Thực trạng tiêm vắc xin viêm gan b ở trẻ dưới 1 tuổi và các yếu tố liên quan tới tiêm vắc xin viêm gan b không đúng lịch tại phường ngọc hà, quận ba đình, thành phố hà nội năm 2008

Cũng trong kết quả điều tra cho thấy tiêm phòng vắc xin viêm gan B mũi 1 không đúng lịch phần lớn trẻ sinh từ tháng 1 đến tháng 5/2008 là hậu quả của phản ứng không mong muốn tiêm phòng

CAO VĂN Y

THựC TRẠNG TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B Ở TRẺ DƯỚI 1 TUỔI VÀ CÁC YẾU TÓ LIÊN QUAN TỚI TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B KHÔNG ĐÚNG LỊCH TẠI PHƯỜNG NGỌC HÀ, QUẬN BA ĐÌNH,

tình của các thảy cô, đông nghiệp, bạn bè và gia đình.

Trước hêt tôi xỉn bày tỏ lòng kính trọng biêt ơn đen PGS TS Nguyên Thị Thu Yên đã tận tình hướng dán tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xỉn trán thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thảy giáo, cô giáo, các phòng ban trường Đại học y tế công cộng đã góp nhiều công sức đào tạo, giúp

đỡ tôi trong quả trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng bỉêt ơn đên ban Giám hiệu, các phòng ban và bộ môn

y tế cộng đồng tnrờng Đại học Điểu dưỡng Nam Định đã tạo mọi điểu kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế dự phòng quận Ba Đình, các cán bộ nhản viên trạm y tế phường Ngọc Hà đã tạo điều kiện và nhiệt tình cộng tác với tôi trong thời gian làm việc tại địa phương.

Tôi xin trán thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp và những người bạn thân thiêt đã giúp đỡ tôi trong suốt quả trình học tập và hoàn thành luận văn này Sau cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sáu sắc tới những người thán trong gia đình, những người bạn thân thiết nhất của tôi đã cùng chia sẻ những khó khăn và dành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong quá trĩnh học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, thảng 12 năm 2009 Cao Vãn Y

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT vi

TÓM TẮT LUẬN VĂN vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Vài nét về lịch sử bệnh viêm gan vi rút B 4

1.2 Dịch tễ học viêm gan B 7

1.3 Cơ chế và đường truyền nhiễm 12

1.4 Khả năng gây bệnh của HBV 19

1.5 Tình hình tiêm chủng vắc xin viêm gan B trên thế giới và Việt Nam 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 27

1.2 1 Thiết kế nghiên cứu 27

1.3 2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

1.4 Các chỉ số và biển sổ trong nghiên cứu (Phụ lục 2) 28

1.5 Xây dựng bộ công cụ đánh giá 29

1.6 Phương pháp thu thập số liệu 29

1.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 30

1.8 Ke hoạch nghiên cứu 31

1.9 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 32

3.1 Một số thông tin chung của các bà mẹ thuộc diện điều tra 32

Bảng 3.1: Một sô đặc điêm chung của đôi tượng nghiên cứu 32

3.2 Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin viêm gan B cho trẻ sinh ra trong năm 2008 tại phường Ngọc Hà, quận Ba Đình, Thành phổ Hà Nội 33

3.3 Kiến thức và thực hành phòng chổng VGB của các bà mẹ 37

3.4 Một sổ yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tiêm vx phòng viêm gan B 46

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm phòng VGB tại phường Ngọc Hà quận Ba Đình, Hà Nội 51 4.2 Kiến thức, thực hành về phòng chống bệnh viêm gan B của bà mẹ có con sinh năm 2008 .52

4.3 Một sổ yểu tố liên quan đến tiêm chủng VGB cho trẻ dưới 1 tuổi 55

KÉT LUẬN 58

PHÔ BIẾN KÉT QUẢ VÀ KHUYẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

Phụ lục 1: Các bên liên quan 65

Phụ lục 2: Câu hỏi và chỉ sổ đánh giá 67

Phụ lục 3 Các thông tin cần thu thập 71

Phụ lục 4 Ke hoạch đánh giá 74

Phụ lục 5: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẦN CÁC BÀ MẸ 76

Phụ lục 6: PHIẾU ĐIÈU TRA TIÊM VGB TRẺ EM SINH TỪ 1/1/2008 -31/1/2008 86

Phụ lục 7: MỘT SỐ QUI ƯỚC TRONG NGHIÊN cứu

Phụ lục 8: BẢNG PHỎNG VÁN SÂU CÁN BỘ Y TẾ QUẬN

Phụ lục 9: BẢNG PHỎNG VÁN SÂU CÁN BỘ Y TẾ PHƯỜNG

88 90 95

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình triển khai tiêm vắc xin VGB trên thể giới 22

Bảng 3.2 Tỷ lệ tiêm chủng các mũi VGB 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ tiêm phòng VGB mũi 1 của trẻ theo tháng sinh của trẻ 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ tiêm phòng VGB đúng và không đúng mũi 2, mũi 3 của trẻ.36 Bảng 3.5: số người nghe nói về bệnh viêm gan B 37

Bảng 3.6: Nguồn thông tin nghe về bệnh viêm gan B ở các bà mẹ 37

Bảng 3.7: Hiếu biết về tác nhân gây bệnh viêm gan B 38

Bảng 3.8: Hiểu biết về khả năng lây truyền của viêm gan B 38

Bảng 3.9:Hiếu biết về đường lây truyền viêm gan B 39

Bảng 3.10: Kiến thức về các biện pháp phòng chống viêm gan B 40

Bảng 3.11: Hiểu biết về bệnh có nguy hiểm ở các bà mẹ 40

Bảng 3.12: Hiểu biết về sự nguy hiểm bệnh VGB 41

Bảng 3.13:Thời gian tiêm phòng vx viêm gan B cho trẻ sau khi sinh 41

Bảng 3.14: Thực hành phòng chổng viêm gan B ở các bà mẹ 42

Bảng 3.15: Nguyên nhân chưa tiêm vắc xin VGB 43 Bảng 3.16: Thông tin về việc tiêm phòng VGB cho trẻ 44 Bảng 3.17 Tỷ lệ bà mẹ đưa con đi tiêm và không đưa con đi tiêm 45 Bảng 3.22: Nhu cầu nhận thêm thông tin về phòng chổng VGB ở các bà mẹ45 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tuổi của bà mẹ với tiêm phòng viêm gan B cho trẻ mũi 1 đúng lịch 47 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của bà mẹ với tiêm phòng viêm gan B cho trẻ mũi 1 đúng lịch 47

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa nghề nghiệp của người mẹ và tiêm phòng viêm gan B mũi 1 của trẻ 48 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa kiến thức của người mẹ và tiêm phòng viêm gan B mũi 1 của trẻ 48 Bảng 3.27: Mổi liên quan giữa thực hành của người mẹ và tiêm phòng viêm gan B mũi 1 của trẻ 49 Bảng 3.28: Mối liên quan giữa thái độ của người mẹ và tiêm phòng viêm gan

B mũi 1 của trẻ 49

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Tỷ lệ tiêm vx mũi 1 VGB cho trẻ đúng lịch 34 Biểu đồ 2: Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin VGB có giữ phiếu 36 Biêu đồ 3: tỷ lệ kiến thức phòng chống VGB của các bà mẹ 42 Biểu đồ 4: Tỷ lệ trẻ tiêm phòng viêm gan B đủ 3 mũi theo nhóm tuổi của bà

mẹ 44

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT

CTTCMR Chương trình Tiêm chủng mở rộng

DPT vẳc xin bạch hầu-ho gà-uổn ván

ĐTV Điều tra viên

GSV Giám sát viên

TCMR Tiêm chủng mở rộng

THCS Trung học cơ sở

THPT Trung học phổ thong

TTYT Trung tâm Y tế

TTYTDP Trung tâm Y tế dự phòng

ƯVSS uổn ván sơ sinh

UTTBG Ưng thư tế bào gan

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Viêm gan B là nguyên nhân dẫn đến xơ gan, ung thư gan và tử vong Viêm gan B có

thể phòng ngừa bàng cách tiêm chủng vacxin Phần lớn trẻ sơ sinh bị nhiễm VGB từ mẹ có

viêm gan B, biện pháp phòng ngừa viêm gan hữu hiệu nhất là tiêm vẩc xin cho trẻ em mới

sinh và tiêm đủ 3 mũi đúng lịch Qua báo cáo kết quả tiêm chủng của tram y te phường

Ngọc Hà cho thấy tỷ lệ VGB mũi 1 trong vòng 24 giờ sau sinh có hiện tượng giảm từ 91,5%

năm 2006 xuống còn 50,61% năm 2008 đồng thời tỷ lệ tiêm đủ 3 mũi VGB cũng giảm từ

100% năm 2007 xuống còn 79,14% năm 2008, để góp phần nâng cao tỷ lệ tiêm phòng VGB

cho trẻ chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhàm xác định các tỷ lệ tiêm VGB 1,2,3, kiến thức

thực hành của các bà mẹ và các yếu tố liên quan tới tỷ lệ tiêm VGB

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích, được

thực hiện từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 10 năm 2009 tại phường Ngọc Hà, quận Ba Đình,

Hà Nội Nghiên cứu trên 206 bà mẹ có con sinh trong năm 2008 sống ở địa bàn nghiên cứu

đồng ý tham gia và có khả năng hợp tác trả lời phỏng vấn Sử dụng bộ câu hỏi được thiết ke

sẵn, phỏng vấn trực tiếp đối tượng Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ được tiêm mũi VGB1,2,3 lần

lượt là 100%, 96,12%, 95,14%, trong đó tỷ lệ tiêm phòng VGB mũi 1 đúng lịch chỉ đạt

49,4%, mũi 2, mũi 3 là 86,41% và 84,26% trên tổng số trẻ được điều tra Cũng trong kết quả

điều tra cho thấy tiêm phòng vắc xin viêm gan B mũi 1 không đúng lịch phần lớn trẻ sinh từ

tháng 1 đến tháng 5/2008 là hậu quả của phản ứng không mong muốn tiêm phòng VGB năm

2007

Có 66,5% bà mẹ được phỏng vấn biết rằng nguyên nhân gây VGB là do vi rút,

nhưng bà mẹ trả lời nguyên nhân là do ăn uống mất vệ sinh còn cao (34,46%) mặc dù vậy

nhưng tỷ lệ các bà mẹ biết là phải tiêm phòng VGB là 90,29% Tỷ lệ bà mẹ biết ràng thời

gian tốt nhất để tiêm mũi đầu tiên cho trẻ sau khi sinh trong 24 giờ

đầu chưa cao phụ thuộc vào kiến thức các bà mẹ tốt, trung bình (36,89%, 27,67%) Người

mẹ cỏ trình độ học vấn dưới THPT có tỷ lệ con đi tiêm phòng vx viêm gan B mũi 1 khôngđúng lịch cao gấp 2,87 lần so với người mẹ có trình độ học vấn từ THPT trở lên, người mẹ ởnhóm nghề nghiệp khác có tỷ lệ con đi tiêm phòng vx viêm gan B mũi 1 không đúng lịchcao gấp 1,49 lần so với người mẹ ở nhóm công chức/viên chức Người mẹ có kiến thức chưatốt thì tỷ lệ con đi tiêm phòng vx viêm gan B mũi 1 không đúng lịch cao gấp 1,25 lần so vớingười mẹ có kiến thức tốt

Từ kết quả nghiên cứu trên chúng tôi đưa ra khuyến nghị: Tăng cường công tác tuyêntruyền trên loa phát thanh phường về hiệu quả tiêm phòng viêm gan B sơ sinh cho trẻ emcho đổi tượng phụ nữ, đặc biệt là nhũng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ; Cơ sở y tế đỡ đẻ phảiđược trang bị đầy đủ vắc xin viêm gan B trang thiết bị bảo quản vắc xin và thực hiện tiêmphòng ngay cho trẻ sau khi sinh

ĐẶT VẤN ĐÈ

Viêm gan vi rút là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy hiếm Nhiễm

vi rút viêm gan, đặc biệt nhiễm vi rút VGB là một vấn đề mang tính chất toàn cầu Theothống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 2 tỷ người nhiễm vi rútVGB, trong đó có 350 triệu người mang vi rút mạn tính Những người mang vi rút VGBmạn tính là nguồn lây nhiễm quan trọng trong cộng đồng và có nguy cơ cao mắc các bệnhgan nguy hiểm liên quan đến nhiễm vi rút VGB Hàng năm trên thế giới ước tính có khoảng

1 triệu người mang vi rút VGB mạn tính chết vì xơ gan và ung thư gan [3] Có đến 90% trẻ

sơ sinh, 25-50% trẻ từ 1-5 tuổi và 5-10% người lớn bị nhiễm vi rút viêm gan B trở thànhngười mang vi rút mạn tính [3],[4].[5],[7].[11] VỊ rút HBV được ước tính lây nhiễm hơnHỈV 100 lần [4], [17] Cho tới nay, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh viêm gan vi rút Bnên tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả

Triển khai tiêm chủng vắc xin VGB đã được WHO khuyến cáo từ cuối thập kỷ 90của thế kỷ 20 Đê giảm tỷ lệ mắc và tiến tới kiểm soát được bệnh VGB, tiêm vắc xin VGBmũi 1 trong vòng 24 giờ sau khi sinh được WHO khuyến cáo là một trong những chiến lượcquan trọng cùng với việc duy trì trên 90% ưẻ dưới 1 tuổi được tiêm đủ 3 mũi vac xin VGB.Hiệu quả bảo vệ của vắc xin VGB trong việc phòng lây truyền từ mẹ sang con (khuyến cáovới liều tiêm đầu tiên trong 24h sau khi sinh) trên 95% Hiệu quả của vắc xin trong việcphòng lây truyền chu sinh giảm nếu tiêm muộn sau khi sinh Tiêm chủng vẳc xin VGB mũi

1 trên 7 ngày sau sinh thì không có tác dụng bảo vệ phòng viêm gan B do mẹ truyền trongquá trình sinh đẻ [3],

Tuy nhiên tháng 4 và tháng 5 năm 2007 tại một số địa bàn như thành phố Hồ ChíMinh, Hà Tĩnh, Thanh Hóa và Hà Tây (Hà Nội) đã xảy ra tai biến sau khi tiêm vắn xin

1 trong vòng 24 giờ sau sinh chỉ đạt 16,3% [19] Hà Nội 41,26% [15], quận Ba Đình là quậnnằm ở trung tâm Thủ đô, theo báo cáo phường Ngọc Hà năm 2008 tỷ lệ tiêm vắc xin VGB1trước 24 giờ cũng chỉ đạt 50,61% (chỉ tiêu đề ra là 80%) Hiện nay, chúng ta đang nồ lực đạtmục tiêu loại trừ bệnh Sởi vào năm 2010 và giảm tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B dưới < 2% ởtrẻ dưới 5 tuổi theo mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương.

Vì vậy cần phải xác định nguyên nhân và tìm ra những giải pháp để nâng cao tỷ lệtiêm phòng VGB cho trẻ dưới 1 tuổi nhằm đạt được mục tiêu đề ra là hết sức cần thiết, là cơ

sở khoa học để xây dựng các chương trình can thiệp, tuyên truyền tiêm phòng vắc xin phòngbệnh VGB

Xuất phát từ vẩn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tiêm vắc xin

viêm gan B ở trẻ dưới ỉ tuổi và các yếu to liên quan tới tiêm vắc xỉn VGB không đúng lịch tại phường Ngọc Hà, quận Ba Đình, Thành phổ Hà Nội năm 2008” Nghiên cứu này nhằm

xác định tỷ lệ thực tế trẻ được tiêm phòng vắc xin VGB trong vòng 24 giờ đầu và tỷ lệ trẻsinh ra trong năm 2008 được tiêm đủ 3 mũi vắc xin VGB Đồng thời xác định một số yểu tốliên quan, ảnh hưởng tới tỷ lệ trẻ được tiêm phòng vắc xin VGB Qua kết quả thu được, cóthể đưa ra những khuyến nghị nhằm nâng cao tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm vắc xin VGB.Việc thực hiện tiêm sớm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh góp phần nâng cao hiệu quả phòngchống VGB và hạn chế lây truyền VGB từ mẹ sang con

1 Xác định tỷ lệ tiêm chủng vắc xin viêm gan B ở trẻ sinh ra trong năm 2008 tạiphường Ngọc Hà, quận Ba Đình, Thành phố Hà Nội.

2 Đánh giá kiến thức, thực hành của các bà mẹ sinh con trong năm 2008 về bệnhviêm gan B tại phường Ngọc Hà, quận Ba Đình, Thành phổ Hà Nội

3 Xác định một số yếu tố liên quan tới tiêm vắc xin viêm gan B không đúng lịch ởtrẻ sinh ra ưong năm 2008 tại phường Ngọc Hà quận Ba Đình, Thành phố Hà Nội

1.1 Vài nét về lịch sử bệnh viêm gan vi rút B

Từ những năm 1920 đến cuối những năm 1940 vàng da được ghi nhận ở các BNbệnh tiểu đường nằm viện hoặc điều trị ngoại trú do bơm tiêm insuline không được sátkhuẩn đầy đủ lúc này người ta gọi là vàng da do bơm tiêm

Sau khi một sổ vẳc xin mới được đưa vào sử dụng khoảng thập niên 1930, vàng dasau tiêm chủng vắc xin lại xuất hiện Vàng da sau tiêm chủng bệnh sốt vàng được ghi nhậnvào năm 1934 do Findlay và cộng sự, nhưng chỉ là những trường họp lẻ tẻ và số trường họpgia tăng nhiều vào những năm 1936-1937 Vàng da sau tiêm chùng cũng được quan sát tạiBrasil vào cuối thập niên 1930 Vào lúc này, vàng da sau tiêm chủng cũng xảy ra tại Liên Xô(cũ) khi triển khai một phương pháp tiêm chủng phòng sốt do ruồi cát (sand-fly fever)

Quan niệm VG vàng da mà tác nhân nằm trong huyết thanh xuất hiện vào năm 1930khi tiêm chủng phòng bệnh sốt vàng đã gây ra ít nhất 28.585 trường hợp vàng da, trong đó

có 52 tử vong trong quân đội Mỹ vùng Thái Bình Dương Con số này hiện nay được biết cóthể lớn hơn nhiều Huyết thanh của thời kỳ dưỡng bệnh được dùng tương đối rộng rãi trongthập niên 1930 và đầu thập niên 1940 để phòng các bệnh truyền nhiễm Hai đợt dịch vàng dahuyết thanh xảy ra ở Anh bao gồm 44 trường hợp bệnh và 10 trường hợp chết rõ ràng liênquan đến việc sử dụng vắc xin bệnh sởi bào chế từ máu dự trữ Tuy nhiên, huyết thanh từmáu dự trừ vẫn tiếp tục được dùng và một đợt dịch khác xảy ra 4 năm sau khi hai lô huyếtthanh chổng bệnh quai bị được sử dụng ở các đơn vị quân đội và tỷ lệ tấn công của bệnhvàng da lên đến 44,7% Trong thế chiến thử hai, vàng da sau truyền máu đã xảy ra phổ biến

ở các đơn vị quân đội

Hiện nay, đa số các trường họp VG nêu trên có thể là do một số tác nhân được gọi làvirút VG không A không B (KAKB) như vi rút VG c v.v

VG huyết thanh không được phân biệt rõ với VG nhiễm khuẩn cho đến thập niên

1940 và thập niên 1950, khi các khác biệt rõ ràng về kháng nguyên và sinh học được chứngminh trong các nghiên cứu gây nhiễm thực nghiệm ờ người tình nguyện Năm 1963,Blumberg, trong một nghiên cứu các protein huyết thanh đa hình (polymorphic), đã pháthiện một protein trong máu của một thổ dân Australia trước đó chưa từng biết Năm 1965,protein Autralia được gọi là kháng nguyên Australia (hiện nay được gọi là kháng nguyên bềmặt hoặc HBsAg) Vào lúc này, xét nghiệm miễn dịch men (EIA) đối với các dấu ấn miễndịch của các loại VG vi rút trong huyết thanh vẫn còn là cơ sở chính trong chẩn đoán lâmsàng Sau khi khám phá ra kháng nguyên Australia trong huyết thanh, Blumberg và cs nhậnxét rang kháng nguyên này hiện diện với nồng độ cao ở BN ung thư máu và ở các trẻ bị bệnhDown Năm 1968, các nhà nghiên cứu khác, nhất là Prince Okochi và Murakami, đã xácđịnh kháng nguyên Au chỉ được tìm thấy trong huyết thanh người nhiễm vi rút VGB, từ đóvirút VGB mới được nhận biết và được xác định đặc điểm Blumberg lĩnh giải Nobel y họcvào năm 1976 nhờ phát hiện này

Các nghiên cứu thực nghiệm VG trên chính con người đã được thực hiện từ lâu TạiĐức, năm 1942, Voegt đã chứng minh bản chất truyền nhiễm của bệnh bàng cách gây nhiễmthực nghiệm trên người Các nghiên cứu tương tự cũng được McCollum và Bradley thựchiện năm 1944 và Findlay và Willcox vào năm 1945 ở Mỹ Sau đó, vào năm 1967, Krugman

và cộng sự nghiên cứu thực nghiệm tại trường trẻ em chậm phát triển tâm thần ởWillowbrook bằng cách gây nhiễm các trẻ em này để chứng minh sự hiện diện của hai virút

VG gây vàng da mà một loại hiện diện trong huyết thanh MS2 truyền một bệnh VG (VGMS2), nhưng không có trong huyết thanh MSI là huyết thanh của các trẻ bị gây nhiễm VGqua đường ruột Ngoài ra, ông cũng không thấy có miễn dịch chéo Công trình thực nghiệmtrên

Năm 1970, qua kính hiển vi điện tử, một hạt tương tự vi rút được phát hiện tình cờgọi là hạt Dane mang trên bề mặt của nó kháng nguyên Autralia trong huyết thanh của bệnhnhân VGB và những hạt này được cho là vi rút VGB Các vi rút không liên quan khác gâytruyền nhiễm VG ở người theo đường máu được khám phá sau đó, nhưng HBV vẫn giữ tên

cũ Năm 1973 bản chất vi rút của các hạt Dane được xác định qua phát hiện DNApolymerase nội sinh bên trong vỏ ngoài của chúng qua nghiên cứu của Kaplan Chính DNApolymerase này giúp Robinson phát hiện và xác định đặc điểm bộ gen HBV Nhân dòngHBV DNA và xác định chuỗi mã nucleotit DNA toàn phần vào năm 1979 mở ra các phươngpháp mới tìm hiểu sinh học HBV như là một tác nhân gây bệnh theo đường máu nhưngkhông sao chép trong môi trường nuôi cấy mô Từ đó, bộ gen HBV là bộ gen độc đáo trongthế giới vi rút do bản chất đậm đặc của chúng, do dùng các khung đọc gối lên nhau và dophụ thuộc vào bước phiên mã ngược, dù rằng virion chứa chủ yếu DNA Do phát hiện này,

vi rút VGB người trở thành kiểu nguyên sinh của họ hepadna vi rút, Hepadnaviridae.

Năm 1983, Mullis KB nhận thấy các phương pháp trước đây để có được một chuỗi

mã DNA với số lượng đủ dùng để nghiên cứu là khó khăn, tốn thời gian và đắt tiền, đã tìm

ra phương pháp phản ứng chuỗi polymerase (PCR) Đây là một phương pháp nhân dòng ỉn

vitro nhàm tạo ra một số lượng lớn bản sao của một chuỗi mã nhất định Nhờ phát minh này,

sinh học phân từ có những bước tiến bộ mới, mạnh mẽ và Mullis được lĩnh giải Nobel vàonăm 1993

Năm 1972, Magnus phát hiện ra HBeAg Năm 1977, Rizzetto phát hiện ra vi rút VG

D sống nhờ vào vỏ HBV

Sự phát triển các xét nghiệm huyết thanh đối với kháng nguyên HBV và các kháng thểcủa chúng cho thấy HBV được phân bố toàn cầu và tỷ lệ nhiễm virút khá cao tại vài vùng nhưmột phần châu á, châu Phi và châu Đại Dương Xét nghiệm huyết thanh cho những bàng chứngtrực tiếp xác định VG huyết thanh liên quan đến nhiễm HBV, và HBV khác biệt với virút trong

VG nhiễm khuẩn (HAV) Xét nghiệm huyết thanh cũng cho biết không phải tất cả các trườnghợp VG sau truyền máu là do nhiễm HBV, mà các tác nhân khác (virút không A không Btruyền theo đường máu, còn gọi là HCV ) có trách nhiệm trong phần lớn các trường hợp

Đến nay, các đặc điểm của HBV được xác định khá đầy đủ, nhiều dấu ấn khángnguyên và kháng thể đã được mô tả, nhiều xét nghiệm có độ nhạy ngày càng cao đã được ápdụng Nhờ đó việc sàng lọc máu đã loại gần hoàn toàn VGB sau truyền máu HBsAg bất hoạt

đã được dùng làm chất sinh miễn dịch (immunogenicity) để sản xuất anti-HBs và anti-HBs bảo

vệ chống lại nhiễm virút dẫn đến sự phát triển vắc xin VGB nguyên mẫu (prototype) Gần đây,việc phát triển vắc xin VGB đã khởi đầu một kỷ nguyên mới trong đó việc thiết lập các chươngtrình tiêm chủng có thể cắt đứt sự lây truyền tác nhân gây bệnh này Nhiễm HBV mạn tính làmột trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong ở người lớn trên toàn thế giới do tiến triển đếnbệnh gan mạn tính và ung thư tế bào gan Hiện nay, ung thư gan nguyên phát có khả năng đượckiểm soát một phần nhờ vào vắc xin phòng HBV [30], [31], [32], [33], [34],

1.2 Dịch tễ học viêm gan B

Vi rút VGB (HBV) là tác nhân của tình trạng nhiễm và bệnh VGB đồng thời là tácnhân hay gặp nhất trong VG vi rút mạn ở người Vi rút lưu hành trong máu và truyền nhiễmcho những người phơi nhiễm với máu và các sản phẩm của máu HBV cũng còn lây truyền quađường tình dục và truyền từ mẹ sang con trong kỳ chu sinh VG mạn do HBV có the tiến triểnđến xơ gan và chết vì suy gan Nhiễm HBV mạn là nguyên nhân chủ yếu của ung thư tế bàogan (ƯTTBG) HBV đã được Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư xem như tác nhân sinh ungthư cho người

1.2.1 Phân bố nhiễm HBV trên thế giói

HBV lưu hành trên toàn thế giới Người ta ước tính trên thế giới có hơn 50 triệu ngườinhiễm HBV mới xảy ra hàng năm, và khoảng 1 triệu người chết hàng năm có thể liên quan đếncác tác động của nhiễm vi rút này Hơn phân nửa dân cư trên thế giới đã từng nhiễm HBV, dùtần suất chính xác khó dự đoán và rất khác nhau giữa các khu vực Người ta đã tính có 45%dân sống trong vùng dịch lưu hành cao (> 8%), 43% trong vùng dịch trung bình (2-7%), và 12

% trong vùng dịch lưu hành thấp (<2%) Các nghiên cứu về người mang HBV mạn đã ước tính

có từ 250 đến 350 triệu người hoặc độ 5% dân sổ toàn cầu (hình 1.1)

HBV có 8 kiểu gen được đặt theo mầu tự la tinh từ A đến H ở những người mang mạn,

có sự phân bố địa lý không đều các tip phụ HBsAg Phần lớn kháng nguyên HBsAg chứa các

quyết định d hoặc y và w hoặc r Quyết định d thường gặp ở Mỹ, Bắc Âu, châu á và châu Đại

Dương, tuy quyết định y cũng có nhưng với tần số thấp hơn tại vùng này Quyết định d đơn

thuần không cóy, được tìm thấy ở Nhật Quyết định y (và hiểm hơn là d) được tìm thấy ở châu

Phi và thổ dân Australia Quyết định y cũng thường gặp ở ấn độ và vùng Địa Trung Hải Quyết

định w chủ yếu ở châu Áu, Mỹ, châu Phi, ấn Độ, Australia và châu Đại Dương Quyết định r

chủ yếu ở Nhật Bản, Trung Quốc và Đông Nam á Các kiểu phụ adw, ady, và adr được gặp

trong nhiều vùng trên thế giới Kiểu phụ ayr hiếm gặp hơn thường chỉ thấy ở vài cộng đồng

nhỏ thuộc châu Đại Dương Sự phân bố địa lý của các tip phụ có lẽ chỉ là hậu quả do sự di cưcủa cộng đồng người nhiễm vi rút

1.2.2 Sự phân vùng nhiễm vi rút VGB

Sự phân bố tình trạng nhiễm vi rút thường được xác định bằng 3 mức độ dịch lưu hành

rõ rệt Sự khác biệt thể hiện ở tần suất nhiễm HBV, tỷ lệ hiện nhiễm vi rút, độ tuổi nhiễm vi rút

và cách truyền bệnh chủ yếu (hình 1.1).[3],[4].[8].[16], [22]

1.2.2.2 Vùng dịch lưu hành trung bình

Trong vùng dịch lưu hành trung bình, tần suất của người nhiễm HBV mạn từ 2-7% và

20-50% người lớn đã từng nhiễm HBV Những vùng này gồm ẩn Độ, một phần Trung Đông,

miền Tây Á, Nhật, Đông nam châu Âu, và hau hết miền Trung và Nam Mỹ Cách truyền

bệnh phức tạp horn và truyền nhiễm xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi (trẻ sơ sinh, trẻ em và

người lớn), nhưng thời kỳ nhiễm bệnh chủ yếu có lẽ xảy ra ở trẻ nhỏ, tuổi thiếu niên và thanh

niên

Trong các vùng này, nguy cơ cuộc sống trung bình của những người nhiễm HBV

được ước tính từ 20 đến 60% Tần suất anti-HBs hoặc anti-HBc ở những người HBsAg(-) có

nguy cơ trung bình hơi thấp vì hầu hết các phơi nhiễm xảy ra ở trẻ con Những vùng này bao

gồm 43% dân số toàn cầu

1.2.2.3 Vùng dịch lưu hành thấp

Tần suất người mang HBV mạn dưới 2% và tần suất người lớn đã từng nhiễm vi rút

dưới 20% Những vùng này bao gồm Mỹ, Canada, Tây Âu, úc, New Zealand Nhiễm bệnh

chủ yếu ở người lớn Tuy nhiên, sự truyền nhiễm xảy ra thời kỳ chu sinh và thời thơ ấu cũng

góp phần quan trọng vào tần suất người nhiễm HBV mạn

Tại Tây Âu, tỷ lệ mới mắc hàng năm của VGB cấp khoảng 5/ 100.000 người Tần

suất của HBsAg từ dưới 0.1% ở bắc Âu và 1% đến 5% ở nam châu Ảu Trung tâm Phòng

chống Bệnh tật Hoa kỳ (CDC) ước tính ở Mỹ có 140.000 đến 320.000 người mới nhiễm

HBV mồi năm Nhiễm HBV mới gây ra 8.400 đến 19.000 trường hợp nhập viện hàng năm và

140 đến 320 chết vì VG kịch phát, ở Mỹ, có từ 1 đến 1,25 triệu người mang mạn tính, nhiều

người trong số họ di cư từ các vùng có tần suất cao và trung bình

Hình 1.1: Mức độ nhiễm HBsAg trên thế giới.

Các vùng tô đậm là vùng dịch lưu hành cao > 8%, vùng tô nhạt < 2% và vùng tô trungbình có tần suất 2-7% dân số là người mang HBsAg

Tỷ lệ lưu hành HBV tương đổi đồng nhất trong một vùng, một địa phương, cũng nhưmột cộng đồng Trong vùng dịch lưu hành cao, tần suất nhiễm vi rút khá đồng nhất, ngay cả tạivùng nông thôn Biến động tần suất nhiễm vi rút rộng nhất xảy ra ở vùng dịch lưu hành trung

bình, nơi mà chủng tộc và những yếu tổ kinh tế, xã hội có thể dẫn đến khác biệt lớn trong nguy

cơ nhiễm vi rút và trong những biến đổi về tỷ lệ nhiễm vi rút Trong các vùng dịch lưu hànhthấp vẫn tồn tại nhũng nhóm người dân tộc hoặc chủng tộc khác có tỳ lệ nhiễm vi rút cao hơn

so với cộng đông chung Đây là trường hợp của cư dân ếs-ki-mô ở Alaska, Canada vàGreenland; người Maori ở New Zealand, cũng như dân di cư từ những vùng dịch lưu hànhtrung bình và cao tới ở vùng này, nguy cơ có tính thống nhất chung nên việc tiêm chủng HBVkhá đơn giản đã ngăn chặn hậu quả lâu dài như xơ gan và UTTBG

1.3 Cơ chế và đường truyền nhiễm

Phân tích sâu cơ chế truyền nhiễm của HBV thì kết quả nghiên cứu đã đưa ra rất phứctạp, vậy một số vật dụng phổ biển lây nhiễm HBV là một vài bề mặt dụng cụ như kim tiêm,bàn chải đánh răng, dao cạo râu, đồ chơi, dụng cụ y tế, có thể là trung gian truyền nhiễmngười-người của vi rút VGB cho một số lớn BN HBV thường không có trong phân và không

có bằng chứng truyền nhiễm theo đường phân-miệng như vi rút VGA Trong nhiễm vi rút tồntại, HBV hiện diện thường xuyên trong máu và dịch cơ thể khác trong nhiều năm hoặc cả đời

là những ổ chứa ổn định ở người, khiến HBV có thể duy trì vô tận, ngay cả trong các cộngđồng nhỏ, sống biệt lập (như các hòn đảo ở Thái Bình Dương)

Người mang HBV mạn, được xác định bằng xét nghiệm HBsAg trong máu 6 tháng mộtlần, thường mang kéo dài vô định, tuy nhiên các nghiên cứu về sau cho thấy 1-2% trong số đó

âm tính hóa vi rút hàng năm Mức độ nhiễm của người mang HBV mạn thay đổi theo thời gian

và được xác định bởi nồng độ HBV trong máu Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) đã đượcxem là một dấu ấn thường dùng để chỉ mức độ gây nhiễm, tuy việc định lượng HBV-DNA sẽbiểu thị tính gày nhiễm chính xác hơn Trong giai đoạn nhiễm HBV mạn ban đầu đa số ngườinhiễm đều có HBeAg(+), nhưng sau đó bắt đầu mất HBeAg và giảm tính gây nhiễm khi hệ genHBV hòa hợp vào DNA ký chủ Tỳ lệ đặc hiệu theo tuổi của HBeAg(+) thay đổi tùy vùng dịchlưu hành, nhất là những vùng dịch lưu hành cao Tại Đông á, người lớn nhiễm HBV mạn cóHBeAg(+) từ 30-40% (ở Indonesia, HBeAg(+) chiếm 21%), trong khi ở châu Phi và TrungĐông chỉ 5-20% Những người nhiễm vi rút cấp là 0 chứa tạm thời vì có HBV với HBeAg(+)khá cao trong máu Đây là nguồn truyền nhiễm quan trọng trong vùng dịch trung bình và thấp

Sự hiện diện với nồng độ hạt Dane hoặc HBeAg cao trong máu liên quan đến sự lâybệnh từ người mẹ mang HBsAg mạn đến trẻ sơ sinh, từ bệnh nhân mang vi rút đến nhân viên y

tế do gặp tai nạn kim tiêm nhiễm vi rút, từ nhân viên y tế là người mang đến BN và giữa nhữngbạn tình Sự xuất hiện hạt Dane và HBeAg với

nồng độ cao trong huyết thanh của BN trong thời kỳ ủ bệnh muộncủa VGB cấp cho thấy đây là thời điểm BN gây lây nhiễm nhất Sự truyềnnhiễm thường gặp nhất từ người mẹ VGB cấp trong 3 tháng cuối của thai kỳhoặc hai tháng đầu sau sinh phù hợp với phát hiện này.

Phơi nhiễm xuyên da niêm mạc với máu, lây nhiễm qua đường tình dục và lây nhiễmchu sinh có thể do màng niêm mạc phơi nhiễm với máu người mẹ hoặc nước ối giải thích chogần như tất cả những trường hợp nhiễm HBV ở người Vi rút VGB được ước tính lây nhiễmhơn HIV khoảng 100 lần

1.3.1 Truyền qua máu hoặc dịch cơ thể nhiễm vi rút

Truyền nhiễm HBV chủ yếu là từ máu hoặc từ huyết thanh của những người nhiễm virút Những khảo sát về gây nhiễm vi rút ở hắc tinh tinh HBV thường lưu hành ở mức độ 108

virion/ml ở con vật có HBeAg(+) Đánh giá trực tiếp mức độ HBV-DNA cho thấy độ 10l0/ml ởngười HBeAg(+) và 1 o'-1 o7 ở người anti-HBe(+) Dịch cơ the trực tiếp có nguồn gốc từ máu,như dịch tiết, dịch màng phổi, màng bụng và những dịch khác ở những khoang trong cơ thể,chứa nồng độ vi rút cao xấp xỉ nồng độ trong máu Tinh dịch và nước bọt cũng được chứngminh có chứa HBV, nhưng nồng độ 10' lần thấp hơn trong huyết thanh của cùng BN HBsAg

và HBV- DNA cũng được phát hiện nhưng nồng độ thấp hơn những ở dịch khác của cơ thểnhư nước tiểu, phân và sữa, trừ khi các dịch này bị ô nhiễm với máu Nồng độ vi rút thấp trongcác dịch cơ the cho thấy khả năng nhiễm bệnh theo con đường phơi nhiễm này thấp hơn trừkhi tiếp xúc nhiều lần

1.3.1.1 Nhiễm vi rút do tiếp xúc vói máu hoặc dịch nhiễm vi rút

Đây là đường lây thường gặp nhất, cả ở vùng dịch lưu hành cao và thấp Tiếp xúc trựctiếp với máu nhiễm vi rút do truyền máu hoặc từ huyết thanh được dùng như dung môi trongvắc xin hay thuốc đã giúp nhận biết vi rút này như là một thể khác biệt với VG nhiễm khuẩn(VGA) Việc sàng lọc máu hoặc các chế phẩm máu

để loại HBsAg và không dùng dung môi là huyết thanh cho vắc xin hầu như đã loại bỏnguyên nhân này ở các nước phát triển Tuy nhiên, các BN nhận các yểu tổ đông máu đậmđặc vẫn còn nguy cơ nhiễm vi rút do HBsAg ở mức độ thấp, không phát hiện được Trongnhững quốc gia mà máu chưa được sàng lọc HBsAg hoặc sàng lọc không đúng mức, nguy

cơ nhiễm HBV còn cao

1.3.1.2 Tiếp xúc trực tiếp vói máu qua kim tiêm nhiễm vi rút

Là con đường thường gặp nhất trong truyền nhiễm giữa những người nghiện ma túydùng chung ống và kim tiêm Tỷ lệ nhiễm liên quan trực tiếp với thời gian nghiện thuốc.Kim nhiễm vi rút cũng gây nhiễm HBV trong nhiều hình thái khác như xâm mình, châmcứu, giữa những nhân viên y tế, nhân viên an ninh công cộng bị tai nạn kim tiêm, và khichừa bệnh trong những nước đang phát triển, nơi mà kim và ống tiêm được dùng lại chưađược sát trùng chu đáo Lượng máu trung bình do kim tiêm đâm phải trong nghề nghiệp (độ

1 pl) với nồng độ HBV cao trong máu người cho cỏ nguy cơ lây nhiễm vi rút khoảng 30%

12-1.3.2 Truyền do tiếp xúc tình dục

Đây là đường truyền nhiễm HBV đã được chứng minh và thường gặp ở các nướcphát triển nhất là trong nhóm đồng tính luyến ái Tuy nhiên, đường lây này không quantrọng bằng đường lây do phơi nhiễm với máu và dịch cơ thể ở các nước dịch lưu hành cao

và trung bình

1.3.2.1 Sự truyền nhiễm HBV do tiếp xúc đồng tính

Được biết từ năm 1970, khi các nghiên cứu trong nhiều thành phổ châu Âu và Mỹcho thấy tần suất nhiễm HBV ở người đồng tính cao hơn 80%, 10 đến 20 lần cao hơn so vớicộng đồng chung người lớn Các nghiên cứu chi tiết cho thấy yếu tổ nguy cơ lớn nhất gồm

có giao hợp qua đường hậu môn và số lượng nhiều bạn tình

cũng như các hoạt động hoặc các bệnh kèm theo gây tổn thương hậu môn hoặc tổn thươngniêm mạc đường sinh dục.

1.3.2.2 Sự truyền nhiễm HBV do sự tiếp xúc dị tính luyến ái

Trong các nghiên cứu về mãi dâm, những người tiếp xúc sinh lý với người mangHBV mạn và những người chăm sóc ở các cơ sở điều trị bệnh truyền theo đường sinh dục cótần suất của các dấu ấn nhiễm HBV cao hơn 3 đến 5 lần trong cộng đồng Trong nhóm nàycũng như trong cộng đồng dân cư Mỹ, nguy cơ nhiễm HBV thường tỷ lệ thuận với số lượngbạn tình và với tình trạng nhiễm giang mai trước đó Sự kết hợp chặt chẽ với giang mai cóthể do tính chất gây loét của giang mai, giúp nhiễm HBV hiệu quả hơn HBV cũng có thể làdấu ấn chỉ điểm cho những bệnh loét đường sinh dục mạn tính khác, hoặc cho việc tiếp xúctình dục với người có nguy cơ cao Các nghiên cứu gần đây ở Mỹ đã ghi nhận nhiễm HBV

do tiếp xúc dị tính chiếm ít nhất 25% so với lây nhiễm do chích ma túy qua đường tĩnh mạchđược ghi nhận ở người lớn

Các nghiên cứu dự phòng sau tiếp xúc đối với những cặp vợ chồng nhiễm HBV cấpcho thấy độ 15-30% nhiễm HBV khi không có điều trị thích hợp và sự truyền nhiễm từ nam

cho nữ cao gấp ba lần từ người nữ cho người nam Từ những khảo sát này và từ những khảosát ở những người đàn ông đồng tính, người ta ước tính nguy cơ truyền nhiễm HBV qua mộtlần tiếp xúc tình dục duy nhất không bảo vệ giữa người nhiễm vi rút và bạn tình độ 1-3%

Có nhiều bàng chứng cho thấy nhiễm HBV qua đường tình dục trong các nước phát triểnquan trọng hơn những nước đang phát triển

1.3.3 Lây nhiễm chu sinh

Lây nhiễm từ mẹ nhiễm HBV cho đứa con trong thời kỳ chu sinh hoặc sau thời kỳ sơsinh có lẽ chiếm một tỷ lệ lớn Lây nhiễm sơ sinh từ người mẹ mang HBsAg mạn và người

mẹ VGB cấp trong 3 tháng cuối của thai kỳ, hoặc 2 tháng đầu

sau sinh đã được ghi nhận ở Mỹ, cũng như ở các vùng dịch lưu hànhcao và những em bé như thế dễ phát triển thành nhiễm HBV tồn tại ỞĐài Loan, người ta đã ước tính 40-50% người mang HBsAg mạn nhiễmtiên phát trong thời kỳ chu sinh, chỉ có 5-10% có thể nhiễm trong bàothai, những trẻ khác có thể nhiễm vào lúc sổ nhau do phơi nhiễm với máungười mẹ nhiễm vi rút.

Một nhận xét khác lạ nhưng chưa được giải thích đầy đủ là lây nhiễm chu sinh xảy

ra thường ở châu á hơn châu Phi Steven và cs, trong một nghiên cứu theo dõi 158 trẻ sinh ra

từ người mẹ HBsAg(+) ờ Đài Loan, thấy ràng 32,3% nhiễm kháng nguyên máu lúc 6 thángtuổi Trong 47 trẻ mà mẹ có HBsAg và HBeAg(+), có 95,7% trẻ trở nên có kháng nguyêntrong máu và 85,1% trở thành người mang HBV mạn Trẻ mà mẹ HBeAg(-) cũng có thểnhiễm vi rút, nhưng đa số chỉ nhiễm vi rút thoáng qua Phát hiện này có thể giúp giải thích

sự khác nhau trong tỷ lệ lây nhiễm chu sinh giữa châu á và châu Phi vì người mẹ HBsAg(+)

ở châu á có khả năng HBeAg(+) nhiều hơn và có nồng độ HBV DNA cao hơn ở châu Phi.Tuy nhiên, ngay cả khi người mẹ ở châu Phi có HBeAg(+), các con của họ thường cóHBsAg (+) khi được 6 tháng đến 1 tuổi; trong khi ở châu á, các đứa con của bà mẹ HBeAg

(+) có thể có HBsAg (+) khoảng 3 tháng sau sinh

Sự lây nhiễm từ người mẹ mang HBsAg mạn cho trẻ sơ sinh đã được chứng minh vànhiễm HBV trong thời kỳ chu sinh là đường truyền chính trong trường hợp này Lây nhiễmxảy ra vào lúc sinh hơn là khi mang thai, dẫn đến việc cần thiết phải tiêm chủng bàng vắcxin và có thể cả globulin miễn dịch VGB (HBIG) ngay sau khi bé chào đời Trẻ sinh ra từngười mẹ có HBsAg (+), HBeAg(+) có 60-80% nguy cơ nhiễm HBV phát triển trong 9tháng sau khi sinh và 90% trong số đó trở nên người mang HBV tồn tại Các trẻ sinh ra dongười mẹ HBeAg(-), nguy cơ nhiễm trong năm đầu của cuộc sổng thấp hơn (2-15 Lâynhiễm HBV chu sinh thay đổi theo đặc tính dịch lưu hành và tần số HBeAg (+) ở nhữngngười mẹ mang HBV Trên thế giới, lây nhiễm chu sinh góp phần quan trọng (15-40%) vào

sổ lượng người mang HBV trong cộng đồng

Nhiều trẻ không nhiễm HBV vào thời kỳ chu sinh, sẽ bị nhiễm vào vài tháng đẩutiên của đời sống, có lẽ do tiếp xúc chặt chẽ với người mẹ hoặc anh em bị nhiễm vi rút, tuycác con đường chính xác của sự lây nhiễm này chưa được rõ Sự tập trung những ngườimang trong gia đình cùng với người mẹ nhiễm vi rút, thích hợp với kiểu lây nhiễm này Sựhiện diện của HBsAg trong sữa mẹ cho thấy việc bú sữa mẹ có thể là con đường không thểloại trừ Mẹ nhai thức ăn rồi mớm cho con cũng có thể gây nhiễm vi rút ở trẻ.

Trong khi nghiên cứu tại một xã nông thôn Senegal Feret và cs chứng minh tần suấtnhiễm các dấu ấn HBV (anti-HBs, anti-HBc và/hoặc HBsAg) độ 25% lúc 3 tuổi và tăngnhanh sau 4 tuổi Lúc 7 tuổi, tỷ lệ đã hoặc đang nhiễm HBV tăng lên khoảng 50% Vào tuổi

15 khoảng 80% cộng đồng dương tính ít nhất với một dấu ấn của HBV Từ đó các tác giả đề

ra một chiến lược dự phòng khá hiệu quả là tiêm chủng vắc xin HBV sớm cho trẻ

Các cơ chế cụ thể của tình trạng nhiễm vi rút sớm ở trẻ em châu Phi chưa được hiểu

rõ, và được cho là do biến dị địa phương Whittle và cs nghiên cứu các kiểu nhiễm HBV ởtrẻ em của 2 làng gần nhau ở Gambia và thấy các khác biệt quan trọng trong các tần suất đặchiệu theo tuổi của các dấu ấn HBV giữa 2 làng Tần suất nhiễm (xác định bằng anti-HBc và/hoặc HBsAg (+)) trong nhỏm từ 2 đến 4 tuổi là 29% trong một làng và 68% trong làng kia(p < 0,001), khác biệt này tương tự với khác biệt thấy trong một khảo sát tần suất huyếtthanh của chính các làng đó 5 năm trước, cho thấy đặc trưng ổn định của nhiễm HBV trongmôi trường này Làng có tần suất nhiễm vi rút cao hơn cũng có một tần suất người mangHBV mạn cao hơn, 38,2% so với 10,3% trong nhóm tuổi từ 6 tháng đến 4 tuổi Nhưng tầnsuất của HBeAg ở người mang HBsAg(+) trong 2 làng, 81% so với 86%, tương tự trongnhóm cùng tuổi Tuy nhiên, trong nhóm từ 15 đến 19 tuổi, 50%

ỊĩRƯÒr-G :?C9NGCỘH6j

IHl VIỊX

người mang HBV trong làng tần suất cao có HBeAg(+) so với 12,5% trong làng có tần suấtthấp.

Mayans và cs nghiên cứu yếu tố nguy cơ lây nhiễm HBV ở một nhóm 973 trẻ emGambia thấy trong nhóm từ 6 đến 11 tháng tuổi, tần suất dưới 10% Tần suất nhiễm vi rúttăng dần theo tuổi và đạt tỷ lệ 32% Trong đó: 10% là người mang HB V, 18% có bằngchứng nhiễm vi rút trước đó và 4% nhiễm vi rút cấp

1.3.4.2 Vai trò của tinh dịch và dịch tiết âm đạo

Tinh dịch và dịch tiết âm đạo, chứa nồng độ vi rút bằng hoặc có phần cao hơn vớinồng độ trong nước bọt, giữ một vai trò quan trọng trong truyền nhiễm HBV

1.3.4.3 Đường lây nhiễm qua da

Trong nghiên cứu của Mayans và cs, các yếu tố nguy cơ nhiễm vi rút được khảo sát

là sự hiện diện của rệp hoặc ve bét (tick) trên giường của trẻ, muỗi truyền sốt rét, các thươngtổn da (molluscum contagiosum, vết loét nhiệt đới, vết thương, ghẻ ngửa, tinea corporis, vàtinea capitis), xỏ lỗ tai, cẩt bao qui đầu, và nhà đông người (sổ người trên một giường).Không có yếu tố nguy cơ nào có ý nghĩa sau khi số liệu thống kê được chuẩn hóa theo tuổi,giới tính và địa phương Sự biển đổi đáng kể trong tần suất người mang HBV theo địa lýđược thấy từ nhà này sang nhà khác, giữa các khu vực trong cùng một làng và giữa các làng

Tai nạn kim tiêm truyền HBV qua da trực tiếp có thể xảy ra với kim nhiễm máu vàcác sản phẩm máu hoặc xảy ra khi thẩm tách máu, xâm mình, xâu tai, châm cứu Nhữngvật liệu gây nhiễm tiếp xúc với da hở, hoặc niêm mạc như mắt cũng có thê được xem gâynhiễm vi rút Vì sức đề kháng của HBV khá cao và ổn định, sự truyền nhiễm qua các bề mặtmôi trường có thể tiếp xúc với niêm mạc hoặc da bị thương tôn, như bàn chải đánh răng,chai sữa, đồ chơi, các dụng cụ ăn, dao cạo râu,

hoặc các bộ dụng cụ trong bệnh viện như máy hô hấp nhân tạo, nội soi, đồ thủy tinh trong

phòng thí nghiệm và các dụng cụ khác có thể xảy ra

1.3.4.4 Các kiểu lây nhiễm khác

Vi rút gây nhiễm qua niêm mạc do tai nạn bắn tóe máu và dịch ối đã được chứng

minh, trong khi da còn nguyên vẹn được biết không gây nhiễm vi rút Nhiều mẫu xét nghiệm

cho thấy HBV có trên bề mặt các vật dụng trong phòng xét nghiệm, các đơn vị thẩm phân

phúc mạc và vật dụng chữa răng sau khi điều trị cho người mang HBV HBV đã được chứng

minh có thể song trên các bề mặt với nhiệt độ trong phòng trong trạng thái khô ít nhất một

tuần

Trong môi trường bệnh viện, một đợt nhiễm HBV liên quan đến phiếu vi tính nhiễm

máu là một thí dụ cá biệt cho vai trò của nhiễm vi rút không do can thiệp y tế Một đợt dịch

HBV lớn hơn ở những người tham dự môn chạy định hướng ở Thụy Điển, qua vết trầy của

vận động viên tiếp xúc với những bụi cây thấp nhiễm máu, cho thấy khả năng lây lan ngoài

môi trường bệnh viện HBV cũng được tìm thấy ở những vết thương da và dịch xuất tiết từ

vết thương ở những người mang mạn tính và những mầu lấy trong nhà với người mang HBV

cho thấy HBsAg trên một số bề mặt và vật dụng

1.4 Khả năng gây bệnh của HBV

Trẻ mang vi rút nhiều năm và có thể lây truyền sang người khác trong suốt thời gian

mang mầm bệnh Người mang vi rút VGB mạn tính có nguy cơ cao bị xơ gan hoặc ung thư

gan [3] Sau khi nhiễm vi rút, kháng nguyên bề mặt của HBV xuất hiện sớm trong vòng 3

tuần trước khi triệu chứng lâm sàng đầu tiên xuất hiện Thời gian ủ bệnh VGB có thể kéo dài

30- 180 ngày [1], [2], [13]

HBV có tính lây nhiễm cao, chì 0,01- 0,001 ml huyết thanh nhiễm HBV đã có thể

lây được bệnh Hàng năm trên thế giới có khoảng 380 triệu người nhiễm HBV mạn tính,

trong đó khoảng 10% có triệu chứng viêm gan cấp, 90% nhiễm vi rút

không có triệu chúng.Trong sổ những người lớn mắc bệnh viêm gan cấp có khoảng 5 - 10%chuyển thành viêm gan mạn nguy cơ mắc ung thư gan ở những người mang HBV mạn tínhcao gấp 1000 lần so với những người không mang HBV [ 5].

- Men transaminaza SGOT và SGPT tăng cao, có thể tăng từ 5 - 10 lần so với tiêuchuẩn bình thường (SGOT, SGPT bình thường dưới 45ƯI/I [1], [5], [9], [13], [18],

- Phát hiện kháng nguyên bề mặt VGB trong huyết thanh, huyết tương: HBsAg

Biến chứng nguy hiểm nhất là suy gan cấp, phá huỷ liên tục các tổ chức te bào,thường gây tử vong Trong VGB, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 2% Tuy nhiên, 90% ngườinhiễm HBV ở tuổi trưởng thành sẽ khỏi hoàn toàn, chỉ có 10% chuyển thành VGB mạn tính.Nặng hơn có thể tiến triển dẫn đến xơ gan và ung thư gan

1.5 Tình hình tiêm chủng vắc xin viêm gan B trên thế giói và Việt Nam 1.5.1 Trên thế giói

Viêm gan B có thể phòng ngừa bang cách tiêm chủng vắc xin Bởi vì phần lớn trẻ

em bị nhiễm thường có mẹ với viêm gan B, cho nên một trong những biện pháp phòng ngừaviêm gan hữu hiệu nhất là tiêm vắcxin cho trẻ em mới sinh Chương trình tiêm chủng được

Tổ chức y tế the giới khuyến khích trong nhiều năm qua, và đã triển khai thành công ở 150nước trên thế giới, kể cả nước ta Ngay cả ở Mỳ, năm 1991 chính phủ phát động chươngtrình tiêm phòng viêm gan B cho trẻ em sơ sinh trên toàn quốc

Tính từ năm 1982 cho đến nay, đã có hơn 2 tỉ liều lượng vắcxin ngừa viêm gan B sửdụng trên toàn cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của vắcxin lên đến 95% và đã gópphần lớn vào việc phòng chống viêm gan B trên bình diện thế giới Ở Đài Loan, chươngtrình tiêm vắcxin ngừa viêm gan B được triển khai toàn quốc từ năm 1984 và được xem làmột trong những nước thành công nhất trong việc ngăn ngừa bệnh này Theo nghiên cứu củaĐài Loan, chỉ trong vòng 10 năm sau khi triển khai chương trình tiêm chúng, tỉ lệ trẻ emmới sinh với viêm gan B giảm từ

10% xuống còn 1% Trong cùng thời gian, tỉ lệ ung thư gan ở trẻ em giảm gần 50% [24],[25],

Tuy nhiên, bẩt cứ chương trình y tế nào, dù có an toàn ở mức độ nào đi nữa, khi ápdụng cho một quần thể lớn, đều có thể gây ra một số phản ứng không mong muốn Đã có báokhoa học cho thấy các bệnh sau đây được ghi nhận sau khi tiêm vắc xin phòng viêm gan B:viêm khớp xương, vẩy nến (psoriasis), suy giảm thị lực, suy cơ bẳp hay liệt, triệu chứng cảmlạnh, rối loạn gan, viêm dây thần kinh (neuritis), rối loạn thận, viêm ngoại tâm mạc cấp tính(acute pericarditis), rối loạn hệ thống hô hấp, hội chứng Guillain-Barré [26]

Gần đây, có nghiên cứu cho rằng tiêm vẳcxin ngừa viêm gan B có thể liên quan đếnbệnh đa xơ cứng dây thần kinh (multiple sclerosis) [27], và trước thông tin này Bộ trưởng y

tế Pháp quyết định ngưng chương trình tiêm phòng cho trẻ em tuổi từ 11-12, nhưng cho phéptiếp tục tiêm phòng trẻ em sơ sinh có nguy cơ bị nhiễm cao (như có mẹ bị nhiễm viêm gan B).Một số nhóm trên thế giới chổng chương trình tiêm vắcxin cũng có nhiều phát biểu và đề nghịngưng chương trình này [28] Trước những dữ liệu trên, Viện Y khoa Mỹ thành lập một ủyban chuyên môn để điều tra và nghiên cứu về hiệu quả và các phản ứng không mong muốncủa tiêm vắc xin phòng viêm gan B Sau nhiều tháng nghiên cứu và điểm qua y văn, họ đi đếnkết luận ràng không có mối liên hệ nào giữa vắc xin phòng viêm gan và các bệnh trên

ơ Mỹ, song song với việc triển khai chương trình tiêm vắc xin, họ còn thiết lập một

hệ thống báo động để ghi nhận tất cả các báo cáo liên quan đến phản ứng hay sự cố liên quanđến tiêm vắc xin phòng viêm gan B Phân tích số liệu từ hệ thống dữ liệu này cho thấy tính từ

1991 đến 1998, có 18 trẻ em tuổi từ 0 đển 28 ngày từ vong sau khi tiêm vắc xin phòng viêmgan B Phân tích chi tiết nguyên nhân tử vong cho thấy có 12 trường hợp chết do đột tử(sudden infant death syndrome hay SIDS), 3 trường hợp do nhiễm trùng, 1 trường hợp doxuất huyết não, và 1 trường hợp không rõ nguyên nhân [29]

Bảng 1.1 Tình hình triển khai tiêm vắc xin VGB trên thế giới

Năm Số nước triển khai Tỷ lệ (%) tiêm VGB3

Bảng trên cho thây tình hình tiêm phòng VGB ngày một nhân rộng ra các

nước trên thế giới

Cũng ở nước Mỹ, theo phác đồ tiêm ngừa của Trung tâm phòng chống bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention), mỗi trẻ em nên được tiêm 3 liều vắc xin, theo biểu đồ dưới đây Tuy nhiên, trẻ em tuổi từ 11 đến 15 có thể chì cần 2 liều vắcxin, cách khoảng từ 4 đến 6 tháng

Đối tượng

Thòi gian tiêm

Trẻ em mà mẹ bị

nhiễm viêm gan B

Trong vòng 12 giờ saukhi sinh 1 đến 2 tháng tuổi 6 tháng tuổi

Trẻ em mà mẹ không

bị nhiễm viêm gan B Từ lúc mới sinh đến 2

tháng tuổi

1 đến 4 tháng tuổi (ít nhất là 1 tháng sau lầntiêm thứ nhất)

6 đến 18 tháng tuổi

Trẻ em vị thành niên

hay người lớn Bẩt cứ lúc nào

1 đến 2 tnáng sau lần tiêm đầu tiên

4 đên 6 tháng sau lần tiêm đầu tiên

Nguồn: Tài liệu trích từ “Hepatitis B 7/1 //2001 ” của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừaBệnh (CDC), Mỹ Website: wwyy.cdc.gov/hepatitis.

Phác đồ này cũng khuyến cáo không nên tiêm vẩcxin cho những trẻ em hay bất cứ ai

bị dị ứng có thể đe dọa đến tính mạng, kể cả dị ứng với men làm bánh mì, dị ứng vắcxin,mắc bệnh có ảnh hưởng đế hệ thống miễn dịch

1.5.2 Tại Việt Nam

1.5.2.1 Hình thức tiêm chủng viêm gan B tại Việt Nam

Từ năm 1997 đã tiêm vắc xin VGB của Việt Nam ở một số nơi Năm 2002 là nămđầu tiên, vắc xin viêm gan B được triển khai tiêm tại 50% số huyện của 44 tỉnh sử dụng vắcxin VGB của Liên minh toàn cầu về vắc xin và tiêm chủng (GAVI) tài trợ Đen năm 2003tất cả các huyện của những tỉnh này được triển khai

Tiêm chủng thường xuyên: buổi tiêm chủng được tổ chức hàng tháng và mồi thángchỉ tổ chức tiêm chủng trong 1-3 ngày cố định Tuyến xã là tuyến tiêm tất cả các vắc xintrong chương trình TCMR cho đổi tượng trẻ em và phụ nừ có thai/nữ ở tuổi sinh đẻ Tại mỗixã/phường có một hoặc nhiều điểm tiêm chủng, riêng vẳc xin VGB do khuyến cáo củachương trình là tiêm ngay sau khi sinh càng sớm càng tốt nên liều sơ sinh được các trạm y tếtiêm bất cứ khi nào có trẻ được sinh ra Ở những vùng đồng bàng điều kiện giao thông thuậntiện, không quá xa, người dân dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tể, mỗi xã chỉ có một điểmtiêm chủng tại TYT

Dưới đây là lịch tiêm chủng viên gan B cho trẻ trong CTTCMR

Mũi 1: tiêm càng só’m càng tốt trong vòng 24 giờ

Mũi 2: 2 tháng tuổi

Mũi 3: 4 tháng tuổi

Hiện nay tất cả các trạm y tế thực hiện tiêm hàng tháng Chương trình tiêm chủng

mở rộng của Việt Nam được các tổ chức quốc tế (Tổ chức Y tế thế giới, Quỹ Nhi đồng Liênhiệp quốc, Quỹ Dân số thể giới.v.v.) đánh giá là một trong những điểm sáng trong hệ thốngtiêm chủng của toàn cầu

Trong giai đoạn tới, Việt Nam sẽ tiếp tục đẩy mạnh hon nữa công tác tiêm chủng mở

rộng nhằm đạt các mục tiêu quan trọng như bảo vệ thành quả thanh toán bệnh bại liệt, bảo

vệ thành quả loại trừ bệnh uốn ván sơ sinh, loại trừ bệnh sởi, mở rộng vùng triển khai vắc

xin viêm não Nhật Bản, đưa các vắc xin mới như rubella, Hib vào triển khai trong Chương

trình tiêm chủng mở rộng

1.5.2.2 Một số vấn đề ảnh hưởng đến Chưong trình tiêm chủng mở rộng tại

cộng đồng

Tiêm chủng là một biện pháp can thiệp rộng lớn mang tính cộng đồng Quá trình này

gồm nhiều công đoạn với quy mô khác nhau mới đảm bảo được chất lượng tiêm chủng, tuy

nhiên tiêm phòng hàng tháng vào một ngày cố định có phần nào ảnh hưởng đến việc đưa

con tiêm phòng viêm gan B trong 24 h đầu, do các bà mẹ không được nghe tuyên truyền,

không nghe được thông tin đầy đủ hoặc không biết nơi tiêm phòng ở đâu nên đã chờ đến

ngày tiêm phòng hàng tháng

Năm 2007 đã xảy ra một sổ vụ tai biến tiêm phòng VGB nên tạm ngừng một sổ

tháng để điều tra, do đó trẻ sinh trong thời gian đó đã không được tiêm vẳc xin VGB ngay

sau sinh Sự thận trọng của cán bộ tiêm chủng của phường đã ảnh đến việc tiêm phòng VGB

do không tiêm vắc xin VGB khi cỏ các mũi vắc xin khác tiêm kết hợp

Do có chống chỉ định rộng từ phía chuyên môn nên một so cháu đã nghi tiêm nên

việc thực hiện tiêm mũi tiếp theo không đúng lịch

Sự lo lắng của các bà mẹ không đưa con đi tiêm phòng VGB bởi năm 2007 đã xảy ra

một số vụ tai biến và tâm lý của các bà mẹ là muốn chờ con cứng cáp hơn mới cho con đi

tiêm

Hiện nay trên thị trường có nhập một số loại vắc xin tổng hợp để phục vụ nhu câu

của một số gia đình có điều kiện, nên một số bà mẹ đã phụ thuộc vào vắc xin tổng hợp khi

chưa nhập được về

Đe đạt được tỷ lệ bao phủ vắc xin VGB trong cộng đồng nham khống chế sự bùngphát lan rộng của bệnh, ngoài việc nâng cao sổ lượng, chất lượng dịch vụ tiêm chủng đượccung cấp như tăng cường năng lực lập kể hoạch; xây dựng và củng cố thường xuyên hệthống bảo quản và vận chuyển vắc xin nói chung và vac xin VGB nói riêng; triển khai tốt antoàn trong tiêm chủng; tăng cường theo dõi giám sát trước và sau tiêm chủng đồng thời nângcao ý thức tiêm chủng phòng bệnh cho con của các bà mẹ nói riêng và kiến thức về tiêmchủng cho người dân đặc biệt là bà mẹ là hết sức cần thiết và có vai trò quan trọng Chỉ khingười dân nhận thức được những lợi ích của việc tiêm vắc xin phòng bệnh thì họ mới tintưởng vào dịch vụ này và đưa con họ đi tiêm chùng đầy đủ Bằng nhiều cách cung cấp thôngtin khác nhau, từ những hình thức thông tin gián tiếp (loa, đài truyền thanh, báo chí, truyềnhình.v.v.) tới những hình thức trao đổi trực tiếp (họp, thảo luận nhóm.v.v.), những kiến thứcphổ thông về tiêm chủng đã được chương trình tiêm chủng mở rộng đưa tới người dân nhằmnâng cao hon nữa sự nhận thức của họ về nhũng lợi ích của việc tiêm vắc xin phòng bệnh để

họ đưa con mình đi tiêm chủng đầy đủ đúng lịch hiện nay đáng chú ý là tiêm phòng VGB

1.5.2.3 Chương trình tiêm phòng viên gan B tại phường Ngọc Hà, quận Ba Đình

Hà Nội

Phường Ngọc Hà có diện tích 0.8 km2 với dân sổ trên 18.000 dân gồm nhiều làng cổThập trang trại hợp thành, trong địa bàn không có nhiều cơ quan, đon vị lớn, cơ sở hạ tầngkém xuống cấp, chủ yếu là ngõ nhỏ Phường Ngọc Hà là một địa bàn của quận Ba Đìnhđược triển khai chương trình TCMR từ nhũng năm đầu tiên Sau nhiều năm tổ chức triểnkhai chương trình đã được xã hội hóa, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi hiện nayluôn được duy trì trên 90%, từ năm 2003 đã đưa vắc xin VGB vào chương trình TCMR.Năm 2007 có tổng số 350 trẻ tiêm chủng, năm 2008 có tông số 440 trẻ tiêm chủng, trẻ tiêmviêm gan B trong vòng 24h sau sinh là 50,61% và VGB3 là 79,14%, chưa đạt chỉ tiêu đề ra[15], đây là điều đáng quan tâm để đẩy mạnh tiêm phòng viêm gan B đạt tỷ lệ cao hon

Cùng với cả nước, chương trình TCMR phường Ngọc Hà cần tiếp tục duy trì thànhquả thanh toán Bại liệt, loại trừ uvss và tiến tới mục tiêu loại trừ Sởi vào năm 2012, đặc biệt

là nâng cao tỷ lệ tiêm phòng viêm gan B sớm cho trẻ sơ sinh và tiêm đủ 3 liều viêm gan B

để giảm tỷ lệ nhiễm VGB xuống dưới 2% ở trẻ 5 tuổi vào năm 2012 Thực hiện đảm bảochất lượng tiêm chủng các loại vắc xin

2 1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp định tính, định lượng

và hồi cứu số liệu thứ cấp

2 2 Đối tưọng, thòi gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng

- Trẻ sinh từ ngày 01/1/2008 đến 31/12/2008

- Bà mẹ của các trẻ được lựa chọn trên

2.2.2 Thời gian, địa điểm

- Từ tháng 3 đến tháng 10/2009

- Tại phường Ngọc Hà - Ba Đình - Hà Nội

2.2.3 Xác định cỡ mẫu, cách chọn mẫu

Công thức tính cỡ mầu:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z: Hệ sổ tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z(].a/2) = 1, 96

p: là tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm phòng vắc xin VGB sau khi sinh trong vòng 24giời đầu là 50%, như vậy là p = 0,5

- Áp dụng công thức ta có n = 196 Để tránh mất một số đối tượng không phỏng vấnđược, hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu cỡ mẫu được tăng lên 10% và làmtròn số 220 người Thực tế điều tra được 206 bà mẹ có con dưới 1 tuổi.

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống với k = 2 (440/ 220)

Các bước thực hiện như sau:

- Lập danh sách các trẻ sinh ra trong năm 2008 của phường

- Chọn trẻ đầu tiên < k, là trẻ sốl

Trẻ tiếp theo là 1 + k, 1 + 2k, 1 + nk, đến khi đù 220 trẻ

2.3 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu (Phụ lục 2)

Phần 1: Các thông tin cơ bản

- Họ tên mẹ, tuổi, trình độ học vẩn nghề nghiệp

- Số trẻ được tiêm vắc xin viêm gan B, thời điểm tiêm

- Sổ, phiếu tiêm chủng viêm gan B có ghi đầy đủ các thông tin của các mũi tiêm

Phần 2: Xác định tỷ lệ trẻ tiêm chủng đủ lieu đúng lịch.

- Trẻ tiêm vắc xin VGB1 trong vòng 24 giờ sau sinh?

- Trẻ tiêm đủ 3 liều vắc xin VGB và đúng lịch

- Trẻ tiêm chủng đủ 3 liều VGB

- Trẻ tiêm chủng đúng lịch? (Các mũi tiêm phải đúng thời gian khuyến cáo củaWHO)