Luận văn tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan của người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại trung tâm y tế huyện thanh bình, tỉnh đồng tháp năm 2020

Nghiên cứu “Tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan của người bệnh tăng huyết áp trú tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2020” được thực hiện nhằm: Mô tả thực t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

DƯƠNG HỮU NGHỊ

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT

ÁP NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH BÌNH,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO-BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

DƯƠNG HỮU NGHỊ

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT

ÁP NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH

LỜI CẢM ƠN

Sau gần 2 năm học tập tại Đồng Tháp với sự tận tình giảng dạy của quý Thầy, Cô Trường Đại học Y tế Công cộng, nay đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, các Thầy, Cô của Trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập

Ts Nguyễn Ngọc Ấn và Ths Vũ Thị Thanh Mai cùng các Thầy, Cô là giảng viên Trường Đại học Y tế Công cộng, những người Thầy với đầy nhiệt huyết đã hướng dẫn cho tôi từ xác định vấn đề nghiên cứu, xây dựng đề cương, chia sẽ thông tin để giúp tôi trong nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Lãnh đạo và cán bộ Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp Đặc biệt

là những đồng nghiệp là các cán bộ làm chương trình phòng, chống tăng huyết áp Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình nơi tôi tiến hành nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham gia vào nghiên cứu

Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã khuyến khích tôi học tập, nghiên cứu và tất cả bạn bè đồng khóa Cao học Y tế Công cộng khóa 21 đã cùng nhau học tập, chia sẻ kinh nghiệm trong suốt thời gian qua

Đồng Tháp, ngày 30 tháng 11 năm 2020

HUPH

Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Tổng quan về bệnh tăng huyết áp 4

1.1.1.Khái niệm về cách đo và phân loại tăng huyết áp 4

1.1.2.Phân loại huyết áp 5

1.1.3.Nguyên nhân THA 5

1.2.Điều trị THA 6

1.3.Tuân thủ điều trị (TTĐT) 7

1.4.Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị THA 8

1.5 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị và thực trạng tuân thủ điều trị bệnh THA trên Thế giới và ở Việt Nam 10

1.5.1 Thực trạng TTĐT ở các nước trên Thế giới 10

1.5.2 Thực trạng tuân thủ điều trị ở Việt Nam 10

1.6 Yếu tố liên quan đến điều trị 12

1.7 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 12

1.8 Khung lý thuyết: 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1.Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Thiết kế nghiên cứu 18

2.4 Cở mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.5 Công cụ, phương pháp thu thập số liệu 18

2.5.1.Công cụ thu thập số liệu 18

2.5.2.Phương pháp thu thập số liệu 19

2.6.Biến số trong nghiên cứu 19

2.6.1.Các biến số trong nghiên cứu 19

HUPH

2.6.2 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 20

2.7 Tiêu chuẩn chọn điều tra viên, cộng tác viên 27

2.10.Khía cạnh y đức của nghiên cứu 21

2.11.Phân tích và xử lý số liệu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1.Đặc điểm nhân khẩu học 28

3.1.2.Đặc điểm chỉ số cơ thể 29

3.2.Thực trạng tuân thủ điều trị 30

3.2.1.Thực trạng kiến thức về tuân thủ điều trị tăng huyết áp 30

3.2.2 Thực trạng thái độ về tuân thủ điều trị THA 31

3.2.3 Thực trạng thực hành tuân thủ điều trị THA 34

3.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 35

3.3.1 Mối liên quan giữa thực hành tuân thủ điều trị và các đặc tính nền 35

3.3.2 Mối liên quan giữa thực hành TTĐT và kiến thức TTĐT 36

3.3.3 Mối liên quan giữa thực hành TTĐT và thái độ chung 37

Chương 4: Dự kiến bàn luận 45

Kết luận 46

Kiến nghị 48

Tài Liệu Tham Khảo 40

PHỤ LỤC 1: Biến số nghiên cứu 56

PHỤ LỤC 2: Đánh giá tuân thủ dùng thuốc theo thang điểm Morisky 61

PHỤ LỤC 3: Bộ câu hỏi phỏng vấn 62

PHỤ LỤC 4: Tiêu chuẩn đánh giá 72

HUPH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HUPH

Danh Mục Các Bảng

Bảng 1 1 Phân loại HA ở người > 18 tuổi theo JNC 7 5

Bảng 2 1 Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị đạt 27

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học 30

Bảng 3 2 Yếu tố dịch vụ gia đình, xã hội 31

Bảng 3.3 Đánh giá kiến thức đạt về tuân thủ điều trị 32

Bảng 3.4 Thực trạng thái độ về THA 33

Bảng 3.5 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc 34

Bảng 3.6 Tuân thủ thay đổi lối sống 36

Bảng 3.7 Thực trạng trong TTĐT 36

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa TTĐT và nhóm tuổi 36

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa TTĐT với dịch vụ, gia đình, xã hội 38

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa TTĐT với kiến thức TTĐT 39

HUPH

Danh Mục Các Biểu Đồ

Biểu đồ 3 1 Thái độ tuân thủ điều trị của người bệnh THA 34 Biểu đồ 3 2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc 35

HUPH

TÓM TẮT ĐỀ TÀI

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), không tuân thủ điều trị hoặc tuân thủ kém được xem là lý do quan trọng dẫn đến việc kiểm soát HA không tốt, đưa đến biến chứng, tử vong ở những bệnh nhân THA Báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho biết, TTĐT bệnh THA trên thế giới đạt

tỷ lệ tương đối thấp chỉ từ 20-30%[40] Tại Việt Nam, một nghiên cứu năm 2016 của tác giả Phạm Hoài Nam cho thấy việc không TTĐT bệnh THA là khá cao 66,7%, riêng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh lại chiếm không quá 50% [19] Tuy đưa ra nhiều mô hình từ quản lý đến nâng cao chất lượng điều trị, tuyên truyền nhưng tỷ lệ tuân thủ điều trị của người dân còn chưa tốt

Nghiên cứu “Tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan của người

bệnh tăng huyết áp trú tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2020” được thực hiện nhằm: Mô tả thực trạng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú và xác định một số yếu tố liên quan đến

sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2020 Nghiên cứu

sử dụng thiết kế định lượng, Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ

Trong đó:

n: số người bệnh cần điều tra

p: theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Công Trưởng ở Bệnh viện quận 2 Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018, tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân là 41,2% Nên trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng giá trị p=0,412[34]

α: chọn mức ý nghĩa thống kê 0,05

d: sai số chấp nhận được, chọn d= 0,07

Z2(1-α/2): hệsố tin cậy tại mức ý nghĩa thống kê α =5% (tra bảng Z=1,96)

HUPH

Vì vậy cỡ mẫu được tính theo công thức sau là n=190 người bệnh, Dự phòng

số người bệnh bỏ nghiên cứu hoặc không trả lời đầy đủ các câu hỏi, hoặc từ chối nghiên cứu là khoảng 10% Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu dự kiến sử dụng để điều tra đánh giá tuân thủ điều trị tăng huyết áp được làm tròn là 210 người bệnh tới khám tại khoa Khám bệnh, thưc hiện từ tháng 6/2020-3/2021 Nhập liệu phần mềm Epidata 3.1, xử lý số liệu SPSS 20.0 Về Cấu phần định lượng: Phỏng vấn trực tiếp

do nhóm nghiên cứu tham khảo bộ câu hỏi và thiết kế (phụ lục 1) từ luận văn tác giả

Võ Thanh Phong, về phương pháp nghiên cứu chúng tôi đưa vào thang điểm của Morisky DE năm 1986

Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong 210 đối tượng nghiên cứu, nam giới (42,4%) thấp hơn nữ giới (57,6%) về độ tuổi nghiên cứu nhóm dưới 60 tuổi chiếm

tỷ lệ cao hơn (59%), qua khảo sát người bệnh có kiến thức chung đạt về tuân thủ điều trị bệnh tăng huyết áp chiếm 80% ( ≥ 9/12 nội dung), người bệnh có thái độ tích cực về tuân thủ điều trị chiếm 96% (6/8 nội dung) Trong thực hành tuân thủ điều trị: tuân thủ đo huyết áp tại nhà (65,7%), tuân thủ dùng thuốc (49,5%), tuân thủ thay đổi lối sống (72,4%), tuân thủ khám định kỳ (98,6%) Người bệnh tuân thủ đúng tất cả 4 nội dung về TTĐT có 65 người chiếm tỷ lệ 31%

Kết quả nghiên cứu cũng tìm thấy một số yếu tố liên quan có ý nghĩa thống

kê như giới tính, trình độ học vấn của người bệnh và hỗ trợ của các tổ chức xã hội với thực hành tuân thủ điều trị đúng Bênh cạnh đó nghiên cứu chỉ tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê về kiến thức chung của người bệnh với thực hành tuân thủ điều trị đạt với p<0,001, người bệnh có kiến thức đạt thì TTĐT cao gấp 0,18 lần so với người bệnh có kiến thức không đạt với khoảng tin cậy 95% (0,061-0,523), Ngoài ra còn tìm thấy mối liên quan về sự hỗ trợ của các tổ chức xã hội với tuân thủ điều trị, mối liên hệ có ý nghĩa thống kê (p<0,05), bệnh nhân không có hỗ trợ từ các

tổ chức xã hội tuân thủ đạt cao gấp 2,37 lần so với nhóm còn lại, kết quả nghiên cứu này có vẻ nghịch lý và khác so với nghiên cứu của Nguyễn Hải Yến (2011) không tìm thấy mối liên quan về sự hỗ trợ của tổ chức xã hội với tuân thủ điều trị [27] Ở đây, những người bệnh được hỗ trợ từ các tổ chức xã hội lại tuân thủ thấp hơn, tuy được hỗ trợ nhưng sự hỗ trợ từ các tổ chức xã hội là không thường xuyên, những

HUPH

người được hỗ trợ lại là những đối tượng có trình độ học vấn thấp, có ít kiến thức về bệnh nên việc tuân thủ điều trị thấp và không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê về thái độ tuân thủ đều trị của người bệnh.

Qua kết quả nghiên cứu cũng đề xuất một số kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị của Khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp Để giúp nâng cao sự giáo dục, tăng cường tư vấn sức khỏe cho người bệnh, giúp người bệnh nâng cao kiến thức về bệnh, tuân thủ dùng thuốc huyết áp, thay đổi lối sống, thường xuyên theo dõi huyết áp và đi khám định kỳ đúng hẹn Tăng cường công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng, các trạm Y tế tăng cường quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp tại công đồng để giúp giảm tải cho tuyến trên và gúp những người bệnh ở xa được quản lý và điều trị tốt hơn

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính đang trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền Y học Thế giới với tần suất mắc bệnh ngày càng tăng và tuổi mắc mới của bệnh ngày càng trẻ Thống kê của WHO (2015) toàn thế giới có 1,13 tỷ người bị THA và con số này được ước tính là vào khoảng 1,56 tỷ người (chiếm 29,2%) bị tăng huyết áp vào năm 2025 Tại Việt Nam, báo cáo năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam trên người trưởng thành (từ 25 tuổi trở lên) tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc có tới 47,3% người mắc THA, một mức báo động đỏ trong thời điểm hiện nay [16] Nếu không có các biện pháp dự phòng và quản lý hữu hiệu thì dự báo đến năm 2025 tại Việt Nam sẽ có khoảng 25 triệu người bị THA [34]

Tỷ lệ bệnh nhân THA có kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị THA còn rất hạn chế Theo CDC, năm 2013 tỷ lệ tuân thủ điều trị trên thế giới chỉ đạt từ 20-30% [40] Tại Việt Nam nghiên cứu vào năm 2010 ở bệnh nhân THA trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội cho kết quả chỉ 21,5% bệnh nhân có kiến thức và tuân thủ điều trị THA [5], tương tự một nghiên cứu năm 2012 ở 4 phường Thành phố Hà Nội cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân thành thị khoảng từ 25-44,8% [23] THA nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như đột quỵ, tai biến mạch máu não, bệnh tim mạch làm tăng chi phí điều trị, tổn hại đến kinh tế trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [48]

Huyện Thanh Bình nằm về phía Bắc của tỉnh Đồng Tháp với diện tích tự nhiên là 329,5 km2, có 1 thị trấn, 12 xã Dân số toàn huyện là 164.149 người Theo báo cáo hoạt động phòng, chống bệnh không lây nhiễm quí 4 năm 2019 của Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình Ước tính tổng số người trưởng thành mắc tăng huyết

áp của huyện là 21.339 người, chiếm tỷ lệ 13% dân số, đây là bệnh mãn tính cần được quản lý, theo dõi và điều trị suốt đời, hàng tháng có khoảng 2956 bệnh nhân được quản lý đến khám và lãnh thuốc định kỳ Theo dõi tại TTYT cho thấy kiến thức và thực hành tuân thủ trong điều trị THA của bệnh nhân còn rất nhiều hạn chế

dù đây là yếu tố quyết định sự thành công trong điều trị Việc tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh còn chưa đầy đủ, không liên tục, còn tình trạng quên uống

HUPH

thuốc, bỏ thuốc nhất là người trẻ tuổi bị tăng huyết áp Bên cạnh đó, công tác tuyên truyền về bệnh tăng huyết áp và phòng tránh các biến chứng của bệnh tăng huyết áp còn ít được đề cập Hiện tại, chưa có một công trình nghiên cứu nào liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh đang điều trị ngoại trú tại đây

Xuất phát từ những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài

“Tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan của người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2020”

Nhằm tìm hiểu thực trạng tuân thủ điều trị THA và xác định một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh tại Khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm

2020.Cụ thể nghiên cứu sẽ xác định các nội dung sau:

1.1 Xác định tỷ lệ người bệnh có kiến thức tuân thủ điều trị THA đúng 1.2.Xác định tỷ lệ người bệnh có thái độ tuân thủ điều trị THA tích cực 1.3.Xác định tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị dùng thuốc đúng

1.4 Xác định tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị thay đổi lối sống tốt (thực hiện ăn uống hợp lý, vận động thể lực)

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2020

HUPH

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm, cách do và phân loại tăng huyết áp

1.1.1 Khái niệm về cách đo và phân loại tăng huyết áp

1.1.1.2 Khái niệm về tăng huyết áp

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) người được gọi là tăng huyết áp (THA) khi có một trong hai hoặc cả hai trị số: Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu)

>140mmHg và huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) >90mmHg [2]

+ Dùng băng quấn tay chật ở mức độ vừa phải, băng quấn đặt ngang mức tim

dù người bệnh (NB) ở tư thế nào Mép dưới băng quấn trên lần khuỷu tay 3cm

+ Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ

HUPH

+ Sử dụng âm thanh lần thay đổi thứ nhất và lần thay đổi thứ hai để xác định

HA tâm thu và HA tâm trương

+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây

ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên, khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này

+ Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào một lần đo HA

+ Nên dùng máy đo đã chuẩn hóa và đo đúng quy trình

1.1.2 Phân loại huyết áp

Bảng 1 1 Phân loại HA ở người > 18 tuổi theo JNC 7

HA tâm thu mmHg HA tâm trương mmHg

Việc phân nhóm tiền THA nói trên rất có ý nghĩa dựa trên nhiều bằng chứng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh lý về mạch vành trong nhóm đối tượng này có chỉ số huyết áp cao hơn HA bình thường [3] Những người tiền THA nếu không đưa được HA về mức bình thường sẽ tiến triển thành bệnh THA Nhóm này được khuyến cáo cải thiện tình trạng HA thông qua thay đổi lối sống [8]

- Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống:

Chương trình phòng chống THA Quốc gia và Phân Hội THA Việt Nam áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng gồm [33]: Chế độ ăn hợp lý, đầy đủ Calci và vi lượng Giảm ăn mặn (<6gr muối/ngày) [8] Tăng cường ăn rau xanh, quả tươi Hạn chế thức ăn có Cholesterol

chế uống rượu Ngưng hút thuốc lá Tăng cường hoạt động thể lực Tránh lo âu, căng thẳng Tránh thay đổi nhiệt độ như lạnh đột ngột

HUPH

1.1.3 Nguyên nhân gây THA

Phần lớn THA ở người trưởng thành là chưa tìm được nguyên nhân (THA nguyên phát) chiếm 90%, còn lại 10% các trường hợp (THA thứ phát) là có nguyên nhân: các bệnh lý về thận, bệnh về tuyến giáp, tuyến yên, sau khi sử dụng corticoid…[3]

1.2 Điều trị THA

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi huyết áp thường xuyên, và

điều trị lâu dài

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA 2018 [1] Khuyến cáo 2018 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị THA năm 2018 Có hai phương pháp điều trị THA, bao gồm: điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

và điều trị dùng thuốc Việc áp dụng điều trị THA nên dựa vào phân độ THA và các yếu tố nguy cơ đi kèm theo Cần chú ý tới những người bệnh có nguy cơ cao Hai

mục tiêu điều trị cơ bản:

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch, biến chứng THA

Việc TTĐT cũng như đánh giá TTĐT của người bệnh cũng bao gồm hai phương pháp

1.2.1 Điều trị THA không dùng thuốc

Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp” của Bộ Y tế (quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) và Hội Tim mạch học Việt Nam về điều trị THA, đối với THA độ 1, không có biến chứng và không có tổn thương cơ quan đích, đáp ứng chuẩn người bệnh đối với sự thay đổi lối sống xảy ra sau 4-6 tháng đầu Vì vậy đối với người bệnh THA độ 1 nên bắt đầu điều trị bằng việc thay đổi lối sống, nếu không đáp ứng với điều trị sẽ kết hợp với điều trị dùng thuốc

HUPH

1.2.2 Điều trị THA dùng thuốc

Khi biện pháp thay đổi lối sống không giúp HA trở về mức bình thường, khi

đó tùy theo phân độ HA và nguyên nhân của THA ta dùng thuốc để giúp hạ HA

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị THA [1], một số nhóm thuốc hạ HA thường dùng trong điều trị THA là: nhóm lợi tiểu, chẹn kênh Calci, ức chế mem chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn beta giao cảm, chẹn anpha giao cảm, tác động lên hệ giao cảm trung ương

Để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan, ngoại trừ các tình huống cấp cứu thì không nên hạ HA quá nhanh

Một số nguyên tắc lựa chọn thuốc HA: người bệnh đã quen dùng với thuốc điều trị THA cũ, tác dụng không mong muốn, khoảng tiền mà người bệnh phải chi trả để sử dụng thuốc.…

1.3 Tuân thủ điều trị (TTĐT)

Theo khuyến cáo của Bộ Y tế trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA, hội Tim Mạch học Việt Nam, tuân thủ điều trị là các hành vi của người bệnh đối với những hướng dẫn điều trị của cán bộ y tế về tuân thủ thay đổi lối sống và tuân thủ điều trị về thuốc [1]

- Tuân thủ điều trị thuốc hạ HA: là thực hiện đúng theo y lệnh điều trị về thuốc, không được ngưng thuốc ngay cả khi huyết áp đã ổn định, không được thay đổi thuốc điều trị và liều dùng khi chưa hỏi ý kiến bác sĩ

- Tuân thủ thay đổi lối sống như [17]

+ Tuân thủ tốt chế độ ăn: giảm lượng muối trong khẩu phần ăn, tăng cường rau củ, trái cây tươi trong khẩu phần ăn, đủ chất

+ Giảm cân: hạn chế các thức ăn có nhiều chất béo, BMI duy trì ở mức 18,5

+ Tập luyện: tùy theo tình trạng sức khỏe của mỗi người mà có chế độ rèn luyện cơ thể đều đặn như đi bộ nhanh trong khoảng 30-60 phút/ngày

+ Đo và ghi lại huyết áp mỗi ngày: người bệnh nên lập thời gian cụ thể để theo dõi chỉ số HA hàng ngày

+ Tuân thủ: làm đúng theo điều mình phải gìn giữ

1.4 Nội dung chi tiết về tuân thủ điều trị THA

Để người bệnh kiểm soát và duy trì được HA mục tiêu, ngăn ngừa các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống thì việc tuân thủ trong điều trị là việc hết sức quan trọng

Ngoài 2 yếu tố tuân thủ về sử dụng thuốc và thay đổi lối sống, tái khám theo lịch hẹn của Bác sĩ và tuân thủ về theo dõi và đo huyết áp thường xuyên cũng được xem là các yếu tố quan trọng góp phần thành công trong điều trị, do đó trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện đánh giá cả 4 tuân thủ

1.4.1 Tuân thủ thay đổi lối sống

Tuân thủ thực hiện thay đổi lối sống (gọi tắt là tuân thủ thay đổi lối sống) cần thực hiện một cách thích hợp ở tất cả các NB để ngăn ngừa bệnh tiến triển, nhờ đó duy trì được số đo huyết áp Tuân thủ thực hiện việc thay đổi lối sống gồm:

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng, giảm mặn: dưới 6

gr Nacl/ngày), tăng cường rau xanh, hoa quả tươi, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no

Nghiên cứu năm 2002 của Y LiMa cho thấy những người có trọng lượng cơ

gấp 2,78 lần Những người quá cân, béo phì được khuyến cáo giảm trọng lượng cơ thể bằng việc kết hợp chế độ ăn giảm năng lượng trong khẩu phần ăn và tăng cường vận động giúp tiêu hao bớt phần năng lượng dư thừa [41] Nghiên cứu khác cũng được thực hiện ngoài cộng đồng trên những bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý điều trị tại xã Thạch Lỗi, huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương năm 2018, có 40% người bệnh đạt về tuân thủ điều trị chung, trong đó người bệnh có thực hiện tuân thủ thay đổi lối sống (chế độ ăn, giảm cân, tập luyện…) đạt 43,6%

HUPH

Hút thuốc lá làm tăng gánh nặng kinh tế, ảnh hưởng đến sức khỏe, giảm tuổi thọ Không hút thuốc là biện pháp tốt nhất để ngăn ngừa bệnh THA và các bệnh lý

về tim mạch khác Những người bệnh THA có hút thuốc lá thì khả năng đưa đến các bệnh lý về tim mạch đặc biệt là bệnh lý mạch vành cao hơn những người không hút thuốc [32] Những người có bệnh lý về mạch vành hoặc các bệnh lý về mạch máu não thì được khuyến cáo là không nên hút thuốc lá Có nhiều phương pháp giúp người bệnh bỏ thuốc lá như liệu pháp Nicotin được dùng ở những người hút trên 10 điếu thuốc/ngày hay phụ thuộc vào Nicotin Theo nghiên cúu tác giả Huỳnh Trung Nghĩa về tìm hiểu thực trạng tăng huyết áp của người dân tại xã Thường Phước 2, Đồng Tháp năm 2015 cho thấy những người hút thuốc lá có nguy cơ bị tăng huyết áp cao gấp 3,75 lần so với những người không hút thuốc lá (p<0,05) [16]

Tùy theo thể trạng của mỗi người mà có chế độ tập luyện phù hợp như: đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe …đều đặn khoảng 30-60 phút/ngày trong tuần Tránh những yếu tô gây stress, ngủ đủ giờ/ngày

1.4.2 Tuân thủ dùng thuốc điều trị THA (gọi tắt là tuân thủ dùng thuốc)

Là người bệnh thực hiện đúng theo y lệnh và hướng dẫn điều trị của bác sĩ về

sử dụng thuốc HA Nghiên cứu năm 2013 về tuân thủ dùng thuốc và một số yếu tố liên quan dựa vào thang điểm Morisky với kết quả trên 75% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc [39]

1.4.3 Tuân thủ đo HA mỗi ngày

Đo HA mỗi ngày để kiểm tra HA, phải đo đúng quy trình kỹ thuật và ghi chép vào sổ tay để kiểm soát HA xem HA có ổn định hây còn dao động, tần suất theo dõi HA phụ thuộc vào đặc tính nguy cơ toàn bộ của người bệnh cũng như mức

độ THA có đáp ứng với thuốc hây không, ở mức độ nào để có hướng điều trị thích hợp

1.4.4 Tuân thủ đi khám định kỳ

Người bệnh cần phải tái khám đúng theo lịch hẹn Mục đích của việc tái khám định kỳ nhằm giúp cho Bác sĩ điều trị đánh giá xem có đáp ứng của người bệnh với phác đồ điều trị đang sử dụng hay không để từ đó có những điều chỉnh

HUPH

thuốc điều trị và có những hướng dẫn phù hợp, nếu THA có kèm theo bệnh lý tim mạch, tùy theo mức độ bệnh lý cần chuyển người bệnh lên Bệnh viện Tỉnh hoặc Bệnh viện chuyên khoa về Tim mạch Việc tái khám đầy đủ là biện pháp hữu hiệu giúp thành công trong điều trị THA, ngăn ngừa các biến chứng do THA gây ra

Tần suất của các lần tái khám có thể giảm nếu người bệnh đáp ứng tốt với phác đồ và thuốc điều trị và khi huyết áp trở về mức ổn định và duy trì (có thể 1-2 tháng tái khám một lần) Mặt khác người bệnh vẫn phải đo và theo dõi huyết áp hàng ngày Tuy nhiên khoảng cách giữa các lần tái khám cũng không nên thưa quá

Để người bệnh TTĐT tốt ngoài quan tâm về mặt tinh thần, thái độ của đội ngủ CBYT, sự tiếp cận dịch vụ y tế, bên cạnh đó ý chí, quyết tâm, kiên trì trong điều trị, người bệnh còn phải tuân thủ tốt các bước thay đổi trong hành vi lối sống của mình, tự theo dõi HA hàng ngày và tái khám đúng lịch, đây là các yếu tố giúp thành công trong điều trị, tránh được các biến chứng nguy hiểm

1.5 Các nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị bệnh THA trên Thế giới và ở Việt Nam

1.5.1 Thực trạng tuân thủ điều trị THA ở các nước trên thế giới

THA là một bệnh mạn tính phổ biến trên toàn thế giới Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu Một trong những yếu tố quyết định sự thành công trong điều trị tăng huyết áp, phòng tránh các biến chứng nguy hiểm là sự tuân thủ điều trị của người bệnh, thực tế thì không phải người bệnh nào cũng tuân thủ điều trị tốt và đầy đủ Nghiên cứu năm 2011 tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp ở Nigeria cho kết quả có 51% đối tượng nghiên cứu đạt TTĐT cao bao gồm các yếu tố tái khám định kỳ, sự quan tâm giúp đỡ của gia đình và xã hội trong tuân thủ điều trị [43]

Các nghiên cứu về TTĐT trên thế giới chủ yếu tập trung vào đánh giá tuân thủ dùng thuốc của người bệnh và kết quả người bệnh tuân thủ dùng thuốc dao động lớn, từ 48,7% tới 91% [49] Hiện nay trên thế giới nói chung cũng như khu vực Châu Á nói riêng đã có nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA áp dụng thang điểm Morisky Nghiên cứu trên 380 người bệnh THA tại Malaysia năm 2009 cho

HUPH

thấy mức độ TTĐT tốt là 48,7% Nghiên cứu trên 438 người bệnh THA tại Pakistan

2007 cho kết quả có 76,7% người bệnh tuân thủ dùng thuốc [49] Năm 2015, nghiên cứu cắt ngang mô tả xác định các yếu tố liên quan đến kiến thức, điều trị và kiểm soát THA ở bệnh nhân trên 30 tuổi được thực hiện tại Iran Nghiên cứu cho thấy, có mối tương quan thuận giữa kiểm soát huyết áp với môi trường sống (p<0,001), giáo dục (p<0,001) thu nhập (p=0,002), tiền sử gia đình về bệnh THA (p=0,003), hút thuốc lá (p=0,006) và thời gian chẩn đoán (p=0,045) Những người sống ở thành phố, có trình độ giáo dục cao và mức thu nhập cao thì có mức kiểm soát huyết áp tốt hơn

Một vài nghiên cứu khác cũng cho thấy sự tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan của người bệnh cũng khác nhau Nghiên cứu năm 2012 tại Đại học Taibah cho thấy có mối liên quan về TTĐT tốt với nhóm có can thiệp chẩn đoán bằng điện tâm

đồ, siêu âm Doopler, ngoài ra các yếu tố về giới, tuổi, trình độ học vấn…cũng có ảnh hưởng đến mức độ TTĐT của người bệnh [46] Nghiên cứu năm 2013 về tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan dựa vào thang điểm Morisky với kết quả trên 75% bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc, ngoài ra những người bệnh thực hiện biện pháp thay đồi lối sống đạt điểm tuân thủ điều trị cao[50]

Người bệnh không tuân thủ điều trị hoặc tuân thủ không tốt là nguyên nhân của việc kiểm soát huyết áp không tốt Mô hình quản lý và điều trị tăng huyết áp ở một số quốc gia chủ yếu được thực hiện tại cộng đồng và mức độ tuân thủ điều trị chỉ từ 50-70% [37] Tại một số quốc gia để giúp cho người bệnh hiểu về bệnh thì ngoài việc tư vấn, cung cấp kiến thức, thì việc quản lý bệnh cũng như giúp cho người bệnh hiểu được tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị tăng huyết áp đã được triển khai từ rất sớm tại các cơ sở y tế để giúp cho việc kiểm soát huyết áp, phòng tránh các biến chứng cho người bệnh được tốt hơn Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ở các nước tập trung chủ yếu vào đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh và kết quả người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc dao động khá lớn, từ 48,7 % tới 91% [37]

Ngày nay trên thế giới nhiều nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi áp dụng 2 thang đo đã được chuẩn hóa là Morisky và Hill Bone để đánh giá mức độ tuân thủ

HUPH

sử dụng thuốc của người bệnh Nghiên cứu của Morisky cùng các cộng sự năm

2008, kiểm tra tính hợp lệ đồng thời và dự đoán của một biện pháp tuân thủ điều trị bằng thuốc có cấu trúc, tự báo cáo ở bệnh nhân tăng huyết áp, theo thang đo này tỷ

lệ bệnh nhân được đánh giá tuân thủ dùng thuốc là 67,8% [39] Thang đo tuân thủ

sử dụng thuốc Morisky vẫn đang là một trong những thang đo được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nghiên cứu năm 2012 tại Brazil, sử dụng bộ câu hỏi Morisky trên 937 bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở mức trung bình 46% [39]

Tại khu vục Châu Á cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu tuân thủ điều trị

về thuốc sử dụng thang điểm đánh giá của Morisky Nghiên cứu trên 380 người bệnh bị THA tại Malaysia năm 2009 cũng đã cho thấy mức độ TTĐT đạt là 48,7% Nghiên cứu trên 438 người bệnh bị tăng huyết áp ở Pakistan 2007 cho thấy có 76,7% người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc [36] Một nghiên cứu ở Đài Loan năm

2017 đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi với kết quả bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc là 57,6% [42]

Tăng huyết áp động mạch là một trong những bệnh phổ biến trên thế giới và gây ảnh hướng lớn đến tỷ lệ tử vong trên toàn cầu, mặc dù ngày nay đã có nhiều loại thuốc giúp kiểm soát tốt huyết áp, nhưng sự kiểm soát tốt nhất là sự tuân thủ điều trị của người bệnh Một nghiên cứu gần đây tại Australia và Indonesia, các tác giả và cộng sự cũng đã sử dụng bộ công cụ Morisky để đánh giá mức độ tuân thủ về

sử dụng thuốc của người bệnh tăng huyết áp động mạch để đưa ra những khuyến cáo giúp người bệnh tuân thủ tốt hơn và kết quả tuân thủ sử dụng thuốc dao động từ 11,8% ở Indonesia và 85% ở Australia Trong nghiên cứu có nhiều phương pháp đánh giá chưa đồng nhất, tuy vậy thang đo Morisky lại là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất, được vận dụng trong hơn 63% các trường hợp [32]

1.5.2 Thực trạng tuân thủ điều trị THA ở Việt Nam

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị THA của người bệnh là chưa tốt, và sự tuân thủ của các đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau Các nghiên cứu thường là đánh giá cả 4 yếu tố trong tuân thủ điều trị THA đó là: tuân thủ về sử dụng thuốc, tuân thủ thay đổi lối sống, tuân thủ đi khám định kỳ

HUPH

và tuân thủ đo huyết áp tại nhà Các nghiên cứu thường được thực hiện tại cộng đồng và kết quả TTĐT với mức dao động lớn, từ 20-85,2% Có thể thấy là TTĐT sử dụng thang đo tổng hợp trên các người bênh điều trị tại cộng đồng ở Việt Nam có TTĐT thấp

Một số nghiên cứu khác gần đây như: Nghiên cứu được thực hiện trên những bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại Trạm Y tế xã Văn Môn, huyện Yên Phong, Bắc Ninh năm 2013 để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh, kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh thực hành sử dụng thuốc đúng đạt 76,2%, tuân thủ thay đổi lối sống so với trước khi bị bệnh là 24%, trong đó người bệnh đạt tuân thủ điều trị tăng huyết áp chung là 14,5%, người bệnh có kiến thức đạt là 24,9%, có mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với đạt HA mục tiêu [12] Nghiên cứu năm 2016 về thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên 210 bệnh nhân được quản lý tại TYT xã Bình Định kết quả cho thấy có dưới 50% đối tượng nghiên cứu tuân thủ các nội dung về dùng thuốc, có mối liên quan giữa trình độ học vấn, chế độ ăn hạn chế muối, qua đó những người có trình độ học vấn thì tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn 3,94 lần so với những người không đi học và những người có chế độ ăn hạn chế muối được xem là tuân thủ điều trị tốt hơn [19]

Một nghiên cứu khác cũng được thực hiện ngoài cộng đồng trên những bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý điều trị tại xã Thạch Lỗi, huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương năm 2018, có 40% người bệnh đạt về tuân thủ điều trị chung, trong

đó người bệnh có thực hiện tuân thủ thay đổi lối sống (chế độ ăn, giảm cân, tập luyện…) đạt 43,6%, tuân thủ sử dụng thuốc đạt tỷ lệ cao > 90%, người bệnh có kiến thức đúng về bệnh đạt 91,3% Mối liên quan có ý nghĩa thống kê nữ giới tuân thủ

thay đổi lối sống tốt hơn nam giới (p<0,05) [11] Nghiên cứu về “Tuân thủ điều trị

THA và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân THA được quản lý tại trạm y tế xã Văn Môn, huyện Yên Phong, Bắc Ninh năm 2013” cho thấy một số yếu tố được xác

định liên quan đến các loại tuân thủ chế độ điều trị THA là giới tính, trình độ học vấn, hoàn cảnh sống, mức độ THA, biến chứng của THA, kiến thức về bệnh và chế

độ điều trị Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng tìm thấy các loại tuân thủ điều trị có liên quan với nhau và có liên quan với đạt huyết áp mục tiêu Hiện nay ngoài mô hình

HUPH

điều trị THA cho người bệnh ngoài cộng đồng và điều trị nội trú tại bệnh viện, thì việc quản lý, điều trị cho người bệnh THA là cần thiết để giúp cho người bệnh nâng cao và ý thức hơn trong việc tuân thủ điều trị, tuy nhiên mô hình kiểm soát này chưa nhiều, chỉ mới tập trung ở một số bệnh viện lớn như: BV Bạch Mai, BV đa khoa tỉnh Hà Nam, BV đa khoa tỉnh Bắc Giang…

1.6 Yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị THA

1.6.1 Yếu tố nhân khẩu học

Tuổi và giới tính của bệnh nhân cũng có ảnh hưởng một phần đến việc tuân

thủ điều trị, ở những người lớn tuổi mức độ quan tâm và tuân thủ điều trị tốt hơn ở những người trẻ tuổi, và giới tính nữ có mức độ tuân thủ tốt hơn ở nam giới Nghiên cứu năm 2011 của tác giả Nguyễn Minh Phương cho thấy những người ở độ tuổi 55 trở lên tuân thủ điều trị cao hơn gấp 1,8 lần so với bệnh nhân dưới 55 tuổi, đối tượng nữ tuân thủ điều trị cao hơn 2,59 lần so với nam [24]

Trình độ học vấn cũng như mức thu nhập kinh tế gia đình thấp cũng là

những yếu tố làm cho bệnh nhân không TTĐT tốt Những người bệnh có trình độ cao hơn có ý thức tuân thủ điều trị tốt hơn Kết quả nghiên cứu của Ninh Văn Đông cũng chỉ ra rằng có mối liên quan giữa trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu với việc tuân thủ điều trị, người bệnh có trình độ từ cao đẳng trở lên tuân thủ điều trị cao hơn 15,4 lần so với những người có trình độ dưới THPT [4] Ngoài ra những người bệnh có tham gia BHYT tuân thủ điều trị tốt hơn, vì BHYT giúp người bệnh giảm chi phí điều trị

Kiến thức và thái độ: người bệnh có kiến thức về bệnh tăng huyết áp tốt thì

họ sẽ tuân thủ điều trị tốt hơn Bệnh tăng huyết áp là bệnh mạn tính, cần phải điều trị suốt đời, một số trường hợp người bệnh uống thuốc thấy không có triệu chứng và cho là đã khỏi, vì vậy cần phải thay đổi nhận thức và thái độ của người bệnh để họ tiếp tục điều trị Người bệnh có kiến thức tốt về tuân thủ điều trị thì thực hành tuân thủ điều trị cao gấp 13,5 lần người bệnh không có kiến thức tốt [24] Một nghiên cứu khác cũng được thực hiện ngoài cộng đồng trên những bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý điều trị tại xã Thạch Lỗi, huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương năm 2018, có 40% người bệnh đạt về tuân thủ điều trị chung, trong đó người bệnh

HUPH

có thực hiện tuân thủ thay đổi lối sống (chế độ ăn, giảm cân, tập luyện…) đạt 43,6%, tuân thủ sử dụng thuốc đạt tỷ lệ cao > 90%, người bệnh có kiến thức đúng

về bệnh đạt 91,3% Mối liên quan có ý nghĩa thống kê nữ giới tuân thủ thay đổi lối

tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa nội tim mạch Bệnh viện quận 2 thành phố Hồ Chí Minh năm 2018, kết quả tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê, thái độ và tư vấn của cán bộ y tế quyết định sự tuân thủ điều trị của người bệnh [24]

1.6.2 Yếu tố gia đình và xã hội

Sự hỗ trợ từ gia đình và xã hội: trong những năm gần đây đã có nhiều sự

quan tâm hơn của các hiệp hội, tổ chức về phòng chống tăng huyết áp như chương trình mục tiêu quốc gia về phòng chống tăng huyết áp, hội Tim mạch học Việt Nam… Nghiên cứu của Trần Công Hưởng năm 2018 về đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện Quận 2, cho thấy những người bệnh được sự quan tâm và giúp đỡ của người thân trong gia đình (vợ/chồng, con, cháu…) thì tuân thủ điều trị tốt hơn những người không có sự quan tâm của gia đình [23] và người bệnh cũng có thể tìm hiểu những thông tin về bệnh, cách điều trị qua internet,

ti vi, sách, báo, bên cạnh đó sự quan tâm, nhắc nhở của gia đình đóng vai trò quan trọng góp phần nâng cao sự tuân thủ điều trị của người bệnh

1.6.3 Yếu tố về phía cung cấp dịch vụ

Cán bộ y tế: Tinh thần, thái độ phục vụ có vui vẽ, hòa nhã, tận tình chu đáo

hay chỉ thực hiện cho hoàn thành nhiệm vụ thôi, lạnh lùng, thờ ơ làm cho người bệnh nhút nhát không dám hỏi thêm những điều chưa nắm rõ Kiến thức của người

tư vấn, cung cấp dịch vụ chăm sóc hết sức quan trọng, một nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân nhận được sự chăm sóc từ những cán bộ y tế có kiến thức về tư vấn, chăm sóc và điều trị bệnh THA tốt tuân thủ điều trị cao hơn so với những người bệnh được chăm sóc từ những cán bộ y tế có kiến thức không tốt giúp cho người bệnh cảm thấy thoải mái và an tâm cho những lần điều trị tiếp theo trong nghiên cứu năm 2018 của tác giả Đặng Thị Thu Huyền cũng cho thấy có mối liên quan có

ý nghĩa thống kê p<0,05 giữa thái độ của CBYT với sự tuân thủ của người bệnh,

HUPH

những người hài lòng với thái độ của nhân viên y tế tuân thủ điều trị cao gấp 5,45 lần so với nhóm còn lại (OR= 5,45; KTC 2-14,8) [11]

Cơ sở vật chất: chất lượng cơ sở điều trị tốt sẽ tạo được niềm tin của người

bệnh từ đó giúp người bệnh TTĐT tốt hơn

Chi phí điều trị: chi phí điều trị thấp sẽ giúp cho những người bệnh có thu

nhập thấp TTĐT tốt hơn Các yếu tố của dịch vụ điều trị cũng ảnh hưởng đến thái

độ tuân thủ điều trị THA

Thuốc điều trị: người bệnh dùng ít thuốc và ít lần trong ngày TTĐT tốt hơn

NB dùng nhiều thuốc và nhiều lần trong ngày, những thuốc có ít tác dụng phụ sẽ giúp người bệnh TTĐT tốt hơn

Ngoài ra khoảng cách từ nhà người bệnh đến cơ sở y tế gần hây xa, có thuận tiện cho việc đi lại hây không cũng quan trọng góp phần vào việc TTĐT của người bệnh rất nhiều

1.7 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Huyện Thanh Bình là một huyện vùng sâu thuộc vùng trọng điểm sản xuất lương thực của tỉnh Đồng Tháp, nằm về phía Bắc Phía Bắc giáp huyện Tam Nông

và huyện Hồng Ngự, Nam giáp sông Tiền, ngăn cách với huyện Chợ Mới của tỉnh

An Giang; Tây giáp sông Tiền ngăn cách với huyện Phú Tân của tỉnh An Giang; Đông giáp huyện Cao Lãnh cùng Tỉnh Thanh Bình có diện tích tự nhiên là 341,62

chiếm 148.815 người, thành thị chiếm 14.055 người, dân số trung bình là 476

gồm: 01 thị trấn và 12 xã, trung tâm hành chính là thị trấn Thanh Bình

Theo báo cáo hoạt động phòng, chống bệnh không lây nhiễm quí 4 năm 2019 của Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình Ước tính tổng số người trưởng thành mắc tăng huyết áp của huyện là 21.339 người, chiếm tỷ lệ 13% dân số, đây là bệnh mãn tính cần được quản lý, theo dõi và điều trị suốt đời, hàng tháng có khoảng 2956 người bệnh được quản lý đến khám và lãnh thuốc định kỳ Theo dõi tại TTYT cho thấy kiến thức và thực hành tuân thủ trong điều trị THA của bệnh nhân còn rất nhiều hạn chế dù đây là yếu tố quyết định sự thành công trong điều trị Việc tuân

HUPH

thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh còn chưa đầy đủ, không liên tục, còn tình trạng quên uống thuốc, bỏ thuốc nhất là người trẻ tuổi bị tăng huyết áp Bên cạnh

đó, công tác tuyên truyền về bệnh tăng huyết áp và phòng tránh các biến chứng của bệnh tăng huyết áp còn ít được đề cập Nhằm tìm hiểu về hoạt động phòng tránh biến chứng cho đối tượng có THA tại huyện Thanh Bình cho thấy các thông tin về bệnh THA được cung cấp chủ yếu qua các hoạt động khám sức khỏe định kỳ và hoạt động truyền thông về THA Trong các buổi khám sức khỏe định kỳ cán bộ y tế cũng tư vấn và cung cấp kiến thức về những biến chứng cho người bệnh có THA Các thông tin chỉ được nhấn mạnh một số biến chứng của THA như TBMMN, đột quỵ, suy thận, tiểu đường… những yếu tố nguy cơ trên dễ bị bỏ qua

HUPH

Tuân thủ điều trị Tăng huyết áp

- Tuân thủ theo dõi huyết áp

- Tuân thủ thay đổi lối sống

- Khả năng tiếp cận dịch vụ: khoảng cách từ nhà đến cơ

sở y tế, thời gian chờ khám

- Mối quan hệ bệnh nhân và CBYT: tinh thần thái độ của nhân viên y tế, tƣ vấn và nhắc nhở tuân thủ…

Yếu tố dịch vụ

HUPH

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán tăng huyết áp tuổi từ 18 trở lên đang theo dõi

và điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ y tế [3], độ tuổi từ 18 trở lên, đang sinh sống tại địa bàn nghiên cứu và có thời gian điều trị từ

06 tháng trở lên

Người có đủ khả năng giao tiếp trả lời câu hỏi

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian:từ tháng 6/2020 - 3/2021

Địa điểm: khoa Khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích

2.5 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Cỡ mẫu:

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ

Trong đó:

n: số người bệnh cần điều tra

p: theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Công Trưởng ở Bệnh viện quận 2 Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018, tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân là 41,2% Nên trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng giá trị p=0,412[34]

α: chọn mức ý nghĩa thống kê 0,05

d: sai số chấp nhận được, chọn d= 0,07

HUPH

Z2(1-α/2): hệsố tin cậy tại mức ý nghĩa thống kê α =5% (tra bảng Z=1,96)

Vì vậy cỡ mẫu được tính theo công thức sau là n=190 bệnh nhân, Dự phòng

số bệnh nhân bỏ nghiên cứu hoặc không trả lời đầy đủ các câu hỏi, hoặc từ chối nghiên cứu là khoảng 10% Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu dự kiến sử dụng để điều tra đánh giá tuân thủ điều trị tăng huyết áp được làm tròn là 210 người bệnh

2.5.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện theo phương pháp chọn liên tiếp

Phỏng vấn khi người bệnh đến lấy thuốc hàng tháng, sau khi khám bệnh xong người bệnh đến phòng chờ lãnh thuốc, tại đây nghiên cứu viên chọn toàn bộ những người bệnh đủ tiêu chuẩn để phỏng vấn bằng bộ câu hỏi định lượng trong thời gian người bệnh chờ lãnh thuốc, cứ phỏng vấn liên tiếp như vậy cho đến khi đủ

210 mẫu

2.6 Công cụ, phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

Cấu phần định lượng: Phỏng vấn trực tiếp do nhóm nghiên cứu tham khảo

bộ câu hỏi và thiết kế (phụ lục 1) từ luận văn tác giả Võ Thanh Phong [22],

- Phần một “đặc điểm nhân khẩu học và thực trạng THA”: chia 3 phần nhỏ,

có tất cả 34 câu hỏi

+ Yếu tố cá nhân: có 27 câu, hỏi về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu, kiến thức và thái độ về điều trị bệnh THA Có nhiều lựa chọn các đặc điểm cá nhân như: giới, năm sinh, trình độ học vấn, lối sống của bệnh nhân, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, kinh tế gia đình…

+ Yếu tố gia đình và xã hội: có 02 câu hỏi về sự quan tâm chăm sóc của xã hội và sự quan tâm của người thân trong gia đình về TTĐT

+ Yếu tố dịch vụ: có 5 Câu hỏi về khả năng tiếp cận dịch vụ, mối quan hệ người bệnh và CBYT

- Phần hai "Thực trạng tuân thủ điều trị”: Có 15 câu hỏi mô tả về tuân thủ điều trị THA của đối tượng nghiên cứu Tái khám đúng định kỳ hàng tháng tại Trung tâm Y tế

HUPH

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Phỏng vấn trực tiếp người bệnh thông qua bảng câu hỏi soạn sẵn Bộ câu hỏi gồm 4 bước thu thập số liệu:

+ Bước 1: Khi người bệnh đến phòng khám cộng tác viên đo và ghi lại chỉ số huyết áp vào hồ sơ khám bệnh Sau khi người bệnh khám xong đến phòng nhận thuốc, điều tra viên chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để mời tham gia phỏng vấn, xem hồ sơ khám bệnh để xác định người bệnh có đến tái khám định kỳ không, sau đó ghi thông tin cá nhân (hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày khám) người bệnh

+ Bước 2: Phổ biến đạo đức nghiên cứu, mục đích của nghiên cứu để đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia vào nghiên cứu, phát phiếu điều tra in sẵn

+ Bước 3: Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp người bệnh theo các nội dung trong bộ câu hỏi (yếu tố cá nhân, yếu tố gia đình và xã hội, yếu tố dịch vụ, TTĐT) riêng chỉ số huyết áp của người bệnh lấy trong hồ sơ khám bệnh mà cộng tác viên

đã đo trước đó

+ Bước 4: Sau khi phỏng vấn cho người bệnh ký tên, điều tra viên thu phiếu, tổng hợp phiếu khi kết thúc cuộc phỏng vấn từng ngày, kiểm tra thông tin ghi trong phiếu, phiếu không đạt sẽ loại bỏ

2.7 Biến số trong nghiên cứu

- Định nghĩa dùng trong nghiên cứu: tuân thủ điều trị có nghĩa là:

+ Người bệnh đo và ghi lại HA tại nhà ít nhất 2 lần/tuần

+ Sử dụng thuốc đạt theo thang điểm ≤ 2 điểm

+ Giảm muối trong khẩu phần ăn so với trước khi phát hiện bệnh THA + Người bệnh tái khám đúng định kỳ tại bệnh viện (mỗi tháng 1 lần)

- Biến số trong nghiên cứu được chia làm 4 phần

+ Yếu tố cá nhân: nhân khẩu học như tuổi tác, giới tính, địa chỉ, BHYT, kiến thức về tuân thủ điều trị, thái độ về tuân thủ điều trị

+ Yếu tố về gia đình, xã hội

+ Yếu tố dịch vụ

HUPH

+ Tuân thủ điều trị THA

2.8 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

2.8.1 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức về TTĐT

Câu Nội dung Phương án trả lời

có nguy hiểm không?

5 Không biết

Chọn PA 1 hoặc

HA < 140/90 mmHg (1đ)

yếu tố nào làm tăng HA

không? (có thể chọn nhiều

trả lời)

1.Ăn mặn 2.Ăn nhiều dầu mỡ, chất béo 3.Hút thuốc

4.Uống rượu

5 Stess 6.Tất cả các yếu tố trên

Chọn PA 6 hoặc chọn cả 5 PA từ 1-5 (1đ)

THA nên theo dõi HA tại

nhà như thế nào? (có thể

chọn nhiều trả lời)

1.Đo HA thường xuyên 2.Chỉ đo HA khi có các dấu hiệu như: đau đầu, mệt mỏi

3.Không cần đo HA 4.Khác (ghi rõ) 5.Không biết

không TTĐT THA sẽ dẫn

đến những hậu quả gì?

chứng như: suy tim, nhồi máu

cơ tim, đột quỵ, suy thận, mù mắt…

2.Không dẫn tới biến chứng 3.Khác (ghi rõ)

4.Không biết

THA nên thực hiện những

biện pháp điều trị nào là tốt

3.Theo dỏi HA và khám bệnh định kỳ theo sự chỉ dẫn của Bác sĩ

4.Phối hợp cả 3 phương pháp trên

Chọn cả 3 PA

1-3 hoặc chọn PA 4(1đ)

THA có phải uống thuốc

thường xuyên, liên tục, lâu

dài, theo toa của Bác sĩ?

1.Có 2.Không

Chọn cả 2 PA

1-2 hoặc chọn PA 3(1đ)

định kỳ THA để làm gì?

1.Đánh giá kết quả, hướng điều trị tiếp

1-3(1đ)

HUPH

(có thể chọn nhiều trả lời) 2.Phát hiện các biến chứng

THA 3.Lĩnh thuốc 4.Khác (ghi rõ)

THA, người bệnh cần có

chế độ ăn như thế nào? (có

thể chọn nhiều trả lời)

1.Ăn nhạt hơn trước 2.Ăn nhiều rau xanh, hoa quả tươi

3.Ăn ít các chất béo 4.Hạn chế rượu bia, chất kích thích

5.Vẫn ăn uống bình thường 6.Khác (ghi rõ)

2.Tránh căng thẳng, lo âu 3.Luyện tập thể thao phù hợp, thường xuyên

4.Không cần luyện tập thể thao

5.Khác (ghi rõ) 6.Không biết

Chọn PA 1-3 (1đ)

2.8.2 Tiêu chuẩn đánh giá thái độ TTĐT

Câu Nội dung Phương án trả lời

(PA)

Đáp án

PA (điểm số)

thuốc điều trị THA sẽ làm

cho ông/bà cảm thấy hiệu

quả hơn không ?

2.8.2.1 Tiêu chí đánh giá tuân thủ điều trị bệnh THA

- Tự theo dõi HA tại nhà ít nhất 2 lần/tuần

Tiêu chí đánh giá thực hành tự theo dõi HA của người bệnh Căn cứ vào khuyến nghị của Phân Hội THA Việt Nam về mức độ cần theo dõi HA, trong nghiên cứu này chúng tôi chia như sau

+ Theo dõi HA tốt Đo và ghi lại giá trị HA > 2 lần/tuần

+ Theo dõi HA trung bình Đo và ghi lại giá trị HA 1-2 lần/tuần

+ Không theo dõi thường xuyên Không đo hoặc đo < 1 lần/tuần

Mỗi lần đo được tính là một hoặc nhiều lượt đo trong khoảng thời gian ngắn

từ dưới 30 phút Theo 2 mức:

HUPH

+ Có theo dõi: Đo và ghi lại tối thiểu 2 lần/tuần được đánh giá là đạt

+ Không theo dõi: Đo và ghi lại dưới 2 lần/tuần được đánh giá là không đạt Người bệnh được đánh giá đạt nội dung này sẽ được tính 1 điểm trong phần đánh giá tuân thủ điều trị THA

- Tuân thủ dùng thuốc là đạt theo thang điểm Morisky là ≤ 2 điểm Tiêu chí

đo lường TTĐT thuốc, chúng tôi đưa vào thang điểm của Morisky DE năm 1986 (Morisky 8 Item Aherence Questionnarire)

2.8.2.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc theo thang điểm Morisky.

Cách tính điểm:

Mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi được đánh giá theo điểm số là 0 và 1 điểm Và

mức độ tuân thủ được phân loại vào tổng số điểm đạt được

Trong nghiên cứu này, để phù hợp với việc so sánh với các nghiên cứu tại Việt Nam chúng tôi chia thành 02 mức đánh giá

+ Có tuân thủ (điểm số từ 0-2): được đánh giá là đạt

+ Không tuân thủ (>2 điểm): được đánh giá là không đạt

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc gồm 8 câu hỏi từ câu 36 đến câu 43 (phục lục 1), đối tượng nghiên cứu trả lời “Đúng” được 0 điểm, “Không đúng” được 1 điểm Tổng điểm tuân thủ dùng thuốc là từ 0 đến 8 điểm Người bệnh được đánh giá là tuân thủ dùng thuốc khi ≤ 2 điểm và được tính 1 điểm trong phần thực hành TTĐT

- Thực hành thay đổi lối sống so với trước khi phát hiện bệnh THA Người bệnh được đánh giá theo 5 nội dung sau:

+ Có thực hiện chế độ luyện tập thể dục

Người bệnh thực hiện được 3/5 nội dung nêu trên sẽ được đánh giá đạt ở tiêu chí này Người bệnh được đánh giá đạt nội dung này sẽ được tính 1 điểm trong phần đánh giá tuân thủ điều trị

- Tái khám đúng định kỳ tại bệnh viện (mỗi tháng 01 lần)

Người bệnh cần đi khám định kỳ tại bệnh viện mỗi tháng 01 lần để theo dõi

và điều trị bệnh THA

+ Người bệnh có đi khám bệnh hàng tháng được đánh giá là đạt

+ Người bệnh không tái khám định kỳ được đánh giá là không đạt

Việc đánh giá bệnh nhân có thực hành tái khám định kỳ dựa vào hồ sơ khám bệnh của người bệnh Người bệnh được đánh giá đạt nội dung này sẽ được tính 1 điểm trong phần đánh giá tuân thủ điều trị THA

Bảng 2 1 Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị đạt

Tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị THA của đối tượng nghiên cứu dựa vào

4 tiêu chí trong tuân thủ điều trị theo định nghĩa trên và được đánh giá “đạt/không đạt” Mỗi tiêu chí đạt sẽ được 1 điểm Người bệnh được xem là TTĐT khi đạt hết

04 tiêu chí trong tiêu chuẩn thực hành điều trị

Trong nghiên cứu này sử dụng thang điểm Moriski trong đánh giá vì là một thang đo được áp dụng rộng rãi hơn cả trong rất nhiều nghiên cứu tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính, đặc biệt là THA, bộ công cụ này có độ nhạy và độ tin cậy, bộ này được khuyến nghị và sử dụng rộng rãi trong đánh giá tuân thủ điều trị tăng huyết áp…

HUPH

2.9 Tiêu chuẩn chọn điều tra viên, cộng tác viên

2.9.1 Điều tra viên

Điều tra viên là học viên, người trực tiếp phỏng vấn người bệnh, thu phiếu

Cộng tác viên có nhiệm vụ đo và ghi chỉ số huyết áp vào hồ sơ khám bệnh

2.10 Khía cạnh y đức của nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được thông qua bởi Hội đồng xét duyệt đề cương nghiên cứu khoa học của Trường Đại Học Y Tế Công Cộng

Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu được giải thích rõ mục đích của nghiên cứu và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.11 Phân tích và xử lý số liệu

- Toàn bộ các phiếu thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 với các test thống kê thông thường như: tính tỷ lệ %, sử dụng kiểm định khi bình phương, giá trị OR để xem xét các yếu tố liên quan

- Số liệu phân tích theo mục tiêu nghiên cứu Thống kê mô tả là tần số, tỷ lệ, kiểm định khi bình phương, tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (p<0,05) để tìm mối liên quan giữa các biến tuổi, giới, tình trạng bệnh, TTĐT với thực hành TTĐT của người bệnh

HUPH

2.12 Hạn chế, sai số và biện pháp khắc phục

2.12.1 Hạn chế

Do điều kiện hạn chế nên nghiên cứu chỉ thực hiện nghiên cứu cắt ngang nên không xác định đƣợc nguyên nhân và nghiên cứu chỉ đƣợc thực hiện tại TTYT huyện nên kết quả nghiên cứu không đại diện cho toàn Tỉnh

2.12.2 Sai số

Sai số do yếu tố chủ quan của ĐTNC: đƣa ra các đáp án không đúng

Sai số trong khi nhập số liệu

2.12.3 Biện pháp khắc phục

- Kiểm soát sai lệch thông tin: định nghĩa rõ các biến số

- Điều tra thử để đánh giá tính thống nhất và hiệu chỉnh bộ câu hỏi

- Sau khi nhập liệu kiểm tra lại ngẫu nhiên 10% số phiếu

HUPH