Luận văn tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong, ngay sau đẻ và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện sản nhi vĩnh phúc năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHÙNG THỊ HẢI MINH TUÂN THỦ QUY TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG, NGAY SAU ĐẺ THƯỜNG CỦA HỘ SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI B

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHÙNG THỊ HẢI MINH

TUÂN THỦ QUY TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ

MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG, NGAY SAU ĐẺ

THƯỜNG CỦA HỘ SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHÙNG THỊ HẢI MINH

TUÂN THỦ QUY TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ

MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG, NGAY SAU ĐẺ

THƯỜNG CỦA HỘ SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC

NĂM 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THỊ TRANG NHUNG

Hà Nội – 2022

HUPH

MỤC LỤC

Contents

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 4

1.2 Giới thiệu về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh 4

1.3 Thực trạng tuân thủ qui trình Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ thường 9

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ qui trình Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ thường… 13

1.5 Giới thiệu khái quát về địa bàn nghiên cứu 18

1.6 Khung lý thuyết 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.3 Thiết kế nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp chọn mẫu 28

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 32

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Thực trạng tuân thủ qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh 34

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS của hộ sinh 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Thông tin chung của điều dưỡng Khoa Sản 47

4.2 Thực trạng thực hiện qui trình chăm sóc thiết yếu BM, TSS trong và ngay sau đẻ 47

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh: 53 4.4 Hạn chế của nghiên cứu 56

KẾT LUẬN 57

1 Thực trạng thực hiện qui trình CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ 57

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS trong và ngay sau

HUPH

ii

đẻ 57

KHUYẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO 59

PHỤ LỤC 64

PHỤ LỤC 1 – BẢNG KIỂM QUAN SÁT CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ ĐỐI VỚI TRẺ THỞ ĐƯỢC 64

PHỤ LỤC 2 – PHIẾU HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 69

PHỤ LỤC 3 – PHIẾU HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM MÃ SỐ: 75

Phụ lục 4 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 79

CÁC GÓP Ý LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2 TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ 89

Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH VĨNH 89

HUPH

nghiệm quý báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị các bạn học viên lớp CKII7-B5 TCQLYT Vĩnh Phúc, các bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ, ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2022 TÁC GIẢ

Phùng Thị Hải Minh HUPH

iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BM-TSS Bà mẹ trẻ sơ sinh

BYT Bộ Y tế

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

CSTY Chăm sóc thiết yếu

EENC Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm (Early Essential Newborn

Care) FIGO Liên đoàn Quốc tế về Sản Phụ khoa (International

Federation of Gynecology and Obstetrics) IMC Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế (International confederation of

Midwives) NICU Đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (Neonatal intensive care

unit) NVYT Nhân viên Y tế

TSS Trẻ sơ sinh

TVM Tử vong mẹ

TVSS Tử vong sơ sinh

UNFPA Quỹ Dân số Liên hợp quốc (United Nations Population

Fund) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

HUPH

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

B ẢNG 3.1 M ỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG CỦA HỘ SINH TẠI K HOA S ẢN 34

B ẢNG 3.2 T HỰC HÀNH CHUẨN BỊ TRƯỚC SINH ĐỐI VỚI CÁC CA ĐẺ THƯỜNG ĐƯỢC QUAN SÁT .34

B ẢNG 3.3 T HỰC HÀNH KỸ THUẬT ĐỠ ĐẦU THAI NHI TRONG CÁC CA ĐẺ THƯỜNG ĐƯỢC QUAN SÁT 36

B ẢNG 3.4 T HỰC HÀNH KỸ THUẬT ĐỠ VAI THAI NHI TRONG CÁC CA ĐẺ THƯỜNG ĐƯỢC QUAN SÁT 37

B ẢNG 3.5 T HỰC HÀNH KỸ THUẬT ĐỠ MÔNG VÀ CHI THAI NHI TRONG CÁC CA ĐẺ THƯỜNG ĐƯỢC QUAN SÁT 38

B ẢNG 3.6 T HỰC HÀNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU NGAY SAU ĐẺ CHO MẸ VÀ CON TRONG CÁC CA

ĐẺ THƯỜNG ĐƯỢC QUAN SÁT 39

HUPH

vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào năm 2017, mỗi ngày có 810 phụ nữ trên toàn thế giới tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở Đồng thời, mỗi năm vẫn còn 2,4 triệu trẻ sơ sinh tử vong, tức là tử vong của trẻ trong 28 ngày đầu sau sinh Hầu hết (99,9%) các trường hợp tử vong mẹ và tử vong sơ sinh xảy ra tại các nước có thu nhập thấp và trung bình với các nguyên nhân có thể phòng ngừa được bằng cách thực hiện tốt các qui trình chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ trước, trong và sau khi sinh Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Sản của bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc với hai mục tiêu: 1 Mô tả tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2022 và 2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2022 Sử dụng thiết

kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính dựa trên việc quan sát việc thực hiện quy trình chăm sóc trên 150 ca đẻ tại khoa Sản, bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc cùng với phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với lãnh đạo bệnh viện và các nhân viên y tế tham gia vào quá trình chăm sóc Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 150 ca đẻ được quan sát thì số ca thực hiện đúng 40 bước chỉ đạt 14,4%; đúng 35-39 bước 55,6%, đúng 30-34 bước đạt 28,9% và đúng <29 bước đạt 1,1% Kết quả cũng cho thấy 6 bước có tỷ lệ thực hiện đúng dưới 85,0% là: Xoay thai đạt 84,7%, Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ đạt 82,7%, Xoa đáy tử cung đạt 84,0%, Kiểm tra rau đạt 78,7% và Tư vấn về dấu hiệu đòi bú đạt 80,0% Nghiên cứu chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình bao gồm: bà mẹ ngày càng quan tâm đến sức khỏe của mình, hộ sinh thường xuyên tham gia các lớp đào tạo tập huấn thực hành qui trình chăm sóc thiết yếu BM-TSS, sự quan tâm và khuyến khích thực hiện với có cơ chế giám sát việc thực hiện qui trình của lãnh đạo bệnh viện Trên cơ sở các kết luận, nghiên cứu đưa ra một số khuyến nghị chính: Đẩy mạnh hoạt động truyền thông tới bà mẹ và người thân, Thực hiện định kỳ hoạt động đảm bảo chất lượng, giám sát, theo dõi và tổng kết đánh giá chuyên môn cũng như tập huấn và đào tạo lại về qui trình CSTY BM-TSS, Xây dựng cơ chế khen thưởng

và khuyến khích cũng như kỷ luật trong tuân thủ qui trình, Thực hiện tốt qui trình CSTY BM-TSS đặc biệt là các thao tác cần nhiều thời gian như da kề da, tư vấn cho

bà mẹ về bú sớm hay xoa đáy tử cung

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào năm 2017, mỗi ngày có 810 phụ nữ trên toàn thế giới tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở (1) Đồng thời, mỗi năm vẫn còn 2,4 triệu trẻ sơ sinh tử vong, tức là tử vong của trẻ trong 28 ngày đầu sau sinh (2) Hầu hết (99,9%) các trường hợp tử vong mẹ và tử vong sơ sinh xảy ra tại các nước có thu nhập thấp và trung bình với các nguyên nhân có thể phòng ngừa được bằng cách thực hiện tốt các qui trình chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ trước, trong và sau khi sinh (3) Trong đó, qui trình chăm sóc thiết yếu (CSTY) bà mẹ và trẻ sơ sinh (BM-TSS) trong và ngay sau sinh bao gồm 6 can thiệp cơ bản với chi phí thấp đã được chứng minh giúp cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm tai biến và tử vong ở

bà mẹ và trẻ sơ sinh trên toàn thế giới (4)

Tại Việt Nam, dù tử vong mẹ và trẻ em đã giảm đáng kể trong giai đoạn

1990-2015 nhưng ước tính tử vong sơ sinh vẫn chiếm hơn 1/2 tử vong trẻ dưới 5 tuổi và gần 3/4 tử vong trẻ dưới 1 tuổi (5) Chăm sóc và cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh vẫn là

ưu tiên hàng đầu của ngành y tế Việt Nam Cùng với khuyến cáo “Chăm sóc sơ sinh thiết yếu: Cẩm nang thực hành lâm sàng bỏ túi” năm 2014 của WHO, Bộ Y tế đã ban hành tài liệu Hướng dẫn Quốc gia về chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh (CSTY BM-TSS) trong và ngay sau đẻ theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 (6)

Cho đến nay, qui trình CSTY BM-TSS đã được triển khai đến tất cả các cơ sở

y tế có chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS cho các ca đẻ thường vẫn còn rất hạn chế Nghiên cứu tại tỉnh Đắk Lắk năm 2017 cho thấy trong tổng số 40 bước CSTY BM- TSS, chỉ hơn 8% ca đẻ thường do nhân viên y tế (NVYT) thực hiện đã làm đúng 35-

40 bước và 20% NVYT chỉ thực hiện đúng dưới 24 bước (7) Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 cũng cho thấy thực hành đủ và đạt yêu cầu tất cả các thao tác CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ chỉ đạt 59% (59/100 ca đẻ thường) (8) Và nghiên cứu gần đây năm 2019 tại Bệnh viện Sản nhi tỉnh Quảng Ninh

HUPH

2

trên các ca đẻ thường cũng chỉ ra tỷ lệ NVYT thực hành đúng từ 35-40 bước có cao hơn nhưng cũng chỉ đạt 63,5%; từ 30-34 bước đạt 33,9%; và đạt dưới 29 bước là 2,6% (9)

Các nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng tới việc chưa thực hiện đúng qui trình CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ với các ca đẻ thường theo quy định của NVYT bao gồm thiếu đào tạo về tuân thủ qui trình dẫn tới thiếu kiến thức, thái độ chủ quan trong tuân thủ và thiếu kỹ năng thực hành của NVYT, thiếu thốn cơ

sở vật chất và trang thiết bị và thiếu theo dõi và giám sát của bệnh viện (10) Bên cạnh

đó, các yếu tố liên quan tới sản phụ trong quá trình sinh như: đau đớn, mệt mỏi, tâm

lý không ổn định cũng có ảnh hưởng tới việc phối hợp trong thực hiện các bước chăm sóc trẻ sau sinh như bú sớm (11)

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc đã đi vào hoạt động đến nay được 11 năm, bệnh viện thực hiện nhiệm vụ chăm sóc và điều trị cho người bệnh thuộc hai chuyên ngành Sản phụ khoa và Nhi khoa Trong quá trình hoạt động lãnh đạo bệnh viện cũng luôn chú trọng đến việc nâng cao chất lượng bệnh viện Từ năm 2016, bệnh viện đã thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh theo tài liệu hướng dẫn chuyên môn về chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được ban hành (Quyết định số 4673/QĐ-BYT) Tuy nhiên, cho đến nay, bệnh viện cũng chưa

có số liệu chính xác và tin cậy về hiện trạng tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS sau đẻ của NVYT tại bệnh viện Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong, ngay sau đẻ thường của hộ sinh

và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2022” để cung cấp bằng chứng làm cơ sở cho lãnh đạo bệnh viện và Khoa Sản triển khai các hoạt động can thiệp tăng cường CSTY BM-TSS tại bệnh viện

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay

sau đẻ tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2022

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà

mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm

2022

HUPH

4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

Chăm sóc sơ sinh thiết yếu (EENC): EENC bao gồm một gói các can thiệp dựa trên bằng chứng đơn giản để ngăn ngừa hoặc điều trị các nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh Can thiệp bao gồm: Lau khô giữ ấm cho trẻ nhằm phòng hạ thân nhiệt và kích thích hô hấp; Cho trẻ tiếp xúc da kề da với bà

mẹ ngay sau sinh giúp gắn bó tình cảm mẹ con và thúc đẩy cho trẻ bú sớm Đồng thời còn giúp ngăn ngừa hạ thân nhiệt, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh Việc kẹp dây rốn muộn làm giảm nguy cơ thiếu máu ở trẻ sơ sinh và các biến chứng nặng hơn ở trẻ non tháng (4)

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ: Là các chăm sóc thiết yếu nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (6)

1.2 Giới thiệu về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh

1.2.1 Khuyến cáo thực hiện Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh trên thế giới

Qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh CSTY BM-TSS (tiếng Anh

là emergency obstetric and newborn care – EmONC) được WHO giới thiệu vào năm

1997 trong nỗ lực cung cấp các dịch vụ sức khỏe dựa trên bằng chứng để giảm thiểu

tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh trên toàn thế giới (14) Khuyến cáo của WHO cũng chỉ

rõ rằng NVYT cung cấp dịch vụ CSTY BM-TSS sẽ giúp ngăn ngừa đồng thời can thiệp kịp thời các biến chứng tiềm tàng từ đó cứu sống bà mẹ và trẻ sơ sinh WHO cũng khuyến cáo việc tiếp cận và hưởng các dịch vụ CSTY BM-TSS là vô cùng cần thiết với tất cả phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh do các biến chứng trong và ngay sau

đẻ thường rất nhanh chóng (15) Theo WHO, CSTY BM-TSS ngay sau đẻ thường gồm 6 bước (4):

HUPH

1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng

mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

2 Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ), kẹp và cắt dây rốn một thì

4 Kéo dây rốn có kiểm soát

5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau sinh

6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

CSTY BM-TSS là một tập hợp các biện pháp với lợi ích không nhỏ khi được thực hiện theo một thứ tự khuyến cáo để đưa lại kết quả tối ưu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh (16) Trước khi có những khuyến cáo này, ở các ca đẻ thường, trẻ thường bị tách khỏi mẹ trong 20 phút đầu đời Còn những trẻ đẻ mổ thường bị tách khỏi mẹ trong sáu giờ trở lên Sau khi thực hiện CSTY BM-TSS, WHO thấy rằng 100% trẻ sơ sinh

đã tiếp xúc da kề da ngay lập tức bất kể đường sinh nở Nuôi con hoàn toàn bằng sữa

mẹ là khi em bé chỉ nhận được sữa mẹ, nghĩa là không có sữa, nước hay bất cứ thứ

gì khác WHO và UNICEF khuyến nghị đây là cách lý tưởng để nuôi TSS trong 6 tháng đầu (17)

Các can thiệp rộng rãi trên thế giới đã chỉ ra CSTY BM-TSS giúp trẻ được ủ

ấm, chuyển máu từ bánh nhau và chuyển vi khuẩn có lợi từ người mẹ sang cho bé và khuyến khích các bà mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ Sau khi trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với bà mẹ thì các bác sỹ sẽ kẹp dây rốn và cắt dây rốn cho trẻ bằng các dụng cụ đã được tiệt khuẩn Người mẹ có thể cho trẻ bú ngay sau khi sinh nếu trẻ

có dấu hiệu đòi ăn như chảy dãi, lia lưỡi hay ngọ nguậy tìm vú mẹ hoặc có thể là gặm ngón tay hay ngón tay Bú là bản năng của trẻ sơ sinh Cho trẻ bú sớm sau khi sinh giúp trẻ tận dụng nguồn sữa non Bú sớm sau khi vừa sinh ra đời cũng có lợi ích lớn

do sữa non mang đến cho bé rất nhiều chất dinh dưỡng thiết yếu có tác dụng với kháng thể và các tế bào miễn dịch Sau đó, NVYT sẽ thực hiện các qui trình chăm

HUPH

Kiểm soát chảy máu sau đẻ thông qua các biện pháp quản lý tích cực giai đoạn

3 Chảy máu sau đẻ là một biến chứng nghiêm trọng chủ yếu xảy ra khi lượng máu mất lớn hơn 500ml hoặc choáng do mất máu sau đẻ, thường xảy ra sau 24 giờ đầu Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ thường gặp nhất là bệnh lý trong thời kỳ sổ rau:

do sót rau, đờ tử cung, tổn thương đường sinh dục do vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách tầng sinh môn, rách âm đạo và bệnh lý rối loạn đông máu (nguyên nhân này hiếm gặp) Tiêm bắp oxytocin được khuyến cáo nhằm ngăn ngừa chảy máu sau đẻ do

có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Đây là một trong 3 khuyến cáo của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ (18) Oxytocin dự phòng cho thấy có lợi trong việc làm giảm đáng kể lượng máu mất > 500ml cũng như

tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết sau sinh cũng như không gây ra bất cứ tác dụng phụ đáng

kể nào (19) Tiếp theo, Kéo dây rốn có kiểm soát cũng là một trong ba bước quan trọng của xử trí tích cực giai đoạn 3 ở các ca đẻ Kéo dây rốn có kiểm soát giúp rút ngắn giai đoạn 3 chuyển dạ và hạn chế tối đa lượng máu mất Hiện tại, kéo dây rốn

có kiểm soát được quy định áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường do NVYT

có kỹ năng thực hiện (20) Và cuối cùng, Xoa đáy tử cung giúp phòng ngừa đờ tử cung - một biến chứng nguy hiểm sau khi sinh Đây là biện pháp được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15 phút/lần

Dự phòng thiếu máu thiếu sắt ở trẻ, đặc biệt sơ sinh non tháng thông qua Kẹp

và cắt dây rốn muộn nhằm tăng lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh (lên tới 80-100ml trong 3 phút sau sinh) Lượng máu bổ sung thêm này giúp cung cấp sắt

đủ giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiếu sắt trong năm đầu (21) Từ đó, trẻ sẽ phòng chống được bệnh xuất huyết não do giảm prothrombin Kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp đẻ thường (22)

HUPH

Giữ ấm cho trẻ bằng nhiệt độ cơ thể mẹ thông qua Tiếp xúc da kề da khi bé được đặt trần không áo quần trên ngực hoặc bụng trần của mẹ Phương pháp này cũng được khuyến cáo thực hiện liên tục trong vòng ít nhất 1 giờ ngay sau sinh và lặp lại càng thường xuyên càng tốt trong những tuần đầu (23) Trẻ được tiếp xúc da kề da sẽ không bị hạ thân nhiệt, tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn Người mẹ cũng giảm

lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình” (23)

Khuyến khích phản xạ bú mút thông qua Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ và kéo dài tới 6 tháng đầu tiên là cách tốt nhất và an toàn nhất để nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Sữa mẹ là thực phẩm tốt nhất cho trẻ nhỏ đặc biệt trong 06 tháng đầu đời bởi nó cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng cũng như chứa các chất giúp bảo vệ hệ miễn dịch cho trẻ (24)

1.2.3 Quy định về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh tại Việt Nam

CSTY BM-TSS cho NVYT cần được triển khai tại các tuyến y tế cơ sở thông qua phương pháp đào tạo cầm tay chỉ việc (25) Giai đoạn 2014-2016, trước khi đưa

ra qui trình và hướng dẫn triển khai CSTY BM-TSS trên toàn quốc, Bộ Y tế và WHO đưa ra sáng kiến và triển khai thí điểm tại ba Bệnh viện là Trung tâm đào tạo về CSTY BM-TSS là Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng và bệnh viện Từ Dũ (25) Tại mỗi bệnh viện 10-12 nhân viên y tế được tập huấn trực tiếp để làm người hỗ trợ các ca đẻ (đẻ thường và đẻ mổ) Sau đó, sáng kiến cũng triển khai các can thiệp cải tiến chất lượng để can thiệp vào các yếu tố môi trường làm việc như chính sách địa phương, sắp xếp lại không gian làm việc, vai trò của nhân viên y tế, sắp xếp các nhiệm vụ và sự sẵn có của vật tư và thiết bị (25) Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng đưa ra Kế hoạch hành động quốc gia về Chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020 với trọng tâm của can thiệp là cải thiện chất lượng chăm sóc tại các cơ sở y tế để đảm bảo 95% tất cả các ca đẻ phải được CSTY BM-TSS sớm (26)

Năm 2014, Cẩm nang bỏ túi về Chăm sóc sơ sinh thiết yếu đã được Bộ Y tế dịch và xuất bản dưới dạng một hướng dẫn lâm sàng quốc gia (27) Tiếp theo công văn của Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh thành đã thực hiện triển khai để đảm bảo rằng các

HUPH

8

Sở y tế hướng dẫn và theo dõi các cơ sở y tế trong việc thực hiện Quyết định số 4673 năm 2014 và 6734 về CSTY BM-TSS năm 2016 Đây là các quyết định ban hành các qui định chuyên môn trong quyết định quy trình chuyên môn CSTY BM-TSS trong, ngay sau đẻ thường và đẻ mổ Dự kiến đến năm 2020, tất cả các bệnh viện trên cả nước sẽ áp dụng phương pháp chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong, ngay sau đẻ Mọi bà mẹ, trẻ em đều được thụ hưởng mô hình chăm sóc mới, an toàn, hiệu quả, đảm bảo sinh nở “mẹ tròn con vuông”

Tính đến năm 2016, tất cả các cơ sở tuyến trung ương, tuyến tỉnh và 85% cơ

sở y tế tuyến huyện có đỡ đẻ đã triển khai thực hiện qui trình CSTY BM-TSS (28) Các thực hành được mô tả trong qui trình hướng dẫn bao gồm 6 nội dung cho đẻ thường và 5 nội dung cho mổ lấy thai theo khuyến cáo của WHO (25) Việc thực hiện CSTY BM-TSS cũng được đưa vào tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện được tiến hành hàng năm tại Việt Nam (29)

Trọng tâm của việc triển khai chương trình này là cải thiện chất lượng chăm sóc tại các cơ sở y tế nơi các ca đẻ nở đều được sử dụng dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh thiết yếu sớm Việc thực hiện CSTY BM-TSS bao gồm hướng dẫn NVYT thực hành chăm sóc BM-TSS Sau đó, nhiều cơ sở y tế đã đưa ra các một số phương pháp cải tiến chất lượng như 5S, sắp xếp lại không gian làm việc, vai trò của nhân viên y tế, sắp xếp các nhiệm vụ và sự sẵn có của vật tư và thiết bị

Theo báo cáo thống kê Vụ sức khỏe bà mẹ và trẻ em năm 2018 “Báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản 2018 - phương hướng 2019” phần lớn các tai biến sản khoa, TVM, TVSS nguyên nhân do không tuân thủ nghiêm túc các quy định chuyên môn, theo dõi trong chuyển dạ, theo dõi sau sinh v.v nhất là trong những giờ đầu (30)

Ngoài ra, năm 2019, Thủ tướng đã ban hành Quyết định số 1896/QĐ-TTg ban hành Chương trình “Chăm sóc dinh dưỡng 1.000 ngày đầu đời nhằm phòng chống suy dinh dưỡng bà mẹ, trẻ em, nâng cao tầm vóc người Việt Nam” nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ có thai, trẻ em và nâng cao tỷ lệ thực hành về chăm sóc dinh dưỡng 1000 ngày đầu đời cho người chăm sóc trẻ đến năm 2025 Trong đó

HUPH

nội dung liên quan đến chăm sóc thiết yếu cũng được đề câp rõ ràng với mục tiêu 80% bà mẹ thực hành cho trẻ bú sớm và 25% bà mẹ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu (31)

Việc triển khai CSTY BM-TSS ở Việt Nam đã chứng minh được hiệu quả cho

cả BM-TSS Nhìn chung, CSTY BM-TSS ở Việt Nam được thực hiện tích cực và hiệu quả Theo báo cáo đã có 63 tỉnh, thành trong cả nước đã đào tạo giảng viên tuyến tỉnh và 34% NVYT tham gia đỡ đẻ được đào tạo EENC, ba bệnh viện nòng cốt đã được huấn luyện chương trình quản lý chất lượng (30) Không chỉ dừng ở mức độ triển khai, các cơ sở y tế tiến hành tăng cường hoạt động tập huấn, nghiên cứu đánh giá cải thiện chất lượng bệnh viện và cập nhật phác đồ Nhiều bệnh viện Phụ sản và Nhi khoa trong cả nước đã áp dụng phương pháp này và bước đầu thu được các phản hồi tích cực Gần đây nhất, chiến dịch Cái ôm đầu tiên khuyến khích thực hành tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con ngay sau sinh do BYT phối hợp với WHO cũng tiếp tục được triển khai từ năm 2019 Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng là một đơn vị điển hình giúp triển khai và đào tạo cho nhiều tỉnh trong cả nước (25) Tuy vậy, tại nhiều bệnh viện việc tuân thủ qui trình còn hạn chế do thiếu hiểu biết của NVYT, thiếu hướng dẫn và giám sát của bệnh viện cũng như hợp tác của sản phụ và người nhà

1.3 Thực trạng tuân thủ qui trình Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ thường

1.3.1 Trên thế giới

Các quốc gia thành viên và các bên liên quan của tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

ở khu vực Tây Thái Bình Dương năm 2014 đã chung tay xây dựng và triển khai Kế hoạch hành động cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh giai đoạn 2014-2020 ở khu vực này Kế hoạch nhằm cải thiện cuộc sinh và chăm sóc trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, nơi phần lớn các ca đẻ nở xảy ra trong khu vực (32) Trong kế hoạch này, chăm sóc thiết yếu

bà mẹ và trẻ sơ sinh được coi như chìa khóa giúp tăng cường sức khỏe trẻ sơ sinh Đây là một gói can thiệp thực hiện từ khi sản phụ có cơn co, trong khi sinh và sau sinh cho đến 7 ngày, gồm 3 hợp phần chính; Cái ôm đầu đời; Chăm sóc và đề phòng các nguy cơ đối với trẻ thiếu tháng và Chăm sóc trẻ sơ sinh bệnh CSTY BM-TSS

HUPH

10

giúp trẻ thích nghi với cuộc sống bên ngoài tự cung một cách an toàn Kết quả đánh giá gói can thiệp này cứu sống khoảng 50.000 trẻ sơ sinh tử vong hàng năm mà không cần bất cứ một can thiệp công nghệ cao hay chi phí đắt tiền nào khác Trong chăm sóc thiết yếu thì nội dung cốt lõi là thay đổi cách cung cấp các dịch vụ cơ bản ở mọi trẻ sinh ra để tăng cơ hội sống còn của trẻ (33)

Hợp phần đầu tiên của CSTY cho trẻ sơ sinh (EENC) là cái ôm đầu tiên giữa

mẹ và con nhằm đem lại một khởi đầu tốt đẹp cho trẻ sơ sinh bao gồm lau khô trẻ ngay khi đẻ đúng cách, cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ; kẹp dây rốn muộn (sau 2-3 phút) bằng dụng cụ vô khuẩn, cho trẻ bú sớm trong một giờ đầu sau đẻ EENC đã giới thiệu được hơn 3360 cơ sở y tế với 30 nhân viên cơ sở y tế được đào tạo ở 2 quốc gia là Campuchia và Philippines Độ bao phủ của các can thiệp tại hai quốc gia này đã giúp cứu sống đáng kể trẻ sơ sinh đủ tháng: 75% trẻ đủ tháng được tiếp xúc da kề da với

mẹ sau khi sinh và 85% được bú mẹ hoàn toàn trong thời kỳ sơ sinh (20)

Các nghiên cứu đều chỉ ra hiệu quả của việc can thiệp tăng cường CSTY BM- TSS như can thiệp tại 8 bệnh viện ở Trung Quốc giúp tăng tuân thủ thực hành CSTY cho trẻ sơ sinh giúp thời gian cho bú lần đầu sớm hơn (sớm hơn 8 phút ở nhóm can thiệp), tăng tỷ lệ cho bú sớm, tăng thời gian tiếp xúc da kề da lâu hơn cũng như tăng khả năng được bú mẹ hoàn toàn khi xuất viện (34) Tương tự, can thiệp trên 46 bệnh viện ở 4 tỉnh phía Tây Trung Quốc giai đoạn 2016-2018 trên khoảng 55,000 trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ trẻ được thực hiện da kề da ngay sau sinh đạt lần lượt là 32,6% và 51,2% ở giai đoạn trước và sau can thiệp (35) Tỷ lệ trẻ được thực hiện da kề da trên

90 phút cũng tăng tương tự từ 8,1% lên 26,8% sau can thiệp (35) Một nghiên cứu lớn trên hơn 150 bệnh viện ở 8 nước Đông Á và Thái Bình Dương (Campuchia, Trung Quốc, Lào, Mông Cổ, Papua New Guinea, Philippines, Quần đảo Solomon và Việt Nam) năm 2016-2017 cho thấy can thiệp cũng giúp tăng tỷ lệ trẻ bú sớm đạt 59%, tỷ lệ trẻ

bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đạt 83,5% và thời gian trẻ tiếp xúc da kề da với bà

mẹ cũng lâu hơn (36)

Trong quá trình chuyển dạ, khi sinh và ngay sau khi đẻ bà mẹ hay gặp nguy hiểm Phần lớn các nguy cơ này có thể phòng tránh được thông qua các hướng dẫn

HUPH

mới về CSTY BM-TSS như chăm sóc tích cực giai đoạn 3 (37) Tuy vậy, nghiên cứu chỉ ra rằng NVYT thường áp dụng các thực hành lâm sàng lỗi thời và có hại khác thay vì tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS Đánh giá của WHO cho thấy tám quốc gia

có gánh nặng tử vong sơ sinh cao nhất ở khu vực Tây Thái Bình Dương là Campuchia, Trung Quốc, Lào, Mông Cổ, Papua New Guinea, Philippines, Quần đảo Solomon và Việt Nam Đến cuối năm 2017, điều tra hàng năm cho thấy 87% trẻ đủ tháng được tiếp xúc da kề da ngay lập tức và 57% vẫn tiếp xúc cho đến khi hoàn thành lần bú đầu tiên; 85% trẻ sinh đủ tháng được bú mẹ hoàn toàn ngay trong giai đoạn sau sinh và 90% được kẹp rốn muộn (38)

Về chăm sóc sau sinh, một nghiên cứu cắt ngang sử dụng chọn mẫu ngẫu nhiên của tác giả Adane D và cộng sự tại tỉnh Amhara, Ethiopia năm 2018 trên 356 NVYT tại các bệnh viện tuyến tỉnh cho thấy tỷ lệ tuân thủ xử trí tích cực giai đoạn 3 đạt 61,2% (39) Tương tự như vậy nghiên cứu cắt ngang sử dụng chọn mẫu ngẫu nhiên của tác giả Berhe M và cộng sự năm 2016 trên 423 phụ nữ đẻ thường trong 6 tháng qua tại thị trấn Akasum, phía nam Ethiopia năm 2016 cho thấy tỷ lệ chăm sóc rốn an toàn, cho bú sữa mẹ sớm, chăm sóc thân nhiệt lần lượt là 63,1%; 32,6% và 44,7% Chỉ có 113 (26,7%) phụ nữ được hưởng đầy đủ CSTY BM-TSS (40)

1.3.2 Tại Việt Nam

Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em luôn được đưa vào chính sách của Đảng

và Nhà nước như thực hiện các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (MDG) mà Việt Nam đã cam kết với cộng đồng quốc tế trong việc giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ em (5) Năm 2014, tài liệu hướng dẫn chuyên môn về chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được ban hành (Quyết định số 4673/QĐ-BYT) (6) Tiếp đó năm 2015, Chỉ thị 01/CT-BYT yêu cầu thực hiện nghiêm túc 6 nội dung cơ bản, trong

đó có việc thực hiện thường quy CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ theo hướng dẫn của Bộ Y tế Hiện nay, WHO chọn 03 bệnh viện trở thành mô hình trong CSTY BM-TSS (trung tâm thực hành EENC tốt) ở Việt Nam là Bệnh viện Phụ sản Trung ương, BV Sản Nhi Đà Nẵng và BV Từ Dũ Tuy nhiên, báo cáo giám sát năm 2015 trên 46 cơ sở y tế (15 bệnh viện đa khoa tỉnh, 31 bệnh viện huyện) cho thấy đa số

HUPH

12

bệnh viện chưa thành lập đội chăm sóc thiết yếu TSS và lãnh đạo vẫn chưa hiểu được tầm quan trọng và sự cần thiết phải thực hiện CSTY BM-TSS (41) Với các ca đẻ thường, chỉ khoảng 31% sử dụng Oxytocin và 75% có thực hành chăm sóc da kề da, khoảng 55% trẻ được bú cử đầu tiên >10 phút Thực hành CSTY BM-TSS của NVYT tại các ca đẻ thường (đánh giá qua quan sát thực hành tại phòng sinh và trên mô hình) chỉ đạt từ 30,7-40,3 điểm/42 điểm tối đa, trong đó việc chuẩn bị dụng cụ hồi sức sơ sinh (bóng, mặt nạ), lau khô trẻ và tư vấn dấu hiệu đòi bú của trẻ còn yếu (41) Đánh giá cũng cho thấy kiến thức và thái độ của nhân viên y tế về CSTY BM-TSS cũng rất thấp trong đó cán bộ gây mê có kiến thức về mổ đẻ thấp nhất (2%) NVYT cũng gặp các khó khăn trong triển khai CSTY BM-TSS do thiếu nhân lực, thiếu kiến thức và

kỹ năng cũng như cuộc sinh kéo dài (41)

Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng chỉ ra việc tuân thủ qui trình CSTY BM- TSS trong và ngay sau đẻ còn chưa đồng đều với nhiều khác biệt ở các khu vực và địa điểm nghiên cứu Tuy vậy, nhìn chung NVYT chưa thay đổi thực sự thói quen trong thực hành CSTY BM-TSS Nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ đạt trung bình rơi vào 60- 75% Nghiên cứu tại BV phụ Sản Trung Ương năm 2017 cho kết quả chỉ có 59% hộ sinh thực hành đủ và đạt yêu cầu tất cả các bước CSTY BM-TSS trong và ngay sau

đẻ (8) Nghiên cứu tại khoa Sản bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2018 cho số liệu khả quan hơn với tỷ lệ nhân viên thực hiện và đủ bước đạt 75,5% (42) Tại Quảng Ninh,

tỷ lệ ca đẻ nhân viên y tế thực hành đúng từ 35-40 bước qui trình CSTY BM-TSS chiếm 63,5% (9) Tại Phú Thọ, tỷ lệ ca mổ đẻ được NVYT tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS là 72,3% Các nghiên cứu cũng chỉ ra một số bước có tỷ lệ tuân thủ thấp là xoa đáy tử cung và tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ (43) Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ được chỉ ra là thiếu kiến thức và thái độ của NVYT về qui trình do chưa được đào tạo hay thời lượng đào tạo ít và thiếu nhân lực tại phòng đẻ (7, 44)

Một số can thiệp cũng chỉ ra rằng việc thực hiện CSTY cho trẻ sơ sinh của NVYT ở Việt Nam được đánh giá là tích cực và hiệu quả Can thiệp tại Đà Nẵng giai đoạn 2016-2018 cho thấy kết quả khích lệ khi chất lượng dịch vụ và cập nhật các phác đồ đều được tăng cường Đánh giá so sánh trước và sau can thiệp trên cỡ mẫu

HUPH

khoảng 14.000 trẻ sơ sinh cho thấy thực hành CSTY trẻ sơ sinh giúp cải thiện sức khỏe trẻ sơ sinh đẻ thường, trẻ sơ sinh nhẹ cân và trẻ sơ sinh đẻ mổ hay trẻ cần chăm sóc đặc biệt Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị hạ thân nhiệt và nhiễm trùng huyết đều giảm mạnh

Tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân được chăm sóc mẹ bằng kangaroo tăng từ 52% lên 67% và trẻ bú mẹ hoàn toàn tăng từ 49% lên 88% (25) Thời gian trẻ tiếp xúc trên ngực mẹ và tỷ lệ cho trẻ bú trong vòng 1 giờ đầu tăng rõ rệt Tỷ lệ trẻ phải vào khoa chăm sóc tích cực cũng giảm cơ ý nghĩa Tỷ lệ trẻ được áp dụng phương pháp chăm sóc Kangaroo cũng tăng từ 52% tới 67% (25)

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ qui trình Chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ thường

Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS ngay sau đẻ thường được chia nhóm dựa trên Khung hệ thống Y tế của Tổ chức Y tế thế giới (45) và các nghiên cứu tương tự đã được triển khai tại Việt Nam như nghiên cứu tại bệnh viện Đăk Lắk năm 2017 (7) và tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2018 (42), v.v…

1.4.1Yếu tố thuộc về nhân viên y tế

Các đặc điểm của NVYT trong đó kiến thức, thái độ và kỹ năng thực hành của

hộ sinh về CSTY BM-TSS là yếu tố quyết định trong tuân thủ qui trình này Hộ sinh cần được trang bị kiến thức và kỹ năng thực hành để tuân thủ qui trình Tuy vậy, nhiều NVYT chưa hiểu được hết tầm quan trọng của CSTY BM-TSS vì họ cho rằng các thao tác này không hoặc ít có tác dụng gì trong bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh hay suy nghĩ cho rằng trẻ sơ sinh nên hạn chế tác động đến

Ngoài ra, các đặc điểm cá nhân thường được chỉ ra là trình độ của NVYT, tuổi, giới, trình độ, chức vụ, thâm niên công tác, v.v… cũng có tác động tới việc tuân thủ qui trình của NVYT (7) Nghiên cứu năm 2020 của Đỗ Xuân Hùng tại Trung tâm Sản – Nhi của bệnh viện đa khoa Phú Thọ chỉ ra trình độ và giới tính là yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS Nhân viên của Khoa Sản chủ yếu là nữ với trình độ từ cao đẳng trở lên Bên cạnh đó, NVYT với độ tuổi trẻ (dưới 40 tuổi) cũng được đánh giá có kiến thức và thái độ tốt hơn (46) Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra

HUPH

14

khác biệt tuân thủ của NVYT liên quan tới thâm niên và loại hình hợp đồng như hợp đồng bán thời gian và toàn thời gian (46, 47) Đồng thời, việc cải thiện điều kiện, môi trường làm việc, mức thu nhập, đảm bảo chế độ chính sách đãi ngộ, tạo điều kiện học tập nâng cao trình độ, phát triển cá nhân, nêu cao vai trò trách nhiệm trong công việc

và phát triển bệnh viện là cần thiết để làm tăng mức độ hài lòng của đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh trong công việc, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tại các bệnh viện (42)

1.4.2 Yếu tố thuộc về bệnh viện

1.4.2.1 Công tác quản lý và Điều hành

Các yếu tố về điều hành gồm các chính sách và quy định, các hoạt động cải thiện điều kiện, môi trường làm việc, mức thu nhập, các chính sách đãi ngộ, tạo điều kiện học tập nâng cao trình độ, phát triển cá nhân, nêu cao vai trò trách nhiệm trong công việc và phát triển bệnh viện là cần thiết để làm tăng hài lòng của NVYT trong công việc, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tại các bệnh viện

Nghiên cứu về thực hành sinh con và chăm sóc trẻ sơ sinh sớm ở 4 tỉnh của Trung Quốc cho thấy các chính sách ở đây chưa phù hợp theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) như kẹp dây rốn chậm được quy định cần được thực hiện bởi 30% NVYT hay tiếp xúc da kề da kéo dài được 13% NVYT tuân thủ Thực tế quan sát cho thấy, NVYT không thực hiện các thao tác này Còn đối với các trường hợp sanh non thì NVYT không thực hiện chăm sóc da kề da mà tách trẻ ra khỏi bà

mẹ và đưa trẻ đến phòng chăm sóc sơ sinh (42)

Tương tự như vậy, nghiên cứu tại Philippine cho thấy thực hành chăm sóc trẻ

sơ sinh đã được cải thiện đáng kể Tuy nhiên thực hành chăm sóc bà mẹ vẫn còn lạc hậu phần lớn do chưa có văn bản hướng dẫn tập huấn và cập nhật kiến thức và kỹ năng cho NVYT (33)

Ở Việt Nam, qui trình CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ tại mỗi địa phương hay cơ sở y tế sẽ có những đặc điểm khác biệt nên cần có hướng dẫn cụ thể để đảm bảo thống nhất về chuyên môn và phù hợp bối cảnh cung cấp dịch vụ Cơ sở y tế cần

HUPH

ban hành quyết định, kế hoạch triển khai, thực hiện để coi đây là bằng chứng pháp lý đồng thời tổ chức việc giám sát tuân thủ qui trình

Ở Việt Nam, mạng lưới tổ chức của hệ thống CSSKSS bị xáo trộn, thiếu tính

ổn định khi có tỉnh hiện đang sát nhập Trung tâm CSSKSS vào BV sản nhi/BV Phụ sản trong khi có tỉnh lại sáp nhập vào Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tuyến tỉnh hay Chi cục Dân số-KHHGĐ Điều này dẫn tới khó khăn trong công tác thống nhất bộ máy tổ chức, chức năng nhiệm vụ cũng như công tác quản lý, chỉ đạo thực hiện có hiệu quả các hướng dẫn chuyên môn, các qui trình kỹ thuật

Công tác quản lý bao gồm các hoạt động như theo dõi, kiểm tra và giám sát thực hiện quy định và qui trình, các hoạt động hỗ trợ như tập huấn, thưởng phạt, cải tiến chất lượng, truyền thông, v.v… đều đã được ghi nhận có tác động tới tuân thủ của NVYT trong nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam (48) Các chính sách

hỗ trợ của cơ sở y tế bao gồm chính sách đào tạo, khuyến khích và quy định về an toàn của môi trường làm việc Một trong những nguyên nhân gây ra việc thiếu kiến thức hay có thái độ và kỹ năng hạn chế của NVYT với qui trình CSTY BM-TSS là

do họ ít/chưa được tham dự các tập huấn chuyên môn Ngoài ra, các hạn chế của chương trình đào tạo cũng được chỉ ra bao gồm chương trình đào tạo chưa gắn liền với thực tế hoặc thiếu cơ hội cho NVYT thực hành do sự gia tăng của số lượng người học hay các vấn đề đạo đức (vấn đề nhân quyền khi thực hành trên người bệnh) (30) Nhiều nghiên cứu chỉ ra có sự khác biệt về tuân thủ của NVYT tại các cung cấp dịch

vụ ở cơ sở y tế tư và công Lý do được đưa ra là những khác biệt trong quy định liên quan tới bối cảnh môi trường làm việc cũng như đãi ngộ cho cán bộ Ví dụ, một y tá hoặc bác sĩ có công việc không khác nhau giữa các cơ sở y tế này, nhưng làm việc trong cơ sở y tế công thường phải đối mặt với công việc bận rộn và đông đúc Đồng thời, các quy định và đào tạo cũng thường khó khăn với nhiều thủ tục hơn trong cơ

sở y tế công Ngược lại, cơ sở y tế tư nhân thường cung cấp một môi trường minh bạch và rõ ràng hơn đi kèm với mức lương hấp dẫn hơn (49)

HUPH

16

1.4.2.2 Nhân lực

Dịch vụ chăm sóc do hộ sinh cung cấp là một trong những trụ cột của hệ thống dịch vụ y tế ở Việt Nam Tuy nhiên, nhân lực hộ sinh hiện đang thiếu cả số lượng, chất lượng và cơ cấu chưa phù hợp Bên cạnh đó, môi trường công việc có nhiều áp lực về tâm lý và cường độ công việc và hệ thống chính sánh tiêu chuẩn của hộ sinh còn thiếu cũng như chưa đáp ứng với yêu cầu của hội nhập quốc tế Việt Nam cũng chưa có văn bản phân cấp cụ thể phạm vi hành nghề của hộ sinh theo trình độ đào tạo, theo sự phân định vai trò của hộ sinh trong chuỗi chăm sóc y tế liên tục cho nbà

mẹ là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến công tác chăm sóc của hộ sinh (50) Nghiên cứu tại Trung tâm Sản Nhi BVĐK tỉnh Phú Thọ cũng chỉ ra việc tuyển dụng chưa đầy đủ theo các vị trí việc làm (46) Đồng thời, nguồn nhân lực của Trung tâm cũng trẻ và thiếu kinh nghiệm trong thực hiện các quy trình chuyên môn Nhiều bước của qui trình CSTY BM-TSS được thực hiện do thói quen nên để thực hiện đúng theo hướng dẫn cần phải có tập huấn và tập huấn lại thường xuyên đi kèm với giám sát hỗ trợ Ví dụ, với qui trình này mẹ và trẻ cần được ở trong phòng đẻ trên 90 phút sau khi trẻ được bú xong bữa bú đầu tiên Tuy vậy, khó khăn trong việc bú sớm cũng như thời gian áp dụng da kề da thường ít hơn thực tế dẫn tới ảnh hưởng đến việc hướng dẫn sản phụ cho trẻ bú sớm ngay sau sinh (46)

1.4.2.3 Cơ sở vật chất, thuốc và trang thiết bị

Cơ sở vật chất và trang thiết bị bao gồm cơ sở vật chất mới hay cũ, các phòng

kỹ thuật có đạt tiêu chuẩn, có đủ số phòng để thực hiện các qui trình kỹ thuật và đầy

đủ trang thiết bị có đầy đủ về số lượng về chủng loại đều có tác động tới thực hành CSTY BM-TSS của NVYT (38) Cơ sở y tế cần phải bố trí đủ số giường để lưu theo dõi bà mẹ và trẻ sơ sinh sau đẻ cũng như thực hiện da kề da ít nhất 120 phút Đồng thời, tại mỗi phòng hậu sản cần có phòng/khoa thực hiện hồi sức sơ sinh với đủ thuốc

và dụng cụ hồi sức sơ sinh như bóng sơ sinh, mặt nạ sơ sinh đúng cỡ, có máy hút đờm nhớt, có khí Oxy

HUPH

Dụng cụ và vật tư tiêu hao cũng thể hiện khả năng cung cấp dịch vụ một cách tốt nhất hay yếu kém Cơ sở y tế cần có đầy đủ dụng cụ về chủng loại, về số lượng cũng như chất lượng việc cung ứng đầy đủ dụng cụ, vật tư tiêu hao, thuốc để thực hiện các kỹ thuật và qui trình chuyên môn là một việc hết sức cần thiết Điều này thể hiện được sự quan tâm, vai trò của người quản lý từ đó áp dụng các nội quy, quy định, quy chế một cách công bằng, toàn diện Tất cả trang thiết bị cần hoạt động tốt (50)

Thuốc thiết yếu chính trong CSTY BM-TSS tuy không nhiều nhưng Oxytoxin cần được sử dụng trong giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ có đủ và sẵn sàng Các thuốc thiết yếu trong phòng sinh như Magie Sulfat… cũng cần được sẵn sàng Tuy nhiên, nhiều

cơ sở y tế tại các nước có thu nhập thấp và trung bình vẫn có tình trạng chưa đưa oxytocin vào thuốc dự phòng cần thiết trong toàn bộ các ca đẻ (51)

1.4.2.4 Hệ thống thông tin, giám sát và đánh giá

Theo dõi và giám sát giúp kiểm tra cũng như hỗ trợ việc tuân thủ của NVYT với CSTY BM-TSS Các bệnh viện sử dụng các công cụ theo dõi và giám sát thông qua hành lang pháp lý, được thể hiện cụ thể qua các quy định, nội quy, quy chế thường làm tăng tuân thủ các qui trình của NVYT (52) Đồng thời, các quy định cũng như triển khai giám sát cần được công khai và được tập thể thống nhất thông qua văn bản (53, 54) Một can thiệp lớn tại Việt Nam và các nước khu vực Tây Thái Bình Dương chỉ ra tập huấn cho NVYT, đánh giá cải tiến chất lượng và thay đổi môi trường bệnh viện giúp tăng thực hành tuân thủ CSTY BM-TSS và giảm tỷ lệ trẻ phải nhập viện vào khoa Hồi sức cấp cứu (25, 55)

Việc ứng dụng tốt công nghệ thông tin hay sử dụng phần mềm giúp tăng cường công tác báo cáo và quản lý bệnh nhân tại các cơ sở y tế Hệ thống thông tin giúp lãnh đạo bệnh viện và Khoa/phòng họp và rút kinh nghiệm kịp thời khi NVYT xảy ra sai xót (56) Tuy vậy, nhiều cơ sở y tế hiện chưa triển khai tốt hệ thống thông tin cũng như các phần mềm báo cáo hoặc có nhưng còn nhiều hạn chế như thường bị lỗi/gián đoạn trong quá trình sử dụng hay thiếu các module chia sẻ thông tin rộng rãi tới toàn

bộ NVYT của bệnh viện (57)

HUPH

mẹ vẫn còn lạc hậu phần lớn do các phương pháp đào tạo và tư vấn cho các bà mẹ chưa được hiệu quả (33) Nghiên cứu khác tại bệnh viện Quốc gia Kenyatta cho thấy khoảng 50% các bà mẹ không hiểu hết tác dụng của cho con bú theo nhu cầu, bú mẹ hoàn toàn và nên cho trẻ bú sữa non (58) Khoảng 94,5% các bà mẹ không nắm được lợi ích của biện pháp da kề da (58)

1.5 Giới thiệu khái quát về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc được thành lập theo Quyết định 2708/UBND tỉnh Vĩnh Phúc, ngày 19/08/2010, là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh, quy mô 350 giường bệnh, với nhiệm vụ điều trị và chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân trong tỉnh trong hai lĩnh vực Sản phụ khoa và Nhi khoa

Từ tháng 7/2021 bệnh viện chuyển sang cơ sở mới với quy mô 500 giường bệnh Bệnh viện có 7 phòng chức năng và 17 khoa lâm sàng, 1 trung tâm, 6 khoa cận lâm sang và 5 đơn nguyên với 489 cán bộ Trong đó có 131 Bác sỹ; 141 Điều dưỡng, 49

Hộ sinh, 22 Kỹ thuật viên Lưu lượng người bệnh đến khám hàng ngày Trung bình

từ 200 – 400 người bệnh; điều trị nội trú trung bình từ 200 – 350 người bệnh

Khoa Sản là một khoa có số lượng người bệnh và cán bộ đông nhất bệnh viện Số lượng cán bộ khoa Sản là 48 cán bộ, trong đó có 10 bác sỹ, 36 hộ sinh, 1 điều dưỡng

và 1 trung cấp dược Trung bình mỗi năm khoa có từ 6000 đén 7000 ca đẻ tại viện Trong đó tỷ lệ đẻ thường là 65%, mổ lấy thai là 35% Từ năm 1016, bệnh viện đã thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh theo tài liệu hướng dẫn chuyên môn về chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ được ban hành (Quyết định số 4673/QĐ-BYT)

HUPH

1.6 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên Khung hệ thống Y tế của Tổ chức Y tế thế giới (45), Tổng quan tài liệu các nghiên cứu tương tự và Quyết định 4673/QĐ- BYT của Bộ Y tế ngày 10/11/2014 về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn

“Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” Tuy nhiên, là một bệnh viện hạng II nên hai yếu tố Kinh phí và Cơ sở vật chất tại Bệnh viện đã được thực hiện tương đối tốt Vì thế, nghiên cứu chỉ tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng khác như trình bày trong Khung lý thuyết trang sau:

HUPH

25

Yếu tố thuộc về Bệnh viện

Công tác quản lý và điều hành: Chính

sách, văn bản, theo dõi và giám sát, tập

huấn, đào tạo, chế tài khen thưởng – kỷ luật

Nhân lực: Số lượng, chất lượng, cơ cấu,

áp lực công việc

Cơ sở vật chất, thuốc và trang thiết bị:

Số phòng, giường, dụng cụ, vật tư tiêu hao,

thuốc thiết yếu

Hệ thống thông tin, giám sát và đánh

giá: Hoạt động giám sát và hệ thống báo cáo

Yếu tố thuộc về CBYT

Tuổi, giới, chuyên môn, nghiệp vụ

Thời gian công tác

Kiến thức, thái độ và kỹ năng

Áp lực công việc

Yếu tố thuộc về Bà mẹ

Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi, giới tính,

học vấn, thu nhập, khu vực sống, BHYT

Tiền sử thai nghén: Tuổi thai, số lần sinh,

từng gặp tai biến trong những lần sinh trước

Sức khỏe của mẹ và con khi mang thai

Qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ thường (theo Quyết

định 4673/QĐ - BYT)

- Chuẩn bị trước sinh: Kiểm tra nhiệt độ phòng, rửa tay (lần 1), đặt lên bụng mẹ miếng vải khô, chuẩn bị khu hồi sức sơ sinh, kiểm tra túi và mặt nạ, kiểm tra bóng hút trên bàn đẻ, rửa tay lần 2, đeo 2 lần găng tay, chuẩn bị dụng cụ kẹp

- cắt rốn, kiểm tra đủ điều kiện rặn đẻ

- Các bước tiến hành ngay sau đẻ: Đọc to thời điểm sinh, lau khô, giới tính

- Các bước tiếp theo cần thực hiện (Tiếp xúc da

kề da, tiêm bắp oxytocin, kẹp dây rốn muộn, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa đáy tử cung và cho bú sớm)

HUPH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

- Các ca đẻ thường tại khoa Sản

- Số liệu thứ cấp về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc của Khoa Sản

- Hộ sinh trực tiếp tham gia đỡ đẻ của Khoa Sản

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Sản, bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc

2.2.2 Thời gian thực hiện nghiên cứu

Từ tháng 3 năm 2022 đến tháng 10 năm 2022

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính, trong đó:

HUPH

27

o Nghiên cứu định lượng được thực hiện trước nhằm trả lời mục tiêu 1 là

mô tả thực trạng về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc và kỹ năng thực hành chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau

đẻ

o Sau khi có kết quả sơ bộ của mục tiêu 1 tiến hành nghiên cứu định định tính nhằm trả lời mục tiêu 2 về phân tích một số yếu tố ảnh hưởng trong việc tuân thủ qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng

Sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ để xác định số lượng mẫu:

2 (1  / 2)

p(1 p)

d 2

Trong đó:

n: Là cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu cần có

p = Tỷ lệ ca đẻ mà bà mẹ, trẻ sơ sinh được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ theo đúng qui trình, p được lấy theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thùy Trang (2019) tại Bệnh viện Phụ Sản Quảng Ninh cho kết quả có 63,5% số ca đẻ thường được thực hiện đầy đủ các bước chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ (9) Theo đó

p = 0,63

d= 0,08 là độ chính xác tuyệt đối mong muốn

Z(1-α/2) = 1,96 (α = 0,05, với độ tin cậy 95%)

Thay vào công thức ta được n = 140 là số ca đẻ cần thu thập thông tin Lấy 5%

dự phòng các trường hợp thu thập thông tin bị thiếu, sót nên tổng mẫu là 147 ca, làm tròn thành 150 ca đẻ

n  Z

HUPH

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính

Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu định tính (phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm) với 16 đối tượng, trong đó:

- 04 phỏng vấn sâu là:

o 01 cuộc phỏng vấn sâu Lãnh đạo Bệnh viện phụ trách chuyên môn

o 01 cuộc phỏng vấn sâu Trưởng Phòng Kế hoạch Tổng hợp

o 01 cuộc phỏng vấn sâu Trưởng Phòng Điều dưỡng

o 01 cuộc phỏng vấn sâu Phó trưởng Khoa Sản

- 02 cuộc thảo luận nhóm bao gồm:

o 01 cuộc thảo luận nhóm với các trưởng, phó tua trực nhóm hộ sinh thực hiện ca đỡ đẻ (06 người)

o 01 cuộc thảo luận nhóm với toàn bộ các hộ sinh thực hiện ca đỡ đẻ (06

hộ sinh)

2.4 Phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Chọn mẫu cho nghiên cứu định lượng

Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Số liệu được nghiên cứu viên và điều tra viên thu thập trong vòng 30 ngày (1 tháng) Ước lượng số ca đẻ trong vòng 1 tháng là khoảng 450 ca chia cho cỡ mẫu là 150 để tính ra hệ số k=3 Chọn ngẫu nhiên 1 số trong khoảng cách từ 1 đến 3 nhóm nghiên cứu chọn được số 3 nên ca đẻ đầu tiên được thu thập số liệu là ca thứ tự số 3 tính từ lúc bắt đầu thu thập số liệu, ca

đẻ tiếp theo sẽ có số thứ tự là ca thứ 3 cộng với hệ số 3 cho đến khi thu thập được đủ

150 ca đẻ

2.4.2 Chọn mẫu cho nghiên cứu định tính

- Chọn mẫu chủ đích 04 đối tượng thuộc nhóm quản lý gồm Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng và lãnh đạo Khoa Sản

- Nhóm hộ sinh tham gia thảo luận nhóm: Chọn mẫu chủ đích

HUPH

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

2.5.1.1 Nghiên cứu định lượng

Công cụ thu thập số liệu định lượng được xây dựng dựa trên bộ công cụ là bảng kiểm của Bộ Y tế theo Quyết định 4673/QĐ-BYT, ngày 10/11/2014, của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc thiết yếu

bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (Phụ lục 1 Bảng kiểm quan sát chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ đối với trẻ thở được) Bộ công cụ được thử nghiệm quan sát với 4 ca đẻ và không có thay đổi với bộ công cụ gốc Sau đó bộ công cụ được tiến hành triển khai thu thập thực tế

2.5.1.2 Nghiên cứu định tính

Công cụ thu thập số liệu định tính được xây dựng dựa trên các chủ đề có ảnh hưởng tới tuân thủ thực hành với qui trình CSTY BM-TSS của NVYT như trong Khung lý thuyết

- Bộ công cụ là các bản hướng dẫn phỏng vấn sâu cho lãnh đạo bệnh viện và đại diện lãnh đạo các Khoa/Phòng của Bệnh viện (Phụ lục 1 Bảng kiểm quan sát chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ đối với trẻ thở được)

- Hướng dẫn thảo luận nhóm hộ sinh tham gia đỡ đẻ (Phụ lục 2 Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu và Phụ lục 3 Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm)

HUPH

2.5.2 Phương pháp tổ chức thu thập số liệu

2.5.2.1 Nghiên cứu định lượng

- Dựa trên sổ sách, báo cáo của Khoa, nghiên cứu viênthu thập số liệu liên quan đến nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc hiện có tại Khoa Sản

- Thu thập thông tin về thực hành chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ:

Sử dụng phương pháp quan sát với quan sát viên (điều tra viên - ĐTV) cho nghiên cứu định lượng là 04 hộ sinh trình độ đại hoc, công tác tại khoa Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc Nghiên cứu viên chính đã tiến hành tập huấn trực tiếp cho 04 ĐTV về qui trình CSTY BM-TSS trong và ngay sau đẻ vào tháng 8/2022 Trước khi thu thập thông tin, nghiên cứu viên chính cùng với 04 ĐTV đã quan sát thử nghiệm sử dụng bảng kiểm trong Phụ lục 1 trên ca đẻ thường sau đó đã rút kinh nghiệm, tập huấn lại và thống nhất qui trình quan sát với 04 ĐTV

- Qui trình thu thập gồm:

Chuẩn bị thu thập số liệu:

 Nghiên cứu viên đã xin đồng ý triển khai nghiên cứu từ Ban lãnh đạo và Phòng Nghiên cứu khoa học của Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc

 Tổ chức tuyển chọn và tập huấn cho 04 ĐTV

 Thực hiện quan sát thử và thống nhất qui trình quan sát với ĐTV cho phù hợp Đối với các bước khó quan sát hoặc cần thời gian quan sát dài như da

kề da, tư vấn cho bà mẹ về bú sớm hay xoa đáy tử cung, v.v… quan sát viên đã được yêu cầu theo dõi kỹ và ghi chép đầy đủ

Các bước thu thập số liệu:

 Bước 1: Hàng ngày phòng đẻ thông báo cho nhóm nghiên cứu về ca sắp đẻ, phân công ĐTV đến phòng đẻ chờ và thực hiện nhiệm vụ quan sát

HUPH

31

 Bước 2: Tiến hành quan sát thực tế hộ sinh thực hành đỡ đẻ Tua đỡ đẻ được thông báo việc quan sát là nghiên cứu nằm trong biện pháp tăng cường chất lượng bệnh viện đồng thời sẽ được đưa thành qui trình giám sát thường quy trong đảm bảo chất lượng và hoạt động giám sát của phòng Điều dưỡng

Với thảo luận nhóm, nghiên cứu viên đã tham gia điều hành cả 2 cuộc thảo luận nhóm và có 1 thư ký (chọn trong 4 ĐTV) là NVYT hiện không công tác trong bệnh viện tham gia quan sát ca đẻ hỗ trợ Nội dung hướng dẫn thảo luận nhóm NVYT (trưởng/phó tua và các hộ sinh) tham gia đỡ đẻ ở Phụ lục 4 Các biến số và chủ đề nghiên cứu

2.5.3 Biến số định lượng chính (Phụ lục 4)

– Thông tin chung về nhân viên y tế tham gia nghiên cứu

- Các bước chăm sóc trước sinh

– Các bước thực hành đỡ đẻ

– Các bước cần làm ngay cho mẹ và trẻ sau sinh

2.5.4 Chủ đề của nghiên cứu định tính

o Công tác quản lý và điều hành: Chính sách, văn bản, theo dõi và giám sát, tập huấn, đào tạo, chế tài khen thưởng – kỷ luật

o Nhân lực: Số lượng, chất lượng, cơ cấu, áp lực công việc

HUPH

o Cơ sở vật chất và trang thiết bị: Số phòng, giường, dụng cụ, vật

tư tiêu hao, thuốc thiết yếu

o Hệ thống thông tin, giám sát và đánh giá: Nhân lực và qui trình liên quan tới thông tin, giám sát và đánh giá việc tuân thủ thực hiện CSTY BM-TSS của NVYT

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

2.6.1 Số liệu định lượng

2.6.1.1 Xử lý số liệu

Các bảng kiểm sau khi thu thập đã được nghiên cứu viên (đồng thời là giám sát viên) kiểm tra rồi nhập và quản lý bằng phần mềm nhập số liệu Epidata phiên bản 3.1 Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0 Chỉ

số thực hiện các thống kê mô tả là tần suất (n) và tỷ lệ phần trăm (%) Các phân tích được thực hiện gồm:

 Mô tả thông tin chung của các hộ sinh (các biến số đo lường về tuổi, trình độ chuyên môn, thời gian công tác, được tập huấn về qui trình chăm sóc thiết yếu

bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ)

 Bảng kiểm tuân thủ qui trình CSTY BM-TSS dựa trên số ca đẻ thường được quan sát cũng như mô tả cho điểm với từng bước trong kỹ thuật

2.6.2 Số liệu định tính

Các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm đã được ghi âm, gỡ băng, lưu dưới file word Thông tin đã được mã hóa và phân tích theo chủ đề và được tổng hợp, lựa chọn để trích dẫn theo chủ đề đáp ứng mục tiêu nghiên cứu HUPH

33

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện sau khi có sự đồng ý của hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng theo quyết định số 385/2022/YTCC-HD3 ngày 24/8/2022

Nghiên cứu đã được thực hiện dựa trên sự tự nguyện đồng ý tham gia của ê kíp đỡ đẻ của khoa Sản, lãnh đạo Khoa Sản và lãnh đạo bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc cũng như bà mẹ đẻ thường Nhóm nghiên cứu đảm bảo giữ bí mật với những thông tin được thu thập được chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

HUPH

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung của hộ sinh tại Khoa Sản (n=36)

STT Nội dung thông tin

Tổng số hộ sinh (n = 36)

BM-3.2 Thực trạng tuân thủ qui trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh

3.2.1 Thực trạng tuân thủ qui trình chuẩn bị trước sinh

Bảng 3.2 Thực hành chuẩn bị trước sinh (n = 150)

TT Bước Kết quả đánh giá

Thực hiện đúng

Thực hiện chưa đúng

1 Kiểm tra nhiệt độ phòng 150 100 0 0 0 0

2 Rửa tay (lần thứ nhất) 142 94,7 0 0 8 5,3

3 Đặt vải khô lên bụng mẹ 150 100 0 0 0 0

4 Chuẩn bị khu hồi sức sơ sinh 145 96,7 5 3,3 0 0

5 Kiểm tra túi và mặt nạ 138 92,0 6 4,0 6 4,0

HUPH

35

6 Kiểm tra bóng hút trên bàn

đẻ

132 88,0 10 6,7 8 5,3

7 Rửa tay (lần thứ hai) 129 86,0 7 4,7 14 9,3

8 Đeo 2 lần găng tay 140 92,3 0 0 10 6,7

9 Chuẩn bị dụng cụ kẹp, cắt

rốn

150 100 0 0 0 0

10 Kiểm tra đủ điều kiện rặn đẻ 150 100 0 0 0 0

Bảng 3.2 cho thấy trong số 150 ca đẻ thường được quan sát việc thực hiện 10 bước chăm sóc… có 4 bước được thực hiện đúng 100% đó là kiểm tra nhiệt độ phòng, đặt lên bụng mẹ một miếng vải khô, chuẩn bị dụng cụ kẹp, cắt rốn và kiểm tra đủ điều kiện rặn đẻ Tuy nhiên, một số bước vẫn có tỷ lệ thực hiện đạt còn hạn chế bao gồm việc kiểm tra túi và mặt nạ (92,0%), kiểm tra bóng hút trên bàn đẻ (88,0%), đeo 2 lần găng tay (92,3%), và bước rửa tay lần thứ hai đạt tỷ lệ thấp nhất (86,0%)

Kết quả định tính từ thảo luận nhóm với hộ sinh cũng cho biết lý do chính không thực hiện đúng là tâm lý chủ quan và mật độ làm việc căng thẳng dẫn đến quên hoặc bỏ sót một số bước:

“Chúng tôi vẫn kiểm tra thường xuyên, nhưng đôi khi do công việc lặp đi lặp lại nên cũng

có lúc quên một số bước đó dù được tập huấn và nhắc nhở rồi Đợt rồi sau COVID thì lượng bệnh nhân đến khám cũng đông nên có khi vội vàng quá chả kịp nhớ ra để làm” (TLN01)

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ca sinh thường có thực hành đúng các bước chuẩn bị trong các ca đẻ thường được quan sát (n=150)

Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ số ca đẻ thường mà hộ sinh thực hiện đúng từ 8-10 bước chuẩn

bị đạt 88,9%; còn lại từ 5-7 bước đạt 11,1%

Từ 5-7 bước 11%

8-10 bước 89%

Từ 5-7 bước 8-10 bước

HUPH

3.2.2 Thực trạng tuân thủ thực hành đỡ đẻ

3.2.2.1 Thực hành đỡ đầu thai nhi

Bảng 3.3 Thực hành kỹ thuật đỡ đầu thai nhi (n=150)

TT Bước

Đánh giá Thực hiện

đúng

Thực hiện chưa đúng

Không thực hiện

Tần số (%) Tần số (%) Tần số (%)

1 Giữ tầng sinh môn 145 96,7 5 3,3 0 0

2 Hai ngón 2 và 3 của tay kia

vít chỏm cho đầu cúi hơn

Thảo luận nhóm với hộ sinh cũng chỉ ra lý do hỗ trợ thai nhi tự xoay còn chưa thực hiện đúng là do nhiều khi hộ sinh không chờ đầu thai nhi tự xoay hết mà chủ động hỗ trợ xoay:

“Số lượng sản phụ nhiều mà cứ đợi xoay thai thì rất lâu, ảnh hưởng đến khám cho bệnh nhân khác nên đôi khi chúng tôi vẫn phải chủ động xoay thai cho bệnh nhân để rút ngăn thời gian cuộc đẻ.” (TLN02)

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng kỹ năng đỡ đầu thai nhi trong các ca đẻ thường được quan sát (n=150)

3.2.2.2 Thực hành đỡ vai thai nhi

Bảng 3.4 Thực hành kỹ thuật đỡ vai thai nhi (n=150)

Từ 3-4 bước 22%

5 bước 78%

Từ 3-4 bước

5 bước

HUPH

37

Thực hiện đúng

Thực hiện chưa đúng

Không thực hiện

Tần số (%) Tần số (%) Tần số (%)

1 Kiểm tra dây rốn quấn cổ 135 90,0 0 0 15 10,0

2 Áp tay vào thái dương của thai 144 96,0 0 0 6 4,0

3 Kéo thai cho đến khi sổ vai 137 91,3 0 0 13 8,7

Thảo luận nhóm với hộ sinh thì được biết nguyên nhân kiểm tra dây rốn quấn cổ là thao tác

có tỷ lệ thực hiện chưa tốt cao nhất là do hộ sinh dựa vào kết quả siêu âm trước đó nên không thực hiện kiểm tra theo đúng yêu cầu, các lý do khác cũng được đưa ra như số lượng bệnh nhân đông, làm việc căng thẳng

“Nhiều khi chúng tôi thấy trên kết quả siêu âm đã rõ nhau thai có quấn cổ hay không nên thường sẽ không kiểm tra nữa Với lại bệnh nhân đông quá dẫn đến chúng tôi không có thời gian

để làm đúng các bước được” (TLN02)

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ca sinh hộ sinh thực hành đúng kỹ năng đỡ vai thai nhi trong các ca đẻ thường được quan sát (n=150)

Từ 3-4 bước 87%

5 bước 13%

Từ 3-4 bước 5 bước

HUPH