Luận văn tổng quan tài liệu kháng kháng sinh và gánh nặng sức khở do kháng kháng sinh ở vi khuẩn escherichia coli và klebsiella pneumoniae

Mô tả gánh nặng sức khỏe do kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm fluoroquinolone ở vi khuẩn Escherichia coll và do kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm ca

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỌ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CÔNG CỘNG

TIỂU LUẬN TÓT NGHIỆP cử NHÂN Y TÉ CÔNG CỘNG

Giáo viên hướng dẫn: TS Trần Thị Tuyết Hạnh

Hà Nội, 2016

Em xin gửi lời cảm ơn sáu sắc tới giảng viên hướng dẫn: Tiến sỹ Trần Thị Tuyết Hạnh - người trong suốt thời gian qua đã luôn chỉ dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tận tình

đế em có thế hoàn thành khóa luận tot nghiệp.

Em cũng muốn gửi lời cảm ơn tới gia đĩnh và bạn bè - những người đã luôn bên cạnh động viên, cổ vũ, giúp em có động lực hoàn thành khóa luận này.

Cuối cùng, em xin kỉnh chúc các thầy cô, bo mẹ, anh chị và các bạn có sức khỏe tốt, hạnh phúc và thành công trong cuộc sổng!

à Nội, ngày 11/05/2016

Sinh viên:

DANH MỤC BẢNG iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

PHƯƠNG PHÁP THƯ THẬP THÒNG TIN 4

KẾT QUẢ 7

I Một số định nghĩa 7

7.7 Vi khuẩn 7

1.2 Vi khuấn Escherichia coỉi và Klebsiella pneumoniae 7

1.2 ỉ Vi khuẩn Escherichia coli 7

1.1.2 Vì khuẩn Klebsiella pneumoniae 8

1.3 Kháng sinh 11 8

1.4 4 Kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone và carbapenem 9

1.5 Phân loại kháng kháng sinh 12

1.6 Cơ chê kháng kháng sinh 12

II Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuan E colỉ và K pneumoniae 13

2.1 Thực trạng E coli kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolone 13

2.2 Thực trạng Klebsiella pneumoniae kháng khảng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và carbapenem 20

III Gánh nặng sức khòc do kháng kháng sinh 27

3 ỉ Gánh nặng sức khỏe do E colì kháng kháng sinh nhóm cephalosporin the hệ 3 và fluoroquinolone 27

3.2 Gánh nặng sức khỏe do K pneumoniae khảng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và carbapenem 30

KẾT LUẬN 35

KHUYỂN NGHỊ 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

ReLARVA Hệ thống giám sát kháng kháng sinh khu

vực Mỹ latin

Bảng 2, Kháng sinh nhóm carbapenem và phô tác dụng 11

Bảng 3 Escherichia coir Kháng cephalosporin thế hệ 3 (bản tóm tắt tỷ lệ kháng đã

được báo cáo hoặc xuất bản bởi các khu vực thuộc WHO) 14

Bảng 4 Escherichia coir Kháng kháng sinh nhóm fluoroquinolone (bản tóm tắt tỷ lệ

kháng đã được báo cáo hoặc xuất bản bởi các khu vực thuộc WHO) 16

Bảng 5 Escherichia co li kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và

fluoroquinolone 18

Bảng 6 Klebsiella pneumoniae' Kháng cephalosporin thế hệ 3 (bản tóm tat tỷ lệ kháng

đã được báo cáo hoặc xuất bản bởi các khu vực thuộc WHO) 21

Bảng 7 Klebsiella pneumoniae kháng kháng sinh nhóm carbapenem (bản tóm tắt tỷ lệ

kháng đã được báo cáo hoặc xuất bán bởi các khu vực thuộc WHO) 23

Bảng 8 Klebsiella pneumoniae kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và

carbapenem 25

Bảng 9 Gánh nặng sức khỏe do Escherichia coli kháng kháng sinh nhóm cephalosporin

thế hệ 3 và carbapenem 28

Bảng 10 Gánh nặng sức khỏe do Klebsiella pneumoniae kháng kháng sinh nhóm

cephalosporin the hệ 3 và carbapenem 32

ĐẶT VÁN ĐÈ

Kể từ sau khi Alexander Fleming phát hiện ra kháng sinh penicillin vào năm

1928 đến nay, hàng trăm loại kháng sinh đã được phát minh và đưa vào sử dụng Sự rađời của kháng sinh đã đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học trong điều trị các bệnhnhiễm khuẩn Ngoài việc sử dụng cho con người, kháng sinh còn được sử dụng rộng rãitrong chăn nuôi, trồng trọt để phòng chống dịch bệnh trên động vật cũng như cho mụcđích sản xuất Tuy vậy, tình trạng lạm dụng kháng sinh cho nhiều mục đích đã làm chocác vi khuẩn dan dàn thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho các chủng vi khuân khángthuốc xuất hiện ngày một nhiêu [8]

Cuộc khủng hoảng kháng kháng sinh gần đây đã trở nên nghiêm trọng hơn ởnhóm vi khuẩn Gram-âm so với vi khuẩn Gram-dương [22] Điển hình là khả năng sảnxuất beta-lactamase phổ rộng (ESBLs) kháng các kháng sinh nhóm beta- lactam (đặcbiệt là cephalosporin thế hệ 3 - nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị nhiễm trùng ở

cộng đồng) ở E coỉi và khả năng sản xuất ESBLs, carbapenemase - kháng các kháng sinh nhóm carbapcncm ở K pneumoniae [1] Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho

thấy tỷ lệ kháng kháng sinh cao ở hai loại vi khuẩn này, thậm chí một vài nghiên cứu

còn cho thấy E coli kháng gần như hoàn toàn với cephalosporin thế hệ 3 [ 19] và

fluoroquinolone, là nhóm kháng sinh quan trọng trong diều trị các bệnh nhiễm trùng

nặng và nguy hiểm [26] Tuy mới chỉ xuất hiện gần đây, nhưng việc K pneumoniae

kháng lại kháng sinh nhóm carbapenem là cực kỳ nguy hiểm, do carbapenem được xemnhư là cứu cánh cuối cùng trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị [1] Tại Việt Nam,một số nghiên cứu tại các bệnh viện cũng cho thấy mức độ kháng kháng sinh nghiêm

trọng ở vi khuan E coli và K pneumoniae [2] [3] [5] [9] [13], tuy vậy vẫn chưa có một

báo cáo nào tổng họp số liệu trên phạm vi toàn quổc về tình hình kháng kháng sinh ởhai loại vi khuẩn này

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), E coli và K pneumoniae là 2 trong số 3

loại vi khuẩn Gram-âm thường gây nhiễm trùng trong cộng đông [31] Do vậy, sự

gia tăng kháng kháng sinh ở E coli (với cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone) và K pneumoniae (với cephalosporin thế hệ 3,

carbapenem) có thể đem iại những gánh nặng về sức khỏe không nhỏ trongđiều trị các bệnh nhiễm trùng Thống kê từ các nghiên cứu trên thế giới cho

thấy, có mối liên quan giữa tình trạng kháng kháng sinh của E coỉi và K.

pneumoniae với tỷ lệ tử vong do vi khuẩn, tử vong trong 30 ngày ở những

bệnh nhân nhiễm E coli (kháng cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone) hoặc K pneumoniae (kháng cephalosporin thể hệ 3, carbapenem) [31] Tại

Việt Nam, hầu như chưa có nghiên cứu nào đề cập đển gánh nặng sức khỏe

do kháng kháng sinh nhóm cephalosporin the hệ 3, fluoroquinolone ở E coli

và do kháng kháng sinh nhóm cephalosporin the hệ 3, carbapenem ở K.

cephalosporin thế hệ 3 và nhóm carbapcnem ở vi khuẩn Klebsiella pneumoniae trên

the giới và tại Việt Nam

2 Mô tả gánh nặng sức khỏe do kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3

và nhóm fluoroquinolone ở vi khuẩn Escherichia coll và do kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm carbapenem ở vi khuần Klebsiella pneumoniae trên

thế giới

PHUONG PHÁP THƯ THẬP THÔNG TIN

1 Nguồn thu thập thông tin

Tài liệu tiếng Việt : Bộ Y tế, Bệnh viện Trưng Vương, Bệnh viện Hoàn Mỹ ĐàNằng, Bệnh viện Thống Nhất, Viện sốt rét Ký sinh trùng và Côn trùng Quy Nhơn.Tạp chí Khoa học Đại học Sư phạm Thành phố Hồ Chí Minh, Tạp chí Y học Thành

phố Hồ Chí Minh Từ khóa: kháng kháng sinh, E.coli kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, E coli kháng kháng sinh nhóm fluoroquinolone, K pneumoniae kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, Á?, pneumoniae kháng

kháng sinh nhóm carbapenem

Tài liệu tiếng Anh: Tổ chức Y tể Thế giới (WHO) ScienceDirect, Pubmet,

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hòa Kỳ (CDC) Từ khóa: E coli resistant to third generation cephalosporin, E coỉi resistant to fluoroquinolon, K pneumoniae resistant to third generation cephalosporin, K pneumoniae resistant to carbapenem, health burden of E coll resistance, health burden of K pneumoniae

resistance

2 Tiêu chuẩn lụa chọn tài liệu

về nội dung: các tài liệu có đề cập đến các nội dung liên quan đến kháng kháng

sinh ở E colỉ và K pneumoniae trên thế giới và Việt Nam, gánh nặng sức khỏe do E colỉ kháng cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolone, do K pneumoniae kháng

về thời gian: ưu tiên các tài liệu được công bố/xuất bản trong vòng 10 năm trởlại đây (từ năm 2006 trở đi).

3 Tiêu chuẩn loại trừ tài liệu

Các tài liệu không tìm được tài liệu toàn vãn

Các tài liệu có sự trùng lặp về thông tin

Các tài liệu không viết bằng Tiếng Anh hoặc Tiểng Việt

4 Phương pháp tong họp tài liệu

Các tài liệu được chọn lọc và phân tích thông qua các bước như sau:

- Đọc tiêu đề và tóm tắt để lựa chọn các tài liệu phù hợp

- Đọc các phần tóm tắt tài liệu, đánh dấu những thông tin cần thiết có liên quan đến bài viết tổng quan

- Tìm các tài liệu toàn văn

Đọc toàn bộ thông tin liên quan từ các tài liệu đã chọn để viết tổng quan theo các mục tiêu đã đề ra

Bảng lựa chọn tài liệu

Các bước lựa chọn tài liệu Số tài liệu từ các từ khóa

Tiếng Việt được lựa chọn

Tông số tài liệu từ các từ khóa Tiếng Anh được lựa chọn

Đọc tiêu đề và tóm tắt để lựa

chọn các tài liệu phù hợp

Đọc các phần tóm tắt tài

liệu, đánh dấu những thông

tin cần thiết có liên quan đến

bài viết tổng quan

31 (loại 8 tài liệu không cóthông tin về tác giả hoặcnăm xuất bản, loại bỏ 6 tàiliệu quá cũ)

32 (loại 9 tài liệu không cóthông tin về tác giả hoặc năm xuất bản, loại 5 tài liệu quá cũ)

Tìm các tài liệu toàn văn 19 (loại bỏ 9 tài liệu 15 (loại bỏ 12 tài liệu

Đọc toàn bộ thông tin liên

quan từ các tài liệu đã chọn

để viết tổng quan theo các

Tổng số tài liệu được sử dụng cho bài viết tổng quan ià 31 tài liệu, trong đó có

17 tài liệu tiếng Việt và 14 tài liệu Tiếng Anh Các tài liệu được sử dụng chủ yếu làcác bài báo trên các tạp chí khoa học, các báo cáo từ các viện nghiên cứu và một sốnghiên cứu từ các viện, bệnh viện

và thực vật, một sô có khả năng tiêt kháng sinh (Bacillus subtillis), da số sống hoại sinh trong

tự nhiên [10]

Bằng phương pháp nhuộm Gram, vi khuẩn được phân chia thành hai nhóm: Gram-âm

và Gram-dương Sự khác biệt cơ bản giữa hai nhóm vi khuẩn này là ở cấu trúc vách của tế bào(cell wall) Vi khuẩn Gram-dương có vách tế bào dày, gồm nhiều lớp peptidoglycan - có khảnăng giữ phức hợp tím tinh thể iot; trong khi đó, vi khuẩn Gram-âm chỉ có một lớppeptidoglycan (thường có thêm lớp màng lipopolysaccharide bên ngoài) Do đó, sau khinhuộm Gram, vi khuẩn Gram-dtrơng bắt màu của phức hợp tím tinh thể iot - cho màu tímxanh; vi khuẩn Gram-âm không bắt được màu tím kểt tinh mà bắt màu hồng của chất nhuộmsafranin [7]

1.2 Vi khuẩn Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae

1.2.1 Vi khuẩn Escherichia coli

Vì khuẩn Escherichia coli (E coli)- là vi khuẩn dược tìm thấy trong môi trường, thực

phẩm, ruột của con người, động vật và là một nhóm vi khuân lớn và đa dạng Mặc dù hầu hết

các chủng E coli vô hại, nhưng một số chủng có thể gây bệnh Một số chủng có thể gây tiêu

chảy, trong khi những chủng khác gây ra nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh đường hô hấp,viêm phổi và nhiều bệnh khác [18]

E coli kháng kháng sinh thông qua đột biển (thường trong trường hợp kháng

fluoroquinolone) hoặc bằng cách thu nhận những gen di truyền biến đổi (trong trường hợpkháng penicillin phô rộng, như ampicillin hoặc amoxilillin và kháng

cephalosporin thế hệ 3) E coỉi kháng cephalosporin thế hệ 3 chủ yếu

thông qua việc tiết enzyme beta-lactamase phổ rộng (ESBLs), phá hủy nhiều loạithuốc kháng sinh thuộc họ beta-lactam [31]

1.1.2 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae (K peumoniae) là vi khuẩn Gram-âm thuộc chi Klebsiella, cỏ thể tìm thay trong miệng, da, trong ruột người và một số động vật có xương khác K pneumoniae có thể là nguyên nhân dẫn đến viêm phổi, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng do vết

thương, nhiễm trùng dường tiết niệu, viêm màng não [27]

Bản thân K pneumoniae có khả năng sinh được hai loại enzyme: beta- lactamase phổrộng và carbapenemmase Enzyme beta-lactamase phổ rộng làm biển đổi, phá hủy cấu trúc hỏahọc của hầu hết các kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam, đặc biệt đối với kháng sinh nhóm

penicillin và cephalosporin thể hệ 3 [1] K pneumoniae còn có khả năng sản xuất enzyme

carbapenemase, phân giải kháng sinh nhóm carbapenem như imipenem, mcropenem K pneumoniae góp phần lớn trong các trường hợp nhiễm trùng kháng kháng sinh nhóm

carbapenem trên thế giới [22]

1.3. Kháng sinh

Theo tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” do Bộ Y tê ban hành (3/2015), “kháng

sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) dược tạo ra bởi các

chủng vi sinh vật (vi khuẩn nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chể sự phát triển của các vi

sinh vật khác)” Tuy nhiên, hiện nay, từ “kháng sinh” được mở rộng đến cả những chất khángkhuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [7]

Dựa trên cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân làm 9 nhóm, bao gồm: beta-lactam(các penicillin, các cephalosporin, các beta-lactam khác và các chất ức chế beta-lactamase),aminoglycosid, macrolid, lincosamid, phenicol, tetracyclin (thế hệ 1, thế hệ 2), peptid(glycopeptid, polypeptid, lipopeptid), quinolon (thế hệ 1, các

fluoroquinolon thể hệ 2, 3, 4) và các nhóm kháng sinh khác (sulfonamide,oxazolidinon, 5-nitroimidazoI) [7].

1.4 Kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone và carbapenetn

Kháng sinh phân nhóm cephalosporin: thuộc nhóm beta-lactam, là dân xuât của acid aminochephalosporanic (A7AC), được hình thành bàng phương pháp bán tổng hợp.Cephalosporin được chia thành 4 thế hệ từ 1 — 4, với hoạt tính trên vi khuẩn Gram-dươnggiảm dần và hoạt tính trên vi khuân Gram-âm tăng dẩn Cephalosporin thế hệ 3 gồm 9 khángsinh (cefotaxime, cefpodoxime, ceftibuten, cefdinir, cefditoren, ceftizoxime, ceftriaxone,ccfoperazone, ceftazidime) (Bộ Y tê, 2015), có hoạt tính kém hơn thể hệ 1 trên cầu khuẩn

7-Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (họ vi khuẩn

đường ruột) [7]

Kháng sinh nhóm quinolone: không có nguồn gốc tự nhiên, được sản xuất bằng phươngpháp tổng hợp hóa học Phần lớn các thuốc quinolone sử dụng trên lâm sàng thuộc nhómfluoroquinolone - là nhóm quinolone có gan thêm nguyên tử íluorin vào vòng trung tâm, điểnhình ở vị trí sổ 6 [17] Kháng sinh nhóm fluoroquinolone được phân loại thành 4 the hệ vóiphô kháng khuân khác nhau [7]

Bảng 1 Các thế hệ kháng sinh nhóm fluoroquinolone và phổ tác dụng [7]

Kháng sinh - -

-2 -Phô tác dụng Thế hệ 1

Ciprofloxacin còn có tác dụng trên p aeruginosa Không có

tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram-dưong

Thế hệ 3

Levofloxacin Spar

floxacin Gatifloxacin

Moxifloxacin

Các fluoroquinol on thế hệ 3 vẫn có phổ kháng khuẩn trên

Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn không điến hình.

Khác với the hệ 2, kháng sinh thê hệ 3 có tác dụng trên phếcầu và một sổ chủng vi khuẩn Gram-dương, vi vậy đôi khi cònđược gọi là các quinolon hô hấp

Thế hệ 4 •

Trovafloxacin Kháng sinh này có hoạt phố rộng, tác dụng trên

Enterobacteriaceae, p aeruginosa, vi khuẩn không điển hình,

s aureus nhạy cảm với methicilin, streptococci, vi khuẩn kỵ

khí

Kháng sinh phân nhóm carbapencm; thuộc nhóm beta-lactam, dược tạo thành dựa trênnghiên cửu biến đoi cấu trúc hóa học của penicillin và cephalosporin, có phổ kháng khuẩn rộng

và hoạt tính rất mạnh trên vi khuấn Gram-âm Nhóm carbapenem bao gồm 4 kháng sinh vớiphổ kháng khuẩn khác nhau [7]

Bảng 2 Kháng sinh nhóm carbapenem và phổ tác dụng [7]

Imipenem Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và

kỵ khí Các chủng vi khuấn nhạy cảm bao gồm streptococci (kể cà phế cầu kháng penicilin), enterococci (nhưng không bao gồm E faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria Một vài chủng tụ cầu

kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớncác chủng này đã kháng Hoạt tính rất mạnh trên

Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC) Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter Tác dộng trcn nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả

B fragilis Không bền vững đổi với men DHP-1 tại thận nên

cần phối hợp cilastatin

Meropenem Phổ tác dụng tương tự ỉmipenem, có tác dụng trên một số

chủng Gram-âm, như p aeruginosa, kể cả đã kháng

imipenem

Doripenem Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem

Tác dụng trên vi khuẩn Gram-dương tương tự imipenem, tốthơn so với meropenem và ertapenem

Ertapenem Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên

các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các

thuốc cùng nhóm

1.5 Phân loại kháng kháng sinh

Theo Bộ Y tế (2015), khảng kháng sinh được phân thành hai loại - đề kháng giả và đềkháng thật [7] Đe kháng giả có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức làkhông do nguồn gốc di truyền Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ thuộc vào bayếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn Đề kháng giả có thể do một trong ba yếu tố hoặc

có thể kết hợp hai hay ba yếu tố Còn đề kháng thật có hai loại là đề kháng tự nhiên và đềkháng thu được: đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số

kháng sinh nhất định (VD: Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicillin G,

Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin, vi khuẩn không có vách như

Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh beta-lactam ức chê sinh tông hợp vách).Khác với đề kháng tự nhiên, đề kháng thu được do một biển cố di truyền là đột biến hoặc nhậnđược gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen trở thành có gen đề kháng, nghĩa là

đang nhạy cảm trở thành có khả năng kháng kháng sinh Các gen đề kháng có thể nằm trên

một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi khuẩn gồm nhiễm sac the, plasmid vàtransposon [7]

1.6 Cơ chế kháng kháng sinh

Có 4 cơ chế chính gây ra tình trạng kháng kháng sinh ờ vi khuân Cơ chê đâu tiên làlàm giảm tính thấm của vách/màng ngoài và màng bào tương nên kháng sinh không thấm đượcvào tế bào vi khuẩn (VD: kháng tetracycline, oxacilin) hoặc làm mất khả năng vận chuyển quamàng như kháng streptomycin hoặc/và tăng hoạt động của hệ thống bơm (efflux) đẩy khángsinh ra khỏi tế bào [7] Cơ chế thứ hai là thay đổi đích tác tác động nên kháng sinh không gánđược vào đích để phát huy tác dụng (VD: kháng streptomycin, erythromycin do thay đổi ởribosom; thay đối đích gắn penicillin - penicillin binding proteins (PBPs) dẫn den de khángbeta-lactam) [6] Thứ ba là thay đổi con đường trao đổi chất do tạo ra isoenzym, không có áilực với kháng sinh nữa, ví dụ đề kháng sulfamid, trimethoprim [7] Cơ chê cuôi cùng là tạo raenzyme để biến đổi cấu trúc phân tử kháng sinh (như các O-

phosphotransferase, N-acetyltransferase biến đôi phân tử aminoglycosidhoặc chloramphenicol acetyltransferase) hoặc enzyme phá hủy cấu trúc phân tửkháng sinh như các beta-lactamase [7] Một vi khuẩn kháng kháng sinh thường dophối hợp các cơ chế riêng rẽ kể trên Ví dụ, trực khuẩn Gram-âm kháng lại cáckháng sinh thuộc nhóm beta-lactam là do sản sinh beta-lactamase (gồm cả beta-lactamase phổ rộng - ESBLs), thay đổi đích tác động - PBPs, mất porin (tính thấm)

và hệ thống bơm đầy kháng sinh ra ngoài [71

II. Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuân E colì và K pneumoniae

2.1 Thực trạng E coli kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và fluor oquin oỉone

2.1.1 Thực trạng E coli kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolone trên thể giới

Nhàm mục đích đưa ra cái nhìn tổng quát nhất về tình hình E coli kháng cephalosporin

thế hệ 3 trên thể giới, WHO đã tổng hợp số liệu từ các nguồn chính thức của quốc gia (báo cáo,tài liệu ở cấp quốc gia), mạng lưới giám sát kháng kháng sinh của các nước và quốc tế và cácbài báo khoa học được xuất bản từ năm 2008 [31] Ket quả tổng hợp chi tiết được trình bàytrong Bảng 3 dưới đây:

Bảng 3 Escherichia coli: Kháng cephalosporin thế hệ 3 (bản tóm tắt tỷ lệ kháng đã được báo

cáo hoặc xuất bản bởi các khu vực thuộc WHO) [31]

Nguồn số liệu dựa trên ít nhất 30 chủng phân lập đã được

thử nghiệm

Tỷ lệ khảng thuốc (%)

(thấp nhất — cao nhất) Khu vực châu Phi

Khu vực Đông Địa Trung Hải

- Mạng lưới giám sát ở một quốc gia 39 (caz)-50 (cro)

Khu vực Đông Nam A

Khu vực Tây Thái Bình Dương

- Dữ liệu từ 3 bệnh viện trong một quốc gia 4-14

Dựa trên thử nghiêm tính nhạy cảm với caz, ceftazidim; cefotaxim hoặc cro, ceftriaxone

Số liệu được cung cấp bởi các quốc gia trên thế giới cho thấy, cho đển năm 2013, tỷ lệ

các chủng E coli kháng cephalosporin thế hệ 3 đã rất cao ở tất cả các khu vực (0-82%), đặc

biệt là châu Âu (3-82%), Tây Thái Bình Dương (0-77%) và châu Phi (2-70%) Ở khu vực TâyThái Bình Dương, tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 cao nhất tại Micronesia(77%) (năm 2011) Trung Quốc - quốc gia đông dân nhất thế giới [30], cũng có tỷ lệ kháng

kháng sinh rất cao, chỉ sau Micronesia (77%) Tỷ lệ E coli kháng cefotaxim trên toàn Trung

Quốc lên tới 70%, tỷ lệ kháng ceftriaxone và ceftazidim lần lượt là 65,6% và 31,3% (năm

2012) Các quốc gia có biên giới giáp Việt Nam là Lào và Campuchỉa cũng có tỷ lệ E coỉi

kháng cephalosporin thế hệ 3 trên 40% Cụ thể, theo dữ liệu từ Viện Pasteur Campuchia, có43% trong tổng số 122 chủng E coli dược phân lập kháng lại các cephalosporin thê hệ 3; trongkhi đó tỷ lệ do Viện Y tê công cộng cung câp là 49% So với Camphuchia, tỷ lệ khángcephalosporin the hệ 3 tại Lào thấp hơn, nhưng cũng ở mức 40,7% Một số quốc gia ĐôngNam Á khác như Thái Lan, Myanmar, tỷ lệ E coli kháng cũng trên 30% [31]

Bên cạnh đề kháng với cephalosporin thế hệ 3, tình hình kháng kháng sinh nhóm E coli

ở nhiều khu vực cũng đang ở mức báo động Trong khoảng thời gian từ năm 2008 đến năm

2013, nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã đề cập đến tình hình này Thông tin chi tiết về cáckhu vực, nguồn số liệu và tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm fluoroquinolone được trình bày ở Bảng

4 dưới đây:

Bảng 4 Escherichia coli: Kháng kháng sinh nhóm fluoroquinolone (bản tóm tát tỷ lệ kháng đã

được báo cáo hoặc xuất bản bởi các khu vực thuộc WHO) [31 ]

Nguồn số liệu dựa trên ít nhất 30 chủng phân lập đã được

thử nghiêm

Tỷ lệ kháng thuốc (%) (thấp nhất — cao nhất)

Khu vực châu Phi

Phía Đông Địa Trung Hải

- Án phẩm (n=32) từ 10 quốc gia khác 0-91

Khu vực chầu Ầu

-Dữ liệu quốc gia hoặc báo cáo đến EARS-Net (n=35 8-48

quốc gia)

Khu vực Đông Nam Ả

Khu vực Tây Thái Bĩnh Dương

- Dừ liệu từ 3 bệnh viện trong một quốc gia 0-14

Dựa trên thử nghiệm tỉnh nhạy cảm với ciprofloxacin, gatifloxacin, levofloxacin,

moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin, refloxacin và sparfloxacm

Cho đến năm 2013, nếu chỉ lính đến các số liệu quốc gia thì Tây Thái Bình Dương

(3-96%), Đông Nam Á (32-64%) và châu Phi (14-71%) là ba khu vực có tỷ lệ E coli kháng

fluoroquinolone cao nhất Đặc biệt ở Tây Thái Bình Dương, tỷ lệ kháng của E coli lên tới

95,6% ở Quần đảo Solomon, 82% ở Campuchia (số liệu từ Viện Pasteur) và 64,7% ở Mông cổ

[31] ở châu Phi, tỷ lệ E coli kháng fluoroquinolone thấp hơn so với Tây Thái Bình Dương,

tuy nhiên có những nghiên cửu quy mô nhỏ hơn ghi nhận tỷ lệ rất cao, điên hình ở Kenya, tỷ lệ

E coli kháng ciprofloxacin và levoíloxacin tại một bệnh viện tư nhân lên tới 92,7% và 90% [15] Trong khi đó, theo số liệu quốc gia (chưa đầy đủ), tỷ lệ E coli kháng fluoroquinolone tại

Kenya chỉ là 2% [31] Tương tự như vậy, ở khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ kháng fluoroquinolone

của E coli được ghi nhận tại Dhaka - Bangladesh cũng ở mức 89% [20]

So sánh giữa Bảng 1 và Bảng 2, có thể thấy tình hình kháng các fluoroquinolon của vi

khuẩn E coli ở mức nghiêm trọng hơn so với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 Một

nghiên cứu trên những bệnh nhân nhiêm trùng dường tiết niệu tại Tây Ban Nha cũng cho thấy

kết quả tương tự, khi tỷ lệ E coli kháng fluoroquinolone ở nhóm bệnh nhân này là 31,3% còn

tỷ lệ kháng với cephalosporin thế hệ 3 chỉ là 16,6% [24]

2.1.2 Thực trạng E coli kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 tại Việt Nam

Ở Việt Nam, trong vòng khoảng 10 năm qua đã có một số nghiên cứu về thực trạng E colì kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolone Thông tin chi tiết về

nghiên cứu, nhóm kháng sinh, tên kháng sinh, tỷ lệ kháng và năm nghiên cứu được trình bàytrong Bảng 5:

TRƯỜNG ĐAI HỌC Y ĩẾ CÔNG CỘNG

TRUNG TÂM THÔNG Ĩ1N ĩHt VIỆN

Bảng 5 Escherichia coli kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolone tại

Việt Nam

Nghiên cứu Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Tỷ lệ

kháng(%)

Nãm nghiên cứu

Các vi khuẩn gây tiêu

Fluoroquinolone Acid Nalidixic 33,3

Cấp cứu Trưng

Vương [16]

Sự kháng kháng sinh

của Escherichia coli

trên invitro tại Bệnh

viện đa khoa Quảng

Nam từ tháng 01/2010

-09/2011 [15]

Cephalosporin Cefotaxime 21,25

1/2010-9/2011Ceftazidime 3,75

Ceftriaxone 20,00Cefoperazol 6,67Fluoroquinolone Ciprofloxacin 27,63

Acid nalidixic 30,00Nofloxacin 21,62Đánh giá tình hình dịch

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu cũng như sổ liệu thống kê về tình hình

kháng cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolone ở vi khuẩn E coỉi trên phạm vi toàn quốc.

Tuy vậy, các nghiên cứu quy mô nhỏ hơn trong giai đoạn 2005 — 2013 cũng thể hiện đượcphần nào mức độ kháng kháng sinh của loại vi khuẩn này Đối với nhóm cephalosporin thế hệ

3, có thể thấy E coỉi kháng với nhóm kháng sinh này ngày càng nhiều Năm 2005, tỷ lệ E coỉi

kháng với ceftriaxone ở Bệnh viện Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh ở mức 18,18% [14], thấp hơn

so với số liệu tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương (năm 2010) là 77,8% và Bệnh viện Hoàn

Mỹ (năm 2014) là 70% Hay như ở Bệnh viện Hoàn Mỹ, nếu như năm 2008 tỷ lệ kháng với

ceftazidime là 18% thì vào năm 2014, có đến 90% E colì kháng lại kháng sinh này [5] Nhìn

chung, chỉ có nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Quảng Nam cho tỷ lệ thấp