Luận văn thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ở người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y tế xã, huyện chương mỹ hà nội năm 2013

Với khả năng cho phép, tôi đã tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yểu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ở người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y tế xã, huyện Chương Mỹ, Hà N

PGS TS VŨ KHẮC LƯƠNG Ths BÙI THỊ TÚ QUYÊN

HÀ NỘI - 2013

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - Bộ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

ĐÀO THỊ CHINH

THỤC TRẠNG VÀ MỘT SÓ YÉƯ TỐ LIÊN QUAN TỚI

TUÂN THỦ ĐIÈU TRỊ Ờ NGƯỜI

LỜI CẢM ƠN

Qua quá trình học tập và hoàn thành luận văn, được sự hướng dẫn, quan tâm và giúp

đỡ cũa các thầy cô, các bạn học, đồng nghiệp và gia đình, từ đáy lòng mình, tôi xin gửi lời chân thành cám ơn tới:

Các thầy cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giang dạy, hướng dán, giúp đỡ tôi hoàn thành khỏa học.

PGS TS Vũ Khắc Lương và Ths.Bùi Thị Tú Quyên đã nhiệt tình hướng dán, chia sè thông tin đê tôi có thê hoàn thành luận văn này.

Lãnh đạo và các anh chị đồng nghiệp Trung tám y tế huyện Chương Mỹ và các anh chị đồng nghiệp tại 32 xã, thị trấn trong toàn huyện nơi tôi tiến hành nghiên círu đã tạo điểu kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.

Các bạn bè lớp Cao học Quàn lý Bệnh viện 4 đã chia sẻ kinh nghiệm học tập, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập 2 năm vừa qua.

Gia đình, các anh chị đồng nghiệp trong cơ quan, những người đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn, động viên tòi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Một lần nữa tôi xin gưi lời cảm ơn chán thành và sáu sac tới tất cả!

ĐÀO THỊ CHINH

MỤC LỤC

ĐẠT VÁN ĐÉ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 3

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Thông tin chung về bệnh lao 4

1.1.1 Định nghĩa bệnh lao 4

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh 4

1.1.3 Tình hình bệnh lao trên Thế giới 4

1.1.4 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam 5

1.1.5 Phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh lao 6

1.1.6 Tình hình bệnh lao kháng thuốc 6

1.1.7 Cách đo lường tuân thủ điều trị 7

1.2 Một số nghiên cứu về tuân thù điều trị lao và các yểu tố liên quan 9

1.2.1 Khái niệm tuân thủ 9

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị lao 10

1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị lao 11

1.3 Sơ đồ khung lý thuyết 14

1.4 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu 15

Chương 2: ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chí chọn/loại trừ người bệnh 18

2.1.2 Tiêu chí chọn/ loại trừ cán bộ y tế 18

2.1.3 Tiêu chí chọn sổ sách/báo cáo 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu 19

2.4.1 Người bệnh lao 19

2.4.2 Cán bộ y tế 19

2.4.3 Sổ sách, báo cáo 19

2.5 Phương pháp chọn mẫu 20

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.6.1 Thu thập số liệu định lượng 20

2.6.2 Thu thập số liệu định tính 21

2.7 Các biến số nghiên cứu 22

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 26

2.8.1 Chẩm điểm kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh lao 26

2.8.2 Đánh giá tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị 26

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 27

2.10 Vấn đề đạo đức frong nghiên cứu 27

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 27

Chương 3: KẾT QUẢ 29

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Sự tuân thủ nguyên tắc điều trị của người mắc bệnh lao 31

3.2.1 Sự tuân thủ nguyên tắc điều trị giai đoạn tấn công 31

3.2.2 Sự tuân thủ nguyên tắc điều trị giai đoạn duy trì 33

3.2.3 Tuân thủ nguyên tắc điều trị chung cả 2 giai đoạn 35

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 36

3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công 36

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị giai đoạn duy trì 41

3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị chung cả 2 giai đoạn 44

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh lao 49

4.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị của người bệnh lao 52 4.3.1 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điềutrị giai đoạn tấn công 52

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điềutrị giai đoạn duy trì 53

4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điềutrị chung 55

KẾT LUẬN 56

KHUYẾN NGHỊ 58

TÀI LỆU THAM KHẢO 60

Phụ lục 1: Giấy đồng ý tham gia frả lời nghiên cứu 63

Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn người bệnh lao 65

Phụ lục 3: Phiếu phỏng vấn sâu CBYT huyện 77

Phụ lục 4: Phiếu phỏng vấn sâu CBYT xã 79

Phụ lục 5: Phiếu phông vấn sâu người bệnh lao 81

Directly Observed Trealment Short course

HIV

Human Immunodeficiency Virus (Virut gây suy giảm miền dịch ở người)

kháng)

giới)

XDR

Extensively/exfremely drug - resistant (Siêu kháng thuốc)

DANH MỤC BẢNG / BIỂU

BẢNG

Bảng 2.1: Phương pháp và công cụ thu thập thông tin theo đốitượng nghiên cứu 21

Bảng 3.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.2: Thể bệnh và thời gian điều trị của người bệnh 31

Bảng 3.3: Sự tuân thủ từng nguyên tắc điều trị của người bệnhlao 31

Bảng.3.4: Mức độ tuân thủ sai các nguyên tắc điều trị giai đoạn tấn công 33

Bảng 3.5: Thông tin về sự tuân thủ từng nguyên tắc điều trị giai đoạn duy frì 33

Bảng 3.6: Mức độ tuân thủ sai các nguyên tắc điều trị giai đoạn duy trì 35

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân khẩu học, xã hội với việc tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công 36

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và tác dụng phụ của thuốc với việc tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công 36

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa kiến thức về bệnh lao của người bệnh với việc tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công 36

Bảng.3.10: Mối liên quan giữa sự quan tâm người bệnh nhận được với việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị giai đoạn tấn công 38

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân khấu học, xã hội với việc tuân thủ điều trị giai đoạn duy trì 41

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và tác dụng phụ của thuốc với việc tuân thủ điều trị giai đoạn duy trì 42

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa kiến thức về bệnh lao của người bệnh với việc tuân thủ điều trị giai đoạn duy trì 42

Bảng.3.14: Mối liên quan giữa sự quan tâm người bệnh nhận được với việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị giai đoạn duy trì 43

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân khẩu học, xã hội với việc tuân thủ điều trị chung cả 2 giai đoạn 44

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và tác dụng phụ của thuốc với việc tuân thủ điều trị chung cả 2 giai đoạn 45

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa kiến thức về bệnh lao cùa người bệnh với việc tuân

thủ điều trị chung cả 2 giai đoạn 45Bãng.3.18: Mối liên quan giữa sự quan tâm người bệnh nhận được với việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị chung cả 2 giai đoạn 48

BIÉU ĐÔ

Biểu đồ 3.1 Thông tin về nghề nghiệp cùa đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của người mắc bệnh lao giai đoạn tấn công

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tuân thủ đạt các nguyên tắc điều trị của người mắc bệnh lao giai đoạn duy trì

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tuân thủ điều trị chung cả 2 giai đoạn tấn công và duy trì

3032

3435

TÓM TẤT NGHIÊN cứu

Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, mô hình bệnhtật cũng thay đổi, các bệnh truyền nhiễm ngày một gia tăng Mặc dù đã được đầu tư rấtnhiều từ chương trình chống lao quốc gia nhưng tỷ lệ măc bệnh lao trên địa bàn huyệnChương Mỹ - Hà Nội không hề thuyên giảm Trên địa bàn hiện nay chưa có nghiên cứunào về tình hình tuân thủ điều trị của người bệnh lao Với khả năng cho phép, tôi đã tiến

hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yểu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ở người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y tế xã, huyện Chương Mỹ, Hà Nội năm 2013"' với các

mục tiêu là: (1) Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh lao đang điều trị tại cáctrạm y tế xã trên địa bàn huyện Chương Mỹ và (2) Tỉm hiểu một số yếu tố liên quan đếntuân thủ điều trị của những người bệnh lao trên cơ sở đó nêu một số khuyến nghị để cảithiện việc tuân thủ điều trị của những người bệnh lao này

Nghiên cứu áp dụng phương pháp cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính vàđịnh lượng Đối tượng nghiên cứu bao gồm toàn bộ người bệnh lao đăng ký điều trị đủ 3tháng tại các xã thuộc huyện Chương Mỹ do trung tâm y tế huyện Chương Mỹ quản lý(125 người)

Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công là 71,2%, giai đoạn duytrì là 56,5% và tỷ lệ tuân thủ điều trị chung cho cả 2 giai đoạn tấn công và duy trì chỉ đạt29,6% Một số yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị thu được ở trong nghiên cứu là trình

độ học vấn, kiến thức của người bệnh, sự giám sát nhắc nhở của CBYT, sự động viên nhắcnhở của người thân, việc nhận được các thông tin về bệnh từ CBYT và tờ rơi tuyêntruyền

Khuyến nghị cho TTYT huyện và trạm y tế xã (1) Tăng cường kiểm fra và nângcao chất lượng công tác giám sát người bệnh dùng thuốc nhất là dùng thuốc tại nhà của

CBYT; (2) Tổ chức tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh nhằm nàng cao kiếnthức về bệnh lao và nhũng lợi ích của việc tuân thủ điều trị Thực hiện nhắc nhở ngườibệnh tránh tâm lý chủ quan lơ là tuân thủ điều trị nhất là giai đoạn duy trì; (3) Thực hiệntốt việc điều trị có kiểm soát và cấp phát thuốc cho người bệnh đúng quy định, đảm bảo cả

về số lượng và chất lượng; (4) Phối hợp với chính quyền đoàn thể tuyên truyền trong cộng

kỳ thị, phân biệt đối xử Với người bệnh (1) Thực hiện tuân thủđiều trị theo đúng phác đồ mà cơ sở y tế đã cung cấp; (2) Thực hiện quáừỉnh điều trị dứt điểm, không bỏ thuốc giữa chừng; (3) Tăng cường kiếnthức về phòng chống bệnh lao thông qua tivi, sách báo, tờ rơi nhằmđiều trị cho bản thân mình khỏi bệnh và phòng tránh lây lan cho giađình, cộng đong Tránh tình trạng những người bệnh khi có kiến thức vềbệnh lại trở nên chủ quan, lơ là trong quá trình điều trị.

Trước đây cha ông ta coi bệnh lao là một ữong “tứ chứng nan y” Đen nửa sau củathế kỷ 20 nhờ phát hiện những thuốc chữa lao đặc hiệu, bệnh lao đã có thể chữa khỏi hoàntoàn Điều này làm cho dịch tễ lao thay đổi, song cũng chính vì thế nhiều quốc gia đãkhông quan tâm đúng mức đến căn bệnh nguy hiểm này Sự lãng quên và chủ quan đó,cùng với đại dịch HIV/AIDS đã làm cho bệnh lao quay trở lại ngay cả ở các nước pháttriển mà trước đây tưởng đã khống chế được Bệnh lao tại các nước đang phát triển vốn làbệnh nhiễm khuẩn phổ biến nay càng khó khăn frong việc khống chế.

Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) thông báo hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế giới

đã bị nhiễm lao (khoảng 2,2 tỷ người) Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàngthứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,2 đến 1,5 triệu người tử vong mỗi năm.Tinh hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia Riêng năm 2010 frên toàncầu đã có 12 triệu người mắc lao; 8,8 triệu người mắc lao mới; 13% số mắc lao đồngnhiễm HIV; 1,45 triệu tử vong do lao; frong đó 0,35 triệu người tử vong có đồng nhiễmHIV; 65.000 người mắc lao đa kháng thuốc [24]

I—

Tại Việt Nam, bệnh lao xếp thứ 12 trong 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao caonhất trên thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đa kháng thuốc và siêu khángthuốc cao Hàng năm ước tính có thêm 180.000 người bệnh lao, trong đó có khoảng 6.000người bệnh lao đa kháng và khoảng 7.400 người bệnh lao/HlV Tuy nhiên chúng ta mớichỉ phát hiện được khoảng 54% số người bệnh lao mắc mới ước tính ưên dưới 100.000người bệnh mỗi năm [24],

Tại 14 quận huyện phía Tây Hà Nội (Hà Tây cũ), chương trình phòng chống lao

do Trung tâm phòng chống Lao và Bệnh phổi Hà Đông quân lý, điều phối và triển khai.Theo báo cáo tổng kết cuối năm của Trung tâm thi trong 3 năm

trở lại đây huyện Chương Mỹ hiện có số người bệnh lao nhiều nhất trong 14 quận, huyệnphía Tây thành phố Hà Nội [9, 12, 13],

Theo số liệu báo cáo của chương tình chống lao cho thấy năm 2010 TTYT đã thunhận và điều trị cho 260 lượt người bệnh, frong đó lao phổi AFB (+) mới là 123 ca, AFB(+) tái phát là 26 ca Năm 2011 đã thu nhận và điều trị cho 264 ca, lao phổi AFB (+) là

136 ca và AFB (+) tái phát là 30 ca Còn ữong năm 2012 đã thu nhận và điều trị cho 249lượt người bệnh (84/100.000 dân), trong đó lao phổi AFB (+) mới là 119 ca, AFB (+) táiphát là 23 ca, không có trường hợp điều trị thất bại Tỷ lệ và hoàn thành điều trị các nămtại huyện đạt 90% và hoàn thành mục tiêu chương trình chống lao Hà Nội [15],

Để đạt kết quả trong điều trị lao thì việc tuân thủ y lệnh của thầy thuốc trong quátrình điều trị và việc thực hiện giám sát điều trị của CBYT đối với người bệnh là yêu cầuquan trọng nhất để kiểm soát bệnh lao hiệu quả Tại huyện Chương Mỹ hiện nay vẫn chưa

có nghiên cứu nào nghiên cứu về tình hình tuân thù điều trị cũng như có những yếu tố nàotác động đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh lao tại huyện

Câu hỏi được đặt ra ở đây là sự tuân thủ điều trị của người bệnh lao tại đây là nhưthế nào? Có những yếu tố nào tác động đến việc tuân thủ đó?

Để frả lời cho những câu hỏi trên và có thêm thông tin làm cơ sở cho việc đề xuấtcác giải pháp trong việc xây dựng, triển khai các hoạt động của chương trình chống laoQuốc gia (CTCLQG) tại huyện tới các nhà quản lý, nhằm hoàn thành tốt các mục tiêu

trong CTCLQG đề ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng và một sổ yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ở người bệnh lao đang điều trị tại các trạmy tế xã 1 , huyện Chương Mỹ, Hà Nội năm 2013”

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mô tả thực ưạng tuân thủ điều trị của người bệnh lao đang điều trị ở các frạm y tế xãfrên địa bàn huyện Chương Mỹ, Hà Nội năm 2013

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của những người bệnh lao này

Chương 1

TÔNG QUAN 1.1 Thông tin chung về bệnh lao

1.1.1 Định nghĩa hệnh lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuấn lao gây nên được gọi là MycobacteriumTuberculosis Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phảicác hạt nước bọt nhỏ li ty có chứa vi trùng lao Từ 0 khu trú ban đầu, vi khuẩn lao quađường máu, đường bạch huyết, đường phế quản hoặc do tiếp cận tới các bộ phận kháctrong cơ thể Lao phổi là thể lao phổ biến nhất, gặp trên 80-85% các trường hợp và là thểbệnh duy nhất gây lây cho người xung quanh [6],

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh

Người mắc lao là do nhiễm vi khuẩn lao (còn gọi là vi trùng Koch vì do nhà bác họcRobert Koch tìm ra gồm nhiều chùng khác nhau), lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp.Hơn 90% là do chủng lao Mycobacterium tuberculosis gây lao phổi (lao nguyên phát).Sau đó vi khuẩn theo máu có thể đến bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể (lao thứ phát) gây ralao màng não, lao tủy sống, lao đốt sống, lao hạch [6], Người ta phân lao ra làm 2 loại:Theo vị frí tổn thương gồm: Lao phổi và Lao ngoài phổi [6] và theo tiền sử điều trị laogồm: Lao mới, lao tái phát, lao điều trị thất bại, lao điều trị lại sau bỏ trị, lao chuyển đến,lao mạn tính và lao khác

1.1.3 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Tính trung bình cứ 4 giây có 1 người mắc bệnh lao và 10 giây có 1 người chết dolao Nếu không được chữa trị, một bệnh nhân lao sẽ lây cho 10-15 người trong 1 năm.TCYTTG ước tính, mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị nhiễm lao (65 triệu) Trong đó95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp,75% số người bệnh lao cả nam và nữ đang ở độ tuổi lao động [11],

Bệnh lao là bệnh của người nghèo, lây lan nhanh ttong cộng đồng có điều kiệnsống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém Trên 95% số người bệnh lao,98% số chết do lao trên toàn cầu thuộc các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số ngườimắc bệnh lao ở các lứa tuổi 14-55, là tuôi đang ở độ tuôi lao động làm ra nhiều của cảinhất ứong cuộc đời Người nghèo mắc lao cao hon 2,5 lần so với người không nghèo.Người mắc bệnh không có khả năng lao động, gia đình phải nuôi và chạy chữa từ 3-4tháng, thu nhập giảm khoảng 30% Hon nữa, nếu mắc lao kháng thuốc, đa kháng thuốc thìviệc chạy chữa còn kéo dài và tốn kém rất nhiều tiền của người bệnh, gia đinh và xã hội.Bệnh lao là kết quả của đói nghèo và đói nghèo lại là nguyên nhân làm cho bệnh lao pháttriển đó là vòng luẩn quẩn giữa bệnh lao và đói nghèo [20],

1.1.4 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2010 Việt Nam đứng thứ 12 ừong

22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn cầu Tỷ lệ tử vong do lao là 34/100.000dàn (khoảng 29.000 người) Tỷ lệ mắc lao các thể là 334/100.000 dân, (khoảng 290.000người) Tỷ lệ lao mới mắc các thê hàng năm là 199/100.000 dân, (khoảng 180.000 người).Tuy nhiên, tỷ lệ ước tính phát hiện bệnh lao các the của Việt Nam mới chì đạt 54% [24],

Phân tích về độ tuổi mắc lao trong những năm gần cho thấy, tỷ lệ người ừẻ tuổimắc lao ngày càng tăng Hay nói cách khác là bệnh lao ở Việt Nam có xu hướng ngàycàng ữẻ hóa Điều này liên quan đến lối sống hoặc nhiễm HIV của một số bộ phận thanhthiếu niên bởi vì tỷ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam đa số ở những người trẻ nghiện chích matúy

Theo số liệu của Chương trình Phòng chống lao quốc gia, người mắc bệnh lao ởViệt Nam chủ yếu ở độ tuôi lao động, vì vậy bệnh lao không chỉ gây tổn thất

cho sức khỏe con người mà còn tác động đến sự phát ừiên bền vững kinh tê và xã hội [19],

7.7.5 Phát hiện, chẩn đoản và điều trị bệnh lao

Phát hiện và chẩn đoán bệnh sớm cùng điều ữị khỏi bệnh lao là biện pháp chủđộng, tích cực nhằm làm giảm số người mắc bệnh và sự lây truyền bệnh lao trong cộngđồng Công tác phát hiện và chẩn đoán bệnh lao trong chương trình chống lao quốc gia(CTCLQG) là tập trung phát hiện nguồn lây trong cộng đồng, đó là các thể lao phổi ho cókhạc ra vi khuẩn với hiệu quả phát hiện đạt từ 85% trở lên [4],

Điều trị lao là biện pháp chống lao chính Điều trị lao tích cực sẽ làm giảm nhanhtình hình dịch lao tại địa phương Đối với cá nhân người bệnh điều trị giúp khỏi đau, khỏichết, được lành bệnh, khỏi xảy ra kháng thuốc, và phục hồi sức lao động, địa vị trong giađình và xã hội Đối với cộng đồng điều trị lao sẽ dập tắt tối đa nguồn lây cho cộng đồng,như vậy số nguồn lây lao lưu hành sẽ giảm nhanh, số người chết vi lao sẽ giảm nhanh, sốngười bị nhiễm vi khuân lao mới sẽ giảm nhanh, số người mắc lao mới hàng năm sẽ giảmdần đề dần dần tiến tới việc khống chế và thanh toán bệnh lao cho toàn xã hội [17],

Hiện nay chương trình y tế quốc gia đã đảm bảo cung cấp đủ thuốc điều trị lao chongười mắc lao do chương frinh quản lý và được miễn phí hoàn toàn Đê phòng tránh bệnhlao, vaccin BCG đã được sử dụng rộng rãi ừên thế giới cũng như ở Việt Nam và đã trởthành biện pháp phòng lao hiệu quả cho frẻ em đặc biệt fránh cho trẻ bị mắc các thể laonặng (lao màng não, lao kê) Tiêm phòng lao bằng vaccin BCG cho trẻ sơ sinh và ưẻ dưới

1 tuổi, có thể hạn chế cho trẻ mắc lao cấp tính tới 80% [8]

1.1.6 Tỉnh hình bệnh lao kháng thuốc

Hiện nay bệnh lao kháng thuốc có mặt ở tất cả các nước, gặp cả ở bệnh nhân có hệmiền dịch bình thường, hoặc hệ thống miễn dịch bị suy giảm Bệnh lao kháng thuốc xuấthiện khi có vi khuẩn lao kháng thuốc với một hoặc nhiều loại thuốc chổng lao, nó thườngđược hình thành frong quá trình điều trị Nguyên nhân kháng thuốc là do người bệnhkhông hợp tác, không tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị của Chương ưình chống lao(CTCL) quy định [11]

Một trong những nguyên nhân đáng chú ý khiến tình hình dịch tễ lao ở Việt Namchậm thay đổi chính là tình hình lao phổi đa kháng thuốc chưa được kiêm soát tốt Theođánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là quốc gia đứng thử 14 trong 27 nước có tỷ

lệ lao kháng đa thuốc cao với tỷ lệ 2,7% Điều đáng lo ngại là chẩn đoán, điều trị lao kháng

đa thuốc kéo dài và rất khó [24],

Tại Việt Nam lao kháng thuốc có nhiều nguyên nhân, một frong những nguyên nhân

đó là việc sử dụng không đúng thuốc điều trị dẫn đến đột biến kháng thuốc của vi khuẩnlao Nguyên nhân chính của hiện tượng lao kháng thuốc là do người bệnh không tuân thùđiều trị Thông thường, quá trình điều trị lao kéo dài từ 6-8 tháng, nhưng do ngại uốngthuốc hoặc điều trị một thời gian thấy hết ho, người bệnh tưởng khỏi nên dừng uống thuốc,

mà không hề biết rằng vi khuẩn lao vẫn đang tồn tại và phát triển trong cơ thể họ

Năm 1998, dự án nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu của WHO và Hiệp hội bài laoquốc tể (HHBLQT) đưa ra 4 định nghĩa phân loại kháng thuốc gồm: Kháng thuốc ban đầu(tiên phát), kháng thuốc mắc phải, kháng thuốc kết hợp, đa kháng thuốc (MDR) và hiệnnay đã xuất hiện lao siêu kháng thuốc (XDR) [3],

Kết quả điều trị bệnh đối với người bệnh đa kháng thuốc thường không cao Chi phíđiều trị người bệnh đa kháng thuốc tăng lên hàng ngàn lằn so với người bệnh lao khôngkháng thuốc và thậm chí không thể điều trị được ở một số trường hợp Điều nguy hiểmnhất là người bệnh bị bệnh lao kháng đa thuốc không điều trị khỏi bệnh sẽ tiếp tục làm lâynhiễm vi khuẩn kháng thuốc cho người khác trong cộng đồng

/ ỉ 7 Cách đo lường về tuân thủ điều trị

Việc đánh giá mức độ tuân thù điều trị của người bệnh là rất quan trọng giúp chocác bác sĩ có hướng điều trị tiếp theo cho người bệnh đồng thời cũng đưa ra những bằngchứng thiết thực về các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh để cácnhà quân lý chương trình chống lao, có các biện pháp làm tăng cường sự tuân thủ củangười bệnh, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả frong điều trị bệnh lao

Cho đến nay, không có “chuẩn vàng” nào để đo lường tuân thủ điều trị Mỗi

phương pháp đo lường là đều có những diêm mạnh và những hạn chế nhất

định Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị tốt đòi hỏi các tiêu chuân sau: dễ sử dụng,đáng tin cậy, hiệu quả và chi phí thấp Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng haiphương pháp: phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp gián tiếp [23]

Phương pháp trực tiếp

- Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc: phương pháp này đánh giá tương đốichính xác về hành vi tuân thủ Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế và khó đánh giá cáchành vi tuân thủ biện pháp thay đôi lối sống

- Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: phương pháp này chophép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa nhưng chi phí cao,cần mầu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, độ đặc hiệu

gi ảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được

Phương pháp gián tiếp

- Hệ thống tự ghi nhận (Self - report system): phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp,cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại dễ bị sai số nhớ lại,mang tính chù quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

- Nhật ký của người bệnh: phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các sựkiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gày ra sự thay đổi hành vi cótính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của người bệnh

- Đem số lượng viên thuốc dùng: phương pháp này ước lượng được tỷ lệ tuân thủ ở mứctrung bình nhưng người bệnh cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và nhiều khi không có

sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc

- Đánh giá theo quan điểm của CBYT: phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, độđặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

- Đáp ứng lâm sàng: phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp nhưng có nhiều yếu tốkhác gây ra đáp ứng frên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt

Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém, cònphương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của người bệnh về việc uống thuốc vàhành vi liên quan đến các chế độ điều trị cùa người bệnh ữong một khoảng thời gian nhấtđịnh Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi

kém nhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của đối tượng nghiên cứu Lựachọn phương pháp nào là tùy thuộc vào hoàn cảnh thực tiễn của ngườibệnh và các loại tuân thủ cần được đánh giá [23],

Đo lường từng nguyên tắc tuân thủ điều trị lao

Dùng thuốc đúng liều: Là người bệnh dùng tất cả các loại thuốc vào một lần trongngày

Dùng thuốc đều đặn: Là dùng thuốc uống và thuốc tiêm theo chỉ định vào một giờnhất định hàng ngày

Dùng thuốc đúng cách: Là người bệnh phải dùng thuốc uống và tiêm một lần ưongngày xa bữa ăn

Dùng thuốc đủ thời gian: Là dùng thuốc theo đù thời gian quy định từ 6 - 8 tháng.Xét nghiệm lại đúng kỳ: Là xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 hoặc cuốitháng thứ 2, 4, 6 tùy theo từng phác đồ điều trị

Khám lại theo đúng hẹn của bác sỹ: Là hàng tháng đến khám lại theo đúng lịch hẹncua bác sỹ

1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị lao

1.2.1 Khải niệm tuân thủ

Tuân thủ điều trị là tôn frọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn bộ các chỉđịnh của thầy thuốc hoặc

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên định nghĩa về tuân thủ điều trịcủa Haynes và Rand có sửa đổi Tuân thủ điều trị là trong phạm vi hành vi của một ngườidùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phùhợp của cán bộ y tế [23], Sự khác biệt của định nghĩa này so với định nghĩa trước đây làtuân thủ cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán bộ y tế đưa ra,người bệnh nên là đối tác tích cực với cán bộ y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của mình

Do vậy, quan hệ tốt giữa người bệnh và cán bộ y tế phải được duy trì trong thực hành lâmsàng

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị lao

Để điều trị khỏi bệnh thì việc tuân thù điều trị ỉà yếu tố vô cùng quan trọng Một sốnghiên cứu về tuân thủ điều trị trên thế giới trong những năm gần đây cho thấy tỷ lệ ngườibệnh không tuân thủ điều trị đến gần 30% như nghiên cứu cùa Frederick AD Kaona vàcộng sự năm 2004, nghiên cứu về các yeu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị vàkiến thức lây truyền bệnh lao đổi với các bệnh nhân lao ở Ndola, Zambia [21] Nghiên cứuđược lựa chọn ngẫu nhiên 400 frong số 736 người bệnh đang được điều trị bệnh lao trongthời gian sáu tháng ở Ndola, bằng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp định tính.Kết quả thu được có 29,8% người bệnh không tuân thủ điều trị, trong đó 39,1% người bệnh

nữ và 33,9% nam tự ngừng thuốc frong vòng 2 tháng đầu điều ưị [21],

Nghiên cứu của Daiyu và cộng sự thực hiện năm 2008 tại Trung Quốc, đã thựchiện nghiên cứu mô tả nhàm tim hiểu việc kiểm soát frực tiếp (DOTS) và mối liên quancủa nó với TTĐT[22] Nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn 401 người bệnh lao và một sốthầy thuốc địa phương tại khu tự trị Chongqing Kết quả cho thấy có 12,5% người bệnhthừa nhận uống thuốc không đều, gặp ở những bệnh nhân không được giám sát điều trị[22],

Nghiên cứu của Kalyango N Joan và cộng sự tại Trung tâm lao và bệnh phongquốc gia Bệnh viện Mbarara tại Uganda năm 2007 với 140 người bệnh lao đồng nhiễmHIV cho thấy có 25% người bệnh không tuân thủ điều trị [26],

Do thời gian điều trị bệnh lao thường kéo dài từ 6 đến 8 tháng cho nên việc tuânthủ điều trị (TTĐT) lao còn gặp nhiều khó khăn Tỷ lệ bệnh nhân không TTĐT lao đượcbáo cáo là tương đối cao Tại Việt Nam thì theo một số nghiên cứu gần đây như nghiêncứu của tác giả Dương Đình Đức thực hiện tại tỉnh Lai Châu năm 2009 thì chỉ có 60,7%bệnh nhân hiểu đúng và tuân thủ đúng NTĐT Số hiểu sai về tuân thủ NTĐT là 39,3%; tỷ

lệ người bệnh tuân thủ đúng NTĐT 35,7%, số tuân thủ sai 64,3% Mức độ tuân thủ sai cácnguyên tắc điều trị của người bệnh lao cao nhất là sai 1 nguyên tắc 22,9%, sai 2 nguyên tắc

21, 4% và vẫn còn 2,1% người bệnh sai 5 nguyên tắc 100% người bệnh không dùng thuốcđúng liều là sợ có hại cho cơ thể và tiết kiệm sợ lúc không có thuốc [5]

Cũng năm 2009, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đăng Trường ở huyện Thanh Trì

-Hà Nội “ Đánh giá việc tuân thủ điều trị lao tại cộng đồng huyện Thanh Trì năm 2009 ”cho kết quả: tình hình thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trị lao của đối tượng nghiên cứu

về không dùng thuốc đúng liều là 82%, không đều đặn là 15%, không đúng cách là 24%,không đủ thời gian quy định là 25%, không đủ xét nghiệm định kỳ và khám bệnh đúng hẹn

là 32%, tuân thủ chưa đủ 5 nguyên tắc là 48% [16],

Năm 2010, tác giả Uông Thị Mai Loan tiến hành nghiên cứu “Thực ưạng và một sốyếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại phòng khám lao Hai Bà Trưng - Hà Nội, năm2009” [15] kết quả cho thấy: tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng, đủ các nguyên tắc điều trị là63,8%; tuân thủ sai từ 3 nguyên tắc frở lên là 22,4%, nguyên tắc dùng thuốc đều đặn tuânthủ sai nhiều nhất, chiếm 86,2% Có 174 người bệnh thu nhận điều trị tại phòng khám laoHai Bà Trưng từ tháng 1/2009 đến hết tháng 12 năm 2009 được phỏng vấn trực tiếp, sốliệu được thu thập trên người bệnh lao phổi, sử dụng bộ câu hởi định lượng có cấu ừúc đãđược thiết kế sẵn Ngoài ra, số liệu định tính bao gồm phỏng vấn sâu 5 CBYT và 6 ngườibệnh lao cũng đã được thực hiện nhàm tìm hiểu kiến thức, thực frạng tuân thủ điều trị cũngnhư DOTS từ góc nhìn của CBYT và người bệnh, số liệu thứ cấp cũng đã được thu thậpnhằm tìm hiếu thực ttạng điều trị và tới tuân thủ điều trị tại đây [7], 1.2.3 Một số yếu tố

liên quan đến việc tuân thủ điều trị lao

ỉ 2.3 ỉ Kiến thức về bệnh và tuân thu điều trị bệnh lao

Một trong các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị trong nghiên cứu củaFrederick AD Kaona và cộng sự năm 2004 ở Ndola, Zambia [21] là thiếu kiến thức về tuânthù điều ưị (25,7%) Nghiên cứu của tác giả Uông Thị Mai Loan tiến hành về “Thực trạng

và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại phòng khám lao Hai Bà Trưng - HàNội, năm 2009” [15] cho thấy một trong 6 yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ừongnghiên cứu là sự hiểu biết tốt các nguyên tắc điều trị Cũng frong nghiên cứu của Frederick

AD Kaona và cộng sự thì yếu tố nữa dẫn đến không tuân thủ là người bệnh bắt đầu cảmthấy tình trạng bệnh tốt hon (45,1% nữ và 38,6% nam), nghiên cứu của Weiguo Xu vàcộng sự

thực hiện năm 2006 tại Giang Tô - Trung Quốc cũng cho thấy yếu

tố liên quan đến không tuân thủ điều trị là khi người bệnh thấy thuyêngiảm triệu chứng (26,8%) [25],

1.2.3.2 Tác dụng phụ của thuốc

Tác dụng phụ của thuốc cũng là một yếu tố liên quan thường được nhắc đến ưongquá trinh tuân thủ điều trị

Nghiên cứu của Frederick AD Kaona và cộng sự năm 2004 ở Ndola, Zambia [21]

đã lựa chọn ngẫu nhiên 400 trong số 736 người bệnh đang được điều trị bệnh lao frong thờigian sáu tháng ở Ndola, bằng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp định tính Trongnghiên cứu có 20,1% nam và 20,2% nữ cho rằng uống thuốc lao có tác dụng phụ Có37,8% người bệnh trong nghiên cứu của Weiguo Xu và cộng sự thực hiện năm 2006 tạiGiang Tô - Trung Quốc không tuân thủ là do phản ứng bất lợi với các loại thuốc chống lao.Tại Việt Nam, năm 2009 tác giả Nguyễn Đăng Trường đã thực hiện nghiên cứu ở huyệnThanh Trì - Hà Nội về đề tài “ Đánh giá việc tuân thủ điều trị lao tại cộng đồng huyệnThanh Trì năm 2009 ” cho kết quả có mối liên quan giữa các yếu tố tác dụng phụ cùa thuốc

và sự quan tâm của gia đình với việc có tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao [16]

Ngoài ra, các yếu tố liên quan khác được nhắc ưong nghiên cứu của Frederick ADKaona và cộng sự năm 2004 ở Ndola, Zambia là tình ttạng thiếu thuốc tại nhà (25,4% nữ

và 29,1% nam), quên uống thuốc (32 % phụ nữ) Ket quả từ nghiên cứu định tính cho thấy10/17 người không tuân thủ điều trị cho rằng việc thiếu thuốc điều trị là một trong những

lý do để họ ngừng thuốc [21],

Nghiên cứu của Weiguo Xu và cộng sự thực hiện năm 2006 tại Giang Tô - TrungQuốc đã tiến hành phỏng vấn 20 người bệnh lao và 10 nhân viên y tế để tim hiểu càc yếu

tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị Tống cộng có 19 người bệnh (95%) và 9 (90%) bác

sỹ thành công frong phỏng vấn Các yếu tố liên quan khác nữa dẫn đến không tuân thủ làphác đồ điều trị dài ngày và phải uống nhiều thuốc (15,9%), lo lắng về nguy hiểm củathuốc (15,9%), các rối loạn khác (15,9%), gánh nặng tài chính và chi tiêu y tế (15,9%)[25],

Còn nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường và Uông Thị Mai Loan thì đều chorằng có mối liên quan giữa sự quan tâm chăm sóc của người thân với việc tuân thủ điều trị[15] [16], Trong nghiên cứu của tác giả Ưông Thị Mai Loan năm 2010, về “Thực trạng vàmột số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại phòng khám lao Hai Bà Trưng - HàNội, năm 2009”[ 15] còn đưa ra một so yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị như:frinh độ học vấn, nghe nghiệp, việc cần thiết phải thực hiện các nguyên tắc điều trị và sựgiám sát điều trị của cán bộ y tế Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, địnhlượng kết hợp nghiên cứu định tính và sử dụng số liệu thứ cấp Có 174 người bệnh thunhận điều trị tại phòng khám lao Hai Bà Trưng từ tháng 1/2009 đến hết tháng 12 năm

2009 được phỏng vấn frực tiếp, số liệu được thu thập trên người bệnh lao phối, sử dụng

bộ câu hỏi định lượng có cấu trúc đã được thiết kế sẵn Ngoài ra, số liệu định tính baogồm phỏng vấn sâu 5 CBYT và 6 người bệnh lao cũng đã được thực hiện nhằm tìm hiểukiến thức, thực trạng tuân thủ điều trị cũng như DOTS từ góc nhìn cùa CBYT và ngườibệnh [7],

Đa số các kết quả cho thấy tuổi tác, tình frạng hôn nhân không liên quan tới việctuân thủ điều trị Các nghiên cứu tại Việt Nam thì đều không thấy nhắc tới mối liên quangiữa việc thiếu thuốc với việc tuân thủ điều trị có thế do hiện nay màng lưới chống lao đãđược kiện toàn đến tận xã, thôn và việc cung cấp thuốc điều trị lao cũng đã đáp ứng đượcnhư cầu điều trị của người bệnh trong toàn quốc

1.3 Sơ đồ khung lý thuyết

So’ đồ 1.1: Khung lý thuyết

1.4 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu

Huyện Chương Mỹ nằm ở phía Tây Nam Thủ đô Hà Nội có diện tích tự nhiên là232,26 km2, dân số 295.000 người, với 32 đơn vị xã, thị trấn; mật độ trung bình 1.303người/km2 Trên địa bàn dân tộc Kinh chiếm đại đa số, dân tộc Mường có 01 thôn Đồng

Ké (thuộc xã Trần Phú) gồm khoảng 115 hộ với 525 nhân khẩu; ngoài ra còn có một số

dân tộc thiểu số khác ở rải rác tại các xã, thị trấn [18],

Địa hình huyện Chương Mỹ khá đa dạng, vừa có đặc trưng của vùng đồng bằngchâu thổ, vừa có đặc frưng của vùng bán sơn địa với núi, sông, đòng, bãi, hồ, hangđộng, nằm xen kẽ lẫn nhau Huyện có nhiều trường Đaị học, trung học chuyên nghiệp,các đơn vị bộ đội, các doanh nghiệp sản xuất, kinh doanh và có đường quốc lộ 6 chạy qua,

là cửa ngõ giao lưu giữa thủ đô Hà Nội với các tỉnh nên công tác phát hiện, quản lý cácbệnh truyền nhiễm ữong đó có bệnh lao ở huyện gặp rất nhiều khó khăn

Chương frinh phòng chống lao tại huyện do Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Đôngquản lý, điều phối và triển khai Theo báo cáo tổng kết cuối năm 2012 của Bệnh viện lao

và bệnh phổi Hà Đông thì Trung tâm y tế huyện Chương Mỹ hiện có số người bệnh caonhất Ưong 14 quận, huyện phía Tây thành phố Hà Nội (Hà Tây cũ)[14] Những năm quacông tác phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân lao tại huyện đã đạt được những thànhtích đáng kể, tỷ lệ hoàn thành điều trị luôn đạt 90 %

Năm 2012, toàn huyện đã thu nhận và điều trị cho 249 người bệnh lao, trong đólao phôi AFB (+) mới là 119 ca, AFB (+) tái phát là 23 ca, không có trường hợp điều trịthất bại Như vậy tỷ lệ tái phát và thất bại chiếm của người bệnh lao phổi là 19,3 % Theobáo cáo cuối năm thì tỷ lệ hoàn thành điều trị năm 2012 tại huyện vừa hoàn thành mụctiêu chương trình chống lao Hà Nội đề ra là đạt 90% [15],

Qua sổ sách và đánh giá sơ bộ về tinh hình tuân thủ các nguyên tắc điều trị(NTĐT) bệnh lao ở đày cho thấy, năm 2012 số người bệnh không làm đủ xét nghiệm đờmtrong điều frị lao phồi là 12 người, có 2 người bệnh đã bỏ trị sau khi điều trị xong giaiđoạn tấn công, tất cả 100% người bệnh được lĩnh đủ thuốc [15],

Quy trình tiếp nhận, quăn tý điều trị người bệnh lao tại huyện Chưtrng Mỹ

Người bệnh khi có triệu chứng nghi ngờ có thề đến bệnh viện huyện hoặc trạm y tế khám Nhữngtrường hợp nghi ngờ lao thì bệnh viện huyện và trạm y tế sẽ giới thiệu đến trung tâm y tế huyện khám vàlàm xét nghiệm đờm Trường hợp người bệnh nặng sẽ được điều trị tại bệnh viện huyện đến khi ổn địnhthì chuyển sang trung tâm y tế Tại trung tàm y tế, người bệnh sẽ được bác sỹ khám và chỉ định làm các

xét nghiệm, chụp X- quang hay làm những thăm dò cận lâm sàng khác (wếí/ cầnỴ, khi có các kết quả

cận lâm sàng, người bệnh quay lại phòng khám để bác sỹ phân loại bệnh, tư vấn và đưa ra kết luận cuốicùng

Sau khi bác sỹ tại trung tâm y tế huyện kết luận người bệnh mắc lao, người bệnh sẽ được chuyển

về điều trị tại các frạm y tế Cán bộ phụ frách chương trình lao tại các trạm y tế sẽ định kỳ đến trung tâm

y tế lĩnh thuốc về phát cho người bệnh

Tại đây người bệnh điều trị sẽ được vào sổ quản lý điều trị, được khám, cấp thuốc theo định kỳ.Giai đoạn điều trị tấn công, hàng ngày người bệnh đến trạm y tế để tiêm và uống thuốc tại frạm Giaiđoạn điều trị duy trì, người bệnh đến frạm y tế xã lĩnh thuốc theo định kỳ Người bệnh sẽ đến trung tâm

y tế huyện xét nghiệm đờm định kỳ và tái khám theo giấy hẹn của bác sỹ

Để người bệnh lao điều trị có hiệu quả thì đòi hỏi người bệnh phải tuân thủ nguyên tắc điều trịđúng theo sự hướng dẫn của CBYT; đó là yếu tố góp phần rất lớn cho thành công ừong điều trị bệnh lao

Bên cạnh đó, vai trò của cán bộ chuyên trách chương trình lao tại các frạm y tế xã cũng rất quanứọng trong việc tuyên truyền về bệnh, giám sát việc thực hiện tuân thủ điều trị của người bệnh

Tuy vậy thông tin về tình hình thực hiện tuân thù điều trị của người bệnh lao tại huyện còn chưađược ghi nhận đầy đủ, đặc biệt là về nhũng yếu tố liên quan đến việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị vàDOTS

Tại huyện mạng lưới chống lao đã được kiện toàn đến tận thôn, xã Những năm gần đây thuốccho chương trình lao luôn luôn được cung cấp đầy đủ Hiện tại

Chương 2 ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đôi tượng nghiên cứu

- Người bệnh lao đang được điều trị tại các hạm y tế thuộc huyện Chương Mỹ- Hà Nội

- Sổ sách theo dõi, báo cáo về chương trình lao của các trạm y tế, của huyện

- Cán bộ phụ trách chương trình lao của TTYT huyện

- Cán bộ chuyên trách phụ trách chương trình lao tại các Trạm y tế xã

2.1 ỉ Tiêu chỉ chọn/ loại trừ người bệnh

Tiêu chỉ chọn

J Người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y tế xã của huyện Chương Mỹ.

J Có thời gian điều trị tại trạm y tế từ 3 tháng trở lên tính đến thời điểm điều fra.

J Từ 15 tuổi trở lên (những người bệnh dưới 18 tuổi chỉ phỏng vấn khi được sự đồng ý của

cha mẹ hoặc người giám hộ)

Tiêu chí loại trừ

J Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

J Những người bệnh không đủ tiệu chuẩn trên.

J Người bệnh có vấn đề về sức khỏe tâm thần không thể tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chỉ chọn loại trừ CBYT

Tiêu chí chọn

J Cán bộ y tế phụ trách chương trình lao của TTYT huyện từ 1 năm trở lên, trực tiếp khám

và ra chỉ định điều trị cho người bệnh lao trong toàn huyện và đồng ý tham gia trả lờiphỏng vấn

Y' Cán bộ chuyên trách phụ trách chương trình lao tại xã từ 6 tháng trở lên; đã được tập

huấn về công tác phòng chống lao; hiện đang trực tiếp theo dõi và điều trị cho ngườibệnh lao tại các Trạm y tế xã; đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn

Tiêu chí loại trừ

J Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

J Những CBYT không đủ tiệu chuẩn trên.

2.1.3 Tiêu chí chọn sổ sách báo cáo

Sổ sách của TTYT huyện và xã có liên quan đến người bệnh và việc tuân thủ của ngườibệnh

2.2 Thòi gian và địa điểm nghiên cứu

Định lượng: Toàn bộ người bệnh lao đăng ký điều trị đủ 3 tháng tại các xã thuộc huyện

Chương Mỹ do Trung tâm y tế huyện Chương Mỹ quản lý Trong danh sách có 130 người bệnhlao đáp ứng được tiêu chí chọn của nghiên cứu

Định tính: 5 người bệnh là những người không tuân thủ điều trị.

2.4.2 Cán bộ y tế

Định tính: Cán bộ phụ ừách chương trình lao của xã (6 cán bộ) gồm 3 cán bộ phụ ưách

chương trình lao ở những xã gần TTYT huyện và 3 cán bộ phụ trách chương trình lao ở những

xã xa TTYT huyện, 01 bác sỹ trực tiếp khám và chỉ định điêu trị cho người bệnh (do tât cảngười bệnh khi nghi ngờ măc lao đêu được chuyển đến TTYT huyện khám và làm xét nghiệm.Bác sỹ phụ ứách lao tại TTYT huyện là người trực tiếp khám và ra chỉ định điều trị, quản lý hồ

sơ bệnh án của người bệnh trên toàn huyện)

- Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú của người bệnh lao

- Sổ sách theo dõi, báo cáo về chương trinh lao của các trạm y tế xã, của huyệnnăm 2011, 2012, 2013

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu định lượng: Chọn mẫu toàn bộ người bệnh lao đang đăng ký điều trị tại

các xã thuộc huyện Chương Mỹ do Trung tâm y tế huyện Chương Mỹ quản lý từ tháng10/2012 đến tháng 2/2013, đáp ứng được các tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu Kếtquả đã có 125 người bệnh lao tham gia nghiên cứu

Chọn mẫu định tính: Chọn mẫu có chủ đích

01 CBYT phụ ưách chương frinh lao của huyện; 06 cán bộ phụ ưách chương trìnhchống lao ở các xã; 5 người bệnh mắc bệnh lao là những người bệnh không tuân thủ điềutrị Cả 5 người đều là người bệnh điều trị lại, có 04 nam và 01 nữ, 02 người bệnh thuộcnhóm tuổi 15-44, 01 người bệnh thuộc nhóm tuổi 45 - 59 và 02 người bệnh thuộc nhómtuổi trên 60

2.6 Phuong pháp thu thập số liệu

2.6.2 Thu thập sổ liệu định lượng

Phỏng vấn trực tiếp người bệnh lao: Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc(phụ lục 2) được xây dựng dựa ưên cơ sở của khung lý thuyết và có tham khảo từ nghiêncứu cùa tác giả Uông Thị Mai Loan thực hiện ở phòng khám lao Hai Bà Trưng, Hà Nộinăm 2009 [24]

Bộ câu hỏi nhằm phỏng vấn kiến thức và việc thực hành của người bệnh về việctuân thủ các nguyên tắc điều trị và ừên cơ sở đó tìm ra tỷ lệ người bệnh tuân thù điều trị

và những yếu tố liên quan đến việc thực hiện các nguyên tắc điều tri bệnh lao của ngườibệnh

Thu thập số liệu thứ cấp: Thông tin thứ cấp được lấy từ sổ khám bệnh, sổ cấpthuốc điều trị, sổ xét nghiệm, sổ quản lý người bệnh lao, hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trúcủa người bệnh Các báo cáo tháng, năm của CTCLQG từ 2011, 2012 của TTYT huyện

và các frạm y tế nhằm tổng hợp số người bệnh đạt đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Để thử nghiệm bộ công cụ chúng tôi tiến hành phỏng vấn 05 người bệnh (trong số

125 người bệnh) sau đó chinh sửa lại bộ câu hởi định lượng Sau khi chỉnh sửa lại bộ câuhỏi đã phỏng vấn lại sau khi thử nghiệm

2.6.3 Thu thập sổ liệu định tính

Phỏng vấn sàu 01 bác sỹ của TTYT huyện tại phòng làm việc tại TTYT huyện, 6cán bộ phụ trách chương trình lao của xã tại phòng làm việc của trạm y tế xã Phỏng vấn 5người bệnh là những người không tuân thủ điều trị Nội dung phỏng vấn về những lý docủa việc không tuân thủ điều trị, những khó khăn khi tuân thủ điều trị và những giải pháp

để khắc phục tình trạng không tuân thủ

Nghiên cứu viên chính là người đã trực tiếp thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu.Thời gian mỗi cuộc phỏng vấn khoảng 40 phút, cuộc phỏng vấn có ghi âm và được thựchiện tại một phòng riêng do TTYT và Trạm y tế bố trí (Xem bảng 2.1)

Báng 2.1 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin theo ĐTNC

Đối tượng Thông tin cần thu thập

Phuong pháp thu thập t.tin

Công cụ thu thập thông tin

Địa điểm • thu thập thông tin

Người bệnh lao

-Thông tin cá nhân

- Sự tuân thủ điều trị

- Yếu tố tác động tuân thủ điều trị bệnh lao

- Phỏng vấntrực tiếp

- Phỏng vấnsâu

Bộ câu hỏiđịnh lượngPhiếu phỏngvấn sâu

- Tại trạm y tếhoặc tại nhàngười bệnh

Bộ câu hỏiphỏng vấnsâu

Tại trạm y tếxã

Bộ câu hỏiphỏng vấnsâu

Tại Phònglàm việc củaCBYT tạiTTYT huyệr

1

- Tình hình khám, xétnghiệm và lĩnh thuốc củangười bệnh

Phòng khámlao TTYThuyện

Hồ sơ bệnh án

- Số lượng người bệnh đạt

Phòng khámlao TTYThuyện

2.7 Các biên nghiên cứu

pp,kỹ thuât th thập TI

u r

A Thông tin, đặc điểm chung của nguôi bệnh lao

1 Giới Giới tính của ĐTNC

Hồ sơbệnh ái

1

4 Nghề nghiệp

Công việc chính đang làm manglại thu nhập chủ yếu cho bản thânĐTNC

Danhmục

Phỏng vân

Là đặc điểm sống chung haysống riêng một mình ĐTNC

Danhmục

Địnhlượng

11 Giai đoạn người bệnh đang

điều trị

Là giai đoạn mà hiện tại ngườibệnh đang được điều trị theo quyđịnh của CTCLQG

Danhmục

Phỏng vấn/HSBA

B Tuân thủ điều trị của nguôi bệnh lao

Đúng liều

12 Người bệnh đã dùng thuốc

đúng liều

Số thuốc mà người bệnh đãdùng đúng theo liều của CBYT

đã cấp

Nhị phàn

Phỏng vân,hồi cứu sổsách

13 Nguyên tắc dùng thuốc

đúng liều

Là dùng tất cả các loại thuốcvào một lần trọng ngày, khôngchia nhở liều, không bó đi 1viên thuốc của bất kỳ một loạithuốc nào

Đều đặn

14 Người bệnh đã dùng thuốc

đều đặn

Người bệnh đã dùng thuốc uống

và thuốc tiêm hàng ngày (không

bỏ cách ngày nào) theo hướngdẫn của CBYT

Nhị phân NÍPhòng in

15 Dùng thuốc đều đặn

Là dùng thuốc tiêm thuốc vàuống thuốc theo chỉ định đềuđặn hàng ngày

Đúng cách

đúng cách

Người bệnh dùng các loại thuốc

Cả thuốc tiêm và thuốc uống

19 Dùng thuốc đủ thời gian

Là dùng thuốc đủ theo thời gianquy định của phác đồ điều trị là 6

Danh mục

Phỏng vấn,hồi cứu sổsách

21 Xét nghiệm định kỳ và

khám lại đúng hẹn

XN đờm vào tháng thứ 2 (đối vớingười bệnh lao mới) hoặc thángthứ 3 (đối với người bệnh laophổi ĐT lại) tháng thứ 5 và thứ

7 Khám lại theo lịch hẹn cùa bácsỹ

Khám lại đúng hẹn

đúng hẹn

Số lần đi khám của người bệnh

mục

Phỏng Vấn,hồi cứu sổsách

c Các yếu tố liên quan đến việc TTĐT của người bệnh lao

Hồ sobệnh á

n

25 Nhóm trình độ học vấn

Trình độ học vấn cùa người bệnhphàn theo nhóm dưới THPT và từTHPT trở lên

vấn

•

28

CBYT giám sát người bệnh

lao dùng thuốc trong giai

đoạn điều trị duy trì tại nhà

Là việc CBYT đến nhà ngườibệnh, đếm số thuốc còn lại trong

lọ và khớp với số ngày còn lại

Danhmục

Phỏngvấn

29 Tác dụng phụ của thuốc

Các tác dụng khác không mongmuốn khi dùng thuốc đối vớingười bệnh

Danhmục

Phỏngvấn

■

30 Thời gian lĩnh thuốc

Là thời gian người bệnh đến lĩnhthuốc định kỳ frong quá trinh điềutrị duy tri

Danhmục

Phỏngvấn

Danhmục

Phỏngvấn

33 Hỗ ứợ của CBYT

Là sự can thiệp như nhắc nhở,động viên, giám sát

Danhmục

Phỏngvấn

Phỏngvấn

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

1.1.1 Chẩm điểm kiến thức tuân thủ nguyên tấc điều trị của người bệnh lao

Đánh giá kiến thức của người bệnh lao về những nguyên tắc điều trị

- Kiến thức tốt là frả lời đúng đủ các nguyên tắc trong điều trị bệnh lao Trả lờiđúng mỗi nguyên tắc tính 01 điểm Kiến thức tốt khi đạt 06 điêm

- Kiến thức chưa tốt là frả lời thiếu hoặc sai 01 hay nhiều nguyên tắc điều trị.Dưới 06 điểm là kiến thức chưa tốt

1.1.2 Đánh giá tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị

Giai đoạn tẩn công: tuân thủ đúng theo 06 nguyên tắc điều trị bệnh lao.

Chưa tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị: không thực hiện đủ hoặc thực hiện sai 01nguyên tắc điều trị trở nên (Đạt 05 điểm trở xuống là chưa tuân thủ các nguyên tắc điềutrị)

Giai đoạn duy trì: Chấm điếm tuân thủ cho nhũng người bệnh điều trị từ tháng thứ

5 frở đi Lấy người bệnh điều trị từ tháng thứ 5 ữở đi để đánh giá nguyên tắc khám bệnhđúng hẹn, còn nguyên tắc xét nghiệm định kỳ và đủ thời gian do người bệnh chưa đến thờiđiểm xét nghiệm lại và chưa hết thời gian điều trị nên không đánh giá ở giai đoạn này Do

đó, giai đoạn duy ưì chúng tôi chỉ đánh giá 4 nguyên tắc là dùng thuốc đúng liều, dùngthuốc đều đặn, dùng thuốc đúng cách và khám bệnh đúng hẹn Mỗi nguyên tắc tính 1điểm, tuân thủ đúng đủ 4 nguyên tẳc đạt 4 điểm được đánh giá là tốt, tuân thủ thiếu hoặcsai 1 nguyên tắc đạt 3 điểm trở xuống là chưa tuân thủ các nguyên tắc điều trị

2.9 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng: Được nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1 và phân tích bằngphần mềm SPSS 16.0

Thông tin định tính: các băng ghi âm được gỡ, nghiên cứu viên đọc nội dung, mãhóa thông tin theo chủ đề Thông tin định tính được phân tích, tổng hợp theo chủ đề nhằm

bổ sung và giải thích cho kết quả định lượng

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được điều fra viên giải thích cụ thề về mục đích, nộidung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu Đốitượng nghiên cứu có quyền từ chối tham gia nghiên cứu, chỉ phỏng vấn khi đối tượng đồng

ý và ký giấy chấp nhận tham gia nghiên cứu (phụ lục 1)

Đối tượng từ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi đã được sự đồng ý của gia đình trước khi thamgia nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu các đối tượng nghiên cứu có nhu cầu đã được tư vấn vềcách phòng chống bệnh lao

Các đối tượng nghiên cứu được đảm bảo rằng mọi thông tin thu được trong quá trìnhnghiên cứu được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của Trường ĐHYTCC xem xét và thông quatheo giấy chấp thuận cho phép số 085/2013/YTCC - HD3 ngày 06 tháng 03 năm 2013 củaHội đồng đạo đức trường Đại học YTCC

Các thông tin của đối tượng cung cấp trong nghiên cứu này hoàn toàn không ảnhhưởng gì đến tiến trình điều trị của người bệnh

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Nghiên cứu chọn toàn bộ số người bệnh lao đang điều trị tại các Trạm y tế tronghuyện đủ từ 3 tháng trở lên từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013 nên có thể tránhđược sai số chọn mẫu nhưng có thể sai số nhớ lại ở những bệnh nhân đã điều trị trong thờigian dài sắp kết thúc điều trị Đe hạn chế sai số, chúng tôi tiến hành thử nghiệm bộ câu hỏiphỏng vấn tại cộng đồng trước khi tiến hành điều tra thu thập số liệu Bên cạnh đó nhằmmục đích thu thập được thông tin đúng