Luận văn đặc điểm tế bào máu ngoại vi và tủy xương bệnh nhân u lympho thể nang tại viện huyết học – truyền máu trung ương giai đoạn 2019 2022

Đặc điểm các dòng tế bào máu và các hình thái xâm lấn tủy xương ở bệnh nhân U lympho thể nang .... TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi và tế bào tủy xương ở người

VŨ THỊ THUỶ

ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI VÀ TUỶ XƯƠNG BỆNH NHÂN U LYMPHO THỂ NANG TẠI VIỆN HUYẾT HỌC –

TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019-2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

HÀ NỘI, 2022

VŨ THỊ THUỶ

ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI VÀ TUỶ XƯƠNG

BỆNH NHÂN U LYMPHO THỂ NANG TẠI VIỆN HUYẾT HỌC –

TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019-2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y tế

Công cộng, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ

tôi trong quá trình nghiên cứu

Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Ngọc Dũng - Trưởng

khoa Tế bào - Tổ chức học, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương Xin chân

thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Hương - Khoa Y học Lâm Sàng, Trường Đại học Y

tế Công cộng Những người thầy cô luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho

tôi những kiến thức và phương pháp nghiên cứu khoa học quý báu trong suốt quá

trình học tập

Xin chân thành cảm ơn anh chị đồng nghiệp tại khoa Tế bào - Tổ chức học,

Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã trang bị cho tôi kiến thức, hành trang,

nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Và không thể thiếu, tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những người thân yêu đã

luôn quan tâm, động viên, khích lệ tôi vượt qua khó khăn trong quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng năm 2022

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về U lympho thể nang 4

1.1.1 Giới thiệu chung về U lympho thể nang 4

1.1.2 Dịch tễ học U lympho thể nang 4

1.1.3 Bệnh sinh U lympho thể nang 5

1.1.4 Chẩn đoán xác định U lympho thể nang 6

1.1.5 Tiên lượng U lympho thể nang 12

1.1.6 Các hình thái xâm lấn tuỷ xương 12

1.2 Các kỹ thuật xét nghiệm và phương pháp tiến hành trong nghiên cứu 15

1.2.1 Xét nghiệm huyết đồ 15

1.2.2 Xét nghiệm huyết tuỷ đồ 16

1.2.3 Xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương 17

1.2.4 Xét nghiệm Hoá mô miễn dịch 19

1.3 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân U lympho trong nước và trên thế giới 19

1.4 Đặc điểm tuỷ xương của bệnh nhân U lympho trong nước và trên thế giới 20 1.5 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian thu thập số liệu và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu 25

2.5 Phương pháp chọn mẫu 26

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.7 Các biến số nghiên cứu 26

2.8 Đánh giá kết quả xét nghiệm 27

2.8.1 Các thông số hồng cầu 27

2.8.2 Các thông số bạch cầu 29

2.8.3 Thông số tiểu cầu 30

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 30

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân U lympho thể nang 32

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

3.2 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi 33

3.3 Đặc điểm các dòng tế bào máu và các hình thái xâm lấn tuỷ xương 37

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 48

4.2 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân ULP thể nang 48

4.2.1 Đặc điểm huyết sắc tố 48

4.2.2 Đặc điểm bạch cầu máu ngoại vi 50

4.2.3 Đặc điểm tiểu cầu máu ngoại vi 51

4.2.4 Đặc điểm thay đổi về ba dòng tế bào máu ngoại vi 52

4.3 Đặc điểm các dòng tế bào máu và các hình thái xâm lấn tủy xương ở bệnh nhân U lympho thể nang 54

4.3.1 Đặc điểm số lượng các dòng tế bào tuỷ xương 54

4.3.2 Đặc điểm các dòng tế bào tuỷ xương 55

4.3.3 Tỷ lệ phát hiện xâm lấn tuỷ xương qua tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ xương 57

4.3.4 Đặc điểm các hình thái xâm lấn tuỷ xương 59

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO 64

PHỤ LỤC 70

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACS American Cancer Society

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

BC Bạch cầu

CHT Chụp cộng hưởng từ

FISH Fluorescence in situ hydridization

Kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang

HHV8 Human herpes virus 8

HIV/AIDS Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1: Phân độ trong U lympho thể nang 9

Bảng 1 2: Các chỉ số, yếu tố tiên lượng và phân nhóm nguy cơ 12

Bảng 3 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

Bảng 3 2: Đặc điểm chung về các dòng tế bào máu ngoại vi 33

Bảng 3 3: Đặc điểm lượng huyết sắc tố (g/l) 34

Bảng 3 4: Đặc điểm số lượng bạch cầu (G/L) 35

Bảng 3 5: Đặc điểm số lượng tiểu cầu (G/L) 36

Bảng 3 6: Thay đổi ba dòng tế bào máu ngoại vi 36

Bảng 3 7: Đặc điểm mật độ tế bào tủy xương qua tủy đồ 37

Bảng 3 8: Đặc điểm tỷ lệ các dòng tế bào tủy 38

Bảng 3 9: Mật độ tế bào tủy xương trên tiêu bản sinh thiết tủy xương 39

Bảng 3 10: Đặc điểm tỷ lệ dòng hồng cầu trong tủy xương 39

Bảng 3 11: Đặc điểm hình thái dòng hồng cầu trong tủy xương 40

Bảng 3 12: Đặc điểm số lượng dòng bạch cầu hạt trong tủy xương 41

Bảng 3 13: Đặc điểm hình thái dòng bạch cầu hạt trong tủy xương 42

Bảng 3 14: Đặc điểm số lượng dòng lympho trong tủy xương 43

Bảng 3 15: Đặc điểm hình thái dòng lympho trong tủy xương 44

Bảng 3 16: Đặc điểm mật độ mẫu tiểu cầu trong tủy xương 45

Bảng 3 17: Đặc điểm hình thái dòng mẫu tiểu cầu trong tủy xương 46

Bảng 3 18: Tỷ lệ xâm lấn tuỷ xương qua tuỷ đồ ở nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3 19: Các hình thái xâm lấn tủy xương 47

Bảng 4 1: So sánh một số nghiên cứu về đặc điểm thiếu máu 49

Bảng 4 2: So sánh một số nghiên cứu về đặc điểm BC ngoại vi 51

Bảng 4 3: So sánh một số nghiên cứu về tỷ lệ phát hiện xâm lấn tuỷ xương qua tuỷ đồ 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Phân bố bệnh nhân theo giới 32 Biểu đồ 3 2: Tỷ lệ xâm lấn tủy xương qua sinh thiết tủy xương ở ULP thể nang 47

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 1 U lympho thể nang và tăng sản lympho nang 6

Hình 1 2 Nhuộm hoá mô miễn dịch 7

Hình 1 3 Phân độ U lympho thể nang 8

Hình 1 4 Đặc điểm hoá mô miễn dịch trong U lympho thể nang 10

Hình 1 5 Hoá mô miễn dịch phân biệt ULP thể nang và tăng sản lympho nang 10

Hình 1 6 Lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) với các đầu dò phản ứng tổng hợp 11 Hình 1 7 Mô hình xâm lấn dạng kẽ 13

Hình 1 8 Mô hình xâm lấn dạng tập trung dọc bè xương 13

Hình 1 9 Mô hình xâm lấn dạng nang ngẫu nhiên 14

Hình 1 10 Mô hình xâm lấn dạng hình sin 14

Hình 1 11 Mô hình xâm lấn dạng lan toả 14

Hình 1 12 Sinh thiết tuỷ xương và chọc hút tuỷ xương 18 Hình 4 1: Nhuộm HE sinh thiết tủy xương của người bệnh Bùi Thị Kim L 1981

60

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi và tế bào tủy xương ở người bệnh

U lympho (ULP) thể nang giúp tìm các dấu hiệu gợi ý phát hiện sớm ULP xâm lấn tuỷ xương từ đó lựa chọn phác đồ điều trị Mục tiêu: Mô tả đặc điểm tế bào máu

ngoại vi và tuỷ xương ở người bệnh ULP thể nang tại Viện Huyết học - Truyền máu

Trung ương giai đoạn 2019 - 2022 Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả

cắt ngang trên 50 người bệnh được chẩn đoán xác định ULP thể nang theo tiêu

chuẩn của WHO 2016 Kết quả: Tuổi trung bình là 57,9 ± 13,3 tuổi; chủ yếu là

trung niên và cao tuổi Tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1 Tỷ lệ người bệnh có thiếu máu là 30,0%, chủ yếu là thiếu máu nhẹ và trung bình Tỷ lệ người bệnh giảm bạch cầu (BC) máu ngoại vi là 10,0% Tỷ lệ trung bình dòng BCH là 52,7±15,0%, ở nhóm ULP không xâm lấn tuỷ xương cao hơn nhóm có xâm lấn tuỷ xương Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Tỷ lệ người bệnh giảm tiểu cầu (TC) là 16,0% Tỷ lệ người bệnh có giảm cả 3 dòng máu ngoại vi chiếm 8,0% Ở nhóm không xâm lấn tuỷ xương có tỷ lệ giảm 3 dòng tế bào máu (12,5%) cao hơn nhóm không xâm lấn tuỷ xương (3,8%) Trên xét nghiệm tuỷ xương có 14,0% số lượng tế bào tuỷ giảm; 18,0% số lượng tế bào tuỷ tăng Dòng hồng cầu (HC), bạch cầu hạt (BCH) và mẫu tiểu cầu (MTC) hầu hết chiếm tỷ lệ bình thường Tỷ lệ người bệnh tăng lympho khá cao (52,0%) Tỷ lệ người bệnh phát hiện xâm lấn tuỷ xương trên tuỷ đồ chỉ có 8,0%; trên sinh thiết tuỷ xương là 48,0% Trong nhóm người bệnh có xâm lấn tủy xương, hình thái xâm lấn tập trung chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), dạng lan toả và

hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất (12,5%) Khuyến nghị: Cần tiến hành cả xét nghiệm

tủy đồ và sinh thiết tủy xương để phát hiện sớm tình trạng xâm lấn tủy xương và làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi định kỳ (3-6 tháng) để kịp thời phát hiện những thay đổi từ đó định hướng chỉ định xét nghiệm tủy đồ và sinh thiết tủy xương giúp phát hiện sớm tình trạng xâm lấn tủy xương

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lympho không Hodgkin (ULP không Hodgkin) là nhóm bệnh lý ác tính của tổ chức lympho, có thể là tại hạch như dạ dày, ruột, vú, tuỷ xương Đây là một

trong mười loại ung thư phổ biến ở Việt Nam và nhiều nước khác trên thế giới (1)

Theo thống kê của hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, năm 2012 tại Mỹ có khoảng 70.000 trường hợp ULP không Hodgkin, chiếm 4 – 5% tất cả ung thư và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 8 (2) Còn ở Việt Nam, ước tính mỗi năm có trên 2400 ca mắc mới mỗi năm ở mọi lứa tuổi, trong đó tỷ lệ cao ở người trung niên và người lớn tuổi, nam

Kỳ từ năm 2011 đến năm 2012 là 3,4 trên 100.000 dân, với tỷ lệ nữ/nam là 1,18 (5)

Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương hằng năm phát hiện nhiều trường hợp ULP thể nang, đa phần bệnh nhân khi đến cơ sở điều trị thường đã ở giai đoạn muộn, khối ULP lan tràn đến nhiều cơ quan trong cơ thể như gan, lách, thần kinh trung ương, … đặc biệt xâm lấn tủy xương là hình thái xâm lấn rất thường gặp Theo tác giả Canioni, ULP thể nang có tỷ lệ thâm nhiễm tủy xương cao (chiếm

68%) (6) Nghiên cứu của tác giả Sovani và cộng sự năm 2013 cũng cho thấy ULP

thể nang có tới 76% số trường hợp là xâm lấn kiểu tập trung quanh bè xương (7)

Do tủy xương là cơ quan tạo máu chủ yếu ở người trưởng thành, phân bố rải rác

khắp cơ thể và là nơi “màu mỡ”, cung cấp nhiều chất dinh dưỡng và yếu tố tăng trưởng nên rất dễ bị ảnh hưởng bởi các quá trình bệnh lý, đặc biệt là các khối u ác

tính (8) Hậu quả là giảm sút các tế bào máu: hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu

Câu hỏi đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm sự thâm nhiễm tuỷ xương thì việc thực hiện xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi thường quy giúp theo dõi

sự thay đổi các các chỉ số tế bào máu từ đó kịp thời chỉ định xét nghiệm tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ xương để phát hiện sớm tình trạng xâm lấn tuỷ trên nhóm bệnh nhân ULP thể nang Cũng giống như các bệnh lý huyết học khác, ULP thể nang tuy không thể chữa khỏi hoàn toàn nhưng nếu phát hiện sớm và đáp ứng điều trị tốt, người bệnh vẫn có thể duy trì sức khoẻ và có cuộc sống gần như bình thường Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ULP không Hodgkin, tuy nhiên vẫn còn rất ít nghiên cứu chi tiết về đặc điểm tế bào máu ngoại vi và tủy xương riêng trên nhóm bệnh nhân ULP thể nang Việc đẩy mạnh nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi

và tuỷ xương bệnh nhân ULP thể nang là một yêu cầu cấp thiết giúp người bệnh can thiệp, điều trị kịp thời và có chất lượng cuộc sống tốt hơn Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Đặc điểm tế bào máu ngoại vi và tủy xương bệnh nhân U lympho thể nang tại Viện Huyết Học – Truyền máu Trung ương giai đoạn 2019-2022”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân U lympho thể nang tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2022

2 Phân tích đặc điểm các dòng tế bào máu và các hình thái xâm lấn tủy xương ở bệnh nhân U lympho thể nang tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về U lympho thể nang

1.1.1 Giới thiệu chung về U lympho thể nang

ULP thể nang là một trong những ULP không Hodgkin sớm nhất được mô tả (5, 9) Trong nhiều năm, ngay cả sau khi nhận ra đầy đủ bản chất ác tính của ULP thể nang, nhiều bác sĩ lâm sàng và bệnh lý học vẫn tin rằng ULP thể nang chủ yếu

là giai đoạn trung gian giữa các loại bệnh khác nhau của hệ thống tạo máu có khả năng biến đổi thành các tiểu loại khác (10, 11) Mãi cho đến khi có sự ra đời phân loại Henry Rappaport vào năm 1956 một ấn phẩm đánh dấu bước ngoặt, ULP thể nang mới được tách biệt trong “vương quốc” của ULP ác tính (12) Lĩnh vực ung thư hạch đã có nhiều bảng phân loại khác nhau và đôi khi mang tính cách mạng như Gall và Mallory, Rappaport Kiel, Lukes Collins, và gần đây là công thức thực hành (WF), REAL và cuối cùng là WHO (12-16)

Bốn biến thể của ULP thể nang được công nhận: trong tân sinh nang tại chỗ; ULP thể nang loại tá tràng; ULP thể nang tinh hoàn; và biến thể khuếch tán của ULP thể nang ULP trung tâm nang da nguyên phát được phân loại riêng (17)

1.1.2 Dịch tễ học U lympho thể nang

ULP thể nang chiếm khoảng 20-25% ULP không Hodgkin ở Hoa Kỳ, với tỷ

lệ mắc hàng năm khoảng 14.000 ca mới mỗi năm (18) Teras cộng sự đã phân tích

dữ liệu từ các cơ quan giám sát, dịch tễ học và kết quả (SEER) từ đó đưa ra ước tính

tỷ lệ mắc ULP thể nang của Hoa Kỳ từ 2011 đến 2012 là 3,4 trên 100.000 dân Cũng qua nghiên cứu này các tác giả cũng chỉ ra rằng trong khi hầu hết các khối u

ác tính bạch huyết cho thấy nguy cơ cao hơn đối với nam giới nhưng điều này không thấy ở ULP thể nang, với tỷ lệ nữ/nam là 1,18 (5) ULP thể nang phổ biến nhất ở Bắc Mỹ và Tây Âu, và phần lớn ít gặp hơn ở Đông Âu, Châu Á, Châu Phi và

ở người Mỹ gốc Phi (19) Tuổi trung bình trong chẩn đoán là 59 tuổi và tỷ lệ nam

nữ là 1: 1.7 Bệnh hiếm gặp ở những người dưới 20 tuổi và các trường hợp nhi dường như đại diện cho một thực thể bệnh riêng biệt, thường khu trú, thiếu sự

chuyển vị t (14; 18) và giảm biểu hiện BCL2 tiên lượng rất tốt (20)

1.1.3 Bệnh sinh U lympho thể nang

Cho tới nay, nguyên nhân sinh bệnh của ULP không Hodgkin nói chung và ULP thể nang nói riêng vẫn chưa được chứng minh một cách rõ ràng Đã có nhiều yếu tố được đưa ra cho là có liên quan đến quá trình phát sinh của bệnh, song đều chưa được chứng minh Tuy vậy, một số yếu tố được coi là đáng chú ý và có ý nghĩa hơn cả

a Yếu tố miễn dịch và nhiễm khuẩn

Các nghiên cứu cho thấy các bệnh tự miễn thường không liên quan đến việc

tăng nguy cơ mắc ULP thể nang ngoại trừ hội chứng Sjögren (3) Bệnh nhân mắc

các bệnh dị ứng (ngoại trừ bệnh chàm) nguy cơ bị ULP thể nang thấp hơn các ULP khác(3, 21) Nữ giới bị viêm mũi dị ứng và dị ứng thức ăn có nguy cơ mắc ULP thể nang thấp hơn, nhưng điều này không rõ ràng ở nam giới (3)

Một điều thú vị là các yếu tố gây suy giảm miễn dịch như bệnh nhân nhiễm HIV, cấy ghép tạng, nhiễm EBV làm tăng nguy cơ mắc ULP ác tính khác nhưng không làm tăng nguy cơ mắc ULP thể nang (22, 23)

b Môi trường

Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của ULP thể nang Nguy cơ ULP thể nang tăng đáng kể khi tiếp xúc với các dung môi hóa học như benzen, toluene, xylene và styrene Sự chuyển vị t (14; 18) được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân có liên quan đến một số thuốc trừ sâu nông nghiệp (24, 25)

c Yếu tố gia đình

Một nghiên cứu lớn ở châu Âu, Bắc Mỹ và Úc cho thấy có người thân trong gia đình mắc ULP không Hodgkin làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh ULP thể nang nhưng nếu người thân mắc bệnh bạch cầu hoặc ung thư hạch Hodgkin dường

như không làm tăng nguy cơ mắc bệnh ULP thể nang Nguy cơ cao gấp 3,6 lần ở

những người có người thân là nam giới bị đa u tủy xương so với dân số nói chung Tuy nhiên, điều này là không rõ ràng nếu có người thân là phụ nữ (3) Một nghiên cứu khác trên 4455 cá nhân trong các gia đình có người bị ung thư Thụy Điển cho thấy tiền sử ULP thể nang của cha mẹ làm tăng đáng kể nguy cơ mắc ULP thể nang

ở con cái (tỷ lệ mắc chuẩn hóa là 6,1), trong khi anh chị em bị ảnh hưởng có nguy

cơ cao gấp 2,3 lần (26)

1.1.4 Chẩn đoán xác định U lympho thể nang

Chẩn đoán xác định ULP không Hodgkin cần dựa vào các đặc điểm sau:

- Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng: Bệnh nhân thấy xuất hiện hạch bạch huyết

lan tỏa không đau Hiếm hơn, có thể thấy đau bụng, no sớm và bụng to lên do khối bụng lớn hoặc gan lách to gây ra Khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng B (sốt, đổ

mồ hôi đêm hoặc giảm 10% trọng lượng cơ thể) ULP thể nang đôi khi xuất hiện ở các vị trí ngoài hạch như da, đường tiêu hóa, mắt và vú

- Xét nghiệm mô bệnh học hạch hoặc tổ chức lympho: là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán

Hình 1 1 U lympho thể nang và tăng sản lympho nang

Nguồn: Sakhdari, A., Miranda, R.N (2020) Pathologic Features, Grading, and Variants of Follicular Lymphoma.

(A) Hình ảnh ULP nang với độ phóng đại thấp cho thấy nhiều nang tân sinh với quần thể tế bào đồng nhất, thiếu phân cực và giao diện mờ giữa vùng phủ và trung tâm mầm bệnh (B) Hình ảnh ULP thể nang độ phóng đại cao cho thấy ưu thế của các tế bào nhỏ và rải rác các tâm bào lớn (C) Hình ảnh tang sản lympho nang độ phóng đại thấp cho thấy sự mở rộng của nang lympho, còn phân cực, bao quanh bởi vùng phủ rõ (D) Hình ảnh tăng sản lympho nang độ phóng đại cao cho thấy trung tâm mầm mở rộng, còn cực tính với hai vùng tối và sáng

Thay đổi cấu trúc nang lympho: các nang tân sinh phát triển đồng nhất với sự mất cực tính, vùng rìa co nhỏ, thay đổi tỷ lệ của tâm bào và nguyên tâm bào (Hình 1.6B) Những đặc điểm này phân biệt với tăng sản nang lympho với các trung tâm mầm tăng sản và tăng khoảng cách các nang (Hình 1.6C), và các nang phản ứng cho thấy ranh giới giữa vùng phủ và trung tâm mầm còn rõ, còn tính phân cực của các trung tâm mầm (Hình 1.6D) Các tế bào u thường xuất hiện ở khu vực gian nang với

số lượng nhỏ, nhưng đôi khi cũng có thể lan rộng ở khu vực này

Sự liên quan của các xoang tuỷ bên trong hạch bạch huyết cũng như thường được quan sát thấy (3, 26, 27) ULP nang cũng có xu hướng liên quan đến các mô

và cấu trúc xung quanh Các tế bào trung tâm tân sinh có kích thước lớn hơn khoảng

2 lần đường kính so với các tế bào lympho trưởng thành (Hình 1.6B) Các tâm bào

ác tính cho thấy tế bào chất hẹp và đôi khi khó nhận biết, nhân tế bào tăng sắc, méo

mó mà không có hạt nhân Ngược lại, các nguyên tâm bào ác tính kích thước gấp

3-4 lần các tế bào lympho trưởng, nhân hình bầu dục hoặc tròn với 1-3 hạt nhân riêng biệt, nguyên sinh chất phong phú vừa phải (3) Ngoài các tế bào lympho tân sinh, vẫn còn có các tế bào lympho bình thường Các đại thực bào với cơ thể nhuộm màu

có thể được tìm thấy trong cả ULP thể nang và tăng sản lympho nang, nhưng

thường được tìm thấy nhiều hơn trong tăng sản Các tế bào lympho T phản ứng (Hình 1.7 A), tế bào mô và tế bào đuôi gai (Hình 1.7B) hầu như được nhìn thấy trong tất cả các trường hợp ULP nang (27, 28)

Hình 1 2 Nhuộm hoá mô miễn dịch

Nguồn: Sakhdari, A., Miranda, R.N (2020) Pathologic Features, Grading, and Variants of Follicular Lymphoma In: Fowler, N (eds) Follicular Lymphoma Springer, Cham

(A) HMMD cho dấu hiệu tế bào T (CD3) cho thấy tế bào lympho T phân bố rải rác trong các trung tâm mầm và dày hơn trong các khu vực gian nang (B) Hóa mô miễn dịch đối với dấu hiệu tế bào đuôi gai CD21 làm nổi bật phần mặt sàng bên

dưới nang bạch huyết Các trường hợp hiếm hoi có thể thấy sự biệt hóa thành tương

bào của các tế bào tân sinh trong khi các tương bào phản ứng hiếm khi được nhìn

thấy (29)

* Phân độ

Hình 1 3 Phân độ U lympho thể nang

Nguồn: Csernus, B., Timár, B., Fülöp, Z et al Grade I, II and III Follicular Lymphomas Express Ig VH Genes with Different Patterns of Somatic

Mutation Pathol Oncol Res 26, 2765–2772 (2020)

Hệ thống phân loại hiện tại đối với ULP thể nang được WHO khuyến cáo dựa trên việc lấy trung bình số lượng nguyên tâm bào trên vi trường năng lượng cao (độ phóng đại × 400) trong mười nang lympho ác tính ngẫu nhiên và chia thành các lớp

1, 2 và 3 ULP thể nang lớp 1 có tới 5 nguyên tâm bào cho mỗi vi trường (Hình 1.8A); lớp 2 có 6 đến 15 nguyên tâm bào trên mỗi vi trường (Hình 1.8B) Do các ULP thể nang lớp 1 và 2 dường như có cùng một ý nghĩa tiên lượng, nên khuyến nghị hiện tại là gộp chúng lại thành ULP thể nang cấp thấp ULP thể nang cấp 3 có

hơn 15 nguyên tâm bào trên mỗi trường ULP thể nang lớp 3 được chia thành lớp 3A (khi các nguyên tâm bào xen kẽ với tâm bào) (Hình 1.8C) và lớp 3B (khi chỉ có các nguyên tâm bào trong nang mà không có tâm bào, lympho bào, …) ULP thể nang hạng 3A và 3B được gộp lại thành ULP thể nang cấp cao (Bảng 1.1)

Bảng 1 1: Phân độ trong U lympho thể nang

1 Độ thấp 0-15 nguyên tâm bào trên mỗi vi trường độ phóng đại cao

(x400)

- Độ 1 0-5 nguyên tâm bào

- Độ 2 6-15 nguyên tâm bào

2 Độ cao >15 nguyên tâm bào trên mỗi vi trường độ phóng đại cao (x400)

- Độ 3A Có cả tâm bào kích thước nhỏ kết hợp

- Độ 3B Chỉ có nguyên tâm bào lớn, không thấy tâm bào

- Xét nghiệm miễn dịch: Các tế bào u thường dương tính với Immunoglobulin

bề mặt (IgM có hoặc không có IgD, IgG hoặc hiếm khi IgA) Chúng biểu hiện các kháng nguyên liên quan đến tế bào B (CD19, CD20, CD22 và CD79a) và thường dương tính với BCL2, BCL6 và CD10 và âm tính với CD5 và CD43 (Hình 1.10) Một số trường hợp, phổ biến nhất là lớp 3B, thiếu CD10 nhưng vẫn giữ biểu hiện với BCL6 (17) Biểu hiện CD10 thường dương tính mạnh hơn ở các nang so với trong các tế bào gian nang cũng như vùng rìa, máu ngoại vi và tủy xương BCL6 thường giảm biểu hiện ở vùng gian nang và tăng biểu hiện hơn so với các trung tâm mầm thông thường Tuy nhiên, chúng có thể hữu ích trong chẩn đoán phân biệt ULP thể nang và ULP vùng rìa có xâm lấn nang Tăng biểu hiện CD5 thường hiếm gặp trong ULP thể nang

Hình 1 4 Đặc điểm hoá mô miễn dịch trong U lympho thể nang

Nguồn: WebPathology, Follicular Lymphoma, Mar 2016 (a) tế bào ULP thể nang biểu hiện mạnh với dấu ấn dòng B (CD20) (b) tế bào

u dương tính với BCL-6

Sự biểu hiện quá mức BCL2 là dấu hiệu đặc trưng của ULP thể nang và

protein BCL2 được biểu thị bằng một tỷ lệ thay đổi của các tế bào tân sinh trong

85-90% trường hợp ULP thể nang grade 1-2, nhưng <50% ULP thể nang grade 3

Protein BCL2 không hữu ích trong việc phân biệt ULP thể nang với các loại ULP B nhóm nguy cơ thấp khác do hầu hết cũng biểu hiện BCL2 Chỉ số tăng sinh Ki-67 trong ULP thể nang thường tương quan với cấp độ mô học; hầu hết các trường hợp cấp 1-2 có chỉ số Ki-67 <20%, trong khi các trường hợp grade 3 có Ki-67 > 20% (Hình 1.9) Do đó, nhuộm Ki-67 nên được coi là một công cụ bổ trợ để phân loại

mô học (17)

Hình 1 5 Hoá mô miễn dịch phân biệt ULP thể nang và tăng sản lympho nang

Nguồn: WebPathology, Follicular Lymphoma, Mar 2016

(A) BCL-2 dương tính mạnh ở vùng trung tâm mầm trong ULP thể nang (B) BCL-2

âm tính ở vùng trung tâm mầm trong trường hợp tăng sản lympho nang Đặc điểm này rất hữu ích trong thực hành lâm sàng Lưu ý rằng vùng gian nang dương tính với BCL-2 Tương tự, vùng áo nang cũng phản ứng tăng biểu hiện với BCL-2 (C) Ki-67 dương tính khoảng 25-30% ở các tế bào trung tâm nang trong ULP thể nang (D) Dấu hiệu tăng sinh Ki-67 làm nổi bật hầu hết tất cả các tế bào lympho trung tâm nang trong trường hợp tăng sản lympho nang; khả năng phản ứng mạnh hơn ở phía trên của nang và mờ ở phía dưới, biểu thị sự phân cực, đó là một đặc điểm của nang phản ứng

- Xét nghiệm di truyền học: giúp phát hiện bất thường nhiễm sắc thể giúp chẩn đoán

và tiên lượng bệnh ULP thể nang được đặc trưng về mặt di truyền bởi sự chuyển vị

t (14; 18) (q32; q21) giữa các gen IGH và BCL2 Sự chuyển vị t (14; 18) có mặt tới 90% của ULP thể nang grade 1-2 Tuy nhiên, lại ít gặp hơn ở grade 3B Ngoài t(14; 18), các thay đổi di truyền khác được tìm thấy ở 90% ULP thể nang: phổ biến nhất

là del(1p), del(6q), del(10q) và del(17p) và tăng nhiễm sắc thể 1, 6p, 7, 8, 12q, X, và 18q Một trong những khu vực thường bị ảnh hưởng nhất là 1p36, có chứa gen TNFRSF14 Đột biến làm tăng chức năng của H3K27 methyltransferase EZH2 tương đối phổ biến ở ULP thể nang và dường như là một dấu hiệu sớm trong quá trình tiến triển của bệnh Gần đây, kích hoạt đột biến soma ở RRAGC đã được tìm thấy trong khoảng 17% trường hợp ULP thể nang Các nghiên cứu biểu hiện gen đã cho thấy tầm quan trọng của môi trường vi mô trong quá trình sinh bệnh, tiến hóa

và tiên lượng của ULP thể nang Chuyển đổi sang DLBCL có thể xảy ra thông qua các con đường di truyền khác nhau, bao gồm bất hoạt TP53, CDKN2A hay kích hoạt MYC (17)

Hình 1 6 Lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) với các đầu dò phản ứng tổng hợp

Nguồn: International Clinical Pathology Journal, eISSN: 2471-0016

IGH (xanh lá cây) / BCL2 (đỏ) trên một băng G cho thấy hai tín hiệu hợp nhất (màu vàng) trên nhiễm sắc thể 14 và 18, cho thấy IGH-BCL2 sắp xếp lại

1.1.5 Tiên lượng U lympho thể nang

Sự cần thiết phải có một chỉ số cụ thể cho ULP thể nang dẫn đến việc nỗ lực của các chuyên gia quốc tế để cho ra chỉ số tiên lượng quốc tế cho ULP thể nang (FLIPI) FLIPI bao gồm năm yếu tố lâm sàng có thể dễ dàng đạt được: số lượng hạch >4, LDH huyết thanh >bình thường, tuổi >60, giai đoạn lâm sàng III/IV và huyết sắc tố <120 g/L Nó phân ra làm ba nhóm bệnh nhân có tiên lượng riêng về tiến triển (30)

Bảng 1 2: Các chỉ số, yếu tố tiên lượng và phân nhóm nguy cơ

năm (%) FLIPI Tuổi >60

Giai đoạn III-IV

1.1.6 Các hình thái xâm lấn tuỷ xương

ULP thể nang xâm lấn tủy xương vào khoảng 40% đến 70% trường hợp phụ thuộc vào từng nghiên cứu (6, 31) Đặc điểm tế bào - tổ chức học: trên tiêu bản máu ngoại vi hoặc tủy đồ, chủ yếu gặp hình ảnh tăng sinh lympho với ưu thế là các tế bào

lympho nhỏ, đôi khi có khía hoặc hai thùy rõ ràng Trong tủy xương, các hình thái

xâm lấn đều có thể gặp, tuy nhiên tế bào ULP thể nang thường nằm ở bên cạnh các bè

xương, nhưng đôi khi cũng có thể xâm nhập vào sâu kèm theo tăng sinh xơ mạnh Hình thái tăng sinh nang lympho điển hình trong các hạch bạch huyết hiếm gặp Các hình thái xâm lấn tủy xương trong ULP thể nang có thể được quan sát thấy (đơn lẻ hoặc có thể kết hợp nhiều dạng trên một mẫu sinh thiết) (32)

Dạng kẽ: sự xâm nhập của tế bào u xen kẽ giữa các tế bào tạo máu bình

thường và các tế bào mỡ, cấu trúc tủy xương không bị rối loạn nhiều

Hình 1 7 Mô hình xâm lấn dạng kẽ

Nguồn: Bone Marrow Pathology 4th ed 2010

Dạng tập trung dọc theo bè xương: các tế bào u xâm nhập tập trung dọc theo

bè xương Đây là dạng khá đặc trưng cho ULP thể nang

Hình 1 8 Mô hình xâm lấn dạng tập trung dọc bè xương

Nguồn: Bone Marrow Pathology 4th ed 2010

Dạng nốt: Các tế bào u xâm nhập thành các ổ phân bố không đều, ranh giới

không rõ với các tế bào tủy tạo máu còn lại

Hình 1 9 Mô hình xâm lấn dạng nang ngẫu nhiên

Nguồn: Bone Marrow Pathology 4th ed 2010

Dạng xâm lấn hình sin: các tế bào u xâm nhập thành dạng dải hình sin

Dạng này rất hiếm gặp, thường không xuất hiện một mình mà kết hợp với một hình thái xâm lấn khác Nó rất khó để nhận biết nếu như không có sự hỗ trợ của hóa mô miễn dịch

Hình 1 10 Mô hình xâm lấn dạng hình sin Nguồn: Bone Marrow Pathology 4th ed 2010

Dạng lan tỏa: cho thấy sự xâm nhập rộng rãi của các tế bào u, thay thế các tế

bào tủy bình thường và cả tế bào mỡ, do đó cấu trúc tủy bị phá vỡ

Hình 1 11 Mô hình xâm lấn dạng lan toả Nguồn: Bone Marrow Pathology 4th ed 2010

1.2 Các kỹ thuật xét nghiệm và phương pháp tiến hành trong nghiên cứu

Trong một số trường hợp bệnh lý, các tế bào máu có thể thay đổi, cả về số lượng lẫn hình thái Để đánh giá nguyên nhân sự thay đổi này người ta làm xét nghiệm thăm dò chức năng tạo máu trên dịch chọc hút tủy xương Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, xét nghiệm tế bào học tủy xương cũng chưa cung cấp đủ thông tin để các bác sĩ chẩn đoán chính xác bệnh lý liên quan đến tạo máu Khi đó, việc tiến hành xét nghiệm sinh thiết tủy xương để thăm dò mô bệnh học cơ quan tạo máu

là rất cần thiết, giúp các bác sỹ đánh giá chính xác được mô học tủy xương, đưa ra chẩn đoán các bệnh máu và cơ quan tạo máu cũng như một số bệnh liên quan Tuy nhiên phương pháp hình thái học không phân biệt được lympho B, T, hay NK mà cần nhờ các tiến bộ về miễn dịch học, người ta nhận thấy những protein trên bề mặt các tế bào (CD) thay đổi tùy theo loại tế bào, giai đoạn tiến triển và mức độ biệt hóa Chính vì vậy, nhuộm HMMD ra đời là một trong những phương pháp tiên tiến giúp phân biệt chính xác loại tế bào và giai đoạn phát triển tương ứng (33-36)

1.2.1 Xét nghiệm huyết đồ

Định nghĩa: Là xét nghiệm được chỉ định để đánh giá về số lượng và hình

thái các tế bào máu ngoại vi từ đó giúp định hướng tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý của cơ thể

Cấu trúc chỉ số xét nghiệm tiến hành phân tích: Huyết đồ khảo sát được

các chỉ số tổng phân tích tế bào máu ngoại vi quan trọng như số lượng hồng cầu, các chỉ số hồng cầu và hình thái hồng cầu; số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu

và hình thái bạch cầu; số lượng tiểu cầu, độ tập trung tiểu cầu và hình thái tiểu cầu

Thực hiện: theo quy trình chuẩn của khoa Tế bào tổ chức học, Viện Huyết

học - Truyền máu TW (Quy trình xét nghiệm huyết đồ bằng hệ thống tự động hoàn toàn có nhuộm lam - QT.TB.76.04)

Bước 1: Chuẩn bị thiết bị, dụng cụ hóa chất đầy đủ

Bước 2: Nhận bệnh phẩm

Bước 3: Thực hiện mẫu nội kiểm trên máy đếm tế bào tự động

Bước 4: Thực hiện xét nghiệm tổng phân tích TBMNV trên máy đếm tế bào tự động Chọn chế độ xét nghiệm CBC, Diff Sau khi kết quả được phân tích trên máy đếm tế bào, mẫu sẽ tự động chuyển sang hệ thống máy làm tiêu bản

Bước 5: Sau khi phân tích máy đếm tế bào sẽ tự động cập nhật kết quả về phần mềm Labcom, in kết quả xét nghiệm ra bản nháp

Bước 6: Kiểm tra và xem xét kết quả tất cả các chỉ số máy đếm tế bào phân tích gồm SLBC và công thức bạch cầu, SLHC và các chỉ số của hồng cầu (HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW, HCCN), SLTC, RET

Phân tích kết quả trên tiêu bản nhuộm giemsa, đánh máy kết quả xét nghiệm

đã được phân tích trên phần mềm Labconn

Báo cáo kết quả xét nghiệm

Lưu kết quả và ký duyệt kết quả

Bước 7: Trả kết quả xét nghiệm và lưu mẫu theo quy định

Ưu điểm: Xét nghiệm được thực hiện trên dòng máy máy laser, thế hệ mới

và có độ chính xác cao, đồng thời các thông số được kiểm tra lại khi soi tiêu bản trên kính hiển vi quang học Đây là kỹ thuật đơn giản và dễ dàng thực hiện ở các

phòng xét nghiệm huyết học

Nhược điểm: Phụ thuộc vào trình độ tay nghề kỹ thuận viên

Vai trò: Có thể đánh giá được sự lan tràn của tế bào u trong máu ngoại vi, là xét nghiệm cơ bản và thường quy để theo dõi tiến triển và hiệu quả điều trị bệnh

1.2.2 Xét nghiệm huyết tuỷ đồ

Định nghĩa: Là xét nghiệm thăm dò chức năng tạo máu cũng như gợi ý các

nguyên nhân gây rối loạn chức năng ở tuỷ xương qua phân tích số lượng và hình thái tế bào máu trong dịch tuỷ xương

Cấu trúc chỉ số xét nghiệm tiến hành phân tích: Tuỷ đồ đánh giá mật độ,

hình thái các dòng tế bào máu, phát hiện tế bào bất thường (thông qua hình thái tế bào, nhân, nguyên sinh chất, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất)

Thực hiện: theo quy trình chuẩn của khoa Tế bào - tổ chức học, Viện Huyết

học - Truyền máu TW (Quy trình xét nghiệm huyết tuỷ đồ - QT.TB.49.04)

Bước 1: Kiểm tra, đối chiếu thông tin trên giấy xét nghiệm và tiêu bản nhuộm giemsa

Bước 2: Xem xét, nhận định và phân tích các chỉ số từ máy đếm tế bào Bước 3: Đánh giá chung tiêu bản trên vật kính 10

Đánh giá chất lượng tiêu bản Đánh giá mật độ, phân bố tế bào tuỷ Phân tích số lượng, hình thái mẫu tiểu cầu và các bất thường nếu có Bước 4: Phân tích tiêu bản ở vật kính dầu 100

Mô tả đầy đủ đặc điểm số lượng, hình thái, tình trạng biệt hoá dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, mẫu tiểu cầu và tương quan phát triển giữa các dòng

Lập công thức tuỷ từ 100 – 500 tế bào có nhân trong tuỷ

Ưu điểm: Xét nghiệm được thực hiện trên dòng máy máy laser, thế hệ mới

và có độ chính xác cao, người đọc giàu kinh nghiệm Thời gian trả kết quả nhanh

Nhược điểm: Đây là kỹ thuật phức tạp và khó, chỉ thực hiện ở phòng xét

nghiệm huyết học chuyên khoa, phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc Các tế bào

ác tính thâm nhập chặt chẽ vào các bè xương và thường đi kèm với xơ hóa, do đó chọc hút tủy xương thường không đại diện được cho hình ảnh của toàn bộ tủy xương Vì vậy đánh giá hình thái học tủy xương có thể là âm tính giả

Vai trò: Có thể đánh giá được sự xâm lấn của tế bào u, là xét nghiệm đặc thù

của chuyên khoa huyết học và thường hay được sử dụng thường quy để thăm dò

chức năng tạo máu tại tuỷ xương và theo dõi điều trị,

1.2.3 Xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương

Định nghĩa: Là xét nghiệm được chỉ định nếu kết quả xét nghiệm máu của

bệnh nhân cho thấy hàm lượng tiểu cầu, bạch cầu và hồng cầu trong cơ thể có sự thay đổi bất thường, có thể là quá cao hoặc quá thấp

Cấu trúc chỉ số xét nghiệm tiến hành phân tích: Phân tích các đặc điểm tổ

chức học về kích thước và số lượng các khoang sinh máu, mật độ tế bào trong khoang tạo máu, cấu trúc tạo máu, số lượng và hình thái của mỗi dòng tế bào, mức

độ lấn át, hình thái, dạng phân bố của các tế bào lympho ác tính trong khoang tạo

máu, tình trạng xơ hóa, …

Thực hiện: theo quy trình chuẩn của khoa Tế bào tổ chức học, Viện Huyết

học - Truyền máu TW (quy trình xét nghiệm mô bệnh học tuỷ xương bằng phương pháp nhuộm Hematoxylin Ethrosin – QT.TB.64.03)

Bước 1: Kiểm tra đối chiếu thông tin bệnh nhân giữ giấy xét nghiệm và tiêu bản nhuộm HE

Bước 2: Đánh giá chung tiêu bản bằng vật kính 10

Kích thước mảnh sinh thiết đạt chuẩn, đánh giá sai sót kỹ thuật

Bước 3: Phân tích tiêu bản ở vật kính 40

Mật độ tế bào, số lượng và hình thái các dòng tế bào, mức độ lấn át, xâm lấn của các tế bào ngoài tuỷ xương

Ưu điểm: Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, người đọc giàu kinh nghiệm Nhược điểm: Đây là kỹ thuật phức tạp và khó, chỉ thực hiện ở phòng xét

nghiệm huyết học chuyên khoa, thời gian trả kết quả lâu

Vai trò: Xét nghiệm thăm dò tủy xương cung cấp các thông tin rất hữu ích về

chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân ULP, là nền tảng và công cụ không thể thiếu; Trường hợp người bệnh xuất hiện triệu chứng mà không tìm được nguyên nhân, tủy xương có thể là vị trí đầu tiên để phát hiện bệnh

Hình 1 12 Sinh thiết tuỷ xương và chọc hút tuỷ xương

(Nguồn: https://yhoccongdong.com/thongtin/sinh-thiet-va-choc-hut-tuy xuong/ )

1.2.4 Xét nghiệm Hoá mô miễn dịch

Định nghĩa: là kỹ thuật xét nghiệm dựa trên phản ứng miễn dịch kháng

nguyên – kháng thể Thông qua các kháng thể đã biết để quan sát sự tồn tại kháng nguyên ung thư trong mẫu bệnh phẩm và qua đó giúp nhà GPB đưa ra được chẩn đoán bệnh

Cấu trúc chỉ số xét nghiệm tiến hành phân tích: Nhuộm hóa mô miễn dịch,

các tế bào u với marker sIg, CD 19, CD20, CD22, CD79a, Bcl-2, Bcl-6, CD10, CD5, CD23

Thực hiện: theo quy trình thực hiện theo quy trình chuẩn của khoa Tế bào tổ

chức học, Viện Huyết học - Truyền máu TW ( Quy trình nhuộm hoá mô miễn dịch – QT.TB.87.02)

Ưu điểm: Kỹ thuật hiện đại, giá trị chẩn đoán bệnh cao

Nhược điểm: Thời gian trả kết quả lâu và giá thành xét nghiệm cao

Vai trò: HMMD giúp đánh giá các thâm nhiễm bất thường với các hình thái

xâm lấn như tập trung, xen kẽ hay lan toả…

1.3 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân U lympho trong nước và trên thế giới

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ULP thể nang Cụ thể, một số nghiên cứu như:

Năm 2016, theo nghiên cứu của Teras và cộng sự tại Hoa Kỳ đã phân tích dữ liệu từ các cơ quan giám sát, dịch tễ học và kết quả (SEER) từ đó đưa ra ước tính tỷ

lệ mắc ULP thể nang của Hoa Kỳ từ 2011 đến 2012 là 3,4 trên 100.000 dân Cũng qua nghiên cứu này các tác giả cũng chỉ ra rằng trong khi hầu hết các khối u ác tính bạch huyết cho thấy nguy cơ cao hơn đối với nam giới nhưng điều này không thấy ở

ULP thể nang, với tỷ lệ nữ/nam là 1,18 (5)

Tương tự, năm 2015 theo nghiên cứu của Smith A tại Vương quốc Anh từ năm 2004 đến 2014, có nhiều phụ nữ hơn so với nam giới được chẩn đoán măc

bệnh ULP thể nang (9) Nghiên cứu dịch tễ học của Ambinder AJ năm 2012 đã chỉ

ra rằng ULP thể nang có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và

vùng địa lý, người da trắng có nguy cơ cao hơn so với người châu Phi, châu Á (4)

Năm 2021, Sobia và cộng sự đã nghiên cứu “Giảm số lượng tế bào máu ngoại

vi có phải là dự báo của thâm nhiễm tuỷ xương trong ULP ác tính?” trên 157 bệnh nhân tại Đại học Y khoa King Edward cho thấy tỷ lệ ULP không Hodgkin chiếm 59,2%; tỷ lệ bệnh nhân có xâm lấn tuỷ xương là 31,8%, hình thái tế bào bình thường 32,5% bệnh nhân giảm tế bào máu ngoại vi, giảm BC ở 56,1% bệnh nhân Trong số 43,9% bệnh nhân có công thức BC bình thường thì 31,9% bệnh nhân thâm nhiễm tuỷ xương; 27,5% giảm tế bào và 40,6% có mức độ tế bào bình thường (37) Năm 2013, Brady và cộng sự đã nghiên cứu đề tài ULP thể nang với giai đoạn bệnh bạch cầu khi được chẩn đoán cho thấy ULP thể nang có thể tiến triển hoặc xuất hiện cùng với bệnh bạch cầu Có sự thay đổi của tỷ lệ các tế bào lympho máu ngoại vi mà trước đây được mô tả là “tế bào nhân có khía” Số lượng tế bào lympho tuyệt đối trung bình 81.260/µL (5.000 – 226.950 µL) (38)

Tại Việt Nam nghiên cứu riêng trên nhóm bệnh nhân ULP thể nang thì còn chưa có nhiều Tuy nhiên đã có một số nghiên cứu về đặc điểm về tế bào máu ngoại

vi, tủy đồ, sinh thiết tủy xương trên bệnh nhân ULP như:

Năm 2016, tác giả Vũ Đức Bình đã nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân U lympho Hodgkin tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ 2011 – 2015” trên 57 bệnh nhân, tuổi từ 16 đến 87 tuổi

Tỉ lệ mắc bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 20 – 29 tuổi, mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ Xét nghiệm huyết học: bệnh nhân thiếu máu gặp 54,4% trong đó ít gặp thiếu máu nặng có huyết sắc tố < 60 g/l Số lượng bạch cầu tăng >15G/l chiếm 12,3%, số lượng tiểu cầu bình thường từ 150 – 450 G/l gặp 73,7%, số lượng tiểu cầu tăng >450 G/l gặp 17,5% Trên sinh thiết tuỷ xương: 87,7% không có xâm lấn tuỷ; 12,3% bệnh nhân có xâm lấn tuỷ trong đó thể hỗn hợp tế bào chiếm 50,9%, thể

xơ nốt chiếm 35,1% và các thể bệnh khác hiếm gặp hơn (39)

1.4 Đặc điểm tuỷ xương của bệnh nhân U lympho trong nước và trên thế giới

Về đặc điểm tủy xương trong ULP thể nang: Việc xác định có xâm lấn tủy hay không và tỷ lệ xâm lấn trong từng phân loại mô bệnh học có ý nghĩa quan trọng trong việc phân nhóm giai đoạn bệnh cũng như điều trị

Năm 2004, tác giả Canioni và cộng sự đã nghiên cứu trên 390 bệnh nhân ULP

thể nang thấy có 267 bệnh nhân có thâm nhiễm tủy xương, chiếm 68% (6) Nghiên cứu của Sovani và cộng sự năm 2013 trên 511 trường hợp cho thấy ULP thể nang chiếm 26,2%, hình thái xâm lấn tuỷ xương chủ yếu trong ULP thể nang là xâm lấn kiểu tập trung quanh bè xương (76%) (7)

Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Phí Thị Nguyệt Anh “Nghiên cứu đặc điểm

tế bào, mô bệnh học tuỷ sinh máu ở bệnh nhân U lympho xâm lấn tuỷ xương tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ năm 2016 – 2019” cho thấy bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ và vừa chiếm 60,87% ở nhóm ULP không Hodgkin và 60% ở nhóm ULP Hodgkin Giảm BC chiếm 20 – 27,54%; tỷ lệ giảm TC từ 20 - 30,43% Trên tiêu bản sinh thiết tuỷ xương, mật độ tế bào tuỷ bình thường hoặc tăng chiếm 95%, tỷ lệ phát hiện xâm lấn tuỷ xương qua tuỷ đồ là 45,95% Trong nhóm bệnh nhân có xâm lấn tuỷ xương kiểu tập trung, ULP thể nang chiếm tỷ lệ cao nhất (40)

Qua nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Cương “Đặc điểm tế bào tế bào máu ngoại vi và tuỷ xương bệnh nhân U lympho ác tính không Hodgkin tế bào B lớn lan toả” năm 2020 trên 145 bệnh nhân cho thấy ở máu ngoại vi, Hb trung bình là 121,8

± 23,1 g/l, chủ yếu thiếu máu nhẹ và vừa, số lượng BC trung bình là 8,8 ± 4,2 G/l,

tỷ lệ BC đoạn trung tính trung bình là 65,6 ± 12,2% và BC lympho là 21,1 ± 10,4%

Số lượng TC trung bình là 300,8 ± 149,0 G/l trong đó 13,1% bệnh nhân giảm tiểu cầu Xét nghiệm tuỷ đồ 17,2% tuỷ nghèo tế bào, dòng HC, BCH, MTC phát triển và biệt hoá bình thường Xâm lấn tuỷ xương chủ yếu dạng tập trung (62,5%), dạng hỗn hợp (25%), lan toả (8,3%), dạng xen kẽ chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,2%) (41)

Năm 2020, qua nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm huyết tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ xương của bệnh nhân được chẩn đoán U lympho không Hodgkin thể nang tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” của tác giả Nguyễn Ngọc Dũng và Phí Thị Nguyệt Anh trên 68 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,8; tỷ lệ nam/nữ là 1,43/1; tỷ lệ bệnh nhân có xâm lấn tuỷ xương khá cao, chiếm 57,4% Về đặc điểm tế bào máu ngoại vi: tỷ lệ bệnh nhân có 3 dòng tế bào máu ngoại vi trong giới hạn bình thường cao, tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu là 29,4%; giảm BC và TC chiếm tỷ lệ thấp hơn tuy nhiên có sự khác biệt giữa nhóm không

xâm lấn tuỷ xương và xâm lấn tuỷ xương Nhóm bệnh nhân xâm lấn tuỷ xương có

sự thay đổi về các dòng tế bào máu ngoại vi rõ hơn nhóm không xâm lấn tuỷ xương Giảm TC được coi là yếu tố chỉ điểm cho xâm lấn tuỷ xương Trên xét nghiệm tuỷ xương, dòng HC, BCH và MTC hầu hết chiếm tỷ lệ bình thường Tuy nhiên với dòng lympho, tỷ lệ bệnh nhân có tăng lympho khá cao (50%) Có 86,2% bệnh nhân nhóm không xâm lấn tuỷ xương có mật độ tế bào tuỷ bình thường; chỉ 6,9% có tăng mật độ tế bào Còn nhóm xâm lấn tuỷ xương tỷ lệ này lần lượt là 61,54% và 30,77% Với các bệnh nhân có xâm lấn tuỷ xương, hình thái xâm lấn tập trung quanh các bè xương chiếm tỷ lệ cao nhất (69,2%), dạng lan toả chiếm tỷ lệ thấp nhất (7,7%) (42)

1.5 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

a Giới thiệu khoa Tế bào – Tổ chức học

Năm 1984 phòng Tế bào ra đời ngay sau khi Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương thành lập Năm 2004 phòng Tế bào được đổi tên thành Khoa Tế bào-

Tổ chức học Khoa Tế bào - Tổ chức học là một khoa bao gồm nhiều nhóm xét nghiệm chuyên sâu khác nhau: tế bào máu ngoại vi, tế bào học tủy xương, mô bệnh học tủy xương Chức năng nhiệm vụ của khoa là thực hiện các xét nghiệm về Tế bào và Tổ chức học cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú của Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương và bệnh nhân thuộc các tuyến tỉnh, thành phố gửi về Tham gia đào tạo trong chuyên khoa Huyết học Truyền máu về lĩnh vực Tế bào- Tổ chức học cho các cán bộ trong Viện, các cán bộ bệnh viện tuyến dưới và học sinh, sinh viên Thực hiện các đề tài nghiên cứu và ứng dụng những tiến bộ khoa học về chuyên khoa ở các cấp Thực hiện chỉ đạo tuyến dưới về lĩnh vực Tế bào- Tổ chức học thuộc chuyên khoa Huyết học - Truyền máu để phát triển kỹ thuật và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho địa phương

Năm 2021 khoa Tế bào – Tổ chức học đã thực hiện được 991.008 xét nghiệm Nâng cao chất lượng được nhiều xét nghiệm mới triển khai như phương pháp nhuộm reticulin giúp cho chẩn đoán xác định và theo dõi các bệnh máu ác tính Triển khai xét nghiệm hoá mô miễn dịch trên máy tự động các marker mới: CyclinD2, EMA, CD1a, Vimetin… Từ đó giúp cho việc lựa chọn được phác đồ và

liệu trình điều trị phù hợp, giúp cho người bệnh có thể kéo dài cuộc sống và có chất lượng cuộc sống tốt hơn

b Giới thiệu các thiết bị và kỹ thuật xét nghiệm được triển khai tại khoa

Tế bào – Tổ chức học

Nghiên cứu sử dụng các thiết bị và dụng cụ: Máy đếm tế bào tự động DxH800, DXH 600, ADVIA2120i, XN1000; máy làm tiêu bản tự động DxH Slidemaker Stainer, ADVIA Auto slide; máy tính được kết nối phần mềm Medisoft và Labcom, máy in, đầu đọc barcode, bộ dụng cụ làm tiêu bản máu, tiêu bản tủy, tiêu bản sinh thiết tủy xương, kính hiển vi quang học, bàn đếm công thức bạch cầu

Nghiên cứu sử dụng hóa chất sinh phẩm: thuốc nhuộm Giemsa, thuốc nhuộm HE, cồn tuyệt đối, hóa chất máy đếm tế bào (Diluent, cleaner, dif pack, retic pack, lyse…)

Xét nghiệm huyết đồ được tiến hành theo quy trình tiêu chuẩn của khoa Tế bào – Tổ chức học, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương (Quy trình xét nghiệm huyết đồ bằng hệ thống tự động hoàn toàn có nhuộm lam – QT.TB.76.04)

Là xét nghiệm được chỉ định để đánh giá về số lượng và hình thái các tế bào máu ngoại vi từ đó giúp định hướng tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý của cơ thể, đánh giá được sự lan tràn của khối u trong máu ngoại vi

Xét nghiệm huyết tuỷ đồ được tiến hành theo quy trình tiêu chuẩn của khoa

Tế bào – Tổ chức học, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương (Quy trình xét nghiệm huyết tuỷ đồ - QT.TB 49.04) Giúp đánh giá mật độ, hình thái các dòng tế bào máu, phát hiện tế bào bất thường (thông qua hình thái tế bào, nhân, nguyên sinh chất, tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất)

Xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương được tiến hành theo quy trình tiêu chuẩn của khoa Tế bào – Tổ chức học, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương (Quy trình xét nghiệm mô bệnh học tuỷ xương bằng phương pháp nhuộm Hematoxylin Ethrosin – QT.TB.64.03) Giúp đánh giá sự thâm nhiễm của tế bào ULP vào tủy xương thông qua việc đánh giá sự thay đổi cấu trúc bè xương, mạch máu, cấu trúc tạo máu và đánh giá các hình thái xâm lấn tủy xương như tập trung, xen kẽ, lan tỏa

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 50 người bệnh được chẩn đoán xác định là ULP thể nang theo tiêu chuẩn WHO 2016, điều trị nội trú và ngoại trú tại Viện Huyết học

- Truyền máu Trung ương từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2022 Trong đó có 26 người bệnh ULP không xâm lấn tuỷ xương và 24 người bệnh ULP có xâm lấn tuỷ xương

Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh

- Người bệnh được chẩn đoán xác định ULP thể nang theo tiêu chuẩn WHO 2016:

+ Lâm sàng: hạch to hoặc tổn thương ngoài hạch

+ Sinh thiết hạch hoặc tổ chức lympho làm giải phẫu bệnh, nhuộm HE và

HMMD để chẩn đoán xác định bệnh

- Người bệnh được làm đầy đủ xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ và sinh thiết tủy xương

2.2 Thời gian thu thập số liệu và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 4 năm 2022

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu cắt ngang

- Sơ đồ nghiên cứu:

Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu 50 người bệnh

Thu thập các thông tin lâm sàng, Thu thập các chỉ số tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, huyết tủy đồ và sinh thiết tủy xương

50 người bệnh được chẩn đoán ULP thể nang theo

tiêu chuẩn WHO 2016

Nhóm 26 người bệnh ULP thể

nang không xâm lấn tuỷ xương

Nhóm 24 người bệnh ULP thể nang có xâm lấn tuỷ xương

Z1-α/2: Giá trị từ phân bố chuẩn, tra bảng Z1-α/2 = 1,96 (với α = 0,05)

Thay số vào ta có:

n≥1.96 2 3.4∗10−5(1−3.4∗10−5)

((3.4∗10 −5 )/2) 2 = 16 Như vậy, cỡ mẫu phải đạt tối thiểu trong nghiên cứu là 16 người bệnh

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 16 người bệnh Nghiên cứu vẫn lấy toàn bộ người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cho tới khi hết thời gian thu thập số liệu

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

- Sử dụng tiêu bản của người bệnh và hồ sơ bệnh án, bệnh án điện tử HIS: Lập danh sách 50 người bệnh từ hồ sơ bệnh án

- Thu thập các thông tin gồm 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: nghiên cứu viên của đề tài trực tiếp thu thập số liệu hồi cứu qua tiêu bản và bệnh án từ tháng 1/2019 tất cả những người bệnh chẩn đoán xác định U lypho thể nang được làm đầy đủ xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy xương Tiếp tục lựa chọn người bệnh vào viện mới chẩn đoán ULP thể nang được làm đầy đủ xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy xương đến hết tháng 4/2022

Giai đoạn 2: thời gian nghiên cứu và xử lý số liệu, nghiên cứu viên thu thập các thông số theo mẫu nghiên cứu, điền thông tin vào phiếu thu thập số liệu nghiên

cứu, xử lý số liệu và hoàn thành luận văn trong thời gian từ tháng 5/2022 – 7/2022 2.7 Các biến số nghiên cứu

Biến đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Giới tính: nam, nữ

Nhóm tuổi: <35 tuổi, 35-60 tuổi, >=60 tuổi

Biến mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân U lympho thể nang tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2022

Số lượng hồng cầu (RBC): đơn vị T/L; Nồng độ Hemoglobin (HGB): đơn vị g/l

Số lượng bạch cầu (WBC): đơn vị G/L; Công thức bạch cầu máu ngoại vi: đơn

vị %: BC đoạn trung tính, BC đoạn ưa acid, BC đoạn ưa base, lymphocyte, monocyte

Số lượng tiểu cầu (PLT): đơn vị G/L

Biến mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm các dòng tế bào máu và các hình thái xâm lấn tủy xương ở bệnh nhân U lympho thể nang tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2022

Số lượng tế bào tủy xương: đơn vị G/L

Tỷ lệ và sự biệt hóa của các dòng tế bào: hồng cầu, bạch cầu hạt, mẫu tiểu cầu: đơn vị %

Hình thái các dòng tế bào máu: Rối loạn, không rối loạn

Hình thái xâm lấn tủy xương: Tập trung, hỗn hợp, lan tỏa

2.8 Đánh giá kết quả xét nghiệm

2.8.1 Các thông số hồng cầu (43)

❖ Số lượng hồng cầu: được tính theo đơn vị là Tera/lít (T/l) = 1012/l

Giá trị tham chiếu của số lượng hồng cầu

Giá trị quyết định lâm sàng:

+ Mức cảnh báo nguy cơ thiếu máu: Hb < 105 (g/l)

+ Mức nguy hiểm thiếu máu nặng: Hb < 45 (g/l)

+ Mức nguy hiểm đa hồng cầu: Hb> 230 (g/l)

❖ Thể tích khối hồng cầu (hematocrit):

Nam: 0,40 - 0,47 L/L Nữ: 0,37 - 0,42 L/L

❖ Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

Là thể tích của một hồng cầu được tính trung bình, đơn vị đo là femtolit (fL), tương đương với 10-15 của lít

Khoảng tham chiếu: 85 – 95 fl

Hồng cầu to được xác định khi MCV tăng trên 100 fL và hồng cầu nhỏ khi

MCV dưới 80 fL

❖ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)

Đơn vị tính là picogam (pg) tương đương với 10-12 gam Thông số này được tính gián tiếp qua tỷ số giữa nồng độ huyết sắc tố và số lượng hồng cầu

Khoảng tham chiếu: 28 – 32 pg

❖ Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC): đơn vị tính (g/L)

Thông số này được tính gián tiếp qua tỷ số giữa nồng độ huyết sắc tố và giá trị hematocrit

Khoảng tham chiếu: 320 – 360 g/l

❖ Dải phân bố kích thước hồng cầu

Dải phân bố đường kính hồng cầu (RDW: Red cell distribution width): là hệ

số biến thiên (CV), được tính bằng tỷ số giữa độ lệch chuẩn (SD) với thể tích trung bình hồng cầu (MCV) Chỉ số này phản ánh mức độ đồng đều về kích

thước của các hồng cầu trong mẫu máu được xét nghiệm

Bình thường, giá trị này nằm trong khoảng từ 11 đến 14%, có nghĩa là kích thước các hồng cầu của mẫu khá đồng đều và khi giá trị này trên 14% là do các

hồng cầu có kích thước không đều

2.8.2 Các thông số bạch cầu (43)

❖ Số lượng bạch cầu: được tính theo đơn vị là Giga/lít (G/l) = 109/l

❖ Bạch cầu ưa axít

Giá trị bình thường: 4 - 8% (0,16 – 0,8 G/l)

❖ Bạch cầu ưa ba zơ

Giá trị bình thường: 0,1 – 1,2 % (0,01 – 0,12 G/l)

❖ Lymphocyte

Giá trị bình thường lym phô: 25 - 40% (1,2 đến 3,0 G/L)

Giảm lym phô: khi số lượng tuyệt đối < 1 G/L

Tăng lym phô: khi số lượng tuyệt đối > 4 G/L

❖ Monocyte

Giá trị bình thường: 1 - 4 % (0,05 – 0,3 G/l)

2.8.3 Thông số tiểu cầu (43)

❖ Số lượng tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu (PLT) được tính theo đơn vị là Giga/lít (G/l) = 109/l

Khoảng tham chiếu của chỉ số tiểu cầu: Người lớn và trẻ em (150 – 450 G/l) Giá trị quyết định lâm sàng:

+ Mức cảnh báo (nguy cơ xuất huyết) khi số lượng tiểu cầu < 50 (G/l)

+ Mức nguy hiểm (nguy cơ tử vong do xuất huyết não) khi số lượng tiểu cầu

< 10 G/l) hoặc > 1000 G/l

2.9 Phân tích và xử lý số liệu

Sau khi thu thập, số liệu định lượng được làm sạch, nhập liệu với phần mềm Epi data 3.1 Số liệu được mã hoá và nhập lại hai lần để hạn chế tối đa sai sót về mặt số học

Số liệu định lượng sử dụng các thuật toán thống kê trên phần mềm SPSS 20.0 để phân tích mô tả, so sánh các tỷ lệ

Áp dụng các phân tích mô tả: Các biến định tính được trình bày theo tần

số (n), tỷ lệ phần trăm đối; các biến định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn đối X ± SD So sánh các kết quả giá trị trung bình, giá trị phần trăm theo thuật toán phi tham số

Đánh giá sự khác biệt:

Sử dụng kiểm định Chi - Square; và kiểm định Fisher Exact các giả định các quan sát độc lập, phương sai đồng nhất, không có phân bố chuẩn

Giá trị p <= 0,05 được xác định là mức khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng ngày 20/5/2022 mã số 022-153/DD-YTCC và được sự đồng ý thu thập

số liệu của ban lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương