguy hại xảy ra trong suốt quá trình tham gia NC

Sai số thông tin có thể xảy ra do thông tin thu thập từ quan sát các đối tƣợng tham gia nghiên cứu không chính xác, phân loại nhầm, do vậy để khắc phục điều này, các đối tƣợng tham gia nghiên cứu cần đƣợc cấp 1 mã số nghiên cứu riêng

HUPH

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của ĐD tham gia nghiên cứu

Thông tin chung của ĐD tham gia nghiên cứu bao gồm tuổi, giới tính, trình

độ chuyên môn, thâm niên công tác, loại hình lao động trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Thông tin của điều dưỡng tham gia nghiên cứu

Tỷ lệ ĐD trong nhóm độ tuổi lao động chiếm tỷ lệ cao nhất 91,1% Nữ giới chiếm đa số 88,6% Nhóm ĐD có thâm niên công tác từ 4 - 10 năm chiếm tỷ lệ 48,1%, nhóm trên 10 năm có tỷ lệ 43% Trong đó, tỷ lệ ĐD biên chế chiếm hơn nửa (57%) ĐD có trình độ trung cấp chiếm tỷ lệ 49,4% và đại học trở lên chiếm 45,6%

3.1.2 Đặc điểm về môi trường làm việc

Thông tin về số ca trực của ĐD trong 1 tháng và số BN mà ĐD chăm sóc trong mỗi ca trực đêm

Bảng 3.2 Thông tin về buổi trực

Kết quả cho thấy số ca trực trung bình trong một tháng của ĐD là 7,09 buổi, trung bình mỗi ĐD chăm sóc 4,39 BN trong ca trực của mình Số bệnh nhân chăm sóc nhiều nhất trong mỗi ca trực là 05 BN và ít nhất là 03 BN

3.2 Thực trạng tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD tại 3 khoa

có phòng hồi sức tích cực

Kết quả quan sát tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM của ĐD tại 3 khoa thực hiện nghiên cứu theo nội dung gói phòng ngừa đã triển khai tại bệnh viện như sau:

Tỷ lệ ĐD thực hành đúng về tư thế nằm đầu cao cho BN đạt 100%

Kết quả NC định tính cho thấy trong giai đoạn đầu triển khai thực hiện tư thế nằm đầu cao cho tất cả BN thở máy có khó khăn, vì đa số giường cũ, quay đầu giường bằng tay, nên ĐD còn chưa tuân thủ cao Tuy nhiên, hiện nay giường cũ đã được thay mới nên cũng khá thuận tiện cho ĐD chăm sóc, tỷ lệ tuân thủ đạt 100%

HUPH