Luận văn kiến thức, thái độ, thực hành về điều trị thuốc arv và một số yếu tố liên quan của người nhiễm hiv aids tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh long an năm 2015

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức, thái độ, thực hành về điều trị thuốc ARV và một số yếu tố liên quan của người nhiễm HIV/AIDS tại phòng khám ngoại t

LÊ THỊ MỸ HẠNH

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH VỀ ĐIỀU TRỊ THUỐC ARV VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH LONG AN NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HÀ NỘI, 2015

LÊ THỊ MỸ HẠNH

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH VỀ ĐIỀU TRỊ THUỐC ARV VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH LONG AN NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

TS Đỗ Duy Cường Ths Lê Bảo Châu

HÀ NỘI, 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn tận tình của thầy cô, các anh chị đồng nghiệp và bạn bè Bằng tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn sâu sắc đến:

 TS Đỗ Duy Cường – Phó khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai và Ths Lê Bảo Châu – Giảng viên trường Đại học Y tế công cộng đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong thời gian qua

 Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An và tập thể nhân viên Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS người lớn đã hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện

 Các anh chị đồng nghiệp và các bạn lớp Cao học Y tế công cộng khóa 17 Đồng Tháp đã nhiệt tình hỗ trợ, chỉ dẫn trong quá trình thực hiện luận văn

 Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y tế công cộng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

 Gia đình, cha mẹ đã ủng hộ, tiếp sức cho tôi trong quá trình học tập

Một lần nữa, tôi xin trân trọng cảm ơn!

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Các khái niệm 4

1.2 Điều trị thuốc kháng HIV (điều trị ARV) 5

1.3 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam 10

1.4 Thực trạng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam 15

1.5 Tổng quan nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV 18

KHUNG LÝ THUYẾT 27

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 28

2.4 Cỡ mẫu 28

2.5 Phương pháp chọn mẫu 29

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.7 Các biến số nghiên cứu 31

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá 31

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 33

2.10 Vấn đề y đức của nghiên cứu 34

2.11 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Kiến thức, thái độ và thực hành về tuân thủ điều trị ARV 39

3.3 Một số yếu tố liên quan kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị ARV 46 3.4 Một số kết quả điều trị ARV 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 63

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 63

4.2 Kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trị ARV 65

4.3 Một số yếu tố liên quan kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị ARV 72 4.4 Một số kết quả điều trị 74

4.5 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 77

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 79

5.1 Kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trị ARV 79

5.2 Một số yếu tố liên quan kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị ARV 80 KHUYẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO 82

PHỤ LỤC 86

Phụ lục 1: CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 86

Phụ lục 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 92

Phụ lục 3: PHIẾU PHỎNG VẤN 94

Phụ lục 4: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN 105

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

(Acquired Immuno-deficiency Syndrome) ALT Alanin aminotransferase

AZT Zidovudine (còn được gọi là ZDV)

ARV Thuốc kháng vi rút sao chép ngược (Antirertovirals)

HIV Virút gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

(Human Immunodeficiency Virus) Hgb (Hb) Hemoglobin

KTC Khoảng tin cậy

NTCH Nhiễm trùng cơ hội

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1a Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.1b Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV 39

Bảng 3.3 Biện pháp khắc phục tình trạng không tuân thủ điều trị 40

Bảng 3.4 Một số tác dụng phụ của thuốc ARV được biết đến 41

Bảng 3.5 Thái độ về tuân thủ điều trị ARV 42

Bảng 3.6 Thực hành về tuân thủ điều trị ARV 43

Bảng 3.7 Quên thuốc trong tháng qua 44

Bảng 3.8 Hoạt động tập huấn, tư vấn trước điều trị 46

Bảng 3.9 Hoạt động tư vấn trong quá trình điều trị 47

Bảng 3.10 Nhận xét về các nội dung tư vấn 47

Bảng 3.11 Hoạt động hỗ trợ điều trị tại nhà 48

Bảng 3.12 Mong muốn và nhu cầu của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.13a Một số yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị ARV 49

Bảng 3.13b Một số yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị ARV 50

Bảng 3.14 Một số yếu tố liên quan đến thái độ tuân thủ điều trị ARV 51

Bảng 3.15a Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị ARV 53

Bảng 3.15b Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị ARV 54

Bảng 3.16 Kết quả hồi cứu đến thời điểm nghiên cứu 55

Bảng 3.17 So sánh cân nặng trước và sau điều trị 56

Bảng 3.18 So sánh trung vị số lượng CD4 trước và sau điều trị 57

Bảng 3.19 So sánh nồng độ Hemoglobin trong máu trước và sau điều trị 58

Bảng 3.20 So sánh men gan ALT trước và sau điều trị 59

Bảng 3.21 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV sau 12 tháng 60

Bảng 3.22 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV sau 24 tháng 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Số người nhiễm HIV mới qua các năm (2001-2013) 11

Biểu đồ 1.2 Số người tử vong do HIV/AIDS qua các năm (2001-2013) 12

Biểu đồ 1.3 Số phát hiện HIV/AIDS và tử vong qua các năm (1993-2013) 14

Biểu đồ 1.4 Số ca nhiễm HIV qua các năm (1999-2013) 16

Biểu đồ 3.1 Kiến thức chung về tuân thủ điều trị ARV 40

Biểu đồ 3.2 Thái độ chung về tuân thủ điều trị ARV 43

Biểu đồ 3.3 Tuân thủ điều trị ARV trong tháng qua 45

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ không nhiễm trùng cơ hội trước và sau điều trị 56

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị qua chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 58

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Điều trị bằng thuốc kháng retrovirus (ARV) là một trong những phương pháp hiệu quả nhất giúp người nhiễm HIV/AIDS phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống và kéo dài tuổi thọ Phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải điều trị suốt đời và tuân thủ tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả

và tránh kháng thuốc Hiện nay, tỉnh Long An đã triển khai được 3 cơ sở điều trị ARV với số bệnh nhân đang điều trị là 1.010 Hoạt động chăm sóc, điều trị người nhiễm HIV/AIDS được tiến hành từ năm 2004 nhưng đến nay tại tỉnh chưa có hệ thống báo cáo đầy đủ về việc theo dõi tuân thủ điều trị ARV và đánh giá kết quả điều trị

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An từ 12/2014 đến 10/2015 với mục tiêu: (1) Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trị ARV (3) Đánh giá một

số kết quả điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS sau 24 tháng điều trị Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích thông qua phỏng vấn bệnh nhân, kết hợp hồi cứu số liệu thứ cấp, sử dụng kết quả lâm sàng và cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án Với phương pháp chọn mẫu toàn bộ người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An và có thời gian bắt đầu điều trị ARV trong khoảng 2 năm từ 1/1/2011 đến 31/12/2012

Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đạt về tuân thủ điều trị ARV trong một tháng qua là 59,8%; 90,2% bệnh nhân nêu được thuốc ARV là thuốc kháng

vi rút HIV; 93,4% bệnh nhân nêu được tuân thủ điều trị là uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ và uống đều đặn suốt đời; 95,1% bệnh nhân nêu được tác hại của việc không tuân thủ điều trị; 76,2% bệnh nhân biết cách xử trí khi quên thuốc Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có thái độ tích cực về tuân thủ điều trị ARV chiếm 90,2% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị trong một tháng qua là 81,2% Tỷ lệ bệnh nhân quên thuốc 1-2 lần trong tháng qua chiếm 8,2% Yếu tố tác động tích cực đến kiến thức tuân thủ điều trị:

trình độ học vấn và tập huấn, tư vấn trước điều trị (p<0,05) Yếu tố tác động tích cực đến thái độ tuân thủ điều trị: nhóm tuổi và tập huấn, tư vấn trước điều trị (p<0,05) Yếu

tố tác động tích cực đến thực hành tuân thủ điều trị: sự hỗ trợ của gia đình và tập huấn,

tư vấn trước điều trị Yếu tố tác động không tích cực là việc sử dụng ma túy (p<0,05)

Nghiên cứu đưa ra khuyến nghị: Cán bộ y tế cần nhắc nhở, hướng dẫn lại cho bệnh nhân cách xử trí khi quên thuốc, xử trí khi gặp tác dụng phụ Tập huấn, tư vấn cho người nhà bệnh nhân về vai trò tích cực của người hỗ trợ tại nhà và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS vẫn đang là một đại dịch gây thách thức toàn cầu Trung bình mỗi ngày trên thế giới có khoảng 6.000 người nhiễm mới Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tính đến cuối năm 2013 đã có 35 triệu người đang nhiễm HIV và tổng số người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV là 12,9 triệu người Riêng năm 2013 đã phát hiện 2,1 triệu ca nhiễm mới và 1,5 triệu người tử vong do AIDS [32, 33]

Tại Việt Nam, từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên phát hiện vào năm 1990 đến cuối tháng 9/2014 dịch đã xảy ra hầu hết cả nước, kể cả các khu vực vùng sâu, vùng xa với 224.223 người hiện nhiễm, 69.617 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS và tích lũy 70.734 trường hợp tử vong [2] Trong những năm gần đây, phương pháp điều trị bằng thuốc kháng retrovirus (ARV) là một trong những phương pháp hiệu quả nhất giúp người nhiễm HIV/AIDS phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng

cơ hội (NTCH), cải thiện chất lượng sống và kéo dài tuổi thọ [8] Việt Nam bắt đầu triển khai mở rộng điều trị ARV từ năm 2005, đến nay có 365 điểm điều trị ARV đặt tại cơ sở y

tế, các trại giam và trung tâm giáo dục chữa bệnh và lao động xã hội với số bệnh nhân đang điều trị ARV là 88.800, chiếm khoảng 36% số nhiễm HIV/AIDS trong cộng đồng [2] Việc gia tăng số người được điều trị ARV trong thời gian qua đã làm giảm đáng kể

số tử vong do AIDS hằng năm [2]

Phương pháp điều trị ARV đòi hỏi bệnh nhân (BN) phải tham gia điều trị suốt đời và tuân thủ điều trị (TTĐT) tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc [8] Tuy nhiên, do tình trạng phân biệt đối xử còn phổ biến, bệnh nhân đăng ký điều trị muộn, bệnh nhân sống xa khu vực điều trị, bệnh nhân đi làm xa nhà, nhiều bệnh nhân

là người nghiện chích ma túy nên di biến động thường xuyên đã ảnh hưởng đến hoạt động tuân thủ điều trị của bệnh nhân cũng như chất lượng điều trị [2] Nghiên cứu được tiến hành tại Ninh Bình đánh giá TTĐT trong vòng 7 ngày trước thời điểm điều tra cho thấy có 64,2% bệnh nhân TTĐT; tìm thấy mối liên quan giữa việc đi làm xa nhà, sử dụng ma túy và uống rượu bia với việc TTĐT ARV [16] Một nghiên cứu khác

tại Thanh Hóa cũng cho thấy, tỷ lệ TTĐT ARV của bệnh nhân trong một tháng qua còn thấp (77,5%) và việc TTĐT ARV có mối liên quan chặc chẽ với kết quả điều trị [21] Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị ở Việt Nam còn ít được đề cập

Tại tỉnh Long An, lũy tích số trường hợp nhiễm HIV đến 30/9/2014 là 4.167, chuyển sang giai đoạn AIDS là 2.422 và 1.320 trường hợp tử vong Đến nay, tỉnh đã triển khai được 3 cơ sở điều trị ARV với số bệnh nhân đang điều trị ARV là 1.010; trong đó có 148 bệnh nhân mới bắt đầu điều trị và 39 bệnh nhân chuyển đến trong 9 tháng đầu năm [22] Với số lượng bệnh nhân điều trị ngày một gia tăng và ở rải khắp các địa bàn trong tỉnh, nhiều bệnh nhân thường xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài, trong khi đó điều trị ARV chỉ tập trung tại 3 phòng khám, điều đó gây không ít khó khăn cho bệnh nhân trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị Theo thống kê của các phòng khám ngoại trú (PKNT), chỉ tính riêng 9 tháng đầu năm đã có 12 bệnh nhân đang điều trị ARV tử vong và 47 bệnh nhân không đến tái khám trên 3 tháng (bỏ trị) [22] Tại tỉnh, hiện nay các báo cáo về công tác điều trị ARV chỉ đơn thuần tập trung vào các chỉ

số như số điều trị, số bỏ trị, số tử vong… và theo dõi kết quả điều trị của bệnh nhân qua các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị cũng như đánh giá thực trạng và nguyên nhân dẫn đến tình trạng không tuân thủ điều trị từ khi chương trình triển khai cho đến nay Tại PKNT Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) Long An, công tác chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS được triển khai năm 2004 với sự tài trợ của dự án hỗ trợ phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam Đây là phòng khám của bệnh viện tuyến tỉnh đã trải qua nhiều năm điều trị ARV,

vì thế hầu hết người nhiễm HIV/AIDS ở các huyện, thành phố của tỉnh tham gia điều trị ARV đều tập trung ở đây Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Kiến thức, thái độ, thực hành về điều trị thuốc ARV và một số yếu tố liên quan của người nhiễm HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An năm 2015” nhằm đánh giá kết quả của quá trình triển khai điều trị bằng thuốc ARV và

đưa ra các giải pháp tăng cường điều trị ARV nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long

An năm 2015

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm

HIV: Là virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người HIV gây

tổn thương hệ thống miễn dịch của cơ thể và làm cho cơ thể không còn khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh dẫn đến chết người [12, 18]

AIDS: Là giai đoạn cuối cùng của quá trình nhiễm HIV được thể hiện bởi các

bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch dẫn đến

tử vong [12, 18]

Người nhiễm HIV: Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết

thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau [6, 8]

Thuốc ARV: Là thuốc kháng virut sao chép ngược [20]

Điều trị ARV: Là liệu pháp kháng virut sao chép ngược, sử dụng phối hợp ba

hoặc nhiều loại thuốc ARV để ức chế virut và phải điều trị suốt đời [20]

Tuân thủ điều trị ARV: Là uống đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian và đòi

hỏi bệnh nhân phải tham gia điều trị liên tục suốt đời Để đạt kết quả điều trị tốt, mức

độ tuân thủ yêu cầu từ 95% trở lên, ví dụ: nếu thuốc điều trị được kê đơn uống 2 lần/ngày thì bệnh nhân không được quên quá 3 lần/tháng Tuân thủ điều trị ARV là yếu

tố cực kỳ quan trọng để đảm bảo sự thành công của điều trị, tránh sự xuất hiện kháng thuốc

- Uống đúng thuốc: Uống đủ số lượng thuốc được kê

- Uống đúng liều, đúng thời gian: Đối với thuốc uống 2 lần/ngày phải uống cách nhau 12 giờ [6]

Nhiễm trùng cơ hội: Là nhiễm trùng xảy ra do cơ thể bị suy giảm miễn dịch vì

bị nhiễm HIV [12, 18]

1.2 Điều trị thuốc kháng HIV (điều trị ARV)

1.2.1 Mục đích của điều trị ARV

- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu mức thấp nhất

- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội

- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh [8]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị ARV

- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS

- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có

đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị

- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc Điều trị ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc

- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác

- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội [8]

1.2.3 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV (theo QĐ 4139/BYT ban hành 2/11/2011)

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4 [10]

1.2.4 Quy trình điều trị ARV

- Cung cấp thông tin về phác đồ điều trị ARV mà người nhiễm HIV sẽ sử dụng: tên thuốc, liều lượng, cách uống thuốc, tác dụng phụ và xử trí tác dụng phụ của thuốc

- Tư vấn về tuân thủ điều trị và sự cần thiết của người hỗ trợ điều trị cho người nhiễm HIV

- Đánh giá sự sẵn sàng điều trị ARV của người nhiễm HIV

- Cấp thuốc ARV khi người nhiễm HIV sẵn sàng điều trị và thông báo về lịch cấp thuốc (định kỳ hàng tháng)

- Thông báo cho người nhiễm HIV về lịch tái khám:

+ Đối với trẻ em: Tái khám từ 01 đến 03 tháng/lần tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng bệnh của trẻ

+ Đối với người lớn: Tái khám hàng tháng trong 06 tháng sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng HIV, sau đó căn cứ vào mức độ đáp ứng điều trị và tuân thủ điều trị của người bệnh có thể tái khám 06 tháng/lần

- Trường hợp tình trạng bệnh của người nhiễm HIV vượt quá khả năng điều trị của cơ sở điều trị thì phải thực hiện việc chuyển người bệnh đến cơ sở y tế có đủ khả năng điều trị

- Cấp phiếu chuyển tiếp điều trị đối với trường hợp người bệnh chuyển sang điều trị tại cơ sở điều trị khác

- Ghi chép đầy đủ thông tin của người nhiễm HIV vào sổ điều trị bằng thuốc kháng HIV [11]

1.2.5 Theo dõi điều trị ARV

- Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốc định kỳ

- Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu để được tư vấn, hỗ trợ tuân thủ

và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị

- Khi người bệnh tuân thủ và dung nạp thuốc tốt, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, thời gian giữa các lần tái khám là 1 tháng Một số trường hợp có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt thì thời gian giữa các lần tái khám có thể 2 tháng và do nhóm điều trị quyết định Một số trường hợp cần theo dõi thường xuyên hơn tại cơ sở điều trị nếu người bệnh có các nhiễm trùng cơ hội mới xuất hiện, có tác dụng phụ của thuốc hoặc phải thay thuốc và khi người bệnh tuân thủ kém

- Mỗi lần tái khám, người bệnh được đánh giá tiến triển lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết, cung cấp tư vấn và hỗ trợ cần thiết Các thông tin đều phải được ghi lại trong bệnh án và sổ khám bệnh của phòng khám [8]

1.2.5.1 Theo dõi tiến triển lâm sàng

Mỗi lần tái khám, người bệnh cần được đánh giá tiến triển lâm sàng, phát hiện

và xử trí các tác dụng phụ hoặc các nhiễm trùng cơ hội mới, cụ thể:

- Theo dõi cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp và khả năng vận động

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng phụ của thuốc

- Phát hiện các nhiễm trùng cơ hội mới, tái phát; phân biệt nguyên nhân phục hồi miễn dịch hay thất bại điều trị để có hướng xử trí phù hợp

- Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng

- Đánh giá khả năng mang thai để thay thuốc ARV khi cần (không dùng efavirenz cho phụ nữ có thai trong 12 tuần đầu của thai kỳ)

Các dấu hiệu lâm sàng chứng tỏ người bệnh đáp ứng với điều trị ARV:

- Tăng cân, thèm ăn trở lại và ăn ngon miệng, chức năng vận động tốt hơn

- Hết các dấu hiệu liên quan đến các NTCH và bệnh lý liên quan đến HIV [8]

1.2.5.2 Theo dõi xét nghiệm

Bên cạnh theo dõi tiến triển lâm sàng, bệnh nhân còn được theo dõi quá trinh điều trị ARV qua các xét nghiệm cận lâm sàng [8]

Bảng 1.1 Theo dõi xét nghiệm cho người điều trị ARV

Các xét nghiệm thường quy Trước

điều trị

Thời gian điều trị

4 tuần

6 tháng

12 tháng

6 tháng một lần

(Nguồn: Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế))

1.2.5.3 Theo dõi sự tuân thủ điều trị

Bệnh nhân cần được đánh giá lại sự TTĐT trong tất cả các lần tái khám Cho đến nay, không có phương pháp nào là phương pháp chuẩn mực trong đánh giá TTĐT Các nhà khoa học trên thế giới đã cố gắng tìm nhiều cách khác nhau để đo lường TTĐT ARV ở bệnh nhân Tuy nhiên, mỗi phương pháp đo lường hiện nay đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất định Để có kết quả đánh giá mức độ TTĐT chính xác nên sử dụng phối hợp nhiều phương pháp Các phương pháp thường được sử dụng để đo lường như sau:

(1) Đếm thuốc: Yêu cầu bệnh nhân hoặc người hỗ trợ mang số lượng thuốc còn lại

đến phòng khám mỗi lần tái khám Tính liều đã dùng bằng cách đếm số thuốc còn lại Mức chênh lệch giữa liều chỉ định từ lần khám trước và liều còn lại tại lần thăm khám

này chính là liều đã dùng Tỷ lệ tuân thủ = (Liều đã dùng/Tổng liều cần dùng)*100%

(2) Phương pháp “Nhớ lại”: Hỏi bệnh nhân và yêu cầu họ nhớ lại việc uống thuốc

trong thời gian qua Tuy nhiên, việc nhớ lại trong một khoảng thời gian dài có thể có sai số nhớ lại, do đó có thể hỏi họ trong vòng một tuần hoặc một tháng Mặt khác, tâm

lý bệnh nhân thường sợ bị bác sĩ đánh giá mình không tốt nên dấu việc không tuân thủ, như vậy việc hỏi này có thể thu được câu trả lời thiếu chính xác từ bệnh nhân, để khắc phục tình trạng này có thể điều tra khuyết danh hoặc người hỏi không phải là nhân viên

y tế trực tiếp điều trị cho bệnh nhân

(3) Thước đo lường tương đương bằng hình ảnh: Bệnh nhân được yêu cầu ước tính

xem họ đã dùng bao nhiêu phần trăm liều thuốc trong tháng trước Ví dụ: đối với phác

đồ 2 liều/ngày (khoảng 60 liều/tháng)

 Nếu quên dùng 1-3 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 100% - 95%

 Nếu quên dùng 4-9 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 94% - 85%

 Nếu quên dùng 10-30 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 84% - 50%

(4) Thiết bị giám sát uống thuốc: Hệ thống giám sát điện tử được gắn vào trong hộp

thuốc và ghi lại những lần hộp thuốc được mở Dữ liệu được lưu trên máy tính Phương

pháp này có thể cho thấy hành vi uống thuốc của bệnh nhân Tuy nhiên, đây là phương

pháp khá đắc tiền, mặt khác việc mở hộp thuốc không có nghĩa là uống thuốc

(5) Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc: Phương pháp này đảm bảo độ chính

xác cao, tuy nhiên khó thực hiện vì điều trị ARV là điều trị suốt đời và hầu hết là ngoại

trú

(6) Đánh giá hiệu quả điều trị ARV (TTĐT sẽ ảnh hưởng đến kết quả này): Đây là

phương pháp gián tiếp đo lường TTĐT, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh: khi bệnh nhân TTĐT tốt thì kết quả điều trị của bệnh nhân sẽ được cải thiện rõ

rệt Sau đây là một số chỉ số đo lường kết quả điều trị trên bệnh nhân:

 Tải lượng vi rút: Là chỉ số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị Phương pháp này khá khách quan và thể hiện được mối tương quan với mức độ TTĐT Tuy nhiên, phí xét nghiệm đắt và không có sẵn dịch vụ ở các tuyến tỉnh và tuyến cơ sở

 Số lượng CD4: Lượng tế bào miễn dịch tăng cao là kết quả của việc TTĐT tốt Đây cũng là chỉ số quan trọng để đánh giá TTĐT và kết quả điều trị

 Giám sát mức thuốc điều trị: Phương pháp này được sử dụng để đo nồng độ thuốc trong máu và xác định nhiễm độc thuốc hoặc các vấn đề về hấp thụ thuốc

 Ngoài ra, việc đo lường các tiến triển về cân nặng, mắc các nhiễm trùng cơ hội kết hợp cùng với các chỉ số nêu trên là một phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị và gián tiếp đo lường TTĐT Tuy nhiên, hiện nay một số thuốc ARV có thể có tác dụng phụ gây ra tình trạng phân bố mỡ không đều sau một thời gian sử dụng như Stavudine,

do vậy chỉ số cân nặng không áp dụng đánh giá trên tất cả bệnh nhân [8, 9, 21]

Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc

Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay liều thuốc vừa quên Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như thường lệ:

- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vào đúng thời

gian theo lịch như bình thường

- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, KHÔNG ĐƯỢC uống

liều kế tiếp theo lịch cũ mà phải đợi trên 4 tiếng mới được uống

- Nếu quên hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phải báo cho bác sĩ điều trị để được hướng dẫn

1.2.6 Đánh giá thất bại điều trị ARV

Chỉ xem xét thất bại điều trị khi người bệnh đã uống ARV đúng phác đồ 3 thuốc trong ít nhất 6 tháng; người bệnh tuân thủ tốt Các biểu hiện thường là nhiễm trùng cơ hội, hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc các tác dụng phụ của thuốc

Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV:

- Thất bại về lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ít nhất 6 tháng

- Thất bại về miễn dịch học: CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc CD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được, hoặc CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền, không tăng

- Thất bại về virus học: Tải lượng virus đo được trên 5.000 phiên bản/ml [8]

1.3 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.1 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới

Kể từ khi 5 bệnh nhân AIDS đầu tiên được phát hiện tại Mỹ vào năm 1981, HIV/AIDS đã thực sự trở thành đại dịch với những diễn biến phức tạp và nghiêm

trọng Từ năm 2001 đến 2013, số mới nhiễm HIV tuy có giảm qua các năm (Biểu đồ

1.1) nhưng con số tích lũy người nhiễm ngày càng gia tăng Đến cuối năm 2013, tổng

số người nhiễm HIV trên toàn cầu là 35 triệu người, bao gồm 31,8 triệu người lớn và 3,2 triệu trẻ em Chỉ tính riêng trong năm 2013, thế giới đã phát hiện 2,1 triệu người nhiễm HIV mới Đây là năm đầu tiên ghi nhận số người nhiễm HIV mới giảm xuống mức thấp nhất trong hai thập kỷ qua, thấp hơn 15% so với năm 2009 (2,5 triệu người)

và giảm 38% so với năm 2001 (3,4 triệu người) Trong đó, khu vực châu Phi có 1,5 triệu người nhiễm mới (chiếm khoảng 69% số người nhiễm mới trên toàn thế giới), giảm 22% so với năm 2009 và 44% so với năm 2001 Tại khu vực Đông Nam Á, giai đoạn từ 2009-2013 có khoảng 230.000 người nhiễm mỗi năm, giảm 33% so với năm

2001 Khu vực châu Mỹ có 160.000 người nhiễm HIV vào năm 2013, ít hơn 6% so với năm 2009 và ít hơn so với năm 2001 là 10% Tại Tây Thái Bình Dương, số lượng người nhiễm HIV hàng năm đã giảm đi một ít, với 100.000 người trong năm 2013 giảm 1% so với năm 2009 và 13% so với năm 2001 Trái ngược với các khu vực trên, khu vực Đông Địa Trung Hải có số người nhiễm trong năm 2013 tăng 29% so với năm

2009 và khu vực châu Âu cũng tăng nhẹ lên 6% [32]

Biểu đồ 1.1 Số người nhiễm HIV mới qua các năm (2001-2013)

(Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới (2014), Cập nhật toàn cầu về phản ứng của

ngành y tế đối với HIV, 2014)

Với sự phổ biến rộng rãi của phương pháp điều trị ARV, số người tử vong do

AIDS hằng năm cũng giảm đáng kể (Biểu đồ 1.2) Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế

giới, số người tử vong do AIDS trong năm 2013 là 1,5 triệu người, giảm 22% so với năm 2009 và 35% so với đỉnh điểm vào năm 2005 Đặc biệt ở châu Phi, là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của dịch HIV/AIDS, cũng giảm đi nhiều số người tử vong do các vấn đề liên quan đến HIV với 1,1 triệu người trong năm 2013, giảm 24% so với năm

2009 (1,5 triệu) [32]

Biểu đồ 1.2 Số người tử vong do HIV/AIDS qua các năm (2001-2013)

(Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới (2014), Cập nhật toàn cầu về phản ứng của

ngành y tế đối với HIV, 2014)

1.3.2 Tình hình HIV/AIDS tại Việt Nam

Từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 tại thành phố Hồ Chí Minh, t inh đến ngày 30/11/2013 đã có 216.254 người nhiễm HIV, số bệnh nhân AIDS là 66.533 và đã có 68.977 trường hợp tử vong do AIDS Về địa bàn phân bố dịch, toàn quốc đã phát hiện người nhiễm HIV tại 78% xã/phường, gần 98% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc là 248 người trên 100.000 dân, tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ nhiễm HIV trên 100.000 dân cao nhất cả nước (1.029), tiếp đến là thành phố Hồ Chí Minh (682), thứ 3 là Thái Nguyên (632) [3]

Trong 11 tháng đầu năm 2013, cả nước mới phát hiện 11.567 trường hợp nhiễm HIV, trong đó 5.493 bệnh nhân AIDS và 2.097 người tử vong do AIDS.So sánh 11 tháng đầu năm 2012 và năm 2013: số trường hợp nhiễm HIV giảm 15% (2.062 trường hợp), số bệnh nhân AIDS giảm 16% (1.064 trường hợp), tử vong do AIDS giảm 2% (40 trường hợp) [3]

Biểu đồ 1.3 Số phát hiện HIV/AIDS và tử vong qua các năm (1993-2013)

(Nguồn: Bộ Y tế - Cục Phòng, chống HIV/AIDS (2014), Báo cáo tổng kết công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2013 và định hướng kế hoạch 2014)

Phân bố người HIV phát hiện trong năm 2013 cho thấy: Phân bố theo giới, nam giới chiếm 67,5%, nữ giới chiếm 32,5%, không thay đổi so với cùng kỳ năm trước Theo nhóm tuổi, tỷ trọng người nhiễm HIV trong nhóm 30-39 tuổi đang có xu hướng tăng dần từ năm 2007 và trong năm 2013 đã chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,6% Nhóm 20-

29 tuổi có xu hướng giảm, đến cuối năm 2013 tỷ lệ người nhiễm HIV trong nhóm này chiếm 32,9% Cùng với đó tỷ lệ người nhiễm HIV trong nhóm 40-49 tuổi cũng có xu hướng tăng chậm, đến hết năm 2013 tỷ lệ là 13,7% Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây truyền: tỷ lệ người nhiễm HIV được phát hiện lây truyền qua đường tình dục ngày càng gia tăng, lây truyền qua đường máu có xu hướng giảm.Số người lây truyền qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất 45%, tiếp đến lây truyền qua đường máu chiếm 42,4%, người nhiễm HIV lây truyền từ mẹ sang con chiếm 2,4% và 10,1% tỷ lệ người nhiễm HIV không rõ đường lây truyền [3]

Qua kết quả giám sát phát hiện cho thấy, tỷ lệ người nhiễm HIV chủ yếu vẫn là người nghiện chích ma túy, đang có xu hướng giảm dần từ 2008 đến 2012, tuy nhiên

trong năm 2013 có tăng nhẹ chiếm 39,2% Ngược lại, trong gia đoạn từ 2007 đến 2012,

tỷ lệ người nhiễm HIV được phát hiện là đối tượng tình dục khác giới có xu hướng gia tăng nhưng năm 2013 đã giảm còn 18% Các nhóm còn lại chiếm một tỷ lệ thấp [3]

1.3.3 Tình hình HIV/AIDS tại Long An

Long An là một trong 13 tỉnh thuộc Đồng bằng sông Cửu Long, có đường biên giới với Campuchia dài 137,7 km Về địa hình, phía bắc giáp với Vương quốc Campuchia, phía tây giáp với tỉnh Đồng Tháp, phía nam giáp tỉnh Tiền Giang và phía đông tiếp giáp với Thành phố Hồ Chí Minh – Là thành phố có số người nhiễm HIV còn sống cao nhất cả nước Về diện tích tự nhiên 449.194,49 ha với 15 đơn vị hành chính gồm 13 huyện, 1 thị xã và 1 thành phố Long An có tổng dân số 1.542.606, trong

đó 17,5% dân số thành thị, 82,5% dân số nông thôn, nam giới chiếm 49,2% và nữ giới chiếm 50,8% [25]

Long An phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên vào tháng 8/1993, đến cuối năm 2013 toàn tỉnh có 3.994 người nhiễm HIV, 2.389 chuyển AIDS, 1.304 người tử vong Trong

đó, riêng năm 2013 đã phát hiện 238 trường hợp nhiễm HIV mới, 59 trường hợp chuyển AIDS và 30 trường hợp tử vong do AIDS Cả tỉnh hiện có 15/15 huyện, thị, thành phố với 186/192 xã, phường, thị trấn phát hiện người nhiễm HIV Số bệnh nhân còn sống đang quản lý là 1.201 bệnh nhân, trong đó 1.046 bệnh nhân hiện sống tại địa phương [23]

Dịch HIV/AIDS phát hiện cao trong giai đoạn 2001-2004 với trung bình mỗi năm từ 300-500 ca, giai đoạn 2005-2012 dịch tương đối ổn định trung bình mỗi năm từ 180-280 ca, tuy nhiên từ năm 2009 -2012 dịch có xu hướng tăng đều và liên tục, đến năm 2013 dịch lại có xu hướng giảm [23]

(Nguồn: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS (2014), Báo cáo tổng kết công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2013 và định hướng kế hoạch 2014)

Dịch HIV lây lan chủ yếu qua đường máu chiếm tỷ lệ 64,2%, đường tình dục chiếm 34,2% và mẹ nhiễm HIV truyền sang con chiếm 1,5% Trong năm 2011 và 2012 dịch HIV có xu hướng dịch chuyển từ đường máu qua đường tình dục rất nhanh Tuy nhiên, đến năm 2013 số ca nhiễm HIV do hành vi tiêm chích tăng trở lại [23]

Qua giám sát trọng điểm cho thấy: Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích

ma túy (NCMT) giảm đều từ 24,6% năm 2006 còn 7,5% năm 2013 Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm phụ nữ bán dâm năm 2006 là 0,46%, năm 2012 là 2,5% và năm 2013 đã

giảm 0,5% so với năm 2012 [23]

1.4 Thực trạng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam 1.4.1 Thực trạng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên thế giới

Việc áp dụng phương pháp điều trị ARV trên thế giới đã làm giảm 25% tỷ lệ tử vong do HIV trong những năm gần đây, từ 2 triệu người tử vong năm 2009 còn 1,5 triệu người vào năm 2013 Trong năm 2013, các nước thu nhập trung bình và thấp có thêm 2 triệu người được tiếp cận điều trị ARV, sự gia tăng số người điều trị ARV đã làm giảm 22% số tử vong do HIV/AIDS năm 2013 so với năm 2009 Tính đến cuối năm 2013, tổng số người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV trên toàn cầu là 12,9 triệu người, trong đó số người đang điều trị ARV tại các nước có thu nhập trung bình

và thấp là 11,7 triệu người (chiếm 36% của 32,6 triệu người nhiễm HIV ở các nước này) Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS được tiếp cận điều trị ARV tại các nước có thu nhập trung bình và thấp rất khác nhau giữa các khu vực Hầu hết những người nhận được điều trị ARV là ở châu Phi, từ 3,9 triệu người năm 2009 lên 9,1 triệu người năm

2013 (chiếm 37% người nhiễm HIV trong khu vực); 1,1 triệu người điều trị ARV trong khu vực Đông Nam Á (chiếm 33% người nhiễm HIV trong khu vực) ; 790.000 người được tiếp cận điều trị ở khu vực châu Mỹ (chiếm 44% người nhiễm HIV trong khu vực); 400.000 người được điều trị tại khu vực Tây Thái Bình Dương (chiếm 32% người nhiễm HIV trong khu vực); 255.000 người được điều trị ở khu vực châu Âu (chiếm khoảng 22% người nhiễm HIV trong khu vực) và 28.000 người được điều trị ở khu vực Đông Địa Trung Hải (chiếm 10% người nhiễm HIV trong khu vực) [32]

Giữa năm 2013, Tổ chức Y tế thế giới có phát hành tài liệu hướng dẫn tổng hợp

về việc sử dụng các loại thuốc kháng virus sao chép ngược trong dự phòng và điều trị nhiễm HIV Theo hướng dẫn mới này, toàn cầu sẽ có khoảng 85% số người đang sống với HIV có đủ điều kiện tham gia điều trị ARV và trong đó, Tổ chức Y tế thế giới khuyên rằng nên bắt đầu điều trị ARV sớm khi số lượng tế bào CD4 ≤ 500 tế bào/mm3hoặc bất kể số lượng tế bào CD4 để giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ mắc các bệnh NTCH Việc điều trị ARV bất kể số lượng tế bào CD4 được khuyến khích cho các cặp bạn tình nhiễm HIV thuộc nhóm dị nhiễm, phụ nữ mang thai và cho con bú nhiễm HIV, người bị bệnh lao và HIV, người đồng nhiễm HIV và bệnh viêm gan B mãn tính nặng, trẻ em dưới 5 tuổi nhiễm HIV Các hướng dẫn mới hướng tới sử dụng hiệu quả hơn, ít độc hại, phác đồ đơn giản hơn và đề nghị một phác đồ đầu duy nhất cho tất cả người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV với phác đồ điều trị là: tenofovir (TDF) + lamivudine (3TC) hoặc emtricitabine (FTC) + efavirenz (EFV) [32]

1.4.2 Thực trạng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt nam

Hệ thống chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng được khởi động từ năm 1996, khi đó chương trình điều trị cho bệnh nhân AIDS chỉ mới triển khai tại tuyến bệnh viện trung ương Trong năm 2003, số bệnh nhân HIV/AIDS được điều

trị bằng thuốc đặc hiệu kháng vi rút HIV tại Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới là

60 bệnh nhân, tại Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí minh là 100 bệnh nhân [26]

Năm 2005, chương trình chăm sóc và điều trị kháng vi rút dành cho người nhiễm HIV/AIDS được mở rộng nhanh chóng Kể từ 2.670 trường hợp được điều trị năm 2005, đã có 16.212 người nhiễm được điều trị vào năm 2007, chiếm khoảng 30%

số bệnh nhân AIDS được ghi nhận vào năm 2007 [1] Đến tháng 10/2013, toàn quốc có 80.702 bệnh nhân (người lớn và trẻ em) được điều trị ARV, tăng 7.991 bệnh nhân so với kết quả tháng 12/2012, trung bình tăng 800 bệnh nhân/tháng và chương trình điều trị cũng đang bắt đầu được mở rộng trong các trại giam, trung tâm 06 Trong năm

2013, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Chương trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) đã thí điểm sáng kiến điều trị 2.0 (dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV, quản lý theo dõi và cung cấp thuốc ARV tại trạm y tế xã phường) được thực hiện tại 2 tỉnh Cần Thơ và Điện Biên Kết quả của mô hình thí điểm 2.0 cho thấy việc phân cấp, lồng ghép tư vấn xét nghiệm HIV, quản lý, theo dõi và cung cấp thuốc ARV cho điều trị HIV/AIDS là khả thi và phù hợp tại các khu vực miền núi và xa khu trung tâm Cũng trong năm 2013, việc thí điểm điều trị sớm cho người nhiễm có bạn tình không nhiễm và tư vấn xét nghiệm bạn tình là khả thi [3] Đến 30/9/2014 đã có 318 điểm điều trị ARV đặt tại cơ sở y tế, 47 điểm điều trị ARV tại các trại giam và trung tâm giáo dục chữa bệnh và lao động xã hội với 88.800 bệnh nhân đang điều trị ARV (trong đó 84.375 bệnh nhân người lớn và 4.425 trẻ em), chiếm khoảng 36% số nhiễm HIV có trong cộng đồng.Số người được điều trị ARV gia tăng trong thời gian qua đã làm giảm

đ áng kể số tử vong do AIDS hằng năm, trong những năm 2009 số ca nhiễm HIV tử vong hằng năm khoảng 7.000- 8.000 ca, đến nay số ca tử vong chỉ còn khoảng 2000-

Quyết định số 07/2007/QĐ-BYT ngày 19/1/2007 Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt “Chương trình hành động quốc gia về chăm sóc, hỗ trợ và điều trị cho người nhiễm HIV đến năm 2010”

Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 18/9/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS”

Quyết định số 4139/QĐ-BYT ngày 2/11/2011 về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” ban hành kèm theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 18/9/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Quyết định số 1039/QĐ-BYT ngày 3/4/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Mô hình thí điểm tiếp cận điều trị 2.0”

1.4.3 Thực trạng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Long An

Công tác chăm sóc, hỗ trợ và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS tại Long An được triển khai từ năm 2004 Người nhiễm HIV/AIDS được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ, điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội và điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV Hiện nay, trên địa bàn tỉnh đã thiết lập được 3 phòng khám ngoại trú: 01 phòng khám ở bệnh viện Đa khoa tỉnh được triển khai vào năm 2004 với sự tài trợ của

Dự án hỗ trợ phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam (VAAC-US.CDC) và 02 phòng khám ở Trung tâm Y tế huyện được triển khai năm 2012 với sự tài trợ của Dự án Quỹ toàn cầu Đến ngày 30/9/2014, các PKNT đã điều trị ARV cho 1.188 bệnh nhân và số bệnh nhân vẫn đang điều trị ARV là 1.010 bệnh nhân Trong đó, PKNT của bệnh viện

đa khoa tỉnh có 107 bệnh nhân được bắt đầu điều trị trong 9 tháng đầu năm 2014, nâng tổng số bệnh nhân đang điều trị ARV lên 786 người [22]

1.5 Tổng quan nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành trên 364 người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại bệnh viện Setthathirath của thủ đô Vientiane và bệnh viện tỉnh Savannakhet ở Lào năm 2011 của Hansana V và cộng sự cho thấy: 39,1% bệnh nhân

có quên uống thuốc trong tháng vừa qua Nguyên nhân quên uống thuốc chủ yếu là quá

bận (97%) và quên (62,2%) Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ khi dùng thuốc là 52,3% và 12,4% bệnh nhân có bỏ lỡ ít nhất một lần tái khám Lý do bỏ lỡ tái khám là quá bận rộn (41,9%), thiếu tiền để đi đến cơ sở điều trị (32,6%), trung tâm quá xa nhà của bệnh nhân (27,9%) Tỷ lệ bệnh nhân không TTĐT trong 3 ngày qua là 40,5% Các yếu tố liên quan đến việc không TTĐT là sử dụng ma túy, quên uống thuốc trong tháng

qua, không thích tập thể dục Hạn chế của nghiên cứu: Chỉ tiến hành điều tra tại 2

bệnh viện của 2 tỉnh/thành phố nên không thể bao quát cho toàn quốc Nghiên cứu cắt ngang chỉ có thể ước lượng mức độ tuân thủ tại một thời điểm, trong khi tuân thủ dùng thuốc là một quá trình dài và hành vi của người tham gia có thể thay đổi theo thời gian Không tiến hành trên những bệnh nhân tử vong và bỏ trị, đây có thể là những trường hợp không TTĐT cao Chưa phân tích mối liên quan giữa TTĐT với kết quả điều trị ARV [27]

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến TTĐT ARV được tiến hành phỏng vấn trên 1.316 bệnh nhân tại 12 cơ sở điều trị ARV ở Thailand, Hongkong, Malaysia, Philippines và Indonesia của Awachana Jiamsakul cùng cộng sự Các bệnh nhân này được theo dõi trong vòng 2 năm (từ lúc bắt đầu điều trị đến 24 tháng sau điều trị) Quá trình theo dõi được chia thành 4 khoảng thời gian: 0-6 tháng, 6-12 tháng, 12-18 tháng

và 18-24 tháng TTĐT được đánh giá trong vòng 30 ngày trước thời điểm điều tra với 2 mức độ đo lường: <100% (phân biệt những người không hoàn toàn tuân thủ điều trị ARV so với những người đạt 100% tuân thủ) và <95% (điểm cắt lựa chọn, đã được chứng minh có liên kết với thất bại vi rút học) Kết quả nghiên cứu như sau: 55% BN được điều trị đủ 24 tháng; 10% BN bước sang điều trị trong tháng thứ 24; 2% BN đã ngừng điều trị hơn 14 ngày và 33% BN có thời gian theo dõi dưới 24 tháng do tử vong, không theo dõi được Tỷ lệ BN TTĐT <100% qua các khoảng thời gian lần lượt là 26%, 17%, 12% và 10% Với 32% BN có ít nhất một lần TTĐT <100% qua các khoảng thời gian Tỷ lệ BN TTĐT <95% qua các khoảng thời gian tương ứng là 13%, 8%, 5% và 4% Với 17% BN có ít nhất một lần TTĐT <95% qua các khoảng thời gian Xét các yếu tố liên quan đến TTĐT <100% trong mô hình đa biến, những người quan

hệ đồng tính có TTĐT <100% bằng 0,52 lần và người TCMT có TTĐT <100% gấp đôi

so với những người quan hệ tình dục khác giới; Người dùng phác đồ điều trị ban đầu NRTI + PI có TTĐT <100% bằng 0,36 lần so với người dùng phác đồ điều trị ban đầu NRTI + NNRTI; Thời gian điều trị càng dài thì TTĐT <100% càng giảm: thời gian điều trị từ 6-12 tháng có TTĐT <100% bằng 0,59 lần, từ 12-18 tháng bằng 0,40 lần và 18-24 tháng bằng 0,35 lần so với từ 0-6 tháng Không có khác biệt đáng kể theo độ tuổi, giới tính, CD4, đồng nhiễm viêm gan B hoặc C, chẩn đoán AIDS và tác dụng phụ sau khi điều chỉnh các yếu tố quan trọng trong mô hình đa biến Xét các yếu tố liên quan đến TTĐT <95% trong mô hình đa biến thì các yếu tố có và không liên quan cũng

tương tự như TTĐT <100% nhưng các mức độ khác nhau Ưu điểm của nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu nên có thể đánh giá TTĐT qua các khoảng thời

gian và theo dõi được Hạn chế của nghiên cứu: Các tác dụng phụ nhẹ không được

thu thập, do đó không thể xác định hiệu quả của tất cả các tác dụng phụ trên kết quả tuân thủ Dữ liệu về các yếu tố kinh tế-xã hội không được đề cập mà nó có thể là yếu tố gây nhiễu đáng kể đến sự tuân thủ [28]

Cắt ngang mô tả có phân tích, định lượng kết hợp định tính là thiết kế của một nghiên cứu được thực hiện trên 330 bệnh nhân đang điều trị ARV và phỏng vấn sâu trên bệnh nhân, người cung cấp dịch vụ, đại diện chính quyền ở Nepal vào cuối năm

2009 của Wasti SP và cộng sự cho thấy: 30,9% bệnh nhân phải đối mặt với sự kỳ thị và phân biệt đối xử vì tình trạng nhiễm HIV của họ TTĐT trong nghiên cứu này tương đối cao với 85,5% bệnh nhân trả lời rằng họ không bỏ lỡ một liều thuốc nào trong 4 tuần trước điều tra Những lý do làm cho bệnh nhân bỏ lỡ uống thuốc thường gặp là chi phí đi lại (64%), nhiều loại thuốc (62%), không muốn người khác để ý (62%), muốn tránh tác dụng phụ (58%) và bận rộn với những thứ khác (48%) Các yếu tố có liên quan đáng kể đến không TTĐT ARV là các đặc tính về nhân khẩu học và kiến thức điều trị ARV Các yếu tố thuộc đặc tính nhân khẩu học gồm: không tiết lộ tình trạng nhiễm HIV cho bất cứ ai ngoài nhân viên y tế (OR = 17,99, p = 0,014), người uống rượu (OR = 12,89, p <0,001), giới nữ (OR = 6,91, p = 0,001), không biết chữ (OR =

4,58, p = 0,015), có tác dụng phụ (OR = 6,04, p = 0,025), thời gian điều trị ARV ≤ 24 tháng (OR = 3,18, p = 0,009), đi hơn 1 giờ đến bệnh viện (OR = 2,84, p = 0,008) Các yếu tố thuộc về kiến thức điều trị ARV là bệnh nhân nghĩ rằng HIV sẽ biến mất sau khi điều trị bằng ARV (OR = 6,82, p = 0,008), có thể ngưng dùng thuốc khi bạn cảm thấy tốt hơn (OR = 6,43, p = 0,011), HIV có thể ngăn ngừa bằng cách điều trị ARV thường

xuyên (OR = 4,31, p = 0,003) Hạn chế của nghiên cứu: TTĐT được đánh giá thông

qua phỏng vấn bệnh nhân mà không trực tiếp điếm số thuốc đã uống và tiến hành các phương pháp như đo tải lượng vi rút và xét nghiệm CD4 Đây là nghiên cứu cắt ngang, chỉ đánh giá được sự TTĐT ARV tại một thời điểm nhất định, trong khi đó TTĐT là một quá trình dài năng động, có thể thay đổi theo thời gian, cần có một nghiên cứu dọc trong tương lai [31]

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang mô tả, tiến hành phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc, kết hợp với đánh giá kết quả điều trị thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án của 683 bệnh nhân đang điều trị ARV ít nhất 6 tháng (bắt đầu điều trị từ giữa năm

2003 đến giữa năm 2008) tại 4 cơ sở điều trị ARV ở Ghana của Ohene SA và cộng sự cho kết quả: Về thời gian tham gia điều trị ARV: 6-12 tháng (28,0%), 13-24 tháng (32,0%), 25-36 tháng (21,2%) và từ 37 tháng trở lên (18,0%) Thời gian điều trị trung bình là 25,15 tháng và cao nhất là 59 tháng Trước khi khởi đầu điều trị ARV, 90,7% bệnh nhân được tư vấn ít nhất 2 buổi tư vấn điều trị Tỷ lệ bệnh nhân không đến tái khám ít nhất một lần là 51,2% Lý do không đến tái khám là do kinh tế (31,3%), đi du lịch (19,3%), không nhớ (11,6%), vẫn còn một số loại thuốc (9,4%), cảm thấy không khỏe (3,7%) và các lý do khác (24,7%) Về TTĐT thuốc ARV, 21,4% bệnh nhân có quên uống thuốc trong 3 tháng qua, trong đó 80,8% bệnh nhân quên uống thuốc từ 1-4 lần và 19,2% bệnh nhân quên thuốc từ 5 lần trở lên trong 3 tháng qua Các lý do quên uống thuốc là không nhớ (45,2%), đi du lịch không mang theo (21,2%), nhiều loại thuốc (18,4%), tác dụng phụ khó chịu (5,5%), các vấn đề liên quan đến bữa ăn (4,8%)

và lý do khác (7,5%) Về các bệnh NTCH, trước điều trị có 67% bệnh nhân mắc các bệnh NTCH, con số này sau điều trị 6-12 tháng, 13-24 tháng, 25-36 tháng và từ 37

tháng trở lên lần lượt là 40%, 25%, 15% và 9% Về bệnh lao, có 42% bệnh nhân được phỏng vấn đã làm xét nghiệm lao, trong số làm xét nghiệm đó có 22,8% có kết quả dương tính với lao Về kết quả điều trị ARV: Số lượng tế bào CD4 trung bình sau 6, 12

và 24 tháng điều trị tương ứng là 256, 289 và 370 tế bào/µl có tăng so với trước điều trị (128 tế bào/µl); Cân nặng tăng 5,9 kg và 8,0 kg so với cân nặng trung bình của bệnh nhân trước điều trị (54 kg) tại thời điểm sau điều trị 6 và 12 tháng [29]

Một nghiên cứu cắt ngang ở Togo, Tây Phi năm 2005 của Potchoo Y và cộng sự tiến hành phỏng vấn trên 99 bệnh nhân đang điều trị ARV từ 15 tuổi trở lên cho kết quả như sau: có 55,6% bệnh nhân biết tên các thuốc kháng HIV của phác đồ điều trị; 62,6% bệnh nhân dùng số liều thuốc được chỉ định từ 95% trở lên Tỷ lệ bệnh nhân bỏ

lỡ uống thuốc ít nhất một lần là 43,4% Các yếu tố chính làm cho bệnh nhân bỏ lỡ uống thuốc gồm quên (34,9%), du lịch (25,6%), chi phí điều trị (13,9%) và tác dụng phụ (11,6%) Hầu hết bệnh nhân sử dụng chiếc đồng hồ hoặc đồng hồ báo thức để nhớ thời điểm uống thuốc (69,4%), trong khi đó 27,9% bệnh nhân được nhắc nhở uống thuốc bởi ba mẹ [30]

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu qua hồ sơ bệnh án của toàn bộ bệnh nhân điều trị ARV nhằm tìm hiểu tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV và các yếu tố liên quan được thực hiện tại trung tâm y tế Quận 6, thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2014 của Nguyễn Thị Mỹ Tiên cho thấy: Tỷ lệ TTĐT ARV (không bỏ liều trong suốt thời gian điều trị) là 71%; Trung vị số lần không tuân thủ là 2 lần; Có 12,3% BN bỏ trị và 11,1% BN đang điều trị thì tử vong; Tìm thấy mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới tính, nơi cư trú, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, thời gian nhiễm HIV, sử dụng ma túy với TTĐT ARV sau khi đưa

vào mô hình đa biến Điểm mạnh của nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu trên tất cả hồ

sơ bệnh án của BN, kể cả những BN đã bỏ trị và tử vong, là những BN có thể không

TTĐT cao Hạn chế của nghiên cứu: TTĐT ARV chỉ xem xét về khía cạnh bỏ liều

thuốc mà không xét về thời gian uống thuốc và số thuốc mỗi lần uống [19]

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang và hồi cứu bệnh án được tiến hành lấy mẫu toàn bộ trên 296 bệnh nhân đang điều trị ARV từ 6 tháng trở lên tại Ninh Bình năm 2012 của Tạ Thị Lan Hương cho thấy: tỷ lệ người tham gia nghiên cứu có kiến thức về TTĐT khá cao đạt 70,9%, tỷ lệ TTĐT ARV trong vòng 7 ngày trước thời điểm điều tra là 64,2% Các yếu tố cản trở đối với việc TTĐT là đi làm xa nhà, uống rượu và có sử dụng ma túy Các yếu tố tăng cường TTĐT gồm phác đồ điều trị đơn giản, có biện pháp nhắc nhở uống thuốc và có kiến thức tốt về TTĐT Sau thời gian điều trị từ 6 tháng đến 48 tháng, dưới 50% bệnh nhân có tăng cân, trên 94% bệnh nhân không còn NTCH và trên 94% bệnh nhân tăng số lượng TCD4 so với trước điều trị

ARV Điểm mạnh của nghiên cứu: Một số thông tin về hành vi chỉ thu thập trong

vòng 7 ngày trước thời điểm điều tra nên hạn chế được sai số nhớ lại; Việc thu thập số liệu vừa sơ cấp vừa thứ cấp nên có thể bổ trợ lẫn nhau và làm phong phú kết quả nghiên cứu; Kết quả điều trị được phân tích qua nhiều thời điểm (sau 6 tháng, 12 tháng,

24 tháng, 36 tháng và 48 tháng); Phương pháp phát vấn đảm bảo thông tin thu thập

được khách quan và sát thực Hạn chế của nghiên cứu: Tìm hiểu một số yếu tố liên

quan chỉ từ phía người sử dụng dịch vụ là bệnh nhân, chưa phân tích từ phía người cung cấp dịch vụ; Kết quả điều trị chỉ đề cập về cân nặng, NTCH và số lượng TCD4

mà chưa làm về tải lượng vi rút và các xét nghiệm sinh hóa; Nghiên cứu không điều tra trên những bệnh nhân mới điều trị dưới 6 tháng và những bệnh nhân bỏ trị có thể là những đối tượng TTĐT chưa tốt [16]

Một nghiên cứu khác được thực hiện tại Hà Giang năm 2010 của Nguyễn Hữu Tuấn với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích, kết hợp định tính và định lượng trên cùng ĐTNC với 168 bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy: Kiến thức đúng về TTĐT ARV đạt 60,7%; Thực hành đúng về TTĐT đạt 68,7%; có 67% bệnh nhân tái khám đúng hẹn Sau 6 tháng điều trị ARV có 86,9% bệnh nhân tăng cân; 95,2% bệnh nhân không có NTCH; 80,0% bệnh nhân tăng số lượng TCD4 và 73,3%

bệnh nhân đạt kết quả điều trị tốt Điểm mạnh của nghiên cứu: Việc thu thập số liệu

vừa sơ cấp vừa thứ cấp nên có thể bổ trợ lẫn nhau và làm phong phú kết quả nghiên

cứu; Phân tích kết quả trước và sau điều trị ngoài các chỉ số cân nặng, NTCH, TCD4

còn phân tích thêm hàm lượng SGPT, SGOT và hàm lượng Hemoglobin Hạn chế của

nghiên cứu: Tìm hiểu một số yếu tố liên quan chỉ từ phía người sử dụng dịch vụ là

bệnh nhân, chưa phân tích từ phía người cung cấp dịch vụ; Kết quả điều trị chỉ phân tích sau 6 tháng mà chưa phân tích các thời điểm khác (12 tháng, 24 tháng…); Nghiên cứu không điều tra trên những bệnh nhân mới điều trị dưới 6 tháng và những bệnh nhân bỏ trị có thể là những đối tượng TTĐT chưa tốt [24]

Cắt ngang mô tả và hồi cứu bệnh án là thiết kế của một nghiên cứu được thực hiện vào năm 2010 tại Thanh Hóa trên toàn bộ những người nhiễm HIV/AIDS được bắt đầu điều trị ARV trong vòng 1 năm trở lại của Nguyễn Thị Thu Trang cho kết quả như sau: Tỷ lệ có kiến thức đạt về TTĐT ARV khá cao (66,2%); 86% ĐTNC có thái

độ tích cực với TTĐT ARV và 77,5% có thực hành TTĐT tốt Yếu tố tăng cường thực hành TTĐT gồm: dùng biện pháp nhắc nhở uống thuốc, tập huấn trước điều trị 3 buổi trở lên, hỗ trợ tích cực của người nhà, không tiêm chích ma túy, kiến thức đạt và thái

độ tích cực về TTĐT ARV Sau 6 tháng điều trị, 78,6% bệnh nhân tăng cân; 85,5% bệnh nhân không có NTCH; 98,5% bệnh nhân tăng số lượng TCD4 và 67,2% bệnh

nhân có kết quả điều trị ARV tốt Điểm mạnh của nghiên cứu: Việc thu thập số liệu

vừa sơ cấp vừa thứ cấp nên có thể bổ trợ lẫn nhau và làm phong phú kết quả nghiên

cứu; ĐTNC là những người mới bắt đầu điều trị Hạn chế của nghiên cứu: Tìm hiểu

một số yếu tố liên quan chỉ từ phía người sử dụng dịch vụ là bệnh nhân, chưa phân tích

từ phía người cung cấp dịch vụ; Nghiên cứu chưa đánh giá được sự tuân thủ điều trị và kết quả điều trị ARV của tất cả BN đang điều trị ARV; Kết quả điều trị chỉ phân tích sau 6 tháng mà chưa phân tích các thời điểm khác (12 tháng, 24 tháng…) và chỉ đề cập

về cân nặng, NTCH và số lượng TCD4 mà chưa làm về tải lượng vi rút, các xét nghiệm sinh hóa [21]

Nghiên cứu cắt ngang mô tả phỏng vấn trên 267 bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ARV từ 6 tháng trở lên, với kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện bệnh nhân đến tái khám định kỳ tại 5 phòng khám ngoại trú thành phố Cần Thơ trong 2009 của Võ Thị

Năm và Phùng Đức Nhật cho thấy: Tỷ lệ TTĐT ARV ở BN HIV/AIDS chưa cao (77%); trong đó tỷ lệ tuân thủ thuốc ARV là 96% Các yếu tố dân số xã hội học liên quan đến việc TTĐT ARV: nhóm tuổi càng cao thì TTĐT càng cao; học vấn thấp, nghề nghiệp không ổn định, tình trạng hôn nhân có gia đình thì TTĐT thấp Kiến thức chung đúng là 55% và thực hành chung đúng là 62% Những yếu tố liên quan với TTĐT ARV là kiến thức (về tái khám, kiến thức chung), thực hành (dinh dưỡng đầy đủ, thực hành chung), nguồn cung cấp thông tin (sách báo tờ bướm, tình trạng sức khỏe, tác

dụng phụ của thuốc, tư vấn dự phòng) Hạn chế của nghiên cứu: Lấy mẫu thuận tiện

bệnh nhân đến tái khám định kỳ nên không có tính đại diện cao cho cộng đồng tại địa phương.Quá trình phân tích các thuộc tính là những phân tích đơn biến, chưa loại được yếu tố gây nhiễu, do đó kết quả của các mối liên quan có ý nghĩa thống kê chỉ ở mức hình thành giả thuyết [17]

Nghiên cứu tiến hành phỏng vấn trên 163 bệnh nhân tại 8 quận ở Hà Nội năm

2007 của Nguyễn Minh Hạnh cho kết quả: Tỷ lệ ĐTNC được tập huấn trước điều trị là 98,2% Tỷ lệ bệnh nhân biết cần phải uống thuốc 2 lần/ngày và khoảng cách giữa 2 lần uống thuốc là 12 tiếng khá cao (98%) Tỷ lệ quên thuốc hoặc uống thuốc muộn trong vòng 6 tháng chiếm 58,3%, trong vòng 3 tháng là 54% và trong vòng 1 tháng là 46% Nguyên nhân quên thuốc chủ yếu là do bận, chiếm 85,6% và 95% bệnh nhân có dùng biện pháp thích hợp để nhắc nhở uống thuốc Nghiên cứu tìm thấy một số mối liên quan với TTĐT như trình độ học vấn, tham gia tập huấn đầy đủ, kiến thức về điều trị

và TTĐT ARV, tạm nghỉ thuốc do tác dụng phụ, phối hợp với CBYT [15]

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang định lượng kết hợp định tính, lấy mẫu toàn bộ trên 135 bệnh nhân được điều trị ARV miễn phí tại 8 quận, huyện ở Hà Nội vào năm 2006 của Nguyễn Hữu Hải cho kết quả: Tỷ lệ ĐTNC có kiến thức về TTĐT ARV đạt là 75,6% Đa số ĐTNC biết phải điều trị ARV suốt đời (90,3%); 87,4% ĐTNC biết lợi ích của điều trị là kéo dài tuổi thọ và 60% biết để tránh mắc NTCH Hầu hết ĐTNC biết cần phải uống thuốc đúng giờ (93,3%); uống đúng thuốc (84,4%); uống đúng số lượng (79,3%) và uống đều đặn hàng ngày (95,6%) Đa số

người được điều trị ARV khi quên thuốc cần được uống bù thuốc theo hướng dẫn (76,3%) và 80% biết hậu quả của việc không TTĐT sẽ dẫn đến uống thuốc không hiệu quả, phát sinh vi rút mới kháng thuốc Thái độ TTĐT ARV đạt khá cao (94,8%) Tỷ lệ thực hành TTĐT ARV đạt 96,3% Trong tháng đầu điều trị có 52,6% thực hiện tái khám hàng tuần Có 6,7% người được điều trị ARV quên thuốc trong tháng qua, trong

đó 2/3 quên thuốc từ 1-2 lần/tháng, 1/3 quên thuốc từ 3 lần/tháng trở lên Khi quên thuốc có 88,9% ĐTNC đã uống bù theo hướng dẫn của CBYT Về yếu tố liên quan: người có kiến thức đạt thì thái độ đạt hơn 8,9 lần với người có kiến thức không đạt; đồng thời thực hành cũng tốt hơn 14 lần với người có kiến thức không đạt Những người làm nghề lái xe có nguy cơ quên uống thuốc gấp 20,5 lần người không làm nghề lái xe Những người có thời gian điều trị ARV trên 2 tháng có nguy cơ quên thuốc lớn hơn 5,2 lần những người điều trị dưới 2 tháng [14]

Tác dụng phụ của thuốc ARV

Khái niệm tuân thủ điều trị

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARV TẬP HUẤN,

TƢ VẤN ĐIỀU TRỊ

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An và có thời gian bắt đầu điều trị ARV trong khoảng 2 năm từ 1/1/2011 đến 31/12/2012

Hồ sơ bệnh án của người nhiễm HIV/AIDS có thời gian bắt đầu điều trị ARV trong khoảng 2 năm từ 1/1/2011 đến 31/12/2012

Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu:

- Có mặt tại thời điểm nghiên cứu

- Có đủ sức khỏe để trả lời các câu hỏi phỏng vấn

- Có đủ hành vi năng lực (người từ 15 tuổi trở lên)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An

Thời gian: Tiến hành từ tháng 12/2014 đến 10/2015

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Cắt ngang mô tả có phân tích thông qua phỏng vấn bệnh nhân, kết hợp hồi cứu

số liệu thứ cấp, sử dụng kết quả lâm sàng và cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án để so sánh trước và sau điều trị 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng

2.4 Cỡ mẫu

Đánh giá tuân thủ điều trị ARV và một số yếu tố liên quan: Toàn bộ bệnh

nhân đang điều trị ARV có thời gian bắt đầu điều trị từ 1/1/2011 – 31/12/2012 tại

phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An và đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu PKNT đang quản lý thực tế là 146 bệnh nhân,

nghiên cứu đã tiếp cận và 122 bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu

Đánh giá kết quả điều trị ARV sau 24 tháng: Toàn bộ hồ sơ bệnh án của

người nhiễm HIV/AIDS được bắt đầu điều trị ARV từ 01/1/2011 – 31/12/2012 đã tham gia nghiên cứu

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Dựa vào sổ quản lý bệnh nhân của PKNT, lập danh sách người nhiễm HIV/AIDS được bắt đầu điều trị ARV từ 01/1/2011 – 31/12/2012 đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa Long An

Thu thập hồ sơ bệnh án của người nhiễm HIV/AIDS được bắt đầu điều trị ARV

từ 01/1/2011 – 31/12/2012 đã tham gia nghiên cứu và thu thập số liệu hồi cứu mỗi bệnh nhân trong 24 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị (bệnh nhân cuối cùng nếu được tuyển vào ngày 31/12/2012 được hồi cứu đến 31/12/2014)

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập

Số liệu sơ cấp: Công cụ thu thập số liệu được xây dựng dựa trên bộ phiếu phỏng

vấn được tiến hành trong nghiên cứu tại Thanh Hóa năm 2010 Thu thập qua phỏng vấn trực tiếp người nhiễm HIV/AIDS bằng phiếu phỏng vấn có cấu trúc được thử nghiệm và điều chỉnh cho phù hợp trước khi tiến hành điều tra Gồm 5 phần: thông tin chung, kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị ARV và thông tin về hoạt động tư

vấn hỗ trợ (Phụ lục 3)

Số liệu thứ cấp: Lập phiếu thu thập thông tin từ bệnh án gồm: (Phụ lục 4)

- Thông tin chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian phát hiện HIV)

- Thông tin về lâm sàng: Chỉ số cân nặng, nhiễm trùng cơ hội trước và sau điều trị

6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng

- Thông tin về cận lâm sàng: Hemoglobin, CD4 trước và sau điều trị 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng

2.6.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

 Chuẩn bị thu thập số liệu

Điều tra viên là các cán bộ của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS đã từng tham gia các cuộc điều tra tại địa phương Điều tra viên được tập huấn kỹ về nội dung

và yêu cầu của cuộc điều tra, các kỹ năng tiếp cận, kỹ năng phỏng vấn và điều tra thử tại thực địa để đảm bảo độ chính xác cao

Giám sát viên là nghiên cứu viên, tham gia vào quá trình điều tra, giải quyết những khó khăn trong quá trình thu thập số liệu, làm sạch số liệu hàng ngày

Hoàn chỉnh công cụ thu thập số liệu: Bộ công cụ được thử nghiệm trên 10 bệnh nhân đang điều trị ARV và được chỉnh sửa trước khi tiến hành thu thập số liệu trên đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu viên lập danh sách những đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) dựa theo

số liệu, sổ sách quản lý bệnh nhân điều trị ARV của PKNT BVĐK Long An

 Tiến hành thu thập số liệu

Dựa trên danh sách đã chuẩn bị sẵn, điều tra viên tiếp cận đối tượng nghiên cứu thông qua bác sĩ điều trị vào ngày tái khám hàng tháng tại PKNT Bệnh viện Đa khoa Long An

Quá trình tiếp cận ĐTNC và thu thập số liệu theo trình tự các bước sau:

ĐTV tiến hành phỏng vấn

BN lấy thuốc, ra

về

Đồng ý