Luận văn nghiên cứu điều kiện lao động và tình hình đau thắt lưng ở lái xe vận tải hành khách tại công ty vận tải hành khách số 14

Tôi jợ'n chân thành cảm ơn Ban ídníi dạo cùng các cán bọ Trung tâm T tế quẩn Ba Dinh, Công ty Vận tài hành khách sô' ĩ 4- Cục Dường Bộ Việt Nam dã hết Còng cộng tác giúp dB tôi trong quá

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ V TẾ

TRƯỜNG ĐAI HOC V TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THI HỒNG DUNG

NGHIÊN CỨU ĐIỂU KIỆN LAO ĐÔNG

VÀ TÌNH HÌNH ĐAU THẤT LUNG Ờ LAI XE VẬN TẢI HANH

KHÁCH TẠI CÔNG TY VẬN TÀI HÀNH KHÁCH số 14

LỜỈ CẨÍM ƠNTôi 2(Ịn bày tỏ íong biéi ơn sâu sấc tới thầy TS Nguyễn Dức Trong, chù nghiệm khoa (&ảo hộ íao động - Trường (Đại học Càng đoàn dỡ trực tiếp tận tinh hưóng ddn, dộng tiên và tạo mọi diều kirn thuận £ợí dểtôt hoàn thành íuận vdn,

Tôi xịn chăn thành cẩm ơn sâu sẩc tài QS TS (Bùĩ Thanh Tẩm, Chủ nhiệm bộ mônT học Cao dâng - Trường (Dại học T tếCàng cộng dỡ dóng góp cấc ý kịch quý bấu

và dông vỉỉn tôi suốt quá trình liến hành và hoàn thành ĩuận vin tốt nghiệp.

Tôi -XỊU bây tở Còng biết ơn sâu sdc tói Dang uỷ, (Ban CỊióm hiệu, phòng Dâo tạo, phỏng Diều phối vả các thđy cô giáo của Tlỉờng (Dại học T tễ'Công cộng dà giúp

dỡ, tạo mọi điểu kiện thuận Cơi cho tôi trong suốt quá trình học tập I'd hoàn thành Cuận văn tốt nghiệp.

Tôi jợ'n chân thành cảm ơn (Ban ídníi dạo cùng các cán bọ Trung tâm T tế quẩn (Ba (Dinh, Công ty Vận tài hành khách sô' ĩ 4- Cục Dường (Bộ Việt Nam dã hết Còng cộng tác giúp dB tôi trong quá trình thực hiện dể tải này,

Tâi jộrt chần thảnh cảm ơn ^an ĩãnh dạo sở Tưgiao thông vân tải dã tạo mọi diều kịện thuận íợi cho tôi trong suốt quá trình học tập vd trướng thành như ngày hôm nay, Cvối cùng tỗi xịn chân thành cầm ơn cẩc anh, các chị, các hạn dống nghiệp vừ những thành vtên trong gia dinh dà dộng viên, giúp dỡ, khuyến kfiicft tói trong quá trình học tâp, nghiên cứu vả hoản thành ĩuân vãn này.

Nà Nói, tháng 8 nãm 2004 Nguyễn Thi Hổng Dung

QUỈ ĐỊNH CÁC CỤM TƯ VIẾT TÁ I'

CSTL: Cột sống lhà( lưng

CSTL: Cột sống thắt hmg

ĐTL: Đau that lưng

ĐTNC: Đôi tượng nghiên cứu

GHTDCP: Giới hạn lõi da cho phép GTVT: Giao thỏng vặn tải

TCCP: Tiêu chuíin cho phép

TCVN : Tiêu chuẩn V iêt Nam

MỤC LỤC

Trang

í.ỉ J Mói trường lao động của cồng nhân lái xe 4

1.12 Các tâc hạt nghề nghiệp tình hưởng tới sức khữè công nhàn lái xe 5

12.6 Sự liên qttan gi lìa rê thán kinh tuỹ sõng vử dĩa đém ] 2

1 2.7 Dĩa đêm và khớp liên cuông dổi sòng 12

/ 23) Li én quan với các tạng trong ổ bụng í

1.33 1.2 Nguồn gốc từ cúckhớp liên cuống và các cấu trúc hồ trợ 16

ỉ-3 J 3 Dau ỉ lo rễ thần kinh bị t hèn ép hoặc do căng giãn của tổ chức ì

thắn kinh

Ị 3 Ị 4 Viétn khớp cồng chậu 1

1.3.ỉ.6 Các nguyên nhân khác từ thay dỏi câu trúc cột sõng 19

í.32 Đau thất lưng nghé nghiệp 21 Ị.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước vé bênh đau thất lưng 23

ỉ 4.1 Nguyên nhản dau thắt lưng trong lao động 23

1 42 Tỉnh hỉnh đau thắt lưng do ành hường cùa rung toán thân 26

2 ỉ Dôi tượng nghiên càu

2.2 DỊa dié'm và thời gian nghiên cứu

2.3 phương pháp nghiên cứu

2.4 Phương pháp sừ lý hạn chế sai sở'

2.5 Dạo đức trong nghiên cứu khoa học

2.6 Phương pháp sứ lý sô liệu

('hương nỉ: Kết quả nghiên cứu

3.1 Diếu kiện lao đóng của lái xe vận tài hanh khách Hyundai

3.2 Tình hình da li í hai lưng ở lái XỀ vận tải hành khách Hyundai

Chương IV: Bàn luận

4.1 Thực trang dì tát kiện lao dộng của lái xe ván tdi hành khách tai công ty

vận tái hành khách số 14

4.2 'Tinh hình dữtt thắt lưng của lái xe ván tải hành khách tại cõng ty vận tài

hành khách sớ 14

4.3 / Tỳ lệ dait thái lưng

4.42.2 Thê bệnh đuu thất lưng

34 39

5757

ỄQ

50 63 64 64 64 65 66 66

70727380

DAXH MỤC BÂNG

1 I Kết quả đo vi khí hậu trong xe vận lải hành khách Hyundai 341.2 Kết quá do rung xóc tại xe vân lải hành khách Hyundai 341.3 Kết quà do nóng đỏ khí CO1 hong xe VTHK Hyundai 361.4 Điều kiện lau động và tư thế, vị trí lao động của lái xe 361.5 Kết quà do một số kích thước của xe VTHK Hyundai 382.1 Đặc diém tuổi dời tuổi nghé của dời tượng nghiứn cứu 39

2.3 Phân btf đới tượng nghiên cứu theo tuổi dờỉ 412.4 Tình hình dau thát lưng của dối lượng nghiên cứu 422.5 Phân bố đổi tượng nghiữri cứu theo thời gian đau thải ĩưng 432.6 Mức dộ đau Ihầt lưng cùa dốì tượng nghiên cứu 442.7 Tân SỐ đau that hmg cừu đói tượng nghĩín cứu 452.8 Thời gian nghi vice do đau thãi lưng cùa đối tượng nghiên cứu 462.9 Điểu kiện xuất htện đau that lưng củađốì tượng nghiên cữu 472.10 Kết quà khám cột sống và cơ cạnh cột sóng cùa ĐTNC 492.11 Kết quă cùa Nghiệm pháp tay đất của dối tượng nghiôn cứu 50

2.14 Hình ành X quang cột sóng thát lung của đói tượng nghiên cứu 532.15 Tinh hình đau thái lưng ở ìái xe theo tuổi nghe 542.16 16 Tinh hình dau that ỉưng ờ nhóm lái xe theo tuổi đời

55

DANH MỤC BIEL Đổ

2.3 Tinh hình dau thắt lưng cùa đối tượng nghiên cứu 422.4 Phan bờ dối tượng nghiên cứu theo thời gian đau thắt lưng 43

2.6 Tàn số đau (hát lưng của đối tượng nghiên cứu 452.7 Thời gian nghi vific do dau thắt lưng CÙLI dối tượng nghiên cứu 462.8 Điẻu kiện xưâì hiện đau that lưng của đối tượng nghiên cứu 482.9 Ket quà khám cột sống và cơ cạnh CỘI sống cùa ĐTNC 492.10 Khoảng cách tay đắt của dối tượng lighten cứu 50

2.14 Tinh hình đau thát lưng ớ lái xe theo tuổi nghe 552.15 Tinh hình đau thát lưng ờ nhóm lái xetheo tuổi đời 56

ĐẶT V ÂN ĐỂ

Lực lượng lái xe trong các ngành nghề hiện nay là rất lớn song có thể nóiđiểu kiện ỉao động nặng nhọc, câng thảng the hiện rõ ở đội ngũ lái xe ngành giaothông vận tài đặc biệt là lái xe vận tải hành khách đường dài

Giao thông vân tải là một ngành dã phát triển (rong nhiều thố kỷ nhưng đénnay nó vẫn là một ngành kinh lẻ quan trọng cùa nhiều nước trong đó có Việt Nam.Ngành giao thõng vận tài hiện nay dã đáp ứng được nhu càu của xã hội, chất lượngdịch vụ vận tải dược năng cao sự đi lại giao lưu giữa các vùng, miên cùa đất nướcđược nhanh chóng thuân tiện

Nhiều nghiên cứu cho thấy sức khoè cùa còng nhãn lái xe bị ảnh hường rấtnhiều bởi các yếu tố có hại trong lao dộng như: vi khí hàu xấu, tiêng ổn lớn, tư thố laođộng bất lợi lãm lý căng thâng [ 16], 122], [25] và dặc hiệt phái tiếp xúc với yếu tórung toàn thân, thường là rung tần sô* thấp cùng với tư thế lao động bất lợi gẩn như

bị cố định vào ghế láĩ nẽn sự hoạt động cùa chân lay bị hạn chè trong một không giannhăl dinh trong suốt thòi gian làm việc

Kết quả cùa nhiều nghiên cứu cho thấy lý lệ viêm mũi họng, hội chứng dạdày- tá tràng, suy nhược thần kinh ớ nhóm lái xe là rất cao [4], [13], [18], [23], Đặcbiệt có nhióu kết quá nghiên cứu cho thây chứng đau that lưng ờ những người lái xccao hơn han so với các loại bệnh khác 113], [ 15], 118], [20], [23], 132], [34], [45],[47] Điều này làm ảnh hưởng khỏng nhó đến sức khoẻ cuộc sóng, khả nâng laodộng cùa người lái xe[44] Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong số các cõng nhân códau thất lưng, 78% hạn chê cồng việc, 31 % hạn chẽ v;Ịn dộng 10% hạn chê tìnhdục, 25% có rối loạn giấc ngú và 21% công nhân có đau thát lưng phai nghi việctrung bình là 6 ngày lao động trong một nãm (14], [42],

Ở Mỹ 2% người lao dộng phái nghi việc vì dau thắt lưng, tiêu phí thời gian là

4 giờ cho một người lao động trong một nồm và hàng năm phái liêu lớn 16 tỳ dô lacho điểu trị và đền bù [421, [53]

ở một số nước như Liên xô cũ, Ba Lan, Tiệp khác, Pháp thì bệnh rung toànthân do rung tần số thấp đã được xếp vào danh mục bệnh nghề nghiệp Ớ Việt Namtrong số các bệnh nghề nghiệp đã được bâo hiểm thì chưa có bênh này

Một số tác giả trong nước từ những năm 70 cúa thế kỷ XX cũng dã nghiêncứu về điều kiện lao động cũng như các ảnh hưởng tới sức khoẻ công nhân lái xe

mà đặc biệt là chứng đau thắt lưng có lính chất nghề nghiệp [8], [18], [20], Hiện nayphần lớn các phương tiện vận tải đã qua nhiều nãm sử dụng, điều kiện lao độngchưa được cải thiện nhiều, hơn nữa do cơ chê' thị trường đòi hòi người lái xe pháităng cường độ và thời gian lao động cho phù hợp, tạo nên các stress lâm lý, tànggánh nặng tâm thần và thê’ lực Các anh hường của diều kiện lao động lên sức khoecủa lái xe vận lái hành khách dường như được thê hiện rõ nét hơn

Công ly vận tải hành khách số 14 là một dơn vị thuộc Cục dường bộ Việt Nam

-Bộ giao thõng vận tải, với 180 cán bộ cồng nhân lao động, trong đó có 85 lái xe Quakhám sức khoẻ hàng năm thấy tỷ lệ đau thát lưng ở lái xe khá cao

Với mực đích muôn làm sáng ló hơn về điếu kiện lao động và tình hình đau thátlưng ở lái xe khách đường dài để có biện pháp dự phòng thích hợp và khi có điều

kiện thì đây là cư sờ dể nghị bổ sung vào danh mực bệnh nghé nghiệp dược bâohiểm ở Việt Nam, dồng thời đây cũng là vấn đề cấp thiết, mang lính thời sự Chính vìvậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

" Nghiên cứu điếu kiện lao động và tinh hình đau thắt lưng ở lái xe vận tải hành khách tại Công ty vận tải hành khách sỏ' 14”

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

Mục tiều chung:

Đánh giá ihục trạng điều kiện môi irường lao động và tình hình hội chứng bệnhđau thắt lưng ở những người lái xe vận tài hành khách (ai Còng ty Vận tài hànhkhách sô' 14- Cục Đường bô Việt Nam

3 Đé xuất các khuyên nghị cải thiện điếu kiện lao động nham hạn chẽ hội chứngbệnh (lau thát lưng và báo vệ sức khoẽ người lái xe vận tải hành khách đườngdài lai Còng ly Vận tài hành khách sò 14- Cục Đường bộ Việt Nam

CHVƠNGI TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sức khoe cùa công nhân lái xe da số phâi chịu sự chi phối của môi trườnglao động (vì khí hậu ổn, bụi, rung ), và các tính chất đặc thù của cóng viộc Đã cómột số công trình nghiên cứu về điều kiện lao dộng của công nhàn lái xe ờ cácngành nghe và các tác hạí xấu ảnh hường tới sức khoẻ cùa đối tượng này mà đặcbiệt là bệnh đau thai lưng (ĐTL) có tính chái nghi nghiệp

Lực lượng lái xe trong ngành Giao thông Vãn lái (GTVT) chiếm một tỷ lộtương dối lớn, gổm rất nhiều chúng loại xe: xe vân lái hành khách, xe ủi, xe tài, xexúc, xe gạt.mỗi loại xe có một chức năng, dậc điểm riêng biệi nhưng dù lái xe loạinào cũng bị tác động bời tiếng ổn rung xóc, tư thê lao dộng bãi lợi Đặc biệt yêu tổrưng toàn thân (rung tần sô thấp) cùng với tư thế lao động bả't lợi (gần như bị “cóđịnh’’ vào ghê lái) nên sự hoạt động của chân lay bị hạn chế (rong một không giannhíu đinh trong suốt thời gian làm việc Có nhiều bảng chứng cho thấy nguy cơ ĐTL

ờ các công nhãn lái xe cao hơn hản so với các nhóm công nhíìrt khác Chính vì vâynghiên cứu tình hình thực lê và tìm ra giải pháp để bào vệ sức khoe lâu dài cho côngnhãn lãi xe nói chung cũng là mục liéu của nhiêu nghiên cứu

1.1 Điéu kiện lao động của cõng nhăn lái xe

Ị 1.1 Môi trường lao dộng của cõng nhân lái xe.

Nghiên cửu cùa lác già Ngô Dức Hương, 1975 (16] về vi khí hậu buồng láicùa một số loại xe ô tô vận lài cho thây: Nhiệt độ không khí ở ngang đầu người lái ờ

ô tỏ có irọng tài từ 5- 20 tân khi chạy không có sự khác biệt đáng kể so với nhiệt dộngoài trời Khi xe chạy từ 2-4 giờ thì sự khác hiệt nhiệt dộ giừa dầu và chân người lát

là 5'C và khi xe tăng ga lên dốc thì sư khác biệt đó lẽn tới 9°c Vể bụi các tác già thảyhàm lượng bụi không vượt quá giới hạn tối da cho phép (GHTĐCP) khi xe chạy trêndường nhựa nhưng khi xc chạy trôn

đường đất đá đường cóng trình thì hàm lượng bựi tăng nhiều, vượt quáGHTĐCPgấp nhiều lần.

Theo lác già Phạm Đắc Thiiỷ và cộng sự 122] trong cõng trình nghiên cứukhoa học mã sồ' 34B- 03 cho thấy lốc độ gió ở xe ò tô vân tài khi chay là 1,2 ±

0,4m/s Tác giả cho ráng nguyẻn nhân làm giảm sức khoé ớ người lái xe là do điềukiện lao động xâu vị trí làm việc không phù hợp với sinh lý và nhân trắc người ViệtNam

Nám 1992 theo nghiên cứu cùa lác giả Phạm Hài Yên và cộng sự [25] thí tốc

độ gió ở xe ô tò trên 10 tăn là 0.8 ± 0,5m/s ờ xe lu đáp dường, xe ùì, xe xúc gầu 4m'tốc độ gìó từ0,5 - l,5m/s

Về tiếng ổn, nghiên cứu cùa tác già Hoàng Vãn Bính [7] 1992, tác giả PhạmĐắc Thuỳ [22] 1985 dỂu cho thấy tiếng ổn trẽn ca bin ở tô vận láĩ nằm trong khoảng90- 98 dBA

Theo lác già Nông Vãn Đổng [12], cường độ tiếng ổn ờ xe tài trên 20 tấn là93-103 dBA, dưới 20 lấn là 88 -101 dBA Kết quã đĩéu tra cho thấy 77,08% côngnhãn lái xe cám thấy tiống ổn gây khó chịu trong suốt (hời gian lâm việc (7-10giờ/ngày) [23]

Theo Cohen A [35], mức độ tiêng ổn trong khoảng 85-88 dBA đã có hại đếnsức nghe, thâm chí ớ mức 75 dBA người ta cũng gáp những trường hợp giám sứcnghe

1.1.2 Cức tác hại nghề nghiệp ảnh hưởng tới sức khoẻ cóng nhăn lái

xeỊ26Ị t [28J t Ị3ỈỊ.

Rung xóc là một yêu tô' gây mệt mỏi khó chịu và ành hường khá nghiêmtrọng đến sức khoẻ công nhan lái xe, 88-90.5% công nhân lái xe thi công và xe ó tòtrên 10 tân răt khó chiu với yếu tố này [23], [52],

Nãm 1972 theo tài liệu khảo sát VỂ rung xóc của Viện Khoa học kỹ thuật Bảo

hộ lao động Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, các xe chạy bằng dầu đổu có độrung chuyển cao vượt quá GHTĐCP

Các tác giả cùa Y tẽ Đường sat lừ nãm 1975 khảo sát trên dâu máy diesel vàđầu máy hơi nước đều thấy rung tẩn số thấp vượt quá GHTĐCP cả về biên dô vàtần số [22] [25]

Nghiên cứu cùa các nhà Y học !ao động [2], [24], [26] cho thây nếu loàn thândao động với tần sò 1Hz, các cơ quan nội tạng khổng xè dịch tương đối với người,

cà cơ thể cùng dao động như một khới thòng nhất Theo cám giác chú quan, nhữngdao động dó giông như hiện tượng lác, tuy có làm cho người khó chịu nhưng khỏnggây bệnh rung

Các cống trình nghiên cứu lý thuyết cũng như thực nghiêm đều cho thấy rungtoàn thân theo phương thẳng đứng gây ra rất nhiều phản ứng trong cơ thể Trongnhiêu trường hợp VỚI sư gia tâng cùa rung và thời gian lác động, các phản ửng đóđược xem như các rói loạn chức nãng [1], 124], [31]

Có hai lác hại nghé nghiệp chu yếu do rung loàn thân gay ra được nhiều lácgiá quan tâm là các lổn thương vùng thắt lưng và các bệnh về dường tiêu hoá (loét

dạ dày- lá iràng) [13], [31]

Công trình nghiên cứu của lác già Nguyễn Van Khang và cộng sự [17] đảkhảng định ràng ảnh hưởng của rung toàn thân thường được biểu hiên rõ rệt nhàiqua trang thái dìa quá trình hoạt dồng của hẹ thán kinh, ánh hường lới sự hưng phán

và ức chê Trường hợp nạng hơn là chúng rôì loạn hoạt dộng cùa hệ thần kinh trungương, rối loạn liền dinh gây chóng mặt, nhức dàu dai dẳng, buồn nôn, tình trạng suynhược mấl ngú, nhãn cầu bị co giật Bổn cạnh dó còn gây ròi loạn chức năng cùa hệthăn kinh Ihực vặt làm cho các bệnh mạn tính cùa các cơ quan nội tạng trầm trọnghơn

Bolotnova T Cl al [29] cho ràng rung toàn thiln được coi như là một yêu lớnguy cơ của bệnh dạ dày ở người lái xe lài

Coermann R [34] cho biết ỡ pho rung làn số 7 Hz đã gây nén cát' di lệnh sa

dạ dày ruột cùng các tạng khác ờ ổ bụng và đáy chậu Kết quá chụp X quang vàkhám lãm sàng cho 322 thợ lái máy kéo bị lác động cùa rung xóc cho ihấy 80%trường hop bị sa dạ dày

Theo nghiên cứu cùa lác già Lê Phương Bắc [4] kết quà khám sức khoè chocác công nhân lái xe thây tỉ lệ đời tượng có hội chứng dạ dày- hàng lá tràng là 3,4%

Theo nghiên cứu của lác giá Phan Đức Nhuận [18], li lệ viêm loét dạ dày- tátràng ò cõng nhân láĩ xe ỏ lô vận tài là 8,7%; còn theo tác già Phạm Đắc Thuỷ tỉ lệnày là 8,5% [23],

AH.Meyer nghiên cứu và thấy ờ những công nhân lái xe có trọng lải lớn ở cáccông trường xây dưng (các xe này gây ra nhưng rung dộng rủi mạnh) những rối loạn

hệ thần kinh trung ương và hệ thán kinh thực vật, biêu hiện sự một mỏi nghiêm trọngsau mỗi ca làm việc, mất ngủ thường xuyên hay buổn nôn và bị bí tiếu vào buổisáng Khi liến hành chụp X quang cho thấp: 30% Irường hựp có dấu hiệu có thắt loàn

bộ ổng liêu hoá hoặc nhiều khi khu trú lại môn vị; 25% cõng nhản dã mác bénh dạdày nghiẻm trọng [17]

Ngoài những bệnh kể irên, rung loàn thân còn gây những biên dổi cục bộtrong cơ thế ví dụ như gây biên đang xương cục bộ

Nghiêm Irọng nhất cùa tác hại nghề nghiệp do rung loàn Ihủn là gãy chứnglổn Ihương vùng ihảl lưng mà đã có nhiêu nghiên cúu cà trong và ngoài nước dề cậpđốn vấn dề này [12], 115], [18], [20], [30], [32], [40], [45],

Thèm vào đó là vị trí làm việc không phù http với kích thước và cơ the ngườiViệt Nam [22], tư thê lao động bái buộc góp phần tang nguy cơ ĐTL ớ cỏng nhân lái

xe Nghiên cứu này xin dược di sâu hơn về vãn dé này

1,2 Đạc điểm giái phẫu vùng cột sóng thát lưng [1], [3], [5], [19], [31 ]

Vùng thắt lưng được giới hạn trên bời bờ dưới xương sườn 12, hai bên là hai khối

cơ thảng CỘI sống và phía dưới là bờ (rên xương cánh chậu Đoạn cột sống ihầt lưng(CSTL) có 5 cột sống 6 đĩa đệm trong dó có hai dĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm ngực-that lưng, đĩa đèm thải lưng- cùng) Do phai chịu sức nậng của nứa trên cơ (hể nên cấutạo CSTL khoe chác

Về chức năng đoạn CSTL có độ hoại dông rất lớn gổin các động lác: Cúi, ngửa,nghiứng, và xoay với góc độ rộng

Đoạn CSTL có dộ hoạt dộng rất lớn nủn các vòng xơ cùa đĩa đệm, nhản nhầy phải

có câu tạo phù hợp dẽ đảm bâo khả nãng chịu lực, đàn hổi và di chuyên, khiên cho cộtsóng có chức nãng g]úp cơ thể vãn động và lao động

Dường như mọi ihay đổi sinh, cơ học vùng cột sống và các tổ chức làn cân đều cóthó gây đau Người la dã chứng mình dược rằng phổn lớn các nguyên nhân gảy đau cộtsống, nhất là đoạn CSTL là do tổn (hương đĩa đêm

1.2.1 Diện khớp

Là mặt trẽn và mạt dưới h I thân đốt sóng kề nhau Hai mặt này lỏm, giữa hai mặt

có dĩa gian đốt, Irong khớp có mâm sụn Mâm sụn gần chạt với tận cùng thân đốt sốngbăng một lớp cân cơ có nhiều lỏ nhỏ giúp có việc dinh dưỡng ớ khớp gian đốt Mâm sụn

là cấu trúc thuộc vé thản đốt sống nhưng có liên quan chức năng trực (lép với dĩa đệm

1.2.2 Dĩa gian diit sóng (đĩa đệm)

Câu tạo bàng xơ sụn có hình thâu kính hai mạt lồi, dĩa dệm nằm trong khoanggian đôì gồm có vòng sợi và nhân nhầy Đĩa đệm vùng that lưng có chiếu cao là 9 mm(trong khi chiỂu cao đĩa đệm vùng lưng là 5mm, vùng cổ là 3mm)

+ Vòng sợi: Gờm những sợi xơ sụn rất chắc và đàn hồi đan ngoác lấy nhau theokiểu xoáy ốc, tạo thành hàng loạt các vòng sợi chạy dọc từ trên thân đòì này đến mặidưới thăn đốt phía trên, Gíửa các vòng sợi cớ các vách ngăn gọi là yêu lố đàn hồi Vòngsựi ở phái (rước thường dày hơn phía sau và sau

bÊfì Phía sau và san bên của vòng sợi được cấu trúc bởi các bó mạch tương đôi mành, đấy là điểm yêu vé giải phảu, thuận lợi chớ Việc

+ Nhàn nhầy: Được cấu tạo bang một màng lién kêì có hình giỏng như cúc áot

nằm ờ Irong vòng sợi Nhản nhầy không được nuữi dưỡng báng mạch máu Mạch máunuứi dường dĩa đém nghèo nàn, chỉ có một số nhánh nhó ờ xung quanh vồng sợi do dóđĩa dệm trong dó có nhân nháy được nuõì dưỡng chù yêu bang phương thức khuyếchtán Các chết dinh dường được vận chuyên lừ khoảng tuỷ của dốt sóng, thởng qua nhũng

lồ sàng của bẻ mặt thân đôì sổng và lớp can XI dưới mâm sụn Việc nuôi dưỡng này cóthể bị ảnh hường bời những khá nàng thẩm thấu của dĩa đệm

Đìa đệm ớ người trẻ chứa khoảng ÍÌO-85% là nước, nhân nhầy chứa nhiều nướchơn bao sựi Đĩa đệm cuả những người khoe trê trong nhân nhầy luôn CD áp lực dương.(Hư thế nghi, khi có áp lực ép lên cột sóng, đìa dỌm phàn ứng ỉại bling sức câng cùa cácvòng sợi vá sự lãng áp lực trong nhãn nhầy Khi cột sống vặn động vẽ một phía (nghiÊng,ngừa, cúi ưỡn ) thì nhân nhẩy chuyên về phái đôi diện, đống ihời vòng sựi cùng bị giãn

ra, Trong dộng lác xoay cột sóng một cách quá mức hoặc đột ngộl các vòng sợi cQng hịgiãn ra Trong động líic xoay cột sống một cách quá mức hoặc đội ngột, các vòng sợi ớphía trực liếp sè bí câng ra, trong khi đó các vòng sợi ờ bén dõi diện sẽ chưn lại Sự xuânvận sẽ gãy sang chân tạp trung ớ những võng sợi sau bẽn, làm rạn nứl các vòng sợi, đãy

là vị trí dê bị ihoát vị đĩa đẹtn

Trong dĩa đệm cũng như tổ chức xung quanh ĩưốn lón tại hai loại áp lực: Ăp lựcthu ý lĩnh và áp lực keo, Do cấu tạo dục biêt của đĩa đệm, mâm sụn, vùng sợi và cúc lổchức có liên quan mà ờ đĩa đệm bình ihường áp iực ihuý tĩnh và áp lục keo Irơng vàngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau Sự luân chuyên giữa áp lực keo và áp lực lỉniỷ tĩnhdóng vai trò rất quan trọng (rong việc nuôi dường dĩa đệm củng như các chức phận củadoạn vận dộng cột sõng

Áp lực trọng tải lẽn vùng CSTL phụ thuộc vào tư the của cột sống Áp tực trọng lảicủa những dốt sống Ihát lưng cuối cùng trong tư Ihế nàm là 1525kg lực ờ tư thó đứng là100kg lực và lư thế ngồi là 150kg lục, Áp lực này còn tâng lẽn nhiên nếu cột sống ở iư thếnghiêng, nâng vả mang vác vật nặng Trong (rường hợp lực căng cùa vòng sợi, đỉa đệmbinh thường, trên Cữ sờ khả nàng chuyển dịch sình ỉ ý vồn có của nhân nhầy và dạc tínhchun giãn của vòng sợi, đĩa dệm đã thể hiện là mộc hệ thống Sinh cơ học có tính thíchứng đàn hói cao, có khá năng chịu dựng dò] với lải trọng lớn (cà linh và động), khiên cho

nó có khả nãng chống dỡ dược cà những chấn đòng rất mạnh (bẽ vác vặt nặng, ngà lừIrèn cao xuống ) Ngược lại nếu vòng sợi bị rạn, rách ụập nát làm mill lính đan hồi, sẽkhiến cho nhàn nháy dể thoái ra khỏi giới hạn sinh ỉý thì dĩa đệm tuỳ theo các mức độkhác nhau, dê bị tổn thương nhíít

Binh thường đỉa (lộm cùa người (rưứtig thành không có những vạch máu nuôidưỡng nhưng qua những vị In gầy VI thể ứ phiin dĩa dĩa đệm, mạch máu (một dang cùa

tổ chức hạt) có thể ãn sâu vào đĩa đệm, lảm thay đổi rình trạng cơ học và ihành phẩn hoáhọc của nó

1.2.3 Dãy chằng

Các dày chòng CỞI sổng co can trúc chắc và khoe, giữ vai trò chú yổu cho sư benchác của cột sống Chúng hoạt dộng như nhũng dây cương đàn hòi, ngân cản một táchthụ động sự vặn dộng quá mức

Các dãy chang CỘI song bao góm:

- Dây chang dọc trước phũ mặt nước của Ihân dốt sống và phần nước của cácvòng sợi đĩa đệm

- Dây chằng dọc san phù mặt sau cùa vòng sợi dĩa đệm nhưng không phủ kín, đểlại vòng sau bên cùa vòng sợi tự do nén thoát vị đìa đệm thường dẻ xảy ra ớ day,nhất là vùng CSTL

- Những dây chàng cịn ỉại hố trợ và nĩi liền các thành phần sau đớt sịng Dâychằng vàng (Flavum) đĩng một vai trị chức náng rất quan trọng, nĩ nơi liổn các lácủa các đốt sổng kê' tiếp Dây chàng Flavum cĩ độ dàn hổi cao và khoe Ờ nhừngbênh nhân thối hố cột sống nặng nĩ trở lèn dãy và mất tinh đàn hổi, khiên chõng sống cĩ thê hẹp khi cột sống ớ tư thê' duồi do dây chàng này lổi vào bên trongống sống Các dây chàng trong gai, sau gai và dây chàng liên mấu ngang cĩ vaitrị trong việc chống lại sự củi cong cùa cột sống.

1.2.4 Hê thơng cơ

Nêu khơng cĩ sự hỏ trợ cúa hệ thơng cơ, cột sống sẽ khỏng bền vững và khơngthe thực hiện dược chức nang của nĩ Cội sống vân dộng dược nhờ hệ thơng cơ baogổm: Cơ gấp, duỗi, xoay, nâng

Hệ thơng cơ là mĩt trong cái cấu trúc cõì yếu của cột sống Điểu quan trọng nhất,chúng là những động cơ dể vận dộng cột sống dưới sự điếu khiến cĩ ý thức Hệ thống cơquyết dịnh tư thố' cùa cột sống, làm cho cột sống vững chác trong điểu kiện khơng thuậnlợi và cung cấp lực cân thiết cho khuân vác và nâng Những thay dổi vé cơ lực hốc thaydổi về sư thăng hàng hộ thống cơ CỘI sĩng cĩ the dẫn đẽíi nguy cơĐTL

1.2.5 Các lỗ liên đốt

CÁClổ lien dĩt được giới hạn phía trước bời thăn dơì sống và đĩa đệm phía trẽn

và dươĩ là các cuơng doi sống (hai đốt sống ké nhau) và phía sau là các khớp liỏn cuơngđổi sổng

Các lổ liên dứt vùng thắt lưng nằm ở ngang mức với các đĩa đệm và cho các rẽthần kinh tuỷ sống chui ra Do mối liên quan đặc biệt vẻ giài phẫu này mà bâì cứ một veil

lố nào gây hẹp lỗ hên dốt đều gay kích thích chèn ép vào day thán kinh tuý sõng chui qua

nơ Đáy là một yếu tố quan trọng đe giải thích tại sao ĐTL lại mang tính phổ biến nhaitrong bênh lý dĩa đệm- cột sống nĩi chung

L2.6 Sụ lién quan giữa rẻ thăn kinh tuỳ sõng và đĩa đêm

Ống sống là mội khoang rỗng hình trụ, có tho* thay đổi hình dạng và kích thướctheo các tư thê vàn động của CỘI sóng

Ớ đoạn CSTL có sư hèn quan không tương ứng giửa rõ thán kinh và dĩa dỏm Vìvây nêu có thoát vị dĩa đùm thắt lưng 4-5 (L4- Lj) thì rõ L5sẽ bị chèn ép còn rề L1 chi bị

ép khi khối thoát vị bẽn ráì lón Ngược lại nếu thoát vị thải lưng 5- cùng 1 (Lr SJ), dù khốithoát vị nhỏ thì cà hai rè L<i S| đéu bị ép Hơn thè nữa khoảng iróng lự do dành cho rõ L5rất hẹp nên khả nâng bi ẽp càng dí xảy ra

Đô rồng của óng sóng thát lưng cũng đóng vai trò rát quan trong trong cơ chê ĐTL

và các triệu chứng rẻ Hẹp ống có thố bám sinh, có thẻ la hậu quà cùa các quá trình bệnh

lý khác (viêm, thoái hoá ) Mội khi ông sóng bị hẹp thì chí càn mòt thay đổi nhó của chu

VI đĩa đệm cũng có thể gây ĐTL

DTL không chi hên quan đốn rê thần kinh tạt vùng thắt lưng mà còn líỂn quan đèndây thần kinh ngoài Vé mạt giải phẫu, day thần kinh ngồi có nguyên uỷ lừ đám rối thlínkinh thai lưng và dám rỏi thần kinh cùng, di xuống dưới, chi phối vửn dộng các cơ chidưới Trong ĐTL do có mõi lien quan vé mặt giãi phàu nên khi dây (hán kinh này bí chèn

ép sẽ gây ĐTL cáp hoặc bán cáp Có nhiéu nguyên nhân gây đau than kinh ngổi như:Trượt dót sóng, hẹp khe gian đói sông, thoát vị dĩa dẽm, thoái hoá đốt sống Song quanhiều nghiủn cứu, các tác già đã nhàn manh dén lảm quan trong cùa thoát VỊ đĩa đệm.Theo nhiêu tác giã thì thoát vi dĩa đêm là nguyân nhàn gây ra đau thán kinh ngói trongkhoảng 95% các trường hợp

/.2.7 Đỉa đệm và khớp liên cuống dốt sống

Cãc khớp liên cuông đốt sóng là các khớp thục thụ chúng là các khớp bàn lổchêm Tuỳ theo tư thế của khớp trong không gian mà nó có những hướng vân dộng hoànloàn xác định

Các khớp hen cuống vùng CSTL chuyển dộng trong mật phảng đúng Nếu tảitrọng nén ép theo trục dọc cứt sòng, sè làm giảm chiều cao cùa khoang gian đớt và làmchuyên dịch các diẹn khớp, Khi phai chịu tải cũng như trong dộng tác ườn lưng, bao khớpliên cuông đốt song phải chịu một lực cùng mạnh Và [hể tích cùa khớp bị giảm Xuống.Động tác CÚI lưng nhẹ, kéo giãn vầ ưởn lưng khiến cho đìa đệm dược giải phóng khỏi sựnén ép, do dó làm giảm trọng lực cho các bao khớp Như vậy dĩa đệm và khớp liên cuốngđốt sóng lạo nên một đơn vị chức nâng tbổng nhất, nhờ khà năng dàn hổi cùa đĩa dệm,

có thè chống lại các tác dộng cơ hục mạnh Sau khí bị nén ép cân dõi hoặc không cânđối, bị kéo giãn hoặc vãn hẹ thống này bao giờ cũng trữ Vi' tư thế xuất phát cùa nó

Các khớp liên cuống đớt sống đóng vai trò dặc biệt quan trọng trong việc chống lạilực xoan, lưc gấp va Cling có vaí trò <1ò’i với nén ép Sự khác nhau vé các áp iực đĩađệm giữa các tư thế ngổi, đứng, cúi, nghiêng có the gỉài thích một phẩn bởi sự mang taicủa các khớp cuống sông trong các tư thê khác nhau

Sự xuất hiện đau ỏ các khớp liên cuống đói sõng xây ra khi bao khớp chịu áp lựcquá lớn hoặc bất thường, Do dó khi hệ thống dĩa đệm bị ton thương (thoái hoá, thay đổithể tích dĩa đệm do một nguyên nhàn não dó ) thì cũng dỄ dàng lỏn thương bao khớp,

ỉ 2 Ịị Sự phán bố thần kinh

Đia item của người không có các sợi thần kinh Người la chí phát hiện đượcnhững tận cùng cùa thán kinh giao cám nằm ờ những lớp ngoài cùng của vòng sợi saudây chằng dọc sau

Dãy thần kinh tuỳ sóng là một dây hỏn hợp, bao gữm nhánh vặn động, càm giác

và giao cám Sau khi ra khói lố liên dôì nó chìa thành ỉihãnh trước và nhánh sau, Nhánhtrước phân bó cho phần trước CƯ the và các chi Nhánh sau ph&n bõ cho da và cơ vùnglưng Có những nhánh tận cùng cho bao khớp vã

diện khớp ngoài của khớp liên cuông đốt sóng Các nhánh chui ra

tương ứng.

1,2.9 Lỉèn quan với các tạng trong ổ bụng

Vùng CSTL còn cỏ các nhánh thổn kinh câm giác đi tới các phũ lạng trong ổ bụng

và tiểu khung, cho nè© khi các cư qua© hẽi] quạn đèn các thần kinh lạng ihat lưng này bịbẹnh cũng có the gây cam giác ĐTL Các thán kinh tạng thắt lưng (Lj L; Lj I L5 S|) cóliên quan tới các hạch: hạch chủ’ thân, hạch mạc treo tràng trèn, hạch mạc treo tràngdưới và các thần kinh hạ vị Các thán kinh lạng này có liên quán tói các bệnh như dạ dày-

lá tràng, gan, rnặt, phụ khoa, (hãn tiết niệu, các u vùng hạ vị

1.3 Nguyên nhàn gãy bệnlĩ dan thát lưng

1.4 ĩ Các nguyên nhõn gày bệnh lĩtiỉt thát lưng

Bệnh ĐTL do rái nhiều Dgiiyén nhân khác nhau gãy ra Có rãi nhiêu giá thièì và sư)iộu quan sát VỂ ĐTL dỂÚ cho ráng việc xác định nguyên nhân gãy đau trong đại đa sốcác trường hợp còn gập nhiều khó kháii! [5J vì những lý do sau đây:

- ĐTi ít liên quan đén thay đổi vé hình ánh X quang, ké cà ĐTL mạn lính

- Sự phàn bó thẫn kinli cột sóng phân lãn và thường bị che phù lên nhau nên việcxác dinh vị (rí tổn thương không phái dẻ dàng

- Hiên tượng co cứng cư dế bào vệ cót sông trong tổn ihương thãt íưng cấp íính cóthể che đậy nguyên nhân thực sự cùa đau

- ĐTL rát ít khi phái điều trị hãng phản Ihuật nên rất ít có những thõng lin từ nhữngquan sát trực tiếp qua các ca phẫu thuật-

Tuy vậy, vói mỗi loại ĐTL do các nguyên nhàn khác nhau cũng có những dặc diểmriêng biệt VỂ triệu chứng học Dựa vào phàn lích những đặc diem đó người la có thephim biệt được một số nguổn gốc của đau:

ỉ 3.1 Ị Ngitổn gốc lừ đỉa đệm

Thoái hoá đĩa đệm gây ĐTL là nguyên nhân hay gặp, có the chiếm tới 85% sốtrường hợp [ 1 ] [31, [5], Thoái hoá đĩa đệm có the xây ra ở tát cả mọi người như mộiphân của quá trình tuổi tác và vì vậy ĐTL là không thể tránh khỏi.

Các nhà khoa học nghiên cứu thấy rang những tổn thương vùng rìa (Ha đệm chácchán sẽ dẫn đen những thay đổi thoái hoầ cùa đĩa dỢm Toil thương vùng rìa (giập,rách ) thường xuyên hiện sau nhửng động tác gãp CỘI sống vé phía Irưức hoặc xoân

vặn sang bèn Vi trí tổn thương hay gặp nhái thường ờ phía sau bén cùa đĩa đệm Tại cácvùng giập hoạc rách này sẽ xuất hiện các phản ứng hơá học gây viem lại chỏ, xâm lấn tê'bào viêm, xâm lấn mạch máu tân lạo thay đổi độ PH của đĩa đêm Trẽn cơ sơ dó màngcỏa nhàn nhầy cũng bị viêm, bị ihoái hoổ làm giám lính đàn hơi và có thể qua cắc kẽ níndĩa đệm ihoái vị ra ngoài

Mặc dù vé mạt tổ chức học bân thân đĩa đệm được coi như vô cám nhưng người

ta dã cớ nhửng bắng chứng về khá nàng tiép nhan đau qua các yếu tố cám thự là nhữngaẩu mút thần kinh không có mỵelm được phân bõ ờ những vòng sựi ngoài cùa đĩa đệm,Các cùm thụ đau này được nói với thân kinh xương sống và hoác các sợi hướng rhânđược mang bén trong chuối giao cám tói cúc dõt irẽn cua CSTL, từ đớ dân đèn hạch rẻsau trong rè thân kinh cột sổng Mạt khác dây chàng dọc sau hám vào các vòng sợi ngoàicửa đĩa đệm là nơi phân bố ih.in kinh dẩy đặc nên rất nhạy câm với những thay dơi cùađĩa đệm [43}

Các (ổn thương cấp tính (giập, rách ) gây phù lie (ó chức do phàn ứng viêm lạichó làm thay dơi [tộ Pl! cùa đĩa đệm Đĩa đêm thoái hoá cớ dợ pH acid, môi trường acidkích thích các càm ihụ đau và làm lãng kích thích đau Sự thoát vị của nhãn nhầy vàokhoang màng cứng kích thích quá trình viêm ờ cà dây thân kinh luý sống và lổ chức lâncân cũng như gây chèn ép CẮC tổ chức này, Mặt khác hoại động diện thê' tăng lên lừhạch ré sau cùa thẩn kinh tuỳ sống (dược coi như trung tám phát triển dấu hicit đau ở cộtsống) cũng dược ghi

nhân ờ các mô hình gây viêm Sự xâiíi nhập cùa các lè bào Viêm ở

bẽ mại Cùa cúc dĩa đệm thoát vị được cât ra qua phẳư thuật có thể phàn ánh một quá trình tương lự [5].

1.3.1 2 Nguồn gốc từ các khớp liên cuống vờ các cán trúc hỗ trợ

Các khớp liên cuống có thể là nguyên nhân chính gày đau ưong khoảng từ 15% các ínròng hợp ĐTL mạn lính Chúng là các khớp đỏng được bao bọc bơi sụn khớpkhóng có thần kinh chi phôi Tuy nhiên bao khớp và mang hoạt dich lại được phân phổidẩy đạc các cảm thụ đau Cùng vói đĩa đệm và hai đốt sóng liỄn quan nó tạo nên mộtdơn vị vận dộng giúp cho CỘI sông thực hiủn các chức nang sinh lý bình thường Tuỹiheo vị Irí cùa mõi khớp, nỏ chi có khả năng thực hiệu dược các động tác ưong phạm vinhát định Vì vậy nêu các khớp này vạn động quá ngưỡng sinh lý cùa nó mọt cách dộtngột sẽ gày bong gân hoặc xoiìn vặn khớp, lio đó nhiểu cam Ihụ thể ờ hao khớp cho nênmọi nguytìn nhãn gảy co kéo hoặc táng áp lực trong bao khớp déu gãy đau Giãni chiểucao cùa các khoang hèn đổt do thoái hoá đĩa đệm, hư khớp lién cuống do diện khớp ỡ tưthế bỉủ thường dể 11 la những nguyên nhàn gày dau

10-Ở những bệnh nhàn trê và trung niên, sự chèn ép thần kinh thường do thoái vị dĩađệm ỉ L5 hoặc L<r S| Tuy nhiên ngay cả klú đìa đêm thoát vị dà dược giải quyêt thì đĩađệm đã bi lổn thương và các đĩa dệm khác có thể tiếp lực bị thoái hoá gi.im kích thước,phóng lên ừ vùng rìa và trờ nên xơ cứng Những thay dổi thoái hoá này cùng với nhũngsang chấn cộng tbém trẽn những cảu trúc hỗ trự của cột sóng (khớp liên cuống, dâychầng, bao khớp ) sẽ gãy ra một sớ bát thường như phì đại của bao khớp vù màng hoaidịch, các lồ chức sẹo, hẹp khe khớp hên cưỡng và xơ hoá tổ chức xương dưới sụn Cácgai xương có thừ mọc ở vị trí nổi tiếp các sợi dĩa dệm bị phổng và thân dót sổng Cácthay dổi đa dạng này lầm hep ong sống, ló liên hụp và chèn ệp lỗn hệ than kinh ĐTL dobẹp ủng sông, hậu quà cúa những thay đổi thoái hoấ dã kể trẽn rất hay

gặp ờ nhùng người 60-70 tuổi Nhũng người có hẹp lỏ liên hợp

Cùng với thời gian, các dõì sòng đã bị lổn thương Irước cũng có Ihẻ bị hư hòngnùng them NguỂri ta chưa thể giai thích được rỏ ràng tại sao có một sớ vùng sang chấn

cũ thì tiến triển xấu đi trong khi một sổ vùng khác thì dừng lại Có một vài vùng ờ cột sống

cổ nguy cơ dẻ bị sang chấn hơn các vùng khác, thí dụ thoái hoá ở Lị- Ls, La’ L4làm chơcột sông có xu hướng trở nên không bển vững, gây ra trượt dối song L4 vẻ irước, Trượtđốt sống đo thoái hoá dản đến hẹp ông sống gãy ĐTL và dấu hiệu đau cách hồi khi di lại [

I ], [5]

ỉ.3 ỉ.3 Dan do rễ thắn kinh hị chén ép hoặc do Cling giãn cùa tổchửc thần kinh

Chỉ ớ đoạn rê trtrớc hạch, những kích thích cơ học như áp lực và sự ciing kéo cùamàng não tuy mới gây nên trạng thái kích thích dau (đặc lính đau kiểu ré) không kèm theocác rói loạn thực vật Bình thường giữa rề thán kinh và màng cứng hoặc giữa rẽ thán kinhhoặc đĩa đệm cớ những khoảng trống dự trử có dộ lộng hẹp khác nhau dược L-hứa đầybới rd chức mờ lóng léo và đám rối tình mạch Trong ló liên dỏì cũng có khoáng tròng dựtrữ xung quanh dây thán kinh và phán xương bao quanh nó Nếu những khoảng chốngnày bị lấp dầy bởi lổi đĩa đém, gai xương □ xương, u màng cứng, mạch máu dị dạnghoặc dầy cứng, hoác hẹp đốt sống thì re thần kinh sẽ chèn ép

i.3.1 4 Viẽtn khớp cùng chậu

Khoảng 5*3 các trường hợp ĐTL mạn tính có nguyên nhân là do viêm khớp cùngchậu

Theo một sờ tác giã mặc dù đtrợc bao bọc bới sụn khớp nhưng khớp cùng châu

có độ Vân động rất hẹp, chi xoay khoảng 1-2 độ Chức năng chính cua khớp cùng châu làlàm giảm bớt tải trọng được chuyển dịch [ừ mặt dát qua các cấu trúc của chi dưới dếnphẩn thân Đau ở khớp cùng chậu Ihường được phổi hợp với sự thiếu hoàn chình cùacác dãy chang cùng chậu ưước và có the

I ĩ Fuji.í iijf

Ị IHỈ \ ĩfx * c.

lãng lẽn bởi sự thiếu hoàn chỉnh của các dây chàng cùng châu trước và có ihe Ung lên bời sự ân ép tại chỗ Đau xuát phát từ vùng hứng lan xuóhg chi dưới theo các rề thần kinh lừ LrSj Đau ờ bất cứ vùng nào dược chi phới bỏì rẽ thẩn kinh này dẻu có thể do rốì loạn chức nâng cũa khỏp cùng cháu Cách lốt nhất để xác định xem đau có phải do khớp Cling chậu không là liêm một dung dịch giam dan vào khớp Khống có một dấu hiệu X quang hoặc thử nghiệm dặc hiệt nào có thể phàn biệt lốt hơn phương pháp tí em tại chỏ ĩi.ìy [ 1J, (5),

1.3J.5 Từ hệ rỉìôhg cơ

Người la nói nhiỀu đếíi vai trò của hệ thống tơ vùng cộí sổng trong cơ chế bệnhsinh cùa ĐTL Sự leo del hoặc lỏng léo cúa cơ bụng và cơ lưng cũng như sự tích tụ quánhiều mỡ trong tổ chức cơ ả những người béo phì đều làm giảm chức nâng vân động vàchỏng đỡ của cơ, khiên cho cột sống đẽ bị mỏi và đau Sư co cứng cơ phàn xạ trong đautĩẽn phát do đìa đệm củng gây ra cảm giác đau ở những cơ than và cơ góc chí mà không

có yéu tố trực riếp lẻ thán kinh (hỏi chửng giả re)

Các cơ vùng lưng dược chi phôi chú yểu bời các neuron thần kinh vận dộng lừcác tế bào sừng Iníớc cùa tuỷ bụng Khí da và vùng cơ được gãy tê khiên cho việc phấnihnaí vào vùng cơ không đau Tuy nhiẼn cơ cũng được chi phôi bởi hệ thong thần kinhthực VỘI giống như các mạch máu Nê'ii hệ thống thán kinh giao câm hoại dộng một cáchquá mức hoảc kéo dài sè khiên các sợi trục cơ trờ nên cơ cứng, khối cơ nói cục lêu Hiệnlượng này giá thích sự co cứng cơ phin ứng có thê xây ra ờ nhũng sang chấn tình cám

Sự co cứng cơ có thổ mất đi nếu tàm giâm kích thích của hệ thản kinh giao cãtn với cácsợi true cơ hàng liêm, phóng bẽ hoặc xoa bóp

Nhiều ihực nghiện irdn cột sòng của đọng vạt, khi chức nang cơ giới cùa các cơ bịphá dỡ, dã chỉ ra sự bén vững của cọt sống dược kiểm soát mỏi cách tinh tê như ihê nàobời hệ thổng cơ Những thay đổi VC cơ lực hoặc và sư măì thăng bàng của cơ có ihèlãng nguy cơ ơn Chaffin nhân xét 151 dau thái hrng

ớ những người phải làm công việc mang vác núng cao hơn so với những người phải làm công việc nâng vác nhẹ nhàng Rõ ràng là khi lực nang gần với giới hạn tối đa của các cơ Ihì sự căng quá mức có thể chuyến tổ chức phần mểm khác như dây chằng và đĩa đâm gây sang chân những tổ chức này Mật khấc khi cơ mệt mỏi thì khả nâng bị sang chấn cũng tăng len

L3.Ị.6 Các nguyên nhãn khác lừ thay đổi Ctiìí trúc cột sống

Vùng CSTL lả vùng chịu tài lớn và có biên độ dao động rất rộng, do dó những lổnthương thoái hoá ờ day thường xuất hiện sớm hưn các vùng cột sõng khác

+ Thoái hoá đót sống: ĐTL do thoái hoá dốt sống được biểu hiên trên làm sàngbằng dau và hạn chế vận dộng CSTL Đau mang lính chai cơ học đau ban ngày, daulảng khi đi lại, vận dộng hoãc làm việc, giám khi nghỉ ngơi Một số trường hợp thoái hoánặng, gai xương phát trìổn ờ vị trí có nhiểu thụ cảm thân kmh hoặc gai xương phát triển ở

vị trí có nhiên thu câm thần kinh hoãc gai xương quá to, đơn độc hoặc phối hợp với cáclổn thương thoái hoá khác làm cho ông sờng hoặc lỗ liên hợp bị hẹp thứ phát gây kíchthích hoặc chèn ép rê thán kinh, tuỳ sống hoặc lỗ liên hựp bị hẹp thứ phát gáy kích thíchhoặc chờn ép re thẩn kinh, luỷ sờng sẽ dần đến đau hạn chê vân dộng nhiều và liên lụcvùng CSTL

+ Thoái h(Ki khớp liên cuông: Diộn khớp lien cuống được bao bọc bởi sụn khớp

và quá trình thoái hoá diẻn ra ứ dãy cùng với sự thoái hoá đớt sõng, dìa dọm và dâychằng khiến cho các đốt sống trở nên kém ben vững dan đen lình trạng trượt dốt sống,hay gặp tổn thương ở các khớp liên cuông Lj-Lj và L.-S,- Ngoài ra các khớp bị thoái hoánày cũng có (hể có phản ứng viêm, bao hoạt dịch sưng lo có dịch Các gai xương pháitriển khiên cho các khớp sưng to phì dai Tâĩ cà những thay đổi vé hình thái nói trên cứakhớp liên cuống có thể dân tới hep lỗ liên hợp chèn ép rê thẩn kinh gây đau kiểu đauIhần kinh ngổi Đau do hư khớp liên cuông thường xuất hiện từ sau một mang vác hành lýhoặc

phải ngồi láu sau một chuyến dí dài đau lăng khi ưỡn cột sống,

+ Dây chàng vàng: Phù mặt sau của õng sông, nối các lá đớt sỡng với nhau Nó

có đồ chun giãn lớn Trong trường hợp bị thoái hoá dây chàng này sẽ tạo thành các népgấp lồi vào bẽn irong ổng sống, kích thích màng não tuỷ và gây dau

+ Tình trạng mất VÔI cùa dói sống như loảng xương, mất chất vôi rải rác laothành các ổ hốc, cột sổng dạc xương các dị tật bẩm sinh (gai đởi, cùng hoá that lưng 5.thắt lưng hoá cùng 1 ), các sang chấn gãy gảy cuóng dốt sóng, các u xương, chấnthương, loạn sàn Tất cả các nguyên nhàn này đếu có thể gâyĐTL Jr

3.1.7 Các nguyên nhàn ngoài cột sóng

Tổn thương các tạng trong, ngoài ổ bụng và tiểu khung đều có thê' dẩn lới ĐTL.Tuy nhiên irong những trường hợp này bao giờ cùng kêì hợp vời các triệu trứng khác củatạng bị bệnh Đau dược xuất phái từ một vùng da được chi phối bói thần kinh tương ứngvới tổn thương nhưng không lăng lên khi vân động và giảm khi nghỉ ngơị như dai đa sốcác irường hợp đau do nguyên nhãn tại CỘI sóng Các nguyên nhiìn ngoài cột sống gâyĐTL dược kể đên bao góm:

ỉìệnh đường tit’ll hoá

Viêm loét da dày- hành tá tràng, ung thư dạ day

ì uy tạng: Viêm tuy cấp, man tính, sói tuy

Gan mật: Viêm gan mạn tính, sói gan, sói đường mật, bệnh lúi mật

Thận- tiết niệu: sỏi thận, niệu quân, lao thận, u thận, thận đa nang, viêm (hận bể thán, dái

dưỡng chấp

Sinh dục: Các bộnh ở tứ cung, phần phụ, viêm tiền liệu luyến, u lanh hoặc ác tính

Các bệnh nội tạng khái", u sau phúc mạc bệnh ở vùng chậu hống (u Ihần kinh, u máu, u

hạch, u tuyên thượng thận), những tổn thương khác vùng xương cánh chậu dỂu có thêgây ĐTL

Đau mạn tính là sự giao thoa của những lối sống (giận hờn, phản kháng, rượuchè, phụ thuộc ) Những yêu tó xã hội như thái độ đối với công việc, quan hê kinh tê.trình độ vàn hoá cũng đóng vai trò quan trọng trong nhiêu (rạng thái dau

Thấp khớp cận ung thư

Trong một sổ trường hợp ung thư nội lạng (phố quản, dạ dẩy, tử cung, vú, Luyếnlien liệt) Ihường có biểu hiện đau xương khớp trong dó có ĐTL Bênh nhân thường dauliên lục có những cơn dau dử dội nhất là vẻ ban đêm, đau khó chế ngự bàng các thuốcgiám daư dơn thuần Khám xét làm sàng và X quang vùng đau khỏng thấy tổn thương.Người ta chưa giài thích được cơ chẽ của hiện tượng đau này [ 1 ], Ị5]

í.3.2 ĐTL nghe nghiệp ị24Ị

Nhiều già thiết vẻ nguyên nhân ĐTL nghề nghiệp đã được đe xướng, nhưngcho đến nay chưa có giả thiết nào chứng minh dược đau phát sinh từ đảu và như thênào.

Nhiều tảc giả chú ý đến các đĩa hèn đốt sóng và cho đây là nguồn gốc phátsinh ĐTL Có hai nguyên nhân chính là: Thoát vi và thoái hoá đĩa đêm

Thực tế thoát vị đĩa đệm chi là nguyên nhản ĐTL ước tính trong 1-5% Irườnghợp Đặc biệt cùa thoát vị dĩa đêm là các cơn đau thần kính loạ, thường biểu hiện ĐTLtrước hoặc sau

Thoái hoá đĩa đêm không có nghĩa là đau lưng vì thực tế chứng bệnh này haygập ớ người không ĐTL Tuy vảy thoái hoá đĩa đệm xảy ra trước khi thoát vị irước cáchiến đổi lâm sàng khác, thí dụ như hẹp ống luỳ

Tuy vây khoáng liên đốt sóng hẹp lại không có liên quan tới nguy cơ hoặc tớichứng thoát vị dĩa đệm và cũng không phải là cách giải thích ĐTL trong phần lớnIrường hợp, Như vậy rất có thể là sự câng thang, sự bong gân vùng that lưng lùnguyên nhân phổ biến nhất, có tính chãi nghé nghiệp của DTL

Sự càng thảng phát sinh từ một chẩn thương gián tiếp làm cơ bị giập vỡ quacác động lác lao dộng phai với phái Cíìng quá mức Sự bong gân đặc hiệu cho cácdày chàng Những thuật ngữ “câng thẳng, bong gân" có the dùng phối

phân biệt tôn thương căng thăng hoặc bong gân.

Nguyên nhan hiếm gàp là hẹp ống tuỷ: Ông luỷ hẹp lại hay ổng rẻ Ihíin kinh hẹplại hoặc cá hai Khi ống tuỳ và ống ré thán kinh bên hẹp lại, có sự thoát vị đĩa sốngtương đối nhỏ, có thể gây triệu chứng lâm sàng rõ rệt như dau thần kinh loạ

Hỏi chứng mặt khớp hay vicm mật xương khớp có thể lù nguyên nhân gây ĐTL

Sợ giập vờ đĩa đêm trong là một nguyên nhàn hiếm gảp của ĐTL nghề nghiệp

1,4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước vĩ’ bệnh đau that lưng

ỉ.4.1 Nguyên nhâu dau thắt lưng trong lao động

Đã có rất nhiều tác già quan lảm nghiên cứu vàn đé bệnh ĐTL, đặc biệt lã dauthắt lưng trong lao động

0 Mỹ, 80% người lao động có lien sử ĐTL trong quá irinh íao động, 14% đauchát lưng ở người trường thành [27], [53]

Ở Nhật Bân, trong năm 1996, lổng số các trường hợp ĐTL là 5162, chiêm 60%tổng số các trường hợp bệnh nghé nghiệp [50]

Trong ngành công nghiệp xảy (lựng ờ Đức, hội chứng ĐTL chiếm 37% trong ván

đề tàn tải [37]

Niìm 1994 theo một báo cáo ờ Hoa Kỳ, có 65% trong 367424 trường hợp gàytổn thương lưng do gang sức quá mức khi mang vốc, 52% trong 93325 trường hợp gâytổn thương lưng do găng sức quá mức khi đẩy hoặc kéo vật nùng và 58% trong 68922trường hợp gây lổn thương lưng do gắng sức quá mức khi giữ, vận chuyên hoặc xoaychuyển vật nặng [24]

Theo báo cáo cùa hiệp hội sức khoe và an loàn công nghiệp Nhật Bàn, năm 1994 các tổn thương nghề nghiệp do ĐTL được đẻn bù ước lính 77,3% trong tổng số các tổn thương nghé nghiệp [48]

ĐTL thường xảy ra ương lứa mói lao dộng 75% số người bị daư vùng Ihât lưng ờ

Th LI V Biên trong độ tuổi 30- 59, nghía là irong thời kỳ làm việc IcỂi quả nhất (Báo cáo cùa nhóm chuyên vìồn Tổ chức y tế thê giời, 1992) [2]; 15% đau lưng ở nhóm tuổi 18-25.19% đau lưng ờ nhóm tuổi 30-44 [33]

Cứ râì nhiều nguy cơ gây Đĩl [38], [56] '1 heo Armstrong, 1986 và Putz-

Anderson, 1988 thì có 9 nguy cơ gây ĐTL trong lao động [36]

- Ành hướng tích luỹ đo tiếp xúc

Còn theo lãc gĩà LỄ Trung [24] những yếu tó nghe nghiệp có nguy CƯ ĐTL cao nầĩĩi trong những còng việc say đáy:

- Lao dộng the lực nặng

- Tư thế lao dộng lĩnh

- Thường xuyên cúi và văn mình

- Nâng, đày và kéo

- Rung

- Các ycu lố tâm lý và tâm lý- xã hội

Sohei Yamamoto 1997 Ị50| cho rang các lư thề lao dộng lỉnh làm cản ườ tuân hoàn ngoại biỄn gày nẽn mệt mói CƯ nhanh chóng và theo Chiristina H

Nghiên cứu trên một sô nghé: Nông đản làm cồng việc đóng áng, làm nghiệp vầdárrh cá có đau lưng thấy ràng 45 % đau lưng cho là do hoạt động lạp lại, 11% do tốnthương khi làm việc và 23% cho lã do cá hoạt động lặp lại và tổn thương khi làm việc

Ị33]

Nghiên cứu trẽn các đầu bếp làm víộc trong nhà trự thấy có tỉ lê ĐTL gap L9 lán

so VỚI nhóm giáo viên làm việc trong cùng nhà trẻ [55]

Theo nguyên cứu của Phi' Ip Harber và cộng sự [46] dựa vào phóng vấn điéu Iracác y tá lam việc trong bệnh viện thây ràng các hoạt động nghe nghiệp (mang/ đẩy) cóthố là yêu kì' chính gây dau lưng ở họ

Walsh và cộng sự [51 ] [541 dã lìm ra mối lién quan giữa cúc triệu chúng vé thắtlưng và yốu tố liếp xúc nghé nghiệp do ngồi ỏ nữ (RR = 1,7) Nàm 1990, Burdorf vàJotidervan [51] nhận định: ĐTL ứ những người đìẻu khiên càn trục và tư Ihè lao dộnglĩnh có mổi liên quan chặt chẻ với nhau

Như vây tư chê' lao động lĩnh như phải ngổi lâu, làm lãng nguy cơ ĐTL và II ếưphin làm nghề lái xe, phải ngói lâu làm tảng nguy cơ thoát vị đỉa đệm

Tuy vậy, việc xác dịnh mối liên quan giữa các yếu ló nghể nghiệp và ĐTL khôngphài dẻ vì một số lý do sau đây:

- ĐTL khởng dẻ xác dịnh và phần loai

- NhiỂu khi không có bệnh rõ ràng, những sô’ liệu về tổn thương khác lại bị ảnhhướng: Không nhùng do đau mà còn do các yếu lõ' lao dộng thể lực tâm lý xãhội và hệ lining bào hiểm

Các yếu tớ tâm lý lao động và tảm lý xã hội ngày càng dược chú ý do có ảnhhường đen ĐT! Tinh đơn điộu dược xác định là yê'u tố nguy cơ gây ĐTL vì sự buồn tẻ.thiếu thích thú Nhiéu khi yêu lở tAm lý lao động còn quan trọng hơn yếu lố thể lực.

L4.2 Tình hình ĐTL do ảnh hưởng cùa mng toàn thân

- Các nghiên cứu ngứài nước

Coermann R 1970 [34] nghiên cứu ở công nhân lái máy kéo cho thấy 70% biđau cột sóng ờ lứa tuổi 20-29

Nghiên cứu của Nataka M I9S7 [45] cho thày ti lệ ĐTL ớ những người lái máykéo là 62%

Bongers và cộng sự- 1990 lìm hiểu đau lưng và rung toàn thản ở các nam phicõng, thiĩy đau lưng găp 9 lần và đau thân kinh hông gấp 3.3 lần so với nhóm chứng[32]

Theo Bcshuisen và cộng sự-1990 ti suất hièn mắc đau lưng ở những người láimáy kẽo gap 1.46 lán so với nhóm chứng; ờ những người lái cầu trục và những ngườichuyên chở công len nơ tỉ lệ này là 1.4 lẩn [32],

Theo Kumar A 140], ti lộ dau lưng ờ những người lái mấy kéo là 40% cao hơn

so với nhóm chứng 18% (p=0,015)

Bovenzi và Zadini- 1992 cho biết tỉ lệ ĐTL ở những người lái xe tẳc xi cao gấp2,8 lẩn so vời nhóm chứng [32],

Năm 19Ộ4, ưong nghiên cúu của Bocenzi và Beta ở những người lái mấy kéo,

có tỉ lệ ĐTL gấp 3,22 lần so với nhớm chững [32]

- Các nghiên cửu trung nước

Mội số tác giả trong nước dưa ra chứng ĐTL ở công nhãn lái xe như;

Theo tác giá Nguyên Duy Thiết, 1976 [20], lí lệ ĐTL ờ công nhân lái xc Bella là29%

Theo lác giả Nguyên Minh 1 lạc, 1980: 15,2% lái xe ô tỏ tải cỏ đau íưng [15]

Tỉ lệ đau lưng ở những cõng nhân lái xe lài là 8% (theo lác giả Phan Đức Nhuận.1982) [í8],

Nghiên cứu của lác giả Nguyên Xuíiri 1 )ính và cộng sự [13] cho thây: 16.7%cõng nhản lái xc (ÚI đau cột sóng thái lưng,

Theo tài liệu của lác giã Lê i )ại, 1980 [ 10], tý lệ hiên dạng cột sửng phát hiệnđược ớ các cóng nhân lái máy kéo của ta là 71.6%

- ghiên cứu cùa lác già Phạm Đắc Thuý Nguyen Thị Toán [23]: Cõng nhít 11 cóĐTI do ảnh hưởng của điỂu kiện làm việc rung xóc có ti lệ là 13,26%

Còn trong nghiên cứu cùa lác già Lé Phương Bác và cộng sự Ị4] 10-11 % côngnil au lái xe có đau cột sóng và thần kinh íoạ mà nguyồn nhân chù yêu là do rung xóc

CHƯƠNG II HÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứư

2.1 Đôi tưung nghiên cứu

Toàn bổ cán bổ cóng nhân VIỀn là nam giới thuộc Cổng ty vân lii hành khách số 14 Cue dường bộ Vĩẹi nam , chĩa làm 2 nhóm :

- Nhóm ỉ ị nhóm nghiên cứu): l.ã nam lái xe vận tài hành khách tai Công ty Vân ÙI hãnh khách số 14 cục dường bố Việt nam

- Nhom ỉỉ (nhóm so sánh): IJk nam cOng nhàn không phải là lái xe ( bào vệ, tho điện nhản viên vân phong ) có tuổi (Jen, tuổi nghè tưong đóng với nhóm nghiên cứu tai Cóng ly vận tỉi hành khách sổ 14 và Cue đường bộ Viíl nam

f)ìtí thêm nghiên cưu\ Cong ty vãn tài liành khách sô 14 Cue f juifflg bợ Vièt Nam

Thời gian nghiên cứu Từ tháng 2/2004 - 8/2004.

2.3 Phmntg pháp nghiên cửu

2.3 ỉ Thi ft ki nghiên cứu Nghiín cữu dich té hoe mổ tã cii ngang có w sánh

2.3.2 Phương pháp chon mau

• Nhóm ỉ: Chọn toàn hổ sổ cổng nhản lái xe vân tài hành khách theo danh sách lảnh dao cổng ty cung cáp, góm 80 dói lưong

- Nhóm II: Chon loàn bổ nhân VIen không phai lái xe công tác laI Công ly Ván ŨJ hanh khãch sô 14 và Cue Đường hộ Viủt Nam có tuổi đời tuổi nghé tương dóng vái

nhóm lít 1 xe, gôm 78 đôi tượng

2.3.3 Phương pháp thu thap so lưu

* Thu thờp số liệu về điểu kiện tao độnfỉ ở ỉái xe vận tải hành khách

Tiên hành thu thập các số liệu sau trong xe vân tải hành khách Hyundai tại thời điểm cóchở khách và không chở khách

* Đo nhiẽt độ, độ ầm tốc độ lim chuyền không khí bàng máy HANA + SIBATA đối chiếu với tiêu chuẩn Việt Nam

Nhiệt độ tác dụng (ET) dược tính theo công thức sau:

Trong đó: ET: Nhiêt dộ tác dụng

td: Nhiệt độ khò tw: Nhiệt độ ẩm v: Tốc độ gió ( m

* Đo gia tốc và vận tốc rung bàng máy do rung Riovibro - VM63 theo các phương X, Y.z

X: Trục nằm ngang, hướng từ lưng ra ngực

Y: Trục nàm ngang, hướng từ vai phải sang vai (ráiZ: Trục thang đứng vuỏng góc với mặt đai và hướng từ chàn lẽn đầu

* Đo nổng độ COi báng chuẩn độ định lượng (Theo thường quy kỹ thuật của Viện Y

học lao động và Vệ sinh mỏi trường) và đối chiếu với tièu chuẩn Việt Nam,

* Đánh giá Ecgonomi vị trí lao động

Các phương pháp do dạc, đánh giá kết quả theo thường quy cùa Viện y học lao dộng và vệ sinh môi trường

• Thu thập số liệu vé tình hình đau thắt lưng ở lái xe vận tài hành khách đường dàL

Đau thát lưng lố một hội chứng gặp trong nhiều bệnh khác nhau Mặc dù biểuhiện làm sàng rấl đa dạng và phức lạp nhưng đối vái mồi nguyên nhãn khác nhau,đau thát lưng có nhũng đặc điỂm riêng vé triệu chứng học Cần phải nắm chắc vàphản lích được nguồn gốc gáy đau Trên Cứ sở dó khám loàn diện, có hẹ thống vénội khoa và thán kinh, dặc biệt chú ý phân hòi bệnh, khám hộỉ chứng cột sóng và hộichứng rễ thán kinh.

Đánh giá hòi chứng đau thát lưng thèo Tổ chúc y tớ thè giới 128], [36]

* Hỏi bệnh

I Thời gian đan thái lưng

< 7 ngày

Mức ]: Đau nhẹMức 2: Đau vừaMức 3: Rất đauMức 4: Đau bất dộngMức 5: Đau Un xuống gối

3 Tần sổ đau

Mức 1: l đợt/niỉmMức 2 I I đến 5 dợt/ũfimMức 3 : trên 5 dựt/nãmMức 4: dau lién tục

4 Thời gian nghi VĨỄC

Mức ]: < 7 ngàyMúc 2: 7 đến 14 ngàyMức 3:15 đến 30 ngàyMức 4: > 30 ngáy

5 Điêu kiện xuât hiện đau thát ỉtnig

Trong lúc làm việc Sau ngày làm việc Sau khi mang vác nặng Vận động bất thường cột sông thắt đau Thay đổi thời tiết

Do lao động và cá khi thay dổi thời tiết Đau khi thay đổi tưthố

* Phẩn thám khám

1 Hinh dạng cột sống

Khám người bệnh ờ tư thế thang dứng, quan sát toàn bộ cột sđhg đê có nhận xét xem cột sõng có bị gù, vẹo, lái, xoay hoác ưỡn quá mức khòíig?

2 Tinh trang cơ cạnh cột uổng

Co cứng cơ, tảng tnrơng lực cơ teo cơ

3 Các điểm đau chói

Khám người bênh ỡ tư thè nam sấp ấn ngón tay cái lẽn các mỏm gai dể lìm tìĩểm dau ờ gai sau gai cạnh cột sống,

4 Các nghiệm pháp

Nghiệm pháp Schaber: Người được khám dứng thảng, hai gót chân sát vàonhau, bàn chân hơi mớ Xác dịnh và đánh giá dấu diểm gai sau L5 (tương ứng vớiđường ke ngang hai mào chịiu), dơ !ẽn to cm và đánh dấu liên tiếp Sau đó người dượtkhúm cúi lưng hốt sức với tư thê thẳng gói Đo lại 2 điểm đã dánh dẫu Iréa CSTL Độgiãn thát ỉưng bằng số đo sau trừ 10 cm B'mh thường độ giàn cột sống > 4cm