Luận văn một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi ở việt nam giai đoạn 2005 2006 qua số liệu của hệ thống giám sát bệnh sởi trong chương trình tiêm chủng mở rộng việt nam

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỌ Y TẼHOÀNG VĂN TUẤN MỘT SỐ ĐẶC ĐIẾM DỊCH TẺ HỌC BỆNH SỞI Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2005-2006 QUA SỐ LIỆU CỦA HỆ THỐNG GIÁM SÁT BỆNH SỜI TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦN

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỌ Y TẼ

HOÀNG VĂN TUẤN

MỘT SỐ ĐẶC ĐIẾM DỊCH TẺ HỌC BỆNH SỞI

Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2005-2006 QUA SỐ LIỆU CỦA

HỆ THỐNG GIÁM SÁT BỆNH SỜI TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MÓ RỘNG VIỆT NAM

luận văn được hoàn thành với kết quả tốt nhất.

Tôi xỉn cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy, cô giáo của Triỉờng Đại học Y tê Công cộng nơi tôi học tập đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn.

Tôi cũng xin cám ơn Chương trĩnh tiêm chủng mở rộng Việt Nam đã cho phép tôi được sử dụng những sổ liệu của hệ thong giám sát bệnh sởi và tạo điểu kiện tốt nhất đế tôi sớm hoàn thành công việc

Những người bạn chân thành trong Văn phòng nơi tôi làm việc đã hết sức tận tình giúp đỡ tôi trong cả những thời điểm khó khăn để tôi có thế thực hiện tốt quá trình làm luận văn Xin cảm ơn những người bạn ấy.

Cuối cùng, tôi bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, những người đã luôn bên tôi động viên,

hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập.

Hà Nội, 03 tháng 12 năm 2007

Hoàng Văn Tuấn

WHO-AFRO Tổ chức Y tế thế giới khu vực châu Phi

WPRO Tổ chức Y tế thể giới khu vực Tây thái bình dươngWHO- SEARO Tổ chức Y tế thế giới khu vực Đông Nam Á

CƯƠNG ĐẶT VÁN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 1 Mục tiêu chung 2 Mục tiêu cụ thê Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 1 Đối tượng nghiên cứu 2 Thời gian

và địa điểm nghiên cứu 3 Thiết kể nghiên cứu 4 Mầu và phương pháp chọn mẫ

5 Phương pháp thu thập số liệu 6 Xử lý và phân tích số liệu 7 Các biến số

nghiên cứu khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 8 Vấn đề đạo đức trong nghiên

cứu Chương 3 KẾT QƯẢ NGHIÊN cứu

Chương 4.BÀN LUẬN Chương 5 KÉT

LUẬN Chương 6 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU

THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu điều tra bệnh nhân

nghi sởi Phụ lục 2 Báo cáo bệnh

truyền nhiễm trẻ em

1333440404040404141

4546769092939999100

Phụ lục 3 Mô tả cơ bản hệ thống giám sát bệnh sởi và quy trình thu thập, quản 101 lý các trường hợp nghi sởi của Chương trình tiêm chủng mở rộng

Bảng 1.1 Hiệu quả của lần tiêm vắc xin sởi thứ 2 giữa 2 nhóm được tiêm 11 lần 1 lúc dưới 1

tuổi so với nhóm chứng tiêm lân 1 từ 15 tháng tuổi trở điBảng 1.2 Hiệu quả của các chủng vắc xin trong đáp ứng miễn dịch ở trẻ có 15 độ tuổi từ 4

đến 6 tháng tuôiBảng 1.3 Tỷ lệ tiêm vắc xin và số mắc sởi được báo cáo năm1980, 1990 17

Bảng 1.5 Phân biệt các dấu hiệu giữa sởi và 1 sô bệnh khác 26

Bảng 3.10 Số nghi sởi và số ca sởi được chẩn đoán xác định 48Bảng 3.11 Số và tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết của sởi trong 2005-2006 48Bảng 3.12 Địa bàn xảy dịch và số mắc trong các vụ dịch 49

Bảng 3.16 Các tỉnh, thành phố có trường hợp mắc sởi trong năm 2005, 56

2006

Bảng 3.19 Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuổi giữavùng núi vàđồng bằng 62

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIÊU ĐÒ, HÌNH VẼ

Bảng 3.20 Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuổi và tiềnsử tiêmvắc xin 64

Bảng 3.22 Hiệu lực bảo vệ của vắc xin sởi ở nhóm tuổi dưới 1 tuổi 69Bảng 3.23 Hiệu lực bảo vệ của vắc xin sởi ở nhóm tuổi dưới 1 tuổi trong 1 số vụ dịch

Bảng 3.24 Hiệu lực bảo vệ của vắc xin sởi ở nhóm tuổi dưới 1 tuổi tại các 70 vùng không có

dịch trong năm 2006Bảng 3.25 Đánh giá các tiêu chuẩn giám sát về loại trừ sởi của Việt Nam 72Bảng 3.26 Đánh giá các tiêu chuẩn giám sát về loại trừ sởi của từng vùng 73

năm 2005Bảng 3.27 Đánh giá các tiêu chuấn giám sát về loại trừ sởi của từng vùng 74 năm 2006Bảng 3.28 Đánh giá các tiêu chuấn giám sát về loại trừ sởi của từng vùng 75 trong cả

giai đoạn 2005- 2006

Biểu đồ 3.4 Phân bố số mắc sởi theo tháng 52

Biểu đồ 3.7 Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuổi có khả năng tiêmvắc xin 61

trong các nămBiểu đồ 3.8 Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuồi giữa vùng núi, đồng bằng 62Biểu đồ 3.9 Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuồi có khả năng tiêm vac xin 63

giữa vùng núi và đồng bằngBiểu đồ 3.10 Phân bố sổ mắc sởi theo tiền sử số liều vẳc xin được tiêm 64

Biểu đồ 3.12 Biến chứng viêm phổi, tiêu chảy ở các nhóm tuổi 66Biểu đồ 3.13 Địa điểm tiếp xúc của các trường hợp sởi có tiền sử tiếp xúc 67Biểu đồ 3.14 Hiệu lực bảo vệ của vắc xin ở nhóm trẻ dưới 1 giữa các vùng 71Biểu đồ 4.15 Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi và tỷ lệ mắc sởi ở Việt Nam từ năm 1991- 79

2006

HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Sơ đồ mảnh cắt của vi rút sởi

Hình 1.2 Đáp ứng miễn dịch do nhiễm trùng sởi

Hình 1.6 Các chủng vi rút sởi được sử dụng để sản xuất vẳc xin 30Hình 1.7 Mục tiêu kiểm soát bệnh sởi của các khu vực trên thế giới 35

Hình 3.9 Bản đồ phân bố sởi ở những vùng có dịch trong năm 2005, 2006 50Hình 3.10 Bản đồ phân bố tỷ lệ sởi/100.000 dân theo tỉnh trong năm 2005, 54

2006

TÓM TẤT ĐÈ CƯƠNG

Sởi vẫn là một trong những nguyên nhân gây chết hàng đầu ở trẻ nhở Tố chức Y tếthế giới khu vực Tây thái bình dương cũng đã đặt mục tiêu loại trừ sởi vào năm 2012 [4],Năm 2001, Việt Nam đã triển khai chiến lược “Loại trừ sởi vào năm 2010” và đặt ra mụctiêu loại trừ bệnh sởi vào năm 2010 [13] Cùng với việc duy trì tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi đượctiêm vắc xin sởi đạt trên 90% trong tiêm chủng thường xuyên và thực hiện các chiến dịchquốc gia tiêm vắc xin sởi mũi 2 đã làm giám mạnh tỷ lệ mắc sởi ở Việt Nam, từ21,17/100.000 dân năm 2000 xuống còn 0,26/100.000 dân vào năm 2004 [3], [15]

Sử dụng 20.720 phiếu điều tra bệnh nhân nghi sởi trong năm 2005-2006 và số liệugiám sát của Chương trình tiêm chủng mở rộng Việt Nam, nghiên cứu viên thực hiện đề tàinày nhàm: Mô tả một số đặc điếm dịch tễ học bệnh sởi ở Việt Nam giai đoạn 2005-2006;Đánh giá hiệu lực bảo vệ của vắc xin sởi trên cộng đồng ở nhóm tuối dưới 1 tuổi giai đoạn2005-2006; Nhận định khả năng loại trừ sởi vào năm 2010 của Việt Nam qua sổ liệu của hệthống giám sát bệnh sởi trong Chương trình tiêm chủng mở rộng Việt Nam

Tỷ lệ mắc sởi là 1,51/100.000 dân, tỷ lệ chết là 0,018/100.000 dân Bệnh sởi xuất hiệnchú yếu ở vùng núi với số mắc chiếm 99,4% tổng số mắc Vùng núi Đông Bắc, Tây Bắc lànơi xảy dịch chủ yếu Bệnh sởi lưu hành theo mùa rõ rệt từ tháng 1 đến 4 Bệnh sởi phân bốkhá đồng đều ở mọi nhóm tuổi nhưng nhóm tuổi mắc sởi cao nhất là nhóm 5-9 tuổi, chiếm tỷ

lệ 23,6% 53,7% số mắc sởi chưa được tiêm vẳc xin 41% số sởi có biến chứng, trong đó caonhất là biến chứng viêm phổi (44,7%), tiêu chảy (37,1%) Hiệu lực bảo vệ của vấc xin sởicho trẻ dưới 1 tuổi trên cộng đồng đạt 98,1% Việt Nam có các chi số giám sát gần đạtngưỡng loại trừ sởi

ACIP Advisory Committe on Immunization PracticesAAFP Americal Academy of Family Physicials

CDC Centers for Disease Control and Prevention

WHO-AFRO Tổ chức Y tế thế giới khu vực châu Phi

WPRO Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây thái binh dươngWHO- SEARO Tổ chức Y te thế giới khu vực Đông Nam Á

7 Các biến sổ nghiên cứu, khái niệm sử dụ

trong nghiên cứu 8 Vấn đề đạo

đức trong nghiên cứu

9 Hạn chế của nghiên cứu, sai

số và biện pháp khắc phục

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN

cứu Chương 4.BÀN LUẬN

Chương 5 KẾT LUẬN Chương 6 KIÊN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu điều tra bệnh nhân nghi sới

Phụ lục 4 Bảng kiếm bệnh truyền nhiễm trẻ em

Phụ lục 5 Bảng kiểm về phiếu điều tra

Bảng 1.1 Hiệu quả của lần tiêm vắc xin sởi thứ 2 giữa 2 nhóm được tiêm 11

lần 1 lúc dưới 1 tuôi so với nhóm chứng tiêm lần 1 từ 15 tháng tuổi trởđi

Bảng 1.2 Hiệu quả của các chúng vắc xin trong đáp ứng miền dịch ở trẻ có 15

độ tuổi từ 4 đến 6 tháng tuổiBảng 1.3 Tỷ lệ tiêm vắc xin và số mắc sởi được báo cáo năm 1980, 1990 17

Bảng 1.5 Phân biệt các dấu hiệu giữa sởi và 1 số bệnh khác 26

Bảng 3.10 Số nghi sởi và số ca sởi được chẩn đoán xác định 48Bảng 3.11 Số và tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết của sởi trong 2005-2006 48Bảng 3.12 Địa bàn xảy dịch và số mắc trong các vụ dịch 49

Bảng 3.16 Các tỉnh, thành phố có trường hợp mắc sởi trong năm 2005, 56

2006

Bảng 3.19 Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuổi giữavùng núivà đồng bằng 62

sô vụ dịchBảng 3.24 Hiệu lực bảo vệ của vắc xin sởi ở nhóm tuối dưới 1 tuổi tại các 70

vùng không có dịch trong năm 2006Bảng 3.25 Đánh giá các tiêu chuấn giám sát về loại trừ sởi của Việt Nam 72Bảng 3.26 Đánh giá các tiêu chuẩn giám sát về loại trừ sởi của từng vùng 73

năm 2005Bảng 3.27 Đánh giá các tiêu chuẩn giám sát về loại trừ sởi cúa từng vùng 74

năm 2006Bảng 3.28 Đánh giá các tiêu chuẩn giám sát về loại trừ sởi của từng vùng 75

trong cả giai đoạn 2005- 2006

BIEU ĐÒ

Biểu đồ 1.1 Đáp ứng kháng thể sau tiêm vắc xin và nhiễm vi rút sởi

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ tiêm vắc xin và số mắc sởi ở Mỹ giai đoạn 1990-1999 18

Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuổi có khả năng tiêm vắc xin 61Biểu đồ 3.7 trong các năm

Biểu đồ 3.8 Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuổi giữa vùng núi, đồng bàng 62

Phân bố số mắc sởi theo nhóm tuổi có khả năng tiêm vắc xin 63Biểu đồ 3.9 giữa vùng núi và đồng bàng

Biểu đồ 3.10 Phân bố số mắc sởi theo tiền sử số liều vắc xin được tiêm 64

Biếu đồ 3.12 Biến chứng viêm phổi, tiêu chảy ở các nhóm tuổi 66Biếu đồ 3.13 Địa điểm tiếp xúc của các trường hợp sởi có tiền sử tiếp xúc 67Biểu đồ 3.14 Hiệu lực bảo vệ của vắc xin ở nhóm trẻ dưới 1 giữa các vùng 71Biểu đồ 4.15 Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi và tỷ lệ mắc sởi ở Việt Nam từ năm 1991- 79

2006

HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Sơ đồ mảnh cắt của vi rút sởi

Hình 1.2 Đáp ứng miễn dịch do nhiễm trùng sởi

Hình 1.6 Các chúng vi rút sởi được sử dụng để sản xuất vắc xin 30Hình 1.7 Mục tiêu kiểm soát bệnh sởi của các khu vực trên thế giới 35

Hình 3.9 Bản đồ phân bổ sởi ở những vùng có dịch trong nãm 2005, 2006 50Hình 3.10 Bản đồ phân bố tỷ lệ sởi/100.000 dân theo tỉnh trong năm 2005, 54

2006

30 đến 40 triệu trường hợp mẳc sởi trong số đó có tới 777.000 chết do sới [52], [53].Bệnh sởi xảy ra ở khắp nơi trên thế giới kể cả những nước phát triển, đang phát triển.Theo báo cáo cúa Tổ chức Y tế thế giới khu vực châu Phi, sổ chết do sởi ở khu vực nàynăm 2000 là 452.000 trường hợp chiếm tỷ lệ 48% số chết do sởi trên toàn thế giới [35].Dịch sởi vẫn tiếp tục xảy ra tại một số quốc gia châu Âu, trong đó có cả các nước tây

Âu [50], Khu vực châu Mỹ là nơi thực hiện chiến lược loại trừ sởi sớm nhất và là nơi cókhả năng loại trừ sởi đầu tiên trên thế giới nhưng từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 8 năm

2004, vẫn có 5.078 trường hợp sởi [54], Riêng tại khu vực Tây Thái bình dương, trongnăm 2004 có 97.763 trường hợp sởi được báo cáo [54],

Việt Nam đã đưa vắc xin sởi vào triển khai trong Chương trình Tiêm chùng mởtrên toàn quốc từ nãm 1985 Từ năm 1993 đến nãm 2002, Việt Nam chỉ thực hiện tiêm

1 mũi vắc xin sởi cho dưới 1 tuổi với tỷ lệ trẻ được tiêm luôn đạt trên 90% Trong giaiđoạn này, bệnh sởi có giảm so với thời kì trước năm 1993 Tỷ lệ mắc sởi từ137,1/100.000 dân trong năm 1985 giảm xuống còn 19,3/100.000 trong năm 2001 [8],[9], [15], [14], Tuy nhiên, đến năm 2001 Việt Nam vẫn là một trong 45 quốc gia có sốmắc, số chết do sởi cao trên thế giới [52], [53], Trước tình hình đó Việt Nam bắt đầuchuyển từ chiến lược phòng chổng sởi sang chiến lược loại trừ sởi từ nãm 2001 Đến

năm 2002-2003, Việt Nam đã triển khai chiến dịch tiêm nhắc vắc xinsởi mũi 2 cho trẻ từ 9 tháng đến 10 tuổi trên toàn quốc Chiến dịch trênđược coi là một trong những chiến lược cơ bản nhàm làm thay đổi cơ bảntình hình bệnh sởi ở Việt Nam

Trong thời gian qua, để đánh giá dịch tễ học của bệnh sởi sau năm 2002, 2003,

đã có một số nghiên cứu như nghiên cứu ‘'Đặc điếm dịch tễ học bệnh sởi khu vực miền Trung giai đoạn 1997- 2002'" của Viên Quang Mai được thực hiện tại 11 tỉnh khu vực

miền Trung trước khi và sau khi khu vực miền Trung tiến hành tiêm vắc xin sởi mũi 2.Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm tuổi mắc sởi cao nhất là nhóm tuổi từ 5 đến 9 tuổi(45,1%), tỷ lệ mắc sởi giảm 97,7% so với giai đoạn trước tiêm vắc xin mũi 2 Năm

2004, Nguyền Minh Phượng cũng thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hiệu quá chiến dịch tiêm sởi mũi hai cho tré em từ 9 tháng đến 10 tuổi tại khu vực phía Nam, năm 2003 ”

tại 19 tình phía Nam nhàm mô tả tình hình bệnh sơi sau chiến dịch tiêm vẳc xin sới mũi

2 của khu vực miền Nam Kết quả cho thấy, tỷ lệ mắc sởi sau chiến dịch tiêm vắc xinsởi mũi 2 của khu vực miền Nam giảm mạnh so với giai đoạn chí tiêm 1 lần vắc xin

Các nghiên cứu nói trên được thực hiện ngay sau thời điếm chiến dịch được tồchức nên chỉ mô tả tình hình bệnh sởi sau 1 năm triển khai chiến dịch tiêm vac xin mũi

2 Mặt khác, cả 2 nghiên cứu chỉ thực hiện khu trú tại địa bàn khu vực miền Trung (11tỉnh), khu vực miền Nam (19 tinh) Cho đến thời điếm hiện nay, chưa có một nghiêncứu nào được thực hiện nhàm mô tả đặc điếm dịch tễ học bệnh sởi trên quy mô toànquốc và thực hiện sau triển khai chiến dịch tiêm vắc xin mũi 2 lâu hơn

Chính vì vậy, dê góp phần có dược hình ảnh tổng quát hơn về dịch tề học bệnhsởi trong những năm gần đây và góp phần định hướng cho các hoạt động cần thiết trongcác năm tới nghiên cửu viên thực hiện đề tài “Một số đặc điếm dịch tề học bệnh sởi ởViệt Nam giai đoạn 2005-2006 qua số liệu của hệ thống giám sát bệnh sởi trongChương trình tiêm chủng mớ rộng Việt Nam”

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi ở Việt Nam giai đoạn 2005-2006qua số liệu của hệ thống giám sát bệnh sởi trong Chương trình tiêm chúng mở rộng ViệtNam.

II MỤC TIÊU CỤ THẺ

1 Mô tả một sổ đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi ở Việt Nam giai đoạn 2005-2006 qua sốliệu của hệ thống giám sát bệnh sởi trong Chương trình tiêm chủng mở rộng ViệtNam

2 Đánh giá hiệu lực bảo vệ của vắc xin sởi trên cộng đồng ở nhóm tuổi dưới 1 tuổigiai đoạn 2005-2006 qua số liệu của hệ thống giám sát bệnh sởi trong Chương trìnhtiêm chủng mở rộng Việt Nam

3 Nhận định khá năng loại trừ sới vào năm 2010 cúa Việt Nam qua số liệu cúa hệthống giám sát bệnh sới trong Chương trình tiêm chúng mở rộng Việt Nam

Chuong I.

TÓNG QUAN TÀI L1ỆU

và

phosphoprotein p

Hĩnh 1.1 Sơ đồ mánh cắt của vi rút sới [46]

Nằm bên trong lớp vỏ capsid là Matrix(M) proteinlayer và các gai H & F Cácgai glycoprotein chồi lên trên bề mặt hạt vi rút khoảng 6-10 nm (quan sát được trênkính hiển vi điện tử) Các gai này đóng vai trò quan trọng trong việc gây nhiễm và sinhmiền dịch Nó cũng dễ dàng bị phân hủy bởi Ethanol, Clorofoc, Trypsin hoặc các dungmôi hòa tan lipid khác, vỏ bọc lipid có chiều dày 10 - 20 nm bọc lấy RNP cúa vi rút baogồm genome ARN kết hợp với các protein Trên bề mặt của vỏ, chồi ra những gai nhỏ

H và F (F= Fugion và H=Hemagglutinin), cả 2 loại đều là protein màng, đó là cácglycoprotein mang kháng nguyên đặc hiệu Các protein này dễ bị phân hủy bởi enzym

và các chất tẩy nhẹ

ỉ 1.4 Đặc tính sinh học của virus sởi

- Tính bền vững của vi rút : Vi rút sởi rất nhậy cảm với tia cực tím, các chấttẩy như 1% sodium hypochlorid, cồn 70% và formalin Vi rút sởi bị hòa tan trong cácdung môi hòa tan lipid như aceton, ether Bị bất hoạt bởi các acid ở pH < 4,5 các chấtkiềm ở phòng >10 Vi rút sởi cũng nhậy cảm với nhiệt độ, ở 4°c trong 2 tuần có thể cònkhả năng gây nhiễm, ở 37°c trong 2 giờ sẽ bị mất 1/2 hoạt tính gày nhiễm nhưng bị bấthoạt hoàn toàn ở 56°c trong 30 phút còn Tuy nhiên, ở nhiệt độ -70°C hoặc ở dạngđông băng khô thì bảo quản được nhiều năm

- Tính ngưng kết hồng cầu (Haemagglutinin): Không giống các thành viênkhác của morbillivirus vi rút sởi không có hoạt tính ngưng kết hồng cầu người (vìngười là vật chủ) mà chỉ ngưng kết với hồng cầu các loài khỉ : Rhesus, Patas, Vervetmonkey và Baloon Các tế bào nhiễm vi rút sởi (in vitro) gặp hồng cầu khỉ sẽ ngưng kếtcác hồng cầu như dạng "bông hồng"

- Tính tan huyết (Haemolysis): Khả năng ly giải hồng cầu của vi rút sởi là do

protein F của vi rút Hoạt tính ly giải hồng cầu cũng phụ thuộc vào hai yếu tố là pH vànhiệt độ Nhiệt độ tan huyết tốt nhất là 37°c và pH thích hợp nhất là 7,4

- Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu (NKHC)' cấu trúc này cúa vi rút sởi có khả

năng ngưng kết hồng cầu cùa nhiều loại khí như Cynocephales, Patas, Maccaque.Cercopitheque Bản chất của yếu tố ngưng kết là một glycoprotein, nhiều nghiên cứucho thấy đây là kháng nguyên quyết định tính sinh miễn dịch

- Kháng nguyên kết hợp bổ thê (KHBT)- Bản chất của cấu trúc này là

nuleocapsit, có khả năng hòa tan và dễ bị phân hủy bởi Ether, với kích thước khoáng 13n.m Trong kỹ thuật MDHQ, cấu trúc có khả năng KHBT ở trong bào tương hoặc trongnhân tế bào nhiễm vi rút sởi

- Kháng nguyên tan huyết (TH): có khả năng ly giải hồng cầu, cấu trúc của nó

tương ứng với protein F| Hoạt tính tan huyết này có liên quan chặt chẽ đến việc pháhủy màng tế bào giúp cho vi rút dề dàng xâm nhập vào bên trong tế bào Khi đã có hoạttính NKHC thì hoạt tính tan huyết không biểu hiện Cả hai hoạt tính NKHC và TH đều

là 2 yếu tố quyết định tính lây nhiễm của vi rút

- Kháng nguyên trung hòa: Hoạt tính trung hòa nằm ngay trên bề mặt hạt vi rút.

Protein H đóng vai trò chính trong sinh miền dịch của vi rút Các kháng thế kháng trựctiếp polypeptid này có 2 hoạt tính: ức chế ngưng kết hồng cầu và trung hòa

1.2 SINH BỆNH HỌC |6], [8|, |9|, [13], [39], [46],

- Sởi là bệnh nhiễm vi rút cấp tính lây theo đường hô hấp Trước tiên, vi rút xâmnhập vào tế bào biểu mô của đường hô hấp trên hoặc qua màng tiếp hợp ở mắt Sau đó,tiến đến hệ thống tế bào lympho rồi vào hệ thống tuần hoàn máu (khoảng 2 đến 3 ngày),tiếp đến là các vùng hạch và các hệ thống lưới nội mô, có the làm tốn thương giới hạncác tế bào gan, lách, tụy (ngày thứ 3 đến ngày thử 5) Giai đoạn này có thế phân lậpdược vi rút sởi từ tế bào bạch cầu của bệnh nhân

- Giai đoạn làm tăng vi rút trong máu thứ phát (ngày thứ 7 đến ngày thứ 9) Lúcnày, vi rút sởi có mặt ở tế bào lympho T, B, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào nhưngkhông nhân lên ở tế bào đơn nhân Từ đó vi rút đến các phủ tạng phổi, lách, hạch và lưuthông trong máu đạt đến đỉnh cao là giai đoạn toàn phát (sốt cao ban mọc) Đây là giaiđoạn lây nhiễm rất cao.

- Giai đoạn vi rút sởi nhân lên trên tế bào lympho T Giai đoạn này cho phépchúng ta nhận xét ràng miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò thiết yếu trongnhiễm sởi Đồng thời, khi vi rút nhân lên trên tế bào lympho B sẽ kích thích sinh miễndịch dịch thế (IgM, IgG, IgA) ở trong máu, trong dịch tiết ở hạ hầu hay ở ruột, ở da HạtKoplik xuất hiện rất sớm, trước khi phát ban Sự xuất hiện hạt Koplik là một biểu hiệnđặc trưng về lâm sàng của bệnh sởi do tế bào đa nhân xuất hiện ở biếu bì da và niêmmạc miệng Các tế bào khống lồ cũng tìm thấy ở hạch hạnh nhân, vòm họng, hạchlympho, lách, ruột

1.3 ĐÁP LNG MIEN DỊCH.

1.3.1 Đáp ứng miễn dịch đối vói nhiễm vi rút sỏi tự nhiên |1|, [4|, |8|, [9|, |6], 1461,147|.

Quá trình đáp ứng miễn dịch được mô tả trong hình 1.2 Trong giai đoạn đầu củabệnh sởi, cả kháng thế IgG và IgM đều xuất hiện và có the phát hiện được ở trong huyếtthanh người bệnh một vài ngày sau khi ban mọc Sử dụng những thử nghiệm ELISA có

độ nhạy cao có thể cho kết quả IgM dương tính ở trên 90% trường hợp sởi đã có phátban từ ngày thứ 3 trở di [46], Kháng thế IgM đạt đỉnh vào ngày thứ 7 đến thứ 10 sau khiban xuất hiện, sau đó giảm dần và rất khó phát hiện sau 6 đen 8 tuần Nhìn chung, sựxuất hiện của IgM trong máu chứng tỏ có sự nhiễm vi rút sởi tiên phát (có thể do mắcbệnh hoặc do tiêm vắc xin)

Trong khi đó, IgG có thể xuất hiện sớm trong huyết thanh ngay khi ban xuất hiện

và lên tới đỉnh vào khoảng thời gian sau khi ban mọc được 4 tuần rồi sau đó giảmxuống nhưng tồn tại suốt đời Protein H có vai trò quan trọng đối với sự xuất hiện củakháng thể IgG Đáng lưu ý là ở những bệnh nhân bị hội chứng viêm não sơ cứng báncấp (SSPE) do sởi, mặc dù có nồng độ cao kháng thế đặc hiệu với sởi trong huyết thanh

và trong dịch não tủy nhưng lại thiếu hụt kháng thể chống lại protein M của vi

rút sởi Cùng với IgM và IgG, IgA cũng được hình thành trong quá trìnhnhiễm vi rút sởi Miễn dịch có được sau nhiễm vi rút sởi tự nhiên thường tồntại trong nhiều nãm.

Có thể phát hiện được vi rút trong dịch mũi họng

Có thế phái hiện được vi rút trong máu

blhứng ngày sau pnat ban Nhiêm trùng Ngày phát ban

Hình 1.2 Đáp ứng miễn dịch do nhiễm trùng sởi [46]

Các tế bào tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch gồm có sự hoạt động của tếbào lympho T CD4 và T CD8 cùng với tế bào cytokine-secreting và các lympho T gâyđộc tế bào Hoạt động của tế bào lympho T bao gồm cả việc tăng sự hiện diện của các

cảm thụ bề mặt tế bào như Fas Các tế bào T CD4 được kích hoạt kéo dài hơn các tế

bào T CD8 Các cytokine được tạo ra đầu tiên bởi các tế bào T CD4

Từ hơn 1 thế kỷ nay, người ta đã biết rằng nhiễm trùng sởi cấp tính sẽ làm suygiảm miền dịch nhưng cơ chế như thế nào vẫn chưa được biết rõ ràng Hiện nay, có

nhiều các nghiên cứu đang tiếp tục làm sáng tỏ hơn nữa cơ che suy giảm miễn dịch khimắc sới

1.3.2 Đáp úng miễn dịch đối vói tiêm vắc xin sởi

- Đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi: vẳc xin sởi gây nên đáp ứng dịch thế vàđáp ứng qua trung gian tế bào

Thời gian (năm) san khi tiêm vac xin hoặc nhiễm vi rút sỡi tụ nhiên

* GG = gamma globulin

Biếu đồ 1.1 Đáp ứng khảng thê sau tiêm vắc xin và nhiễm vi rút sởi

Các phương pháp nhàm đánh giá đáp ứng qua trung gian tế bào không thích hợpcho các nghiên cứu lớn cho nên các phương pháp miễn dịch dịch thể thường dược sửdụng để đánh giá đáp ứng miễn dịch đối với vẳc xin sởi Hiện tại, không có xét nghiệmnào đế phân biệt kháng thế IgM IgG có được là do nhiễm vi rút sới tự nhiên hay dotiêm vẳc xin Đáp ứng miễn dịch đối với vắc xin bất hoạt khác với vắc xin vi rút sống

Đối với những vắc xin phối hợp giữa sởi với một vài vắc xin khác (thường là quai

bị và rubella), đáp ứng miễn dịch đối với từng kháng nguyên cũng tương đương như khitiêm riêng rẽ từng loại vắc xin [36]

vắc xin sởi không phải là 100% Có khoảng 15% trẻ 9 tháng tuôi và 5% đến 10% trẻ 12tháng tuổi không có đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm 1 liều vắc xin sởi [46], [46], [36],[27] Tỷ lệ này chủ yếu phụ thuộc vào sự hiện diện của kháng thể mẹ trong cơ thể trẻ.những sai sót về kỹ thuật trong bảo quán vắc xin, sử dụng các globulin miễn dịch

Sổ trẻ không được tiêm vắc xin sời để phòng bệnh hoặc không đáp ứng miền dịchsau tiêm vắc xin sởi lần đầu tiên, được tích lũy lại sau 1 số nãm là những nguyên nhângây nên các vụ dịch sởi [21]

Khi hiệu giá kháng thể giám sút, việc tái nhiễm vi rút sởi (vi rút hoang dại hay virút vắc xin) sẽ kích thích cơ thể sản xuất ra kháng thể đặc hiệu [46], Đáp ứng trí nhớmiễn dịch nhớ xảy ra sẽ làm cho nồng độ IgG đạt đỉnh sau khoảng 12 ngày tái nhiễm[46] Các nhà khoa học đã chứng minh dược ràng, hiệu quả bẳo vệ của vắc xin sởi sẽtăng lên trên 99% nếu tiêm liều 2 (cách liều 1 ít nhất 4 tuần) [36], [28], [46],

a : trè được tiêm văc xin sởi lân 2 nhưng không đáp ứng với lân tiêm chung đâu tiên

b : kết qua sau 3 đến 5 tuần đổi với những trường hợp kháng thê âm tỉnh với lần tiêm đầu tiên, kết quá 3 đến ỉ 7 tuần cho mọi trường hợp

LeBaron và cs (2007) đã tiến hành nghiên cứu trong 10 năm đê đánh giá sự tồnlưu kháng thể sau khi tiêm vắc xin sởi lần 2 cho 621 trẻ thuộc 2 nhóm tuối từ 4 đến 6 và

từ 10 đến 12 Ket quả cho thấy, không có trường hợp nào bị mẳc sởi trong suốt thời giannghiên cứu; trước khi tiêm lần 2, có 2,2% số trẻ không có kháng thế; kết thúc nghiên cứu

có 4.9% trường hợp có hiệu giá kháng thế thấp; không có sự khác biệt nào về hiệu giákháng thể giữa 2 nhóm tuổi khi chúng được 15 tuổi; không có trường hợp nào kháng thể

âm tính [32],

Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong bảng 1.1 cho thấy hiệu quả miễn dịchsau 2 lần tiêm vắc xin tiêm là tương đương nhau ở nhóm tiêm lần 1 trước 12 tháng vànhóm sau 15 tháng

Tiêm vắc xin sởi lần 2 được khuyến cáo trong 2 trường hợp Trường hợp 1: Lầntiêm 1 bẳt buộc phải tiêm nhàm ngăn ngừa nguy cơ mắc bệnh dù độ tuối được tiêm cóđáp ứng miền dịch với vẳc xin sởi kém nhất Trường hợp này thường xảy ra ớ nhữngvùng có dịch sởi hoặc trong các trại tị nạn; Trường hợp 2: Ó những quốc gia tiến tới mụctiêu loại trừ bệnh sởi nên cần đạt mức độ miễn dịch rất cao trong cộng đồng (xấp xỉ98%) [46]

1.3.3 Một số yếu tố ảnh hường tới đáp úng miễn dịch sởi [36], [38], [46], [56] I.3.3.I Các yếu tố liên quan đến cơ thế cảm nhiễm:

- Tuổi: Đáp ứng miễn dịch tăng lên theo tuổi ở những trẻ đã mất kháng thế do mẹtruyền Các nghiên cứu về huyết thanh học cho thấy, hiệu quả bảo vệ của vac xin sởi là

85% nếu tiêm khi trẻ 9 tháng tuồi 95% nếu khi trẻ được 12 tháng tuổi và 98% nếu tiêmkhi trẻ 15 tháng tuổi (xem biểu đồ 1.1) Tỷ lệ chuyến dạng huyết thanh khi tiêm cho trẻ 4đến 6 tháng tuổi thấp hơn khi tiêm lúc 9 tháng tuối [46] Mặc dù tiêm vắc xin lần 1 khitrẻ được 12 đến 15 tháng tuổi cho hiệu quả phòng bệnh cao nhất nhưng chỉ có Mỹ và 1

số quốc gia châu Mỹ áp dụng lứa tuối này để tiêm vắc xin sởi lần 1 trong lịch tiêm

chủng của nước mình Còn lại, đa sổ các nước chọn lứa tuổi 9 tháng tuổi Lý do là tạinhiều nước, mức hiện hành của vi rút sởi trong cộng đong còn cao nếu tiêm vắc xin sởimũi 1 quá muộn (sau 9 tháng hay 12 tháng) nhiều trẻ có thế bị mac sởi trước khi dược

tiêm vắc xin sởi

Biếu đồ 1.2 Đáp ứng khảng thê HI sau tiêm vắc xin sởi [46],

thể của mẹ sẽ mất đi sau khi trẻ được 12 tháng tuối Nghiên cứu khác ở những nướcđang phát triển, thường là sau 6 tháng Có thế có một số trường hợp kháng the của mẹtồn tại lâu hơn và làm ảnh hưởng đến việc tiêm vac xin phòng bệnh sởi cho trẻ Lưu ýràng, sự tồn tại kháng thể của mẹ dù chi với nồng độ thấp cũng làm ảnh hưởng đến sựthành công của việc tiêm phòng Trong rất nhiều nghiên cứu, ngay cả khi sử dụng vắcxin sởi chủng Edmonston Zagreb, nồng độ kháng thể có được sau tiêm vắc xin vẫn thấpnếu như vẫn còn sự hiện diện kháng thế của mẹ trong cơ thế trẻ

Những trẻ bị suy dinh dưỡng sẽ đáp ứng chậm đối với việc tiêm vắc xin sởi Do nguy cơmắc nhiều bệnh nghiêm trọng khác nên WHO khuyến nghị cần phải ưu tiên tiêm chungcho những trẻ bị suy dinh dưỡng [17], [46]

1.3.3.2 Các yếu tố liên quan tới tình trạng sức khỏe:

tiêm vắc xin sởi cho những trẻ đang bị bệnh cấp tính ở những nước đang phát triển là antoàn và có hiệu quá Nghiên cứu của Krober và CS( 1991) ở Mỳ cho thấy tỷ lệ chuyểndạng huyết thanh ở những trẻ 15 đến 18 tháng tuối bị số mũi và được tiêm vắc xin MMRthấp hơn là những trẻ không bị Kết quả của nghiên cứu này lại trái ngược với nhữngnghiên cứu được thực hiện trên quy mô lớn trước đó ở Haiti (81% trẻ bị sổ mũi và 78%trẻ không bị sổ mũi có chuyến dạng huyết thanh sau tiêm vac xin sởi) và Rwanda (81%trẻ ốm và 80% trẻ khỏe mạnh có chuyến dạng huyết thanh sau tiêm vắc xin sói) Các sốliệu ban đầu ớ Mỹ cho thấy, không có sự khác nhau về đáp ứng miền dịch sau tiêm vắcxin ở những trẻ bị viêm đường hô hấp trên so với trẻ khỏe mạnh Tuy nhiên, WHOkhông tán thành việc tiêm vắc xin sởi cho những trẻ đang bị bệnh cấp tính [5], [17], [18],[46],

nên vắc xin sởi bị chống chỉ định tiêm cho những người bị ức chế miễn dịch Đối vớinhững người bị nhiễm H1V nhưng không bị ức chế miễn dịch nặng, việc tiêm phòng sởivẫn có thể được thực hiện [17], [18], [20], [36], [46]

1.3.3.3 Các yếu tố liên quan đến vi rút sởi:

chủng vắc xin Schwarz và Edmonston Zagreb với cùng 1 liều tiêm, hàm lượng vi rút,đường tiêm, độ tuổi tiêm chủng cho thấy (xem bảng 1.2) chủng Edmonston Zagreb có tỷ

lệ chuyển dạng huyết thanh cao hơn so với chủng Schwarz Ket quả nghiên cứu ởMexico khuyến nghị ràng có the có thê có sự khác nhau về hiệu quá ở cùng 1 chủng vẳcxin do các nhà máy sản xuất khác nhau [46]

Báng 1.2 Hiệu quả của các chủng vắc xin trong đáp ứng miễn dịch ở trẻ có độ tuồi từ 4

Liều lượng vắc xin (log 10 )

L3.3.4 Các yếu tố thuộc phạm vi chưong trình tiêm chủng:

- Bảo quản vắc xin ở nhiệt độ không thích hợp, bơm kim tiêm khi tiêm chủng, vắcxin sau khi pha hồi chình không được bảo quản đúng là những yếu tố có thể làm ảnhhưởng đen hiệu quả sinh miễn dịch của vắc xin

là những tháng rét, ẩm, bởi vậy trẻ mắc bệnh sởi dễ bị biến chứng, phổ biến là biến chứngđường hô hấp dần đến tử vong.

1.4.3 ỉ Sự lưu hành trên thê giới:

- Giai đoạn trước khi có vắc xin để phòng bệnh (trước năm 1963):

Trước khi có vắc xin phòng sởi, bệnh sởi là bệnh rất pho biến Có đến 90% sốngười ở lứa tuổi 20 đã bị mắc bệnh và chỉ có rất ít người không bị mắc sởi trong suốtcuộc đời Những năm trước 1963, ở Mỹ có khoảng 1,5 triệu trường họp sởi được báo cáohàng năm [28J số mẩc trên thực tế ước tính cao hơn nhiều con số trên, khoảng 3 đến 4triệu trường họp mỗi năm Có đến 50% số mắc ở lứa tuổi dưới 6 và trên 90% số mắc ởlứa tuổi dưới 15 Nhóm tuổi từ 5 đến 9 chiếm tỷ lệ cao nhất [27] Trên toàn cầu, cókhoảng 130 triệu trường họp mắc sởi và khoảng hơn 6 triệu trường hợp chết (chủ yếu ởtrẻ em) liên quan đến sởi mỗi năm [32], [46], Ở Liên Xô cũ, tỷ lệ mắc sởi rất cao, tỷ lệmắc trung bình khoáng 827/100.000 dân mỗi năm [8]

- Giai đoạn vắc xin được đưa vào sử dụng để phòng bệnh (1963 đến 1989):

Năm 1963, vắc xin sởi ra đời Tuy nhiên phải đến nãm 1974, Tổ chức Y tế thế giớithành lập Chương trình tiêm chúng mở rộng trong đó vắc xin sời là 1 trong những vắc xinđược tiêm chủng cho trẻ thì việc tiêm phòng bệnh sởi mới được thực hiện rộng rãi hơn ởcác nước Thời kì này, chi’ áp dụng lịch tiêm 1 liều vắc xin sởi cho trẻ được 9 tháng tuổi[32]

Việc đưa vắc xin sởi đế tiêm chủng cho trẻ đã góp phần làm giảm tỷ lệ mẩc, chết

do sởi Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu do tỷ lệ tiêm vắc xin chỉ đạt ở mức rất thấp nên bệnh sởi có giảm nhưng vẫn tiếp tục ở mức cao so với thời kỳ trước khi có vắc xin

Bảng 1.3 Tỷ lệ tiêm vắc xin và sổ mắc sởi được báo cảo năm 1980, 1990 [54],

Khu vực Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi (%) Số ca sởi được báo cáo

Số quốc gia 69 quốc gia thực

hiện tiêm vắc xin

150 quốc giathực hiện tiêmvắc xin

148 quốc giabáo cáo

169 quốc gia báo

cáo

Theo số liệu báo cáo của Tố chức Y tế thế giới các khu vực (Bảng 1.3), trong năm

1980 tỷ lệ tiêm vắc xin sởi chỉ đạt khoảng 12% trên phạm vi toàn cầu và có những vùngcòn chưa thực hiện tiêm vắc xin như khu vực Đông Nam Á Chính vì tỷ lệ tiêm thấp nên

số trường hợp sởi được báo cáo còn ở mức rất cao, hơn 4 triệu trường hợp Đến năm

1990, vắc xin đã được triển khai rộng rãi hơn Đã có 150 quốc gia trên toàn thế giới tiêmvắc xin sởi cho trẻ Tỷ lệ tiêm tăng lên đáng kể nhưng hầu hết vẫn ở mức dưới 95% Sốmắc sởi được báo cáo là hơn 1,3 triệu trường hợp mỗi hăm Lưu ý rằng, giai đoạn nàynăng lực giám sát bệnh còn rất hạn chế ở đa số các quốc gia nên số mắc sởi chẳc chắncòn cao hơn nhiều con số được các quốc gia báo cáo [54],

Đặc điểm chung của bệnh sởi giai đoạn này là lưu hành địa phương, khoảng 2 đến 3 nămbệnh có thế xảy ra thành dịch và dịch thường kéo dài khoảng 3 đến 4 tháng Dịch sởi xày

ra ở nhiều quốc gia với quy mô lớn Ở những vùng đông dàn, chu kì này

có thể ngắn hơn Trẻ em vẫn là đối tượng chính bị mắc sởi, trong đó lứa tuối mắc sởi chủ yếu vẫn là nhóm tuổi dưới 5 [8], [27], [40], [54]

- Giai đoạn vắc xin sởi được khuyến nghị tiêm 2 lần (từ 1990 - 1999):

Vắc xin sởi được tăng cường sử dụng trong Chương trình tiêm chủng mở rộng ở hầuhết các quốc gia, vùng lãnh thổ đã góp phần làm thay đổi diện mạo của bệnh sới Tỷ tiêmvắc xin sởi cho trẻ 9 tháng tuổi ở các nước đạt trung bình từ 70% đến 80% Năm 1998,chỉ còn 14 quốc gia báo cáo có tỷ lệ tiêm chủng vắc xin sởi lần 1 dưới 50% gồm 10 nước

ở châu Phi (Burundi, Cameroon, Central African Republic, Chad, Democratic Republic

of Congo, Ethiopia Liberia, Nigeria, Togo, Uganda), 2 nước Ở khu vực Địa Trung Hải(Afghanistan, Somalia), 1 nước ở châu Mỹ (Haiti) và 1 nước ở Đông Nam Á (Cộng hòadân chủ nhân dân Triều Tiên) [33], [42],

Biểu đồ 1.3 cho thấy, tỷ lệ tiêm vắc xin sởi ở châu Mỹ giai đoạn 1990-1999 dao

Biểu đồ 1.3 Tỳ lệ tiêm vắc xin và số mắc sởi ở Mỹ giai đoạn 1990-1999 [36],

I - ■ 1Tniòng liọp sõi —A— Tỹ lệ tlêin văc xút sõi

Giai đoạn này, tỳ lệ tiêm vẳc xin đạt ở mức trung bình và cao có thể cắt đứt sự lantruyền của vi rút sởi trong khoảng thời gian nào đó, mồi năm chỉ có một số ít trường hợpmắc sởi Tuy nhiên, vẫn còn sự tích lũy về số lượng của các cả thể cảm nhiễm tăng lênđến thời điếm nào đó có thế gây dịch [4] Năm 1990, 1991 đã xảy ra một vụ dịch sởi lớn

ở Quebec và Waterloo, Canada Hầu hết số mẳc sởi trong vụ dịch sởi này là những họcsinh trung học, sau trung học [34] Mahomva AI và cs (1996) thực hiện nghiên cứu ở 294trẻ mắc sởi trong một vụ dịch thuộc ngoại ô thành phố Mbare của Zimbabwe đã cho kếtluận rằng có 83% trẻ được tiêm vắc xin sởi thì chỉ có 9,5% số này bị mắc sởi Tỷ lệ tấncông của nhóm có tiêm vắc xin là 6,9% trong khi đó nhóm không tiêm vắc xin là 22%,hiệu quả bào vệ của vac xin là 68% [37]

- Giai đoạn tăng cường kiếm soát sỏi và hướng tói loại trừ sỏi (từ năm 2000):

Năm 2005, WHA và UNICEF tiếp tục đề ra mục tiêu giảm 90% số chết do sởi vàonăm 2010 so với năm 2000 [52], [53]

Năm 1989, Nhiều nước đã xây dựng chiến lược kiểm soát bệnh sởi với những mụctiêu khác nhau WHO, UNICEF cũng cam kết làm giảm số mắc sởi trên toàn cầu xuốngcòn 90% và số chết chi còn 95% so với giai đoạn trước khi có vắc xin

Với kết quả có được từ chương trình tiêm chủng sởi cho trẻ em trên diện rộngtrong thời gian dài, bệnh sởi đã giảm xuống 99% ở Mỹ, Canada và nhiều nước khác vàlàm thay đổi lứa tuổi mắc sởi cùng như làm giảm các biến chứng do sởi Tỷ lệ mắc bệnh

đã chuyển dịch đến nhóm tuổi cao hơn

1.1.1.2 Sự hru hành ở Việt Nam [6], [8], [9], [12], [14], [16], [19].

Tình hình bệnh sởi ở Việt Nam thời kỳ trước khi triển khai văcxin sởi trongChương trinh Tiêm chúng Mở rộng (TCMR) cũng tương tự như ở các nước trên thế giới.Trong thời kỳ này được ghi nhận ở miền Bắc Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là65/100.000 dân năm 1981, tỷ lệ mắc cao nhất là 137,7/100.000 dân năm 1979

và 125,7/100.000 dân năm 1983 và đây là 2 đỉnh của một chu kỳ dịch sởi cách nhaukhoảng từ 4-5 năm Bệnh sởi lưu hành địa phương ở mọi nơi trong cả nước và phố biến ởtrẻ em, nhất là ở trẻ dưới 5 tuồi

Việc gây miễn dịch phòng bệnh sởi bàng một liều vacxin sởi sống giảm độc lựcđược bắt đầu trong Chương trình TCMR ở Việt Nam từ tháng 10 năm 1985 Sau 5 năm

tý lệ tiêm 1 liều vacxin sới cho trẻ em từ 9-11 tháng tuổi đã tăng dần từ 19% năm 1985tới 89% năm 1989 và tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống từ 91/100.000 dân năm 1986xuống 23/100.000 năm 1989 Từ đó đến năm 2000, tỷ lệ tiêm 1 liều vacxin sởi luôn đượcduy trì trên 90% và tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm đến mức thấp nhất là 8,55/100.000 dân vàcao nhất là 19,01/100.000 dân năm 1993 và 23,16/100.000 dân năm 2000 và đây cũng là

2 đỉnh của một chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng từ 8-9 năm của thời kỳ sau khi tiêmvacxin sởi Như vậy, sau 16 năm thực hiện tiêm 1 liều vacxin sởi cho trẻ em từ 9-11tháng tuổi tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống 84%, chu kỳ dịch sởi đã kéo dài gấp đôi và

tỷ lệ mắc bệnh cao nhất đã được chuyển dịch lên nhóm tuổi cao hơn

1.1.3 Ó chứa: Người là ổ chứa duy nhất

chứa vi rút Thường lây do tiếp xúc trực tiếp với các chất tiết của mũi họng bệnh nhân.Bệnh sởi là bệnh có tính lây truyền cao nhất và miễn dịch quần thể phải đạt được ít nhất95% mới có thể cắt đứt sự lây truyền của bệnh trong cộng đồng

từ khi tiếp xúc đến khi bắt đầu sốt, thường là 14 ngày cho đến ngày phát ban Hiếm khi

có thời gian ủ bệnh ngán hơn hoặc dài hơn

1.1.6 Thòi kỳ lây truyền: Bệnh lây trước khi bắt đầu thời ký tiền triệu cho đến sau phátban 4 ngày

chưa dược gây miền dịch đầy đu bằng vẳc xin sởi đều có thế cảm nhiễm với bệnh

1.1.8. sởi Trẻ em được sinh từ người mẹ trước đây đã bị bệnh sởi thì trẻ

đó sẽ được miền dịch thụ động do kháng thể mẹ truyền cho trong khoảng từ

6 đen 9 tháng tuổi hoặc lâu hơn tùy thuộc vào số lượng kháng thể mẹ tồn dưtrong thời gian có thai và tỷ lệ giảm kháng thể trong máu mẹ Kháng thế mẹcòn tồn tại ở trẻ em sẽ ngăn cản sự đáp ứng miễn dịch khi tiêm vacxin sởi ởlứa tuối này

1.1.9 Phưong pháp phòng bệnh:

1.1.9.1 Phòng bệnh không đặc hiệu:

lây lan của bệnh sởi để tự giác không tiếp xúc với nguồn bệnh

rộng lớn là không thực tể Ở bệnh viện, việc cách ly cần được tiến hành từ lúc bắt đầu códấu hiệu viêm long cho đến 4 ngày sau phát ban việc này có ý nghĩa vừa phòng lâynhiễm sang bệnh nhân khác, vừa phòng bội nhiễm và biến chứng

1.1.9.2 Phòng bệnh đặc hiệu :

đối với bệnh sởi và không thuộc diện chống chỉ định

mà chưa được gây miễn dịch Tuy nhiên, biện pháp này ít được áp dụng

1.5 LÂM SÀNG BỆNH SỞI [8], [15], [36], [49], [50].

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng:

tiếp xúc đến khi bát đầu sốt

- Thời kỳ khởi phát: Còn gọi là giai đoạn viêm long, từ 4-5 ngày, là giai đoạn haylây nhất, với các triệu chứng:

- Sốt: nhẹ hoặc cao tới 40-41 °C kèm theo nhức đầu đau mỏi cơ khớp

- Viêm long: đây là triệu chứng hầu như không bao giờ thiếu trong bệnh sởi, trẻhắt hơi, sổ mũi, ho, viêm long kết mạc mắt gây chảy nước mẳt, nhiều dử mắt,phù nề nhẹ mi, viêm long đường ruột gây ỉa lỏng

- Khám họng giai đoạn này có thể thấy dấu Koplik, là những chấm trắng nhỏkích thước khoảng Imm, nổi trên niêm mạc má, mầu đỏ, xung huyết, vị tríngang với răng hàm thứ nhất, dấu hiệu này mất nhanh trong 12 đến 18 giờ saukhi xuất hiện (xem hình 1.3)

Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention

Hỉnh 1.3 Hình ảnh not Koplik ở bệnh nhân sởi

- Thòi kỳ toàn phát (giai đoạn phát ban): Ban xuất hiện sau tai, lan dần hai bên

má, cổ, ngực, bụng, chi trên và dần ra sau lưng, chi dưới đến đến toàn thân, ban hồngnhạt, ấn vào biến mất, có khuynh hướng kết dính lại, xen giữa có các khoảng da lành.Thể nhẹ có thể ban rải rác, thể nặng ban dầy gần như che kín da, ngay cả gan bàn tay,

chân, đôi khi có cả ban xuất huyết Khi bắt đầu phát ban, nhiệt độ tăng cao, sau giảmdần (hình 1.4)

- Thòi kỳ phục hồi: Sởi bay dần theo thứ tự như khi mọc, sau khi bay hết còn đểlại vết thâm đen trên da (vàn da hổ), trẻ hết sốt, ăn được, sức khoẻ phục hồi dần Hình1.3 biểu diễn các giai đoạn cùng với các triệu chứng của bệnh sởi

• fl