Luận văn tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại trạm y tế xã văn môn, huyện yên phong, bắc ninh năm 2013

Chính vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cửu đề tài: “Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu to liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại trạm Y tể xã Văn Môn, huyện Yê

HÀ THỊ LIÊN

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TÓ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI TRẠM Y TẾ XÃ VĂN MÔN, HUYỆN YÊN PHONG, BẮC NINH NĂM 2013

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HƯỚNG DẢN KHOA HỌC: TS.BS ĐỎ MAI HOA

HÀ NỘI, 2013

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, các Khoa, Phòng, Bộ môn, các thầy cô giáo cùng toàn thể các cán bộ, viên chức của trường Đại học Y tế Công cộng đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường.

Đặc biệt, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Đỗ Mai Hoa, người

thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi và có những ý kiến đóng góp quỷ báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện, hoàn thành luận văn.

Tập thể thầy cô giáo Khoa Điều dưỡng, Trường Đại học Thành Tây đã nhiệt tình giúp

đỡ, dạo điều kiện cho tôi đi học và thực hiện nghiên cứu này.

Học viên cao học y tế công cộng khóa 15 đã giúp đỡ và tham gia nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đĩnh, người thân, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập.

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày 22/09/2013

Hà Thị Liên

Chương 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Những nét cơ bản về bệnh tăng huyết áp 4

1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp trên thế giới 7

1.3 Dịch tễ học tăng huyết áp tại Việt Nam 7

1.4 Những nét cơ bản trong điều trị tăng huyết áp 8

1.5 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp 9 15

1.6 Cách đo lường tuân thủ điều trị 16

1.7 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị THA 18

1.8 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp 19

1.9 Dự án phòng chống tăng huyết áp tại Việt Nam và việc triển khai của dự án tại xã Văn Môn, Yên Phong, Bắc Ninh.^ 29

KHUNG LÝ THUYẾT 31

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.3 Thiết kế nghiên cửu 32

2.4 Cỡ mẫu 32

2.5 Phương pháp chọn mẫu 33

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.7 Các biến số 35

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đáng giá 36

2.9 9 Xử lý và phân tích số liệu 38

2.10 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 39

2.11 Thuận lợi, hạn chế, sai số, của nghiên cứu và biện pháp khác phục 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHEÊN cửu 42

3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 42

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 79

4.2 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp 91

4.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp 97

4.4 Đạt huyết áp mục tiêu, mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và đạt huyết áp mục tiêu 102 KẾT LUẬN 103

KHUYẾN NGHỊ 1 104

TÀI LIỆU THAM KHẢO 106

Phụ lục 1 :_Biến số nghiên cứu 113

Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn đối tượng nghiên cứu 121

Phụ lục 3: Hướng dẫn điều tra viên điền phiếu phỏng vấn 131

Phụ lục 4: Bản thực đơn mẫu cho bệnh nhân tăng huyết áp 134

Phụ lục 5: Danh mục một số loại thực phẩm có hàm lượng muối natri cao 135

Phụ lục 6: Hàm lượng cholesterol trong một số thực phẩm 136

Phụ lục 7: Quy trình đo huyết áp đúng 137

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh THA của ĐTNC 44

Bảng 3.3.Thông tin về hỗ trợ cùa gia đình và xã hội 46

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và kiến thức 61

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và điều trị tại các cơ sở y tế 62

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và các yếu tố nhân chủnghọc, 63

hỗ trợ gia đình và xã hội

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị thuốc và thông tin về bệnh THA của 64 ĐTNC

tại cộng đồng

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và tuân thủ thay đổi lối sống 67

Bảng 3.18.Phân tích hồi quy logistics đa biến các yếu tố liên quan với tuân thủ thuốc 68

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tuân thủ thay đổilối sống và kiến thức 69

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tuân thủ thay đổilối sống và sử dụng dịch vụ y tế 70

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tuân thủ thay đổilối sống và các yếu tố nhân chủng 71học, hỗ trợ gia đình - xã hội

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuân thủ thay đổi lối sống và thông tin về bệnh THA 72 của ĐTNC

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tuân thù thay đổi lối sống và tìm kiếm dịch vụ y tế, 74 điều trị THA tại cộng đồng

Bảng 3.24 Phân tích hồi quy logistics đa biến và các yếu tố liên quan với tuân thủ 75 thay đổi lối sống

Bảng 3.25 Tóm tắt các yếu tổ liên quan với các loại tuân thủ điều trị 77Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và đạt huyết áp mục tiêu 78

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch 45

Biểu đồ 3.2 Lý do bệnh nhân lựa chọn cơ sở y tế để điều trị bệnh 48THA

Biểu đồ 3.3 Kiến thức chung về bệnh và chế độ điều trị bệnh THA 52

Biểu đồ 3.4 Tuân thủ không hút thuốc lá/ thuốc lào 56

Biểu đồ 3.5 Tuân thủ hạn chế uống rượu/bia 57

Biểu đồ 3.6 Sự kết họp các loại tuân thủ điều trị THA 60

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu 77

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm Y tế

BMĨ Chỉ số khối cơ thể

CBYT Cán bộ Y tế

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ISH Hội tăng huyết áp Quôc tếNMCT Nhồi máu cơ tim

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

TTĐT Tuân thủ điều trị

TTYT Trung tâm Y tế

Tăng huyết áp (THA) là bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới THA khôngchỉ ảnh hưởng đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà còn ảnh hưởng nhiều đến gánhnặng bệnh tật toàn cầu Mặc dù, điều trị THA đã có rất nhiều tiến bộ, nhưng tỷ lệ điềutrị và tuân thủ điều trị còn thấp Điều trị THA là phải điều trị liên tục, lâu dài và đúngtheo chỉ dẫn của bác sỹ, kết hợp cả việc uống thuốc và các biện pháp thay đổi lối sốngmới duy trì được huyết áp ổn định Do vậy, tuân thù điều trị THA của bệnh nhân là rấtquan trọng, góp phần thành công trong điều trị Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cửu đề tài: “Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu to liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại trạm Y tể xã Văn Môn, huyện Yên Phong, Bấc Ninh năm 2013” nhằm đánh giá tuân thủ chế độ điều trị THA và xác định một sốyếu tố liên quan đến các loại tuân thủ của những bệnh nhân này

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên 221 bệnh nhânTHA có trong danh sách quản lý tại trạm Y tế xã Văn Môn, huyện Yên Phong, số liệuđược thu thập bằng phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân tại hộ gia đình và thu thập số đohuyết áp từ hồ sơ, sổ sách tại trạm Y tế xã Văn Môn, đo huyết áp trực tiếp tại thời điểm

nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng các phân tích thống kê mô tả và phân tích bằng kiểm

định khi bình phương và mô hình hồi quy logistics đa biến Thời gian nghiên cứu từ

cần đi khám sức khỏe đình kỳ để phát hiện bệnh THA sớm và điều trị ngay, chứ không

phải đợi đến khi bệnh nặng, có biến chứng mới đi khám và điều trị thì lúc đó đã muộn

Các tổ chức, đoàn thể cần quan tâm đến những bệnh nhân sống một mình, không nơinương tựa để giúp họ có điều kiện điều trị bệnh THA được tốt hơn Trạm Y tế xã VănMôn cần duy trì công tác khám phát hiện bệnh, điều trị kết hợp tư vấn, truyền thông vềbệnh THA cho những bệnh nhân hiện đang tiếp tục điều trị tại trạm sau khi dự ánphòng chống THA ngừng triển khai

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính, là yếu tố nguy cơ cao đối với bệnhtim mạch ở các nước phát triển và ngày càng tăng ở các nước đang phát triển như nước

ta Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2000 số người mắc bệnh THA là26,4% và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [1] THA là bệnh nguy hiểm bởi cácbiến chứng của nó, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở các nước pháttriển Năm 2008, trên thế giới có khoảng 16,5 triệu người chết vì THA [5] THA nếukhông điều trị đúng và đủ sẽ gây ra nhiều biến chímg nguy hiểm, có thể gây tử vonghoặc để lại những di chứng nặng nề (TBMMN, suy tim ) ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội [3] Nếu kiểm soát được huyết áp tốt

sẽ phòng ngừa được các biến chứng của bệnh, kéo dài tuổi thọ, nâng cao chất lượng

cuộc sống Điều trị tăng huyết áp tốt có thể giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy

cơ nhồi máu cơ tim [61] Huyết áp tâm thu trung bình giảm 2mmHg thì nguy cơ tửvong do bệnh tim thiếu máu cục bộ giảm 7%, nguy cơ tử vong do đột quỵ giảm 10%[53]

Kiến thức của y học về THA ngày càng đầy đủ, hàng loạt các loại thuốc mới vàcác phương thức điều trị hiệu quả đươc áp dụng Tuy nhiên các bệnh nhân THA thì chođến khi bị các biến chứng của THA mới biết mình bị THA hoặc khi đó mới hiểu rõviệc khổng chế tốt huyết áp là quan trọng như thế nào Theo khuyến nghị của Bộ Y tế

về điều trị THA, tuân thủ chế độ điều trị THA không những bao gồm tuân thủ điều trịthuốc theo chỉ định của thầy thuốc mà còn bao gồm thay đổi lối sống như chế độ ănhạn chế muối, hạn chế thực phẩm chứa nhiều cholesterol và acid béo bão hòa, giảmuống rượu bia, không hút thuốc lá/ thuốc lào, tập thể dục mức độ vừa phải khoảng 30-

60 phút mỗi ngày và cần đo huyết áp định kỳ hàng ngày [2],

Tuy nhiên các nghiên cứu trên thế giới hiện nay thường mới chỉ tập trung vàotuân thủ điều trị thuốc [34, 47, 56] Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tuân thủ điều trịTHA chưa nhiều và cũng chỉ tập trung vào tuân thủ điều trị thuốc và các yếu

tố liên quan đến tuân thủ uống thuốc [10, 25], Một số nghiên cứu hướng tới kiến thức

và thực hành tuân thủ điều trị [4], Nghiên cứu khác đánh giá tuân thủ điều trị cao honthực tế do quy ước chỉ cần tuân thủ 2/3 các khuyến cáo về điều trị THA đã được coi làtuân thủ [24] Hoặc đánh giá đầy đủ theo các khuyến cáo nhưng nghiên cứu lại tiếnhành trên đối tượng là bệnh nhân ngoại trú của bệnh viện tuyến trung ương nơi bệnhnhân có kiến thức và thực hành điều trị THA tốt hơn đối tượng tại cộng đồng [32], Nhưvậy là có rất ít nghiên cứu đánh giá được tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA tạicộng đồng với tất cả các khuyến cáo mà Bộ Y tế đưa ra

Văn Môn là một xã thuộc huyện Yên Phong, tỉnh Bắc Ninh, nằm ở phía tâynam của huyện với tổng diện tích là 4,25km2, tổng dân số là 10369 người Nghề nghiệpchính của người dân chủ yếu làm nông nghiệp Năm 2010 chương trình quốc gia vềphòng chống tăng huyết được triển khai tại xã Văn Môn, khám sàng lọc tất cả các đốitượng từ 25 tuổi trở lên thì phát hiện được 295 bệnh nhân THA (chiếm 13,4%) Từnăm 2010 đến năm 2011 hàng tháng xã đã triển khai khám, tư vấn, phát thuốc miễn phícho các bệnh nhân THA được quản lý tại trạm Đen năm 2012 do kinh phí của chương

trình hạn chế nên dự án đã ngừng khám và phát thuốc miễn phí cho bệnh nhân THA,

chính vì lý do đó mà bệnh nhân đến khám cũng dần ít đi Nhằm đánh giá thực trạng

điều trị THA sau khi chương trình THA quốc gia dừng cấp phát thuốc miễn phí mộtnăm chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài '‘'‘Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một

so yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại trạm Y tế xã Văn Môn, huyện Yên Phong, Bắc Ninh năm 2013” nhằm đánh giá sự tuân thủ điều trị

THA theo khuyến cáo của Bộ Y tế để có thể đưa ra những khuyến nghị nhằm nâng caomức độ tuân thủ điều trị của những bệnh nhân này Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứunày sẽ cung cấp các thông tin để góp phần mở rộng và cải thiện chất lượng dịch vụchăm sóc, điều trị THA cho các bệnh nhân

THA

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mô tả thực trạng tuân thủ chế độ điều trị tăng huyết áp theo khuyến nghị của Bộ

Y tế (bao gồm tuân thủ điều trị thuốc và thay đổi lối sống) của bệnh nhân tănghuyết áp được quản lý tại trạm Y tế xã Văn Môn, Yên Phong, Bắc Ninh năm2013

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc của những bệnh

nhân có sử dụng thuốc hạ huyết áp trong số những bệnh nhân trên

3 Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ thay đổi lối sống của tất cả cácbệnh nhân trên

Huyết áp là áp lực máu trong lòng động mạch Huyết áp được tạo ra do lực bópcủa tim và sức cản của động mạch [6],Một người trưởng thành (lớn hon hoặc bằng 18tuổi) được gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu lớn hon hoặc bằng140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trưong lớn hon hoặc bằng 90mmHg [2].

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân(THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứphát) [47],

Dựa vào trị sổ huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (xem Phụlục 7 - Quy trình đo huyết áp) Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đohuyết áp (Bảng 1) [2],

Bảng 1 Các ngưởng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo

Huyêt áp tâm thu

tâm trương

1 Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình >140 mmHg và/hoặc > 90 mmHg 2 Đo bằng

24 giò’

3 Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) >135 mmHg > 85 mmHg

Tiền tăng huyết áp 130-139 và/hoặc 85-89

Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện rabệnh thì có thể có các triệu chứng sau [26]: đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương; ùtai, hoa mắt, chóng mặt, đi lại loạng choạng không vững; hay quên, trí nhớ giảm, tậptrung chú ý giảm; rối loạn vận mạch: tê chân tay, mất cảm giác, run đầu chi; chảy máucam; rối loạn thần kinh thực vật: hay có com bốc hỏa, đỏ mặt, nóng bừng người Cáctriệu chứng trên là các triệu chứng không đặc hiệu của người bệnh THA Đo huyết áp làđộng tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định tăng huyết áp.

Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tăng huyết áp [5, 15] bao gồm: rối loạn lipidmáu; đái tháo đường; hút thuốc lá/thuốc lào; ăn mặn; tiền sừ gia đình có người bị tănghuyết áp; thừa cân, béo phì, béo bụng; tuổi cao (nam lớn hơn 55 tuổi, nữ lớn hơn 65tuổi); uống nhiều rượu/bia; stress và căng thẳng tâm lý; ít hoạt động thể lực Phân loại

nguy cơ tăng huyết áp

Điều trị bệnh nhân tăng huyết áp không chỉ đơn thuần dựa vào mức huyết áp đođược, mà còn xem có những yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích Theokhuyến cáo của WHO/ISH năm 1999 thì bảng phân loại nguy cơ đó đã được sửa đổi đểđưa ra 3 mức nguy cơ chính làm gia tăng khả năng hình thành một biến cố tim mạch

chính (đột quỵ và nhồi máu cơ tim, tử vong hoặc không tử vong) trong 10 năm tiếp theo

là: nguy cơ thấp là nhỏ hơn 15%; nguy cơ trung bình từ 15- 20%; nguy cơ cao là lớn hơn20% Bảng phân loại sau dựa vào khuyến cáo của WHO/ISH 2003 So với cùng khuyếncáo của WHO/ISH năm 1999 và ISH năm 2003 phân loại dưới đây đơn giản hơn khi chỉ

có 3 mức (thấp, trung bình và cao), không có mức độ nguy cơ rất cao [15],

Bảng 3 Phân loại nguy CO’ tăng huyết áp

(dựa vào khuyến cáo của WHO/ISH 2003)[15]

Đơn vị huyết áp: mmHg

Những yếu tổ nguy

cơ và tiền sử bệnh

Độ 1 (huyết áp tâmthu 140-159 hoặchuyết áp tâm trương90-99)

Độ 2 (huyết áp tâmthu 160-179 hoặchuyết áp tâm trương100-109)

Độ 3 (huyết áp tâmthu >180 hoặc huyết

nguy cơ trở lên hoặc

tổn thương cơ quan

đích, hoặc có tình

trạng lâm sàng đi

kèm

Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

* Hoặc yếu tố nguy cơ duy nhất là ĐTĐ (t leo khuyến cáo ISH 2003)

Biến chứng của tăng huyết áp

Tăng huyết áp gây nên tổn thương ở nhiều cơ quan trong cơ thể, ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng của gia đình và xã hội [3] Như vậytăng huyết áp là nguyên nhân giết người thầm lặng, dai dẳng và nguy hiểm nếu khôngđược điều trị phù hợp Các biến chứng thường gặp là [2, 39]: đột quỵ, thiếu máu thoángqua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh; phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âmtim); suy tim, suy thận; nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, bệnh mạch máu ngoại vi;xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị; phình tách động mạch chủ, xơ vữa độngmạch [6, 3]

Dự phòng tăng huyết áp

Đối với người chưa bị tăng huyết áp, cần lưu ý vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất

là các thói quen có hại cho sức khỏe, phải khám định kỳ để phát hiện THA hay các bệnhliên quan, cần chú ý những người có nguy cơ mắc bệnh cao

Đổi với bệnh nhân đã bị tăng huyết áp cần phải thực hiện tuân thủ chặt chẽ chế

độ điều trị hơn nữa như uống thuốc theo chỉ dẫn của CBYT, có chế độ ăn phù hợp, hạnchế ăn mặn, hạn chế ăn uống các chất kích thích, không hút thuốc lá/thuốc lào, nghỉ ngơitheo dõi huyết áp thường xuyên, cần tuân thủ đầy đủ các chế độ điều trị theo khuyến cáocủa Bộ Y tế, chú ý theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc

1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp trên thế giói

Hiện nay THA đã và đang là vấn đề thời sự của nhiều quốc gia trên thế giới.Nghiên cứu tỷ lệ mắc THA ở người lớn từ 25 tuổi trở lên thì tỷ lệ tổng thể của tănghuyết áp ở người lớn tuổi từ 25 trở lên là khoảng 40% trong năm 2008 Tỷ lệ dân số thếgiới với huyết áp cao, hoặc tăng huyết áp không được kiểm soát, giảm khiêm tốn giữanăm 1980 và 2008 [60], Tại thời điểm năm 2008, tỷ lệ mắc THA cao nhất là ở Châu Phi46% cho cả 2 giới kết hợp, thấp nhất là ở Châu Mỹ 35% Nam trong khu vực này có tỷ

lệ cao hơn so với phụ nữ (39% đối với nam và 32% đối với phụ nữ) Trong tất cả các

khu vực của WHO, những người đàn ông có tỷ lệ cao huyết áp hơn so với phụ nữ Sựkhác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở Mỹ và châu Âu [59]

1.3 Dịch tễ học tăng huyết áp tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ở người trưởng thành ngày càng gia tăng Theo nghiêncứu của Giáo sư Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn phía Bắc chỉ là 1%

Năm 1992, theo điều tra toàn quốc của Giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ này là11,7% [27], Năm 1999, tỷ lệ THA là 14,5% [17] và đến năm 2001-2002 theo điều tracủa viện Tim mạch Việt Nam tại các tỉnh miền Bắc thì tỷ lệ là 16.3% [18], Tỷ lệ THAtại 12 phường nội thành Hà Nội năm 2002 là 23,2% Năm 2004, tại thành phố Hồ ChíMinh, tỷ lệ THA được công bố là 20,5% Năm 2007 theo Nguyễn Thị Thanh Ngọc thì tỷ

lệ THA ở người cao tuổi tại phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội là 37,6% [22].Theo số liệu mới nhất của Viện

Tim mạch quốc gia Việt Nam điều tra trên 8 tỉnh ở cả ba miền Bắc, Trung, Nam (từ năm2002-2008), tỷ lệ THA đã lên đến 25,1%, nghĩa là cứ 4 người trưởng thành ở nước ta thì

có 1 người bị THA [31] Với dân số Việt Nam hiện nay là hơn 88 triệu dân thì ước tính

sẽ có khoảng 22 triệu người bị THA

1.4 Những nét CO’ bản trong điều trị tăng huyết áp

1.4.1 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp

Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị tăng huyết áp là đạt huyết áp mục tiêu dưới140/90 mmHg, nhằm giảm tối đa và lâu dài nguy cơ bệnh tim mạch Đối với bệnh nhânđái tháo đường hoặc có nguy cơ tim mạch rất cao, huyết áp mục tiêu cần đạt là dưới130/80 mmHg Ngoài ra cần tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh, tăng sự tuân thủđiều trị, tăng sự hiểu biết về bệnh, giảm sự tiến triển của bệnh và các biến chứng do tănghuyết áp gây ra Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điềutrị lâu dài cùng với việc khám và theo dõi chặt chẽ định kỳ, đúng hẹn [2] Theo kết luận

của Roland E Schmieder thì tăng huyết áp cần được điều trị sớm và tích cực Khởi đầu

điều trị càng sớm càng dễ đạt huyết áp mục tiêu khi chưa có tổn thương nhiều cơ quanđích [51]

Lợi ích của điều trị

Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy huyết áp tâm thu trung bình giảm 2mmHgthì nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ giảm 7%, nguy cơ tử vong do đột quỵ

giảm 10% Trên bệnh nhân THA có kèm đái tháo đường, điều trị tích cực THA khôngnhững giảm biến chímg tim mạch mà còn giảm biến chứng suy thận mạn tính của bệnhđái tháo đường [48]

1.4.2 Nguyên tắc chung điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàngngày, điều trị lâu dài

Mục tiêu điều trị là đạt “ huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “ nguy cơ tim mạch”

“ Huyết áp mục tiêu” cần đạt là nhỏ hơn 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếungười bệnh vẫn dung nạp được Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch từ caođến rất cao như đái tháo đường, suy thận, thi huyết áp mục tiêu cần đạt là nhỏ hơn130/80mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần duy trì phác đồ điều trị lâu dàikèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Khôngnên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tìnhhuống cấp cứu [2],

1.4.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

1.4.3.1 Nguyên tắc dùng thuốc hạ huyết áp

- Chọn thuốc điều trị thứ nhất, thuốc thứ hai, thứ ba,

- Chọn phương thức điều trị phối hợp các nhóm thuốc huyết áp kết quả tốt [14], - Dùngliều thuốc khởi đầu thấp, sau tăng dần để có hiệu quả hạ áp mong muốn và tìm được liềuthích hợp với từng cá thể [2],

- Hạ huyết áp tìr từ (không quá 25% so với huyết áp ban đầu)

- Giảm dần liều lượng thuốc sau khi đã kiểm soát được huyết áp ở mức ổn định (theodõi ít nhất sau 1 năm) và phối họp chặt chẽ với các biện pháp thay đổi lối sống

- Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân khi dùng thuốc (sự tuân thủ chế độ uống thuốc, pháthiện các trường hợp kháng thuốc)

- Khi bắt buộc phải ngừng thuốc do tác dụng phụ (hoặc kém tác dụng trên huyết áp) đốivới một số thuốc không được cắt đột ngột vì có thể gây hiện tượng huyết áp tăng vọt lên(chẹn B giao cảm ) [14],

1.4.3.2 Các nhóm thuốc hạ áp thường dùng

Theo khuyến nghị của Bộ Y tế về “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm2010” [2] bao gồm các nhóm thuốc điều trị THA như sau:

(1) Nhóm thuốc lợi tiểu: các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến

giảm cung lượng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải Natri Một số loại

(2) thuốc lợi tiểu còn có tác dụng giãn mạch nhẹ (Indapamide) do

ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch Có 4 nhómthuốc lợi tiểu được sử dụng trong điều trị THA là lợi tiểu Thiazid,lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ kali và chẹn thụ thể Aldosteron

(3) Thuốc chẹn beta: thường được chọn là thuốc thứ 2 sau lợi tiểu Hầu hết các thuốc

chẹn beta làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim Banđầu thuốc làm giảm cung lượng tim song huyết áp không giảm do tăng đồng thờisức cản ngoại vi, dùng thuốc tiếp tục thì sau vài ngày cung lượng tim trở lại mức

cũ, lúc này sức cản ngoại vi và huyết áp giảm

(4) Thuốc ức chế men chuyển: có tác dụng làm giãn mạch và gây hạ huyết áp thôngqua bài tiết Natri

(5) Thuốc chẹn thủ thể Angiotensin II.

(6) Các thuẻc ức chế calci: ngăn cản sự di chuyển ion calci vào trong tế bào do đó cótác dụng giãn mạch

(7) Các thuốc hạ huyết áp khác: thuốc ưc chế giao cảm trung ương không chọn lọc,thuốc chẹn thụ thể alpha, các thuốc ức chế thần kinh ngoại vi

1.4.3.3 Theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp

- Bệnh nhân tăng huyết áp cần được khám định kỳ đều đặn nhằm điều chỉnh chế

độ dùng thuốc thích hợp với chỉ số huyết áp cũng như phát hiện và xử trí các tác dụngkhông mong muốn do thuốc gây ra

- Tần suất theo dõi huyết áp phụ thuộc vào đặc tính nguy cơ toàn bộ của bệnhnhân cũng như mức THA

- Khi điều trị đạt được huyết áp mục tiêu ổn định, tần suất khám định kỳ có thểgiảm xuống (khoảng 1 đến 3 tháng, tùy thuộc vào từng bệnh nhân) Tần suất tái khámcũng không nên thưa quá vì sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự gắn kết thầy thuốc và bệnhnhân, một yếu tố hết sức quan trọng đối với hiệu quả điều trị

- Đối với bệnh nhân THA giai đoạn 1 hoặc có nguy cơ tim mạch thấp, có thểkhám định kỳ khoảng 1 đến 3 tháng một lần, cần khuyên bệnh nhân tự đo huyết áp tạinhà để theo dõi tốt hơn chỉ số huyết áp Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao,cần khám định kỳ với tần suất dầy hơn Khám định kỳ cũng được khuyến cáo ở nhữngtrường hợp chỉ thực hiện điều chỉnh lối sống.

- Khám định kỳ nhằm kiểm tra chỉ số huyết áp và đánh giá lâm sàng các yếu tốnguy cơ cũng như mức độ tổn thương cơ quan đích

- Cần luôn tư vấn cho người bệnh là việc điều trị THA thường kéo dài và liêntục, thậm chí là suốt đời Việc tự ngưng thuốc sẽ làm huyết áp tăng cao trở lại gây biếnchứng nguy hiểm [26],

1.4.3.4 Điều trị không dùng thuốc (các biện pháp thay đổi loi song)

Theo khuyến cáo của Bộ Y tế trong chương trình quốc gia phòng chống THA vềđiều trị bệnh tăng huyết áp, tuân thủ điều trị không những bao gồm dùng thuốc kéo dàitheo đúng chỉ định của thầy thuốc mà còn bao gồm điều trị không dùng thuốc Điều trịkhông dùng thuốc là các phương pháp thay đổi lối sống [2] bao gồm:

Chế độ ăn hợp lỷ, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: giảm ăn mặn (nhỏ hơn

6 gam muối/ ngày hay 1 thìa cafe muối mỗi ngày); Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi,tăng cường ăn cá; Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axit béo no Tuy nhiên, hạnchế tuyệt đối muối Natri trong thức ăn là điều không thể thực hiện được Do đó nêngiảm muôi từ từ và hạn chê vừa phải đê bệnh nhân thích ghi dân dần cho đến khi đạtđược số lượng quy định, thực hiện bằng cách tránh ăn thức ăn chế biến sẵn, tránh thêmmuối, mắm khi nấu món ăn, không ăn mỡ động vật, nên dùng dầu thực vật, tránh ănnhững đồ chiên, xào có nhiều dầu, mỡ Lợi ích của chế độ ăn giảm muối vừa phải baogồm: gia tăng hiệu quả của thuốc hạ huyết áp, giảm mất kali do thuốc lợi tiểu, giảm phìđại thất trái, giảm protein niệu, giảm nguy cơ đột quỵ, giảm huyết áp Theo nghiên cửucủa DASH -The Dietery Approach for Stop Hypertension, khi thực hiện chế độ ăn giảmmuối và chế độ ăn DASH (ăn

nhiều rau và trái cây, ít chất béo, tăng kali, calci, magnesi, chấtxơ) trên bệnh nhân THA và tim mạch đều giảm được huyết áp [42] Để

có một chế độ ăn tốt cho người bệnh tăng huyết áp, theo Giáo sư HàHuy Khôi và cộng sự thì khi xây dựng chế độ ăn trong điều trị tănghuyết áp cần đảm bảo nguyên tắc ít natri, giàu kali, calci, magnesi,chất xơ, lợi tiểu, giảm chất béo no, tăng chất béo không no, giảm chấtkích thích, tăng an thần, phân bổ tỷ lệ thành phần thức ăn, thức uốnghợp lý (ví dụ: thực đơn cho người bệnh tăng huyết áp- xem phụ lục 4)[19],

Những thực phẩm có chứa nhiều natri bao gồm:

Thịt và sản phẩm chế biến Tất cả các loại thịt và gia cẩm đóng hộp,

hun khói, sấy khô và muối

Cá và sản phẩm chế biến Hun khói, đóng hộp, patê cá, các món ăn cá

chế biến sẵn

Sản phẩm chế biến từ sữa Phomat, bơ

Rau quả Tất cả các loại rau quả đóng hộp

Các loại thực phấm khác Các loại mắm dạng đóng chai, viên súp,

thức ăn phụ (snacks), mỳ ăn liền, bánh mặn

Tích cực giảm cân (nếu quả cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ

thể (BMI) trong giới hạn từ 18,5 đến 22,9 kg/m2 [2],

Duy trì vòng bụng nhỏ hơn 90cm ở nam và nhỏ hơn 80cm ở nữ [2],

Hạn chế uống rượu/bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốcchuẩn/ngày (nữ), và tổng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ).Một cốc chuẩn tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượumạnh [2],

Ngừng hoàn toàn hút thuốc lá/thuẻc lào: trong thuốc lá có chất nicotin, làm kích

thích thần kinh giao cảm, làm co mạch ngoại vi và gây tăng huyết áp Ngừng hoàn toànhút thuốc là biện pháp mạnh mẽ nhất để phòng ngừa THA và các bệnh

tim mạch khác Bỏ hút thuốc lá/thuốc lào không những đảm bảosức khỏe, tăng cường tuổi thọ, mà còn giúp tiết kiệm tài chính, Hútthuốc hoặc hít phải khói thuốc lá/thuốc lào do người khác hút đều làmtăng huyết áp Tất cả bệnh nhân THA cần phải bỏ hút thuốc, và khi bỏđược hút thuốc lợi ích tim mạch sẽ đạt được ngay trong năm đầu tiênngừng hút thuốc [39],

Tăng cường hoạt động thê lực ỏ' mức vừa phải: tập thế dục, đi bộ nhịp nhanh

hoặc trung bình 5-7 km/giờ, đạp xe đạp 8-14 km/giờ, khoảng 30-60 phút mỗi ngày [2],Hoạt động thể lực giúp hạ huyết áp đồng thời giúp làm giảm các bệnh tim mạch và nộikhoa khác, tăng cường, duy trì thể lực Hoạt động thể lực như vậy sẽ giảm được huyết áp

từ 4-9mmHg [54], Cơ chế hạ huyết áp của tập luyện thể lực thường xuyên bao gồm:giảm hoạt tính giao cảm qua trung gian tăng phản xạ thụ thể áp lực, giảm độ cứng độngmạch và gia tăng độ giãn của động mạch hệ thống, gia tăng phóng thích NO từ nội mạc,gia tăng nhạy cảm insulin [44],

Tránh lo ân, căng thảng thần kinh, cần chú ý chế độ nghỉ ngơi và làm việc hợp

lý; tránh bị lạnh đột ngột [2],

Đo và ghi lại chì số đo huyết áp vào số theo dõi hàng ngày [2].

Lợi ích của việc thay đoi lối sống:

Trong các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh việc tích cực thay đổi lối sống đãlàm giảm được huyết áp (huyết áp tâm thu giảm trên 1 OmmHg) Biện pháp thay đổi lốisống không chỉ làm giảm huyết áp mà còn làm giảm nhu cầu dùng thuốc và giảm liềuthuốc hạ huyết áp, giảm chi phí, giảm tỷ lệ mới mắc, giảm các nguy cơ tim mạch, cácbiến chứng do tăng huyết áp gây lên Biện pháp thay đổi lối sống được đề nghị cho tất cảcác bệnh nhân tăng huyết áp nói riêng và bệnh tim mạch nói chung Thay đổi lối sốngđúng không gây ảnh hưởng có hại mà còn cải thiện sức khỏe con người, tác dụng canthiệp lối sống làm giảm huyết áp được thể hiện ở bảng 4 [15]

Bảng 4 Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm huyết áp [15]

Giảm cân nặng Duy trì chỉ khối cơ thể lý tưởng

20-22,9 kg/m2

5-10mmHg khi giảm mỗi

10kgChế độ ăn DASH Ăn nhiều trái cây, rau, ít mỡ (giảm

chất béo toàn phần và loại bão hòa)

8-14mmHg

Hạn chế muối ăn Giảm lượng muối ăn

<100mmol/ngày (< 6 gam muối)

2-8mmHg

Vận động thân thế Khuyến khích tập thế dục nhịp điệu

mức độ vừa phải như đi bộ lắc lư30-60 phút/ngày

1.4.3.5 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến CO’ sỏ’

Chọn thuốc khởi đầu [2]

- Tăng huyết áp độ 1: Có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểuThiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài;chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

- Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phổi hợp 2 loại thuốc: lợi tiểu, chẹn kênhcanxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể ATI của angiotensin II, chẹn bêta giaocảm

Từng bước phôi hợp các thuôc hạ huyêt áp cơ bản, băt đâu từ liêu thâp như lợitiểu Thiazide (hydrochlorothiszide 12,5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóngthích chậm (nifedipine chậm 10-20mmg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril5mg/ngày; perindopril 2,5-5mg/ngày )

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốcđúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớmcác biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA tại tuyến cơsở

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loạithuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trênhoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1.5 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến nghị của Bộ Y tế số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 vềđiều trị bệnh THA, tuân thủ điều trị không những bao gồm dùng thuốc kéo dài theo đúngchỉ định của thầy thuốc mà còn bao gồm thay đổi lối sống như chế độ ăn hạn chế muốinatri, hạn chế thực phẩm có nhiều cholesterol và acid béo bão hòa, giảm uống rượu/ bia,không hút thuốc lá/ thuốc lào, tập thế dục mức độ vừa phải 30- 60 phút mỗi ngày, và cần

đo huyết áp định kỳ hàng ngày [2], những khuyến cáo này cũng hoàn toàn phù hợp vớinhững khuyến cáo mà JNC VII đưa ra năm 2003 [43], Cụ thể:

(1) Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc-, là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được

kê đơn theo đúng chỉ định của thầy thuốc và hướng dẫn của cán bộ Y tế, kể cả khihuyết áp bình thường Tuyệt đối không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượngthuốc

(2) Tuân thủ thay đổi lối sổng-.

Thay đổi chế độ ăn: hạn chế ăn mặn (dưới 6 gam muối/ngày), thức ăn có chứa nhiều

cholesterol, acid béo bão hòa Nên dùng các thức ăn có chứa nhiều kali như khoaitây, su hào, bí đao, đậu đỏ, , tăng cường ăn rau và hoa quả tươi Không hút thuốc lá/ thuốc lào

Hạn chế uổng rượu/bia: là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ ngày (nam), ít hơn

2 cốc chuẩn/ ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/ tuần (nam), ít hơn 9 cốcchuẩn/ tuần (nữ) Một cốc chuẩn tương đương với 330mml bia hoặc 120mml rượuvang hoặc 30mml rượu mạnh

Chế độ luyện tập thể dục: là mức độ luyện tập vừa phải như đi bộ nhịp nhanh hoặc

trung bình 5-7 km/giờ, hoặc đạp xe đạp 8-14 km/giờ, hoặc đánh bóng bàn, đi bơi vớinhịp điệu tốc độ vừa phải, khoảng 30-60 phút mỗi ngày (mức độ

luyện tập phải tùy thuộc vào tình trạng bệnh tật của bệnh nhân.Neu huyết áp chưa được kiểm soát và luôn ở tình trạng nặng thìkhông nên tập thể dục hoặc nên hoãn lại cho đến khi được điều trị

hiệu quả và kiểm soát được huyết áp) Theo dõi huyết áp: đo và ghi

lại số đo huyết áp hàng ngày

1.6 Cách đo lường tuân thủ điều trị

1.6.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới [57] dựa trên định nghĩa về tuân thủ điềutrị của Haynes và Rand có sửa đổi, tuân thủ điều trị là trong phạm vi của một người nhưdùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/ hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáophù họp của cán bộ y tế Sự khác biệt chính của định nghĩa này so với định nghĩa trướcđây là tuân thủ điều trị cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán

bộ y tế đưa ra, người bệnh nên là đối tượng tích cực với cán bộ y tế trong việc chăm sócsức khỏe của mình Chính vì vậy, quan hệ tốt giữa người bệnh và cán bộ y tế phải được

duy trì trong thực hành lâm sàng

1.6.2 Cách đo lường

Đánh giá chính xác hành vi tuân thủ điều trị là hết sức cần thiết cho việc theo dõi kếtquả điều trị và giúp các bác sĩ đưa ra những phác đồ điều trị phù họp cho bệnh nhân

Điều này cũng được đặc biệt quan trọng với các nhà quản lý Chương trình THA để đưa

ra những quyết định nhằm tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó làm giảm

biến chímg của THA và tăng hiệu quả của chương trình

Cho đến nay không có “chuẩn vàng” để đo lường hành vi tuân thủ điều trị Phươngpháp lí tưởng để đo lường tuân thủ điều trị đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: đảm bảo chi phíthấp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan và dễ sử dụng Tuân thủ điều trị có thể đượcđánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp (bảng 5) [57],

Bảng 5 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Gián tiêp

Hệ thống tự ghi nhận Dễ thực hiện, chi phí thấp,

cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị

Sai số nhớ lại, mang tính chủquan, thường cho tỷ lệ cao hơn thực tế

Đánh giá theo quan điểm của

cán bộ y tế

Dễ thực hiện, chi phí thấp,

độ đặc hiệu cao

Độ nhạy thấp, thường tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn thực

tếNhật ký của bệnh nhân Đơn giản hóa mối tương

quan với các sự kiện bên ngoài và/ hoặc ảnh hưởng thuốc

Không phải luôn nhận được

vỏ thuốcĐáp ứng lâm sàng Dễ thực hiện, chi phí thấp Có nhiều yếu tố khác gây ra

đáp ứng lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt

Trực tiếp

Định lượng trực tiêp thuôc

hoặc các chất chuyển hóa

Cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc cácchất chuyển hóa

Không phải lúc nào cũng thực hiện được, chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh), bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh

học khác, độ đặc hiệu giảm theo thời gian

Quan sát trực tiếp bệnh nhân Đánh giá tương đối chính

xác hành vi tuân thủ

Tốn thời gian và nhân lực y

tế, khó đánh giá hành vi tuânthủ không dùng thuốc

Phương pháp trực tiếp như định lượng thuốc hoặc các chuyển hóa của thuốc, dấu

ấn sinh học trong dịch cơ thể hoặc quan sát trực tiếp bệnh nhân dùng thuốc Phươngpháp trực tiếp cho độ chính xác cao nhưng tốn kém

Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào trả lời của bệnh nhân về việc uống thuốc

và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của họ trong một khoảng thời gian nhấtđịnh Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (self- report system), làphương pháp dễ thực hiện hơn và ít tốn kém hơn nhưng lại phụ thuộc chủ quan vào đốitượng nghiên cứu Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào hoàn cảnh và loại tuân thủnào được đánh giá [57]

1.7 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị THA

Các chuyên gia về tim mạch cho biết [18, 27], trong quá trình điều trị THA, quaquá trình khảo sát nghiên cứu cho thấy còn rất nhiều bệnh nhân không biết mình bị tăng

huyết áp, chỉ biết mình bị THA khi vô tình đi khám bệnh hoặc vào viện điều trị mộtbệnh khác rồi phát hiện ra mình bị THA, đặc biệt là những người dân sống tại các vùngnông thôn, vùng miền núi, do trình độ văn hóa thấp, khó khăn về kinh tế nên việc tiếpcận với dịch vụ Y tế hầu như không có, khi bị bệnh chỉ ra hiệu thuốc tây mua các loạithuốc về uống mà không biết mình bị bệnh gì, đó là một vấn đề đặc biệt nguy hiểm,thậm chí có những người bị tai biến mạch máu não, đột quỵ mà vẫn cho là mình bịcảm Một bộ phận bệnh nhân dù biết mình bị THA nhưng vẫn không điều chỉnh chế độ

ăn uống còn hút thuốc lá/thuốc lào, uống rượu bia, thích ăn những đồ ăn chế biến sẵn,lười vận động, hoặc tự ý bỏ thuốc là phổ biến Đây là điều hết sức nguy hiểm đối vớibệnh THA Với quan niệm huyết áp đã

hạ rồi nghĩa là khỏi bệnh không cần phải uống thuốc Nhiềutrường hợp huyết áp ổn định trong thời dài làm cho bệnh nhân yêntâm chủ quan không dùng thuốc nữa, nhưng đột ngột huyết áp tănglên không kiểm soát được kịp thời đã khiến cho nhiều bệnh nhân bịTBMMN, đột quỵ, thậm chí tử vong Nhiều trường hợp thời gian đầubệnh nhân tuân thủ điều trị rất tốt theo chỉ định và hướng dẫn của bác

sỹ, nhưng sau đó thấy huyết áp ổn định đã tự động giảm liều một nửa(tức là nếu chỉ định là uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần, thì bệnh nhânchỉ uống 1 viên/ngày) như vây thì huyết áp chỉ hạ trong 12 giờ đầu sauuống thuốc Còn lại 12 giờ sau nhất là vào 3-4 giờ sáng huyết áp bắtđầu tăng nhưng lại không có thuốc [14], Nguyên nhân của tình trạngtrên là do nhận thức của bệnh nhân còn nhiều hạn chế Phần lớn họkhông thấy được tầm quan trọng của việc điều trị lâu dài và sự nguyhiểm về những biến chứng của bệnh, một phần do vấn đề kinh tế củanhiều bệnh nhân khó khăn Thực trạng trên là nguyên nhân dẫn đếnbiến chímg của bệnh THA, các biến chứng này thường nặng nề nhưsuy tim, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy thận, thậm chí

là tử vong, kéo theo sự chi phí ngày càng tốn kém cho gia đình và xãhội

1.8 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giói và tại Việt Nam 1.8.1 Tuân thủ điều trị thuốc

Phần lớn các nước phát triển đã có hệ thống quản lý, điều trị bệnh nhân THA tạicộng đồng nhờ vào mạng lưới bác sỹ gia đình, hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tạitrạm Y tế xã, thôn bản Thuốc được cấp miễn phí cho bệnh nhân chủ yếu là từ các dự án,chương trình phòng chổng tăng huyết áp quốc gia, các chương trình giáo dục sức khỏethường xuyên tại cộng đồng nói chung, cho người bệnh tăng huyết áp nói riêng, bảohiểm y tế, Các nghiên cứu đã báo cáo về tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tăng huyết áprất khác nhau Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mặc dù hiện nay với sự phát triểncủa nền y học hiện đại đã có rất nhiều loại thuốc hạ huyết áp hữu hiệu, những khuyếnnghị, hướng dẫn điều trị của hội huyết áp Châu Au, Who, hội tim mạch học việt nam, Bộ

Y tế, Nhưng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tăng huyết áp và kiểm soát được huyết ápmục tiêu vẫn còn thấp và có sự

thay đổi lớn tương quan giữa các nghiên cứu Sự thay đổi nàyliên quan đến sự khác biệt trong nhóm nghiên cứu, thời gian theo dõi,phương pháp đánh giá sự tuân thủ và phác đồ thuốc được sử dụnggiữa các nghiên cứu [50], bệnh nhân không tuân thủ điều trị có nguy

cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp 4,5 lần so với những bệnh nhân tuânthủ điều trị [57]

Tại Trung Quốc, bệnh nhân THA được quản lý, điều trị chủ yếu là tại các cơ sở Y

tế, thuốc điều trị được cung ứng từ 2 nguồn (do chính phủ và người bệnh tự túc) Theođiều tra dịch tễ học năm 2000-2001, tỷ lệ bệnh nhân THA được quản lý, điều trị là28,2%, nhưng chỉ có 8,1% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu [41], Năm 2004, trongnhóm bệnh nhân từ 35-64 tuổi chỉ có 29% bệnh nhân THA ở Mỹ kiểm soát được huyết

áp ở mức nhỏ hơn 140/90mmHg, Canada là 17% Ở Malaysia là 23% người bị THA thì

có 6% tỷ lệ bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu [45]

Với những nghiên cứu định nghĩa tuân thủ như là tỷ lệ sử dụng 80% số thuốcđược kê đơn trong thời gian nghiên cứu, báo cáo tỷ lệ tuân thủ từ 52- 74%, ước tínhtrong năm đầu tiên điều trị có 16- 50% bệnh nhân ngừng dùng các thuốc hạ huyết áp,trong số những người tiếp tục điều trị tình trạng quên thuốc là phổ biến [37], Một nghiêncứu khác tại Thổ Nhĩ Kỳ sừ dụng cách đo lường tuân thủ thuốc là dùng thường xuyên tất

cả các loại thuốc được kê đơn trong vòng ít nhất là một tuần cũng đưa ra tỷ lệ tuân thủthuốc là 72% [34]

Năm 2007, một nghiên cứu ở tại miền nam, Đài Loan về việc tuân thủ các thuốcđiều trị THA ở người cao tuổi đã đưa ra tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc là 57,6% [62],Đen năm 2008, theo nghiên cửu của Sharon B.W và cộng sự về nâng cao nhận thức vàđiều trị THA tại người Mỳ gốc Phi thì tỷ lệ bệnh nhân THA điều trị bằng thuốc là 83,2%thì có 66,4% kiểm soát được huyết áp [55],

Với phương pháp đo lường tuân thủ dựa vào hệ thống tự ghi nhận như thang đocủa Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường tuân thủ thuốc hạ huyết áp Theo

đó, 8 câu hỏi về hành vi dùng thuốc của bệnh nhân được đưa ra để bệnh nhân tự trả lời.Nguyên tắc cơ bản nhất của biện pháp này là không tuân thủ chế độ thuốc có thể xảy ra

do một số yếu tố như quên uống thuốc, khó khăn khi nhớ uống

thuốc, quên mang theo thuốc khi đi xa, cảm thấy phiền toái vìngày nào cũng phải uống thuốc, tự ý ngừng thuốc do tác dụng phụhoặc khi huyết áp được kiểm soát Các câu hỏi được diễn đạt để tránhsai số “có” bằng thay đổi từ ngữ để có câu trả lời là “không” [40] Năm

2009, theo nghiên cứu của Thomas Akpanedo cho thấy tỷ lệ bệnhnhân tuân thủ thuốc 70,59% [33]

Tại Việt Nam, Phạm Tử Dương và cộng sự (1994-1998), nghiên cứu quản lý vàđiều trị cho 219 bệnh nhân tăng huyết áp với phương pháp can thiệp có nhóm chứng.Sau 4 năm nhận thấy nhóm được quản lý, điều trị có tỷ lệ tai biến mạch máu não(TBMMN) chỉ chiếm 5,4%, không có ca tử vong, trong khi đó nhóm không được quản

lý và điều trị thường xuyên tỷ lệ TBMMN lên đến 12,5% và có 2 ca tử vong Sự khácbiệt về tỷ lệ biến chứng và tử vong ở 2 nhóm là có ý nghĩa [7] Như vậy nghiên cứu củatác giả cho thấy ở nhóm được quản lý, điều trị thì tỷ lệ TBMMN giảm được 56,8%.Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự, đánh giá kết quả quản lý và điềutrị ngoại trú trên 100 bệnh nhân THA, nhận thấy nhóm được quản lý và điều trị huyết áp

được kiểm soát trong suốt thời gian nghiên cứu Nhóm không được quản lý và điều trị

thì 90% số đo huyết áp giữ nguyên hoặc nặng lên so với con số đo huyết áp ban đầu

Bên cạnh đó, tác giả cũng nhấn mạnh việc điều trị thường xuyên liên tục là rất cần thiết

và đem lại hiệu quả cao: tăng ngày công lao động và tăng chất lượng cuộc sống [16]

Năm 2003, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra tại 4 tỉnh phía Bắc phát hiện818/5012 người có THA, chỉ có 94 người (11,49%) là tuân thủ dùng thuốc và tỷ lệ huyết

áp được khống chế tốt là 19,1% [18] Nghiên cứu của Hà Thị Hải (2004) trên người caotuổi tại Tiên Du, Bắc Ninh, cho thấy tỷ lệ mắc THA là 40,3%, kiến thức của bệnh nhân

về bệnh THA đạt có 17%, thực hành phòng chống THA đạt có 26,8%, tuân thủ dùngthuốc lâu dài thường xuyên đạt 8,7% [8]

Nghiên cứu của Đồng Văn Thành (2011), nghiên cửu trên 1200 bệnh nhân tănghuyết áp đến khám và điều trị tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm

2008 đến tháng 3 năm 2010, với phương pháp nghiên cửu mô tả cắt ngang và theo dõidọc có so sánh với nhóm chứng Ket quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chưa có sự hiểu biết

về bệnh THA là 70,5%, chỉ có 29,5% có sự hiểu biết về bệnh

tăng huyết áp số bệnh nhân điều trị chưa đúng chiếm khá cao83,7%, không điều trị 21,2%, điều trị không liên tục 62,5% Chỉ có16,1% điều trị liên tục, trong số đó tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là25,7% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỳ lệ đạt huyết áp mục tiêu ởnhóm được quản lý, điều trị cao hom nhóm điều trị thông thường(79,7% so với 18,4%, với p<0,001), do đó tỷ lệ biến cố tim mạch giảm

so với nhóm điều trị thông thường Mặc dù đây là nghiên cứu can thiệp

có nhóm chímg, nhưng nghiên cứu mới chỉ đánh giá được chế độ tuânthủ thuốc của bệnh nhân, còn về tuân thủ lối sống thì nghiên cứu chưa

đề cập đến [25],

1.8.2 Tuân thủ vói điều trị không dùng thuốc (thay đoi lối sống)

Hiệu quả của điều trị không dùng thuốc bằng việc thay đổi lối sống như thực hiệnchế độ ăn hạn chế muối, chất béo có nguồn gốc động vật (mỡ, phủ tạng động vật, đồ ănchế biến sẵn ), giảm lượng rượu/bia tiêu thụ, không hút thuốc, hoạt động động thể thao

ở mức vừa phải, đo và ghi số đo huyết áp hàng ngày, kiểm soát cân nặng trong việc làmgiảm huyết áp đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận Tuy nhiên thông tin về phương phápđánh giá đo lường và cũng như việc tìm ra tỷ lệ tuân thủ còn tương đối ít và đôi khi đượcgiả định là tương tự như tuân thủ thuốc hạ huyết áp và đây chính là vấn đề cần nghiêncứu thêm [57]

Một vài nghiên cứu cũng chỉ ra được tỷ lệ tuân thủ với điều trị không dùng thuốccủa bệnh nhân THA Năm 2009, Uzun s và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 150 bệnhnhân khám và điều trị THA ngoại trú bằng phương pháp tự ghi nhận dựa trên 44 câu hỏi.Nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn là 65% khi thực hiện chế độ ăn ít muối và

ít chất béo; tuân thù liên quan đến tập thể dục là tập thể dục 30- 60 phút mỗi ngày, ít

nhất 3 lần mỗi tuần có tỷ lệ là 31%; tuân thủ không dùng thuốc lá/thuốc lào là hiệnkhông hút thuốc chiếm tỷ lệ 83%, tuân thù đo huyết áp là đo và ghi lại số đo huyết áp ítnhất mỗi lần một ngày chiếm 63% [56] Năm 2009, theo nghiên cửu của ThomasAkpanedo cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thay đổi lối sống 63,73% [33] Một nghiêncứu khác trên 4910 đối tượng ở Thổ Nhĩ Kỳ cũng đưa ra tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn là66,3%, tuân thủ tập thể dục là 35,1% ở nữ giới và 54,7% ở nam giới [34]

dục và tuân thủ đo huyết áp, giảm uống rượu bia, đồng thời cũng đưa ra được tỷ lệtuân thủ với những khuyến cáo trên, tuy nhiên các nghiên cửu mới chỉ tập trung vàotuân thủ điều trị thuốc hạ huyết áp đối với bệnh nhân THA, chủ yếu đi sâu về lĩnh vựclâm sàng Cũng có một vài nghiên cứu bắt đầu quan tâm đến việc tuân thủ khác nhưthay đổi lối sống Tuy nhiên, việc đánh giá về tuân thủ thay đổi lối sống của một vàinghiên cứu chưa được đầy đủ theo khuyến nghị của Bộ Y tế như nghiên cứu củaNguyễn Thị Thanh Hằng (2006) khi đánh giá về tuân thủ chế độ ăn chỉ dựa vào mộtcâu hỏi mang tính chất chủ quan khi hỏi bệnh nhân là có thực hiện chế độ ăn kiêng saukhi bị phát hiện THA không; đánh giá về tuân thù tập thể dục thì mới chỉ dựa vào tậpluyện thường xuyên và thời gian trên 30 phút mà chưa quan tâm đến mức độ tập, vìmức độ tập luyện rất quan trọng đối với người bệnh có bệnh lý tim mạch nói chung vàTHA nói riêng, liên quan đến tăng gánh nặng làm việc của tim, Nghiên cứu cũngchưa chỉ ra được việc tuân thủ không hút thuốc và giảm uống rượu/bia trong điều trịTHA [10], Theo Vương Thị Hồng Hải (2007) nghiên cứu trên bệnh nhân THA điều trịngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốctốt là 73,4%; tuân thủ chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống là 63,3% [9]

Nghiên cứu cùa Trần Cao Minh, Phùng Đức Nhật và cộng sự năm 2008 về thựctrạng thực hành điều trị ở người mắc bệnh THA tại xã An Thạnh, huyện Ben Lức, TỉnhLong An cho kết quả tuân thủ điều trị thuốc (26,8%), hạn chế uống rượu/bia (57,9%),

bỏ thuốc lá (33%), ăn nhạt (60.7%), tập thể dục (28,4%) [21]

Nghiên cứu của Ninh Văn Đông năm 2010 về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhânTHA trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội, đã đưa ra được thực trạng có kiếnthức và thực hành đúng về tuân thủ điều trị cùng với một số yếu tố liên quan Theo đó,

tỷ lệ có kiến thức đạt là 46,5%; tỷ lệ thực hành đạt là 21,5% ĐTNC được coi là thựchành đạt khi bao hàm cả 4 yếu tố sau: (1) thực hành uống thuốc thường xuyên liên tục

và lâu dài; (2) có thay đổi chế độ ăn (tỷ lệ có thay đổi chế độ ăn là 22%); (3) thực hànhtập thể dục (68%) là tập thường xuyên nhưng chưa quan

tâm đến thời gian tập cũng như cường độ tập; (4) thực hành đo huyết áp (26%) là thườngxuyên đo huyết áp trên 5 lần/tuần Như vậy nghiên cứu này chưa quan tâm đến hai loạituân thủ khác là tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào và tuân thủ giảm uống rượu/biadưới ngưỡng cho phép Nghiên cứu cũng chỉ ra được 2 yếu tố liên quan có ý nghĩa thống

kê với thực hành tuân thủ điều trị đạt là kiến thức đạt (OR=4,5) và trình độ học vấn củaĐTNC (OR=15,4) [4]

Hầu hết các nghiên cứu về điều trị THA hiện nay được thực hiện tại các thànhphố lớn và khu vực thành thị mà ít có nghiên cứu được thực hiện tại các vùng nông thôn.Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu chưa xem xét đầy đủ và toàn diện về tất cả các mặtcủa việc tuân thủ chế độ điều trị THA Ví dụ như nghiên cứu cắt ngang có phân tích củaNguyễn Minh Phương (2011) trên 250 bệnh nhân THA tuổi từ 25-60 ở 4 phường đượctriển khai dự án phòng chống THA của thành phố Hà Nội là Thụy Khuê, cầu Diễn, PhốHuế, Trung Tự cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là 44,8% bao gồm tuân thủ thực

hiện chế độ ăn, tập thể dục, uống thuốc, đo huyết áp Đồng thời cũng đưa ra được tỷ lệcủa tìmg loại tuân thủ điều trị Tuân thủ uống thuốc đầy đủ là 45,6% Tuân thủ chế độ ănđạt yêu cầu 36% gồm 5 yếu tố là ăn nhạt, ăn nhiều rau, ăn ít chất béo, hạn chế rượu/bia,không hút thuốc và đánh giá đạt yêu cầu khi đạt trên 3 lựa chọn, 66,4% ĐTNC hạn chếuống rượu bia nhưng chưa đầy đù (chưa đánh giá ngày uống nhiều nhất và tổng sốcốc/tuần) vì theo khuyến cáo mới nhất mà Bộ Y tế đưa ra chỉ cần hạn chế lượng rượu/biadưới mức quy định dưới 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam, dưới 2 cốc chuẩn/ngày đối với

nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tuần với nam, dưới 9 cốc chuẩn/tuần với nữ màkhông cần phải ngừng hẳn 34% đối tượng đo huyết áp thường xuyên nhưng chưa cóthông tin về ghi lại số đo để theo dõi về tuân thủ không hút thuốc có 72% Tuân thủ tậpthể dục 62,8% là tập thể dục thường xuyên và cũng chưa quan tâm đến 2 khía cạnh quantrọng khác của tập thể dục là thời gian tập theo khuyến cáo là từ 30-60 phút và cường độtập ở mức độ trung bình (tương đương đi bộ nhanh) Neu có tập thường xuyên nhưngthời gian tập quá ngắn hoặc quá dài hoặc tập mức độ nhẹ hoặc quá nặng đều được coi làkhông tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra được 2 yếu tố có liên quan đến tuân thủđiều trị sau khi loại trừ yếu tố nhiễu bằng phân tích hồi

quy logistics là giới tính (đối tượng là nữ có xu hướng tuân thủđiều trị gấp 3,8 lần bệnh nhân nam) và kiến thức về THA (đối tượng cókiến thức đạt tuân thủ điều trị gấp 13,5 lần bệnh nhân có kiến thứckhông đạt về tuân thủ điều trị) Tuy nhiên nghiên cứu chỉ tiến hànhtrên đối tượng từ 25-60 tuổi tại 4 phường ở Hà Nội nên tính đai diệncủa nghiên cứu hạn chế về mặt phạm vi, không thể suy rộng từ kếtquả nghiên cứu [24].

Nghiên cứu Nguyễn Hải Yến (2012), tiến hành nghiên cứu cắt ngang có phân tíchtrên 260 bệnh nhân THA đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện

E Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ với chế độ thuốc là 61,5%; tuân thủ chế độ

ăn là 40,4%; không hút thuốc lá/thuốc lào là 95,4%; hạn chế uống rượu /bia là 95,5%;tuân thủ về tập thể dục là 21,9%; tuân thủ về đo huyết áp hàng ngày là 20% Tuân thủchế độ điều trị (tuân thù 6 khuyến cáo trên) chỉ đạt 1,9% Nghiên cứu cũng chỉ ra là100% bệnh nhân tuân thủ một trong các khuyến cáo về điều trị Kết quả phân tích hồiquy đa biến của nghiên cứu cho thấy các yếu tố liên quan đến mỗi loại tuân thủ là khácnhau Tuân thủ thuốc liên quan có ý nghĩa thống kê với: công việc hiện tại của bệnh

nhân, giai đoạn THA lúc bắt đầu điều trị, kiến thức về chế độ điều trị, được cán bộ y tế

giải thích rõ về chế độ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra được tuân thủ chế độ ăn, tập thể

dục thể thao, đo huyết áp đều có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kiến thức về bệnh

và chế độ điều trị (với OR lần lượt là 1,82; 3,65; 3,04) Bên cạnh đó, nghiên cứu cũngtìm thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa huyết áp mục tiêu và các loại tuânthủ điều trị: tuân thù thuốc, tuân thủ tập thể dục, tuân thủ đo huyết áp (với OR lần lượt là2,2; 2,25; 1,82) Hạn chế của nghiên cứu là tiến hành trên đối tượng là bệnh nhân đếnkhám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh của bệnh viện nên tỷ lệ tuân thủ điều trịcủa nhóm bệnh nhân này có thể cao hon so với nhóm bệnh nhân tăng huyết áp khác tạicộng đồng [32],

Nghiên cứu của Trần Thị Loan sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang cóphân tích kết hợp giữa nghiên cửu định lượng và định tính trên 210 bệnh nhân THA đếnkhám và điều trị ngoại trú tại phòng khám THA, bệnh viện c, tỉnh Thái Nguyên, năm

2012 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc là 51,4%; tuân thú thay

đổi lổi sống chiếm 47,1%; tuân thủ điều trị THA chung là 35,7%.

Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đạt về bệnh và chế độ điều trị là 57,6%,

tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu chiếm 45,2% Kết quả phân tíchhồi quy đa biến cho thấy một số yếu tố quan trọng được xác định cóliên quan đến các loại tuân thủ điều trị THA, cụ thể tuân thủ điều trịthuốc liên quan có ý nghĩa thống kê với: trình độ học vấn (với OR=1,941); mức độ được CBYT nhắc nhở về tuân thủ điều trị THA (với OR=2,59); mức độ THA (VỚI OR = 2,324); biến chứng của THA (với OR =2,816); tuân thủ thay đổi lối sống (với OR = 3,252); kiến thức về bệnh

và chế độ điều trị THA (với OR = 2,321) Tuân thủ thay đổi lối sống liênquan có ý nghĩa thống kê với: giới tính, bệnh nhân là nữ có tỷ lệ tuânthủ lối sống cao gấp 3,343 lần bệnh nhân nam (P=0,001); trình độ họcvấn, bệnh nhân có trình độ học vấn từ phổ thông trung học trở lên có

tỷ lệ tuân thủ lối sống cao hcm (OR=2,029); bệnh nhân được CBYThướng dẫn chế độ điều trị THA có tỷ lệ tuân thủ lối sống cao hom(OR=4,709); bệnh nhân có kiến thức đạt về bệnh và chế độ điều trịTHA có tỷ lệ tuân thủ thay đổi lối sống cao hom (OR=4,208); bệnh

nhân tuân thủ điều trị thuốc có tỷ lệ tuân thủ thay đổi lối sống caohom bệnh nhân không tuân thủ thuốc (OR= 3,289) Nghiên cứu cũngchỉ ra được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đạt huyết ápmục tiêu với tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ thay đổi lối sống [20]

Hai nghiên cứu của Nguyễn Hải Yến và Trần Thị Loan (2011-2012) [20, 32] đềuchỉ ra được việc tuân thủ điều trị THA là tuân thủ cả về điều trị thuốc và thay đổi lốisống, hai nghiên cứu cũng đưa ra được tỷ lệ tuân thủ chung và tuân thủ của từng loại.Tuy nhiên cả hai đều được tiến hành trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đangđược triển khai dự án quốc gia về phòng chống THA Do vậy bệnh nhân điều trị ngoạitrú tại đây có thể có kiến thức về bệnh và chế độ điều trị bệnh tốt hom, hơn nữa được dự

án tài trợ nên bệnh nhân THA sẽ được phát thuốc miễn phí, do đó bệnh nhân sẽ đếnkhám và lấy thuốc đều đăn hom những bệnh nhân ở vùng cao, vùng nông thôn, đặc biệt

là những nơi không có nguồn lực hỗ trợ thêm Ở những vùng núi, vùng nông thôn ngườidân một phần do điều kiện kinh tế, do trình độ văn hóa thấp, sự hiểu biết về bệnh và chế

độ điều trị của bệnh còn thấp nên việc

biết mình bị THA đã là khó, việc tuân thù chế độ điều trị suốt đời

càng khó hơn, thường có tâm lý chỉ đến khi bệnh nặng họ mới đi khám

và điều trị Đối với bệnh THA đợi lúc bệnh nặng mới đi khám thường đã

quá muộn vì khi đó bệnh thường có nhiều biến chứng nặng và gây ra

những hậu quả nghiêm trọng đến tính mạng của bệnh nhân Tuy đã có

khá nhiều nghiên cứu về điều trị THA, nhưng đến nay chưa có một

nghiên cứu nào tiến hành nghiên về tuân thủ điều trị THA (bao gồmtuân thủ điều trị thuốc và thay đổi lối sống) tại vùng nông thôn ViệtNam

Các yếu tổ liên quan đến tuân thủ điều trị

Bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị THA được tốt, ngoài lý do thời gian

điều trị kéo dài và liên tục có thể đến suốt đời hoặc do tính chủ quan của bệnh nhân về

bệnh và chế độ điều trị Các nhà nghiên cứu đã xác định được rất nhiều yếu tố liên quan

đến tuân thủ điều trị THA như sau:

(1) Các yếu to cá nhãn

* Các đặc trưng nhân khẩu học

Những yếu tố không thay đổi được như tuổi, giới đã được đa số nghiên cứu xácđịnh là không có liên quan có ý nghĩa thống kê với tuân thủ điều trị thuốc, nhưng lại cóảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Đặc biệt ở một số bệnh nhân lớn tuổi do trí nhớ bịgiảm sút nên việc quên uống thuốc dễ xảy ra Trình độ học vấn thấp, điều kiện kinh tếgia đình nghèo là những yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân không TTĐT được tốt [521

Sự nhận biết và nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân: các nhà nghiên cứu trên

Thế giới và tại Việt Nam đã tiến hành khảo sát và cho thấy rằng khi bệnh nhân nhận thức

được lợi ích của việc điều trị cũng như tác hại khi không điều trị thì tỷ lệ tuân thủ điều trị

tăng lên rõ rệt [52]

* Các yếu tố liên quan đến bệnh

Tình trạng bệnh có ảnh hưởng rõ ràng đến mức độ tuân thủ điều trị Những bệnhnhân mắc bệnh cấp tính, thời gian mắc bệnh ngắn có xu hướng tuân thủ hơn những bệnhnhân mắc bệnh mạn tính, kéo dài, có triệu chứng không rõ rệt Như vậy xét trên khíacạnh này thì những đặc trưng của bệnh THA khiến cho việc tuân thủ điều trị là một tháchthức không nhỏ THA là bệnh kéo dài, hầu như không có triệu chứng và triệu chứngcũng không giảm rõ rệt khi điều trị [38]

Chế độ điều trị bao gồm số viên thuốc được kê, tính phức tạp của chế độ điều trịnhư số lần dùng thuốc, thời gian dùng thuốc, tác dụng phụ của điều trị cũng như kết hợp

thuốc với thay đổi lối sống, cũng ảnh hưởng rõ rệt đến tuân thủ điều trị [38] Đơn giảnhóa chế độ điều trị như đơn trị liệu với lịch trình dùng thuốc đơn giản, ít lần, ít thay đổitrong các loại thuốc hạ huyết áp làm tăng sự tuân thủ

(2) Các yếu tố hoàn cảnh môi trường

Yếu tố liên quan đến tìm kiếm dịch vụ Y tế và điều trị THA tại công đồng, baogồm khả năng tìm kiếm, lựa chọn cơ sở Y tế khám và điều trị THA, thái độ và mức độcung cấp thông tin của CBYT cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủcủa bệnh nhân Các nhà nghiên cứu trên Thế giới cũng như ở Việt Nam đã khảo sát đánhgiá về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân THA cho thấy rằng khi bệnh nhân được giải thích,hướng dẫn cặn kẽ về bệnh và chế độ điều trị cũng như tác hại của việc không được điềutrị là những yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị [36, 38]

Sự hỗ trợ của gia đình và xã hội: Những nguồn cung cấp thông tin qua đài, ti vi,sách, tài liệu, sự quan tâm nhắc nhở của gia đình, sự nhắc nhở của các tổ chức xã hội

đã góp phần củng cổ thêm cho tính tuân thủ trong điều trị của bệnh nhân tăng lên rõ rệt

[36]